Вынужденное положение ортопноэ. Ортопноэ что это такое. Комплекс для облегчения одышки и кашля

· Одышка – один из наиболее ранних симптомов сердечной недостаточности. Вначале одышка возникает только пери физической нагрузке и проходит после ее прекращения. По мере прогрессирования болезни одышка начинается появляться при все меньшей нагрузке, а затем и в покое. Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

· Ортопноэ – это одышка, возникающая в положении больного лежа с низким изголовьем и исчезающая в вертикальном положении. Нередко такие больные ложась в постель, подкладывают под голову несколько подушек и в таком полусидячем положении проводят всю ночь.

· Сердечная астма (пароксизмальная ночная одышка) – это приступ интенсивной одышки, переходящий в удушье, возникает,как правило, в ночные часы и сопровождается сухим кашлем, возбуждением, страхом больного за свою жизнь.

· Кашель непродуктивный нередко сопровождает одышку, появляясь либо в горизонтальном положении, либо после физической нагрузки.

· Сердцебиение. Ощущение сердцебиений может быть связано с синусовой тахикардией, с увеличением пульсового АД, с наличием разнообразных нарушений сердечного ритма. Сердцебиения вначале появляются при физической нагрузке, а затем и в покое.

· Отеки на ногах на ранних стадиях недостаточности локализуются в области стоп, лодыжек, появляются у больных к вечеру, а к утру могут проходить. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отеки распространяются на область голеней и бедер, сохраняясь в течение дня. Отеки обычно симметричны, сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей, при длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи – ее истончение, гиперпигментация, трофические язвы.

· Отеки периферические могут располагаться в области крестца, ягодиц, задней поверхности бедер при длительном постельном режиме.

· Отеки полостные – асцит, гидроторакс, гидроперикард появляются в поздних стадиях сердечной недостаточности.

· Анасарка – распространенные отеки подкожной клетчатки, внутренних органов и полостей отмечаются при тотальной (бивентрикулярной) сердечной недостаточности.

· Никтурия (увеличение диуреза в ночное время) появляется уже на ранних стадиях развития СН. По мере прогрессирования состояния наблюдается значительное уменьшение суточного диуреза – олигурия.

· Выраженная мышечная слабость, быстрое утомление, тяжесть в нижних конечностях на фоне небольших физических нагрузок – типичный и инвалидизирующий признак, обусловленный изменениями скелетной мускулатуры из-за метаболических нарушений.

· Боли, чувство тяжести в правом подреберье , связанные с увеличением печени.

· Положение ортопноэ – вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели, как правило, с опущенными вниз ногами характерно для больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью.

· Цианоз наиболее выражен на губах, кончике носа, ушных раковинах, на пальцах верхних и нижних конечностей и носит название акроцианоз, сочетается обычно с похолоданием кожи.

· Набухание вен шеи является важным клиническим признаком застоя крови в большом круге кровообращения.

Для хронической левожелудочковой сердечной недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения характерны:

· Одышка (тахипноэ, ортопноэ),

· Сухой непродуктивный кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении,

· Удушье (сердечная аста, отек легких)

· Положение ортопноэ,

· Влажные хрипы в легких.

Для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности, сопровождающейся застоем крови в большом круге кровообращения характерны:

· Акроцианоз,

· Набухание вен шеи,

· «Лицо Корвизара»,

· Отеки коленей, стоп,

· Увеличение печени,

· Гидроторакс,

· Олигурия,

· Никтурия.

Внешний вид больного с тотальной (бивентрикулярной) ХСН в тяжелых случаях весьма характерен: обычно отмечается положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание вен шеи, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита. Нередко лицо одутловатое, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ,кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям ,

Стадия	Характеристика
I стадия (начальная)	Гемодинамика не нарушена. Жалоб нет или появляются только при физических нагрузках – одышка, тахикардия, утомляемость. В покое клинические признаки исчезают, гемодинамика нормализуется.
II стадия период А период Б	Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое. Признаки СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из кругов кровообращения. Выраженные признаки СН в большом и малом кругах кровообращения.
III стадия период А период Б	Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, дистрофические изменения в органах и тканях. Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, при активном комплексном лечении уменьшаются признаки застоя, стабилизируется гемодинамика, частично восстанавливаются функции жизненно важных органов. Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики.

Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности основана на оценке физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены при тщательном, целенаправленном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники.

