Qastroözofageal reflü xəstəliyi (GERD) mədə və/və ya duodenal möhtəviyyatın özofagusa reflüks (retrograd reflüks) səbəb olduğu distal özofagusun (özofagit) xarakterik simptomları və/və ya iltihabi lezyonları ilə özünü göstərən xroniki residiv xəstəlikdir.

Məşhur alman həkimi Heinrich Quincke (Heinrich Quincke, 1842-1922) ilk dəfə 1879-cu ildə qastroezofageal reflüksünü təsvir etmişdir. Winkelstein ilk dəfə 1935-ci ildə mədə tərkibinin özofagusa geri axını nəticəsində yaranan ezofagit haqqında yazdı və " reflü ezofagit”1946-cı ildə Allison tərəfindən özofagit fonunda xoşxassəli yemək borusu xorasını təsvir edərkən təqdim edilmişdir.

Yayılma

GERD-nin əsas simptomu ürək yanmasıdır. Xarici tədqiqatçıların fikrincə, amerikalıların 44%-i ən azı ayda bir dəfə ürək yanmasından əziyyət çəkir, 7-10%-i isə hər gün bunu yaşayır. Hamiləlik dövründə mədə yanması daha tez-tez baş verir (60-80%).

Epidemioloji tədqiqatların nəticələrinə görə, endoskopik müayinədən keçən şəxslərin 6-12%-də reflü ezofagiti aşkar edilir.

Beləliklə, GERD yayılması yetkin əhalinin 25-40% -ə çatır (müxtəlif müəlliflərə görə) və əhalinin 10% -ə qədər təsir etdiyi güman edilən mədə xorası və öd daşı xəstəliyinin yayılmasını üstələyir.

Təsnifat

1. Endoskopik şəkilə görə

Endoskopik olaraq müsbət və endoskopik olaraq mənfi GERD-ni fərqləndirin. Bu bölgü müalicə taktikasının seçilməsində böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Eroziv olmayan GERD və ya endoskopik olaraq mənfi (simptomlarla, sübut edilmiş reflü, lakin özofajit yoxdur) xəstələrin təxminən 60% -ində baş verir.

Qeyri-eroziv GERD ilə atipik təzahürlər (ürək, larygophageal, ağciyər) daha tez-tez müşahidə olunur və irritabl bağırsaq sindromu müşayiət olunan xəstəlik kimi əhəmiyyətli dərəcədə daha çox yayılmışdır.

Eroziv GERD və ya endoskopik olaraq müsbətdir (semptomlar və sübut edilmiş reflü ezofagit var) xəstələrin təxminən 40% -ində baş verir.

1994-cü ildə Los-Ancelesdə keçirilən Ümumdünya Qastroenterologiya Konqresində reflü ezofagitinin aşağıdakı təsnifatı qəbul edildi:

Dərəcə	Endoskopik şəkil
A	Ölçüsü 5 mm və ya daha az olan, özofagus mukozasının 2 qatından çox olmayan selikli qişa qüsurları (bir və ya daha çox)
IN	5 mm-dən böyük, özofagus mukozasının 2 qatından çox olmayan selikli qişa qüsurları (bir və ya daha çox)
İLƏ	Qida borusunun 2 selikli qişasından kənara çıxmayan, lakin özofagusun ətrafının 75%-dən az hissəsini əhatə edən selikli qişa qüsurları
D	Qida borusunun ətrafının 75%-dən çoxunu əhatə edən selikli qişa qüsurları
Qeyd:	"Qida borusunun selikli qişasının zədələnməsi" termini eroziya zamanı qida borusunun selikli qişasında baş verən bütün dəyişiklikləri, o cümlədən eritema (məhdud iltihablı hiperemiya) və səthdə ağ fibrin çöküntülərini, xoraları ifadə edir.

2. Fəsadların olması və ya olmaması ilə

Mürəkkəb olmayan və mürəkkəb GERD-ni fərqləndirin. Fəsadlar (eləcə də simptomlar) öz növbəsində özofagus və ekstraesophageal bölünür.

Diaqnozun formalaşdırılması nümunələri

GERD, öd reflüksünün üstünlük təşkil etdiyi eroziv olmayan bir forma, PPI müalicəsi zamanı davamlı bir kurs.

GERD: ezofagit, dərəcə B, kəskinləşmə (və ya remissiya). Xroniki laringit, bronxospastik sindrom.

GERD: ezofagit, dərəcə C, kəskinləşmə (və ya remissiya). Barrettin özofagusu, yüksək dərəcəli displaziya.

Patogenez

1. Aşağı özofagus sfinkterinin antireflüks baryerinin funksiyasının azalması

• Anatomik səhvlər - diafraqmanın özofagus açılışının yırtığı, diafraqmanın özofagus açılışında və ya onun yaxınlığında cərrahi müdaxilələr (vaqotomiya, mədənin kardiyasının rezeksiyası).
• İstirahətdə aşağı özofagus sfinkterinin tonunun azaldılması və onun çatışmazlığının inkişafı.
• Aşağı özofagus sfinkterinin kortəbii relaksasiya epizodlarının sayının artması (normalda gündə 50-dən çox relaksasiya epizodu olmur və bu istirahətlər qida qəbulu ilə bağlıdır).

2. Qida borusunun klirensinin (təmizlənməsinin) azalması mədədən tərk edilmiş xlorid turşusunu neytrallaşdırmaq üçün kifayət qədər tüpürcək ifraz olunmaması səbəbindən özofagus peristaltikasını azaldır.

3. Reflüksantın qida borusunun selikli qişasına zərərli təsiri.

4. Özofagus mukozasının müqavimətinin azalması mədə və duodenal məzmunun aqressiv amillərinin zərərli təsirlərinə.

5. Mədə boşalmasının pozulması(mədə xorası xəstəliyində pilorospazm, pilor stenozu, diabetik qastroparez, dəmir çatışmazlığı anemiyası, spazmolitiklərin, nitratların, kalsium antaqonistlərinin uzun müddət istifadəsi və s.) Mədənin boşalmasının ləngiməsi onun dartılmasına, mədədə son təzyiqin artmasına səbəb olur. mədə məzmununun özofagusa axıdılmasına kömək edir.

6. Qarın içi təzyiqin artması(piylənmə, böyük miqdarda qida qəbulu, meteorizm, hamiləlik, assit).

7. Helicobacter infeksiyası? Bu məsələni qəti şəkildə öyrənilmiş hesab etmək olmaz. Hesab olunur ki, Helicobacter pylori (HP) özofagusun özündə yalnız nazik bağırsaq metaplaziyası inkişaf etdikdə, yəni. " Barrettin özofagusu(lakin bütün xəstələrdə deyil). Eyni zamanda, HP ilə yoluxmuş xəstələrdə Barret yemək borusu daha az rast gəlinir və eradikasiya terapiyasından sonra mədə xorası olan xəstələrdə eroziv ezofagit tezliyi artır.

Faylın Yaradılma Tarixi: 05 sentyabr 2011-ci il
Sənəddə dəyişiklik edilib: 05 sentyabr 2011-ci il
Müəlliflik hüququ Vanyukov D.A.

Qastroezofageal reflü xəstəliyi (reflüks ezofagit)

Hal-hazırda, "qastroezofageal reflü xəstəliyi" (GERD) termini mədə və (və ya) duodenal məzmunun özofagusa təkrar reflü səbəbiylə xarakterik simptomların və (və ya) distal özofagusun iltihablı lezyonunun inkişafını ifadə etməlidir. "Endoskopik olaraq müsbət qastroezofageal reflü xəstəliyi" və "endoskopik olaraq mənfi qastroezofageal reflü xəstəliyi" kimi anlayışlar var. Birinci halda, reflü ezofagit meydana gəlir, ikincisi, özofagitin endoskopik təzahürləri yoxdur. Endoskopik mənfi qastroezofageal reflü xəstəliyi ilə diaqnoz digər tədqiqat metodlarından (rentgen, pH-metrik və manometrik) əldə edilən məlumatları nəzərə alaraq tipik bir klinik şəkil əsasında qurulur.

GERD-nin ağırlaşmalarından biri "Barret özofagusu" - distal qida borusunun selikli qişasında nazik bağırsağın metaplastik epitelinin görünüşü - potensial xərçəng qabağı vəziyyətdir.

Yetkin əhali arasında GERD yayılması 40% -ə qədərdir.

Qərbi Avropa və ABŞ-da geniş epidemioloji tədqiqatlar göstərir ki, insanların 40%-i daim (müxtəlif tezliklərlə) GERD-nin əsas simptomu olan ürək yanması keçirir. Yuxarı həzm traktının endoskopik müayinəsindən keçən şəxslər arasında 12-16% hallarda müxtəlif şiddətdə ezofagit aşkar edilir. Ezofagitli xəstələrin 15-20% -ində "Barret özofagusu" inkişaf edir.

Reflü ezofagitinin səbəbləri

Gastroesophageal reflü xəstəliyi ənənəvi anlayışlar çərçivəsində turşudan asılı xəstəliklər qrupunun tərkib hissəsi kimi nəzərdən keçirilir, çünki mədə xlorid turşusu GERD simptomlarının və morfoloji təzahürlərinin inkişafında əsas patogenetik amildir. Reflüksün hər bir epizodu aşağı özofagus sfinkterinin çatışmazlığının təzahürüdür.

GERD-yə meylli amillərə mədə hərəkətliliyinin qastropareze qədər zəifləməsi, tüpürcək istehsalının azalması (Sjögren xəstəliyi) və yemək borusunun xolinergik innervasiyasının pozulması daxildir. GERD-nin inkişafında müəyyən rol Helicobacter pylori mikroorqanizmlərinə verilir, onların mədənin kardial hissəsinin selikli qişasında olması reflü ezofagitinin gedişinə mənfi təsir göstərir.

GERD-nin ümumi səbəbi diafraqma yırtığı, mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xorası, mədə funksional dispepsiyasıdır (xoraya bənzər və qeyri-xora dispepsiya). Tərkibində kofein olan içkilər, sitrus meyvələri, spirt, süd, pomidor, onlardan hazırlanan məhsullar, xren, soğan, sarımsaq, bibər və digər ədviyyatlar mədədə turşu istehsalının artmasına, onun selikli qişasının qıcıqlanmasına, özofagusun aşağı hissəsinin tonusunun azalmasına kömək edir. sfinkter.

GERD üçün əsas risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir: stress, duruş (uzun müddətli bədən əyilməsi), piylənmə, hamiləlik, siqaret, diafraqma yırtığı, dərmanlar: kalsium antaqonistləri, beta-blokerlər, antixolinergiklər.

Qastroezofageal reflü xəstəliyinin patogenezi (reflüks ezofagit)

Qastroezofageal reflü xəstəliyi aşağıdakı səbəblərdən inkişaf edir:

1) müxtəlif yollarla baş verə bilən antireflüks baryerinin funksiyasının azalması:

Aşağı özofagus sfinkterində (LES) təzyiqin ilkin azalması

LES-in spontan relaksiyası epizodlarının sayının artması. LES-in spontan (və ya keçici) relaksasiyasının baş verdiyi mexanizmlər hələ də tam aydın deyil. Bu istirahətlərin fizioloji şəraitdə rolu aydındır - mədənin udulmuş havadan sərbəst buraxılması. Bəlkə də bu, xolinergik təsirin pozulmasından və ya azot oksidinin inhibitor təsirinin artmasından asılıdır;

Onun tam və ya qismən dağıdılması, məsələn, diafraqmanın özofagus açılışının yırtığı ilə;

2) qida borusunun təmizlənməsinin azalması:

Kimyəvi - tüpürcək və özofagus mucusunun bikarbonatlarının neytrallaşdırıcı təsirinin azalması səbəbindən

Volumetrik - ikincil peristaltikanın inhibə edilməsi və döş qəfəsinin özofagus divarının tonunun azalması səbəbindən.

Özofagusun təmizlənməsinin azalmasının sadalanan pozuntuları xlorid turşusu və pepsinin, bəzən öd turşularının yemək borusunun selikli qişası ilə uzun müddət təması üçün şərait yaradır.

3) reflüksatın zədələyici xüsusiyyətləri (xlorid turşusu, pepsin, öd turşuları);

4) qida borusunun selikli qişasının zədələyici təsirə tab gətirə bilməməsi.

Xəstəliyin şiddəti reflüksatın zədələyici xüsusiyyətlərindən və bu zərərli təsirə tab gətirə bilməməkdən ibarət olan özofagus mukozasının xüsusiyyətlərindən asılı olacaq. Tüpürcəkdə bikarbonatların miqdarının azalması səbəbindən selikli qişanın qorunmasının preepitelial səviyyəsi pozula bilər.

5) mədə boşalmasının pozulması;

6) qarın içi təzyiqin artması.

Aşağı özofagus sfinkter çatışmazlığının digər səbəbləri arasında skleroderma, hamiləlik, siqaret çəkmə, hamar əzələ tonunu azaldan dərmanların istifadəsi (nitratlar, kalsium kanal blokerləri, beta-adrenergiklər, aminofilin), cərrahiyyə və s.

Beləliklə, patofizyoloji nöqteyi-nəzərdən GERD yuxarı həzm traktının motor funksiyasının ilkin pozulması fonunda inkişaf edən turşudan asılı bir xəstəlikdir.

Qastroezofageal reflü xəstəliyinin simptomları (reflüks ezofagit)

Qastroezofagial reflü xəstəliyinin xarakterik simptomları - ürək yanması, gəyirmə, regürjitasiya, qidanın ağrılı və çətin keçməsi - xəstələr üçün ağrılıdır, onların həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə pisləşdirir və effektiv fəaliyyəti azaldır. Gecə simptomları olan GERD xəstələrinin həyat keyfiyyəti xüsusilə əhəmiyyətli dərəcədə azalır.

Ürək yanması - qida borusu boyunca döş sümüyünün arxasında, boyuna yayılan yanma hissi - ən xarakterik simptomdur, xəstələrin 83% -ində baş verir və turşu (pH 4-dən az) mədə tərkibinin özofagusla uzun müddət təması nəticəsində görünür. selikli qişa. Bu simptomun xarakterik xüsusiyyəti, pəhriz, alkoqol qəbulu, qazlı içkilər, fiziki güc, əyilmə və üfüqi vəziyyətdə səhvlərlə intensivləşməsidir.

GERD-nin aparıcı simptomlarından biri kimi gəyirmə olduqca yaygındır və xəstələrin 52% -ində rast gəlinir. Xəstələr yeyilmiş yeməyin gəyirməsindən, turşudan, ola bilsin acıdan və durğun məzmunun xoşagəlməz qoxusundan şikayət edə bilərlər. Bu hadisələr, bir qayda olaraq, yeməkdən, qazlı içkilər qəbul etdikdən sonra güclənir.

GERD olan bəzi xəstələrdə müşahidə edilən qidanın regurgitasiyası fiziki güclə və regurgitasiyaya kömək edən mövqe ilə artır.

Ürək yanması, gəyirmə və qidanın regürjitasiyası ilə yanaşı, xəstələr qida özofagusdan keçərkən baş verən ağrı və udma çətinliyindən şikayət edirlər (odinofagiya - ağrılı udma, disfagiya - udma çətinliyi). Bu simptomların xarakterik xüsusiyyəti onların aralıq xarakteridir. Disfagiyanın əsasını qida borusunun peristaltik funksiyasını pozan hipermotor diskineziya təşkil edir. Daha davamlı disfagiyanın görünüşü və ürək yanmasının eyni vaxtda azalması özofagusun strikturasının meydana gəlməsini göstərə bilər.

Tez-tez tüpürcək ifrazının artması - reflü zamanı qoruyucu reaksiya, ağızda xoşagəlməz bir dad - turşu hissi (metal dad) və ya acılıq kimi hadisələr var.

GERD-nin ən xarakterik əlamətlərindən biri, yeməkdən qısa müddət sonra xiphoid prosesinin proyeksiyasında görünən və oblik hərəkətlərlə ağırlaşan epiqastrik bölgədə ağrıdır.

GERD-nin özofagusdan kənar təzahürlərinə angina pektorisinə bənzər sinə ağrısı və bronxopulmoner ağırlaşmalar daxildir.

Qeyri-koronar mənşəli sinə ağrısı əksər hallarda özofagusun patologiyası ilə əlaqələndirilir. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, retrosternal ağrıdan şikayət edən xəstələr arasında müayinə olunanların 70%-də koronar patologiya yoxdur, retrosternal ağrı isə özofaqospazm və ya reflü ezofagit ilə əlaqələndirilir.

GERD-nin bronxopulmoner təzahürlərinə xroniki öskürək, bronxial obstruksiya, pnevmoniya və disfoniya daxildir. Qastroezofagial reflü bronxial astmalı xəstələrin 30-90%-də aşkar edilir, bronxial astmanın daha ağır gedişatına meyllidir. GERD-də bronxial obstruksiyanın inkişafının ümumi tanınan səbəbləri bunlardır: 1) refleks mexanizm; 2) mikroaspirasiya. Bronxopulmoner təzahürlər qastroezofagial reflüksün yeganə klinik əlaməti ola bilər və bronxial astmanın müalicəsinin qeyri-kafi effektivliyinə səbəb olur.

Obyektiv müayinə məlumatları çox azdır: ağız boşluğunun quruluğu (kserotomiya), mədə hipersekresiyası nəticəsində dilin tez-tez hipertrofiyaya uğramış göbələk şəkilli papillaları, daha az tez-tez laringitdə ifadə olunan və səs səsi ilə birləşən sol və ya sağ frenikus simptomu aşkar edilir. .

GERD-nin xroniki bronxit, təkrarlayan pnevmoniya, bronxospazm, quru, xırıltılı xırıltılar, nəmli orta və incə qabarcıqlı rallar, alveolyar krepit və ekshalasiyanın uzanması şəklində özofagusdan kənar təzahürləri zamanı ağciyərlərdə eşidilir. Retrosternal ağrının olması halında, ürək-damar patologiyası olmadıqda ürək fəaliyyətinin tezliyində və ritmində heç bir pozuntu yoxdur.

GERD-nin ağırlaşmaları özofagus strikturaları, özofagus xoralarından qanaxmadır. GERD-nin ən əhəmiyyətli ağırlaşması yemək borusunun selikli qişasında nazik bağırsağın metaplastik epitelinin görünüşünü əhatə edən "Barrett özofagusu"dur. "Barrettin özofagusu" xərçəngdən əvvəlki vəziyyətdir.

Sürətlə proqressivləşən disfagiya və kilo itkisi adenokarsinomanın inkişafını göstərə bilər, lakin bu simptomlar yalnız xəstəliyin inkişaf etmiş mərhələlərində özünü göstərir, ona görə də özofagus xərçənginin kliniki diaqnozu adətən gecikir.

Reflü ezofagitinin diaqnozu

İnstrumental diaqnostikanın əsas üsullarına aşağıdakılar daxildir: endoskopik müayinə, intraesophageal pH-ın gündəlik monitorinqi, rentgen müayinəsi, qida borusunun motor funksiyasının müayinəsi.

