بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD)یک بیماری عودکننده مزمن است که با علائم مشخصه و/یا ضایعات التهابی دیستال مری (ازوفاژیت)، ناشی از ریفلاکس (رفلاکس رتروگراد) محتویات معده و/یا اثنی عشر به مری نشان می‌دهد.

پزشک معروف آلمانی هاینریش کوینک (Heinrich Quincke, 1842-1922) اولین کسی بود که رفلاکس معده به مری را در سال 1879 توصیف کرد. برای اولین بار، وینکلشتاین در مورد ازوفاژیت ناشی از رفلکس محتویات معده به مری در سال 1935 نوشت و اصطلاح " رفلکس ازوفاژیتدر سال 1946 توسط آلیسون هنگام توصیف زخم خوش خیم مری در پس زمینه ازوفاژیت معرفی شد.

شیوع

علامت اصلی GERD سوزش سر دل است. به گفته محققان خارجی، 44 درصد از آمریکایی ها حداقل یک بار در ماه از سوزش سر دل رنج می برند و 7 تا 10 درصد آن را روزانه تجربه می کنند. در دوران بارداری، سوزش سر دل حتی شایع تر است (60-80٪).

بر اساس نتایج مطالعات اپیدمیولوژیک، ریفلاکس ازوفاژیت در 6 تا 12 درصد افرادی که تحت معاینه آندوسکوپی قرار گرفته اند، تشخیص داده می شود.

بنابراین، شیوع GERD به 25-40٪ (طبق نویسندگان مختلف) از جمعیت بزرگسال می رسد و از شیوع زخم گوارشی و بیماری سنگ کیسه صفرا، که تصور می شود تا 10٪ از جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد، بیشتر است.

طبقه بندی

1. با توجه به تصویر آندوسکوپی

تمایز بین GERD مثبت آندوسکوپی و منفی آندوسکوپی. این تقسیم بندی در انتخاب تاکتیک های درمانی اهمیت زیادی دارد.

GERD غیر فرسایشی یا آندوسکوپی منفی است (با علائم، رفلاکس ثابت شده، اما بدون ازوفاژیت) در حدود 60٪ از بیماران رخ می دهد.

با GERD غیر فرسایشی، تظاهرات آتیپیک (قلبی، حنجره، ریوی) بیشتر مشاهده می شود و سندرم روده تحریک پذیر به طور قابل توجهی به عنوان یک بیماری همزمان شایع تر است.

GERD فرسایشی یا آندوسکوپی مثبت (علائم و ازوفاژیت ریفلاکس ثابت شده وجود دارد) تقریباً در 40٪ از بیماران رخ می دهد.

در سال 1994، در کنگره جهانی گوارش در لس آنجلس، طبقه بندی زیر از رفلاکس ازوفاژیت پذیرفته شد:

درجه	عکس آندوسکوپی
آ	نقایص مخاطی (یک یا بیشتر) به اندازه 5 میلی متر یا کمتر، که بیش از 2 چین مخاط مری گسترش نمی یابد.
که در	نقایص مخاطی (یک یا چند) بزرگتر از 5 میلی متر، که بیش از 2 چین مخاط مری گسترش نمی یابد.
با	نقایص مخاطی که از 2 چین مخاطی مری فراتر نمی روند اما کمتر از 75 درصد محیط مری را در بر می گیرند.
D	نقایص مخاطی که بیش از 75 درصد محیط مری را درگیر می کند
توجه داشته باشید:	اصطلاح "آسیب به مخاط مری" به تمام تغییرات مخاط مری که در طول فرسایش رخ می دهد، از جمله اریتم (پرخونی التهابی محدود) و رسوبات فیبرین سفید در سطح، زخم، اشاره دارد.

2. با وجود یا عدم وجود عوارض

بین GERD بدون عارضه و پیچیده تمایز قائل شوید. عوارض (و همچنین علائم) به نوبه خود به مری و خارج مری تقسیم می شوند.

نمونه هایی از فرمول تشخیص

GERD، یک فرم غیر فرسایشی با غلبه رفلاکس صفرا، یک دوره مداوم در طول درمان PPI.

GERD: ازوفاژیت، درجه B، تشدید (یا بهبودی). لارنژیت مزمن، سندرم برونش اسپاستیک.

GERD: ازوفاژیت، درجه C، تشدید (یا بهبودی). مری بارت، دیسپلازی درجه بالا.

پاتوژنز

1. کاهش عملکرد سد ضد رفلاکس اسفنکتر تحتانی مری

• خطاهای تشریحی - فتق دهانه مری دیافراگم، مداخلات جراحی روی دهانه مری دیافراگم یا نزدیک آن (واگوتومی، برداشتن کاردیای معده).
• کاهش تون اسفنکتر تحتانی مری در حالت استراحت و ایجاد نارسایی آن.
• افزایش تعداد اپیزودهای آرام سازی خود به خودی اسفنکتر تحتانی مری (به طور معمول، بیش از 50 دوره آرام سازی در روز وجود ندارد و این آرامش ها با مصرف غذا مرتبط است).

2. کاهش کلیرانس (پاکسازی) مریبه دلیل ترشح ناکافی بزاق برای خنثی کردن اسید هیدروکلریک رها شده از معده و کاهش پریستالیس مری.

3. اثر مخرب رفلاکسانت بر روی غشای مخاطی مری.

4. کاهش مقاومت مخاط مریبه اثرات مخرب عوامل تهاجمی محتویات معده و اثنی عشر.

5. اختلال در تخلیه معده(پیلورواسپاسم در زخم معده، تنگی پیلور، گاستروپارزی دیابتی، کم خونی فقر آهن، مصرف طولانی مدت داروهای ضد اسپاسم، نیترات، آنتاگونیست های کلسیم و...) کاهش سرعت تخلیه معده منجر به کشیدگی آن، افزایش فشار در آن و در نهایت می شود. به تخلیه محتویات معده به مری کمک می کند.

6. افزایش فشار داخل شکمی(چاقی، مصرف مقادیر زیاد غذا، نفخ شکم، بارداری، آسیت).

7. عفونت هلیکوباکتر? این موضوع را نمی توان به طور قطعی مطالعه کرد. اعتقاد بر این است که هلیکوباکتر پیلوری (HP) در خود مری تنها زمانی رخ می دهد که متاپلازی روده کوچک در آن ایجاد شود، یعنی. " مری بارت(اما نه در همه بیماران). در عین حال، در بیماران مبتلا به HP، مری بارت کمتر دیده می شود و بروز ازوفاژیت فرسایشی در بیماران مبتلا به زخم معده پس از درمان ریشه کنی افزایش می یابد.

تاریخ ایجاد فایل: 05 سپتامبر 2011
سند اصلاح شده: 05 سپتامبر 2011
حق چاپ وانیوکوف D.A.

بیماری ریفلاکس معده (ریفلاکس ازوفاژیت)

در حال حاضر، اصطلاح "بیماری ریفلاکس معده به مری" (GERD) باید به معنای ایجاد علائم مشخصه و (یا) یک ضایعه التهابی در دیستال مری به دلیل رفلکس مکرر محتویات معده و (یا) اثنی عشر به مری باشد. مفاهیمی مانند "بیماری ریفلاکس معده به مری مثبت آندوسکوپی" و "بیماری ریفلاکس معده به مری منفی آندوسکوپی" وجود دارد. در مورد اول، ازوفاژیت رفلاکس رخ می دهد، و در مورد دوم، تظاهرات آندوسکوپی ازوفاژیت وجود ندارد. با بیماری ریفلاکس معده به مری منفی آندوسکوپی، تشخیص بر اساس یک تصویر بالینی معمولی با در نظر گرفتن داده‌های به‌دست‌آمده از روش‌های تحقیقاتی دیگر (اشعه ایکس، pH متریک و مانومتریک) ایجاد می‌شود.

یکی از عوارض GERD "مری بارت" است - ظهور اپیتلیوم متاپلاستیک روده کوچک در مخاط دیستال مری - یک بیماری بالقوه پیش سرطانی.

شیوع GERD در میان جمعیت بالغ تا 40 درصد است.

در اروپای غربی و ایالات متحده، مطالعات اپیدمیولوژیک گسترده نشان می دهد که 40٪ از افراد به طور مداوم (با فرکانس های مختلف) سوزش سر دل را تجربه می کنند که علامت اصلی GERD است. در بین افرادی که تحت معاینه آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار می گیرند، ازوفاژیت با شدت متفاوت در 12-16٪ موارد تشخیص داده می شود. "مری بارت" در 15-20٪ از بیماران مبتلا به ازوفاژیت ایجاد می شود.

علل ریفلاکس ازوفاژیت

بیماری رفلاکس معده به مری در چارچوب مفاهیم سنتی به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از گروه بیماری های وابسته به اسید در نظر گرفته می شود، زیرا اسید هیدروکلریک معده عامل اصلی بیماری زا در ایجاد علائم و تظاهرات مورفولوژیکی GERD است. هر دوره رفلاکس تظاهر نارسایی اسفنکتر تحتانی مری است.

عوامل مستعد کننده GERD عبارتند از: تضعیف حرکت معده تا گاستروپارزی، کاهش تولید بزاق (بیماری شوگرن) و نقض عصب کولینرژیک مری. نقش خاصی در ایجاد GERD به میکروارگانیسم های هلیکوباکتر پیلوری داده می شود که حضور آن در غشای مخاطی قسمت قلبی معده بر روند رفلاکس ازوفاژیت تأثیر منفی می گذارد.

یکی از علل شایع GERD فتق دیافراگم، زخم معده و اثنی عشر، سوء هاضمه عملکردی معده (سوء هاضمه زخم مانند و غیر زخمی) است. نوشیدنی های حاوی کافئین، مرکبات، الکل، شیر، گوجه فرنگی، فرآورده های تهیه شده از آنها، ترب کوهی، پیاز، سیر، فلفل و سایر ادویه ها به افزایش تولید اسید در معده، تحریک غشای مخاطی آن و کاهش لحن قسمت تحتانی مری کمک می کند. اسفنکتر

عوامل خطر اصلی برای GERD عبارتند از: استرس، وضعیت بدن (خم شدن طولانی تنه)، چاقی، بارداری، سیگار کشیدن، فتق دیافراگم، داروها: آنتاگونیست های کلسیم، بتا بلوکرها، آنتی کولینرژیک ها.

پاتوژنز بیماری ریفلاکس معده (ریفلاکس ازوفاژیت)

بیماری ریفلاکس معده به مری به دلایل زیر ایجاد می شود:

1) کاهش عملکرد سد ضد رفلاکس که می تواند به طرق مختلف رخ دهد:

کاهش اولیه فشار در اسفنکتر تحتانی مری (LES)

افزایش تعداد اپیزودهای آرامش خود به خودی LES. مکانیسم هایی که توسط آن آرامش خود به خود (یا گذرا) LES رخ می دهد هنوز کاملاً مشخص نیست. نقش این آرامش ها در شرایط فیزیولوژیکی روشن است - آزاد شدن معده از هوای بلعیده شده. شاید این بستگی به نقض تأثیر کولینرژیک یا افزایش اثر مهاری اکسید نیتریک دارد.

تخریب کامل یا جزئی آن، به عنوان مثال، با فتق دهانه مری دیافراگم.

2) کاهش پاکسازی مری:

شیمیایی - به دلیل کاهش اثر خنثی کننده بزاق و بی کربنات های مخاط مری

حجمی - به دلیل مهار پریستالسیس ثانویه و کاهش تون دیواره مری قفسه سینه.

موارد ذکر شده در مورد کاهش پاکسازی مری شرایطی را برای تماس طولانی مدت اسید هیدروکلریک و پپسین و گاهی اوقات اسیدهای صفراوی با غشای مخاطی مری ایجاد می کند.

3) خواص مضر رفلکسات (اسید کلریدریک، پپسین، اسیدهای صفراوی).

4) عدم توانایی غشای مخاطی مری در مقاومت در برابر اثر مخرب.

شدت بیماری به خواص مضر رفلاکسات و خصوصیات مخاط مری بستگی دارد که شامل ناتوانی در مقاومت در برابر این اثر مخرب است. سطح پیش اپیتلیال محافظت از مخاط ممکن است به دلیل کاهش محتوای بی کربنات در بزاق مختل شود.

5) نقض تخلیه معده؛

6) افزایش فشار داخل شکمی.

سایر علل نارسایی اسفنکتر تحتانی مری عبارتند از: اسکلرودرمی، بارداری، سیگار کشیدن، استفاده از داروهای کاهش دهنده تون عضلات صاف (نیترات ها، مسدود کننده های کانال کلسیم، بتا آدرنرژیک ها، آمینوفیلین)، جراحی و موارد مشابه.

بنابراین، از نقطه نظر پاتوفیزیولوژیک، GERD یک بیماری وابسته به اسید است که در پس زمینه نقض اولیه عملکرد حرکتی دستگاه گوارش فوقانی ایجاد می شود.

علائم بیماری ریفلاکس معده (ریفلاکس ازوفاژیت)

علائم مشخصه بیماری رفلاکس معده - سوزش سر دل، آروغ زدن، برگشت غذا، عبور دردناک و دشوار غذا - برای بیماران دردناک است، کیفیت زندگی آنها را به طور قابل توجهی بدتر می کند و عملکرد موثر را کاهش می دهد. کیفیت زندگی بیماران مبتلا به GERD با علائم شبانه به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

سوزش سر دل - احساس سوزش در پشت جناغ جناغی در امتداد مری که به گردن گسترش می یابد - مشخص ترین علامت است که در 83٪ بیماران رخ می دهد و در نتیجه تماس طولانی مدت محتویات اسیدی معده (pH کمتر از 4) با مری ظاهر می شود. مخاط مشخصه این علامت تشدید آن با اشتباه در رژیم غذایی، مصرف الکل، نوشابه های گازدار، فعالیت بدنی، خم شدن و در حالت افقی است.

آروغ زدن به عنوان یکی از علائم اصلی GERD بسیار شایع است و در 52 درصد بیماران دیده می شود. بیماران ممکن است از آروغ زدن غذای خورده شده، اسید، احتمالاً با تلخی و بوی نامطبوع محتویات راکد شکایت کنند. این پدیده ها، به عنوان یک قاعده، پس از غذا خوردن، مصرف نوشیدنی های گازدار تشدید می شوند.

برگشت غذا، که در برخی از بیماران مبتلا به GERD مشاهده می شود، با فعالیت بدنی و با وضعیتی که باعث افزایش برگشت غذا می شود، افزایش می یابد.

همراه با سوزش سر دل، آروغ زدن و برگشت غذا، بیماران از درد و مشکل در بلع شکایت دارند که هنگام عبور غذا از مری (ادینوفاژی - بلع دردناک، دیسفاژی - اشکال در بلع) ایجاد می شود. ویژگی بارز این علائم ماهیت متناوب آنها است. اساس دیسفاژی دیسکینزی هیپرموتور مری است که عملکرد پریستالتیک آن را مختل می کند. ظهور دیسفاژی مداوم تر و کاهش همزمان سوزش سر دل ممکن است نشان دهنده ایجاد تنگی مری باشد.

اغلب پدیده هایی مانند افزایش ترشح بزاق - یک واکنش محافظتی در حین رفلاکس، طعم ناخوشایند در دهان - احساس اسید (طعم فلزی) یا تلخی وجود دارد.

یکی از بارزترین علائم ریفلاکس درد در ناحیه اپی گاستر است که در برآمدگی فرآیند xiphoid مدت کوتاهی پس از خوردن غذا ظاهر می شود و با حرکات مورب تشدید می شود.

تظاهرات غیر مری GERD شامل درد قفسه سینه، شبیه به آنژین صدری و عوارض برونش ریوی است.

درد در قفسه سینه با منشا غیر کرونر در بیشتر موارد با آسیب شناسی مری همراه است. مطالعات نشان داده است که در میان بیمارانی که از درد رترواسترنال شکایت دارند، 70 درصد از افراد معاینه شده فاقد آسیب شناسی عروق کرونر هستند و درد رترواسترنال با ازفاگواسپاسم یا ریفلاکس ازوفاژیت همراه است.

تظاهرات برونش ریوی GERD شامل سرفه مزمن، انسداد برونش، پنومونی و دیسفونی است. رفلاکس معده به مری در 90-30 درصد بیماران مبتلا به آسم برونش شناسایی می شود که مستعد دوره شدیدتر آسم برونش است. دلایل عمومی برای ایجاد انسداد برونش در GERD عبارتند از: 1) مکانیسم رفلکس. 2) میکرواسپیراسیون تظاهرات برونش ریوی ممکن است تنها علامت بالینی رفلاکس معده به مری باشد و باعث اثربخشی ناکافی درمان آسم برونش شود.

داده های معاینه عینی بسیار کمیاب است: خشکی حفره دهان (گزروتومی)، اغلب پاپیلاهای قارچی شکل زبان در نتیجه ترشح بیش از حد معده، علائم فرنیکوس چپ یا راست، که در لارنژیت بیان می شود و همراه با گرفتگی صدا، دیده می شود. .

در مورد تظاهرات خارج مری GERD به شکل برونشیت مزمن، ذات الریه راجعه، برونکواسپاسم، رال های خشک، خس خس سینه، رال های حبابدار متوسط ​​و ریز، کرپیتوس آلوئولی و طولانی شدن بازدم در ریه ها شنیده می شود. در صورت وجود درد رترواسترنال، در صورت عدم وجود آسیب شناسی قلبی عروقی، هیچ اختلالی در فرکانس و ریتم فعالیت قلبی وجود ندارد.

عوارض GERD تنگی مری، خونریزی از زخم مری است. مهم ترین عارضه GERD "مری بارت" است که شامل ظهور اپیتلیوم متاپلاستیک روده کوچک در مخاط مری است. "مری بارت" یک بیماری پیش سرطانی است.

دیسفاژی و کاهش وزن به سرعت پیشرونده ممکن است نشان دهنده ایجاد آدنوکارسینوم باشد، اما این علائم فقط در مراحل پیشرفته بیماری ظاهر می شوند، بنابراین تشخیص بالینی سرطان مری معمولاً با تاخیر انجام می شود.