Функциональный класс (ФК)	Ограничение физической активности и клинические проявления
I ФК	Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения.
II ФК	Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, одышку, сердцебиения и т.п.
III ФК	Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя, малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, одышки, сердцебиению, болям в области сердца и т.п.
IV ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Определить функциональный класс у пациента можно по дистанции 6-ти минутной хотьбы, определяемой в метрах.

• 5. Анамнез и его разделы. Основные и второстепенные жалобы. Детализация жалоб.
• 6. Анамнез и его разделы. Приоритет отечественной медицины в разработке анамнестического метода. Понятие о наводящих вопросах: прямых и косвенных.
• 8. Схема истории болезни. Приоритет отечественной медицины в разработке истории болезни. Значение паспортных (анкетных) данных.
• 9. Осмотр грудной клетки. Изменения формы грудной клетки при различных заболеваниях. Пальпация грудной клетки: определение резистентности и голосового дрожания, диагностическое значение изменений.
• 10. Линии грудной клетки, используемые для проведения топографической перкуссии легких.
• 12. Виды перкуссии: громкая и тихая перкуссия; когда следует использовать громкую, когда – тихую перкуссию.
• 13.Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Задача, техника выполнения.
• 1)Тупой
• 2)Тимпанический
• 3)Коробочный
• 14.Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких, ширина полей Кренига. Нижние границы легких(по топографическим линиям) справа и слева в норме. Изменения границ легких в патологии.
• 15.Активная подвижность нижнего легочного края, методика проведения, нормативы. Диагностическое значение изменений активной подвижности нижнего легочного края.
• 16.Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.
• 17. Везикулярное дыхание, механизм его образования, области выслушивания. Ларинго-трахеальное (или физиологическое бронхиальное) дыхание, механизм его образования, области выслушивания в норме.
• 19. Абсолютная тупость сердца: понятие, методика определения. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Изменения границ абсолютной тупости сердца в патологии.
• 21. Пульс, его свойства, методика определения. Дефицит пульса, методика определения, клиническое значение. Аускультация артерий.
• 22. Артериальное давление (ад). Методика определения ад аускультативным методом н.С.Короткова (последовательность действий врача). Величины систолического ад и диастолического ад в норме.
• 23. Аускультация как метод исследования. Основоположники метода. Способы аускультации.
• 24. Места проекций клапанов сердца и обязательные точки аускультации сердца (основные и дополнительные)
• 25. Тоны сердца (I, II, III, IV), механизм их образования.
• 26. Отличия I тона от II тона сердца.
• 28. Методики определения асцита.
• 29. Глубокая методическая скользящая пальпация живота по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско. Четыре момента действий врача при пальпации кишечника.
• 30. Аускультация живота.
• 31. Определение нижней границы желудка методами перкуторной пальпации (вызыванием шума плеска) и аускультоаффрикции.
• 32. Пальпация сигмовидной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика сигмовидной кишки в норме и ее изменения в патологии.
• 33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.
• 34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.
• 36. Перкуссия печени. Определение размеров печени. Границы и размеры печени по Курлову (в среднем, в см) в норме и в патологии. Клиническое значение выявляемых изменений.
• 42. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, их патогенез.
• 43. Жалобы больных с заболеваниями почек, их патогенез.
• 44. Последовательность проведения общего осмотра больного. Телосложение. Конституция: определение, типы.
• 45. Диагностическое значение осмотра лица и шеи.
• 46. Исследование кожных покровов: изменение цвета кожи, диагностическое значение.
• 47. Исследование кожных покровов: влажность, тургор, высыпания (геморрагические и негеморрагические).
• 53. Общее состояние больного. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
• 54. Состояние сознания. Изменения сознания: количественные и качественные изменения сознания.
• 55. Тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений в норме и их изменения в патологии.
• 56. Пальпация грудной клетки. Что выявляется пальпацией грудной клетки? Голосовое дрожание в норме и патологии.
• 57. Изменения перкуторного звука над легкими в патологии (тупой, притупленный, притупленно-тимпанический, тимпанический, коробочный). Механизм образования этих звуков. Клиническое значение.
• 58. Изменения везикулярного дыхания. Количественные изменения. Качественные изменения (жесткое дыхание, саккадированное дыхание). Механизм этих изменений. Клиническое значение.
• 62. Классификация побочных дыхательных шумов. Крепитация. Механизм образования крепитации. Клиническое значение. Отличие крепитации от других побочных дыхательных шумов.
• 63. Классификация хрипов. Звучные и незвучные хрипы. Механизм образования хрипов. Клиническое значение. Отличие хрипов от других побочных дыхательных шумов.
• 64. Шум трения плевры. Механизм образования шума трения плевры. Клиническое значение. Дифференциация шума трения плевры от других побочных дыхательных шумов.
• 66. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.
• 72. Характеристика шума при стенозе устья аорты (аортальном стенозе)
• 73. Крупозная пневмония. Основные жалобы больных. Изменения физикальных данных по 3-м стадиям крупозной пневмонии. Лабораторно-инструментальная диагностика.
• 74. Гипертоническая болезнь (т.Е. Первичная, эссенциальная артериальная гипертензия) и вторичные (т.Е. Симптоматические) артериальные гипертензии. Определение
• 81. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
• 82. Недостаточность полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
• 83. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
• 84. Недостаточность трехстворчатого клапана – относительная (вторичная) и первичная (в чем суть различий). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.
• 85. Сердечная недостаточность: острая и хроническая, право- и левожелудочковая. Клинические проявления.
• 87. Экг. Определение. Графическая запись экг – характеристика ее элементов (зубец, сегмент, интервал, изолиния). Ученые – основоположники электрокардиографии.
• 88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные
• 94. Экг в норме: электрическая систола желудочков (интервал qt). Нормированные показатели интервала qt. Современное клиническое значение изменения интервала qt.
• 95. Экг: определение частоты ритма сердца.
• 96. Электрическая ось сердца (эос). Варианты положения эос в норме и патологии.
• 98. Последовательность проведения анализа экг. Формулировка заключения по экг.
• 99. Экг-признаки синусового ритма. Синусовые аритмия, брадикардия, тахикардия.
• 100. Экг-признаки гипертрофии правого и левого предсердий. Клиническая интерпретация.
• 101. Экг-признаки гипертрофии левого желудочка. Клиническая интерпретация.

