Выделяют варианты течения хронического панкреатита. Аутоиммунный вариант течения хронического панкреатита. Современная классификация хронического панкреатита по Хазанову и др

24443 0

Течение хронического панкреатита

Четыре стадии клинической картины ХП:
I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости);

II стадия. Стадия начальных проявлений. Характеризуется частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. Рецидивы заболевания могут быть лёгкими или тяжёлыми; возникает угроза для жизни больного. Уже на данной стадии может наблюдаться осложнённое течение ХП. Заболевание протекает с тенденцией к прогрессированию: от повторных болевых эпизодов до постоянных умеренных болей, сопровождающихся вторичными расстройствами аппетита, невротическими расстройствами, и, как следствие, к похудению.

Качество жизни не меняется или снижено. Стадия продолжается несколько лет. С течением времени эпизоды становятся менее тяжёлыми, однако в периоды между обострениями заболевания, клинические симптомы сохраняются. Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ и нарушается функция органа. Возможен вариант, когда заболевание манифестирует экзокринной и эндокринной недостаточностью;

III стадия. Характеризуется развитием постоянной клинической симптоматики с преобладанием болевого абдоминального синдрома. Больные на этой стадии могут стать зависимыми от наркотиков, очень мало едят. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности;

IV стадия. Конечная стадия заболевания, характеризующаяся атрофией ПЖ, экзокринной и эндокринной недостаточностью, клинически проявляется стеатореей, выраженной потерей массы тела и сахарным диабетом. Боль становится менее выраженной, острых болевых эпизодов нет. На этой стадии чаше отмечают осложнения ХП, в частности рак ПЖ.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики хронического панкреатита

Обзорная рентгенография брюшной полости

Метод в эру широкой доступности УЗИ и КТ для диагностики ХП практически не используют. Исследование выполняется весьма просто, натощак, без специальной подготовки. Выполняют снимки в двух проекциях. У больных кальцифицирующим ХП в паренхиме ПЖ или в её протоках, на рентгенограммах закономерно обнаруживают конкременты (см. рис. 4-18).

Рис. 4-18. Обзорная рентгенограмма. Определяются множественные кальцификаты поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ или чередование зон средней и повышенной плотности. Это объясняется тем, что область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляют в виде отдельных участков повышенной эхогенности. В зависимости от размеров поражённых участков наблюдают микро- и макронодулярную сонографическую структуру паренхимы, наиболее выраженную в случае кальцифицирующего ХП. Некоторые крупные кальцинаты дают «акустическую тень».

При выраженном повышении эхогснности (см. рис. 4-19 a) всей паренхимы ПЖ конкременты выявляют только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в ГПП (см. рис. 4-19 б). Передко выявляют значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нём конкрементов. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (см. рис. 4-19 в).

Рис. 4-19. Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: а — визуализируется диффузно-неоднородная эхоструктура поджелудочной железы с чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, не имеющих чёткого отграничения друг от друга; б — визуализируются конкременты протоков (показано тонкими стрелками) и расширенный сегментированный панкреатический проток (показан широкими стрелками); в — визуализируются гиперэхогенные поля на фоне гипоэхогенных зон в поджелудочной железе

В трети случаев при ХП контур железы размытый, неровный, реже зазубренный, поэтому при ХП границу между ПЖ и окружающей тканью в ряде случаев определить точно нельзя. В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы. При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ визуализируется лишь расширенный с плотными стенками ГПП, иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани.

Ультразвуковой признак прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ — увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм. Увеличение размера ПЖ характерно для обострения ХП. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отёком. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавленней верхней брыжеечной вены, реже нижней полой вены; нередко определяют ультразвуковые признаки тромбоза селезёночной вены. При отёке в области головки ПЖ возможно сдавление общего жёлчного прохода, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность, что при обострении ХП на неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, жёлчный пузырь, выявить явления гатро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, даст возможность установить выпот в брюшной полости. Основные ультразвуковые признаки ХП представлены в табл. 4-13.