تشخیص ریفلاکس ازوفاژیت

روشهای اصلی تشخیص ابزاری عبارتند از: معاینه آندوسکوپی، پایش روزانه PH داخل مری، معاینه اشعه ایکس، بررسی عملکرد حرکتی مری.

آندوسکوپی در بیمارانی که از سوزش سر دل شکایت دارند، اغلب، معاینه آندوسکوپی نشانه هایی از رفلاکس ازوفاژیت را با شدت های مختلف نشان می دهد. پرخونی و شکنندگی غشای مخاطی (ازوفاژیت کاتارال)، فرسایش و زخم (ازوفاژیت فرسایشی با شدت متفاوت - از مراحل 1 تا 4 - بسته به ناحیه ضایعه)، وجود اگزودا، فیبرین یا علائم خونریزی آشکار کرد. ازوفاژیت طبق نظر ساواری میلر 4 مرحله دارد:

1) اریتم دیستال مری و فرسایش غیر همجوار جداگانه.

2) ادغام، اما عدم جذب کل سطح غشای مخاطی فرسایش؛

3) ضایعه اولسراتیو یک سوم تحتانی مری و ضایعه حلقه ای شکل.

4) زخم مزمن مری، تنگی، مری بارت - متاپلازی استوانه ای غشای مخاطی مری.

علاوه بر این، ممکن است پرولاپس مخاط معده به مری، به ویژه با استفراغ، کوتاه شدن واقعی مری با محل اتصال مری به معده به طور قابل توجهی بالاتر از دیافراگم، رفلاکس محتویات معده یا اثنی عشر به مری وجود داشته باشد. ارزیابی عملکرد بسته شدن کاردیا در طول ازوفاگوسکوپی بسیار دشوار است، زیرا می توان آن را به صورت انعکاسی در پاسخ به معرفی آندوسکوپ و دم کردن هوا باز کرد.

در بسیاری از موارد، علائم بالینی و تغییرات مورفولوژیکی در سطح سلولی با وجود ازوفاژیت (GERD منفی آندوسکوپی) همراه نیست.

مانومتری. مطالعه عملکرد حرکتی مری به شما امکان می دهد شاخص های حرکت دیواره مری و فعالیت اسفنکترهای آن را مطالعه کنید. در GERD، یک مطالعه مانومتریک کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری، وجود فتق دهانه مری دیافراگم، افزایش تعداد شل‌های گذرا اسفنکتر و کاهش دامنه را نشان می‌دهد. انقباضات پریستالتیک دیواره مری

مطالعه pH متریک مری. روش اصلی برای تشخیص GERD PH-متری است. مطالعه را می توان هم به صورت سرپایی و هم به صورت بستری انجام داد. برای تشخیص GERD، نتایج pHmetry با کل زمان ارزیابی می شود که در طی آن pH مقادیر کمتر از 4 واحد، تعداد کل رفلاکس ها در روز را می گیرد. تعداد رفلاکس هایی که بیش از 5 دقیقه طول می کشد. با توجه به مدت طولانی ترین رفلاکس.

PH-متری 24 ساعته بیشترین حساسیت (95-88 درصد) را در تشخیص GERD و انتخاب فردی داروها دارد.

معاینه اشعه ایکس. معاینه مری با اشعه ایکس می تواند وجود فتق دهانه مری دیافراگم، تنگی مری، اسپاسم منتشر مری و رفلاکس را نشان دهد. این مطالعه برای تشخیص غربالگری GERD استفاده می شود.

در تشخیص GERD می توان از روش هایی مانند بیومتری، سینتی گرافی و تست برنشتاین استفاده کرد. بیلیمتری اجازه می دهد تا رفلاکس های قلیایی (صفرا) را تأیید کند، اسکن اسکنت گرافی نقض عملکرد تخلیه حرکتی مری را نشان می دهد. این تکنیک ها در موسسات بسیار تخصصی استفاده می شود. تست برنشتاین شامل تزریق محلول 0.1 N HCl به مری است که در بیماری ریفلاکس منجر به علائم معمولی می شود. این آزمایش ممکن است در تشخیص بیماری ریفلاکس معده از نظر آندوسکوپی منفی مفید باشد.

معرفی کروموندوسکوپی می تواند تشخیص تغییرات متاپلاستیک و دیسپلاستیک در اپیتلیوم مری را با استفاده از موادی بر روی غشای مخاطی که بافت های سالم و آسیب دیده را به روش های مختلف رنگ آمیزی می کنند، ممکن سازد.

معاینه اولتراسوند آندوسکوپی مری تکنیک اصلی تشخیص تومورهای در حال رشد اندوفیت است.

تشخیص های افتراقی

درد در قفسه سینه می‌تواند با بیماری‌های مختلف سیستم قلبی عروقی، مدیاستن، اندام‌های تنفسی، گوارش، دنده‌ها، جناغ سینه و غیره رخ دهد. تشخیص افتراقی درد مری بر اساس ویژگی‌ها و مکانیسم‌های بروز آنها است که تشخیص آنها را ممکن می‌سازد. از درد با منشا دیگر، صف برای آنژین صدری.

نقش اصلی در منشاء درد، اختلالات حرکتی مری است. دیسکینزی مری، به ویژه اسپاسم منتشر آن، فشار خون بالای اسفنکتر تحتانی مری، انقباضات آشفته غیر پیشرانه یک سوم تحتانی مری، به اصطلاح "مری فندق شکن" ممکن است با ظاهر درد اسپاستیک شدید همراه باشد. مکانیسم مشابهی باعث بروز سندرم درد در آشالازی کاردیا می شود: مانعی به شکل اسفنکتر قلبی بدون باز شدن در امتداد مسیر بولوس غذا باعث افزایش انقباض مری می شود که با ظاهر درد همراه است.

دومین عامل در مکانیسم درد، رفلاکس معده (GER) است که در آن پرخاشگری پپتیک شیره معده و گاهی اوقات محتویات اثنی عشر مهم است، اگر همراه با GER رفلاکس اثنی عشر نیز وجود داشته باشد. رفلاکس ازوفاژیت حاصل ممکن است با درد رترواسترنال همراه باشد.

علاوه بر این، با GER، دیواره های مری کشیده می شود که باعث درد نیز می شود. مهمتر از همه، GER اغلب علت دیسکینزی هیپرموتور و درد اسپاستیک مرتبط است. این مکانیسم درد در 60 درصد بیماران مبتلا به بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) مشاهده می شود.

ازوفاژیت با هر علت - پپتیک، کاندیدیال، تبخال، احتقانی (در صورت نقض عبور از مری بیماران مبتلا به آشالازی کاردیا، تنگی، تومورهای مری) - همچنین می تواند باعث درد رترواسترنال شود. بسته به مکانیسم وقوع، ماهیت درد متفاوت است.

درد اسپاسمودیک در دیسکینزی مری ماهیتی حمله ای دارد. آنها می توانند سوزش، فشار دادن، پارگی، موضعی در پشت جناغ، گاهی اوقات به گردن، فک، پشت، بازوها، به خصوص به سمت چپ تابش کنند، همراه با تظاهرات رویشی (احساس گرما، تعریق، لرزش در بدن). این دردها بدون ارتباط واضح با مصرف غذا ظاهر می شوند، می توانند بعد از غذا خوردن و در شب هنگام استراحت و در هنگام ناآرامی با نیتروگلیسیرین، یک جرعه آب، مواد پروکینتیک و ضد درد متوقف شوند.

با GERD، دردهای دیگری نیز مشاهده می شود - غیر قابل دسترس، در حالت افقی تشدید می شود و هنگامی که تنه به سمت جلو متمایل می شود، با تغییر وضعیت بدن و مصرف آنتی اسیدها متوقف می شود.

درد مری می تواند ثابت، مبهم یا سوزان باشد. درد قفسه سینه مشابه در مری با هر علتی (پپتیک، تبخال، کاندیدا)، زخم مری، رکود طولانی مدت در مری با نقض مسیر ترانس مری در بیماران مبتلا به آشالازی کاردیا، با تومور یا تنگی مری مشاهده می شود. . گاهی اوقات با مری و زخم مری، درد فقط در هنگام بلع (ادینوفاژی) رخ می دهد، به ماهیت غذا بستگی دارد، در هنگام مصرف غذای اسیدی، تند، خیلی گرم یا خیلی سرد افزایش می یابد.

یک درد رترواسترنال عجیب همراه با احساس پری اپی گاستر و کمبود هوا، همراه با آئروفاژی مشاهده می شود. این درد پس از آروغ زدن از بین می رود.

در عمل بالینی، درد ناشی از آسیب شناسی مری باید از درد با منشأ متفاوت - با انفارکتوس میوکارد، تشریح آنوریسم آئورت، آمبولی ریه، پنوموتوراکس خودبه‌خودی - متمایز شود.

عدم وجود علائم تهدید برای زندگی بیمار مبتلا به درد رترواسترنال نیاز به روشن شدن منبع آن را رد نمی کند. به خصوص مشکلات بزرگی در تشخیص افتراقی درد مری با آنژین صدری ایجاد می شود.

درد شبه کرونری (شبیه آنژین) در بیماری های مری در 60-20 درصد بیماران مشاهده می شود که اغلب منجر به تشخیص اشتباه می شود. آنژیوگرافی کرونری که برای درد رترواسترنال انجام می شود، در 30 درصد موارد تغییراتی را در عروق کرونر نشان نمی دهد. از سوی دیگر، در بیماران مسن، GERD و بیماری عروق کرونر قلب (CHD) اغلب با هم ترکیب می شوند. در این حالت، درد می تواند ماهیت کرونر و شبه کرونری داشته باشد.

در آسیب شناسی مری، درد نه تنها به حجم غذای خورده شده، بلکه به ماهیت آن (حاد، بسیار سرد یا گرم) بستگی دارد. آنها می توانند بیشتر از حمله آنژین دوام داشته باشند، با تغییر وضعیت بدن، یک جرعه آب، آنتی اسیدها متوقف شوند. با آنژین صدری، به دلیل رفلکس احشایی، آروغ زدن و حالت تهوع مانند درد مری مشاهده می شود، اما با آنژین صدری، حالت روانی افسرده (ترس از مرگ قریب الوقوع)، تنگی نفس و ضعف مشاهده می شود که برای بیماری های مری معمول نیست.

اگر با توجه به علائم بالینی، نمی توان ماهیت درد را مشخص کرد، بیمار باید قبل از هر چیز بیماری عروق کرونر را رد کند. برای انجام این کار، وجود عوامل خطر برای بیماری عروق کرونر (سن، جنسیت، وراثت، فشار خون شریانی، چربی خون و غیره) مشخص می شود، علائم آسیب به سیستم قلبی عروقی (هیپرتروفی بطن چپ، تغییر در صداهای قلب، سوفل) شناسایی می شوند. روش های ابزاری برای تشخیص بیماری عروق کرونر استفاده می شود: نظارت روزانه ECG، ارگومتری دوچرخه، اکوکاردیوگرافی (در حالت استراحت و در حین ورزش)، مطالعات رادیونوکلئید (سینتی گرافی پرفیوژن میوکارد)، و اگر این روش ها آموزنده نباشد، آنژیوگرافی عروق کرونر.

حذف آسیب شناسی شدید کرونری امکان بررسی دقیق تری از مری را فراهم می کند.

یک روش در دسترس و قابل اعتماد برای تشخیص افتراقی که اخیراً ظاهر شده است، آزمایش رابپرازول است - ناپدید شدن علائم مربوطه (درد قفسه سینه یا تظاهرات برونش ریوی) در عرض یک روز پس از شروع مصرف 20 میلی گرم رابپرازول. این روش بر اساس توانایی منحصر به فرد رابپرازول، بر خلاف سایر مهارکننده های پمپ پروتون، برای متوقف کردن علائم GERD در عرض 24 ساعت است.

طبقه بندی. طبق طبقه بندی لس آنجلس که توسط سازمان جهانی گوارش در سال 1994 تایید شد، ازوفاژیت تنها شامل چنین تغییراتی در مری می شود که در آن آسیب به یکپارچگی غشای مخاطی به شکل فرسایش یا زخم وجود دارد. ادم، افزایش الگوی عروقی زمینه ای برای تشخیص ازوفاژیت نمی دهد. مطابق با این، طبق مطالعات آندوسکوپی، طبقه بندی جدیدی پیشنهاد شده است که شامل شکل دیگری از بیماری - بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی است:

1. بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی (GERD منفی آندوسکوپی).

2. بیماری ریفلاکس فرسایشی (GERD مثبت آندوسکوپی):

فرسایش های جدا شده با قطر کمتر از 5 میلی متر؛

فرسایش های جدا شده با قطر بیشتر از 5 میلی متر؛

فرسایش همزمان بین دو چین غشای مخاطی.

فرسایش در اطراف کل محیط غشای مخاطی؛ 3. عوارض - زخم، تنگی، مری بارت.

درمان بیماری ریفلاکس معده (ریفلاکس ازوفاژیت)

هدف درمان باید کاهش رفلاکس، کاهش خواص مضر رفلاکس، بهبود پاکسازی مری و محافظت از مخاط مری باشد.

در حال حاضر اصول اصلی درمان GERD به شرح زیر است. در درمان GERD، دوزهای بالایی از داروها یا ترکیبات آنها مورد نیاز است. اگر درمان نگهدارنده برای بیمار تجویز نشود، احتمال عود ازوفاژیت فرسایشی در طی یک سال 90٪ است. از این پس نیاز اجباری به درمان نگهدارنده است. مدت درمان موثر ازوفاژیت فرسایشی 8-12 هفته است. یعنی دوره اولیه درمان باید حداقل یک ماه باشد و پس از آن طی 12-6 ماه بیمار باید درمان نگهدارنده را دریافت کند.

اصلاح سبک زندگی اساس درمان موثر ضد رفلاکس در اکثر بیماران است. اول از همه، لازم است سیگار کشیدن را کنار بگذارید و وزن بدن را عادی کنید، از استفاده از آب میوه های اسیدی، غذاهایی که تشکیل گاز را افزایش می دهند، و همچنین چربی ها، شکلات، قهوه، سیر، پیاز، فلفل، حذف الکل، بسیار تند، اجتناب کنید. غذاهای سرد یا گرم و نوشیدنی های گازدار.

بیماران باید از پرخوری پرهیز کنند و قبل از خواب غذا نخورند.

بالا بردن سر تخت با پایه ها به میزان قابل توجهی از شدت رفلاکس می کاهد. بیماران باید در مورد نامطلوب بودن مصرف داروهایی که تون اسفنکتر تحتانی مری را کاهش می دهند (تئوفیلین، پروژسترون، داروهای ضد افسردگی، نیترات، آنتاگونیست های کلسیم، داروهای آنزیمی حاوی صفرا) هشدار داده شود و ممکن است خود باعث التهاب شوند (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی). داکسی سایکلین، کینیدین).

لازم است از استرس بر روی عضلات شکم، کار در شیب، بستن کمربند، کمربند و غیره اجتناب شود.

درمان دارویی شامل گروه های شناخته شده داروها می شود.

1. آنتی اسیدها و آلژینات ها در درمان علائم متوسط ​​و نادر، به ویژه علائمی که در صورت نقض توصیه های سبک زندگی رخ می دهند، موثر هستند. آنتی اسیدهای غیر قابل جذب از سه نسل استفاده می شود: نسل 1 - فسفولوژل، نسل 2 - آنتی اسیدهای آلومینیوم منیزیم (Maalox، Melanta، Megalac، Almagel)، نسل 3 - آنتی اسیدهای آلومینیوم منیزیم در ترکیب با اسید آلژینیک (topapkan-topaal). آلژینات ها که کف غلیظی را روی سطح محتویات معده ایجاد می کنند، با هر بار رفلاکس به مری باز می گردند و اثر درمانی ایجاد می کنند. اولاً به دلیل محتوای آنتی اسیدها خاصیت خنثی کنندگی اسید دارند و ثانیاً وقتی وارد مری می شوند یک لایه محافظ تشکیل می دهند که یک گرادیان pH بین غشای مخاطی و مجرای مری ایجاد می کند و از مخاط محافظت می کند. از تأثیر تهاجمی شیره معده.

آنتی اسیدها باید به طور مکرر در 1-2 قرص یا بسته های 1-2 متری در روز مصرف شوند، معمولاً 1.5-2 ساعت بعد از غذا، 30-40 دقیقه و در شب بسته به شدت علائم. موثرترین آنها در درمان GERD آنتی اسیدهای غیر قابل جذب آلومینیوم منیزیم نسل دوم هستند.

2. پروکینتیک ها منجر به ترمیم حالت فیزیولوژیکی طبیعی مری، افزایش موثر تون اسفنکتر تحتانی مری، افزایش پریستالیس مری و بهبود پاکسازی مری می شود. داروهای پروکینتیک موتیلیوم و کوردیناکس (سیزاپراید، پرپولساید) ابزاری برای درمان بیماریزای GERD هستند که عملکرد حرکتی دستگاه گوارش فوقانی را عادی می کنند. Motilium همچنین منجر به بازیابی حالت فیزیولوژیکی طبیعی معده، بازیابی پریستالسیس فعال آن و بهبود هماهنگی آنترودئودنال می شود.

در درمان GERD منفی آندوسکوپی در حضور ازوفاژیت کاتارال، موتیلیوم با دوز 10 میلی گرم 4 بار در روز، کوردیناکس - 10 میلی گرم 2 بار در روز تجویز می شود. آنها در درمان پیچیده ازوفاژیت فرسایشی همراه با مهارکننده های پمپ پروتون استفاده می شوند.

بنابراین، پروکینتیک ها، که وسیله ای برای درمان پاتوژنتیک رفلاکس معده هستند، باید در درمان علائم متوسط ​​در پس زمینه GERD منفی آندوسکوپی و ازوفاژیت کاتارال به عنوان تک درمانی و به عنوان بخشی از درمان پیچیده همراه با مهارکننده های پمپ پروتون استفاده شوند.

3. در صورت وجود ازوفاژیت فرسایشی تجویز مهارکننده های پمپ پروتون ضروری است. مهارکننده های پمپ پروتون سطح pH را در یک سوم تحتانی مری به طور موثر کنترل می کنند. به دلیل کاهش زمان تماس اسید با مخاط مری، علائم بیماری از شدت کاهش می یابد و به سرعت (طی 2 روز اول) از بین می رود. این مهار قدرتمند تولید اسید عامل اصلی بهبود ضایعات فرسایشی و زخمی مخاط مری در بیماران مبتلا به GERD است. تجویز مهارکننده های پمپ پروتون باید درمان انتخابی برای درمان ازوفاژیت شدید باشد و دوره درمان باید حداقل 8 هفته باشد.