• Состояние средней тяжести - сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

  Тяжелое состояние - сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

  Состояние крайне тяжелое - умеренная или глубокая кома, выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

  Терминальное состояние - запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

  Положение больного Положение больного может быть активное (ходячее, сидячее, стоячее или лежачее), пассивное (лежачее, главным образом при бессознательном состоянии) и вынужденное. Активное положение Активное положение, естественное при данных условиях, легко и быстро изменяемое в зависимости от обстоятельств, характерно для хорошего общего состояния больных и наблюдается, следовательно, при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых. Пассивное положение Пассивное положение больного наблюдается главным образом при бессознательном состоянии и реже в случаях крайней слабости. При этом больные надолго остаются совершенно неподвижными, иногда в самом неудобном положении. Вынужденное положение Вынужденным положением можно назвать такое положение, которое больной постоянно принимает и подолгу удерживает ввиду того, что в этом положении его покидают или меньше беспокоят имеющиеся у него болезненные ощущения (боли,одышка, кашель и т. п.), или ему в нем вообще удобнее. Лежачее вынужденное положение

  Вынужденное неподвижное положение на спине наблюдается главным образом при сильных болях в животе (например при перитоните, при аппендиците); ноги при этом большей частью согнуты в коленях; дыхание поверхностное, грудное. Такое же неподвижное положение на спине с полусогнутыми в локтях руками ив коленных суставах ногами характерно для острого ревматического полиартрита. -Вынужденное положение на животе наблюдается при пролежнях на «ягодицах, при туберкулезе позвоночника и особенно при болях, вызываемых давлением на солнечное сплетение (например, при опущении брюшных внутренностей, при опухолях поджелудочной железы, сдавливающих сплетение). -Вынужденное боковое положение чаще всего занимают легочные больные при крупозной пневмонии, при туберкулезе легких, при выпотном и сухом плеврите, при абсцессе или гангрене легких, при бронхоэктазиях. Обычно больные лежат на больном боку с целью возможно полнее использовать для дыхания здоровое легкое, особенно если больное при этом в значительной степени выключено из акта дыхания. -В других случаях они лежат на больном боку потому, что в этом положении меньше беспокоит кашель: при абсцессе легких, при бронхоэктазиях (задерживается выделение мокроты из полостей). Но бывают вынужденные положения и на здоровом боку, например при сухом плеврите, когда давление от лежания на больном боку резко усиливает боль. -Вынужденное боковое положение на правом боку охотно занимают также некоторые сердечные больные, главным образом с увеличенным (гипертрофированным) сердцем, которых при положении на левом боку беспокоит неприятное ощущение сердцебиения. Очень характерно вынужденное положение на боку при менингите, с согнутыми и притянутыми к животу ногами и с закинутой назад головой - положение «курка», положение «легавой собаки» или положение в «форме знака вопроса». Вынужденное сидячее положение связано главным образом с одышкой, от чего бы она ни зависела: от заболевания ли легких (пневмоторакс, приступ бронхиальной астмы, эмфизема, стеноз гортани и др.) или от ослабления сердечной деятельности (при декомпенсированных пороках клапанов, при заболеваниях сердечной мышцы и т. п.). При резких степенях одышки больные кроме того опираются руками на колени, на края кровати, сиденье стула или ручки кресла, фиксируя таким образом плечевой пояс и пуская в ход вспомогательные дыхательные мышцы. Вынужденное стоячее положение наблюдается иногда при приступах грудной жабы.