Endoskopiya. Ürək yanmasından şikayət edən xəstələrdə, əksər hallarda, endoskopik müayinə müxtəlif şiddətdə reflü ezofagitinin əlamətlərini aşkar edir. Selikli qişanın hiperemiyası və kövrəkliyi (kataral ezofagit), eroziya və xoralar (müxtəlif şiddətdə eroziv ezofagit - lezyonun sahəsindən asılı olaraq 1-dən 4-ə qədər - lezyon sahəsindən asılı olaraq), eksudat, fibrin və ya qanaxma əlamətləri. aşkara çıxardı. Savary-Millerə görə özofagitin 4 mərhələsi var:

1) distal özofagusun eritema və ayrı-ayrı birləşməyən eroziyalar;

2) birləşmə, lakin eroziya selikli qişasının bütün səthini tutmamaq;

3) yemək borusunun aşağı üçdə birinin xoralı zədələnməsi və halqavari lezyon;

4) qida borusunun xroniki xorası, stenozu, Barret özofagusu - qida borusunun selikli qişasının silindrik metaplaziyası.

Bundan əlavə, mədə selikli qişasının özofagusa prolapsası, xüsusən də qusma, özofagus-mədə qovşağının diafraqmadan əhəmiyyətli dərəcədə yüksək yerləşməsi ilə özofagusun həqiqi qısalması, mədə və ya duodenal məzmunun özofagusa geri axını ola bilər. Ezofaqoskopiya zamanı kardiyanın bağlanma funksiyasını qiymətləndirmək olduqca çətindir, çünki endoskopun tətbiqi və hava insuflasiyasına cavab olaraq refleksiv şəkildə açıla bilər.

Bir çox hallarda klinik simptomlar və hüceyrə səviyyəsində morfoloji dəyişikliklər özofagit (endoskopik olaraq mənfi GERD) olması ilə müşayiət olunmur.

Manometriya. Özofagusun motor funksiyasının öyrənilməsi özofagus divarının hərəkətinin göstəricilərini və onun sfinkterlərinin fəaliyyətini öyrənməyə imkan verir. GERD-də manometrik bir araşdırma, aşağı özofagus sfinkterinin təzyiqində azalma, diafraqmanın özofagus açılışında yırtığın olması, sfinkterin keçici relaksasiyalarının sayının artması və amplituda azalma olduğunu göstərir. özofagus divarının peristaltik daralması.

özofagusun pH-metrik tədqiqi. GERD diaqnozunun əsas üsulu pH-metriyadır. Tədqiqat həm ambulator, həm də stasionar şəraitdə aparıla bilər. GERD diaqnozu üçün pHmetriyanın nəticələri pH-nin 4 vahiddən az dəyər aldığı ümumi vaxt, gündə ümumi reflü sayı ilə qiymətləndirilir; 5 dəqiqədən çox davam edən reflülərin sayı; ən uzun reflüksün müddətinə görə.

24 saatlıq pH-metriya GERD-nin aşkarlanmasında və dərmanların fərdi seçimində ən yüksək həssaslığa (88-95%) malikdir.

X-ray müayinəsi. Qida borusunun rentgen müayinəsi diafraqmanın özofagus açılışının yırtığını, qida borusunun strikturasını, diffuz qida borusunun spazmını və bu kimi reflü aşkar edə bilər. Bu tədqiqat GERD-nin skrininq diaqnozu üçün istifadə olunur.

GERD diaqnozunda bilimmetriya, sintiqrafiya və Bernstein testi kimi üsullardan istifadə edilə bilər. Bilimetry qələvi (öd) reflükslərini yoxlamağa imkan verir, sintiqrafiya yemək borusunun motor-evakuasiya funksiyasının pozulmasını aşkar edir. Bu üsullar yüksək ixtisaslaşdırılmış müəssisələrdə istifadə olunur. Bernstein testi 0,1 N HCl məhlulunun yemək borusuna infuziyasından ibarətdir ki, bu da reflü xəstəliyində tipik simptomlarla nəticələnir. Bu test endoskopik mənfi qastroezofageal reflü xəstəliyinin diaqnozunda faydalı ola bilər.

Xromoendoskopiyanın tətbiqi sağlam və təsirlənmiş toxumaları müxtəlif üsullarla ləkələyən maddələrin selikli qişasına tətbiq etməklə qida borusunun epitelində metaplastik və displastik dəyişiklikləri aşkar etməyə imkan verə bilər.

Qida borusunun endoskopik ultrasəs müayinəsi endofitik böyüyən şişləri aşkar edən əsas üsuldur.

Diferensial Diaqnoz

Döş qəfəsində ağrı ürək-damar sistemi, mediastin, tənəffüs orqanları, həzm, qabırğa, döş sümüyü və s.-nin müxtəlif xəstəlikləri ilə baş verə bilər. Qida borusu ağrısının differensial diaqnostikası onların baş verməsinin xüsusiyyətlərinə və mexanizmlərinə əsaslanır ki, bu da onları ayırd etməyə imkan verir. başqa mənşəli ağrıdan, angina pektoris üçün növbə.

Ağrının yaranmasında əsas rolu özofagus hərəkətliliyinin pozulması oynayır. Qida borusunun diskineziyası, xüsusən də onun diffuz spazmı, aşağı özofagus sfinkterinin hipertoniyası, qida borusunun aşağı üçdə bir hissəsinin qeyri-propulsiyalı xaotik daralması, sözdə "Şelkunçik yemək borusu" şiddətli spastik ağrının görünüşü ilə müşayiət oluna bilər. Bənzər bir mexanizm, ürəyin axalaziyasında ağrı sindromunun meydana gəlməsinə səbəb olur: qida bolusunun yolu boyunca açılmayan ürək sfinkteri şəklində bir maneə, ağrının görünüşü ilə müşayiət olunan yemək borusunun artan daralmasına səbəb olur.

Ağrının mexanizmində ikinci amil mədə şirəsinin, bəzən isə duodenal möhtəviyyatın peptik aqressiyası mühüm əhəmiyyət kəsb edən qastroeyufaqial reflüdür (GER), əgər GÖR ilə yanaşı duodenoqastrik reflü də varsa. Yaranan reflü ezofagiti retrosternal ağrı ilə müşayiət oluna bilər.

Bundan əlavə, GER ilə, özofagusun divarları uzanır, bu da ağrıya səbəb olur. Ən əsası, GER tez-tez hipermotor diskineziya və əlaqəli spastik ağrının səbəbidir. Bu ağrı mexanizmi qastroezofageal reflü xəstəliyi (GERD) olan xəstələrin 60%-də müşahidə olunur.

Hər hansı bir etiologiyalı ezofagit - peptik, kandidal, herpetik, konjestif (kardiya akalaziyası, strikturaları, qida borusunun şişləri olan xəstələrin transözofageal keçidinin pozulması) - retrosternal ağrıya səbəb ola bilər. Baş vermə mexanizmindən asılı olaraq ağrının təbiəti fərqlidir.

Özofagus diskineziyasında spazmodik ağrılar paroksismal xarakter daşıyır. Onlar yanma, sıxma, yırtılma, döş sümüyünün arxasında lokallaşdırıla bilər, bəzən boyuna, çənəyə, arxaya, qollara, xüsusən sola yayılır, vegetativ təzahürlərlə (istilik, tərləmə, bədəndə titrəmə) müşayiət olunur. Bu ağrılar qida qəbulu ilə aydın bir əlaqə olmadan ortaya çıxır, yeməkdən sonra baş verə bilər və gecə istirahətdə və iğtişaşlar zamanı nitrogliserin, bir qurtum su, prokinetiklər və analjeziklər tərəfindən dayandırılır.

GERD ilə digər ağrılar da müşahidə olunur - əlçatmaz, üfüqi vəziyyətdə ağırlaşır və gövdə irəli əyildikdə, bədənin mövqeyini dəyişdirərək və antasidlər alaraq dayandırılır.

Özofagus ağrısı daimi, küt və ya yanma ola bilər. Oxşar döş qəfəsində ağrılar hər hansı bir etiologiyalı özofajitdə (peptik, herpetik, kandidal), özofagus xoralarında, özofagusda uzun müddətli durğunluqda, ürək axalaziyası olan xəstələrdə transözofageal keçidin pozulmasında, esophaguisin şişi və ya strikturası ilə müşahidə olunur. . Bəzən özofagit və özofagus xoraları zamanı ağrı yalnız udma zamanı baş verir (odinofagiya), yeməyin təbiətindən asılıdır, turşu, ədviyyatlı, çox isti və ya çox soyuq yemək qəbul edərkən artır.

Aerofagiya ilə epiqastriumda dolğunluq hissi və hava çatışmazlığı ilə birləşən özünəməxsus retrosternal ağrı müşahidə olunur. Bu ağrı gəyirmədən sonra yox olur.

Klinik praktikada özofagusun patologiyası nəticəsində yaranan ağrıları fərqli mənşəli ağrılardan - miokard infarktı, disseksiya edən aorta anevrizması, ağciyər emboliyası, spontan pnevmotoraks ilə fərqləndirmək lazımdır.

Retrosternal ağrı olan xəstənin həyatı üçün təhlükə əlamətlərinin olmaması onun mənbəyini aydınlaşdırmaq ehtiyacını istisna etmir. Angina pektoris ilə özofagus ağrısının differensial diaqnostikasında xüsusilə böyük çətinliklər yaranır.

Qida borusu xəstəliklərində psevdokoronar (stenokardiyayabənzər) ağrı xəstələrin 20-60%-də müşahidə olunur ki, bu da çox vaxt səhv diaqnozun qoyulmasına səbəb olur. Retrosternal ağrı üçün aparılan koronar angioqrafiya, 30% hallarda koronar arteriyalarda dəyişiklikləri aşkar etmir. Digər tərəfdən, yaşlı xəstələrdə GERD və koronar ürək xəstəliyi (CHD) tez-tez birləşdirilir. Bu vəziyyətdə ağrı koronar və psevdokoronar xarakterli ola bilər.

Özofagusun patologiyasında ağrı yalnız yeyilən qidanın həcmindən deyil, həm də təbiətindən (kəskin, çox soyuq və ya isti) asılıdır. Onlar angina hücumundan daha uzun müddət davam edə bilər, bədən mövqeyinin dəyişməsi, bir qurtum su, antasidlər ilə dayandırıla bilər. Anjina pektorisində, viscero-visseral reflekslərə görə, özofagus ağrısında olduğu kimi gəyirmə və ürəkbulanma müşahidə edilə bilər, lakin angina pektorisində depressiyaya uğramış psixi vəziyyət (yaxınlaşan ölüm qorxusu), nəfəs darlığı və zəiflik qeyd olunur. yemək borusu xəstəlikləri üçün xarakterik deyil.

Əgər klinik əlamətlərə görə ağrının təbiətini aydınlaşdırmaq mümkün deyilsə, xəstə ilk növbədə koronar arteriya xəstəliyini istisna etməlidir. Bunun üçün koronar arteriya xəstəliyi üçün risk faktorlarının (yaş, cins, irsiyyət, arterial hipertenziya, hiperlipidemiya və s.) olması müəyyən edilir, ürək-damar sisteminin zədələnmə əlamətləri (sol mədəciyin hipertrofiyası, ürək səslərinin dəyişməsi, küy) müəyyən edilir. aşkar edilir. Koronar arteriya xəstəliyinin diaqnozu üçün instrumental üsullardan istifadə olunur: gündəlik EKQ monitorinqi, velosiped erqometriyası, exokardioqrafiya (istirahətdə və məşq zamanı), radionuklid tədqiqatları (miokard perfuziyası sintiqrafiyası), bu üsullar informativ deyilsə, koronar angioqrafiya.

Ağır koronar patologiyanın istisna edilməsi özofagusun daha hərtərəfli müayinəsinə imkan verir.

Son zamanlarda ortaya çıxan əlçatan və etibarlı bir diferensial diaqnoz üsulu rabeprazol testidir - 20 mq rabeprazol qəbul etməyə başladıqdan sonra bir gün ərzində müvafiq simptomların (sinə ağrısı və ya bronxopulmoner təzahürlər) yox olması. Bu üsul rabeprazolun digər proton nasos inhibitorlarından fərqli olaraq GERD simptomlarını 24 saat ərzində dayandırmaq üçün unikal qabiliyyətinə əsaslanır.

Təsnifat. 1994-cü ildə Ümumdünya Qastroenterologiya Təşkilatı tərəfindən təsdiq edilmiş Los-Anceles təsnifatına görə, özofagit yalnız eroziya və ya xoralar şəklində selikli qişanın bütövlüyünün zədələndiyi yemək borusunda belə dəyişiklikləri əhatə edir. Ödem, artan damar modeli özofagit diaqnozu üçün əsas vermir. Buna uyğun olaraq, endoskopik tədqiqatlara əsasən, xəstəliyin başqa bir formasını - eroziv olmayan reflü xəstəliyini ehtiva edən yeni bir təsnifat təklif edilmişdir:

1. Eroziv olmayan reflü xəstəliyi (endoskopik olaraq mənfi GERD).

2. Eroziv reflü xəstəliyi (endoskopik olaraq müsbət GERD):

Diametri 5 mm-dən az olan təcrid olunmuş eroziyalar;

Diametri 5 mm-dən çox olan təcrid olunmuş eroziyalar;

selikli qişanın iki qatı arasında birləşən eroziya;

selikli qişanın bütün ətrafı ətrafında eroziyalar; 3. Fəsadlar - xora, striktura, Barret yemək borusu.

Qastroezofageal reflü xəstəliyinin müalicəsi (reflüks ezofagit)

Müalicə reflüksün azaldılmasına, reflüksün zədələyici xüsusiyyətlərinin azaldılmasına, özofagus klirensinin yaxşılaşdırılmasına və özofagus mukozasının qorunmasına yönəldilməlidir.

Hal-hazırda GERD-nin müalicəsinin əsas prinsipləri aşağıdakılardır. GERD müalicəsində yüksək dozada dərmanlar və ya onların birləşmələri tələb olunur. Xəstəyə baxım müalicəsi təyin edilmirsə, bir il ərzində eroziv ezofagitin təkrarlanma ehtimalı 90% -dir. Bundan baxım müalicəsi üçün məcburi ehtiyac yaranır. Eroziv ezofagitin effektiv müalicəsinin müddəti 8-12 həftədir. Yəni, əsas müalicə kursu ən azı bir ay olmalıdır, sonra isə 6-12 ay ərzində xəstə baxım müalicəsi almalıdır.

Əksər xəstələrdə həyat tərzinin dəyişdirilməsi effektiv antireflüks müalicəsinin əsasını təşkil edir. İlk növbədə, siqareti istisna etmək və bədən çəkisini normallaşdırmaq, turşu meyvə şirələrindən, qaz əmələ gəlməsini artıran qidalardan, həmçinin yağlardan, şokoladdan, qəhvədən, sarımsaqdan, soğandan, bibərdən, spirtdən, çox ədviyyatlı, isti və ya soyuq yeməklər və qazlı içkilər.

Xəstələr həddindən artıq yeməkdən çəkinməli və yatmazdan əvvəl yemək yeməməlidirlər.

Yatağın baş ucunu dayaqlarla qaldırmaq reflüksün intensivliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Xəstələrə özofagusun aşağı sfinkterinin tonusunu azaldan dərmanların (teofillin, progesteron, antidepresanlar, nitratlar, kalsium antaqonistləri, öd tərkibli ferment preparatları) qəbulunun arzuolunmazlığı barədə xəbərdarlıq edilməlidir və özləri də iltihaba səbəb ola bilər (qeyri-steroid iltihabəleyhinə). dərmanlar, doksisiklin, quinidin).

Qarın əzələlərində gərginlikdən qaçınmaq, meylli vəziyyətdə işləmək, sıx kəmərlər, kəmərlər taxmaq və s.

Dərman müalicəsi tanınmış dərman qruplarını əhatə edir.

1. Antasidlər və alginatlar, xüsusilə həyat tərzi tövsiyələri pozulduqda baş verən orta və nadir simptomların müalicəsində təsirli olur. Üç nəslin sorulmayan antasidləri istifadə olunur: 1-ci nəsil - fosfolugel, 2-ci nəsil - alüminium-maqnezium antasidləri (Maalox, Melanta, Megalac, Almagel), 3-cü nəsil - algin turşusu ilə birlikdə alüminium-maqnezium antasidləri (topapkan-topaal ). Mədənin məzmununun səthində qalın bir köpük yaradan alginatlar, hər reflüks epizodu ilə özofagusa qayıdır və müalicəvi təsir göstərir. Birincisi, antasidlərin tərkibinə görə, onlar turşu neytrallaşdırıcı təsir göstərir, ikincisi, yemək borusuna daxil olduqda, selikli qişa ilə yemək borusunun lümeni arasında pH gradienti yaradan və selikli qişanı qoruyan qoruyucu bir film meydana gətirirlər. mədə şirəsinin aqressiv təsirindən.

Antasidlər simptomların şiddətindən asılı olaraq gündə 1-2 tablet və ya 1-2 metrlik paket şəklində, adətən yeməkdən 1,5-2 saat sonra, 30-40 dəqiqə və gecə qəbul edilməlidir. GERD-nin müalicəsində ən təsirli olanlar 2-ci nəsil alüminium-maqnezium sorulmayan antasidlərdir.

2. Prokinetika yemək borusunun normal fizioloji vəziyyətinin bərpasına gətirib çıxarır, aşağı özofagus sfinkterinin tonunu effektiv şəkildə artırır, özofagus peristaltikasını artırır və özofagus klirensini yaxşılaşdırır. Prokinetik preparatlar motilium və koordinax (sisaprid, prepulsid) yuxarı həzm traktının motor funksiyasını normallaşdıran GERD-nin patogenetik müalicəsi vasitəsidir. Motilium həmçinin mədənin normal fizioloji vəziyyətinin bərpasına, onun aktiv peristaltikasının bərpasına və antroduodenal koordinasiyanın yaxşılaşmasına səbəb olur.

Endoskopik mənfi GERD-nin kataral ezofagit olması ilə müalicəsində motilium gündə 4 dəfə 10 mq, koordinax - gündə 2 dəfə 10 mq dozada təyin edilir. Onlar proton pompası inhibitorları ilə birlikdə eroziv ezofagitin kompleks müalicəsində istifadə olunur.

Beləliklə, prokinetika qastroezofagial reflüksün patogenetik müalicəsi vasitəsi olmaqla, endoskopik mənfi GERD və kataral ezofagit fonunda orta dərəcəli simptomların müalicəsində monoterapiya kimi və proton pompası inhibitorları ilə birlikdə kompleks terapiyanın bir hissəsi kimi istifadə edilməlidir.