Таблица 4-13. Ультразвуковые признаки хронического панкреатита

В настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России используют классификацию, предложенную В.Т. Ивашкиным и соавт., позволяющую выделить характерные, наиболее часто встречающиеся, морфологические формы заболевания. Поэтому мы приведём основные ультразвуковые признаки, выделенные в классификации клинико-морфологических форм панкреатитов, поскольку именно в такой форме большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения врачам-клиницистам.

Интерстициально-отёчная форма

Вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдают диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерна отчётливая визуализация всех отделов ПЖ и её чёткие контуры.

Структура паренхимы железы чаще гипоэхогенная и неоднородная. Более чем у 50% больных ХП выявляют небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяют в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов нарушен отток жёлчи, о чём свидетельствует увеличение объёма жёлчного пузыря, содержащего густую жёлчь, и расширение просвета общего жёлчного протока более 6 мм, В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируют сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ нехарактерны.

Паренхиматозная форма

При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В 50% наблюдений контуры определяют как нечёткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышена. Структура паренхимы неоднородная, «грубозернистая»; чередование зон повышенной и пониженной эхогенности размером 2—4 мм. У относительно небольшой части пациентов наблюдают расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых больных определяют сдавление и извитой ход селезёночной вены. Ультразвуковая диагностика паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60%. Оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени субъективна. Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения жёлчевыводящих путей, желудка и ДПК.

Фиброзно-склеротическая форма

По данным УЗИ характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7-11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы чёткие. У относительно небольшой группы больных определяют неровные, мелкобугристые контуры, структура железы неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов расширен проток ПЖ.

В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируют гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности ультразвуковой диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов остаются нормальным. При этом липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза, как следствия склеротического процесса.

Гиперпластическая форма (псевдотуморозный панкреатит) Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании визуализируют резко увеличенную ПЖ. Больше чем у 50% больных определяют диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки железы. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении её размера до 40 мм и более.

Диффузное увеличение ПЖ сопровождается образованием бугристого контура. У трети больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности нечёткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивают как воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке. У многих пациентов эхогенность паренхимы в целом была снижена, у части из них на этом фоне выраженная неоднородность акустической структуры с чередованием крупных (10—15 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности.

Расширение протока ПЖ в области головки до 4 мм выявляют менее, чем у половины пациентов. Следует подчеркнуть, что для большинства больных с данной формой ХП возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики ограниченных участков воспаления и карциномой ПЖ из-за сходной картины имеющихся изменений. Для исключения злокачественного поражения ПЖ этим пациентам, под контролем УЗИ, производят пункционную биопсию. Гиперпластический вариант ХП также необходимо дифференцировать от ОП.

Кистозиая форма. Размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяют множественные кистозные образования с однородной гипоэхогенной структурой небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками её обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и головке. Контуры ПЖ чёткие, мелкобугристые; ГПП извит. При этом у большинства больных выявляют небольшие по протяжённости (0,5—1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета.

Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между кистозной формой ХП и дизонтогеиными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами возникшими в результате травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы с тонкой равномерной капсулой, чёткими контурами, чаще локализуются в теле, реже хвосте ПЖ. Обычно такие кисты — случайные находки.

Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщённую неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимое кист — плотные точечные и линейные включения.

Эндоскопическая ультрасонография

ЭУС — современный высокоинформативный метод ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, позволяющий детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ (см. рис. 4-20), оценить размеры парапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ. Большую роль отводят ЭУС в диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов, поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и пери панкреатических жидкостных скоплений, что может иметь большое прогностическое значение при тяжёлых формах ХП и ОП.

Рис. 4-20. Эндоскопическая ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом калькулёзном панкреатите. Определяется главный панкратический проток (показано тонкой стрелкой) с кальцинатом в пределах паренхимы поджелудочной железы (широкая стрелка). Круглая целевая структура в центре — инструмент

К настоящему моменту однозначно не решён вопрос по поводу введения чётких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания.

Основные диагностические признаки ХП по данным ЭУС:
. изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки протоков, искривлённые стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;
. изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.