  Вынужденное коленно-локтевое положение при выпотном перикардите.

  Вынужденное сидячее положение со склоненным кпереди (обычно на подушку) туловищем при том же выпотном перикардите, при аневризме аорты, при раке поджелудочной железы с поражением солнечного сплетения.

  Вынужденное беспомощное положение, когда больной находится почти в беспрерывном движении: он все время ворочается в постели, то садится, то снова опять ложится. Это наблюдается при сильных болях, особенно при коликах {кишечной, печеночной, почечной). В тяжелых случаях колик больные иногда буквально не находят себе места, катаются по полу, бегают по комнатам и т.п.

Сердечно-сосудистая система 2Б1

* Какие препараты принимает больной для снижения АД, на­ сколько регулярно, с каким эффектом, как их переносит.

При постановке диагноза необходимо учитывать сопутствую­

щие симптомы.

Одышка (dyspnoe ) - нарушение частоты, ритма, глубины дыха­ ния с повышением работы дыхательных мышц, сопровождающее­ ся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания (патологическое ощущение собственно­ го дыхания). Одышка - частое проявление патологии сердца, свя­ занное с ухудшением его сократительной функции (снижением сердечного выброса), т.е. сердечной недостаточностью.

Приблизительно с такой же частотой, как при патологии ССС, одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы (под­ робнее см. главу 5, раздел «Жалобы. Одышка»), Возникновение одышки обычно связано с физическим напряжением (в первую очередь ходьбой).

Механизм одышки при патологии сердца

При заболеваниях сердца одышка при физической нагрузке связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обуслов­ ленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсер­ дии. Последнее возникает в результате:

» недостаточной сократительной активности левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность; см. ниже, раздел

«Хроническая сердечная недостаточность»);

* нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность; см. ниже, там же);

* митрального стеноза (см. ниже, раздел «Пороки митрального отверстия. Стеноз митрального отверстия»), В развитии одышки наиболее важны следующие механизмы.

« Повышение давления в капиллярах лёгкого вызывает транссу­ дацию жидкости в интерстициальное пространство и приводит к активации расположенных там рецепторов (j-рецепторов), что важно при развитии приступа сердечной астмы. Активация этих рецепторов стимулирует дыхательный центр.

* При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция ды­ хательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательно­ го объёма в результате застоя и накопления крови в лёгких.

262 Глава 6

На последних стадиях сердечной недостаточности одышка мо­ жет быть связана с утомлением дыхательной мускулатуры из-за нарушения кровоснабжения (малый сердечный выброс и цент­ рализация кровообращения).

Проявления

Важная характеристика сердечной одышки - её возникновение при физических нагрузках различной интенсивности, на чём ос­ нованы классификации сердечной недостаточности. В этом отно­ шении уточнение анамнестических данных имеет решающее зна­ чение.

Два варианта одышки очень важны для диагностики сердечной недостаточности - ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка (сердечная астма).

Ортопноэ - вынужденное положение сидя на кровати свесив ноги или с приподнятым изголовьем, которое больной принима­ ет для облегчения одышки. Поскольку одышка в вертикальном положении уменьшается, больные предпочитают спать в крова­ ти с высоким изголовьем (подкладывают под голову высокие по­ душки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных).

