Современная классификация панкреатита острая средняя тяжелая. Классификация острого панкреатита и признаки основных видов. а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

Острый панкреатит является внезапно возникшим воспалением в поджелудочной железе и относится к экстренной хирургической патологии. Заболевание может иметь молниеносное течение и тяжелые последствия, что делает своевременную диагностику особенно важной.

Острый панкреатит характеризуется следующими принципами :

• Под этим термином понимают деструктивные изменения в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ).
• Поражается не только железа, но и окружающие ее органы и ткани.
• В момент воспаления в органе происходят процессы аутолиза – самопереваривания собственными ферментами.
• По мере прогрессирования патологического процесса может развиваться некроз – гибель части паренхиматозной ткани поджелудочной железы. Иногда воспаление разрешается самостоятельно. Рецидивирующее течение болезни говорит о хронизации процесса.
• Острая форма панкреатита является неотложным состоянием, поскольку болезнь приводит к тяжелым нарушениям в работе жизненно важных органов и организма в целом.
• Патология является самостоятельным заболеванием или может осложнять течение других состояний.

Основные этиологические факторы

В зависимости от этиологического фактора, панкреатиты делятся на первичные и вторичные. В первом случае провоцирующий фактор напрямую воздействует на ткань железы, во втором – работа органа нарушается под влиянием других патологий пищеварительной системы (гастродуоденит, холецистит, гепатит).

Системные заболевания также могут приводить к воспалению в паренхиматозном органе эндокринной системы.

Основные причины острого панкреатита :

В классификации острого воспаления учитываются фазы развития воспаления и деструктивных изменений. Оценивается масштабность и характер поражения самой железы, а также органов, располагающихся в пределах брюшной полости и позади брюшины.

По степени тяжести бывают следующие формы заболевания :

• легкая – отечная;
• тяжелая – развивается полиорганная недостаточность, появляются местные и системные осложнения.

В зависимости от характера и обширности поражения железы выделяют :

• отечную форму, или интерстициальный острый панкреатит;
• панкреонекроз без признаков гнойного воспаления (асептический);
• инфицированный панкреонекроз;

Панкреатогенный абсцесс и псевдокиста больше относятся к осложнениям патологии.

Оценить функциональное и морфологическое состояние железы позволяют: биохимическое исследование крови, копроцитограмма, ультразвуковое обследование органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопия, тонкоигольная аспирационная биопсия и КТ.

Кроме того, в постановке диагноза – панкреатит учитывают такие критерии :

• характер некротических изменений: жировой, геморрагический, смешанный;
• распространенность процесса: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный;
• локализация: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов железы.

Возможные осложнения болезни

Если заболевание протекает в тяжелой форме, велик риск развития таких осложнений :

1. Панкреатогенный абсцесс, флегмона позадибрюшинного пространства.
2. Аррозивные кровотечения из поврежденных сосудов.
3. Ферментативный перитонит. Возможно развитие бактериального воспаления брюшины.
4. Механическая, или обтурационная, желтуха (как результат сдавления и отека Фатерова сосочка, через который происходит нормальный отток желчи).
5. Псевдокисты стерильные или инфицированные.
6. Дигестивные внутренние или наружные свищи.

Отечный панкреатит

Это наиболее благоприятная форма заболевания, при которой имеется выраженный отек паренхимы железы, мелкие участки некрозов. Болевой синдром характеризуется средней интенсивностью и локализуется в верхней половине живота. Больной может жаловаться на постоянную тошноту, периодическую рвоту и расстройство стула.

Панкреонекроз

При панкреонекрозе погибает значительная часть органа, в том числе и островки Лангерганса, которые ответственны за выработку инсулина. В более тяжелых случаях в патологический процесс вовлекается парапанкреатическая клетчатка.

Заболевание чаще всего носит молниеносный характер с развитием полиорганной недостаточности. На начальных этапах больной испытывает нестерпимую боль в животе, многократную рвоту. Характерен подъем температуры, появление признаков обезвоживания. По мере прогрессирования некрозов боль притупляется (погибает большое количество нервных окончаний), нарушается сознание и регистрируются симптомы шока.

Обширные некрозы развиваются в жировой ткани железы. Поражаются сосуды, появляются геморрагические очаги.