Компьютерная томография

КТ даёт возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнений панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Пожалуй, единственно достоверный признак неосложнённого ХП, позволяющий выявить этот метод, — изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80—90%. В качестве критериев ХП по данным КТ можно использовать различные признаки (табл. 4-14).

Таблица 4-14. Данные компьютерной томографии при хроническом панкреатите

При обострении ХП выявляют увеличение ПЖ, нечёткость контуров, инфтшьтрациюокружающихтканей, неоднородность структуры органа за счёт участков фиброза, кальцификатов и кальцинатов в ткани, протоках ПЖ (кальцифицирующий панкреатит) (см. рис. 4-21). Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вирсунгова протока.

Рис. 4-21. Компьютерная томограмма у больного хроническим панкреатитом: а — определяется значительно дилатированный главный панкреатический проток (показано стрелкой), вокруг значительно уменьшенная в размерах атрофированная паренхима поджелудочной железы; б — определяются множественные конкременты в пределах главного панкреатического протока (показано стрелкой)

Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, газы в толстой кишке), что наблюдают при проведении УЗИ. Однако и ложноотрицатсльные результаты отмечаются сравнительно часто; в ряде исследований неизменённые томограммы были получены у больных с позднее доказанным ХП.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭРХПГ по данным большинства современных научных публикаций и руководств — «золотой стандарт» диагностики ХП. В Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставят на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ. Она позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.) (см. рис. 4-22 и 4-23). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

Рис. 4-22 Демонстрируется снимок больного обструктивным калькулёзным хроническим панкреатитом. Определяется конкремент в главном панкреатическом протоке (показано стрелкой). Терминальный отдел главного панкреатического протока контрастирован до уровня внутрипротокового конкремента

Рис. 4-23. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите. Демонстрируются протоковые изменения:а — невыраженные изменения с минимальным расширением главного панкреатического протока (показано стрелкой);б — умеренно выраженные изменения протоковой системы поджелудочной железы (расширение главного панкреатического протока показано большой стрелкой, дилатация мелких протоков — маленькой);в — выраженные изменения протоковой системы; определяется характерный симптом «цепи-озёр» (показано стрелкой)

Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций — «чёткообразный» проток, кистозные расширения протоков — симптом «цепи озёр», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения могут отмечать и со стороны холедоха. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.

На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:
. вероятный ХП (изменены 1-2 мелких протока);
. лёгкий ХП (изменено более трёх мелких протоков);
. умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);
. выраженный (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

Таблица 4-15. Классификация панкреатограмм при хроническом панкреатите

Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррелировать с выраженностью функциональных изменений ПЖ, что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами.

ЭРХПГ— инвазивная процедура с невысокой диагностической результативностью при отёчном панкреатите и холангите. По этой причине, вначале следует использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза.

Большое значение имеет ЭРХПГ для диагностики аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявлять сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП — типичный признак этой формы ХП. Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекватности проводимой терапии.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой ( Креон 10000 и Креон 25000).

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины , , , K), а также группы B .

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или
Цефоперазон ( Цефобид) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или
Цефуроксим ( Зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.
В амбулаторной практике применяют доксициклин ( Юнидокс солютаб) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим ( Супракс) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.
При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение

Хирургическое лечение
Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:
- Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.
- Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.
- Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).
- Упорная рвота и прогрессирующее похудание.
Характер оперативного вмешательства определяется наличием или отсутствием расширения протоков поджелудочной железы.
- При узких протоках ставится вопрос о резекции поджелудочной железы либо о чрезкожной блокаде стероидами чревных узлов.
- Грубые деформации протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка устраняют с помощью нескольких видов хирургических пособий.
- Роль стенозирующих процессов в зоне ампулы большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита оценивают все более серьезно.