امپرازول، پاریت (رابپرازول) با دوز 20 میلی گرم یک بار در روز به مدت هشت هفته متوالی استفاده می شود.

یک اندیکاسیون مطلق برای درمان نگهدارنده برای 6-12 ماه، رفلاکس ازوفاژیت درجه 3 و 4 بر اساس SavaryMiller، ایجاد زخم معده، تنگی مری و "مری بارت" است.

4. درمان جراحی. با ناکارآمدی درمان محافظه کارانه GERD در سال های اخیر، از فوندوپلاستی لاپاروسکوپی نیسن استفاده شده است که میزان مرگ و میر بعد از عمل کمتر، توانبخشی سریع تر در مقایسه با فوندوپلاستی باز سنتی (ترانس قفسه سینه) و نتایج بلندمدت خوبی در 90 درصد موارد دارد.

مشاوره در مورد درمان با طب سنتی شرقی (طب فشاری، درمان دستی، طب سوزنی، داروهای گیاهی، روان درمانی تائوئیست و سایر روش های درمانی غیر دارویی) در ناحیه مرکزی سنت پترزبورگ (7-10 دقیقه پیاده روی از ایستگاه مترو) انجام می شود. "Vladimirskaya / Dostoevskaya")، با 9:00 الی 21:00 بدون ناهار و روزهای تعطیل.

از دیرباز شناخته شده است که بهترین اثر در درمان بیماری ها با استفاده ترکیبی از رویکردهای "غربی" و "شرقی" حاصل می شود. به طور قابل توجهی طول مدت درمان را کاهش می دهد، احتمال عود بیماری را کاهش می دهد. از آنجایی که رویکرد "شرق"، علاوه بر تکنیک هایی با هدف درمان بیماری زمینه ای، توجه زیادی به "پاکسازی" خون، لنف، رگ های خونی، دستگاه گوارش، افکار و غیره می کند - اغلب این حتی یک شرط ضروری است.

مشاوره رایگان است و شما را به هیچ چیز ملزم نمی کند. روی او بسیار مطلوب تمام داده های آزمایشگاهی و روش های تحقیق ابزاری شمادر طول 3-5 سال گذشته پس از صرف تنها 30-40 دقیقه از زمان خود، با روش های جایگزین درمان آشنا خواهید شد، یاد بگیرید چگونه می توان اثربخشی درمان از قبل تجویز شده را بهبود بخشیدو مهمتر از همه، در مورد اینکه چگونه می توانید خودتان با این بیماری مبارزه کنید. ممکن است تعجب کنید - چگونه همه چیز به طور منطقی ساخته می شود و ماهیت و علل را درک می کنید - اولین قدم برای حل موفق مشکل!

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) یک بیماری عودکننده مزمن است که با تغییر مورفولوژیک در مخاط مری به دلیل رفلاکس رتروگراد محتویات معده یا دستگاه گوارش مشخص می شود که با علائم مری و خارج از مری آشکار می شود.

در سال های اخیر، هم فراوانی تظاهرات و هم فراوانی تشخیص این آسیب شناسی افزایش یافته است. در سال 1999، دانشمندان داخلی آماری در مورد شیوع GERD در بین کودکان در محدوده 2-4٪ ذکر کردند. در حال حاضر، فراوانی واقعی GERD در کودکان ناشناخته است، نوسانات آن از 8.7 تا 49٪ متغیر است. همچنین باید به روند "جوان سازی" این آسیب شناسی اشاره کرد.

تکامل GERD می تواند منجر به ایجاد تغییرات متاپلاستیک در مری شود. اطلاعات دقیقی در مورد شیوع این بیماری در کودکان وجود ندارد، اما خود واقعیت افزایش فراوانی مری بارت در کودکان نیز شکی نیست. از اهمیت ویژه ای برای مشکل GERD، خطر بالای بدخیمی متاپلازی است.

علت فوری که منجر به ایجاد GERD می شود، رفلاکس معده به مری (GER)، نشت یا رفلکس غیر ارادی محتویات معده/معده روده به مری است.

برای جلوگیری از ریخته گری، یک مانع "ضد رفلاکس" وجود دارد که مکانیسم های به اصطلاح "بستن" و "باز کردن" را تنظیم می کند. اولی از رفلاکس جلوگیری می کند، غلبه دومی، برعکس، پیش نیازهای وقوع آن را ایجاد می کند.

در مکانیسم بسته شدن کاردیا، نقش اصلی متعلق به اسفنکتر تحتانی مری (LES) است - این یک ضخیم شدن عضله قلبی است که دارای عصب دهی خاص، تامین خون و تحرک اتونوم خاص است.

عملکرد فیزیولوژیکی NPS توسط:

اثر فشاری دیافراگم این به دلیل انقباض crus راست دیافراگم و فاسیای دیافراگمی- مری در هنگام دم ایجاد می شود، فشار LES افزایش می یابد.

طول مری شکمی. این شاخص به طور مستقیم با قابلیت بقای سد ضد رفلاکس متناسب است. به طور معمول طول این بخش بیش از 2 سانتی متر است.لازم به ذکر است که در نوزادان، طول LES کمتر از 1 سانتی متر است و تا ماه 3 زندگی به نرمال نزدیک می شود.

زاویه تند هیس و قوام چین گوبارف.

طول ناحیه فشار بالا این ناحیه در ناحیه اتصال مری به معده قرار دارد، طول آن در نوزادان 1 سانتی متر و در بزرگسالان 2-4 سانتی متر است.

سطح فشار داخل شکمی. نشانگرهای فشار داخل شکمی در 6-8 سانتی متر از ستون آب، بسته شدن مری شکمی را تضمین می کند.

از سوی دیگر، مکانیسم های باز کردن کاردیا با افزایش فشار داخل شکمی (هنگام سرفه، یبوست و غیره) همراه است. با ناهماهنگی حرکت معده و مری، از جمله عملکردهای پریستالتیک و تخلیه. لازم به ذکر است که اختلالات عملکرد تخلیه معده در نوزادان می تواند به طور مستقیم با اختلالات عصبی و همچنین با بلوغ این عملکرد چند هفته پس از تولد مرتبط باشد.

بنابراین، در پاتوژنز وقوع GER، عدم تعادل بین مکانیسم های "بستن" و "باز شدن" پیشرو است که به دلایل زیر رخ می دهد:

نارسایی مطلق کاردیا (ناهنجاری های مری، مداخلات جراحی روی مری و کاردیا، دیسپلازی بافت همبند، آسیب CNS و غیره)؛

نارسایی نسبی کاردیا (نابالغی مورفوفنشنال LES در کودکان زیر 12-18 ماه، عدم تناسب در افزایش طول بدن و مری، اختلال عملکرد اتونومیک، آرامش گذرا LES و غیره).

GER می تواند به عنوان یک فرآیند فیزیولوژیکی وجود داشته باشد، در حالی که فیزیولوژی این پدیده توسط عوامل محافظتی پشتیبانی می شود: مقاومت مخاط مری، پاکسازی موثر (یعنی توانایی خود پاکسازی از طریق پریستالسیس)، اثر بافری بزاق، و تخلیه به موقع محتویات معده

فرآیند فیزیولوژیکی می تواند تحت تأثیر عوامل تحریک کننده پاتولوژیک شود:

نقض رژیم، کیفیت، حجم تغذیه؛

افزایش فشار داخل شکمی (یبوست، فعالیت بدنی ناکافی، موقعیت شیب طولانی بدن و غیره)؛

مصرف داروهایی که فشار LES را کاهش می دهند (آنتی کولینرژیک ها، آرام بخش ها، خواب آورها، بلوکرهای ب، نیترات ها و غیره)؛

عادات بد (سیگار کشیدن، الکل).

GER پاتولوژیک زمانی تحقق می یابد که تعادل بین عوامل حفاظتی و عوامل پرخاشگری به هم بخورد. در نتیجه مدت مواجهه با ریفلاکسات در مخاط مری افزایش می یابد. به گفته محققان داخلی، رفلاکس قلیایی در نوزادان شایع است. در این مورد، آسیب به مخاط مری تحت تأثیر لیزولسیتین و اسیدهای صفراوی با مشارکت تریپسین رخ می دهد. نتیجه چنین پرخاشگری اغلب ازوفاژیت فیبرینی فرسایشی مشخص است.

اسید هیدروکلریک و پپسین فعال به عنوان عوامل پرخاشگری در سنین بالاتر اهمیت پیدا می کنند و اغلب منجر به تنگی مری می شوند.

نشان داده شده است که وجود هر دو رفلاکسانت در حفره مری نه تنها به تشکیل ازوفاژیت کمک می کند، بلکه به متاپلازی روده ای اپیتلیوم، یعنی مری بارت نیز کمک می کند. اپیتلیومی که به این ترتیب تحت شرایط خاصی متاپلاستیک می شود، می تواند دچار دیسپلازی شود که اساس تشکیل آدنوکارسینوم است. نقش مهمی در ایجاد متاپلازی و دیسپلازی اپیتلیوم توسط اسیدهای صفراوی ایفا می شود که نه تنها اثر مخربی بر اپیتلیوم دارند، بلکه به بدخیمی نیز کمک می کنند. به طور خاص، اسیدهای صفراوی فعالیت سیکلواکسیژناز-2 را در سلول های اپیتلیال مخاط مری افزایش می دهند و در نتیجه فرآیندهای تکثیر را افزایش می دهند.

بر اساس برخی گزارش ها، درمان ریشه کنی، که فعالیت پریستالتیک معده را کاهش می دهد و در عین حال عملکرد تولید اسید را حفظ می کند، می تواند به بروز GERD کمک کند.

تصویر بالینی GERD متنوع است. علائم مری و خارج مری را اختصاص دهید.

علائم مری: سوزش سر دل (احساس سوزش در قفسه سینه). نارسایی (نشت غیرفعال محتویات معده)؛ آروغ زدن ( وارد شدن هوا به داخل حفره دهان و همچنین محتویات ترش و تلخ)؛ درد قفسه سینه؛ ادینوفاژی (درد یا ناراحتی هنگام عبور غذا از مری)؛ دیسفاژی (اختلال در بلع)؛ حالت تهوع؛ استفراغ؛ علامت "بالش مرطوب" (به عنوان تظاهر نارسایی).

علائم خارج از مری به گوش و حلق و بینی، برونش ریوی، قلب و دندان تقسیم می شود.

مکانیسم های ایجاد تظاهرات خارج از مری GERD هم با میکرواسپیراسیون محتویات معده به داخل اوروفارنکس، نازوفارنکس، دستگاه تنفسی تحتانی و هم با فعال شدن به اصطلاح گیرنده های درد مخاط آسیب دیده مری و تحریک مستقیم مری همراه است. عصب واگ، منجر به برونکواسپاسم رفلکس یا اسپاسم حنجره می شود.

شایع ترین تظاهرات تنفسی مرتبط با GER عبارتند از: آسم برونش (طبق منابع مختلف، فراوانی این آسیب شناسی به 80٪ می رسد)، ذات الریه مزمن، برونشیت عود کننده و مزمن، اوتیت میانی و سینوزیت، آپنه خواب و سندرم مرگ ناگهانی.

تظاهرات قلبی GER با درد که به صورت آنژین صدری پنهان می شود مشخص می شود. چنین درد، به عنوان یک قاعده، در موقعیت افقی بدن رخ می دهد. همچنین ممکن است آریتمی ایجاد شود. تظاهرات قلبی عروقی به دلیل رفلکس مری رخ می دهد.

تظاهرات دندانی شامل فرسایش مینای دندان و ایجاد پوسیدگی است.

لازم به ذکر است که تظاهرات بالینی GERD به سن کودک بستگی دارد. در کودکان خردسال، اختلالات تنفسی، نارسایی و سندرم استفراغ غالب است. در کودکان بزرگتر، شکایات "مری" تلفظ می شود.

تشخیص GERD بر اساس مجموعه ای از معیارهای تشخیصی است: بالینی، آندوسکوپی، بافت شناسی، پایش pH، رادیولوژی، مانومتریک، سونوگرافی و غیره.

برای ارزیابی تغییرات التهابی در مری، از طبقه بندی G. Tytgat اصلاح شده توسط V.F. Privorotsky و همکاران استفاده می شود که بر اساس آن چهار درجه ازوفاژیت و همچنین سه درجه اختلال عملکرد حرکتی مشخص می شود.

من مدرک دارماریتم کانونی نسبتاً مشخص و (یا) شکنندگی مخاط مری شکمی. اختلالات حرکتی نسبتاً شدید در ناحیه LES (بالا رفتن خط Z تا 1 سانتی متر)، افتادگی کوتاه مدت فرعی (در امتداد یکی از دیواره ها) به ارتفاع 1-2 سانتی متر، کاهش تن LES.

درجه II.همان + پرخونی کل مری شکمی با پلاک فیبرینی کانونی و ظاهر احتمالی فرسایش های سطحی منفرد، اغلب به شکل خطی، واقع در بالای چین های مخاط مری. اختلالات حرکتی: علائم آندوسکوپی مشخص نارسایی اسفنکتر قلبی (NCJ)، پرولاپس کامل یا ساب کل تحریک شده به ارتفاع 3 سانتی متر با تثبیت جزئی احتمالی در مری.

درجه III.همان + گسترش التهاب به مری سینه ای. فرسایش های متعدد (گاهی به هم پیوسته) که دایره ای نیستند. افزایش آسیب پذیری تماسی مخاط ممکن است. اختلالات حرکتی: یکسان + پرولاپس خود به خود یا تحریک شده در بالای crura دیافراگم با تثبیت جزئی احتمالی.

درجه IVزخم مری. سندرم بارت تنگی مری.

باید تاکید کرد که اغلب در طب اطفال، آسیب به مری در GERD از نظر آندوسکوپی غیرقابل تشخیص است. در این راستا، اصطلاحات «آندوسکوپی منفی» یا «آندوسکوپی مثبت» GERD اخیراً به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته است.

بنابراین، به گفته محققان روسی، از 473 کودک مبتلا به GERD، علائم بالینی و آندوسکوپی در 89٪، فقط علائم آندوسکوپی - در 7٪ و 4٪ از کودکان فقط تظاهرات بالینی داشتند.

معاینه بافت شناسی در کودکان با توجه به نشانه های زیر انجام می شود:

اختلاف بین داده های آندوسکوپی و رادیولوژی در موارد نامشخص.

دوره آتیپیک ازوفاژیت فرسایشی و اولسراتیو؛

مشکوک بودن فرآیند متاپلاستیک در مری؛

پاپیلوماتوز مری؛

مشکوک به بدخیمی تومور مری.

تصویر بافت شناختی ازوفاژیت ریفلاکس با هیپرپلازی اپیتلیوم به شکل ضخیم شدن لایه سلول های پایه و طویل شدن پاپیلاها و همچنین نفوذ لنفوپلاسمی و تعداد زیادی عروق لایه زیر مخاطی مشخص می شود.

GER را می توان با PH-متری روزانه داخل معده تشخیص داد، که طی آن تعداد کل دوره های رفلاکس در طول روز و مدت زمان آنها مشخص می شود. به طور معمول، pH در مری 5.5-7.0 است و کاهش pH زیر 4 یک معیار قابل اعتماد برای دوره مشاهده GER در نظر گرفته می شود. در ارزیابی نتایج pH-metry، از شاخص های استاندارد توسعه یافته توسط T. R. DeMeester (1993) استفاده می شود.

رادیوگرافی کنتراست باریم در حال حاضر کمتر در تشخیص خود GER استفاده می شود. در عین حال، این یک مطالعه بسیار آموزنده برای شناسایی ناهنجاری های دستگاه گوارش است که حرکت آن را مختل می کند. در این راستا امروزه رادیوگرافی حاجب به عنوان روشی برای شناسایی علت ارگانیک GER و رفع مشکل احتمال و مصلحت رفع آن از جمله در نظر گرفته می شود. به صورت جراحی

مانومتری مری دقیق ترین روش برای ارزیابی عملکرد LES است. این به شما امکان می دهد فشار را در قسمت های مختلف مری، در هنگام تنفس و بلع، و همچنین ارزیابی ماهیت امواج پریستالتیک ثبت کنید. فشار بین 15-30 میلی متر جیوه. هنر مطابق با هنجار، کاهش کمتر از 10 میلی متر جیوه است. هنر نشان دهنده آسیب شناسی ناخالص LES، از 10 تا 15 میلی متر جیوه است. هنر - در مورد نارسایی NPS و بالای 30 میلی متر جیوه. هنر در مورد آشالازی مری

بیلی متری روشی است که بر اساس اسپکتروفتومتری رفلاکس است. امکان نظارت 24 ساعته رفلاکس اثنی عشر - معده به مری را فراهم می کند.

امپدانس‌سنجی داخل مری ریفلاکس، ارتفاع، مدت و پرخاشگری آن (AR)، و همچنین میزان و کارایی کلیرانس مری (CL) را نشان می‌دهد. رفلاکس پاتولوژیک در AR > 10٪ ثبت شده است. مقدار CL< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

مطالعه رادیونوکلئید - احتباس ایزوتوپ در مری برای بیش از 10 دقیقه به شما امکان می دهد تا پاکسازی مری را با تاخیر تعیین کنید. این روش همچنین امکان رفع میکروآسپیراسیون ناشی از رفلاکس را فراهم می کند. حساسیت در محدوده وسیعی در نوسان است - از 10 تا 80٪.

درمان محافظه کارانه GERD بر سه اصل استوار است:

رژیم درمانی.

وضعیت درمانی

درمان پزشکی.