3. Eroziv ezofagit olduqda, proton pompasının inhibitorlarını təyin etmək lazımdır. Proton pompası inhibitorları özofagusun aşağı üçdə bir hissəsində pH səviyyəsini çox effektiv şəkildə idarə edir. Turşunun özofagus mukozası ilə təmas müddətinin azalması səbəbindən xəstəliyin simptomları intensivlikdə azalır və tez (ilk 2 gün ərzində) yox olur. Turşu istehsalının bu güclü inhibəsi GERD olan xəstələrdə özofagus mukozasının eroziv və xoralı lezyonlarının sağalması üçün əsas amildir. Proton pompası inhibitorlarının təyin edilməsi ağır ezofagitin müalicəsi üçün seçilən müalicə olmalıdır və müalicə kursu ən azı 8 həftə olmalıdır.

Omeprazol, pariet (rabeprazol) səkkiz ardıcıl həftə ərzində gündə bir dəfə 20 mq dozada istifadə olunur.

6-12 ay ərzində baxım terapiyası üçün mütləq göstərici SavaryMiller-ə görə 3-cü və 4-cü dərəcəli reflü ezofagit, mədə xoralarının inkişafı, özofagusun strikturaları və "Barrett özofagusu"dur.

4. Cərrahi müalicə. Son illərdə GERD-nin konservativ müalicəsinin səmərəsizliyi ilə laparoskopik Nissen fundoplastikasından istifadə edilmişdir ki, bu da əməliyyatdan sonra daha aşağı ölüm göstəriciləri, ənənəvi açıq (transtorasik) fundoplastika ilə müqayisədə daha sürətli reabilitasiya və 90% hallarda yaxşı uzunmüddətli nəticələr verir.

Ənənəvi şərq təbabəti (akupressura, manual terapiya, akupunktur, bitki mənşəli dərmanlar, daoist psixoterapiya və müalicənin digər qeyri-dərman üsulları) ilə müalicə üzrə məsləhətləşmə Sankt-Peterburqun Mərkəzi rayonunda (metro stansiyasından 7-10 dəqiqəlik piyada məsafədə) həyata keçirilir. "Vladimirskaya / Dostoyevskaya"), İlə 9.00-dan 21.00-dək, nahar və istirahət günləri olmadan.

Çoxdan məlumdur ki, xəstəliklərin müalicəsində ən yaxşı effekt “Qərb” və “Şərq” yanaşmalarının birgə istifadəsi ilə əldə edilir. Müalicə müddətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır, xəstəliyin təkrarlanma ehtimalını azaldır. "Şərq" yanaşma, əsas xəstəliyin müalicəsinə yönəlmiş üsullarla yanaşı, qanın, limfanın, qan damarlarının, həzm traktının, düşüncələrin və s. "təmizlənməsinə" böyük diqqət yetirdiyindən - tez-tez bu hətta zəruri şərtdir.

Konsultasiya ödənişsizdir və sizi heç nəyə məcbur etmir. Onun üzərində laboratoriya və instrumental tədqiqat metodlarınızın bütün məlumatları çox arzu edilir son 3-5 il ərzində. Vaxtınızın cəmi 30-40 dəqiqəsini sərf etdikdən sonra alternativ müalicə üsullarını öyrənəcək, öyrənəcəksiniz artıq təyin olunmuş terapiyanın effektivliyini necə artırmaq olar və ən əsası, xəstəliklə özünüz necə mübarizə apara biləcəyiniz haqqında. Siz təəccüblənə bilərsiniz - hər şeyin məntiqi olaraq necə qurulacağı və mahiyyəti və səbəbləri başa düşmək - problemin uğurlu həlli üçün ilk addım!

Qastroesophageal reflü xəstəliyi (GERD) mədə və ya mədə-bağırsaq traktının məzmununun retrograd reflü səbəbiylə qida borusunun selikli qişasında morfoloji dəyişikliyi ilə xarakterizə olunan, özofagus və ekstraesofageal simptomlarla özünü göstərən xroniki residivli xəstəlikdir.

Son illərdə həm təzahürlərin tezliyi, həm də bu patologiyanın aşkarlanması tezliyi artmışdır. Hələ 1999-cu ildə yerli alimlər 2-4% diapazonunda uşaqlar arasında GERD-nin yayılması ilə bağlı statistik məlumatlara istinad etdilər. Hal-hazırda uşaqlarda GERD-nin əsl tezliyi məlum deyil, dalğalanmalar 8,7 ilə 49% arasında dəyişir. Bu patologiyanın "cavanlaşması" meylini də qeyd etmək lazımdır.

GERD-nin təkamülü özofagusda metaplastik dəyişikliklərin inkişafına səbəb ola bilər. Uşaqlarda bu vəziyyətin yayılması ilə bağlı dəqiq məlumat yoxdur, lakin uşaqlarda Barrett özofagusunun tezliyinin artması faktı da şübhə doğurmur. GERD problemi üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edən metaplaziyanın bədxassəli olması riskinin yüksək olmasıdır.

GERD-nin inkişafına gətirib çıxaran bilavasitə səbəb mədə/mədə-bağırsaq möhtəviyyatının özofagusa qeyri-iradi sızması və ya reflü olmasıdır.

Tökmənin qarşısını almaq üçün "bağlama" və "açma" deyilən mexanizmləri tənzimləyən "anti-reflüks" maneəsi var. Birincisi reflüksün qarşısını alır, ikincinin üstünlük təşkil etməsi, əksinə, onun baş verməsi üçün ilkin şərtlər yaradır.

Kardiyanın bağlanması mexanizmində əsas rol aşağı özofagus sfinkterinə (LES) aiddir - bu, xüsusi innervasiya, qan tədarükü və spesifik vegetativ hərəkətliliyə malik olan ürək əzələsinin qalınlaşmasıdır.

NPS-nin fizioloji fəaliyyəti aşağıdakılarla dəstəklənir:

diafraqmanın sıxıcı təsiri. Bu, ilham zamanı diafraqmanın sağ qabığının və diafraqma-qida borusu fasyasının büzülməsi səbəbindən baş verir, LES-in təzyiqi artır.

Abdominal yemək borusunun uzunluğu. Bu göstərici antireflüks baryerinin həyat qabiliyyəti ilə birbaşa mütənasibdir. Normalda bu seqmentin uzunluğu 2 sm-dən çoxdur.Qeyd etmək lazımdır ki, yeni doğulmuş körpələrdə LES-in uzunluğu 1 sm-dən azdır, həyatın 3-cü ayına qədər normaya yaxınlaşır.

Onun iti bucağı və Qubarev qatının tutarlılığı.

Yüksək təzyiq zonasının uzunluğu. Bu zona özofagus-mədə qovşağının bölgəsində yerləşir, onun uzunluğu yeni doğulmuşlarda 1 sm, böyüklərdə isə 2-4 sm-dir.

Qarın içi təzyiq səviyyəsi. Su sütununun 6-8 sm daxilində qarın içi təzyiq göstəriciləri qarın özofagusun bağlanmasını təmin edir.

Digər tərəfdən, kardiyanı açma mexanizmləri qarın içi təzyiqin artması ilə əlaqələndirilir (öskürərkən, qəbizlik və s.); peristaltik və evakuasiya funksiyaları da daxil olmaqla mədə və yemək borusunun hərəkətliliyinin pozulması ilə. Qeyd etmək lazımdır ki, yenidoğulmuşlarda mədə evakuasiya funksiyasının pozulması birbaşa nevroloji pozğunluqlarla, həmçinin doğuşdan bir neçə həftə sonra bu funksiyanın yetişməsi ilə bağlı ola bilər.

Beləliklə, GER-in meydana gəlməsinin patogenezində aparıcı aşağıdakı səbəblərə görə baş verən "bağlanma" və "açılma" mexanizmləri arasında balanssızlıqdır:

Kardiyanın mütləq çatışmazlığı (qida borusunun malformasiyaları, özofagusa və kardiaya cərrahi müdaxilələr, birləşdirici toxuma displazisi, mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi və s.);

Kardiyanın nisbi çatışmazlığı (12-18 aya qədər olan uşaqlarda LES-in morfofunksional yetişməməsi, bədənin və yemək borusunun uzunluğunun artmasında qeyri-mütənasiblik, vegetativ disfunksiya, LES-in keçici relaksiyası və s.).

GER fizioloji proses kimi mövcud ola bilər, halbuki bu fenomenin fiziologiyası qoruyucu amillərlə dəstəklənir: özofagus mukozasının müqaviməti, effektiv klirens (yəni peristaltika vasitəsilə özünü təmizləmə qabiliyyəti), tüpürcəyin tamponlama təsiri və mədə tərkibinin vaxtında boşaldılması.

Fizioloji proses təhrikedici amillərin təsiri altında patoloji ola bilər:

Qidalanma rejiminin, keyfiyyətinin, həcminin pozulması;

Qarın içi təzyiqin artması (qəbizlik, qeyri-adekvat fiziki fəaliyyət, bədənin uzun müddət meylli mövqeyi və s.);

LES təzyiqini azaldan dərmanların qəbulu (antikolinerjiklər, sedativlər, hipnotiklər, b-blokerlər, nitratlar və s.);

Pis vərdişlər (siqaret, spirt).

Patoloji GER müdafiə faktorları ilə aqressiya faktorları arasında balans pozulduqda həyata keçirilir. Nəticədə, özofagus mukozasına reflüksatın məruz qalma müddəti artır. Yerli tədqiqatçıların fikrincə, yeni doğulmuş uşaqlarda qələvi reflüks üstünlük təşkil edir. Bu vəziyyətdə, özofagus mukozasının zədələnməsi lizolesitin və tripsinin iştirakı ilə öd turşularının təsiri altında baş verir. Belə təcavüzün nəticəsi ən çox tələffüz olunan fibrinoz-eroziv ezofagitdir.

Təcavüz faktorları kimi hidroklor turşusu və aktivləşdirilmiş pepsin yaşlı yaşda əhəmiyyətli olur və tez-tez yemək borusunun stenozuna səbəb olur.

Müəyyən edilmişdir ki, özofagus boşluğunda hər iki reflüksantın olması təkcə özofagitin əmələ gəlməsinə deyil, həm də epitelin bağırsaq metaplaziyasına, yəni Barret özofagusuna kömək edir. Beləliklə, müəyyən şəraitdə metaplastikləşən epitel adenokarsinomanın əmələ gəlməsi üçün əsas olan displaziyaya məruz qala bilər. Epitelin metaplaziya və displaziyasının inkişafında mühüm rol öd turşuları ilə oynayır ki, bu da epitelə zərərli təsir göstərməklə yanaşı, həm də bədxassəli şişlərə kömək edir. Xüsusilə öd turşuları özofagus mukozasının epitel hüceyrələrində siklooksigenaza-2-nin aktivliyini artırır və bununla da proliferativ prosesləri gücləndirir.

Bəzi məlumatlara görə, turşu istehsal edən funksiyanı qoruyarkən mədənin peristaltik fəaliyyətini azaldan eradikasiya terapiyası GERD-nin yaranmasına kömək edə bilər.

GERD-nin klinik mənzərəsi müxtəlifdir. Özofagus və ekstraözofageal simptomları ayırın.

Özofagus simptomları: ürək yanması (sinədə yanma hissi); regurgitasiya (mədə məzmununun passiv sızması); gəyirmə (havanın ağız boşluğuna daxil olması, həmçinin turş və acı məzmun); sinə ağrısı; odinofagiya (qida özofagusdan keçərkən ağrı və ya narahatlıq); disfagiya (udma pozğunluğu); ürəkbulanma; Qusma; "yaş yastıq" simptomu (regurgitasiyanın təzahürü kimi).

Ekstraözofageal simptomlar otorinolarinqoloji, bronxopulmoner, kardioloji, dişlərə bölünür.

GERD-nin ekstraesofageal təzahürlərinin inkişaf mexanizmləri həm mədə tərkibinin orofarenksə, nazofarenksə, aşağı tənəffüs yollarına mikroaspirasiyası, həm də zədələnmiş özofagus mukozasının nosiseptorlarının aktivləşməsi və birbaşa qıcıqlanması ilə əlaqələndirilir. vagus siniri, refleks bronxospazma və ya laringospazma səbəb olur.

GER ilə əlaqəli ən çox görülən tənəffüs təzahürləri bronxial astma (müxtəlif mənbələrə görə bu patologiyanın tezliyi 80% -ə çatır), xroniki pnevmoniya, təkrarlanan və xroniki bronxit, otit mediası və sinüzit, yuxu apnesi və qəfil ölüm sindromudur.

GER-in kardioloji təzahürləri angina pektoris kimi maskalanan ağrı ilə xarakterizə olunur. Belə ağrı, bir qayda olaraq, bədənin üfüqi mövqeyində baş verir. Aritmiyaların inkişafı da mümkündür. Ürək-damar təzahürləri özofaqokardiyak refleks səbəbindən baş verir.

Diş təzahürlərinə diş minasının aşınması və kariyesin inkişafı daxildir.

Qeyd etmək lazımdır ki, GERD-nin klinik təzahürləri uşağın yaşından asılıdır. Gənc uşaqlarda tənəffüs pozğunluqları, regurgitasiya və qusma sindromları üstünlük təşkil edir. Yaşlı uşaqlarda açıq şəkildə "özofagus" şikayətləri qeyd olunur.

GERD diaqnozu bir sıra diaqnostik meyarlara əsaslanır: klinik, endoskopik, histoloji, pH monitorinqi, radioloji, manometrik, ultrasəs və s.

Qida borusunda iltihabi dəyişiklikləri qiymətləndirmək üçün V.F.Privorotski və başqaları tərəfindən dəyişdirilmiş G.Tytqat təsnifatı istifadə olunur, ona görə dörd dərəcə ezofagit, həmçinin üç dərəcə motor funksiyasının pozulması fərqlənir.

I dərəcə. Qarın yemək borusunun selikli qişasının orta dərəcədə kəskin fokal eritema və (və ya) cılızlığı. LES sahəsində orta dərəcədə kəskin motor pozğunluqları (Z-xəttinin 1 sm-ə qədər yüksəlməsi), qısamüddətli təhrik edilmiş subtotal (divarlardan biri boyunca) 1-2 sm hündürlüyə qədər prolaps, tonusun azalması. LES.

II dərəcə. Eyni + qarın yemək borusunun fokuslu fibrinoz lövhə ilə ümumi hiperemiyası və özofagus mukozasının kıvrımlarının zirvələrində yerləşən daha tez-tez xətti bir forma olan tək səthi eroziyaların mümkün görünüşü. Motor pozğunluqları: ürək sfinkterinin (NCJ) çatışmazlığının fərqli endoskopik əlamətləri, özofagusda mümkün qismən fiksasiya ilə 3 sm hündürlüyə tam və ya subtotal təhrik edilmiş prolaps.

III dərəcə. Eyni + torakal yemək borusuna iltihabın yayılması. Dairəvi olmayan çoxsaylı (bəzən birləşən) eroziyalar. Mukozanın kontakt həssaslığının artması mümkündür. Motor pozğunluqları: mümkün qismən fiksasiya ilə eyni + tələffüz olunan kortəbii və ya diafraqmanın krarasının üstündəki prolaps.

IV dərəcə.Özofagus xorası. Barret sindromu. Özofagus stenozu.

Vurğulamaq lazımdır ki, çox vaxt uşaq praktikasında GERD zamanı qida borusunun zədələnməsi endoskopik olaraq fərqlənə bilməz. Bu baxımdan, "endoskopik mənfi" və ya "endoskopik müsbət" GERD terminləri son zamanlarda geniş istifadə olunur.

Beləliklə, rusiyalı tədqiqatçıların fikrincə, GERD diaqnozu qoyulmuş 473 uşaqdan 89% -də klinik və endoskopik əlamətlər, 7% -də yalnız endoskopik əlamətlər, 4% -də isə yalnız klinik təzahürlər müşahidə edilmişdir.

Uşaqlarda histoloji müayinə aşağıdakı göstəricilərə görə aparılır:

Aydın olmayan hallarda endoskopik və radioloji məlumatlar arasında uyğunsuzluq;

Eroziv və xoralı ezofagitin atipik gedişi;

Özofagusda metaplastik prosesin şübhəsi;

Özofagusun papillomatozu;

Özofagusun şişinin bədxassəli olması şübhəsi.

Reflüks ezofagitinin histoloji mənzərəsi bazal hüceyrələrin qatının qalınlaşması və papillaların uzanması şəklində epitelin hiperplaziyası, həmçinin limfoplazmatik infiltrasiya və submukozal təbəqənin damarlarının çoxluğu ilə xarakterizə olunur.

GER gündəlik mədədaxili pH-metriya ilə aşkar edilə bilər, bu müddət ərzində gün ərzində reflü epizodlarının ümumi sayı və onların müddəti müəyyən edilir. Normalda qida borusunda pH 5,5-7,0 təşkil edir və pH-nin 4-dən aşağı düşməsi GER müşahidə dövrü üçün etibarlı meyar hesab olunur. pH-metriya nəticələrinin qiymətləndirilməsində T. R. DeMeester (1993) tərəfindən hazırlanmış standart göstəricilərdən istifadə olunur.

Barium kontrastlı rentgenoqrafiya indi GER-in özünün diaqnozunda daha az istifadə olunur. Eyni zamanda, mədə-bağırsaq traktının hərəkətliliyini pozan anomaliyaları müəyyən etmək üçün çox informativ bir araşdırma olaraq qalır. Bu baxımdan, bu gün kontrast rentgenoqrafiya GER-in üzvi səbəbini müəyyən etmək və onun aradan qaldırılmasının mümkünlüyü və məqsədəuyğunluğu məsələsini həll etmək üçün bir üsul kimi qəbul edilir. cərrahi yolla.

Özofagus manometriyası LES funksiyasını qiymətləndirmək üçün ən dəqiq üsuldur. Bu, özofagusun müxtəlif hissələrində, nəfəs alma və udma zamanı təzyiqi qeyd etməyə, həmçinin peristaltik dalğaların təbiətini qiymətləndirməyə imkan verir. 15-30 mm Hg daxilində təzyiq. İncəsənət. normaya uyğundur, 10 mm Hg-dən az azalma. İncəsənət. 10 ilə 15 mm Hg arasında olan LES-in kobud patologiyasını göstərir. İncəsənət. - NPS çatışmazlığı haqqında və 30 mm Hg-dən yuxarı. İncəsənət. özofagusun akalaziyası haqqında.

Bilimetry reflü spektrofotometriyasına əsaslanan bir üsuldur; duodeno-qastroezofageal reflüksün 24 saatlıq monitorinqinə imkan verir.

İntraesophageal impedancemetry reflü, onun hündürlüyü, müddəti və aqressivliyi (AR), həmçinin özofagus klirensinin (CL) sürəti və effektivliyini aşkar edir. AR > 10% olduqda patoloji reflü qeydə alınır. CL dəyəri< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.