Тактика лечения хронического панкреатита
Совершенствование методов консервативного лечения (медикаментозное лечение и диетотерапия) в последние годы способствовало существенному повышению эффективности консервативного лечения заболевания и уменьшению страданий большинства больных. Однако около 10% больных хроническим панкретитом обращаются к врачу, когда у них уже возникли грубые анатомические изменения в протоках или вокруг поджелудочной железы. Части из них приходится рекомендовать хирургическое лечение, к которому в последние годы стали прибегать несколько чаще.
- Тактика при обострении хронического панкреатита
  В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купируют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности поджелудочной железы непрямыми методами, при наличии перипанкреатита показаны антибактериальные средства. По стихании обострения применяют ферментные препараты ( Креон , Панцитрат).
  
  Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением хронического панкреатита, оказываются не чувствительными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.
- Тактика при наличии псевдокист поджелудочной железы
  При обнаружении кисты небольших размеров (менее 4 см в диаметре) обычно устанавливается наблюдение с проведением повторных УЗИ.
  
  При псевдокистах средних размеров (4-5 см в диаметре) приходится учитывать возможность развития осложнений - разрыва кисты, кровотечения из нее, нагноения кисты, в таком случае устанавливается наблюдение продолжительностью 4-8 недель. Если киста стабильна в размерах (относительно нередко наблюдается спонтанное регрессирование), то встает вопрос о ее дренировании. Дренирование производят либо с помощью эндоскопа трансгастрально или трансдуоденально или чрезкожно. Радикальное улучшение достигается у 80-85% больных, осложнения возникают у 5-8%, рецидив псевдокист наблюдаются у 5%.
  
  Хирургические процедуры, которые используются при лечении псевдокист, включают резекцию, внутреннее и наружное дренирование. Резекция является лечением выбора, но оно возможно только при кистах, расположенных в хвосте поджелудочной железы.
  
  Внешнее дренирование (которое в отдельных случаях может выполняться методом чрезкожного дренажа) резервируется для тех случаев, когда анастомоз между стенкой кисты и кишкой представляется невозможным, или у пациента развилось острое сопутствующее заболевание.
  
  Внутреннее дренирование предполагает наложение анастомоза стенки кисты с толстой кишкой, желудком или двенадцатиперстной кишкой.
  
  Осложнения (кровотечения, инфекция или фистула) развиваются у 30% пациентов при внешнем дренировании и у 15% при внутреннем.

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспептического синдрома (прекращение поносов и стабилизация массы тела). Резкое снижение стеатореи желательно, но не является абсолютным требованием.

Комплексное консервативное лечение обострений хронического панкреатита в специализированном отделении дает непосредственный положительный эффект в среднем у 80-85% больных. Остальные 15-20% больных, лечение которых оказалось малоэффективным, делятся примерно на две равные по численности группы:

Больные, консервативное лечение которых привело к незначительному улучшению из-за несоблюдения диеты и режима абстиненции даже в условиях стационара. Предлагать им хирургическое лечение в отсутствие грубых анатомических изменений главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка, а также чревного ствола нецелесообразно.
Пациенты с доказанными грубыми анатомическими изменениями главного панкреатического протока, зоны ампулы большого дуоденального сосочка и чревного сплетения. Эти больные нуждаются в хирургическом лечении.

Причины недостаточной эффективности консервативного лечения

Причины низкой эффективности консервативного лечения	Частота осложнений, %
Грубые деформации главного протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка	50-70
Выраженный перипанкреатит	15-20
Сдавление чревного ствола и чревного нервного сплетения	5-15
Подпеченочная форма портальной гипертензии	2-3

Дальнейшее наблюдение за пациентом с хроническим панкреатитом
Больные хроническим панкреатитом наблюдаются в поликлинике, где не реже 2-х раз в год, даже при отсутствии признаков обострения заболевания, их осматривает гастроэнтеролог (терапевт) и проводится лабораторное ( общий анализ крови и мочи , амилаза и глюкоза крови , копрограмма , диастаза мочи) и инструментальное (УЗИ железы, желчных путей, печени не реже 1 раза в год, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки или эзофагогастродуоденоскопия по показаниям) обследования.