Ночная пароксизмальная одышка - одышка ночью в виде при­ ступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недо­ статочности (см. ниже, раздел «Формы сердечной недостаточ­ ности»); ее типичные признаки - ночное пробуждение из-за чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное поло­ жение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. Тем не ме­ нее следует иметь в ввду, что аналог ночной пароксизмальной одышки может возникать и при хронических заболеваниях ды­ хательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструк­ цией. В этом случае одышка чаше связана со скоплением мок­ роты в дыхательных путях, и после перехода в вертикальное положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания одышка уменьшается.

Появление одышки зависит не только от изменений функций сердца и лёгких, но и от чувствительности ЦНС, воспринимающей эти изменения. Возникновение этого ощущения зависит и от об­ шей тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынуж­ денных длительно соблюдать малоподвижный образ жизни, одыш­ ка возникает при меньшей нагрузке.

Сердечно-сосудистая система * 263

Кашель и кровохарканье

Подробно кашель и кровохарканье рассмотрены в главе 5, раз­ дел «Физическое исследование. Жалобы». Среди болезней сердца к появлению указанных симптомов могут приводить состояния, вызывающие гипертензию в венозных или артериальных сосудах малого круга кровообращения.

Застойная сердечная недостаточность: непродуктивный кашель (или покашливание) иногда предшествует появлению одыш­ ки при физической нагрузке (так называемый «сердечный ка­ шель»), Сухой кашель также сопровождает интерстициальный отёк лёгкого; при альвеолярном отеке кашель становится про­ дуктивным с появлением розовой пенистой мокроты (наруше­ ние целостности альвеолярно-капиллярной мембраны).

Пороки сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией (на­ пример, митральный стеноз, приводящий к очень выраженной

легочной гипертензии); появление кровохарканья - клиничес­ кое показание для оперативного лечения.

» Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к сдавлению трахеи, бронхов.

Сердцебиение и перебои в работе сердца

Сердцебиение и перебои в работе сердца возникают в связи с увеличением ЧСС или её нерегулярностью, т.е. аритмией. Ощуще­ ние сердцебиения, как и другие жалобы, носит субъективный ха­ рактер и может возникать при очень незначительном учащении сердечного ритма в связи с усилением сердечных сокращений.

При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать на приступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их наличии нужно подробно расспросить больного относительно вре­ мени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, позволяющих купировать приступ аритмии.

К. наиболее частым причинам сердцебиения и перебоев в рабо­ те сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гиперсимпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить статус вегетативной нервной системы), тахиаритмии (трепетание и фибрилляцию предсердий), брадиаритмии, включая блокады сер­ дца. Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение, употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеин), а так­ же приём JIC (например, теофиллина).

264 Глава 6

Синкопе (обморок)

Синкопе (обморок) - внезапная кратковременная потеря со­ знания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ос­ лаблением дыхания и кровообращения; это проявление острой гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или прекращением мозгового кровотока. Последнее может быть связа­ но с нарушениями ритма сердца (его значительного урежения) или эпизодическим снижением сердечного выброса в аорту на фоне тахиаритмии и сужения устья аорты (или выходного тракта лево­ го желудочка).

К моменту обследования пароксизмы часто купируются, поэто­ му синкопальным приступам можно не придать большого значе­ ния, тогда как в действительности каждый приступ может привес­ ти к внезапной сердечной смерти. Следует обращать внимание на развитие эпизодов синкопе при перемене положения тела из поло­ жения сидя в положение лёжа, наклонах вперёд, при физическом напряжении или у лиц, в семье которых наблюдались случаи вне­ запной смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболева­ ния сердца. У I/З больных причину обмороков выявить не удаёт­ ся, Обмороки кардиального происхождения наблюдают в каждом пятом случае.

Быстрая утомляемость

Быстрая утомляемость - характерный симптом серьёзных за­ болеваний сердца, обычно возникающий на фоне сердечной не­ достаточности. Однако быстрая утомляемость может быть также следствием общей интоксикации при воспалительном процессе. При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мыш­ цах (и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Од­ новременно нередко наблюдают уменьшение мышечной массы вплоть до развития сердечной кахексии.

Боли и тяжесть в правом подреберье

Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться с отёка­ ми голеней, что возникает вследствие сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения и связано с уве­ личением печени. К этим проявлениям, особенно при быстром развитии сердечной недостаточности, могут добавиться тошнота и

Сердечно-сосудистая система 265

рвота, которые, кроме того, возможны вследствие передозировки некоторых сердечно-сосудистых J1C, в частности сердечных гликозидов (дигоксин и пр.).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

После выяснения жалоб необходимо выяснить ключевые мо­ менты анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Необходимо уточнить время появления основных симптомов и эффективность терапии. Следует выяснить частоту и время на­ ступления периодов снижения трудоспособности, наличие ин­ валидности (если больной проходил медицинскую клинико­ экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенна в связи с гипертонической болезнью и стенокардией.