Radionuklidlərin öyrənilməsi - qida borusunda izotopun 10 dəqiqədən çox tutulması gecikmiş özofagus klirensini təyin etməyə imkan verir. Bu üsul həm də reflü səbəb olan mikroaspirasiyanı təyin etməyə imkan verir. Həssaslıq geniş diapazonda dəyişir - 10 ilə 80% arasında.

GERD-nin konservativ müalicəsi üç prinsipə əsaslanır:

Pəhriz terapiyası.

postural terapiya.

Tibbi terapiya.

Gənc uşaqlarda pəhriz korreksiyası kimi sözdə anti-reflüks qarışıqlarından istifadə etmək tövsiyə olunur. Belə məhsulların terapevtik təsiri mədə tərkibinin qalınlaşmasına əsaslanır ki, bu da mədənin motor fəaliyyətini azaldır və özofagusa reflüksün qarşısını alır. Qatılaşdırıcı kimi düyü nişastası və ya saqqız (çəyirtkə paxlası gluten) istifadə olunur. Terapevtik bir qarışıq seçərkən, kazein ehtiva edən qarışıqlara da üstünlük verilir. Kazein mədədə asanlıqla qıvrılır, sıx bir parça əmələ gətirir, bu da həzm prosesinin yavaşlamasına və mədənin motor fəaliyyətinin azalmasına kömək edir. Anti-reflüks qarışıqları tam qidalanmada istifadə edilə bilər və ya regurgitasiya və terapevtik təsirin intensivliyi ilə müəyyən edilən adi uyğunlaşdırılmış formulanı qismən əvəz edə bilər. Bazarda antireflüks qarışıqların kifayət qədər geniş seçimi var: Enfamil AR, Frisovoy, Nutrilon AR, Samper-Lemolak.

Yaşlı uşaqlarda rasional pəhriz prinsipi tez-tez, fraksiya, mexaniki və kimyəvi cəhətdən qənaətcil yeməklərdir. LES-in tonunu azaldan heyvan yağlarının ümumi miqdarı azalır (qaymaq, yağ, yağlı balıq, donuz, qaz, ördək, quzu, qənnadı məmulatları, kremlər və s.). Eyni zamanda, protein komponentinin nisbəti artır, bu da LES-in tonunu artırır. LES-in tonunu azaldan digər qıcıqlandırıcı qidalar istisna olunur - sitrus meyvələri, pomidor, qəhvə, çay, şokolad, nanə, soğan, sarımsaq, spirt. Son yemək yatmazdan ən geci 3 saat əvvəl olmalıdır və asanlıqla həzm olunan qidaları (mayalanmış süd, tərəvəz, taxıl, omlet) ehtiva edir. İçkilər yeməklə birlikdə istehlak edilməlidir, lakin yeməkdən sonra deyil.

Postural terapiya yemək borusunu təmizləməyə və reflü azaltmağa kömək edir. Körpənin qidalanması (həm gündüz, həm də gecə!) 45-60 dərəcə bir açı ilə həyata keçirilir. Yatağın baş ucu barmaqlıqların köməyi ilə 10-15 sm qaldırılır.

Piylənmə üçün çəki azaltmaq;

Yeməkdən sonra uzanmayın;

Dar paltarlardan, sıx kəmərlərdən çəkinin;

Dərin əyilmələrdən, əyilmiş vəziyyətdə uzun müddət qalmaqdan, əllərinizlə 8-10 kq-dan çox ağırlıq qaldırmaqdan və s. çəkinin;

Bir sıra dərman qəbul etməkdən çəkinin (sedativlər, hipnotiklər, trankvilizatorlar, kalsium antaqonistləri, teofillinlər, antikolinerjiklər);

Siqaret çəkməyi dayandır.

GERD üçün dərman müalicəsi yuxarı həzm traktının motor funksiyasını bərpa etməyə, mədənin turşu ifraz edən funksiyasını normallaşdırmağa və özofagus mukozasına qoruyucu təsir göstərməyə yönəldilmişdir.

Antasidlər (Phosphalugel, Almagel, Maalox) turşu neytrallaşdıran məqsədlər üçün istifadə olunur. Onlar özofajitsiz GER-in müalicəsində, həmçinin I-II dərəcə reflü ezofagitində effektivdir.

Prokinetiklər arasında dopamin reseptor antaqonisti domperidon (Motilium) uğurla istifadə edilmişdir. Dərman yeməkdən 30-40 dəqiqə əvvəl və gecə təyin edilir.

Antisekretor dərmanlar (H2-histamin blokerləri, proton pompası inhibitorları (PPI)) II-III-IV dərəcəli reflü ezofagitinin müalicəsində istifadə üçün tövsiyə olunur.

H2 reseptor blokerləri geniş istifadə olunur. Çoxsaylı klinik sınaqlar göstərdi ki, 8 həftəlik terapiya kursu zamanı özofagus mukozasının sağalması 65-75% hallarda baş verir. Ranitidin (150 mq) və Famotidin (20 mq) axşam yeməyindən sonra bir dəfə (axşam 8-dən gec olmayaraq) təyin edilir. Uzun müddətdir ki, xəstəliyin kəskinləşməsinin qarşısını almaq üçün dərmanlar gündəlik dozanın yarısında istifadə olunur. Na +, K + -ATPaz blokatoru Omeprazolun antisekretor təsiri digər dərmanlardan üstündür. Proton pompasını inhibə edərək, omeprazol mədə turşusu ifrazının açıq və uzun müddət dayandırılmasını təmin edir. Dərman yan təsirlərdən məhrumdur, çünki aktiv formada yalnız parietal hüceyrədə mövcuddur. Omeprazol adətən 3-4 həftə ərzində gündəlik 10 mq dozada təyin edilir. Bəzi hallarda, kiçik uşaqlara hidroklor turşusu sintezi inhibitorlarını təyin etmək lazımdır: Ranitidin (Zantac) və / və ya Famotidin hər 6 saatda bir dozada 5-10 mq / kq dozada, gecə son dozası ilə.

PPI-lər, açıq şəkildə antisekretor təsir göstərsələr də, LES tonuna praktiki olaraq heç bir təsir göstərmirlər. Onların klinik təsiri mədədə turşu istehsalının azalması, reflüksatın aqressivliyinin azalması və mədə və onikibarmaq bağırsağa faydalı təsiri ilə bağlıdır.

NPS üzərində antisekretor dərmanların mümkün təsir mexanizmi dolayıdır. Mədə ifrazını yatıran hər hansı bir terapiya turşu mədə tərkibinin qastrin istehsal edən G hüceyrələrinə inhibitor təsirini azaltmaqla qastrin ifrazının artmasına səbəb olur və qastrin, ehtimal ki, LES tonusunu artırır. Bu təsir əsasən H2-blokerlərə aid edilirdi, lakin onların LES tonusuna təsirinin digər, hələ naməlum komponentlərə malik olduğu göstərilmişdir. PPI həmçinin xəstələrin ən azı üçdə birində qanda qastrin səviyyəsini 2-4 dəfə artırır, lakin özofagus hərəkətliliyinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir etmir.

GERD-nin inkişafında vegetativ disfunksiyaların mühüm rolunu nəzərə alaraq, vegetativ vəziyyətin və nevroloji pozğunluqların sonrakı korreksiyası ilə mütəxəssis psixonevroloqa müraciət etmək məqsədəuyğundur.

Fizioterapevtik prosedurlar kimi, GERD olan xəstələrə epiqastrik bölgədə Cerucal ilə SMT-forez (SMT - sinusoidal modulyasiya cərəyanları), yaxası zonasında UHF (elektromaqnit sahəsinin desimetr diapazonundan istifadə edərək terapiya), elektroyuxu həyata keçirmək göstərilir.

Cərrahi müalicə üçün göstərişlər aşağıdakılardır:

Dərman terapiyasının təkrar kursları fonunda ağır, həyat keyfiyyətinin azalması, klinik simptomlar və ya III-IV dərəcəli reflü ezofagitinin uzunmüddətli endoskopik əlamətləri şəklində özünü göstərən konservativ terapiyanın səmərəsizliyi;

GERD-nin ağırlaşmaları (qanaxma, strikturalar, Barret özofagusu).

Hal-hazırda iki növ cərrahiyyə istifadə olunur: Nisson fundoplikasiyası və Thal-Ashcraft və Boix-Ochoa əməliyyatı.

Beləliklə, GERD müxtəlif klinik mənzərəyə malik, vaxtında diaqnoz və adekvat müalicə tələb edən ciddi, həyati təhlükəsi olan ağırlaşmaların mümkün inkişafı ilə multifaktorial xəstəlikdir.

Ədəbiyyatla bağlı sorğular üçün redaktorla əlaqə saxlayın.

A. A. Kovalenko
S. V. Belmer, tibb elmləri doktoru, professor
RSMU, Moskva

Catad_tema Ürək yanması və GERD - Məqalələr

Gastroesophageal reflü xəstəliyi: diaqnoz, müalicə və qarşısının alınması

A. V. Kalinin
Rusiya Federasiyası Müdafiə Nazirliyinin Dövlət Diplomdan Sonra Tibb Təhsili İnstitutu, Moskva

ÖZET

Gastroesophageal reflü xəstəliyi: diaqnoz, müalicə və qarşısının alınması

Qastroezofageal reflü xəstəliyi (GERD) ümumi bir xəstəlikdir. Nisbətən yaxın vaxtlara qədər GERD praktikantlara xarakterik bir simptomu olan zərərsiz bir xəstəlik kimi görünürdü - ürək yanması. Son on ildə GERD, ağır reflü ezofagitinin tezliyinin artmasına və "Barrett özofagusu" fonunda distal özofagusun xərçənginin artmasına doğru aydın bir tendensiya səbəbindən artan diqqət zonasında olmuşdur. Ağciyər xəstəliklərinin, xüsusən də bronxial astmanın GERD ilə müəyyən edilmiş əlaqəsi onların müalicəsinə yeni yanaşmaya imkan verir. Reflüks ezofagitinin yeni təsnifatının qəbulu endoskopik nəticələrin birləşməsinə kömək etdi. Gündəlik pH-metriyanın tətbiqi hətta endoskopik olaraq mənfi mərhələdə də xəstəliyin diaqnozunu qoymağa imkan verdi. Klinik praktikada yeni dərmanların (H2-reseptor blokerləri, PPI, prokinetika) geniş istifadəsi GERD-nin müalicəsi imkanlarını əhəmiyyətli dərəcədə genişləndirdi, o cümlədən. və ağır gedişində. Omeprazolun təmiz S-izomeri, esomeprazol (Nexium) GERD-nin müalicəsi və qarşısının alınması üçün perspektivli agent hesab olunur.

Son onillikdə qastroezofageal reflü xəstəliyi (GERD) aşağıdakı hallara görə artan diqqəti cəlb etmişdir. Dünyanın inkişaf etmiş ölkələrində GERD hallarının artması istiqamətində aydın tendensiya müşahidə olunur. GERD-nin əsas simptomu olan ürək yanması Avropa və ABŞ-da böyüklərin 20-40%-də baş verir. GERD-nin dəyəri təkcə onun yayılması ilə deyil, həm də gedişatın şiddəti ilə müəyyən edilir. Son on il ərzində ağır reflü ezofagiti (RE) 2-3 dəfə daha çox yayılmışdır. RE olan xəstələrin 10-20% -ində "Barrett özofagusu" (BE) kimi təsvir edilən patoloji vəziyyət inkişaf edir və xərçəngdən əvvəlki xəstəlikdir. Həmçinin müəyyən edilmişdir ki, GERD bir sıra LOR və ağciyər xəstəliklərinin genezində mühüm yer tutur.

GERD-nin diaqnostikası və müalicəsində əhəmiyyətli irəliləyiş əldə edilmişdir. Gündəlik pH-metriyanın tətbiqi hətta endoskopik olaraq mənfi mərhələdə də xəstəliyin diaqnozunu qoymağa imkan verdi. Klinik praktikada yeni dərman vasitələrinin (H2-reneptorların blokatorları, proton nasos inhibitorları - PPI, prokinetika) geniş istifadəsi GERD-nin hətta ağır formalarının müalicəsi imkanlarını əhəmiyyətli dərəcədə genişləndirdi. RE-nin cərrahi müalicəsi üçün aydın göstəricilər hazırlanmışdır.

Eyni zamanda, praktikantlar və xəstələrin özləri bu xəstəliyin əhəmiyyətini düzgün qiymətləndirmirlər. Xəstələr əksər hallarda tibbi yardım üçün həkimə gec müraciət edirlər və hətta ağır simptomlarla da özləri müalicə olunurlar. Həkimlər, öz növbəsində, bu xəstəlikdən zəif məlumatlıdırlar, nəticələrini düzgün qiymətləndirmirlər və RE terapiyasını səmərəsiz aparırlar. PB kimi ciddi bir komplikasiyaya diaqnoz qoymaq olduqca nadirdir.

"Qastroezofageal reflü xəstəliyi" termininin tərifi

"Qastroezofageal reflü xəstəliyi" anlayışını müəyyən etmək cəhdləri əhəmiyyətli çətinliklərlə üzləşir:

• praktiki olaraq sağlam insanlarda mədə tərkibinin özofagusa geri axını müşahidə olunur;
• distal özofagusun kifayət qədər uzun müddət turşulaşması ezofagitin klinik simptomları və morfoloji əlamətləri ilə müşayiət olunmaya bilər;
• tez-tez GERD-nin ağır simptomları ilə, özofagusda iltihablı dəyişikliklər yoxdur.

Müstəqil nozoloji vahid kimi GERD 1997-ci ilin oktyabrında Genvalda (Belçika) qastroenteroloqların və endoskopistlərin fənlərarası konqresində qəbul edilmiş bu xəstəliyin diaqnostikası və müalicəsi üzrə materiallarda rəsmi olaraq tanınıb. Endoskopik olaraq müsbət və endoskopik olaraq mənfi GERD-ni ayırd etmək təklif edilmişdir. Sonuncu tərif, GERD üçün klinik meyarlara cavab verən xəstəliyin təzahürləri olan bir xəstənin özofagus mukozasına zərər vermədiyi halları əhatə edir. Beləliklə, GERD reflyuks ezofagitinin sinonimi deyil, anlayış daha genişdir və həm özofagus mukozasının zədələnmiş formalarını, həm də özofagusda görünən dəyişikliklərin olmadığı GERD-nin tipik simptomları olan halları (70% -dən çox) əhatə edir. endoskopik müayinə zamanı selikli qişa.

GERD termini əksər klinisyenler və tədqiqatçılar tərəfindən mədə və/və ya onikibarmaq bağırsağın tərkibinin özofagusa kortəbii, müntəzəm təkrarlanan retrograd daxil olması nəticəsində yaranan, distal özofagusun zədələnməsinə və/və ya xarakterik simptomların görünüşünə səbəb olan xroniki residiv xəstəliyi təyin etmək üçün istifadə olunur. (ürək yanması, retrosternal ağrı, disfagiya).

Epidemiologiya

GERD-nin əsl yayılması az öyrənilmişdir. Bu, klinik təzahürlərin böyük dəyişkənliyi ilə bağlıdır - xəstələrin nadir hallarda həkimə müraciət etdiyi epizodik ürək yanmasından tutmuş, xəstəxanada müalicə tələb edən mürəkkəb RE-nin aydın əlamətlərinə qədər.

Artıq qeyd edildiyi kimi, Avropa və ABŞ-ın yetkin əhalisi arasında GERD-nin əsas simptomu olan ürək yanması əhalinin 20-40% -ində baş verir, lakin yalnız 2% -i RE üçün müalicə olunur. RE endoskopik müayinədən keçən şəxslərin 6-12%-də aşkar edilir.

Etiologiyası və patogenezi

GERD multifaktorial xəstəlikdir. Onun inkişafına meylli olan bir sıra amilləri ayırmaq adətdir: stress; meylli iş, piylənmə, hamiləlik, siqaret, hiatal yırtıq, müəyyən dərmanlar (kalsium antaqonistləri, antikolinerjiklər, B-blokerlər və s.), qidalanma faktorları (yağ, şokolad, qəhvə, meyvə şirələri, spirt, kəskin qida).

RE-nin bilavasitə səbəbi mədə (xlorid turşusu, pepsin) və ya duodenal (öd turşuları, lizolesitin) tərkibinin yemək borusunun selikli qişası ilə uzun müddət təmasıdır.

GERD inkişafına səbəb olan aşağıdakı səbəblər var:

• kardiyanın kilidləmə mexanizminin çatışmazlığı;
• mədə və duodenal məzmunun özofagusa geri axını;
• özofagus klirensinin azalması;
• özofagusun selikli qişasının müqavimətinin azalması.

Kardiyanın kilidləmə mexanizminin çatışmazlığı.

Mədədəki təzyiq sinə boşluğundan daha yüksək olduğundan, mədə məzmununun özofagusa geri axını daimi bir fenomen olmalıdır. Lakin, kardiyanın kilidləmə mexanizminə görə, nadir hallarda, qısa müddət ərzində (5 dəqiqədən az) baş verir və buna görə də patoloji hesab edilmir. Qida borusunda normal pH 5,5-7,0-dır. Gün ərzində onun epizodlarının ümumi sayı 50-dən çox olarsa və ya intraezofagial pH azalmasının ümumi müddəti özofagial reflü patoloji hesab edilməlidir.<4 в течение суток превышает 4 ч.

Özofagus-mədə qovşağının (kardiyanın kilidləmə mexanizmi) funksiyasının ardıcıllığını dəstəkləyən mexanizmlərə aşağıdakılar daxildir:

• aşağı özofagus sfinkteri (LES);
• diafraqma-özofagus bağı;
• selikli "rozetka";
• Qubarev klapanını meydana gətirən Hisin kəskin bucağı;
• aşağı özofagus sfinkterinin intraabdominal yeri;
• mədə kardiyasının dairəvi əzələ lifləri.

Qastroezofageal reflüksün meydana gəlməsi kardiyanın kilidləmə mexanizminin nisbi və ya mütləq çatışmazlığının nəticəsidir. Qorunmuş bir kilidləmə mexanizmi ilə mədədaxili təzyiqin əhəmiyyətli dərəcədə artması kardiyanın nisbi çatışmazlığına səbəb olur. Məsələn, mədənin antrumunun intensiv daralması hətta aşağı özofagus sfinkterinin normal funksiyası olan şəxslərdə də qastroezofageal reflüyə səbəb ola bilər. A.L.-ə görə ürək qapağının nisbi çatışmazlığı baş verir. Grebenev və V.M. Nechaeva (1995), GERD xəstələrinin 9-13% -ində. Daha tez-tez ürəyin kilidləmə mexanizminin pozulması ilə əlaqəli mütləq ürək çatışmazlığı var.

Kilidləmə mexanizmində əsas rol LES-in vəziyyətinə verilir. Sağlam insanlarda bu zonada təzyiq 20,8 + 3 mm Hg təşkil edir. İncəsənət. GERD olan xəstələrdə 8,9 + 2,3 mm Hg-ə qədər azalır. İncəsənət.