در کودکان خردسال توصیه می شود از مخلوط های به اصطلاح ضد رفلاکس به عنوان اصلاح رژیم غذایی استفاده شود. اثر درمانی چنین محصولاتی مبتنی بر ضخیم شدن محتویات معده است که باعث کاهش فعالیت حرکتی معده و جلوگیری از رفلاکس به مری می شود. به عنوان قوام دهنده از نشاسته یا صمغ برنج (گلوتن لوبیا ملخ) استفاده می شود. هنگام انتخاب یک مخلوط درمانی، اولویت نیز به مخلوط های حاوی کازئین داده می شود. کازئین به راحتی در معده منجمد می شود و یک توده متراکم تشکیل می دهد که به هضم کندتر و کاهش فعالیت حرکتی معده کمک می کند. مخلوط‌های ضد رفلاکس را می‌توان در تغذیه کامل استفاده کرد یا تا حدی جایگزین فرمول سازگار معمولی شود، که با شدت بازگشت و اثر درمانی تعیین می‌شود. انتخاب نسبتاً گسترده ای از مخلوط های ضد رفلاکس در بازار وجود دارد: Enfamil AR، Frisovoy، Nutrilon AR، Samper-Lemolak.

در کودکان بزرگتر، اصل یک رژیم غذایی منطقی، وعده های غذایی مکرر، کسری، مکانیکی و شیمیایی کم مصرف است. مقدار کل چربی های حیوانی که تن LES را کاهش می دهد (خامه، کره، ماهی چرب، گوشت خوک، غاز، اردک، بره، شیرینی، خامه و غیره) کاهش می یابد. در همان زمان، نسبت جزء پروتئین افزایش می یابد، که باعث افزایش لحن LES می شود. سایر غذاهای تحریک کننده که لحن LES را کاهش می دهند مستثنی هستند - مرکبات، گوجه فرنگی، قهوه، چای، شکلات، نعناع، ​​پیاز، سیر، الکل. آخرین وعده غذایی باید حداکثر 3 ساعت قبل از خواب باشد و شامل غذاهای آسان هضم (شیر تخمیر شده، سبزیجات، غلات، املت) باشد. نوشیدنی ها را باید همراه غذا مصرف کرد، اما نه بعد از غذا.

درمان وضعیتی به پاکسازی مری و کاهش رفلاکس کمک می کند. تغذیه نوزاد (هم در روز و هم در شب!) با زاویه 45-60 درجه انجام می شود. انتهای سر تخت با کمک میله ها 10-15 سانتی متر بالا می رود.

کاهش وزن برای چاقی؛

بعد از غذا دراز نکشید؛

از پوشیدن لباس های تنگ، کمربندهای تنگ خودداری کنید.

از خم شدن عمیق، ماندن طولانی مدت در حالت خمیده، بلند کردن وزنه های بیش از 8-10 کیلوگرم با دست و غیره خودداری کنید.

از مصرف تعدادی از داروها (آرام بخش ها، خواب آورها، آرام بخش ها، آنتاگونیست های کلسیم، تئوفیلین ها، آنتی کولینرژیک ها) خودداری کنید.

سیگار نکش.

درمان دارویی برای GERD با هدف بازگرداندن عملکرد حرکتی دستگاه گوارش فوقانی، عادی سازی عملکرد ترشح اسید معده و اثر محافظتی بر روی مخاط مری است.

آنتی اسیدها (Phosphalugel، Almagel، Maalox) برای اهداف خنثی سازی اسید استفاده می شوند. آنها در درمان GER بدون ازوفاژیت و همچنین در ازوفاژیت رفلاکس درجه I-II موثر هستند.

در میان پروکینتیک ها، آنتاگونیست گیرنده دوپامین دومپریدون (Motilium) با موفقیت استفاده شده است. این دارو 30-40 دقیقه قبل از غذا و در شب تجویز می شود.

داروهای ضد ترشح (بلوکرهای H2-هیستامین، مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs)) برای استفاده در درمان ازوفاژیت رفلاکس درجه II-III-IV توصیه می‌شوند.

مسدود کننده های گیرنده H2 به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفته اند. کارآزمایی‌های بالینی متعدد نشان داده‌اند که بهبود مخاط مری در 65 تا 75 درصد موارد طی یک دوره 8 هفته‌ای درمان رخ می‌دهد. رانیتیدین (150 میلی گرم) و فاموتیدین (20 میلی گرم) یک بار در شب بعد از شام (حداکثر تا ساعت 8 شب) تجویز می شود. برای مدت طولانی، داروها در نصف دوز روزانه برای جلوگیری از تشدید بیماری استفاده می شود. اثر ضد ترشحی مسدود کننده Na +، K + -ATPase امپرازول نسبت به سایر داروها برتر است. با مهار پمپ پروتون، امپرازول باعث سرکوب شدید و طولانی مدت ترشح اسید معده می شود. این دارو عاری از عوارض جانبی است، زیرا در شکل فعال آن فقط در سلول جداری وجود دارد. امپرازول معمولاً در دوز روزانه 10 میلی گرم برای 3-4 هفته تجویز می شود. در برخی موارد، تجویز مهارکننده های سنتز اسید هیدروکلریک برای کودکان خردسال ضروری می شود: رانیتیدین (زانتاک) و / یا فاموتیدین با دوز 5-10 میلی گرم بر کیلوگرم در هر دوز هر 6 ساعت، با آخرین دوز در شب.

PPI ها، اگرچه دارای اثر ضد ترشحی بارز هستند، اما عملاً هیچ تأثیری بر تن LES ندارند. اثر بالینی آنها به دلیل کاهش تولید اسید در معده، کاهش تهاجمی ریفلاکسات و تأثیر مفید بر معده و دوازدهه است.

مکانیسم احتمالی اثر داروهای ضد ترشح بر روی NPS غیر مستقیم است. هر درمانی که ترشح معده را سرکوب کند با کاهش اثر مهاری محتویات اسیدی معده بر سلول های G تولید کننده گاسترین منجر به افزایش ترشح گاسترین می شود و احتمالاً گاسترین باعث افزایش تون LES می شود. این اثر تا حد زیادی به مسدود کننده های H2 نسبت داده شد، با این حال، نشان داده شد که اثر آنها بر تن LES دارای اجزای دیگری است که هنوز شناسایی نشده است. PPI ها همچنین سطح گاسترین خون را 2-4 برابر در حداقل یک سوم بیماران افزایش می دهند، اما به طور قابل توجهی بر تحرک مری تأثیر نمی گذارند.

با توجه به نقش مهم اختلالات رویشی در ایجاد GERD، توصیه می شود با یک متخصص روان اعصاب با اصلاح بعدی وضعیت رویشی و اختلالات عصبی مشورت شود.

به عنوان روش‌های فیزیوتراپی، بیماران مبتلا به GERD نشان داده می‌شوند که SMT-phoresis (SMT - جریان‌های مدوله‌شده سینوسی) را با Cerucal در ناحیه اپی‌گاستر، UHF (درمانی با استفاده از محدوده دسی‌متری میدان الکترومغناطیسی) در ناحیه یقه، الکتروخواب انجام می‌دهند.

نشانه های درمان جراحی عبارتند از:

ناکارآمدی درمان محافظه کارانه، به شکل شدید، کاهش کیفیت زندگی، علائم بالینی یا به شکل علائم آندوسکوپی طولانی مدت رفلاکس ازوفاژیت درجه III-IV در پس زمینه دوره های مکرر درمان دارویی آشکار می شود.

عوارض GERD (خونریزی، تنگی، مری بارت).

در حال حاضر از دو نوع جراحی استفاده می شود: فوندوپلیکاسیون Nisson و عمل Thal-Ashcraft و Boix-Ochoa.

بنابراین، GERD یک بیماری چند عاملی با تصویر بالینی متنوع است، با احتمال بروز عوارض جدی و تهدید کننده زندگی، که نیاز به تشخیص به موقع و درمان کافی دارد.

برای سوالات ادبیات، لطفا با سردبیر تماس بگیرید.

A. A. Kovalenko
S. V. Belmer, دکترای علوم پزشکی، استاد
RSMU, مسکو

Catad_tema سوزش سر دل و GERD - مقالات

بیماری ریفلاکس معده به مری: تشخیص، درمان و پیشگیری

A. V. کالینین
موسسه دولتی برای تحصیلات تکمیلی پزشکی وزارت دفاع فدراسیون روسیه، مسکو

خلاصه

بیماری ریفلاکس معده به مری: تشخیص، درمان و پیشگیری

بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) یک بیماری شایع است. تا همین اواخر، GERD به نظر پزشکان یک بیماری بی ضرر با یک علامت مشخص بود - سوزش سر دل. در دهه اخیر، GERD به دلیل روند واضح به سمت افزایش فراوانی ازوفاژیت ریفلاکس شدید و افزایش سرطان دیستال مری در زمینه "مری بارت" در منطقه مورد توجه قرار گرفته است. ارتباط ایجاد شده با GERD بیماری های ریوی، به ویژه آسم برونش، رویکرد جدیدی را برای درمان آنها امکان پذیر می کند. اتخاذ یک طبقه بندی جدید از ازوفاژیت ریفلاکس به یکسان سازی نتایج آندوسکوپی کمک کرد. معرفی PH-متری روزانه تشخیص بیماری را حتی در مرحله منفی آندوسکوپی ممکن می سازد. استفاده گسترده در عمل بالینی از داروهای جدید (مسدود کننده های گیرنده H2، PPI ها، پروکینتیک ها) به طور قابل توجهی امکانات درمان GERD را افزایش داده است. و در سیر شدید آن. ایزومر S خالص امپرازول، اسمومپرازول (Nexium)، به عنوان یک عامل امیدوارکننده برای درمان و پیشگیری از GERD در نظر گرفته می شود.

در دهه اخیر، بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) به دلیل شرایط زیر توجه بیشتری را به خود جلب کرده است. در کشورهای توسعه یافته جهان، روندی آشکار به سمت افزایش ابتلا به GERD وجود دارد. سوزش سر دل، علامت اصلی GERD، در 20-40٪ از بزرگسالان در اروپا و ایالات متحده رخ می دهد. ارزش GERD نه تنها با شیوع آن، بلکه با شدت دوره نیز تعیین می شود. طی ده سال گذشته، ازوفاژیت ریفلاکس شدید (RE) 2 تا 3 برابر شایع‌تر شده است. 10-20٪ از بیماران مبتلا به RE دچار یک وضعیت پاتولوژیک می شوند که به عنوان "مری بارت" (BE) توصیف می شود و یک بیماری پیش سرطانی است. همچنین مشخص شده است که GERD جایگاه مهمی در پیدایش تعدادی از بیماری های گوش و حلق و بینی و ریوی دارد.

پیشرفت قابل توجهی در تشخیص و درمان GERD حاصل شده است. معرفی PH-متری روزانه تشخیص بیماری را حتی در مرحله منفی آندوسکوپی ممکن می سازد. استفاده گسترده از داروهای جدید در عمل بالینی (مسدود کننده های H2-reeptors، مهارکننده های پمپ پروتون - PPIs، prokinetics) به طور قابل توجهی امکان درمان حتی اشکال شدید GERD را گسترش داده است. نشانه های واضحی برای درمان جراحی RE ایجاد شده است.

در عین حال، پزشکان و خود بیماران اهمیت این بیماری را دست کم می گیرند. بیماران در اکثر موارد دیر به پزشک مراجعه می کنند و حتی با علائم شدید به خودی خود درمان می شوند. پزشکان نیز به نوبه خود آگاهی ضعیفی از این بیماری دارند، عواقب آن را دست کم می گیرند و به طور غیرمنطقی درمان RE را انجام می دهند. تشخیص چنین عارضه جدی مانند PB بسیار نادر است.

تعریف اصطلاح بیماری ریفلاکس معده به مری

تلاش برای تعریف مفهوم "بیماری ریفلاکس معده به مری" با مشکلات قابل توجهی روبرو است:

• در افراد تقریباً سالم، رفلاکس محتویات معده به مری مشاهده می شود.
• اسیدی شدن طولانی مدت مری دیستال ممکن است با علائم بالینی و علائم مورفولوژیکی ازوفاژیت همراه نباشد.
• اغلب با علائم شدید GERD، هیچ تغییر التهابی در مری وجود ندارد.

به عنوان یک واحد مستقل nosological، GERD به طور رسمی در مواد مربوط به تشخیص و درمان این بیماری، در اکتبر 1997 در کنگره بین رشته‌ای متخصصان گوارش و آندوسکوپی در Genval (بلژیک) به رسمیت شناخته شد. برای تمایز بین GERD مثبت و منفی آندوسکوپی پیشنهاد شده است. تعریف اخیر مواردی را در بر می گیرد که در آن بیمار با تظاهرات بیماری که معیارهای بالینی GERD را برآورده می کند آسیبی به مخاط مری نداشته باشد. بنابراین، GERD مترادف ریفلاکس ازوفاژیت نیست، مفهوم گسترده تر است و شامل هر دو شکل با آسیب به مخاط مری و موارد (بیش از 70٪) با علائم معمول GERD است که در آن هیچ تغییر قابل مشاهده ای در مری وجود ندارد. مخاط در معاینه آندوسکوپی

اصطلاح GERD توسط اکثر پزشکان و محققان برای تعیین یک بیماری عودکننده مزمن ناشی از ورود رتروگراد خود به خودی و منظم محتویات معده و/یا اثنی عشر به مری استفاده می شود که منجر به آسیب به مری دیستال و/یا ظهور علائم مشخصه می شود. (سوزش سر دل، درد رترواسترنال، دیسفاژی).

همهگیرشناسی

شیوع واقعی GERD کمی مطالعه شده است. این به دلیل تنوع زیاد تظاهرات بالینی است - از سوزش سر دل دوره ای، که در آن بیماران به ندرت به پزشک مراجعه می کنند، تا علائم واضح RE پیچیده که نیاز به درمان بیمارستانی دارند.

همانطور که قبلاً ذکر شد، در میان جمعیت بزرگسال اروپا و ایالات متحده، سوزش سر دل، علامت اصلی GERD، در 20-40٪ از جمعیت رخ می دهد، اما تنها 2٪ برای RE درمان می شوند. RE در 6 تا 12 درصد از افراد تحت معاینه آندوسکوپی تشخیص داده می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز

GERD یک بیماری چند عاملی است. مرسوم است که تعدادی از عوامل مستعد کننده برای توسعه آن را مشخص کنیم: استرس. کار متمایل، چاقی، بارداری، سیگار کشیدن، فتق هیاتال، داروهای خاص (آنتاگونیست های کلسیم، آنتی کولینرژیک ها، بلوکرهای B و غیره)، عوامل تغذیه ای (چربی، شکلات، قهوه، آب میوه، الکل، غذای حاد).

علت فوری RE تماس طولانی محتویات معده (اسید هیدروکلریک، پپسین) یا اثنی عشر (اسیدهای صفراوی، لیزولسیتین) با مخاط مری است.

دلایل زیر منجر به ایجاد GERD می شود:

• نارسایی مکانیسم قفل شدن کاردیا؛
• رفلاکس محتویات معده و اثنی عشر به مری؛
• کاهش ترخیص کالا از گمرک مری؛
• کاهش مقاومت غشای مخاطی مری.

نارسایی مکانیسم قفل شدن کاردیا.

از آنجایی که فشار در معده بیشتر از حفره قفسه سینه است، رفلکس محتویات معده به مری باید یک پدیده ثابت باشد. با این حال، به دلیل مکانیسم قفل شدن کاردیا، به ندرت برای مدت کوتاهی (کمتر از 5 دقیقه) رخ می دهد و بنابراین یک آسیب شناسی در نظر گرفته نمی شود. PH طبیعی در مری 5.5-7.0 است. رفلاکس مری باید پاتولوژیک در نظر گرفته شود اگر تعداد کل دوره های آن در طول روز از 50 بیشتر شود یا کل زمان کاهش pH داخل مری.<4 в течение суток превышает 4 ч.

مکانیسم هایی که از ثبات عملکرد اتصال مری به معده (مکانیسم قفل شدن قلب) پشتیبانی می کنند عبارتند از:

• اسفنکتر تحتانی مری (LES)؛
• رباط دیافراگمی-مری؛
• "سوکت" مخاطی؛
• زاویه حاد His، تشکیل دریچه گوبارف.
• محل داخل شکمی اسفنکتر تحتانی مری؛
• فیبرهای عضلانی دایره ای کاردیای معده.

وقوع رفلاکس معده به مری در نتیجه نارسایی نسبی یا مطلق مکانیسم قفل شدن کاردیا است. افزایش قابل توجه فشار داخل معده با مکانیسم قفل حفظ شده منجر به نارسایی نسبی کاردیا می شود. به عنوان مثال، انقباض شدید آنتروم معده حتی در افرادی که عملکرد طبیعی اسفنکتر تحتانی مری دارند، می تواند باعث رفلاکس معده به مری شود. نارسایی نسبی دریچه قلب به گفته A.L. گربنف و V.M. Nechaeva (1995)، در 9-13٪ از بیماران مبتلا به GERD. اغلب اوقات یک نارسایی قلبی مطلق همراه با نقض مکانیسم قفل شدن قلب وجود دارد.

نقش اصلی در مکانیسم قفل به وضعیت LES اختصاص داده شده است. در افراد سالم، فشار در این ناحیه 20.8 + 3 میلی متر جیوه است. هنر در بیماران مبتلا به GERD به 8.9 + 2.3 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر

لحن LES تحت تأثیر تعداد قابل توجهی از عوامل برون زا و درون زا است. فشار در آن تحت تأثیر تعدادی از هورمون های گوارشی کاهش می یابد: گلوکاگون، سوماتوستاتین، کوله سیستوکینین، سکرتین، پپتید روده فعال عروقی، انکفالین ها. برخی از داروهای پرمصرف نیز بر عملکرد انسداد کاردیا اثر افسردگی دارند (مواد کولینرژیک، آرام‌بخش‌ها و خواب‌آورها، بلوکرهای ب، نیترات‌ها و غیره). در نهایت، لحن LES توسط برخی غذاها کاهش می یابد: چربی ها، شکلات، مرکبات، گوجه فرنگی، و همچنین الکل و تنباکو.

آسیب مستقیم به بافت عضلانی LES (مداخلات جراحی، حضور طولانی مدت لوله بینی معده، بوژیناژ مری، اسکلرودرمی) نیز می تواند منجر به ریفلاکس معده شود.