Проводится комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, содержание которых определяется формой и течением заболевания - соблюдение диетических рекомендаций, отказ от употребления алкоголя и курения, медикаментозная терапия (спазмолитики, ферментные препараты) по показаниям.

– прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.

Общие сведения

Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.

Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаше, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом .

Причины

Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.

Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:

стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
гипертриглицеринэмия;
применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
генетически обусловленный панкреатит;
идиопатический панкреатит (неясной этиологии).

Классификация

Хронический панкреатит классифицируют:

по происхождению : первичный (алкогольный , токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
по клиническим проявлениям : болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм , гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);

Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.

Симптомы хронического панкреатита

Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.

Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части живота, в левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.

С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).

При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи . На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.

Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией .

Осложнения

Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия , внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).

Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная , легочная , печеночная), энцефалопатии , ДВС-синдром . С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественный новообразования поджелудочной железы.

Диагностика

Для уточнения диагноза гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики.

Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.

Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости , КТ или МРТ поджелудочной железы . Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри.

При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.

При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.

Лечение хронического панкреатита

Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.

Консервативная терапия

Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.

Показаниями к резекция.

Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.

Прогноз

При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Хронический панкреатит (ХП) — динамическая, плохо поддающаяся диагностике болезнь, эволюция которой обусловлена прогрессированием деструкции ткани поджелудочной железы (ПЖ) и возникновением осложнений. Динамическое наблюдение позволяет определить факты, влияющие на темп прогрессирования, стадию, характер и эффективность лечебных мероприятий. Большинство исследователей рассматривает ХП как прогрессирующее заболевание с повторяющимися обострениями хронического воспаления, развитием склероза и фиброза, приводящего к замещению секреторной ткани железы соединительной тканью и снижению внешнесекреторной функции ПЖ . Ведущими симптомами в клинической картине ХП являются боли и признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ .

Функционально-анатомической единицей ПЖ является ациноцит (ацинарная клетка). Они составляют от 70% до 90% клеточной массы ПЖ, собраны в альвеолярные образования разнообразной формы (ацинусы), которые состоят из 20-50 ацинарных клеток. Ацинусы между собой связаны протоковой системой ПЖ. Ациноциты синтезируют и секретируют в полость протоков белковый секрет, состоящий на 98% из ферментов: трипсина, химотрипсина, эластазы, коллагеназы, липазы, обладающих протео- и липолитической активностью. В ацинарных клетках и протоках ПЖ протеазы находятся в неактивной форме (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза), и только после поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки под влиянием энтерокиназ, цитокиназ кишечного сока и трипсина они переходят в активную форму. Из всего комплекса протеолитических ферментов особое положение занимает трипсин, который способен активировать сам себя и другие протеолитические ферменты, в том числе фосфолипазу. Секрет в протоках ПЖ содержит электролиты и бикарбонаты, его рН = 7,5-8,8. Максимум активности протеаз отмечен при рН = 7,0-8,0. Часть ферментов может быть активирована в зоне рН = 4,5-6,0, при сохранении протеолитической активности .

Ткань ПЖ защищена от самопереваривания тем, что протеолитические ферменты синтезируются в неактивной форме. В клетке они находятся в зимогенных гранулах, и, кроме того, протеолитические ферменты прочно связаны с ингибиторами. В просвет протоков они поступают в неактивной форме. Но любое препятствие продвижения секрета (анатомическое сужение протоков, гипертензия, потеря «текучести» секрета ПЖ, наличие физического препятствия — камни, опухоль) может быть причиной внутрипротоковой активации протеолитических ферментов и аутолиза ткани ПЖ .

Транзиторное повышение уровня панкреатических ферментов (в два раза и более) во время болевого приступа указывает на наличие препятствия в протоках. Фармакотерапия в первую очередь должна быть направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры. С этой целью используют ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней и, как следствие, снимают мышечный спазм. Часто используются спазмолитики: Метацин, Платифиллин, Бускопан и другие. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов.

Миотропные спазмолитики снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы препаратов являются папаверин, дротаверин. Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком в последнее время считается мебеверин (Дюспаталин) — мышечно-тропный, антиспастический препарат, который, блокируя натриевые каналы, обладает прямым действием на гладкую мускулатуру.