LES-in tonusu çox sayda ekzogen və endogen amillərin təsiri altındadır. İçindəki təzyiq bir sıra mədə-bağırsaq hormonlarının təsiri altında azalır: qlükaqon, somatostatin, xolesistokinin, sekretin, vazoaktiv bağırsaq peptidləri, enkefalinlər. Geniş istifadə olunan dərmanların bəziləri də kardiyanın obturator funksiyasına depressiv təsir göstərir (xolinergik maddələr, sakitləşdirici və hipnotiklər, b-blokerlər, nitratlar və s.). Nəhayət, LES-in tonunu bəzi qidalar azaldır: yağlar, şokolad, sitrus meyvələri, pomidor, həmçinin spirt və tütün.

LES-in əzələ toxumasının birbaşa zədələnməsi (cərrahi müdaxilələr, nazogastrik borunun uzun müddət olması, özofagusun bugienajı, skleroderma) də qastroezofageal reflüyə səbəb ola bilər.

Kardiyanın kilidləmə mexanizminin digər vacib elementi Onun bucağıdır. Bu, özofagusun bir yan divarının mədənin böyük əyriliyinə, digər yan divarının isə kiçik əyriliyə hamar şəkildə keçid bucağını təmsil edir. Mədənin hava qabarcığı və mədədaxili təzyiq, His bucağını təşkil edən selikli qişanın qıvrımlarının sağ divara möhkəm oturmasına və bununla da mədənin məzmununun özofagusa atılmasının qarşısını almasına kömək edir (Qubarev qapağı). ).

Tez-tez, hiatal yırtığı olan xəstələrdə mədə və ya duodenal məzmunun özofagusa retrograd daxil olması müşahidə olunur. Yaşı 50-dən yuxarı olan xəstələrin 50%-də yırtıq aşkar edilir və bu xəstələrin 63-84%-də RE əlamətləri endoskopik üsulla müəyyən edilir.

Diafraqmanın özofagus açılışının yırtığı ilə reflü bir sıra səbəblərə görə baş verir:

• mədənin sinə boşluğuna distopiyası Onun bucağının itməsinə və kardiyanın qapaq mexanizminin (Qubarev qapağı) pozulmasına gətirib çıxarır;
• yırtığın olması kardiya ilə əlaqədar diafraqma ayaqlarının kilidləmə təsirini aradan qaldırır;
• qarın boşluğunda LES-nin lokalizasiyası ona müsbət qarın içi təzyiqin təsirini nəzərdə tutur ki, bu da kardiyanın kilidləmə mexanizmini əhəmiyyətli dərəcədə gücləndirir.

GERD-də mədə və onikibarmaq bağırsağın tərkibinin reflüksünün rolu.

RE ehtimalı ilə özofagusun turşulaşma səviyyəsi arasında müsbət əlaqə var. Heyvanlar üzərində aparılan tədqiqatlar hidrogen ionlarının və pepsinin, həmçinin öd turşularının və tripsinin qida borusunun qoruyucu selikli qişa baryerinə zərərli təsirini nümayiş etdirmişdir. Bununla belə, aparıcı rol yemək borusuna daxil olan mədə və duodenal məzmunun aqressiv komponentlərinin mütləq göstəricilərinə deyil, özofagus mukozasının təmizlənməsi və müqavimətinin azalmasına verilir.

Özofagus mukozasının təmizlənməsi və müqaviməti.

Özofagus intraezofagial pH səviyyəsində turşu tərəfə sürüşmələri aradan qaldırmaq üçün effektiv mexanizmlə təchiz edilmişdir. Bu qoruyucu mexanizm özofagusun təmizlənməsi adlanır və özofagus boşluğundan kimyəvi stimulun azalma sürəti kimi müəyyən edilir. Özofagusun təmizlənməsi orqanın aktiv peristaltikası, həmçinin tüpürcək və mucusun qələviləşdirici xüsusiyyətləri ilə təmin edilir. GERD-də, ilk növbədə, özofagus peristaltikasının və antireflüks maneənin zəifləməsi ilə əlaqəli, özofagus klirensində yavaşlama var.

Özofagus mukozasının müqaviməti preepitelial, epitelial və postepitelial amillərlə bağlıdır. Epitelin zədələnməsi hidrogen ionları və pepsin və ya öd turşularının selikli qişanı əhatə edən sulu təbəqəni, preepitelial selikli qoruyucu təbəqəni və aktiv bikarbonat ifrazını aşdıqda başlayır. Hüceyrələrin hidrogen ionlarına qarşı müqaviməti hüceyrədaxili pH-ın normal səviyyəsindən (7.3-7.4) asılıdır. Bu mexanizm tükəndikdə nekroz baş verir və onların kəskin turşulaşması səbəbindən hüceyrə ölümü baş verir. Kiçik səthi xoraların meydana gəlməsi, özofagus mukozasının bazal hüceyrələrinin çoxalmasının artması səbəbindən hüceyrə dövriyyəsinin artması ilə qarşılanır. Mukozal qan tədarükü turşu aqressiyasına qarşı effektiv post-epitelial müdafiə mexanizmidir.

Təsnifat

Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatının 10-cu revizionuna əsasən, GERD K21 altında təsnif edilir və özofajitli (K21.0) və ezofagitsiz (K21.1) GERD-ə bölünür.

GERD-nin təsnifatı üçün RE-nin şiddəti əsas əhəmiyyət kəsb edir.

1994-cü ildə Los-Ancelesdə GERD-nin endoskopik müsbət və endoskopik mənfi mərhələlərini fərqləndirən təsnifat qəbul edildi. "Qida borusunun selikli qişasının zədələnməsi" termini "xora" və "eroziya" anlayışlarını əvəz etdi. Bu təsnifatın üstünlüklərindən biri gündəlik praktikada istifadənin nisbətən asanlığıdır. Endoskopik müayinənin nəticələrini qiymətləndirərkən RE-nin Los-Anceles təsnifatından istifadə etmək tövsiyə edilmişdir (Cədvəl 1).

Los-Anceles təsnifatı RE ağırlaşmalarının (xoralar, strikturalar, metaplaziya) xüsusiyyətlərini təmin etmir. Carisson və başqaları tərəfindən dəyişdirilmiş Savary-Miller (1978) təsnifatı indi daha geniş istifadə olunur. (1996) cədvəl 2-də təqdim edilmişdir.

GERD-ni üç qrupa ayıran yeni bir klinik və endoskopik təsnifat maraq doğurur:

• eroziv olmayan, ən çox yayılmış forma (bütün GERD hallarının 60%-i), bura özofagit və kataral RE əlamətləri olmayan GERD daxildir;
• eroziv və xoralı forma (34%), o cümlədən onun ağırlaşmaları: xora və yemək borusunun daralması;
• Barret yemək borusu (6%) - GERD nəticəsində distal kəsikdə təbəqələşmiş yastı epitelin silindrik epitelə metaplaziyası (bu BE-nin təcrid olunması metaplaziyanın bu formasının xərçəng öncəsi vəziyyət hesab edilməsi ilə əlaqədardır).

Klinika və diaqnostika

Diaqnozun ilk mərhələsi xəstənin sorğusudur. GERD simptomları arasında ürək yanması, turş gəyirmə, epiqastriumda və döş sümüyünün arxasında tez-tez yeməkdən sonra, bədən irəli əyildikdə və ya gecə baş verən yanma hissi birinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir. Bu xəstəliyin ikinci ən çox görülən təzahürü kürəklərarası nahiyəyə, boyuna, aşağı çənəyə, döş qəfəsinin sol yarısına yayılan və angina pektorisini təqlid edə bilən retrosternal ağrıdır. Ağrının genezisinin differensial diaqnozu üçün onları nəyin təhrik etdiyi və dayandırdığı vacibdir. Özofagus ağrısı qida qəbulu, bədən mövqeyi və qələvi mineral sular və soda qəbulu ilə rahatlama ilə əlaqələndirilir.

Xəstəliyin özofagusdan kənar təzahürlərinə ağciyər (öskürək, təngnəfəslik, tez-tez uzanmış vəziyyətdə baş verir), otolarinqoloji (qusğunluq, quru boğaz) və mədə (sürətli doyma, şişkinlik, ürəkbulanma, qusma) simptomları daxildir.

Qida borusunun rentgen müayinəsi mədədən yemək borusuna kontrastın daxil olmasını, diafraqmanın yemək borusu açılışının yırtığını, xoraları, strikturaları və yemək borusunun şişlərini aşkar edə bilər.

Qastroezofageal reflü və hiatal yırtığın daha yaxşı aşkar edilməsi üçün xəstənin gərginlik və öskürək ilə irəli əyilməsi, həmçinin gövdənin baş ucunu aşağı salarkən arxası üstə uzanması ilə polipozisiya tədqiqatı aparmaq lazımdır.

Qastroezofageal reflü aşkar etmək üçün daha etibarlı üsul yemək borusunun gündəlik (24 saatlıq) pH-metriyasıdır ki, bu da reflüksün tezliyini, müddətini və şiddətini, bədən mövqeyinin, qida qəbulunun və ona dərmanların təsirini qiymətləndirməyə imkan verir. pH və özofagusun təmizlənməsində gündəlik dəyişikliklərin öyrənilməsi, özofagitin inkişafından əvvəl reflü hallarını müəyyən etməyə imkan verir.

Son illərdə özofagus klirensini qiymətləndirmək üçün texnetiumun radioaktiv izotopu ilə özofagus sintiqrafiyası tətbiq edilmişdir. Qida borusunda qəbul edilən izotopun 10 dəqiqədən çox gecikməsi özofagus təmizlənməsinin yavaşladığını göstərir.

Ezofaqomanometriya - xüsusi balon zondlarının köməyi ilə yemək borusunda təzyiqin ölçülməsi - LES sahəsində təzyiqin azalması, peristaltikanın pozulması və yemək borusunun tonusu haqqında qiymətli məlumat verə bilər. Lakin bu üsul klinik praktikada nadir hallarda istifadə olunur.

RE üçün əsas diaqnostik üsul endoskopikdir. Endoskopiyanın köməyi ilə RE-nin mövcudluğunun təsdiqini əldə etmək və onun şiddətini qiymətləndirmək, özofagusun selikli qişasının zədələnməsinin sağalmasını izləmək mümkündür.

Sonrakı histoloji müayinə ilə qida borusunun biopsiyası əsasən xarakterik endoskopik şəkil ilə BE-nin varlığını təsdiqləmək üçün aparılır, çünki BE yalnız histoloji olaraq yoxlanıla bilər.

Reflü ezofagitinin ağırlaşmaları

Qida borusunun peptik xoraları GERD olan xəstələrin 2-7% -də müşahidə olunur, 15% hallarda xoralar perforasiya ilə çətinləşir, ən çox mediastendə olur. Qida borusunun mədə xorası olan xəstələrin demək olar ki, hamısında müxtəlif dərəcədə kəskin və xroniki qan itkisi baş verir və onların yarısında ağır qanaxma baş verir.

Cədvəl 1.
Los Angeles RE təsnifatı

RE şiddəti	Dəyişikliklərin xüsusiyyətləri
A dərəcəsi	Uzunluğu 5 mm-dən çox olmayan, bir selikli qişa ilə məhdudlaşan yemək borusunun selikli qişasının bir və ya daha çox zədələnməsi
B dərəcəsi	Uzunluğu 5 mm-dən çox olan, selikli qişa ilə məhdudlaşan bir və ya bir neçə özofagus selikli qişasının zədələnməsi və lezyonlar iki qat arasında uzanmır.
C dərəcəsi	Uzunluğu 5 mm-dən çox olan, selikli qişa ilə məhdudlaşan, iki qat arasında uzanan, lakin özofagus çevrəsinin 75%-dən az hissəsini əhatə edən bir və ya bir neçə özofagus selikli qişasının zədələnməsi
D dərəcəsi	Özofagusun selikli qişasının zədələnməsi, onun ətrafının 75% və ya daha çoxunu əhatə edir.

Cədvəl 2.
Carisson və digərləri tərəfindən dəyişdirilmiş Savary-Millerə görə RE təsnifatı.

Özofagus stenozu xəstəliyi daha stabil edir: disfagiya irəliləyir, bədən çəkisi azalır. Özofagus strikturaları GERD olan xəstələrin təxminən 10% -ində baş verir. Qida borusunun lümeninin 2 sm-ə qədər daralması zamanı stenozun klinik əlamətləri (disfagiya) görünür.

GERD-nin ciddi bir komplikasiyası xərçəng riskini kəskin şəkildə (30-40 dəfə) artıran Barrett özofagusudur. GERD olan xəstələrin 8-20%-də endoskopiya zamanı PB aşkar edilir. Ümumi əhali arasında PB-nin yayılması xeyli aşağıdır və 100.000 əhaliyə 350-dir. Patoloji statistikaya görə, hər məlum hal üçün 20 tanınmamış hal var. BE-nin səbəbi mədə məzmununun geri axınıdır və buna görə də BE GERD-nin təzahürlərindən biri hesab olunur.

PB-nin əmələ gəlməsi mexanizmi aşağıdakı kimi təqdim edilə bilər. RE ilə epitelin səth təbəqələri əvvəlcə zədələnir, sonra selikli qişa qüsuru yarana bilər. Zərər böyümə faktorlarının yerli istehsalını stimullaşdırır, bu da epitelin yayılmasının və metaplaziyasının artmasına səbəb olur.

Klinik olaraq PB RE-nin ümumi simptomları və onun ağırlaşmaları ilə özünü göstərir. Endoskopik müayinə zamanı barmaqvari çıxıntılar şəklində parlaq qırmızı metaplastik epitelin Z-xəttindən yuxarı qalxması (qida borusunun kardiaya anatomik keçidi), yemək borusuna xas olan solğun çəhrayı rəngli yastı epitelin yerini dəyişdikdə BE-dən şübhələnmək lazımdır. Bəzən skuamöz epitelin çoxsaylı ləkələri metaplastik selikli qişada davam edə bilər - bu metaplaziyanın sözdə "adacıq növü"dür. Üstündəki bölmələrin selikli qişası dəyişdirilə bilməz və ya müxtəlif şiddətdə ezofagit müşahidə edilə bilər.

düyü. 1
Ağciyər təzahürləri ilə atipik GERD-nin diaqnozu

Endoskopik olaraq iki növ PB fərqləndirilir:

• PB-nin qısa seqmenti - metaplaziyanın yayılması 3 sm-dən azdır;
• PB-nin uzun seqmenti - metaplaziyanın yayılması 3 sm-dən çoxdur.

PB-nin histoloji tədqiqində təbəqəli skuamöz epitelin yerində üç növ vəzi elementləri aşkar edilir: bəziləri fundik, digərləri ürək, digərləri isə bağırsağa bənzəyir. PB-də bağırsaq epiteli ilə bədxassəli transformasiya riski yüksəkdir. Hal-hazırda, demək olar ki, bütün tədqiqatçılar hesab edirlər ki, PB haqqında yalnız bağırsaq epitelinin iştirakı ilə danışmaq olar, onun markeri goblet hüceyrələridir (bağırsaq epitelinin xüsusi bir növü).

BE-də metaplastik epitelial displaziyanın dərəcəsinin qiymətləndirilməsi və onun bədxassəli transformasiyadan diferensiallaşdırılması çətin vəzifələrdir. Diaqnostik cəhətdən çətin olan hallarda bədxassəli şişlərə dair yekun qərar şişi bastıran p53 genində mutasiya aşkar edildikdən sonra verilə bilər.

GERD-nin özofagusdan kənar təzahürləri

GERD-nin ekstraesofageal təzahürlərinin aşağıdakı sindromlarını ayırd etmək olar.

1. Ağız-udlağın simptomlarına burun-udlağın və dilaltı badamcıqların iltihabı, diş minasının aşınmasının inkişafı, kariyes, parodontit, faringit, boğazda düyün hissi daxildir.
2. Otolarinqoloji simptomlar laringit, xoralar, qranulomalar və səs qatlarının polipləri, otit mediası, otalji və rinit ilə özünü göstərir.
3. Bronxopulmoner simptomlar xroniki təkrarlanan bronxit, bronxoektazların inkişafı, aspirasiya sətəlcəm, ağciyər absesləri, paroksismal yuxu apnesi və paroksismal öskürək hücumları, həmçinin bronxial astma ilə xarakterizə olunur.
4. Mədə məzmununun özofagusa reflü ilə refleks angina ilə özünü göstərən ürək xəstəliyi ilə əlaqəli döş qəfəsində ağrı.
5. Ürək xəstəliyi ilə əlaqəli olmayan sinə ağrısı (qeyri-ürək sinə ağrısı) ürək ağrısı ilə hərtərəfli differensial diaqnoz əsasında adekvat terapiya tələb edən GERD-nin ümumi ağırlaşmasıdır.

Bronxopulmoner xəstəliklər və GERD arasında əlaqənin qurulması böyük klinik əhəmiyyətə malikdir, çünki bu, onların müalicəsinə yeni yanaşmaya imkan verir.

Şəkil 1, Amerika Qastroenterologiya Assosiasiyası tərəfindən təklif olunan ağciyər təzahürləri ilə atipik GERD diaqnostikasının alqoritmini göstərir. PPI ilə sınaq müalicəsinə əsaslanır və müsbət təsir əldə edilərsə, xroniki tənəffüs xəstəliyinin GERD ilə əlaqəsi sübut edilmiş hesab olunur. Sonrakı müalicə mədə tərkibinin özofagusa reflüksünün və reflüksatın bronxopulmoner sistemə daha da daxil olmasının qarşısını almağa yönəldilməlidir.

Ürək xəstəlikləri (angina pektoris, kardialji) və retrosternal ağrıya səbəb olan digər xəstəliklərlə əlaqəli retrosternal ağrıların differensial diaqnostikasında böyük çətinliklər yarana bilər. Diferensial diaqnoz alqoritmi Şəkil 2-də göstərilmişdir. 24 saatlıq özofagus pH monitorinqi GERD ilə əlaqəli retrosternal ağrının tanınmasına kömək edə bilər (Şəkil 3).

Müalicə

GERD müalicəsinin məqsədi şikayətləri aradan qaldırmaq, həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq, reflü ilə mübarizə aparmaq, özofagit müalicəsi, ağırlaşmaların qarşısını almaq və ya aradan qaldırmaqdır. GERD müalicəsi cərrahi müalicədən daha çox konservativdir.

Konservativ müalicə daxildir:

• müəyyən həyat tərzinə və pəhrizə riayət etmək üçün tövsiyələr;
• dərman müalicəsi: antasidlər, antisekretor dərmanlar (H2-reseptor blokerləri və proton pompası inhibitorları), prokinetika.