یکی دیگر از عناصر مهم مکانیسم قفل شدن کاردیا، زاویه His است. این نشان دهنده زاویه انتقال یک دیواره جانبی مری به انحنای بیشتر معده است، در حالی که دیواره جانبی دیگر به آرامی به انحنای کمتر معده می رسد. حباب هوای معده و فشار داخل معده به این واقعیت کمک می کند که چین های غشای مخاطی که زاویه His را تشکیل می دهد، به خوبی در مقابل دیواره سمت راست قرار می گیرد و در نتیجه از پرتاب شدن محتویات معده به مری (دریچه گوبارف) جلوگیری می کند. ).

اغلب، ورود رتروگراد محتویات معده یا اثنی عشر به مری در بیماران مبتلا به فتق هیاتال مشاهده می شود. فتق در 50 درصد بیماران بالای 50 سال دیده می شود و در 63 تا 84 درصد از این بیماران علائم RE از طریق آندوسکوپی مشخص می شود.

ریفلاکس با فتق دهانه مری دیافراگم به دلایل مختلفی ایجاد می شود:

• دیستوپی معده به داخل حفره قفسه سینه منجر به ناپدید شدن زاویه هیس و اختلال در مکانیسم دریچه ای کاردیا (دریچه گوبارف) می شود.
• وجود فتق اثر قفل شدن پاهای دیافراگم را در رابطه با کاردیا از بین می برد.
• محلی سازی LES در حفره شکمی به معنای تأثیر فشار مثبت داخل شکمی بر آن است که تا حد زیادی مکانیسم قفل شدن کاردیا را تقویت می کند.

نقش رفلاکس محتویات معده و اثنی عشر در GERD.

ارتباط مثبتی بین احتمال RE و سطح اسیدی شدن مری وجود دارد. مطالعات حیوانی اثرات مخرب یون های هیدروژن و پپسین و همچنین اسیدهای صفراوی و تریپسین را بر روی سد مخاطی محافظ مری نشان داده است. با این حال، نقش اصلی نه به شاخص های مطلق اجزای تهاجمی محتویات معده و دوازدهه که وارد مری می شوند، بلکه به کاهش ترخیص کالا از گمرک و مقاومت مخاط مری داده می شود.

پاکسازی و مقاومت مخاط مری.

مری مجهز به مکانیسم موثری برای حذف تغییرات در سطح pH داخل مری به سمت اسید است. این مکانیسم حفاظتی به عنوان پاکسازی مری نامیده می شود و به عنوان نرخ کاهش یک محرک شیمیایی از حفره مری تعریف می شود. پاکسازی مری توسط پریستالسیس فعال اندام و همچنین خواص قلیایی بزاق و مخاط ایجاد می شود. در GERD، کاهش کلیرانس مری، عمدتاً با ضعیف شدن پریستالیس مری و سد ضد رفلاکس همراه است.

مقاومت مخاط مری ناشی از عوامل پیش اپیتلیال، اپیتلیال و پس اپیتلیال است. آسیب به اپیتلیوم زمانی شروع می شود که یون های هیدروژن و پپسین یا اسیدهای صفراوی بر لایه آبی اطراف مخاط، لایه محافظ مخاط پیش اپیتلیال و ترشح بی کربنات فعال غلبه کنند. مقاومت سلولی در برابر یون های هیدروژن به سطح نرمال pH داخل سلولی (7.3-7.4) بستگی دارد. نکروز زمانی رخ می دهد که این مکانیسم تمام شود و مرگ سلولی به دلیل اسیدی شدن شدید آنها اتفاق می افتد. ایجاد زخم های سطحی کوچک با افزایش گردش سلولی به دلیل افزایش تولید مثل سلول های پایه مخاط مری مخالف است. تامین خون مخاطی یک مکانیسم دفاعی موثر پس از اپیتلیال در برابر تهاجم اسیدی است.

طبقه بندی

طبق بازبینی دهم طبقه بندی بین المللی بیماری ها، GERD تحت K21 طبقه بندی می شود و به GERD با ازوفاژیت (K21.0) و بدون ازوفاژیت (K21.1) تقسیم می شود.

برای طبقه بندی GERD، شدت RE از اهمیت اساسی برخوردار است.

در سال 1994، طبقه بندی در لس آنجلس به تصویب رسید که مراحل آندوسکوپی مثبت و منفی GERD را متمایز می کرد. اصطلاح "آسیب به غشای مخاطی مری" جایگزین مفاهیم "زخم" و "فرسایش" شده است. یکی از مزایای این طبقه بندی سهولت نسبی استفاده از آن در تمرینات روزمره است. برای ارزیابی نتایج معاینه آندوسکوپی از طبقه بندی لس آنجلس RE توصیه شد (جدول 1).

طبقه بندی لس آنجلس ویژگی های عوارض RE (زخم، تنگی، متاپلازی) را ارائه نمی کند. طبقه بندی ساواری میلر (1978) که توسط Carisson و همکاران اصلاح شده است، اکنون به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرد. (1996) در جدول 2 ارائه شده است.

یک طبقه بندی بالینی و آندوسکوپی جدید قابل توجه است که GERD را به سه گروه تقسیم می کند:

• غیر فرسایشی، شایع ترین شکل (60٪ از تمام موارد GERD)، که شامل GERD بدون علائم ازوفاژیت و RE catarrhal می شود.
• فرم فرسایشی و اولسراتیو (34%)، از جمله عوارض آن: زخم و تنگی مری.
• مری بارت (6%) - متاپلازی اپیتلیوم سنگفرشی طبقه ای به یک اپیتلیوم استوانه ای در قسمت دیستال در نتیجه GERD (جداسازی این BE به این دلیل است که این شکل متاپلازی به عنوان یک وضعیت پیش سرطانی در نظر گرفته می شود).

کلینیک و تشخیص

مرحله اول تشخیص، بررسی بیمار است. در میان علائم ریفلاکس، سوزش سر دل، آروغ ترش، احساس سوزش در اپی گاستر و پشت جناغ که اغلب پس از غذا خوردن، زمانی که بدن به سمت جلو متمایل می شود یا در شب رخ می دهد، از اهمیت اولیه برخوردار است. دومین تظاهر شایع این بیماری، درد رترواسترنال است که به ناحیه بین کتفی، گردن، فک پایین، نیمه چپ قفسه سینه تابش می کند و می تواند آنژین صدری را تقلید کند. برای تشخیص افتراقی پیدایش درد، مهم است که چه چیزی آنها را تحریک و متوقف می کند. درد مری با ارتباط با مصرف غذا، وضعیت بدن و تسکین با مصرف آب معدنی قلیایی و سودا مشخص می شود.

تظاهرات خارج مری این بیماری شامل علائم ریوی (سرفه، تنگی نفس، اغلب در وضعیت خوابیده به پشت)، گوش و حلق و بینی (گرفتگی صدا، خشکی گلو) و معده (سیری سریع، نفخ، تهوع، استفراغ) است.

معاینه مری با اشعه ایکس می تواند ورود ماده حاجب از معده به مری را تشخیص دهد، فتق دهانه مری دیافراگم، زخم ها، تنگی ها و تومورهای مری را تشخیص دهد.

برای تشخیص بهتر رفلاکس معده و فتق هیاتال، انجام یک مطالعه پلی پوزیشنال با خم شدن بیمار به سمت جلو همراه با زور زدن و سرفه و همچنین دراز کشیدن به پشت در حالی که انتهای سر تنه را پایین می آورد، ضروری است.

روش مطمئن تر برای تشخیص رفلاکس معده به مری PH-متری روزانه (24 ساعته) مری است که امکان ارزیابی فراوانی، مدت و شدت رفلاکس، تأثیر وضعیت بدن، مصرف غذا و داروها بر روی آن را فراهم می کند. مطالعه تغییرات روزانه در pH و پاکسازی مری به شما امکان می دهد موارد رفلاکس را قبل از ایجاد ازوفاژیت شناسایی کنید.

در سال های اخیر، اسکن مری با ایزوتوپ رادیواکتیو تکنسیوم برای ارزیابی کلیرانس مری استفاده شده است. تاخیر ایزوتوپ دریافتی در مری به مدت بیش از 10 دقیقه نشان دهنده کند شدن پاکسازی مری است.

ازوفاگومانومتری - اندازه گیری فشار در مری با کمک پروب های بالون مخصوص - می تواند اطلاعات ارزشمندی در مورد کاهش فشار در ناحیه LES، اختلال در پریستالسیس و تن مری ارائه دهد. با این حال، این روش به ندرت در عمل بالینی استفاده می شود.

روش اصلی تشخیصی برای RE آندوسکوپی است. با کمک آندوسکوپی، تأیید وجود RE و ارزیابی شدت آن، نظارت بر بهبود آسیب به مخاط مری امکان پذیر است.

بیوپسی از مری با بررسی بافت شناسی بعدی عمدتاً برای تأیید وجود BE با یک تصویر آندوسکوپی مشخص انجام می شود، زیرا BE فقط از نظر بافت شناسی قابل تأیید است.

عوارض رفلاکس ازوفاژیت

زخم معده مری در 2-7٪ از بیماران مبتلا به GERD مشاهده می شود، در 15٪ موارد زخم ها با سوراخ شدن عارضه می شوند، اغلب در مدیاستن. از دست دادن خون حاد و مزمن با درجات مختلف تقریباً در همه بیماران مبتلا به زخم معده مری رخ می دهد و در نیمی از آنها خونریزی شدید رخ می دهد.

میز 1.
طبقه بندی لس آنجلس RE

شدت RE	ویژگی های تغییرات
درجه A	یک یا چند ضایعه مخاطی مری با طول حداکثر 5 میلی متر، محدود به یک چین مخاطی
درجه B	یک یا چند ضایعات مخاطی مری به طول بیشتر از 5 میلی متر، محدود به چین های مخاطی است و ضایعات بین دو چین گسترش نمی یابد.
درجه C	یک یا چند ضایعات مخاطی مری به طول بیشتر از 5 میلی متر، محدود شده توسط چین های مخاطی، با ضایعات بین دو چین، اما کمتر از 75٪ از محیط مری را پوشش می دهد.
درجه D	آسیب به غشای مخاطی مری که 75٪ یا بیشتر از محیط آن را می پوشاند.

جدول 2.
طبقه بندی RE بر اساس ساواری میلر اصلاح شده توسط Carisson و همکاران.

تنگی مری بیماری را پایدارتر می کند: دیسفاژی پیشرفت می کند، وزن بدن کاهش می یابد. تنگی مری در حدود 10 درصد از بیماران مبتلا به GERD رخ می دهد. علائم بالینی تنگی (دیسفاژی) زمانی ظاهر می شود که مجرای مری به 2 سانتی متر باریک شود.

یکی از عوارض جدی GERD مری بارت است که به شدت (30-40 برابر) خطر ابتلا به سرطان را افزایش می دهد. PB در طول آندوسکوپی در 8-20٪ از بیماران مبتلا به GERD تشخیص داده می شود. شیوع PB در جمعیت عمومی بسیار کمتر است و به 350 در 100000 نفر می رسد. طبق آمار پاتولوژیک، برای هر مورد شناخته شده، 20 مورد شناسایی نشده وجود دارد. علت BE رفلاکس محتویات معده است و بنابراین BE یکی از تظاهرات GERD محسوب می شود.

مکانیسم تشکیل PB را می توان به صورت زیر نشان داد. با RE، ابتدا لایه های سطحی اپیتلیوم آسیب می بینند، سپس یک نقص مخاطی ایجاد می شود. آسیب باعث تحریک تولید محلی فاکتورهای رشد می شود که منجر به افزایش تکثیر و متاپلازی اپیتلیوم می شود.

از نظر بالینی، PB با علائم عمومی RE و عوارض آن آشکار می شود. در معاینه آندوسکوپی، زمانی که اپیتلیوم متاپلاستیک قرمز روشن به شکل برآمدگی های انگشت مانند از خط Z (انتقال تشریحی مری به کاردیا) بالا می رود، باید مشکوک به BE باشد که اپیتلیوم سنگفرشی صورتی کم رنگ مشخصه مری را جابجا می کند. گاهی اوقات، لکه های متعدد اپیتلیوم سنگفرشی می تواند در مخاط متاپلاستیک باقی بماند - این به اصطلاح "نوع جزیره ای" متاپلازی است. ممکن است غشای مخاطی بخش های پوشاننده تغییر نکند یا ازوفاژیت با شدت متفاوت مشاهده شود.

برنج. 1
تشخیص GERD آتیپیک با تظاهرات ریوی

از نظر آندوسکوپی دو نوع PB متمایز می شوند:

• بخش کوتاه PB - شیوع متاپلازی کمتر از 3 سانتی متر است.
• بخش طولانی PB - شیوع متاپلازی بیش از 3 سانتی متر است.

در یک مطالعه بافت شناسی PB، عناصری از سه نوع غدد به جای اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده یافت می شوند: برخی شبیه به فوندیک، برخی دیگر به قلب و برخی دیگر شبیه به روده هستند. با اپیتلیوم روده در PB است که خطر بالای تبدیل بدخیم همراه است. در حال حاضر، تقریباً همه محققان معتقدند که می توان از PB فقط در حضور اپیتلیوم روده صحبت کرد که نشانگر آن سلول های جام (نوع تخصصی اپیتلیوم روده) است.

ارزیابی درجه دیسپلازی اپیتلیال متاپلاستیک در BE و تمایز آن از تبدیل بدخیم کار دشواری است. قضاوت نهایی در مورد بدخیمی در موارد دشوار تشخیصی را می توان با تشخیص جهش در ژن p53 سرکوب کننده تومور انجام داد.

تظاهرات خارج از مری GERD

سندرم های زیر از تظاهرات خارج مری GERD قابل تشخیص است.

1. علائم اوروفارنکس شامل التهاب نازوفارنکس و لوزه زیر زبانی، ایجاد فرسایش مینای دندان، پوسیدگی، پریودنتیت، فارنژیت، احساس توده در گلو است.
2. علائم گوش و حلق و بینی با لارنژیت، زخم، گرانولوم و پولیپ تارهای صوتی، اوتیت میانی، گوش و بینی و رینیت ظاهر می شود.
3. علائم برونش ریوی با برونشیت مزمن عود کننده، ایجاد برونشکتازی، ذات الریه آسپیراسیون، آبسه ریه، آپنه خواب حمله ای و حملات سرفه حمله ای، و همچنین آسم برونش مشخص می شود.
4. درد در قفسه سینه همراه با بیماری قلبی که با آنژین رفلکس همراه با برگشت محتویات معده به مری آشکار می شود.
5. درد قفسه سینه که با بیماری قلبی مرتبط نیست (درد قفسه سینه غیر قلبی) یک عارضه شایع GERD است که نیاز به درمان کافی بر اساس تشخیص افتراقی کامل با درد قلبی دارد.

ایجاد ارتباط بین بیماری های برونش ریوی و GERD از ارزش بالینی زیادی برخوردار است، زیرا امکان رویکرد جدیدی را برای درمان آنها فراهم می کند.

شکل 1 الگوریتم تشخیص GERD غیر معمول با تظاهرات ریوی را نشان می دهد که توسط انجمن گوارش آمریکا پیشنهاد شده است. این مبتنی بر درمان آزمایشی با PPI است و در صورت دستیابی به اثر مثبت، ارتباط یک بیماری مزمن تنفسی با GERD اثبات شده در نظر گرفته می شود. درمان بیشتر باید با هدف جلوگیری از رفلکس محتویات معده به مری و ورود بیشتر رفلکسات به سیستم برونش ریوی باشد.

مشکلات بزرگی ممکن است در تشخیص افتراقی درد رترواسترنال مرتبط با بیماری قلبی (آنژین صدری، کاردیالژیا) و سایر بیماری‌هایی که باعث درد رترواسترنال می‌شوند، ایجاد شود. الگوریتم تشخیص افتراقی در شکل 2 نشان داده شده است. پایش 24 ساعته PH مری می تواند به تشخیص درد رترواسترنال مرتبط با GERD کمک کند (شکل 3).

رفتار

هدف از درمان GERD حذف شکایات، بهبود کیفیت زندگی، مبارزه با رفلاکس، درمان مری، پیشگیری یا حذف عوارض است. درمان GERD اغلب محافظه کارانه است تا جراحی.

درمان محافظه کارانهشامل می شود:

• توصیه هایی برای پیروی از یک سبک زندگی و رژیم غذایی خاص؛
• درمان دارویی: آنتی اسیدها، داروهای ضد ترشح (مسدود کننده های گیرنده H2 و مهارکننده های پمپ پروتون)، پروکینتیک ها.

قوانین اساسی زیر ایجاد شده است که بیمار باید بدون توجه به شدت RE دائماً آنها را رعایت کند:

• بعد از غذا خوردن از خم شدن به جلو خودداری کنید و دراز نکشید.
• با سر بلند کردن تخت بخوابید.
• لباس های تنگ و کمربندهای تنگ، کرست، بانداژ نپوشید که منجر به افزایش فشار داخل شکمی می شود.
• اجتناب از وعده های غذایی بزرگ؛ در شب غذا نخورید؛ محدود کردن مصرف غذاهایی که باعث کاهش فشار LES می شوند و اثر تحریکی دارند (چربی ها، الکل، قهوه، شکلات، مرکبات).
• سیگار نکش؛
• کاهش وزن بدن در چاقی؛
• از مصرف داروهایی که باعث رفلاکس می شوند (آنتی کولینرژیک ها، ضد اسپاسم ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، مهارکننده های کانال کلسیم، مسدود کننده های p، تئوفیلین، پروستاگلاندین ها، نیترات ها) خودداری کنید.

آنتی اسیدها

هدف از درمان ضد اسید، کاهش تهاجم اسید-پروتئولیتیک شیره معده است. این داروها با افزایش سطح pH داخل معده، اثر بیماری زایی اسید هیدروکلریک و پپسین را بر روی مخاط مری از بین می برند. زرادخانه آنتی اسیدهای مدرن به اندازه چشمگیری رسیده است. در حال حاضر، آنها به عنوان یک قاعده به شکل آماده سازی پیچیده تولید می شوند که بر پایه هیدروکسید آلومینیوم، هیدروکسید منیزیم یا بی کربنات منیزیم هستند که در دستگاه گوارش جذب نمی شوند. آنتی اسیدها 3 بار در روز 40-60 دقیقه بعد از غذا، زمانی که سوزش سر دل بیشتر رخ می دهد، و در شب تجویز می شود. توصیه می شود به قانون زیر پایبند باشید: هر حمله درد و سوزش سر دل باید متوقف شود، زیرا این علائم نشان دهنده آسیب پیشرونده به مخاط مری است.