Изначально процесс развивается без участия микробной флоры, поэтому такой панкреонекроз называют стерильным. В случае присоединяется бактериальной или грибковой инфекции, появления гноя говорят о инфицированном панкреонекрозе.

Абсцесс поджелудочной железы

Тяжелая форма любого панкреатита может осложниться формированием локального гнойного очага, ограниченного от окружающих тканей тонкой капсулой. Патологический очаг хорошо визуализируется на УЗИ или КТ.

Поскольку абсцесс – это «осумкованный» гной, больной находится в тяжелом состоянии, высоко лихорадит. Боль приобретает более четкую локализацию, рвота носит многократный характер. В клиническом анализе крови обнаруживается высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг и ускоренная СОЭ. Кроме того, повышаются острофазовые показатели воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, орзомукоид).

Инфицированная киста поджелудочной

Киста – это полостное образование, заполненное жидкостью. Ограничена она стенкой, состоящей из истонченной ткани железы. Киста может сообщаться с протоками поджелудочной железы, сдавливать окружающие органы, инфицироваться. В редких случаях такое осложнение протекает бессимптомно и является находкой во время ультразвукового сканирования.

В клинической картине кисты выделяют наличие локального болевого синдрома, чувствительность при пальпации этой области. При присоединении бактериальной флоры – быстро нарастает температура тела, появляется слабость, бледность кожи, озноб, усиливается боль.

Зачем нужна классификация

Острый панкреатит – серьезный диагноз. От того, насколько быстро выявлено заболевание и оказана первая помощь, зависит исход.

Если болезнь протекает в легкой форме, обычно применяют консервативные методы. С этой целью используется диета и медикаментозные средства. В первые дни болезни назначается голод.

Когда болезнь приобретает тяжелое течение, развиваются обширные некрозы, абсцессы, кисты, перитонит, то не обходится без хирургического вмешательства.

Чтобы свести к минимуму возможность развития или обострения панкреатита, необходимо ограничить употребление алкоголя, правильно и по назначению врача использовать лекарственные средства, своевременно лечить имеющиеся заболевания.

Разбираемся в вопросе, какие виды панкреатита встречаются, их описание и проявления.

Классификаций панкреатита существует много. По упрощенной классификации можно выделить следующие виды панкреатита:

1. Читайте также по теме:

Международная классификация заболеваний поджелудочной железы.

Заболевания поджелудочной железы (МКБ-10)

• К 85 Острые панкреатиты

— Абсцесс поджелудочной железы
— Некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный)
— Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).

• К 86 Другие болезни поджелудочной железы
• К 86.0. Алкогольный хронический панкреатит
• К 86.1. Другие формы хронического панкреатита
• К 86.2. Киста поджелудочной железы
• К 83.3. Псевдокиста поджелудочной железы
• К 86.8. Другие заболевания поджелудочной железы
• К 90.1. Панкреатическая стеаторея

В основу современной классификации панкреатитов положена Международная Марсельская классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов: острый, острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением поджелудочной железы), хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками, подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной железы), обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой системе железы) и необструктивный хронический (с анатомическими и функциональными поражениями поджелудочной железы) и как разновидность необструктивного хронического — кальцифицирующий — панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких панкреонекрозов.

На II Международном симпозиуме по проблеме панкреатита, состоявшемся в Марселе в 1983 г., были выделены два клинико-морфологических варианта хронического панкреатита.

Хронический необструктивный панкреатит характеризуется локальным некрозом с сегментарным или диффузным фиброзом, деструкцией экзокринной ткани, расширением протоков поджелудочной железы, клеточной воспалительной инфильтрацией, часто — с формированием псевдокист. Панкреатические островки при этой форме хронического панкреатита поражаются меньше ацинарнои части. Описанные изменения поджелудочной железы приводят к прогрессирующему снижению экзо-, а иногда и эндокринной функций, что может происходить и после устранения этиологических факторов заболевания.

Хронический обструктивный панкреатит характеризуется наличием камней в дуктулярной системе и/или расширением протоков поджелудочной железы проксимальнее места окклюзии в сочетании с атрофией, диффузным ее фиброзом.

В качестве самостоятельной формы 1-го варианта хронического необструктивного панкреатита выделен хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Данный вид панкреатита является необструктивным, поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, когда камни находятся в протоках поджелудочной железы.

Основными этиологическими факторами хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся повышением уровня в крови паратгормона и кальция.