Xəstənin RE-nin şiddətindən asılı olmayaraq daim riayət etməli olduğu aşağıdakı əsas qaydalar hazırlanmışdır:

• yeməkdən sonra irəli əyilməkdən çəkinin və uzanmayın;
• çarpayının baş ucunu qaldıraraq yatmaq;
• qarın içi təzyiqin artmasına səbəb olan sıx paltar və sıx kəmərlər, korsetlər, sarğılar taxmayın;
• böyük yeməklərdən çəkinin; gecə yeməyin; LES təzyiqinin azalmasına səbəb olan və qıcıqlandırıcı təsir göstərən qidaların istehlakını məhdudlaşdırın (yağlar, spirt, qəhvə, şokolad, sitrus meyvələri);
• siqaret çəkməyi dayandır;
• piylənmədə bədən çəkisini azaltmaq;
• reflüyə səbəb olan dərmanlar qəbul etməkdən çəkinin (antikolinerjiklər, antispazmodiklər, sedativlər, trankvilizatorlar, kalsium kanallarının inhibitorları, p-blokerlər, teofilin, prostaqlandinlər, nitratlar).

Antasidlər.

Antasid terapiyasının məqsədi mədə şirəsinin turşu-proteolitik aqressiyasını azaltmaqdır. Mədədaxili pH səviyyəsini artırmaqla, bu preparatlar xlorid turşusu və pepsinin özofagus mukozasına patogen təsirini aradan qaldırır. Müasir antasidlərin arsenalı təsirli bir ölçüyə çatdı. Hal-hazırda, onlar, bir qayda olaraq, mədə-bağırsaq traktında sorulmayan alüminium hidroksid, maqnezium hidroksid və ya maqnezium bikarbonata əsaslanan kompleks preparatlar şəklində istehsal olunur. Antasidlər gündə 3 dəfə yeməkdən 40-60 dəqiqə sonra, ürək yanması ən çox baş verdiyi zaman və gecə təyin edilir. Aşağıdakı qaydaya riayət etmək tövsiyə olunur: hər bir ağrı və ürək yanması hücumu dayandırılmalıdır, çünki bu simptomlar özofagus mukozasının mütərəqqi zədələnməsini göstərir.

Antisekretor dərmanlar.

GERD üçün antisekretor terapiya qastroezofageal reflü zamanı mədə turşusunun özofagus mukozasına zərərli təsirini azaltmaq üçün aparılır. H2-reseptor blokerləri (ranitidin, famotidin) EC-də geniş tətbiq tapmışdır. Bu dərmanları istifadə edərkən, atılan mədə tərkibinin aqressivliyi əhəmiyyətli dərəcədə azalır, bu da özofagusun mukozasında iltihablı və eroziv-ülserativ prosesin rahatlaşmasına kömək edir. Ranitidin gündə 2 dəfə 300 mq və ya 150 mq gündəlik dozada gecə bir dəfə təyin edilir; famotidin gündə 2 dəfə 40 mq və ya 20 mq dozada bir dəfə istifadə olunur.

düyü. 2.
Retrosternal ağrının diferensial diaqnozu

düyü. 3.
Təkrarlanan sinə ağrısı epizodları pH ilə reflü epizodları ilə əlaqələndirilir<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

Son illərdə əsaslı olaraq yeni antisekretor dərmanlar meydana çıxdı - H +, K + -ATPase inhibitorları(PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Proton pompasını inhibə edərək, mədə turşusu ifrazının açıq və uzun müddətə dayandırılmasını təmin edirlər. PPI-lər peptik eroziv-ülseratif ezofagitdə xüsusilə təsirlidir, 6-8 həftəlik müalicədən sonra 90-96% hallarda təsirlənmiş ərazilərin sağalmasını təmin edir.

Omeprazol ölkəmizdə ən geniş tətbiq tapmışdır. Antisekretor təsir baxımından bu preparat H2 reseptor blokerlərindən üstündür. Omeprazolun dozası: gündə 2 dəfə 20 mq və ya axşam 40 mq.

Son illərdə yeni PPI-lər, rabeprazol və esomeprazol (Nexium) klinik praktikada geniş istifadə olunur.

Rabeprazol digər PPI-lərdən daha sürətli aktiv (sulfanilamid) formaya çevrilir. Buna görə, artıq rabeprazolun qəbulunun ilk günündə ürək yanması kimi GERD-nin belə bir klinik təzahürü azalır və ya tamamilə yox olur.

Xüsusi texnologiyanın məhsulu olan yeni PPI - esomeprazol (Nexium) böyük maraq doğurur. Məlum olduğu kimi, stereoizomerlər (molekulları atomların kimyəvi bağlarının eyni ardıcıllığına malik olan, lakin bu atomların kosmosda bir-birinə nisbətən fərqli düzülüşü olan maddələr) bioloji aktivliyə görə fərqlənə bilər. Bir-birinin güzgü şəkilləri olan optik izomerlərin cütləri R (latınca rectus - düz və ya rota dexterior - sağ təkər, saat yönündə) və S (pis - sol və ya saat yönünün əksinə) kimi təyin olunur.

Esomeprazol (Nexium) omeprazolun S-izomeridir və hazırda təmiz optik izomer olan ilk və yeganə PPI-dir. Məlumdur ki, digər PPI-lərin S-izomerləri farmakokinetik parametrlərinə görə onların R-izomerlərindən və müvafiq olaraq, bu qrupda mövcud olan dərmanlar olan rasemik qarışıqlardan (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol) üstündür. İndiyə qədər yalnız omeprazol sabit S-izomeri yarada bilib. Sağlam könüllülərdə aparılan tədqiqatlar göstərdi ki, esomeprazol istənilən dozaj formasında – həm oral, həm də venadaxili istifadə üçün optik cəhətdən sabitdir.

Esomeprazolun klirensi omeprazol və R-izomerindən daha aşağıdır. Bunun nəticəsi esomeprazolun omeprazolla müqayisədə daha yüksək bioavailability olmasıdır. Başqa sözlə, esomeprazolun hər bir dozasının böyük bir hissəsi ilk keçid metabolizmindən sonra qan dövranında qalır. Beləliklə, mədənin parietal hüceyrəsinin proton nasosunu maneə törədən dərmanın miqdarı artır.

Esomeprazolun antisekretor təsiri dozadan asılıdır, qəbulun ilk günlərində artır [11]. Esomeprazolun təsiri 20 və ya 40 mq dozada ağızdan qəbul edildikdən 1 saat sonra baş verir. Dərmanı gündə 1 dəfə 20 mq dozada 5 gün ərzində gündəlik qəbulu ilə pentaqastrin ilə stimulyasiyadan sonra orta maksimum turşu konsentrasiyası 90% azalır (ölçmə dərmanın son dozasından 6-7 saat sonra aparılmışdır. ). Simptomatik GERD olan xəstələrdə esomeprazolun 20 və 40 mq dozada qəbulundan 5 gün sonra gündəlik monitorinq zamanı mədədaxili pH səviyyəsi orta hesabla 13 və 17 saat ərzində 4-dən yuxarı qalmışdır. Gündə 20 mq esomeprazol qəbul edən xəstələr arasında pH səviyyəsini 8, 12 və 16 saat ərzində 4-dən yuxarı saxlamaq müvafiq olaraq 76%, 54% və 24% hallarda əldə edilmişdir. 40 mq esomeprazol üçün bu nisbət müvafiq olaraq 97%, 92% və 56% təşkil etmişdir (p<0,0001) .

Esomeprazolun antisekretor təsirinin yüksək sabitliyini təmin edən mühüm komponent onun son dərəcə proqnozlaşdırıla bilən metabolizmidir. Esomeprazol, ekvivalent dozada omeprazolla müqayisədə pentaqastrin tərəfindən stimullaşdırılan mədə ifrazının yatırılmasında fərdi dəyişkənlik kimi bir göstəricinin 2 qat daha çox sabitliyini təmin edir.

GERD-də esomeprazolun effektivliyi bir neçə randomizə edilmiş, ikiqat kor, çoxmərkəzli sınaqlarda tədqiq edilmişdir. H.pylori ilə yoluxmamış 4000-dən çox GERD xəstəsinin iştirak etdiyi iki böyük tədqiqatda gündəlik 20 və ya 40 mq dozada esomeprazol 20 mq dozada omeprazolla müqayisədə eroziv ezofagitin sağalmasında əhəmiyyətli dərəcədə effektiv olmuşdur. Hər iki tədqiqatda esomeprazol həm 4, həm də 8 həftəlik müalicədən sonra omeprazoldan əhəmiyyətli dərəcədə üstün olmuşdur.

1960 GERD xəstəsi olan bir qrupda mədə yanmasının tam aradan qaldırılmasına (ardıcıl 7 gün ərzində yoxluq) esomeprazol 40 mq/gün dozada omeprazol qəbulundan daha çox xəstələrdə nail olundu (30%-ə qarşı 22%, R).<0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Esomeprazol həmçinin GERD üçün baxım dərmanı kimi tədqiq edilmişdir. Sağalmış özofajiti olan 300-dən çox GERD xəstəsini əhatə edən ikiqat kor, plasebo nəzarətli iki tədqiqat 6 ay ərzində verilmiş üç doza esomeprazolun (10, 20 və 40 mq/gün) qəbulunu qiymətləndirdi.

Tədqiq edilmiş bütün dozalarda esomeprazol plasebodan əhəmiyyətli dərəcədə üstün idi, lakin baxım terapiyası üçün ən yaxşı doza/effektivlik nisbəti 20 mq/gün olduğu aşkar edilmişdir. GERD olan 808 xəstəyə gündə 40 mq esomeprazolun saxlanma dozasının effektivliyi haqqında dərc edilmiş məlumatlar var: 6 və 12 aydan sonra remissiya xəstələrin müvafiq olaraq 93% və 89,4% -də saxlanıldı.

Esomeprazolun unikal xüsusiyyətləri GERD-nin uzunmüddətli müalicəsinə tamamilə yeni bir yanaşmaya imkan verdi - tələb olunan terapiya, effektivliyi 721 və 342 xəstəni əhatə edən 6 aylıq kor, plasebo nəzarətli iki tədqiqatda öyrənildi. müvafiq olaraq GERD. Esomeprazol 40 mq və 20 mq dozalarda istifadə edilmişdir. Xəstəliyin əlamətlərinin başlanğıcı halında xəstələrə gündə bir dozadan (tabletlərdən) çox istifadə etməyə icazə verilir və simptomlar dayanmazsa, antasidlər qəbul etməyə icazə verilir. Ümumiləşdirərkən məlum oldu ki, xəstələr orta hesabla 3 gündə 1 dəfə esomeprazol (dozadan asılı olmayaraq) qəbul ediblər, halbuki simptomların qeyri-adekvat idarə olunması (ürək yanması) 40 mq esomeprazol qəbul edən xəstələrin yalnız 9%-i tərəfindən qeyd olunub. % - 20 mq və 36% - plasebo (s<0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Beləliklə, klinik tədqiqatlar inandırıcı şəkildə göstərir ki, esomeprazol həm onun ən ağır formalarında (eroziv ezofagit), həm də eroziv olmayan reflü xəstəliyində GERD üçün perspektivli müalicədir.

Prokinetika.

Bu dərman qrupunun nümayəndələri antireflüks təsir göstərir, həmçinin mədə-bağırsaq traktında asetilkolin ifrazını artırır, mədə, kiçik bağırsaq və yemək borusunun hərəkətliliyini stimullaşdırır. Onlar LES-in tonusunu artırır, mədədən evakuasiyanı sürətləndirir, özofagusun təmizlənməsinə müsbət təsir göstərir və qastroezofageal reflü azaldır.

Periferik bir dopamin reseptor antaqonisti olan domperidon EC-də prokinetik olaraq istifadə olunur. Domperidon yeməkdən 15-20 dəqiqə əvvəl gündə 3 dəfə 10 mq (1 tablet) təyin edilir.

Adətən xolelitiazda müşahidə olunan duodenal məzmunun (əsasən öd turşularının) özofagusa qaytarılması nəticəsində yaranan EK-də toksik olmayan ursode-oksixolik öd turşusunun gündə 5 mq/kq dozada qəbulu zamanı yaxşı effekt əldə edilir. 6-8 ay.

Müalicə taktikasının seçimi.

Eroziv-ülseratif RE mərhələsində GERD müalicəsini seçərkən, bu hallarda terapiyanın asan məsələ olmadığını xatırlamaq lazımdır. Bir mukoza qüsurunun sağalması orta hesabla baş verir:

• duodenal xora üçün 3-4 həftə;
• mədə xorası ilə 4-6 həftə;
• özofagusun eroziv və xoralı lezyonları ilə 8-12 həftə ərzində.

Hazırda RE-nin şiddətindən asılı olaraq mərhələli müalicə sxemi hazırlanmışdır. Bu sxemə görə, H2-blokerlərin prokinetika ilə birlikdə istifadəsinə də icazə verilsə də, artıq EC 0 və I dərəcəsində PPI-nin tam dozası ilə müalicəyə başlamaq tövsiyə olunur (Şəkil 4).

Şiddətli EK (II-III mərhələ) olan xəstələr üçün müalicə rejimi Şəkil 5-də göstərilmişdir. Bu rejimin özəlliyi daha uzun müalicə dövrləri və yüksək dozada PPİ-lərin təyin edilməsidir (lazım olduqda). Bu kateqoriyadan olan xəstələrdə konservativ müalicənin təsiri olmadıqda, tez-tez antireflüks cərrahiyyə sualını qaldırmaq lazımdır. Dərman terapiyasına uyğun olmayan RE ağırlaşmaları zamanı cərrahi müalicənin məqsədəuyğunluğu da müzakirə edilməlidir.

Cərrahiyyə.

Reflüksün aradan qaldırılmasına yönəlmiş əməliyyatların məqsədi ürəyin normal fəaliyyətini bərpa etməkdir.

Cərrahi müalicəyə göstərişlər: 1) konservativ müalicənin uğursuzluğu; 2) GERD-nin ağırlaşmaları (strikturalar, təkrar qanaxmalar); 3) tez-tez aspirasiya pnevmoniyası; 4) PB (bədxassəli xəstəlik təhlükəsi səbəbindən). Xüsusilə tez-tez əməliyyat üçün göstərişlər GERD diafraqmanın özofagus açılışının yırtığı ilə birləşdirildikdə baş verir.

Reflüks ezofagit üçün əsas cərrahiyyə növü Nissen fundoplikasiyasıdır. Hazırda laparoskop vasitəsilə həyata keçirilən fundoplikasiya üsulları işlənib hazırlanır və tətbiq edilir. Laparoskopik fundoplikasiyanın üstünlükləri əməliyyatdan sonrakı ölüm nisbətlərinin əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olması və xəstələrin sürətli reabilitasiyasıdır.

Hal-hazırda, PB-də natamam bağırsaq metaplaziyasının və ağır epitel displaziyasının ocaqlarına təsir etmək üçün aşağıdakı endoskopik üsullardan istifadə olunur:

• lazerin məhv edilməsi, arqon plazması ilə laxtalanma;
• çoxqütblü elektrokoaqulyasiya;
• fotodinamik məhv (fotohəssaslaşdırıcı dərmanlar prosedurdan 48-72 saat əvvəl tətbiq olunur, sonra lazerlə müalicə olunur);
• özofagusun mukozasının endoskopik lokal rezeksiyası.

Metaplaziya ocaqlarına təsir göstərən yuxarıda göstərilən üsulların hamısı ifrazı yatıran PPI-lərin və qastroezofageal reflü azaldan prokinetikanın istifadəsi fonunda istifadə olunur.

Profilaktika və tibbi müayinə

Həyat keyfiyyətinin azalmasına səbəb olan GERD-nin geniş yayılması və RE-nin ağır formalarında ağırlaşma riski səbəbindən bu xəstəliyin qarşısının alınması çox aktual bir vəzifədir.

GERD-nin ilkin profilaktikasının məqsədi xəstəliyin inkişafının qarşısını almaqdır. İlkin profilaktika aşağıdakı tövsiyələri əhatə edir:

• sağlam həyat tərzinin qorunması (siqaretdən imtina və güclü spirtli içkilər içmək);
• rasional qidalanma (böyük yeməklərdən qaçın, gecə yeməyin, çox ədviyyatlı və isti yeməklərin istehlakını məhdudlaşdırın;
• piylənmədə çəki itkisi;
• yalnız ciddi göstərişlərə əsasən, reflüyə səbəb olan dərmanlar (antikolinerjiklər, antispazmodiklər, sedativlər, trankvilizatorlar, kalsium kanallarının inhibitorları, b-blokerlər, prostaqlandinlər, nitratlar) və selikli qişaya zərər verən dərmanlar (qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar) qəbul edin.

düyü. 4.
Endoskopik mənfi və ya yüngül (0-1) dərəcə reflü ezofagiti olan xəstələr üçün müalicə seçimi

düyü. 5.
Ağır (II-III) dərəcə reflü ezofagiti olan xəstələr üçün müalicə seçimi

GERD-nin ikincil profilaktikasının məqsədi residivlərin tezliyini azaltmaq və xəstəliyin inkişafının qarşısını almaqdır. İkincil profilaktikanın məcburi komponenti birincil profilaktika üçün yuxarıda göstərilən tövsiyələrə riayət etməkdir. İkinci dərəcəli narkotik profilaktikası əsasən RE-nin şiddətindən asılıdır.

Ezofagit və ya yüngül ezofagit olmadıqda (RE 0-1 dərəcə) kəskinləşmələrin qarşısını almaq üçün "Tələb üzrə terapiya" istifadə olunur. Hər bir ağrı və ürək yanması hücumu dayandırılmalıdır, çünki bu, özofagusun patoloji turşuluğunun bir siqnalıdır və onun selikli qişasının mütərəqqi zədələnməsinə kömək edir. Şiddətli ezofagit (xüsusilə EC III-IV dərəcə) prokinetika ilə birlikdə PPI və ya H 2 reseptor blokerləri ilə uzunmüddətli, bəzən daimi baxım terapiyasını tələb edir.

Uğurlu ikincil profilaktikanın meyarları xəstəliyin kəskinləşmələrinin sayının azalması, irəliləmənin olmaması, RE şiddətinin azalması və ağırlaşmaların qarşısının alınması hesab olunur.

RE-nin endoskopik əlamətləri olan GERD xəstələri ən azı 2-3 ildə bir dəfə endoskopik nəzarətlə dispanser müşahidəsinə ehtiyac duyurlar.

PB diaqnozu qoyulmuş xəstələrə xüsusi qrup ayrılmalıdır. Vizual olaraq dəyişdirilmiş epiteliya sahəsindən özofagusun selikli qişasının məqsədyönlü biopsiyası ilə endoskopik nəzarət, əvvəlki tədqiqatda displaziya olmadıqda, hər il (lakin ildə ən azı bir dəfə) aparılması məqsədəuyğundur. Sonuncu aşkar edildikdə, malignite anını qaçırmamaq üçün endoskopik nəzarət daha tez-tez aparılmalıdır. BE-də aşağı dərəcəli displaziyanın olması üçün hər 6 aydan bir biopsiya ilə endoskopiya, 3 aydan sonra isə ağır displaziya tələb olunur. Təsdiqlənmiş ağır displaziyası olan xəstələrdə cərrahi müalicə nəzərdə tutulmalıdır.