Следует выяснить результаты проводившегося в прошлом кли­ нического обследования, оценить данные ЭКГ, ЭхоКГ, опира­ ясь также на их интерпретацию лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам (например, перенесённому ин­ фаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это от­ носится также к диагнозу «порок сердца» (этот термин иногда употребляют сами больные для обозначения сердечного заболе­ вания).

* Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во мно­ гом определяет перечень вопросов при проведении дифферен­ циальной диагностики.

* Следует собрать анамнез (историю) жизни, включая условия труда и быта, образ жизни, вредные привычки, перенесённые заболевания, наследственность, а у женщин - нарушения менс­

труальной функции и приём пероральных контрацептивов.

Следует детализировать лечение: доза (например, мочегонного препарата), длительность приёма, побочные эффекты и призна­ ки непереносимости.

* Необходимо оиенить отношение пациента к заболеванию не только с точки зрения значения психогенного фактора в разви­ тии болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Ле­ чение аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит оттого, как больной её переносит, т.е. в патогенезе заболевания возможен психосоматический компонент.

266 Глава 6

Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникающи­ ми вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внима­ ние больного на нежелательности избыточного питания и указы­ вает на необходимость замены животных жиров растительными.

При сомнении в диагнозе ИБС и для решения вопросов про­ гноза обращают внимание на так называемые факторы риска, к которым относят интенсивность курения и особенно наследствен­ ность (чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близ­ кие родственники). Очень важно, например, обратить внимание на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до 50 лет или развитие патологии сердца у женщины в перименопаузальный период и в начале менопаузы. Особое внимание следует уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае про­ грессирования сердечной недостаточности у больного с признака­ ми поражения сердца.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр может иметь определяющее значение для диаг­ ноза.

Положение больного сидя или в постели с приподнятым изго­ ловьем (наиболее часто с несколькими подушками) - харак­ терный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьша­ ется венозный возврат крови из большого круга кровообраще­ ния, что позволяет уменьшить обший объём крови в малом кру­ ге кровообращения.

При наличии выпота в полости перикарда (например, выпот­ ном перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд.

Лихорадка - один из характерных симптомов ряда заболеваний

ССС, но прежде всего инфекционного эндокардита, для которо­ го также характерны петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком».

Характерный симптом болезней сердца - цианоз: синюшная ок­ раска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных рако­ вин (акроцианоз; подробнее см. главу 4, раздел «Осмотр и паль­

Сердечно-сосудистая система 267

пация кожи. Цианоз»), Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопро­ вождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» централь­ ного цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).

» Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) - характерный признак застоя в большом круге кровообращения (см, главу 4, раздел «Подкожная жировая клетчатка. Отёки»), Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тром­ бофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окруж­ ность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше (см. также ниже, раздел *Ис­ следование вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»),

При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цир­ роза печени).

Ксантелазмы - слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена.

» Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наруж­ ных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям раз­ гибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилло­ вых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной гиперхолестеринемии.

Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их родственников, страдающих ИБС,

Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение - важные факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе.

Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при врождённых пороках сердца «синего» типа, а также при подостром инфекционном эндокардите.

Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим ти­ пом телосложения считают более предрасположенными к разви­ тию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин

с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрас­ те аортального порока, что расценивают как один из признаков синдрома Марфана (рис. 9 на вклейке),

268 Глава 6

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСТАЛЬНЫХ СИСТЕМ

Изменения в лёгких при сердечной недостаточности выража­ ются в учащении дыхания и появлении влажных незвучных хри­ пов в нижнебоковых и задних отделах лёгких. Как проявления сер­ дечной недостаточности иногда развиваются гидроторакс, асцит и гидроперикард. Гидроторакс можно выявить по притуплению пер­ куторного звука в нижних отделах лёгких и ослаблению дыхания. Он связан с наличием одновременного застоя как в малом, так и в большом круге кровообращения с усилением пропотевания жид­ кости из сосудов висцеральной плевры и ослаблением её оттока в капиллярную сеть париетальной плевры. Важен подсчёт часто­ ты дыхательных движений в минуту в покое, что помогает оценить наличие сердечной недостаточности с застоем по малому кругу кровообращения.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с паль­ пацией, что облегчает выявление различных пульсаций. Некото­ рые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие - пре­ имущественно пальпаторно.

Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. При этом могут быть обнаружены следующие изменения.

Сердечный горб - равномерное выпячивание области сердца, связанное с увеличением камер сердца в связи с его пороком, развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё податлива.

Расширение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при разговоре) - типичный признак правожелудочковой недоста­ точности, когда повышение давления в момент вдоха в малом круге кровообращения препятствует поступлению крови в пра­ вое предсердие из большого круга. Методика приблизительного измерения венозного давления в наружных яремных венах опи­ сана ниже в разделе «Обследование сосудов. Венозное давле­ ние».

Более детально особенности пульсаций определяют с помощью пальпации - при этом подушечки пальцев довольно плотно при­

Сердечно-сосудистая система 269

жимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсации

ї области сердца.

Верхушечный толчок.

Сердечный толчок.

«Кошачье мурлыканье».

Другие виды пульсаций.

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых людей в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеклю­ чичной линии, но виден он только у худощавых людей с широки­ ми межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок не определяется совсем, так как прикрыт ребром.

Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг сво­ ей оси и «выпрямлением*, что приводит к толчкообразному дви­ жению сердца в сторону грудной клетки (рис. 6-3).

Ддя определения характеристик верхушечного толчка ладонь правой руки прикладывают к указанной области; далее особеннос­

	ти верхушечного толчка уточня­
	ют с помощью кончиков пальцев
	правой руки. Женщин необходи­
	мо попросить приподнять молоч­
	ную железу или отвести её в сто­
	рону (этот же приём необходим
	при аускультации области верхуш­
	ки сердца).
	Определяют ширину, высоту, а
	также резистентность (силу) вер­
	хушечного толчка. Ширина верху­
	шечного толчка, т.е. площадь про­
	изводимого верхушечным толчком
	сотрясения грудной клетки, обыч­
	но составляет 1-2 см2. Высота вер­	Рис. 6-3. Механизм образования
	хушечного толчка - амплитуда
	колебаний грудной клетки, про­	верхушечного толчка. Объясне­
	изводимых верхушечным толчком.	ние в тексте, Пунктирной лини­
	Сила толчка - давление, которое	ей обозначен контур сердца во
	оказывает верхушечный толчок на	время систолы. (Из; Мясников
	пальпирующие пальцы.	А Л. Пропедевтика внутренних
		болезней. М,: Медгиз, 1956.)

270 Глава б

Смешение верхушечного толчка может быть связано:

со смешением самого сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости,

а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в ре­ зультате скопления в брюшной полости жидкости или газа;

с увеличением (гипертрофией или дилатаиией) желудочков:

- при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево и вниз, иногда до шестого межреберья; - при увеличении правого желудочка верхушечный толчок

смешается также влево (правый желудочек оттесняет левый),

однако смещения вниз не происходит.

Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диамет­ ре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Уси­ ление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности вер­ хушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка (в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, верхушечном толчке).

Сердечный толчок

Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокраще­ нием всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней груд­ ной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем ку­ шетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины.

В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьям и. Отчётливо он выявля­ ется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочета­ ющейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастраль­ ной области, хотя последняя может быть также связана с пульса­ цией аорты.

«Кошачье мурлыканье»

Дрожание грудной стенки на ограниченном участке, соответ­ ствующем точке выслушивания того или иного клапана, можно

)

одышка, вынуждающая больного пребывать в положении сидя или стоя из-за резкого усиления ее при горизонтальном положении тела; характерна для левопредсердной и левожелудочковой сердечной недостаточности - см. Одышка .