داروهای ضد ترشح

درمان ضد ترشحی برای GERD برای کاهش اثر مخرب محتویات اسیدی معده بر مخاط مری در رفلاکس معده انجام می شود. مسدود کننده های گیرنده H2 (رانیتیدین، فاموتیدین) کاربرد گسترده ای در EC پیدا کرده اند. هنگام استفاده از این داروها، تهاجمی محتویات معده پرتاب شده به طور قابل توجهی کاهش می یابد، که به تسکین روند التهابی و فرسایشی-زخم در مخاط مری کمک می کند. رانیتیدین یک بار در شب در دوز روزانه 300 میلی گرم یا 150 میلی گرم 2 بار در روز تجویز می شود. فاموتیدین یک بار با دوز 40 میلی گرم یا 20 میلی گرم 2 بار در روز استفاده می شود.

برنج. 2.
تشخیص افتراقی درد رترواسترنال

برنج. 3.
دوره‌های درد مکرر قفسه سینه با دوره‌های رفلاکس با pH مرتبط است<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

در سال های اخیر، اساساً داروهای ضد ترشحی جدید ظاهر شده اند - مهار کننده های H +، K + -ATPase(PPI - امپرازول، لانسوپرازول، رابپرازول، اسموپرازول). آنها با مهار پمپ پروتون، سرکوب شدید و طولانی مدت ترشح اسید معده را فراهم می کنند. PPI ها به ویژه در ازوفاژیت فرسایشی- اولسراتیو پپتیک موثر هستند و در 90-96٪ موارد پس از 6-8 هفته درمان، نواحی آسیب دیده را بهبود می بخشند.

امپرازول در کشور ما بیشترین کاربرد را پیدا کرده است. این دارو از نظر اثر ضد ترشحی نسبت به مسدود کننده های گیرنده H2 برتری دارد. مقدار مصرف امپرازول: 20 میلی گرم 2 بار در روز یا 40 میلی گرم در شب.

در سال های اخیر، PPI های جدید، رابپرازول و اسموپرازول (Nexium)، به طور گسترده ای در عمل بالینی مورد استفاده قرار گرفته اند.

رابپرازول سریعتر از سایر PPIها به فرم فعال (سولفانیل آمید) تبدیل می شود. به همین دلیل، در اولین روز مصرف رابپرازول، چنین تظاهرات بالینی GERD به عنوان سوزش سر دل کاهش می یابد یا به طور کامل ناپدید می شود.

مورد توجه قابل توجه یک PPI جدید - اسمومپرازول (Nexium) است که محصول یک فناوری خاص است. همانطور که مشخص است، استریو ایزومرها (موادی که مولکول های آنها دارای توالی پیوندهای شیمیایی اتم های یکسانی هستند، اما آرایش متفاوتی از این اتم ها نسبت به یکدیگر در فضا) می توانند در فعالیت بیولوژیکی متفاوت باشند. جفت ایزومرهای نوری که تصاویر آینه ای از یکدیگر هستند) به عنوان R (از لاتین rectus - مستقیم یا روتا dexterior - چرخ راست، در جهت عقربه های ساعت) و S (شوم - چپ یا خلاف جهت عقربه های ساعت) تعیین می شوند.

اسومپرازول (Nexium) ایزومر S امپرازول است و در حال حاضر اولین و تنها PPI است که یک ایزومر نوری خالص است. مشخص شده است که ایزومرهای S سایر PPIها از نظر پارامترهای فارماکوکینتیک نسبت به ایزومرهای R و بر این اساس، مخلوط های راسمیک که در حال حاضر داروهای موجود در این گروه هستند (امپرازول، لانسوپرازول، پانتوپرازول، رابپرازول) برتر هستند. تاکنون تنها امپرازول توانسته است ایزومر S پایدار ایجاد کند. مطالعات بر روی داوطلبان سالم نشان داده است که اسموپرازول در هر شکل دوزی - هم برای مصرف خوراکی و هم برای داخل وریدی - از نظر نوری پایدار است.

ترخیص کالا از گمرک اسموپرازول کمتر از امپرازول و ایزومر R است. نتیجه این امر فراهمی زیستی بیشتر اسموپرازول در مقایسه با امپرازول است. به عبارت دیگر، بخش زیادی از هر دوز از اسموپرازول پس از اولین عبور متابولیسم در جریان خون باقی می ماند. بنابراین مقدار دارویی که پمپ پروتون سلول جداری معده را مهار می کند افزایش می یابد.

اثر ضد ترشحی اسموپرازول وابسته به دوز است و در روزهای اول مصرف افزایش می یابد [11]. اثر اسموپرازول 1 ساعت پس از مصرف خوراکی با دوز 20 یا 40 میلی گرم رخ می دهد. با مصرف روزانه دارو به مدت 5 روز با دوز 20 میلی گرم 1 بار در روز، میانگین حداکثر غلظت اسید پس از تحریک با پنتاگاسترین 90٪ کاهش می یابد (اندازه گیری 6-7 ساعت پس از آخرین دوز دارو انجام شد. ). در بیماران مبتلا به GERD علامت دار، سطح pH داخل معده طی نظارت روزانه پس از 5 روز مصرف اسموپرازول در دوزهای 20 و 40 میلی گرم، به ترتیب به طور متوسط ​​13 و 17 ساعت بالاتر از 4 باقی ماند. در بین بیمارانی که اسومپرازول 20 میلی گرم در روز مصرف می کردند، حفظ سطح pH بالای 4 به مدت 8، 12 و 16 ساعت به ترتیب در 76، 54 درصد و 24 درصد موارد به دست آمد. برای 40 میلی گرم اسموپرازول، این نسبت به ترتیب 97%، 92% و 56% بود.<0,0001) .

یکی از اجزای مهم که پایداری بالای اثر ضد ترشحی اسموپرازول را تضمین می کند، متابولیسم بسیار قابل پیش بینی آن است. اسومپرازول 2 برابر پایداری بیشتر از چنین شاخصی را به عنوان تنوع فردی در سرکوب ترشح معده تحریک شده توسط پنتاگاسترین نسبت به امپرازول در دوز معادل فراهم می کند.

اثربخشی اسموپرازول در GERD در چندین کارآزمایی تصادفی، دوسوکور، چند مرکزی مورد مطالعه قرار گرفته است. در دو مطالعه بزرگ که شامل بیش از 4000 بیمار GERD غیر آلوده به هلیکوباکتر پیلوری بود، اسومپرازول در دوزهای روزانه 20 یا 40 میلی گرم به طور قابل توجهی در بهبود ازوفاژیت فرسایشی موثرتر از امپرازول با دوز 20 میلی گرم بود. در هر دو مطالعه، اسموپرازول پس از 4 و 8 هفته درمان به طور قابل توجهی نسبت به امپرازول برتری داشت.

تسکین کامل سوزش سر دل (غیبت برای 7 روز متوالی) در گروهی از 1960 بیمار GERD نیز با اسومپرازول 40 میلی گرم در روز در بیماران بیشتری نسبت به امپرازول به دست آمد، همانطور که در روز اول دوز (30٪ در مقابل 22٪، R)<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

اسومپرازول همچنین به عنوان یک داروی نگهدارنده برای GERD مورد مطالعه قرار گرفته است. دو مطالعه دوسوکور کنترل شده با دارونما که شامل بیش از 300 بیمار GERD مبتلا به ازوفاژیت بهبود یافته بود، سه دوز از امپرازول (10، 20 و 40 میلی گرم در روز) را که به مدت 6 ماه تجویز شد، ارزیابی کردند.

در تمام دوزهای مورد مطالعه، اسموپرازول به طور قابل توجهی نسبت به دارونما برتر بود، اما بهترین نسبت دوز به اثربخشی برای درمان نگهدارنده 20 میلی گرم در روز بود. داده‌های منتشر شده در مورد اثربخشی دوز نگهدارنده 40 میلی‌گرم اسموپرازول در 808 بیمار مبتلا به GERD وجود دارد: بهبودی پس از 6 و 12 ماه به ترتیب در 93٪ و 89.4٪ بیماران حفظ شد.

خواص منحصر به فرد اسموپرازول امکان رویکردی کاملاً جدید را برای درمان طولانی مدت GERD - درمان بر اساس تقاضا فراهم کرده است، که اثربخشی آن در دو مطالعه 6 ماهه کور و کنترل شده با دارونما مورد مطالعه قرار گرفت که شامل 721 و 342 بیمار بود. به ترتیب با GERD. ازومپرازول در دوزهای 40 و 20 میلی گرم استفاده شده است. در صورت بروز علائم بیماری، بیماران مجاز به مصرف بیش از یک دوز (قرص) در روز بودند و در صورت قطع نشدن علائم، مجاز به مصرف آنتی اسیدها بودند. هنگام جمع بندی، مشخص شد که بیماران به طور متوسط ​​1 بار در 3 روز ازومپرازول (بدون توجه به دوز) مصرف کردند، در حالی که کنترل ناکافی علائم (سوزش سر دل) تنها توسط 9٪ از بیمارانی که 40 میلی گرم ازومپرازول دریافت کردند، مشاهده شد. % - 20 میلی گرم و 36 % - دارونما (ص<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

بنابراین، مطالعات بالینی به طور قانع کننده ای نشان می دهد که اسموپرازول یک درمان امیدوارکننده برای GERD است، هم در شدیدترین اشکال آن (ازوفاژیت فرسایشی) و هم در بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی.

پروکینتیک.

نمایندگان این گروه از مواد دارویی دارای اثر ضد رفلاکس هستند و همچنین ترشح استیل کولین را در دستگاه گوارش افزایش می دهند و تحرک معده، روده کوچک و مری را تحریک می کنند. آنها تون LES را افزایش می دهند، تخلیه از معده را تسریع می کنند، تأثیر مثبتی بر پاکسازی مری دارند و رفلاکس معده به مری را تضعیف می کنند.

دومپریدون، که آنتاگونیست گیرنده دوپامین محیطی است، معمولاً به عنوان یک پروکینتیک در EC استفاده می شود. دومپریدون 10 میلی گرم (1 قرص) 3 بار در روز 15-20 دقیقه قبل از غذا تجویز می شود.

در EC ناشی از رفلکس محتویات اثنی عشر (در درجه اول اسیدهای صفراوی) به مری، که معمولاً در سنگ کلیه مشاهده می شود، هنگام مصرف اسید صفراوی غیر سمی اورسود-اکسی کولیک با دوز 5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز، اثر خوبی حاصل می شود. 6-8 ماه.

انتخاب تاکتیک های درمانی

هنگام انتخاب درمان GERD در مرحله RE فرسایشی- اولسراتیو، باید به خاطر داشت که در این موارد، درمان کار آسانی نیست. بهبود نقص مخاطی به طور متوسط ​​رخ می دهد:

• 3-4 هفته برای زخم اثنی عشر.
• برای 4-6 هفته با زخم معده؛
• به مدت 8-12 هفته با ضایعات فرسایشی و زخمی مری.

در حال حاضر، یک طرح درمان مرحله‌ای بسته به شدت RE ایجاد شده است. با توجه به این طرح، توصیه می شود که درمان با دوز کامل PPI از قبل در درجه EC 0 و I شروع شود، اگرچه استفاده از مسدودکننده های H2 در ترکیب با پروکینتیک ها نیز مجاز است (شکل 4).

رژیم درمانی برای بیماران مبتلا به EC شدید (مرحله II-III) در شکل 5 نشان داده شده است. ویژگی این رژیم چرخه طولانی تر درمان و تعیین (در صورت لزوم) دوزهای بالای PPI است. در غیاب اثر درمان محافظه کارانه در بیماران این دسته، اغلب لازم است که سوال جراحی ضد رفلاکس مطرح شود. مصلحت درمان جراحی نیز باید در مورد عوارض RE که قابل درمان دارویی نیستند مورد بحث قرار گیرد.

عمل جراحی.

هدف از عملیات با هدف از بین بردن ریفلاکس، بازگرداندن عملکرد طبیعی کاردیا است.

نشانه های درمان جراحی: 1) شکست درمان محافظه کارانه. 2) عوارض GERD (تنگی، خونریزی مکرر). 3) پنومونی آسپیراسیون مکرر. 4) PB (به دلیل خطر بدخیمی). به خصوص اغلب، نشانه هایی برای جراحی زمانی رخ می دهد که GERD با فتق دهانه مری دیافراگم ترکیب شود.

نوع اصلی جراحی برای رفلاکس ازوفاژیت، فوندوپلیکاسیون نیسن است. در حال حاضر روش های فوندوپلیکاسیون که از طریق لاپاراسکوپ انجام می شود در حال توسعه و پیاده سازی است. مزایای فوندوپلیکاسیون لاپاراسکوپی کاهش قابل توجه مرگ و میر پس از عمل و توانبخشی سریع بیماران است.

در حال حاضر، در PB، از تکنیک‌های آندوسکوپی زیر برای تأثیرگذاری بر کانون‌های متاپلازی ناقص روده و دیسپلازی شدید اپیتلیال استفاده می‌شود:

• تخریب لیزر، انعقاد با پلاسمای آرگون؛
• انعقاد الکتریکی چند قطبی؛
• تخریب فتودینامیک (داروهای حساس به عکس 48-72 ساعت قبل از عمل تجویز می شوند، سپس با لیزر درمان می شوند).
• برداشتن موضعی آندوسکوپی مخاط مری.

تمام روش‌های فوق برای تأثیرگذاری بر کانون‌های متاپلازی در برابر پس‌زمینه استفاده از PPIهایی که ترشح را سرکوب می‌کنند و پروکینتیک‌هایی که رفلاکس معده به مری را کاهش می‌دهند، استفاده می‌شوند.

پیشگیری و معاینه پزشکی

با توجه به شیوع گسترده GERD که منجر به کاهش کیفیت زندگی می شود و خطر عوارض در اشکال شدید RE، پیشگیری از این بیماری یک کار بسیار فوری است.

هدف از پیشگیری اولیه GERD جلوگیری از پیشرفت این بیماری است. پیشگیری اولیه شامل توصیه های زیر است:

• حفظ یک سبک زندگی سالم (ترک سیگار و نوشیدن مشروبات الکلی قوی)؛
• تغذیه منطقی (از وعده های غذایی زیاد خودداری کنید، شب ها نخورید، مصرف غذاهای بسیار تند و گرم را محدود کنید.
• کاهش وزن در چاقی؛
• فقط با توجه به نشانه های دقیق، داروهایی را مصرف کنید که باعث رفلاکس می شوند (آنتی کولینرژیک ها، ضد اسپاسم ها، آرام بخش ها، آرام بخش ها، مهارکننده های کانال کلسیم، بلوکرهای b، پروستاگلاندین ها، نیترات ها) و آسیب به غشای مخاطی (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی).

برنج. 4.
انتخاب روش درمانی برای بیماران با درجه آندوسکوپی منفی یا خفیف (0-1) ازوفاژیت رفلاکس

برنج. 5.
انتخاب درمان برای بیماران مبتلا به درجات شدید (II-III) رفلاکس ازوفاژیت

هدف از پیشگیری ثانویه GERD کاهش دفعات عود و جلوگیری از پیشرفت بیماری است. جزء واجب پیشگیری ثانویه رعایت توصیه های فوق برای پیشگیری اولیه است. پیشگیری ثانویه دارویی تا حد زیادی به شدت RE بستگی دارد.

"درمان بر اساس تقاضا" برای جلوگیری از تشدید در غیاب ازوفاژیت یا ازوفاژیت خفیف (RE 0-1 درجه) استفاده می شود. هر حمله درد و سوزش سر دل باید متوقف شود، زیرا این یک سیگنال اسیدی شدن پاتولوژیک مری است که به آسیب پیشرونده به غشای مخاطی آن کمک می کند. ازوفاژیت شدید (به ویژه درجه EC III-IV) نیاز به درمان نگهدارنده طولانی مدت و گاهی دائمی با PPIs یا مسدود کننده های گیرنده H2 در ترکیب با پروکینتیک دارد.

معیارهای پیشگیری ثانویه موفقیت آمیز کاهش تعداد تشدید بیماری، عدم پیشرفت، کاهش شدت RE و پیشگیری از عوارض در نظر گرفته می شود.

بیماران مبتلا به GERD در صورت وجود علائم آندوسکوپی RE نیاز به مشاهده پزشکی با کنترل آندوسکوپی حداقل هر 2-3 سال یکبار دارند.

یک گروه ویژه باید به بیماران مبتلا به PB اختصاص داده شود. اگر در مطالعه قبلی دیسپلازی وجود نداشته باشد، کنترل آندوسکوپی با بیوپسی هدفمند از مخاط مری از ناحیه اپیتلیوم تغییر یافته بصری مطلوب است که سالانه (اما حداقل یک بار در سال) انجام شود. هنگامی که مورد دوم تشخیص داده شد، کنترل آندوسکوپی باید بیشتر انجام شود تا لحظه بدخیمی را از دست ندهید. وجود دیسپلازی با درجه پایین در BE نیاز به آندوسکوپی با بیوپسی هر 6 ماه و دیسپلازی شدید بعد از 3 ماه دارد. در بیماران مبتلا به دیسپلازی شدید تایید شده، درمان جراحی باید در نظر گرفته شود.