ƏDƏBİYYAT
1. Dean BB, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. Mədə-ezofageal reflü xəstəliyinin yükü: iş məhsuldarlığına təsir. Aliment Pharmacol Ther2003 15 may;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Ümumi praktikada mədə-ezofageal reflü xəstəliyinin müalicəsi. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Yetkinlərdə qastroözofageal reflü xəstəliyinin müalicəsi. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas P.I. Gastroesophageal reflü xəstəliyi. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-özofageal reflü xəstəliyi və hərəkətlilik pozğunluqları. Ən yaxşı təcrübə Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Gastroesophageal reflü xəstəliyinin idarə edilməsi. Drugs Today (çılpaq) 2003;39(əlavə A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Siçovullarda lansoprazol enantiomerləri arasında farmakokinetik fərqlər. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8 Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. S-mefenitoinin geniş və zəif metabolizatorlarında proton nasosunun inhibitoru olan pantoprazolun stereoselektiv farmakokinetikası. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson TV, Bredberg U, et al. Əvəz edilmiş benzimidazolun insan qaraciyəri CYP fermentləri ilə stereoselektiv metabolizm. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Farmakokinetik esomeprazol oral qəbuldan sonra
və sağlam subyektlərə tək və təkrar dozaların venadaxili tətbiqi. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Esomeprazolun farmakokinetikası və farmakodinamikası, omeprazolun S-izomeri. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazol turşuya qarşı təkmilləşdirilmiş nəzarət təmin edir. mədə-ezopageal reflü xəstəliyinin simptomları olan xəstələrdə omeprazol. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Farmakokinetikası (PK) və esomeprazolun (E) doza-cavab əlaqəsi. Qastroenterologiya 2000:118(əlavə 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazol reflü ezofagitli xəstələrdə omeprazol ilə müqayisədə sağalmanı və simptomların həllini yaxşılaşdırır: randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaq. Esomeprazol Tədqiqatçıları. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Eroziv ezofagitli GERD xəstələrində omeprazol ilə müqayisədə esomeprazolun effektivliyi və təhlükəsizliyi: randomizə edilmiş nəzarətli sınaq. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Esomeprazol ilə müalicə olunan eroziv ezofagitli xəstələrdə gecə ürək yanması nadirdir. Qastroenterologiya 2001: 120: mücərrəd 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Mədə proton pompası inhibitorlarının nisbi effektivliyi: onların
klinik və farmakoloji əsaslar. Farmakologiya 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazol gündə bir dəfə 6 ay ərzində sağalmış eroziv ezofagitin saxlanması və qastroezofagial reflüks xəstəliyinin simptomlarına nəzarət etmək üçün effektiv terapiyadır: effektivlik və təhlükəsizliyin randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo nəzarətli tədqiqatı. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. Yeni proton pompası inhibitoru esomeprazol, sağalmış eroziv ezofagitli GERD xəstələrində baxım terapiyası kimi təsirlidir: effektivlik və təhlükəsizliyin 6 aylıq, randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo nəzarətli tədqiqatı. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Maton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sağalmış eroziv ezofagitli xəstələrdə uzunmüddətli esomeprazol terapiyasının effektivliyi. Dərman Saf 2001: 24: 625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazol 40 mq və 20 mq endoskopiya mənfi GERD olan xəstələrin müalicəsində effektivdir: 6 ay ərzində tələb olunan terapiyanın plasebo-nəzarətli sınağı. Qastroenterologiya 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazol 20 mq endoskopiya-mənfi mədə-ezofaqeal reflü xəstəliyində simptomların idarə edilməsini təmin edir: 6 ay ərzində "tələb olunan" terapiyanın idarə olunan sınağı. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

Mühazirə qastroezofagial reflüks xəstəliyinin epidemiologiyası, etiologiyası, patogenezi haqqında müasir məlumatlar təqdim edir. Xəstəliyin klinik təzahürləri və əsas simptomların differensial diaqnozu nəzərdən keçirilir. Qastroezofagial reflyuks xəstəliyinin kliniki göstərişlərə uyğun diaqnostika və müalicəsi məsələləri təsvir edilmişdir.

İlkin səhiyyə həkimi praktikasında qastroezofageal reflü xəstəliyi

Mühazirədə qastroezofagial reflü xəstəliyinin epidemiologiyası, etiologiyası və patogenezi haqqında müasir məlumatlar təqdim olunur. Əsas simptomların klinik təzahürləri və differensial diaqnozu təsvir edilmişdir. Qastroezofagial reflyuks xəstəliyinin diaqnostikası və müalicəsi ilə bağlı suallar kliniki tövsiyələrə əsasən verilmişdir.

Müasir qastroenterologiyanın nailiyyətlərinə baxmayaraq, turşudan asılı xəstəliklərin, o cümlədən qastroezofageal reflü xəstəliyinin (GERD) diaqnostikası, müalicəsi və profilaktikası problemləri hələ də praktikantların diqqətini cəlb edir. Turşudan asılı xəstəlikləri olan xəstələr ilkin tibbi yardım həkimində xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsini təşkil edir və bu şərtlərin diaqnostikası və differensial diaqnostikası həm terapevtin, həm də ümumi praktikantın praktikasında tez-tez rast gəlinən vəzifədir.

GERD-nin əhəmiyyəti təkcə onun artan yayılması ilə deyil, həm də kursun ağırlaşması ilə müəyyən edilir: mürəkkəb formaların sayının artması (xoralar, özofagusun strikturaları), Barrett qida borusunun xərçəngdən əvvəlki vəziyyət kimi inkişafı, ekstraesofageal Xəstəliyin təzahürləri.Epidemioloji tədqiqatların məlumatları göstərir ki, GERD-nin yayılması yüksəkdir, Qərbi Avropa ölkələrində 40-50%-ə çatır. GERD-nin aparıcı simptomu olan ürək yanması inkişaf etmiş ölkələrdə əhalinin 20-40%-də, ABŞ-da isə 25 milyon insanda müşahidə edilir. GERD-dən əziyyət çəkən xəstələrin sayının əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə xəstələrin yarısından çoxuna endoskopik olaraq mənfi forma diaqnozu qoyulur, həyat keyfiyyətində əhəmiyyətli bir pisləşmə var. Ürək yanmasının şiddəti ezofagitin şiddəti ilə əlaqəli deyil. A.V görə. Kalinin, ürək yanmasından şikayət edən xəstələrdə endoskopiya zamanı eroziv ezofagit yalnız 7-10% hallarda aşkar edilir. Rusiya tədqiqatlarına görə, GERD (ürək yanması və / və ya turş qaşınmasının həftədə bir dəfə və son 12 ayda daha tez-tez olması) tezliyi 23,6% təşkil etmişdir. Qeyd etmək lazımdır ki, tez-tez ürək yanması (həftədə bir və ya daha çox) özofagus adenokarsinomasının inkişafı üçün müstəqil risk faktorudur və xəstəliyin 20 il və ya daha çox davam etməsi ilə özofagus xərçənginin inkişaf riski 44 dəfə artır.

GERD tərifi bunun distal özofagusun selikli qişasında iltihablı dəyişikliklərin inkişafı və/və ya mədə/və ya duodenal məzmunun özofagusa təkrar reflüks nəticəsində xarakterik klinik əlamətlərin inkişafı ilə xarakterizə olunan xəstəlik olduğunu göstərir. Müasir konsepsiya GERD 2006-cı ildə Monreal Tərif və Təsnifat Hesabatı dərc edildikdə qəbul edilmişdir. mədə-ezofagealreflüxəstəlik" .

Etiologiyası və patogenezi. GERD-nin patogenezində aparıcı yer, digər turşudan asılı patologiyalarda olduğu kimi, aqressiya faktorları və özofagus mukozasının müdafiəsi arasında birincinin istiqamətində bir balanssızlıqdır. Xəstələri idarə edərkən nəzərə almaq lazımdır ki, əksər hallarda əsas amil (93%) özofagusun həddindən artıq turşulaşması faktorudur, öd reflü isə cəmi 7% təşkil edir. Ümumiyyətlə, GERD-nin inkişaf mexanizmləri aşağı özofagus sfinkterinin (LES) hipotenziyası, diafraqmanın özofagus açılışının yırtığının olması, AÖS-nin anatomik çatışmazlığına gətirib çıxarır, reflüksün zədələyici təsiri, yavaşlamadır. özofagusun klirensini aşağı salır volumetrik (yemək borusunun reflüksdən sərbəst buraxılmasını təmin edən ikincil peristaltikanın pozulması) və kimyəvi ( tüpürcək istehsalının azalması və bikarbonat səviyyəsi). Qida borusunun selikli qişasının (SO) müqavimətinin azalması, mədənin motor funksiyasının pozulması, duodenostaz və qarın içi təzyiqin LES-in tonunu aşan səviyyəyə yüksəlməsi vacibdir. Predispozisiya edən amillərə artıq çəki, hamiləlik, qidalanma faktorları (yağlı, qızardılmış qidalar, şokolad, qəhvə, spirt, ədviyyatlar, meyvə şirələri və s. istehlakın artması), dərmanlar (sedativlər, antidepresanlar, kalsium antaqonistləri, antixolinergiklər, β-blokerlər, teofillin) daxildir. nitratlar, qlükaqon, qlükokortikosteroidlər).

GERD-nin klinik təsnifatı. X revizion xəstəliklərin beynəlxalq təsnifatına əsasən, GERD K21 kateqoriyasına aiddir və özofajitli GERD (K 21.0) və özofajitsiz GERD (K 21.1) bölünür. Praktik iş üçün GERD-nin ümumi strukturunda 60-65%, eroziv ezofagit (eroziv reflü xəstəliyi) 30-35% təşkil edən qeyri-eroziv reflü xəstəliyi (NERD) fərqlənir. Patoloji qastroezofageal reflüksləri (GER) və ya EFGDS-ə görə kataral ezofagiti təsdiqləyən klinik məlumatların və özofagus pH-metri məlumatlarının mövcudluğunda endoskopik mənfi variant olduqda NERD adlandırılır. Qida borusunda pH 4-dən az və ya 7-dən çox, 5 dəqiqədən çox davam edən, gündə 50-dən çox epizod, ümumi müddəti 1 saatdan çox olan və ən azı 3 ay ərzində mövcud olan reflükslər patoloji GER hesab olunur.

Los-Anceles təsnifatı reflü ezofagitini xarakterizə etmək üçün istifadə olunur. (1994): A dərəcəsi - ən azı 5 mm uzunluğunda yemək borusunun selikli qişasının (SO) bir və ya bir neçə qüsuru, heç biri SO-nun 2 qatından çoxuna qədər uzanmır; B dərəcəsi - uzunluğu 5 mm-dən çox olan özofagus mukozasında bir və ya bir neçə qüsur, bunların heç biri 2-dən çox selikli qişaya yayılmır; C dərəcəsi - 2 və ya daha çox selikli qişaya qədər uzanan, birlikdə yemək borusunun ətrafının 75% -dən azını tutan özofagus selikli qişasının qüsurları; D dərəcəsi - özofagus mukozasındakı qüsurlar yemək borusunun ətrafının ən azı 75% -ni tutur.

Diaqnozun tərtibinə bir nümunə: GERD, 2-ci dərəcə şiddətinin reflü ezofagiti.

Klinik şəkilözofagus (ürək yanması, odinofaqiya, ağızda turşu hissi, turş və ya hava ilə gəyirmə, disfagiya, döş sümüyünün arxasında, xiphoid prosesinin kənarında ağrı, epiqastrik ağrı, hıçqırıq, qusma, erkən doyma hissi) və ekstraesofageal tərəfindən təqdim olunur. təzahürləri. arasında özofagus təzahürləri, ürək yanması yemək, qazlı içkilər, alkoqol qəbul etdikdən sonra, fiziki güclə, torsonun əyilməsi və ya üfüqi vəziyyətdə, daha tez-tez gecə, mineral su və antasidlərin qəbulu ilə dayandırıldıqdan sonra baş verən birinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir. Ekstraözofageal (atipik) simptomlar əsasən bronxopulmoner, ürək-damar sistemləri, diş patologiyası və KBB orqanlarının prosesdə iştirakını göstərən şikayətlərlə təmsil olunur - GERD-nin sözdə "maskaları". Ürək, bronxopulmoner, xroniki otorinolarinqoloji və diş patologiyası üçün xarakterik olan şikayətləri olan xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi "dar" mütəxəssislərə müraciət edir; lakin onlar GERD-dən şübhələnmək üçün tipik ezofagit simptomlarına malik olmaya bilərlər.

Bronxopulmonerlərə təzahürləri xroniki öskürək, xüsusilə gecə, obstruktiv daxildir xəstəlik ağciyərlər, pnevmoniya, paroksismal yuxu apnesi. Ədəbiyyat məlumatları bronxial astma ilə xəstələnmə riskinin artdığını göstərir və GER-in əlavə edilməsi halların dörddə birində bronxial astmanın gedişatını pisləşdirə bilər. Patoloji GER astma tutmalarının tətikçisi hesab olunur, çünki udma hərəkətlərinin tezliyi azalır və turşunun qida borusunun selikli qişasına təsiri artır, bu da mikroaspirasiya və neyrorefleks mexanizm nəticəsində bronxospazmın inkişafına səbəb olur.

Xroniki öskürək üçün ilkin tibbi yardım həkiminin diaqnostik strategiyası: zəruri angiotenzin çevirici ferment inhibitorlarını qəbul edən və siqaret çəkən xəstənin xaric edilməsi, tənəffüs sisteminin rentgenoqrafiyası; KBB orqanlarının müayinəsi, paranazal sinusların rentgenoqrafiyası, bronxodilatator ilə spiroqrafiya, EFGDS və 24 saatlıq pH-metriya aparılmalıdır.

ürək-damar sisteminə təzahürləri GERD hipermotor özofagus diskineziyası (ikincili qida borusunun spazmı) səbəbindən angina pektorisinə bənzər sinə ağrısına aiddir.

Reflü ilə əlaqəli sinə ağrısının klinik xüsusiyyətləri: təbiətdə yanar, döş sümüyünün arxasında lokallaşdırılır, şüalanmır, qida qəbulu, həddindən artıq yemək, pəhriz səhvləri ilə əlaqələndirilir, bədən mövqeyi dəyişdikdə (əyilmə, üfüqi mövqe), qələvi mineral sular, antasidlər və ya antisekretor dərmanlar qəbul etdikdən sonra azalır; ürək yanması və/və ya disfagiya ilə birlikdə. GERD-nin ürək "maskası" n vasitəsilə vasitəçi olduğundan. vagus, kardialji tez-tez vegetativ disfunksiyanın təzahürləri ilə birləşdirilir - taxiaritmiya, istilik və titrəmə hissi, başgicəllənmə, emosional labillik. Diferensial diaqnoz koroner ürək xəstəliyi (CHD) və onun təzahürü ilə aparılır - angina pektorisi, ağrının müddəti 1-2 dəqiqədir, ağrı xarakterik bir şüalanmaya malikdir, fiziki fəaliyyətlə təhrik edilir və nitrogliserin tərəfindən dayandırılır. İHD yoxlamasına koronar angioqrafiya, EKQ Holter monitorinqi, velosiped ergometriyası, stress-ECHO kardioqrafiyası daxildir.

Otorinolarinqoloji GERD simptomları ən çox və müxtəlifdir. Bunlara ağrı hissi, koma, boğazda yad cisim, boğaz ağrısı, "boğazı təmizləmək" istəyi, səs-küy, paroksismal öskürək daxildir. Bundan əlavə, GERD təkrarlanan sinüzit, otit mediası, faringit, laringit səbəb ola bilər, standart terapiyaya uyğun deyil. Bu simptomların baş vermə mexanizmi yuxarı özofagus sfinkterindən proksimal olaraq nüfuz edən GER olan faringolaringeal reflü ilə əlaqələndirilir.

Diş "maskası" dilin, yanaqların yanması, dad hisslərinin pozulması, diş minasının patoloji məhv edilməsi və təkrarlanan kariyes ilə təmsil olunur.

GERD olan xəstələrin 10-20% -ində qida borusunun aşağı hissəsinin məhv edilmiş təbəqəli skuamöz epitelinin sütunlu epitellə (Barret epiteli) əvəzlənməsi nəticəsində inkişaf edən GERD-nin ağırlaşması olan qazanılmış vəziyyət Barret yemək borusu inkişaf etdirir. , özofagusun adenokarsinomasının inkişafına meylli olan. Barret özofagusunun inkişafı üçün risk faktorları: mədə yanması həftədə 2 dəfədən çox, kişi cinsi, simptomların müddəti 5 ildən çox.

GERD diaqnozu ilk növbədə xəstələrin şikayətləri əsasında qurulur və instrumental üsullar (EFGDS, 24 saatlıq pH-metriya) diaqnozu əlavə və ya təsdiqləyir. Klinik təlimatlara əsasən, məcburi laboratoriya testlərinə tam qan sayı, sidik, qan qrupu, Rh faktoru daxildir. Instrumental tədqiqat üsulları: bir dəfə EFGDS, mürəkkəb GERD zamanı özofagus mukozasının biopsiyası (xoralar, strikturalar, Barret yemək borusu), hiatal yırtıq, striktura, NERD-nin adenokarsinoma şübhəsi halında qida borusunun və mədənin rentgen müayinəsi). mürəkkəb GERD zamanı özofagus mukozasının biopsiyası. Əlavə üsullar üçün 24 saatlıq intraesophageal pH-metriya, intraesophageal manometriya, abdominal ultrasəs, EKQ, velosiped erqometriyası, proton pompası inhibitor testi (PPI testi) daxildir. PPI testinin aparılmasının mümkünlüyü və məqsədəuyğunluğu NERD-nin yüksək yayılması ilə əlaqədardır və skrininq rolunu oynaya bilər: PPI-lərin dayandırılmasından sonra təsirin olmaması və ya simptomların tez təkrarlanması insanı əlavə tədqiqat metodlarına (endoskopiya) ehtiyac barədə düşünməyə vadar edir. , pH-metriya və s.).

Diferensial Diaqnoz mədə xorası və özofagusun strikturu, mədə-ezofaqal karsinoma, özofagus divertikulumu, ürək axalaziyası, perifaringeal əzələnin axalaziyası və spazmı, faringesofageal diskineziya, idiopatik diffuz spazm, o cümlədən ezofaqoz, o cümlədən idiopatik diffuz spazm ilə həyata keçirilir. koronar arteriya xəstəliyi (angina pektoris, miokard infarktı), bronxopulmoner patologiyalar, LOR xəstəlikləri - orqanlar.