В контроле моторики и периферийной чувствительности участвуют многочисленные нейромедиаторы. Возмущающим эффектом для нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) (внутренний фактор) является воздействие внешних факторов — стресс, вызывающий чувство тревоги, социальная неустроенность, а на этом фоне любое нарушение диеты, употребление алкоголя, курение замыкают патогенетический «порочный круг», способствуя возникновению или поддержанию патологического процесса в ткани ПЖ.

ЦНС через ее вегетативный отдел выполняет координирующую функцию, вовлекая в этот процесс свои трансмиттеры: ацетилхолин (Ах) и серотонин (5-НТ) , которые являются не только регуляторами воспаления и регенерации, но и стимуляторами секреторной активности ПЖ. У больных ХП, находящихся на стационарном лечении в ЦНИИГ, установлено повышенное содержание Ах и 5-НТ в крови. Нарушение регуляторных взаимоотношений является неблагоприятным фактором, влияющим на пато- и саногенез как острого, так и хронического панкреатита.

Серотонин играет важную роль в нарушениях моторики и в появлении висцеральной гиперчувствительности, наблюдающихся при этой патологии. Выделяемый локально из мастоцитов и энтерохромаффинных клеток, серотонин воздействует на рецепторы 5-НТ1 и 5-Т3, вызывая состояния висцеральной гиперчувствительности.

Несколько подтипов рецепторов 5-НТ располагаются не только на уровне нервных окончаний, но также и в клетках гладкой мускулатуры, иммунных клетках и энтероцитах.

Повышение активности холинергического нейронального контура энтеральной нервной системы приводит к усилению стимулирующего влияния серотонина на гладкие мышцы, меняя возбудимость всей функциональной системы, которая обеспечивает реализацию перистальтического рефлекса как нейронных сетей, так и гладких мышц.

Серотонин регулирует давление в протоковой системе путем действия на гладкомышечные волокна сфинктера Одди, поэтому преимуществом использования Дюспаталина при консервативном лечении ХП является то, что гладкомышечные сокращения подавляются не полностью, сохраняется нормальная перистальтика после подавления гипертонуса. Дюспаталин имеет преимущества: 1) избирательно действует на билиарный тракт и кишечник; 2) системные эффекты отсутствуют; 3) двойной механизм действия — устраняет спазм и не вызывает гипотонию; 4) действует только на гладкомышечную клетку; 5) не имеет атропиноподобного эффекта; 6) медленное высвобождение из капсул при пассаже по кишечнику (пролонгированное действие, минимум 12 часов) .

Для снижения болевого синдрома при обострении ХП используются и панкреатические ферменты. Обезболивающий эффект их связан (только в период обострения ХП, вариант А согласно классификации Лазебник Л. Б., Винокуровой Л. В. ) с тем, что попадание ферментов ПЖ, особенно трипсина, в двенадцатиперстную кишку приводит к разрушению регуляторных белков — релизинг-пептидов. Разрушение этих стимуляторов экзогенными ферментами снижает панкреатическую секрецию, что уменьшает давление в протоках и паренхиме ПЖ. Эталон по сочетанию и соотношению ферментативных препаратов — Креон (панкреатин) . Креон является не только «золотым стандартом» ферментного препарата для заместительной терапии (вариант В и С течения ХП), но и эффективен для купирования панкреатической боли (вариант А). Положительное действие Креона по купированию боли осуществляется не только через релизинг-пептиды, но и через продукты гидролиза пищевых веществ .

Таким образом, использование как ферментативных препаратов, так и спазмолитиков патогенетически обосновано при купировании болевого синдрома у больных ХП.

Классификация M-ANNHEIM (табл. 1) предусматривает выделение клинических стадий ХП .

Течение ХП разделяют на две фазы: бессимптомную и с наличием клинических проявлений, которая делится на четыре стадии (I, II, III, IV), в каждой из которых выделяют подстадии, включаются случаи с развитием тяжелых осложнений.

Одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменений ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдромом, повышением 5-НТ и Aх, и секреторная активность осуществляется за счет Aх. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, формировании кист и псевдокист остается высоким уровень 5-НТ и Aх, но секреторная активность регулируется за счет 5-НТ. Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений. При сопоставлении выявленных клинических, морфологических и лабораторных данных, как уже указывалось, выделено три варианта течения ХП (табл. 2).

По интенсивности боли, длительности заболевания больных можно разделить на три группы. При сравнении этих двух параметров выявлена обратная зависимость между ними: чем больше длительность заболевания, тем выраженность боли меньше. В настоящее время для оценки наличия, степени и локализации боли в клинике используются психологические, психофизиологические и нейрофизиологические методы, большинство из которых основаны на субъективной оценке своих ощущений самими пациентами. Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговые шкалы . Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

Учитывая вышеизложенные данные, а также результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, были выделены три варианта течения хронического панкреатита.

Вариант А — длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень панкреатической эластазы кала (Е-1) снижен незначительно, но достоверно (р < 0,05), отмечается повышение содержания в крови Aх (р < 0,05) и 5-НТ (р < 0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек.

Вариант В — длительность заболевания от 5 до 10 лет, значительно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р < 0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ.

Вариант С — длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и снижение секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижаются. На фоне снижения уровня эндогенного инсулина в 30% случаев развивается клиническая картина сахарного диабета. Таким образом, лечение ХП необходимо проводить с учетом того, что на первой стадии заболевания ферментная терапия в большей степени применяется для снятия болевого синдрома, а на более поздних стадиях в качестве заместительной терапии. Дозы ферментных препаратов назначаются индивидуально в зависимости от степени тяжести внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Высокое содержание ферментов, в первую очередь, соотношение колипаза/липаза > единицы, наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки, является обязательным условием, предъявляемым к современным ферментным средствам. Эталоном в этом отношении является препарат Креон, в котором соотношение колипазы/липазы оптимально (1,9) .

Литература

Винокурова Л. В., Трубицына И. Е., Лазебник Л. Б. и др. Варианты течения хронического алкогольного панкреатита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 6. С. 6-9.

Губергриц Н. Б. Панкреатическая боль. Как помочь больному. М.: Медпрактика-М, 2005. 175 с.

Губергриц Н. Б., Загоренко Ю. А. Хронический алкогольный панкреатит //Ученые заметки. Материалы 2-го междисциплинарного российского конгресса. Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции,24-25 апреля 2008, c. 16-26.

Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1995. 512 с.

Козлов И. А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. уч. ст. доктора мед. наук. М.,2005.46 с.

Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Изд. Медицина, 2004. 141 с.

Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.

Маев В. И., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Москва, 2005. 504 с.

Трубицына И. Е., Дроздов В. Н., Руть М. В. Вариации и частота распределения количественного значения ацетилхолина холинестеразной активности в сыворотке и крови у здоровых лиц // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. № 3 С. 78-81.

Уголев А. М., Тимофеева Н. М., Груздков А. А. Адаптация пищеварительной системы / Физиология адаптационных процессов: Рук. по физиологии. М.: Наука. 1986. С. 371-480.

Amman R. W. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis summary of an international workshop on chronic pancreatitis // Pacreas. 1997. Vol. 14. P. 215-221.

Bonior J. et al. Does endotoxemia in the infant rats modulate apoptosis in the pancreatic acinar cells? // Pancreatology. 2008. Vol. 8 (3). P. 298.

Schneider A., Lohr J. M., Singer M. V. The M-ANNHEIN — classification of chronic pancreatitis: Introduction of a unifying classification system based on revien of previous classification of the disease // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42. P. 101-119.

Rudmann Ed. M. A. Creon. Hannover (Germeany): Solvay Pharmaceuticals GmbH, 2000. 84 p.

Л. В. Винокурова , кандидат медицинских наук
И. Е. Тубицына , доктор медицинских наук

ЦНИИ гастроэнтерологии , Москва