ادبیات
1. Dean BB، CrawleyJA، SchmittCM، Wong]، از انسان 11. بار بیماری ریفلاکس معده- مری: تأثیر بر بهره وری کار. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15; 17:1309-17.
2. DentJ، Jones R، Kahrilas P، Talley N1. مدیریت بیماری ریفلاکس معده به مری در عمل عمومی BMJ 2001؛ 322:344-7.
3. GalmicheJP، LetessierE، Scarpignato C. درمان بیماری ریفلاکس معده- مری در بزرگسالان. BMJ 199S؛ 316: 1720-3.
4. Kahrilas P.I. بیماری بازگشت اسید به مری. جاما 1996:276:933-3.
5. Salvatore S، Vandenplas Y. بیماری ریفلاکس معده و مری و اختلالات حرکتی. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. مدیریت بیماری ریفلاکس معده به مری. Drugs Today (Bare) 2003؛ 39 (ضمیمه A): 15-20.
7. Arimori K، Yasuda K، Katsuki H، Nakano M. تفاوت فارماکوکینتیک بین انانتیومرهای لانزوپرازول در موش صحرایی. جی فارم فارماکول 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M، Ohkubo T، Otani K، و همکاران. فارماکوکینتیک استریوسکتیو پانتوپرا-زول، یک مهارکننده پمپ پروتون، در متابولیسم های گسترده و ضعیف S-مفنی توئین. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. آبلو A، اندرسون تی وی، بردبرگ یو، و همکاران. متابولیسم استریو انتخابی توسط آنزیم های CYP کبد انسان یک بنزیمیدازول جایگزین. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. حسن علین ام، اندرسون تی، بردبرگ ای، روس ک. فارماکوکینتیک اسموپرازول پس از خوراکی
و تجویز داخل وریدی دوزهای تک و مکرر به افراد سالم. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T، Bredberg E، Hassan-Alin M. فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک اسموپرازول، ایزومر S امپرازول. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. اسومپرازول باعث بهبود کنترل اسید در مقابل. امپرازول در بیمارانی که علائم بیماری ریفلاکس معده و مری دارند. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) و رابطه دوز-پاسخ اسموپرازول (E). Gastroenterology 2000:118(ضمیمه 2):A1210.
14. Kahrilas PI، Falk GW، Johnson DA، و همکاران. اسومپرازول بهبود و رفع علائم را در مقایسه با امپرازول در بیماران مبتلا به ازوفاژیت ریفلاکس بهبود می بخشد: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده. محققین مطالعه اسومپرازول. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. اثربخشی و ایمنی اسموپرازول در مقایسه با امپرازول در بیماران GERD مبتلا به ازوفاژیت فرسایشی: یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB، Katz PO، Hwang C، و همکاران. سوزش سر دل شبانه در بیماران مبتلا به ازوفاژیت فرسایشی که با اسومپرازول درمان می شوند نادر است. Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. اثرات نسبی مهارکننده های پمپ پروتون معده: آنها
مبنای بالینی و فارماکولوژیک فارماکولوژی 1999: 59:57-77.
18. جانسون DA، Benjamin SB، Vakil NB، و همکاران. اسومپرازول یک بار در روز به مدت 6 ماه یک درمان موثر برای حفظ ازوفاژیت فرسایشی بهبود یافته و برای کنترل علائم بیماری ریفلاکس معده به مری است: یک مطالعه تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما در مورد اثربخشی و ایمنی. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. مهارکننده پمپ پروتون جدید اسموپرازول به عنوان یک درمان نگهدارنده در بیماران GERD مبتلا به ازوفاژیت فرسایشی بهبود یافته موثر است: یک مطالعه 6 ماهه، تصادفی، دوسوکور، کنترل شده با دارونما در مورد اثربخشی و ایمنی. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N، Vakil N B، Levine JG، و همکاران. اثربخشی درمان طولانی مدت اسمومپرازول در بیماران مبتلا به ازوفاژیت فرسایشی بهبود یافته. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1، Venables TL، Green JBR. اسومپرازول 40 میلی گرم و 20 میلی گرم در مدیریت lomg-tenn بیماران مبتلا به GERD منفی آندوسکوپی موثر است: یک کارآزمایی کنترل شده با دارونما برای درمان درخواستی به مدت 6 ماه. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1، Lauritsen K، Tunturi-Hihnala H، و همکاران. اسومپرازول 20 میلی گرم کنترل علائم را در بیماری ریفلاکس معده و مری منفی آندوسکوپی حفظ می کند: یک کارآزمایی کنترل شده از درمان "در صورت تقاضا" به مدت 6 ماه. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

این سخنرانی داده های مدرنی را در مورد اپیدمیولوژی، علت شناسی، پاتوژنز بیماری ریفلاکس معده به مری ارائه می دهد. تظاهرات بالینی بیماری و تشخیص افتراقی علائم اصلی در نظر گرفته می شود. مسائل تشخیص و درمان بیماری ریفلاکس معده مطابق با دستورالعمل های بالینی تشریح شده است.

بیماری ریفلاکس معده به مری در عمل پزشک مراقبت های بهداشتی اولیه

داده های مدرن در مورد اپیدمیولوژی، علت شناسی و پاتوژنز بیماری ریفلاکس معده به مری در سخنرانی ارائه شده است. تظاهرات بالینی و تشخیص افتراقی علائم اصلی شرح داده شده است. سوالات تشخیص و درمان ریفلاکس معده به توصیه های بالینی بیان شده است.

با وجود دستاوردهای گوارش مدرن، مشکلات تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری‌های وابسته به اسید، که شامل بیماری رفلاکس معده به مری (GERD) می‌شود، همچنان توجه پزشکان را به خود جلب می‌کند. بیماران مبتلا به بیماری‌های وابسته به اسید، بخش قابل توجهی از بیماران را در پزشک مراقبت‌های اولیه تشکیل می‌دهند و تشخیص و تشخیص افتراقی این بیماری‌ها یک کار مکرر در عمل هم درمانگر و هم پزشک عمومی است.

اهمیت GERD نه تنها با شیوع رو به رشد آن، بلکه با تشدید دوره نیز مشخص می شود: افزایش تعداد اشکال پیچیده (زخم، تنگی مری)، توسعه مری بارت به عنوان یک بیماری پیش سرطانی، خارج از مری. تظاهرات بیماری داده های حاصل از مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می دهد که شیوع GERD بالا است و در کشورهای اروپای غربی به 40-50٪ می رسد. سوزش سر دل، علامت اصلی GERD، در 20 تا 40 درصد از جمعیت کشورهای توسعه یافته و در ایالات متحده در 25 میلیون نفر مشاهده می شود. با افزایش قابل توجه تعداد بیماران مبتلا به GERD، بیش از نیمی از بیماران با شکل آندوسکوپی منفی آن تشخیص داده می شوند، وخامت قابل توجهی در کیفیت زندگی وجود دارد. شدت سوزش سر دل با شدت ازوفاژیت ارتباطی ندارد. به گفته A.V. کالینین، در بیمارانی که از سوزش سر دل شکایت داشتند، در طی آندوسکوپی، ازوفاژیت فرسایشی تنها در 7-10٪ موارد تشخیص داده می شود. با توجه به مطالعات روسی، بروز GERD (وجود سوزش سر دل و/یا ترش کردن یک بار در هفته و بیشتر در طول 12 ماه گذشته) 23.6٪ بود. لازم به ذکر است که دل درد مکرر (یک بار در هفته یا بیشتر) یک عامل خطر مستقل برای ایجاد آدنوکارسینوم مری است و با طول مدت بیماری 20 سال یا بیشتر، خطر ابتلا به سرطان مری تا 44 برابر افزایش می یابد.

تعریف GERDنشان می دهد که این یک بیماری است که با ایجاد تغییرات التهابی در غشای مخاطی مری دیستال و / یا علائم بالینی مشخص به دلیل رفلکس مکرر محتویات معده / یا اثنی عشر به مری مشخص می شود. مفهوم مدرن GERD در سال 2006 با انتشار گزارش تعریف و طبقه بندی مونترال به تصویب رسید. معده مریرفلاکسبیماری" .

اتیولوژی و پاتوژنز.پیشرو در پاتوژنز GERD، مانند سایر آسیب شناسی های وابسته به اسید، عدم تعادل بین عوامل تهاجمی و محافظت از مخاط مری در جهت اولی است. هنگام مدیریت بیماران باید در نظر داشت که در اکثریت قریب به اتفاق موارد عامل اصلی (93٪) عامل اسیدی شدن بیش از حد مری است و رفلاکس صفرا تنها 7٪ را تشکیل می دهد. به طور کلی، مکانیسم های ایجاد GERD عبارتند از افت فشار خون اسفنکتر تحتانی مری (LES)، وجود فتق از دهانه مری دیافراگم، که منجر به نارسایی آناتومیکی LES، اثر مخرب ریفلاکس، کند شدن می شود. کاهش پاکسازی مری حجمی (نقض پریستالیس ثانویه مری، که رهایی مری از رفلاکس را تضمین می کند) و شیمیایی (کاهش تولید بزاق و سطوح بی کربنات). کاهش مقاومت غشای مخاطی (SO) مری، اختلال در عملکرد حرکتی معده، اثنی عشر و افزایش فشار داخل شکمی به سطحی بیش از تون LES مهم هستند. عوامل مستعد کننده عبارتند از اضافه وزن، بارداری، عوامل تغذیه ای (افزایش مصرف غذاهای چرب، سرخ کردنی، شکلات، قهوه، الکل، ادویه جات ترشی جات، آب میوه ها و غیره)، داروها (مسکن ها، داروهای ضد افسردگی، آنتاگونیست های کلسیم، آنتی کولینرژیک ها، بتابلوکرها، تئوفیلین، نیترات، گلوکاگون، گلوکوکورتیکواستروئیدها).

طبقه بندی بالینی GERD. بر اساس طبقه بندی بین المللی بیماری های نسخه X، GERD متعلق به دسته K21 است و به GERD با ازوفاژیت (K 21.0) و GERD بدون ازوفاژیت (K 21.1) تقسیم می شود. برای کار عملی، بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی (NERD) متمایز می شود که در ساختار کلی GERD 60-65٪ است و ازوفاژیت فرسایشی (بیماری ریفلاکس فرسایشی) - 30-35٪. NERD زمانی به آن اطلاق می‌شود که در حضور داده‌های بالینی و داده‌های PH-متری مری که ریفلاکس‌های پاتولوژیک معده به مری (GER) یا طبق EFGDS ازوفاژیت کاتارال را تأیید می‌کند، یک نوع آندوسکوپی منفی وجود داشته باشد. رفلاکس‌هایی با pH کمتر از 4 یا بیشتر از 7 در مری که بیش از 5 دقیقه طول می‌کشد، بیش از 50 قسمت در روز، مجموعاً بیش از 1 ساعت طول می‌کشد و حداقل 3 ماه وجود دارد، GER پاتولوژیک محسوب می‌شوند.

طبقه بندی لس آنجلس برای مشخص کردن رفلاکس ازوفاژیت استفاده می شود. (1994): درجه A - یک یا چند نقص غشای مخاطی (SO) مری با طول حداقل 5 میلی متر، که هیچ یک از آنها به بیش از 2 برابر SO گسترش نمی یابد. درجه B - یک یا چند نقص در مخاط مری به طول بیش از 5 میلی متر، که هیچ یک از آنها به بیش از 2 چین مخاطی گسترش نمی یابد. درجه C - نقایص مخاطی مری که تا 2 یا بیشتر چین های مخاطی گسترش می یابد، که با هم کمتر از 75٪ از محیط مری را اشغال می کنند. درجه D - نقص در مخاط مری حداقل 75٪ از محیط مری را اشغال می کند.

نمونه ای از فرمول تشخیص: GERD، رفلاکس ازوفاژیت درجه 2 شدت.

تصویر بالینیبه صورت مری (سوزش سر دل، ادینوفاژی، احساس اسید در دهان، آروغ زدن با ترش یا هوا، دیسفاژی، درد پشت جناغ، در لبه پروسه زیفوئید، درد اپی گاستر، سکسکه، استفراغ، احساس سیری زودرس) و خارج از مری تجلیات در میان مری تظاهرات، سوزش سر دل از اهمیت اولیه برخوردار است، که بعد از غذا خوردن، مصرف نوشیدنی های گازدار، الکل، با فعالیت بدنی، کج کردن تنه یا در موقعیت افقی، اغلب در شب، توقف با مصرف آب معدنی و آنتی اسیدها رخ می دهد. خارج مری علائم (غیر معمول) عمدتاً با شکایاتی نشان داده می شود که نشان دهنده دخالت سیستم های برونش ریوی، قلبی عروقی، آسیب شناسی دندان و اندام های گوش و حلق و بینی در این فرآیند است - به اصطلاح "ماسک" GERD. تعداد قابل توجهی از بیماران با شکایات مشخصه آسیب شناسی قلبی، برونش ریوی، گوش و حلق و بینی مزمن و دندان به متخصصان "محدود" مراجعه می کنند. با این حال، ممکن است علائم معمول ازوفاژیت برای مشکوک شدن به GERD را نداشته باشند.

به برونش ریوی تجلیاتشامل سرفه های مزمن، به ویژه در شب، انسدادی است بیماریریه ها، پنومونی، آپنه خواب حمله ای. داده های ادبیات نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به آسم برونش است و افزودن GER می تواند سیر آسم برونش را در یک چهارم موارد بدتر کند. GER پاتولوژیک به عنوان محرک حملات آسم عمدتاً در شب در نظر گرفته می شود، زیرا دفعات حرکات بلع کاهش می یابد و اثر اسید بر روی مخاط مری افزایش می یابد که باعث ایجاد برونکواسپاسم به دلیل میکروآسپیراسیون و مکانیسم نورورفلکس می شود.

استراتژی تشخیصی پزشک مراقبت های اولیه برای سرفه مزمن:لازم است طرد بیمار مصرف کننده مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و سیگار کشیدن، رادیوگرافی سیستم تنفسی. معاینه اندام های گوش و حلق و بینی، رادیوگرافی سینوس های پارانازال، اسپیروگرافی با گشادکننده برونش، EFGDS و PH متری 24 ساعته باید انجام شود.

به قلب و عروق تجلیات GERD به درد قفسه سینه مشابه آنژین صدری به دلیل دیسکینزی هیپرموتور مری (اسپاسم ثانویه مری) اشاره دارد.

ویژگی های بالینی درد قفسه سینه همراه با رفلاکس: در طبیعت می سوزند، در پشت جناغ موضعی هستند، تشعشع نمی کنند، با مصرف غذا مرتبط هستند، پرخوری، اشتباهات رژیم غذایی، زمانی رخ می دهند که وضعیت بدن تغییر می کند (کج، موقعیت افقی)، پس از مصرف آب های معدنی قلیایی، آنتی اسیدها یا داروهای ضد ترشح کاهش می یابد. همراه با سوزش سر دل و/یا دیسفاژی. از آنجایی که "ماسک" قلبی GERD از طریق n واسطه می شود. واگ، کاردیالژی اغلب با تظاهرات اختلال عملکرد اتونومیک ترکیب می شود - تاکی آریتمی، احساس گرما و لرز، سرگیجه، ناتوانی عاطفی. تشخیص افتراقی با بیماری عروق کرونر قلب (CHD) و تظاهرات آن - آنژین صدری، مدت درد که در آن 1-2 دقیقه است، درد دارای تابش مشخصه است، با فعالیت بدنی تحریک می شود و با نیتروگلیسیرین متوقف می شود. تأیید IHD شامل آنژیوگرافی عروق کرونر، مانیتورینگ هولتر ECG، ارگومتری دوچرخه، کاردیوگرافی استرس-ECHO است.

گوش و حلق و بینی علائم GERD متعدد ترین و متنوع ترین هستند. اینها عبارتند از احساس درد، کما، جسم خارجی در گلو، گلودرد، میل به "پاک کردن گلو"، گرفتگی صدا، سرفه حمله ای. علاوه بر این، GERD می تواند باعث سینوزیت عود کننده، اوتیت میانی، فارنژیت، لارنژیت شود که قابل درمان استاندارد نیست. مکانیسم بروز این علائم با رفلاکس حلق و حلق همراه است که علت آن GER است که از طریق اسفنکتر فوقانی مری به صورت پروگزیمال نفوذ می کند.

"ماسک" دندان با سوزش زبان، گونه ها، اختلال در حس چشایی، تخریب پاتولوژیک مینای دندان و پوسیدگی های مکرر نشان داده می شود.

10 تا 20 درصد از بیماران مبتلا به GERD دچار مری بارت می شوند، یک بیماری اکتسابی که از عوارض GERD است که در نتیجه جایگزینی اپیتلیوم سنگفرشی طبقه بندی شده تخریب شده قسمت تحتانی مری توسط یک اپیتلیوم ستونی (اپیتلیوم بارت) ایجاد می شود. ، که مستعد ایجاد آدنوکارسینوم مری است. عوامل خطر برای ایجاد مری بارت: سوزش سر دل بیش از 2 بار در هفته، جنسیت مرد، طول مدت علائم برای بیش از 5 سال.

تشخیص GERDاساساً بر اساس شکایات بیمار ساخته می شود و روش های ابزاری (EFGDS، pH سنجی 24 ساعته) اضافی یا تأیید کننده تشخیص هستند. طبق دستورالعمل های بالینی، آزمایش های آزمایشگاهی اجباری شامل شمارش کامل خون، ادرار، گروه خونی، فاکتور Rh است. روش های تحقیق ابزاری: یک بار EFGDS، بیوپسی از مخاط مری در GERD پیچیده (زخم، تنگی، مری بارت)، معاینه اشعه ایکس مری و معده در صورت مشکوک به فتق هیاتال، تنگی، آدنوکارسینوم مری، NERD. بیوپسی از مخاط مری در GERD پیچیده برای روش های اضافی شامل PH-متری 24 ساعته داخل مری، مانومتری داخل مری، سونوگرافی شکمی، ECG، ارگومتری دوچرخه، تست مهارکننده پمپ پروتون (تست PPI). امکان و مصلحت انجام آزمایش PPI به دلیل شیوع بالای NERD است و می تواند نقش غربالگری را ایفا کند: عدم تأثیر یا عود سریع علائم پس از قطع PPI باعث می شود که نیاز به روش های تحقیقاتی اضافی (آندوسکوپی) فکر شود. PH متری و غیره).

تشخیص های افتراقیبا زخم معده و تنگی مری، کارسینوم معده به مری، دیورتیکول مری، آشالازی کاردیا، آشالازی و اسپاسم عضله پری فارنکس، دیسکینزی حلق مری، دیسکینزی مری منتشر، ایدیوپاتیک، اسپاسم آرتروز مری، دیورتیکول مری همراه با بیماری دیسکی انژیال اولیه پکتوریس، انفارکتوس میوکارد)، پاتولوژی برونش ریوی، بیماری های گوش و حلق و بینی - اندام ها.