İlkin tibbi yardım həkiminin, xüsusən də ümumi praktikantın işinin xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq, özofagus xəstəliklərinin əsas simptomlarından birinin differensial diaqnostikasına diqqət yetirmək lazımdır - disfagiya(udmaqda çətinlik, qidanın ağızdan farenksə və ya özofagusa keçməsinin maneə törədildiyini hiss etmək). Oropharyngeal və özofagus disfagiyasını ayırın.

Orofaringeal disfagiya qida borusuna qida axınının pozulması ilə xarakterizə olunur və qidanın ağız və ya buruna geri axını ilə müşayiət olunur. Belə disfagiyanın patogenetik mexanizmlərinə udmanın ilkin mərhələsində iştirak edən zolaqlı əzələlərin zəifliyi, nazofarenksin və qırtlağın bağlana bilməməsi, yuxarı özofagus sfinkterinin natamam relaksasiyası daxildir. Xəstə boğulur, öskürür, tüpürcək sıçrayır, müvəffəqiyyətli udmaq üçün səy göstərməlidir, aspirasiya mümkündür. Belə disfagiya udma aktını pozan nevroloji və sinir-əzələ xəstəlikləri nəticəsində baş verə bilər: vuruşlar, çoxsaylı və amyotrofik yanal skleroz, botulizm, parkinsonizm, bulbar iflic, poliomielit, sirinqomieliya, miyasteniya gravis, miyopatiya, şəkərli diabet və alkoqolizm kimi. nevropatiyanın təzahürü. Zolaqlı əzələlərin zədələnməsi səbəbindən bəzi kollagenozlar (dermatomiyozit) də disfagiyaya səbəb ola bilər. Orofaringeal disfagiyanın səbəbləri də iltihablı xəstəliklər ola bilər: boğazda ağrı və şişkinliyə səbəb olan kəskin faringit, müvəqqəti olaraq udmağı çətinləşdirir. Orofaringeal disfagiyanın daha nadir səbəbləri qırtlaq xərçəngi, paratonsilyar abses, parotit, kəskin tiroidit, orofaringeal radiasiya zədəsidir. Farenks və yemək borusunun malformasiyaları ilə disfagiya, çətin və ağrılı udma, davamlı öskürək və bəzən boynun yan səthində şişkinlikdən şikayət edən yaşlı insanlarda baş verən Zenkerin aşağı faringeal divertikulu ilə əlaqələndirilə bilər. qida və selik. Farenks və yemək borusunda nevroloji, degenerativ və ya iltihablı proseslər aşkar edilmədikdə, crico-faringeal əzələnin idiopatik disfunksiyası qida qəbulunun pozulmasından şübhələnir.

Özofagus disfagiyası normal udma aktı zamanı müşahidə olunur, lakin bərk və ya maye qidanın özofagus vasitəsilə mədəyə keçməsinin pozulması ilə xarakterizə olunur və yeməyi udduqdan 2-5 saniyə sonra dolğunluq hissi, "koma" və arxasında ağrının görünüşü ilə xarakterizə olunur. döş sümüyü. Bir çox xəstə qida bolusunun tutulma səviyyəsini dəqiq göstərə bilər. Özofagus disfagiyasına səbəb olan iki qrup patoloji vəziyyət var. Bunlar özofagus hərəkətliliyinin pozulması (motor disfagiya) və lümeninin mexaniki daralmasıdır (mexaniki disfagiya) . Motor disfagiyası həm bərk, həm də maye qidalar qəbul edildikdə baş verir və ürək yanması, angina ağrısını xatırladan sinə ağrısı, aspirasiya, arıqlama və tez-tez regurgitasiya ilə xarakterizə olunur. Bu tip disfagiyanın səbəbləri axalaziya, yemək borusunun diffuz spazmı, qida borusunun sklerodermasıdır. Mexanik disfagiya özofagusun lümeninin dəyişməsinə səbəb olan amillərdən qaynaqlanır: daxili daralma və ya xarici sıxılma. Çox vaxt mexaniki disfagiya qida borusunun skuamöz hüceyrəli karsinoması və onun metastatik lezyonları (daha tez-tez - döş xərçəngi, ağciyər xərçəngi, limfomalar və leykemiyalar), yemək borusunun peptik və digər xoşxassəli strikturaları nəticəsində yaranır və əsasən mütərəqqi disfagiyanın inkişafına səbəb olur. bərk qidaları udmağa çalışır və su ilə yemək içərkən azalır. Disfagiyanın səbəbi də yoluxucu ola bilər, xüsusən də ağız boşluğuna zərər vermədən tez-tez baş verən kandidoz və herpetik ezofagit. Daha tez-tez kandidoz özofajit immunitet sisteminin açıq şəkildə zəifləməsi ilə inkişaf edir: antibiotiklər, qlükokortikoidlər qəbul edən insanlarda və diabetli xəstələrdə. Qatı qidaların udulmasında dövri çətinlik bəzən selikli qişanın (Schatsky halqasının) meydana gəlməsi səbəbindən özofagus-mədə anastomozu bölgəsində lümenin daralmasının erkən əlamətidir. Disfagiya aralıqdır, adətən ət udduqda görünür - sözdə "steyk sindromu". Özofagus və farenksin skuamöz hüceyrəli karsinomasının artması ilə əlaqəli qidada dəmir və digər maddələrin çatışmazlığı (Plummer-Vinson və ya Paterson-Kelly sindromu) ilə birlikdə servikal yemək borusunda birləşdirici toxuma yapışmaları da disfaqiyaya səbəb ola bilər. Bu sindromda sonuncunun patogenezi qeyri-müəyyəndir, lakin o, tez-tez dəmir əlavəsi və digər qida çatışmazlığının korreksiyası ilə, hətta membranı məhv etmədən həll olunur. Qida borusunun disfunksiyasına görə udma pozğunluqları bir çox sistem xəstəlikləri - Kron xəstəliyi, sarkoidoz, Behçet xəstəliyi, pemfiqoid və vezikulyar epidermolizdə müşahidə olunur. Nadir hallarda disfagiya kök vaqotomiyasından sonra və ya reflü ezofagit üçün fundoplikasiyadan sonra görünür.

Disfagiyanın səbəbi özofagusun xaricdən qan damarları tərəfindən sıxılması ola bilər - sağ körpücükaltı arteriyanın atipik boşalması ilə.

Globus hystericus, isterik mənşəli disfagiyanın təzahürü hesab olunur və boğazda ilişib qalmış bir parça hissi kimi özünü göstərir. Bununla belə, udma aktının faktiki həyata keçirilməsində heç bir çətinlik müşahidə edilmir. Bəzi hallarda bu simptomun görünüşü ya regional paresteziya zonasının olması, ya da laringofaringeal və ya özofagus spazmının inkişafı ilə əlaqələndirilir.

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər. Xəstələr xəstəliyin mürəkkəb gedişi ilə antireflüks müalicəsi üçün, habelə adekvat dərman müalicəsinin səmərəsizliyi ilə, dərman müalicəsinin səmərəsizliyi ilə cərrahi müdaxilə (fundoplikasiya) və ezofagitin ağırlaşmaları olduqda endoskopik və ya cərrahi müdaxilələr üçün xəstəxanaya yerləşdirilir: striktura, Barrett özofagusu, qanaxma.

Müalicə. GERD terapiyasının məqsədləri klinik simptomları aradan qaldırmaq, eroziyaları sağaltmaq, həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq, ağırlaşmaların qarşısını almaq və ya aradan qaldırmaq və residivlərin qarşısını almaqdır. Müalicə ilk növbədə qeyri-farmakoloji üsulları əhatə edir.

Həyat tərzi müdaxilələri: siqaretin dayandırılması, bədən çəkisinin normallaşdırılması, ədviyyatlı, turş, yağlı qidalar, ədviyyatlar, qaz əmələ gəlməsinə səbəb olan qidalar, qazlı içkilər, qəhvə, spirt, şokolad, soğan, sarımsaq, pomidor, sitrus meyvələri istisna olmaqla pəhriz. Xəstələrə yatmazdan bir neçə saatdan gec olmayaraq yemək tövsiyə etmək lazımdır, yemək yedikdən sonra 1,5-2 saat uzanmamalı, dar paltar və sıx kəmər taxmamalı, aşağı əyilmiş idman hərəkətləri istisna edilməlidir. mümkünsə özofagus mukozasına mənfi təsir göstərən və LES tonusunu azaldan dərmanlar qəbul etmək: nitratlar, kalsium antaqonistləri, antispazmodiklər, progesteron, antidepresanlar, teofillin, qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərmanlar, həmçinin baş ucunu qaldırın. çarpayı 15-20 sm.

GERD üçün dərman müalicəsiüç dərman qrupunun təyin edilməsini nəzərdə tutur: antisekretor agentlər, antasidlər və prokinetiklər. Bell qaydasına görə, qida borusunda pH-nı gün ərzində ən azı 16-22 saat saxlamaq mümkün olduqda, 80-90% hallarda yemək borusu eroziyasının sağalması baş verir. Buna görə də, proton nasos inhibitorları (PPI) ilk seçimdir. Qastroenterologiya üzrə klinik təlimatlara uyğun olaraq, eroziv reflü xəstəliyinin müalicəsinin müddəti xəstəliyin mərhələsindən asılıdır. Tək eroziyalarla (A və B mərhələləri) müalicə 4 həftə, çoxsaylı eroziyalar ilə - (C və D mərhələləri) - 8 həftə ərzində aparılır. Omeprazol 20-40 mq/gün, lansoprazol 30-60 mq/gün, rabeprazol 20 mq, pantoprazol 40-80 mq/gün, esomeprazol 40 mq/gün tətbiq edilir. Eroziyaların sağalması kifayət qədər tez olmadıqda və ya ekstraözofageal təzahürlər olduqda, ikiqat PPI dozası və ya müalicə müddətinin artırılması (12 həftəyə qədər və ya daha çox) lazımdır. GERD-nin eroziv formaları üçün dəstəkləyici terapiya standart və ya yarım dozada 26 həftə, xəstəliyin mürəkkəb kursu üçün isə 52 həftə ərzində aparılır. NERD üçün gündə bir dəfə PPI (omeprazol 20 mq, lansoprazol 30 mq, pantoprazol 20-40 mq, rabeprazol 20 mq, esomeprazol 20 mq) 4-6 həftə ərzində gündə bir dəfə verilir. Əlavə müalicə standart və ya yarım dozada "istək üzrə" rejimində aparılır. H-2 blokerlərinin istifadəsi daha az effektivdir.

Antasidlər nadir hallarda baş verən ürək yanmasını aradan qaldırmaq üçün simptomatik vasitə kimi, gündə 3 dəfə yeməkdən 1,5 saat sonra və gecə simptomlar yox olana qədər (orta hesabla 2 həftə) 15 ml süspansiyondan istifadə olunur. Duodenal məzmunun özofagusun reflü ilə reflü ezofagiti halında, klinik tövsiyələrə əsasən, ursodeoksixol turşusu gündə 250-350 mq istifadə olunur. prokinetika ilə birlikdə. Tələb olunan terapiya - GERD simptomları görünəndə PPI qəbul etmək - endoskopik olaraq mənfi reflü xəstəliyi üçün istifadə olunur.

Antisekretor terapiyanın müddəti ilə əlaqədar olaraq, PPI-lərin mümkün yan təsirləri üzərində də dayanmaq lazımdır. Mədə şirəsinin maneə xüsusiyyətlərinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması səbəbindən mədə-bağırsaq traktının həm proksimal, həm də distal bölmələrində şərti patogen floranın inkişafı üçün şərait yaradılır. Clostridium difficile ilə əlaqəli diareya da daxil olmaqla bağırsaq infeksiyaları riskinin artması. Şiddətli hipoklorhidriya şəraitində H.pylori miqrasiyası Korrea şəlaləsinin ilk pilləsi olan atrofik qastritin əmələ gəlməsi ilə antrumdan mədənin bədəninə doğru inkişaf edir. Bununla əlaqədar olaraq, uzun müddət PPI istifadə edən GERD olan bütün xəstələr H. pylori üçün müayinə edilməli və nəticə müsbət olarsa, eradikasiya terapiyası kursu keçməlidir. Bir sıra tədqiqatlar ağır turşu basması ilə tənəffüs sisteminin infeksiyalarının daha tez-tez baş verdiyini göstərir. PPI-lərin uzun müddətli istifadəsi də kalsiumun malabsorbsiyası ilə əlaqəli olan osteoporotik sınıq riskini artırdığı göstərilmişdir. Bir ildən çox müddətə yüksək dozada PPI qəbul etmək omba sınıqları riskini 1,9 dəfə artırır. Bəzi mənbələr PPI-lərin uzun müddətli istifadəsi ilə hepatopatiyanın inkişaf etdiyini bildirir. PPİ-lərin arzuolunmaz təsirlərinə xüsusilə bioloji aktiv antioksidant formada olan C vitamininin mədədaxili konsentrasiyasının azalması, həmçinin insan orqanizmində bir çox biokimyəvi prosesləri təyin edən vakuolar H + -ATPaz-a PPİ-lərin təsiri daxildir. Beləliklə, GERD müalicəsində PPI-lərin şübhəsiz effektivliyinə baxmayaraq, onun ümumilikdə insan sağlamlığına mümkün mənfi təsirini nəzərə almaq lazımdır. Prokinetika ("Cerucal", "Domperidon", "Cisapride", "Itopride") aşağı özofagus sfinkterinin tonunu artırır, mədədən evakuasiyanı sürətləndirir, özofagusun təmizlənməsini artırır, digər qruplardan olan dərmanlarla birlikdə istifadə olunur; Bəzi prokinetiklər (Cisapride) kardiotoksiklik səbəbindən məhdud istifadə olunur.

Xəstə təhsili. Xəstənin maarifləndirilməsində, sanitar və maarifləndirici işlərin aparılmasında böyük rol oynayan ilk təmasda olan həkim - ümumi praktik həkim, yerli terapevtdir. “GERD xəstələrinin məktəbləri”nin təşkili rasionaldır. Xəstələrə GERD-nin ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün uzunmüddətli PPI terapiyasını tələb edən xroniki bir xəstəlik olduğu öyrədilir. GERD və həyat tərzi müdaxilələri üçün qeyri-dərman müalicəsinin əhəmiyyətini aktiv şəkildə izah edin. Xəstələri GERD-nin mümkün fəsadları və "narahatlıq simptomları" haqqında məlumatlandırmaq lazımdır: mütərəqqi disfagiya və ya odinofaqiya, qanaxma, kilo itkisi, öskürək və ya astma tutmaları, sinə ağrısı, tez-tez qusma. Uzun müddət davam edən nəzarətsiz reflüks simptomları olan xəstələrə ağırlaşmaları (Barret yemək borusu) aşkar etmək üçün endoskopiya ehtiyacı izah edilməlidir və əgər onlar varsa, biopsiya və histoloji müayinə ilə dövri EFGDS ehtiyacı izah edilməlidir.

GERD müalicəsində əsas problemlər böyük dozada antisekretor dərmanların təyin edilməsi və uzunmüddətli əsas (ən azı 4-8 həftə) və baxım (6-12 ay) aparılması ehtiyacıdır. terapiya. Bu şərtlər yerinə yetirilmədikdə, xəstəliyin təkrarlanma ehtimalı çox yüksəkdir. Çoxsaylı tədqiqatlar göstərmişdir ki, adekvat baxım müalicəsi almayan xəstələrin 80% -i növbəti 26 həftə ərzində residiv inkişaf etdirir və bir il ərzində residiv ehtimalı 90-98% təşkil edir. Beləliklə, GERD xəstələrinin idarə edilməsinə kompleks yanaşma, terapiyanın effektivliyini, səbr və əzmkarlığı təmin edən ilkin tibbi yardım həkimindən tələb olunur. Xəstələri, o cümlədən qeyri-farmakoloji müalicə üsullarını öyrətmək son dərəcə vacibdir.

L.T. Pimenov, T.V. Savelyeva

İjevskdövləttibbiakademiya

Pimenov Leonid Timofeeviç — tibb elmləri doktoru, professor,

Təcili Tibbi Yardım kursu ilə ümumi praktika və daxili xəstəliklər kafedrasının müdiri

Ədəbiyyat:

1. Kalinin A.V. Yuxarı mədə-bağırsaq traktının turşudan asılı xəstəlikləri. Sekretor pozğunluqların dərmanla korreksiyası. Qastroenterologiyada Klinik Perspektivlər, Hepatologiya 2002; 2:16-22.

2. İsakov V.A. GERD epidemiologiyası: Şərq və Qərb. Ekspert. və paz. qastroenterologiya. 2004; 5:2-6.

3. Lundell L. Qastroezofageal reflü xəstəliyinin müalicə strategiyalarında irəliləyişlər. EAGE Lisansüstü Kursu. Cenevrə, 2002. S. 13-22.

4. Maev İ.V., Truxmanov A.S. Müasir qastroenterologiya nöqteyi-nəzərindən eroziv olmayan reflü xəstəliyi: klinik xüsusiyyətlər və xəstələrin həyat keyfiyyətinə təsiri. Rusiya tibb jurnalı 2004; 12(23): 1344-1348.

5. Kalinin A.V. Yuxarı mədə-bağırsaq traktının turşudan asılı xəstəlikləri. Sekretor pozğunluqların dərmanla korreksiyası. Qastroenterologiyada Klinik Perspektivlər, Hepatologiya 2002; 2:16-22.

6. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Maşarova A.A.,b Ürək yanmasına qarşı cəmiyyət. Eksperimental və klinik qastroenterologiya 2007; 4:5-10.

7. Roshina T.V. Bronxial astmalı xəstələrdə qastroezofageal reflü xəstəliyi: Dissertasiyanın xülasəsi. dissertasiya ... cand.med.sci. M., 2002. 21 səh.

8. İvaşkin V.T. Qastroenterologiya: klinik göstərişlər. Ed. V.T. İvaşkin. 2-ci nəşr, rev. və əlavə M.: GEOTAR-Media, 2009. 208 s.

9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. və Qlobal Konsensus Qrupu. Monreal tərifi və qastroezofageal reflü xəstəliyinin təsnifatı: qlobal sübuta əsaslanan konsensus. am. J. Qastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.

10. İvaşkin V.T., Şeptulin A.A. Qastroezofageal reflü xəstəliyinin diaqnozu və müalicəsi: həkimlər üçün bələdçi. M., 2005. 30 s.

11. Maev İ.V., Samsonov A.A., Truxmanov A.S. və başqaları Yeni diaqnoz qoyulmuş eroziv olmayan reflü xəstəliyi olan xəstələrdə Maalox antasidinin istifadəsi ilə bağlı müsbət təcrübə. Rusiya tibb jurnalı 2008; 2:50-55.

13. Stremouxov A.A. Özofagus xəstəliklərinin aparıcı simptomları. Ailə təbabəti bülleteni 2005; 2 (04): 12-17.

14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Proton pompası inhibitorlarının istifadəsi və osteoporozla əlaqəli sınıq riski. Can Med Dos J 2008; 179:319-326.