II Ортопно́э (orthopnō; Орто- + греч. pnoē дыхание)

вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Синонимы :

Смотреть что такое "Ортопноэ" в других словарях:

Сущ., кол во синонимов: 1 одышка (10) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

- (orthopnoe; орто + греч. рпое дыхание) вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке … Большой медицинский словарь

ОРТОПНОЭ - (от греч. orthos прямой и pnoo дыхание), высшая степень одышки, возникающая при недостаточности кровообращения … Ветеринарный энциклопедический словарь

ОРТОПНОЭ - (orthopnoea) затруднение дыхания в положении лежа, вынуждающее человека спать в полусидячсм положении в постели или сидя на стуле. Ортопнойный (orthopnoeic) … Толковый словарь по медицине

Затруднение дыхания в положении лежа, вынуждающее человека спать в полусидячсм положении в постели или сидя на стуле. Ортопнойный (orthopnoeic). Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины

I Одышка (dyspnoe) нарушение частоты, глубины или ритма дыхания либо патологическое повышение работы дыхательных мышц в связи с препятствием выдоху или вдоху, сопровождающиеся, как правило, субъективно тягостными ощущениями нехватки воздуха,… … Медицинская энциклопедия

Различные ингаляторы, используемые при бронхиальной астме … Википедия

I Миокардит Миокардит (myocarditis; греч. + myos мышца + kardia сердце + itis) термин, объединяющий большую группу различных этиологии и патогенезу поражений миокард основой и ведущей характеристикой которых является воспаление. Вторичное… … Медицинская энциклопедия

Сосудистые кризы у больных гипертонической болезнью, чаще всего развивающиеся в виде острых расстройств церебральной гемодинамики или острой сердечной недостаточности на фоне патологического повышения артериального давления. Существует несколько… … Медицинская энциклопедия

I Сердечная недостаточность патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровеснабжение органов и тканей при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое. В классификации, принятой на XII съезде… … Медицинская энциклопедия

Клиническое обследование пациентов с сердечной недостаточностью начинают со сбора анамнеза и объективного обследования, которые являются краеугольным камнем в клинической оценке сердечной недостаточности.

Главными симптомами сердечной недостаточности являются одышка, неспособность к выполнению физической нагрузки и утомляемость. Несмотря на то что утомляемость при сердечной недостаточности обычно связывают со сниженным сердечным выбросом, ее причиной также могут быть нарушения функций скелетных мышц и другие экстракардиальные сопутствующие заболевания, например анемия. На начальной стадии СН одышка наблюдается только при физической активности (ФА), однако по мере развития СН она появляется при все меньшей ФН и присутствует даже в покое.

Этиология одышки многофакторная. Застой крови в легких является самым важным механизмом; он сопровождается скоплением интерстициальной или интраальвео-лярной жидкости в альвеолах, что активизирует околокапиллярные J-рецеп-торы и стимулирует быстрое поверхностное дыхание, характерное для сердечной одышки. К другим факторам, способствующим одышке при физическом напряжении, относят нарушения легочной податливости, повышенное сопротивление дыхательных путей, утомление дыхательных мышц и/или диафрагмы и анемия.
При появлении недостаточности правого желудочка и регургитации на трехстворчатом клапане одышка возникает реже.

Ортопноэ при сердечной недостаточности

Ортопноэ - диспноэ, появляющееся в положении лежа и обычно являющееся поздним проявлением сердечной недостаточности по сравнению с одышкой при ФН. Ортопноэ, как правило, уменьшается в положении сидя или при использовании дополнительных подушек во время сна. Ортопноэ рассматривают как следствие перераспределения жидкости из висцерального объема кровообращения и из нижних конечностей в общее циркуляторное русло в положении лежа с последующим повышением давления в легочных капиллярах.

Такой процесс часто сопровождается кашлем , который нередко служит симптомом . Несмотря на то что ортопноэ является довольно специфическим симптомом сердечной недостаточности, оно может возникать у пациентов с заболеваниями легких, с сопутствующим ожирением или асцитом или таких, механика внешнего дыхания которых требует вертикального положения тела.

Пароксизмальным диспноэ во сне называют острые приступы тяжелой одышки и кашля, обычно проявляющиеся у пациента, когда он спит, и прерывающие его сон, как правило, через 1-3 час после засыпания. Доказательством пароксизмального диспноэ во сне может служить кашель или свистящее дыхание, возможно из-за повышенного давления в бронхиальных артериях, приводящего к компрессии дыхательных путей, а также из-за интерстициального отека легких, создающего повышенное сопротивление дыхательных путей.

У пациентов с пароксизмальным диспноэ во сне кашель и свистящее дыхание часто продолжаются даже в положении сидя на краю кровати, опустив ноги вниз. Пароксизмальное диспноэ во сне - довольно специфический симптом СН. Сердечная астма тесно связана с пароксизмальным диспноэ во сне. Она характеризуется свистящим дыханием на фоне бронхоспазма, ее следует отличать от первичной астмы и свистящего дыхания легочной этиологии.