با توجه به ویژگی های کار یک پزشک مراقبت های اولیه، به ویژه یک پزشک عمومی، لازم است بر روی تشخیص افتراقی یکی از علائم اصلی بیماری های مری تمرکز شود - دیسفاژی(مشکل در بلع، احساس مسدود شدن غذا از طریق دهان به حلق یا مری). دیسفاژی اوروفارنکس و مری را اختصاص دهید.

دیسفاژی اوروفارنکس با نقض جریان غذا به مری مشخص می شود و با برگشت غذا به داخل دهان یا بینی همراه است. مکانیسم های پاتوژنتیک چنین دیسفاژی شامل ضعف عضلات مخطط درگیر در مرحله اولیه بلع، ناتوانی در بستن نازوفارنکس و حنجره، شل شدن ناقص اسفنکتر فوقانی مری است. بیمار خفگی می کند، سرفه می کند، بزاق پاشیده می شود، او باید برای بلع موفق تلاش کند، آسپیراسیون امکان پذیر است. چنین دیسفاژی می تواند در نتیجه بیماری های عصبی و عصبی عضلانی رخ دهد که عمل بلع را مختل می کند: با سکته مغزی، اسکلروز جانبی متعدد و آمیوتروفیک، بوتولیسم، پارکینسونیسم، فلج پیاز، فلج اطفال، سیرنگومیلیا، میاستنی گراویس، میوپاتی، دیابت به عنوان یک الکل و الکل. تظاهرات نوروپاتی برخی از کلاژنوزها (درماتومیوزیت) به دلیل آسیب به ماهیچه های مخطط نیز می توانند باعث دیسفاژی شوند. علل دیسفاژی دهان و حلق نیز می تواند بیماری های التهابی باشد: فارنژیت حاد، که باعث درد و تورم در گلو می شود، که به طور موقت بلع را دشوار می کند. علل نادرتر دیسفاژی اوروفارنکس عبارتند از سرطان حنجره، آبسه پاراتونسیلار، پاروتیت، تیروئیدیت حاد، آسیب اشعه اوروفارنکس. با ناهنجاری‌های حلق و مری، دیسفاژی را می‌توان با دیورتیکول حلق زیرین زنکر همراه کرد که در افراد مسن که از بلع دشوار و دردناک، سرفه‌های مداوم و گاهی تورم در سطح جانبی گردن شکایت دارند رخ می‌دهد که با نارسایی آن کاهش می‌یابد. غذا و مخاط هنگامی که فرآیندهای عصبی، دژنراتیو یا التهابی در حلق و مری تشخیص داده نشود، به اختلال عملکرد ایدیوپاتیک عضله کریکو-فارنژیال مشکوک به نقض خوردن غذا است.

دیسفاژی مری در طی عمل طبیعی بلع مشاهده می شود، اما با اختلال در عبور غذای جامد یا مایع از طریق مری به معده و با ظاهر شدن، 2 تا 5 ثانیه پس از بلع غذا، احساس سیری، "کما" و درد در پشت مشخص می شود. جناغ سینه بسیاری از بیماران می توانند به طور دقیق سطح احتباس بولوس غذا را نشان دهند. دو گروه از شرایط پاتولوژیک وجود دارد که باعث دیسفاژی مری می شود. اینها اختلالات حرکتی مری (دیسفاژی حرکتی) و باریک شدن مکانیکی لومن آن (دیسفاژی مکانیکی) هستند. . دیسفاژی حرکتی زمانی اتفاق می‌افتد که غذای جامد و مایع مصرف شود و با سوزش سر دل، درد قفسه سینه شبیه درد آنژین صدری، آسپیراسیون، کاهش وزن و اغلب بازگشت مجدد مشخص می‌شود. علل این نوع دیسفاژی آشالازی، اسپاسم منتشر مری، اسکلرودرمی مری است. دیسفاژی مکانیکی ناشی از عواملی است که منجر به تغییر در لومن مری می شود: باریک شدن داخلی یا فشرده سازی خارجی. اغلب، دیسفاژی مکانیکی ناشی از کارسینوم سلول سنگفرشی مری و ضایعات متاستاتیک آن (بیشتر - سرطان سینه، سرطان ریه، لنفوم ها و سرطان خون)، پپتیک و سایر تنگی های خوش خیم مری است که باعث دیسفاژی پیشرونده می شود، که عمدتا زمانی ایجاد می شود. تلاش برای قورت دادن غذای جامد و هنگام نوشیدن غذا با آب کاهش می یابد. علت دیسفاژی نیز می تواند عفونی باشد، به ویژه ازوفاژیت کاندیدا و تبخال که اغلب بدون آسیب به حفره دهان رخ می دهد. بیشتر اوقات، ازوفاژیت کاندیدیال با تضعیف شدید سیستم ایمنی ایجاد می شود: در افرادی که آنتی بیوتیک ها، گلوکوکورتیکوئیدها مصرف می کنند و در بیماران دیابتی. مشکلات دوره ای در بلع غذای جامد گاهی اوقات نشانه اولیه باریک شدن لومن در ناحیه آناستوموز مری-معده به دلیل تشکیل یک حلقه مخاطی (حلقه شاتسکی) است. دیسفاژی متناوب است، معمولاً هنگام بلع گوشت ظاهر می شود - به اصطلاح "سندرم استیک". چسبندگی بافت همبند در مری دهانه رحم، همراه با کمبود آهن و سایر مواد در غذا (سندرم پلامر-وینسون یا پاترسون-کلی)، همراه با افزایش رشد کارسینوم سلول سنگفرشی مری و حلق نیز می‌تواند باعث دیسفاژی شود. پاتوژنز دومی در این سندرم نامشخص است، اما اغلب با مکمل آهن و اصلاح سایر سوء تغذیه ها، حتی بدون تخریب غشاء، برطرف می شود. اختلالات بلع ناشی از اختلال عملکرد مری در بسیاری از بیماری های سیستمیک - بیماری کرون، سارکوئیدوز، بیماری بهجت، پمفیگوئید و اپیدرمولیز تاولی مشاهده می شود. به ندرت، دیسفاژی پس از واگوتومی ساقه یا پس از فوندوپلیکاسیون برای ریفلاکس ازوفاژیت ظاهر می شود.

علت دیسفاژی ممکن است فشرده سازی مری از بیرون توسط رگ های خونی باشد - همراه با ترشح غیر معمول از شریان ساب کلاوین راست.

گلوبوس هیستریکوس تظاهر دیسفاژی با منشا هیستریک در نظر گرفته می شود و خود را به صورت احساس توده ای در گلو گیر کرده است. با این حال، در اجرای واقعی عمل بلع، هیچ مشکلی مشاهده نمی شود. در برخی موارد، ظهور این علامت یا با وجود یک منطقه پارستزی منطقه ای یا با ایجاد اسپاسم حنجره و حلق یا مری همراه است.

نشانه هایی برای بستری شدن در بیمارستان. بیماران برای درمان ضد رفلاکس با یک دوره پیچیده بیماری، و همچنین با بی اثر بودن درمان دارویی کافی، برای مداخله جراحی (فوندوپلیکاسیون) با بی اثر بودن درمان دارویی و مداخلات آندوسکوپی یا جراحی در صورت وجود عوارض ازوفاژیت در بیمارستان بستری می شوند: تنگی، مری بارت، خونریزی.

رفتار.اهداف درمان GERD تسکین علائم بالینی، التیام فرسایش، بهبود کیفیت زندگی، پیشگیری یا حذف عوارض و جلوگیری از عود است. درمان عمدتاً شامل روش‌های غیردارویی است.

مداخلات در سبک زندگی:ترک سیگار، عادی سازی وزن بدن، رژیم غذایی با حذف غذاهای تند، ترش، چرب، ادویه جات، غذاهایی که باعث تشکیل گاز می شوند، نوشیدنی های گازدار، قهوه، الکل، شکلات، پیاز، سیر، گوجه فرنگی، مرکبات. لازم است به بیماران توصیه شود حداکثر چند ساعت قبل از خواب غذا بخورند، پس از صرف غذا به مدت 1.5-2 ساعت دراز نکشند، لباس های تنگ و کمربندهای تنگ بپوشند، ورزش با خمیدگی رو به پایین حذف شود. در صورت امکان از داروهایی استفاده کنید که اثر نامطلوبی بر مخاط مری دارند و لحن LES را کاهش می دهند: نیترات ها، آنتاگونیست های کلسیم، ضد اسپاسم، پروژسترون، داروهای ضد افسردگی، تئوفیلین، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و همچنین بالا بردن انتهای سر تخت 15-20 سانتی متر.

درمان دارویی برای GERDانتصاب سه گروه از داروها را فراهم می کند: عوامل ضد ترشح، آنتی اسیدها و پروکینتیک ها. بر اساس قانون بل، اگر بتوان PH مری را در طول روز حداقل به مدت 22-16 ساعت حفظ کرد، در 80 تا 90 درصد موارد، فرسایش مری بهبود می یابد. بنابراین، مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) اولین انتخاب هستند. مطابق با دستورالعمل های بالینی گوارش، مدت زمان درمان بیماری رفلاکس فرسایشی به مرحله بیماری بستگی دارد. با فرسایش منفرد (مرحله A و B)، درمان به مدت 4 هفته، با فرسایش های متعدد - (مرحله C و D) - 8 هفته انجام می شود. امپرازول 20-40 میلی گرم در روز، لانسوپرازول 30-60 میلی گرم در روز، رابپرازول 20 میلی گرم در روز، پانتوپرازول 40-80 میلی گرم در روز، اسموپرازول 40 میلی گرم در روز استفاده کنید. اگر بهبودی فرسایش به اندازه کافی سریع نباشد یا در صورت وجود تظاهرات خارج مری، دوز دوز PPI یا افزایش مدت درمان (تا 12 هفته یا بیشتر) ضروری است. درمان حمایتی برای اشکال فرسایشی GERD در دوز استاندارد یا نصف به مدت 26 هفته و برای یک دوره پیچیده بیماری - به مدت 52 هفته انجام می شود. برای NERD، PPI یک بار در روز (امپرازول 20 میلی گرم، لانزوپرازول 30 میلی گرم، پانتوپرازول 20-40 میلی گرم، رابپرازول 20 میلی گرم، اسموپرازول 20 میلی گرم) یک بار در روز به مدت 4 تا 6 هفته تجویز می شود. درمان بیشتر در یک دوز استاندارد یا نیم دوز در حالت "در صورت تقاضا" انجام می شود. استفاده از مسدود کننده های H-2 کمتر موثر است.

آنتی اسیدها به عنوان یک داروی علامتی برای تسکین سوزش سر دل، 15 میلی لیتر سوسپانسیون 3 بار در روز 1.5 ساعت بعد از غذا و در شب تا زمان تسکین علائم (به طور متوسط ​​2 هفته) استفاده می شود. در صورت رفلاکس ازوفاژیت همراه با رفلاکس مری محتویات اثنی عشر، طبق توصیه های بالینی، از اورسودوکسی کولیک اسید 250-350 میلی گرم در روز استفاده می شود. در ترکیب با پروکینتیک ها درمان بر اساس تقاضا - مصرف PPI در هنگام بروز علائم GERD - برای بیماری ریفلاکس منفی آندوسکوپی استفاده می شود.

با توجه به طول مدت درمان ضد ترشحی، باید در مورد عوارض جانبی احتمالی PPI نیز صحبت کرد. با توجه به کاهش قابل توجهی در خواص مانع آب معده، شرایطی برای ایجاد فلور بیماریزای مشروط در بخش های پروگزیمال و دیستال دستگاه گوارش ایجاد می شود. افزایش خطر عفونت های روده ای، از جمله اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل. در شرایط هیپوکلریدری شدید، مهاجرت هلیکوباکتر پیلوری از آنتروم به بدن معده با تشکیل گاستریت آتروفیک، که اولین مرحله از آبشار Correa است، ایجاد می شود. در این راستا، تمام بیماران مبتلا به GERD با استفاده طولانی مدت از PPI ها باید از نظر هلیکوباکتر پیلوری بررسی شوند و در صورت مثبت بودن نتیجه، دوره درمان ریشه کنی را طی کنند. تعدادی از مطالعات نشان دهنده بروز مکرر عفونت های سیستم تنفسی با سرکوب شدید اسید است. استفاده طولانی مدت از PPIها همچنین نشان داده است که خطر شکستگی های ناشی از پوکی استخوان را افزایش می دهد، که احتمالاً با سوء جذب کلسیم مرتبط است. مصرف دوزهای بالای PPI برای بیش از یک سال خطر شکستگی لگن را 1.9 برابر افزایش می دهد. برخی منابع توسعه هپاتوپاتی را با استفاده طولانی مدت از PPI ها گزارش می کنند. اثرات نامطلوب PPIها شامل کاهش غلظت ویتامین C داخل معده به ویژه در فرم آنتی اکسیدانی فعال بیولوژیکی و همچنین اثر PPI بر H + -ATPase واکوئولی است که بسیاری از فرآیندهای بیوشیمیایی در بدن انسان را تعیین می کند. بنابراین، علیرغم اثربخشی غیرقابل شک PPIs در درمان GERD، باید تأثیر منفی احتمالی آن را بر سلامت انسان به طور کلی در نظر گرفت. پروکینتیک ها ("سروکال"، "دومپریدون"، "سیزاپراید"، "ایتوپراید") باعث افزایش تن اسفنکتر تحتانی مری، تسریع تخلیه از معده، افزایش پاکسازی مری، در ترکیب با داروهای گروه های دیگر استفاده می شود. برخی از پروکینتیک ها (سیزاپراید) به دلیل سمیت قلبی استفاده محدودی دارند.

آموزش بیمار.این پزشک اولین تماس است - پزشک عمومی، درمانگر محلی، که نقش بزرگی در آموزش بیمار، انجام کارهای بهداشتی و آموزشی دارد. سازماندهی "مدارس بیماران مبتلا به GERD" منطقی است. به بیماران آموزش داده می شود که GERD یک بیماری مزمن است که برای جلوگیری از عوارض، نیاز به درمان طولانی مدت PPI نگهدارنده دارد. به طور فعال اهمیت درمان های غیردارویی برای GERD و مداخلات سبک زندگی را توضیح دهید. لازم است بیماران را در مورد عوارض احتمالی GERD و "علائم اضطراب" آگاه کرد: دیسفاژی پیشرونده یا اودینووفاژی، خونریزی، کاهش وزن، سرفه یا حملات آسم، درد قفسه سینه، استفراغ مکرر. بیمارانی که علائم ریفلاکس طولانی مدت و کنترل نشده دارند، باید نیاز به آندوسکوپی برای تشخیص عوارض (مری بارت) و در صورت وجود، نیاز به EFGDS دوره ای با بیوپسی و بررسی بافت شناسی را توضیح دهند.

مشکلات اصلی در درمان GERD نیاز به تجویز دوزهای زیادی از داروهای ضد ترشح و انجام درمان اصلی طولانی مدت (حداقل 4-8 هفته) و نگهداری (6-12 ماه) است. درمان. در صورت عدم رعایت این شرایط، احتمال عود بیماری بسیار زیاد است. مطالعات متعدد نشان داده است که 80 درصد از بیمارانی که درمان نگهدارنده کافی دریافت نمی کنند، طی 26 هفته آینده دچار عود می شوند و در عرض یک سال احتمال عود 90-98 درصد است. بنابراین، یک رویکرد جامع برای مدیریت بیماران مبتلا به GERD از سوی پزشک مراقبت های اولیه مورد نیاز است که از اثربخشی درمان، صبر و پشتکار اطمینان حاصل کند. آموزش بیماران از جمله روش های غیر دارویی درمان بسیار مهم است.

آن. پیمنوف، تی.وی. ساولیوا

ایژفسکحالتپزشکیآکادمی

پیمنوف لئونید تیموفیویچ — دکترای علوم پزشکی، استاد،

رئیس گروه پزشک عمومی و داخلی با دوره اورژانس

ادبیات:

1. Kalinin A.V. بیماری های وابسته به اسید دستگاه گوارش فوقانی. اصلاح دارویی اختلالات ترشحی. دیدگاه های بالینی در گوارش، کبد 1381; 2:16-22.

2. ایزاکوف V.A. اپیدمیولوژی GERD: شرق و غرب. کارشناس. و گوه. گوارش. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. پیشرفت در استراتژی های درمان بیماری ریفلاکس معده به مری. دوره تحصیلات تکمیلی EAGE. ژنو، 2002. ص 13-22.

4. Maev I.V., Trukhmanov A.S. بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی از دیدگاه گوارش مدرن: ویژگی های بالینی و تأثیر بر کیفیت زندگی بیماران مجله پزشکی روسیه 2004; 12(23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. بیماری های وابسته به اسید دستگاه گوارش فوقانی. اصلاح دارویی اختلالات ترشحی. دیدگاه های بالینی در گوارش، کبد 1381; 2:16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A., b Society against burning. گوارش تجربی و بالینی 2007; 4:5-10.

7. Roshina T.V. بیماری ریفلاکس معده در بیماران مبتلا به آسم برونش: چکیده پایان نامه. پایان نامه ... cand.med.sci. م.، 2002. 21 ص.

8. ایواشکین وی.ت. گوارش: دستورالعمل های بالینی. اد. V.T. ایواشکین. ویرایش دوم، برگردان و اضافی M.: GEOTAR-Media، 2009. 208 ص.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. تعریف و طبقه بندی مونترال بیماری ریفلاکس معده به مری: یک اجماع جهانی مبتنی بر شواهد صبح. جی گاستروانترول. 2006; 101: 1900-1920.

10. ایواشکین V.T.، Sheptulin A.A. تشخیص و درمان بیماری ریفلاکس معده به مری: راهنمای پزشکان. م.، 2005. 30 ص.

11. Maev I.V., Samsonov A.A., Trukhmanov A.S. و همکاران تجربه مثبت استفاده از آنتی اسید Maalox در بیماران مبتلا به بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی تازه تشخیص داده شده. مجله پزشکی روسیه 2008; 2:50-55.

13. Stremoukhov A.A. علائم اصلی بیماری های مری. بولتن پزشکی خانواده 1384; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون و خطر شکستگی های مرتبط با پوکی استخوان. Can Med Assoc J 2008; 179:319-326.