Учитывая этиологические факторы, которые обычно сопровождают эту форму панкреатита, перед врачом стоит делема в выборе тактики лечения больного: хирургическая резекция головки поджелудочной железы с последующим развитием экзокринной недостаточности либо выжидательная тактика, которая может быть весьма рискованной, так как эта форма заболевания склонна к обострению и осложнениям (панкреонекрозам), угрожающим жизни больного.

Отличие острого, острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего панкреатита (острой атаки хронического панкреатита) состоит в том, что после острого панкреатита происходит полное восстановление ткани поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Таким образом, все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения.

В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, и ее стали называть Марсельско-Римской. В течение года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов мира, после чего она была опубликована. Отличием этой классификации от Марсельской является отсутствие понятий острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатит. При этом ученые-панкреатологи исходили из того, что этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика и лечение острого и острого рецидивирующего панкреатитов сходны, т.е. нет необходимости выделять острый рецидивирующий панкреатит как самостоятельный вариант заболевания. Хронический рецидивирующий и хронический панкреатит объединены в единое понятие «хронический панкреатит», так как они являются стадиями одного процесса.

Основные формы хронического панкреатита.
Современная Марсельско-Римская классификация (1989)

Кальцифицирующий хронический панкреатит. Эта форма заболевания составляет 45-90% всех случаев. Характеризуется морфологически неравномерным распределением поражения, различающимся по интенсивности в соседних дольках, атрофией и стенозированием протоков. Патогенез в значительной степени связан с недостатком секреции литостатина (белка панкреатических камней — PSP), предотвращающего образование кристаллов солей кальция.

Обструктивный хронический панкреатит — результат обструкции главного панкреатического протока. Поражение развивается дистальнее места обструкции, оно равномерно (в отличие от кальцифицирующего). Характерны диффузная атрофия и фиброз экзокринной части поджелудочной железы при сохраненном протоковом эпителии в месте обструкции, отсутствие кальцификатов и камней поджелудочной железы. Подлежит хирургическому лечению.

Воспалительный хронический панкреатит характеризуется атрофией паренхимы поджелудочной железы, замещающейся участками фиброза, инфильтрированного мононуклеарами (хронический фиброзно-индуративный панкреатит).

Фиброз поджелудочной железы — диффузный (пери- и интралобулярный), сопровождается потерей значительной части паренхимы. Характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы и является исходом других форм хронического панкреатита. Если перилобулярный фиброз, иногда сочетающийся с интралобулярным, не сопровождается атрофией экзокринной паренхимы, то его не следует считать признаком хронического панкреатита.

В классификации в качестве самостоятельных форм хронического панкреатита выделены ретенционные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, а также абсцессы органа, хотя чаще в литературе их трактуют как осложнения панкреатита.

Формулирование диагноза панкреатита по Марсельско-Римской классификации в пересмотре 1989 г. требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы, ЭРХПГ. Эти методы, особенно первый, на практике мало доступны. Поэтому, несмотря на явные достоинства этой классификации, в дальнейшем при изложении материала будет использована терминология Марсельской классификации 1983 г.: острый, острый рецидивирующий, хронический и хронический рецидивирующий панкреатиты. Постановка диагноза возможна для практического врача при анализе клиники и результатов доступных лабораторно-инструментальных исследований. Принципиально важным является то, что выбор медикаментозного лечения определяется чаще всего именно постановкой диагноза по Марсельской классификации.

Под острым панкреатитом можно понимать воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся вследствие ферментативного аутолиза ее ткани.

Классификации острых форм панкреатита, предложенные хирургами, не всегда приемлемы для терапевтической практики, так как часто хирурги выставляют диагноз, определяющий форму деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства. Для терапевтов и гастроэнтерологов, врачей смежных специальностей целесообразно острый панкреатит классифицировать по степени тяжести.

Выделяют затяжной острый панкреатит, который аналогичен тяжелому персистирующему или подострому панкреатиту

Классификация острого панкреатита по степени тяжести.

Виды панкреатита по степени тяжести и клинические признаки:

Степень тяжести панкреатита	Клинические признаки	Биохимические нарушения
1-я, отечный панкреатит	Жалобы: боль в надчревной области (+) Физические данные: болезненность в надчревной области (+) напряжение мышц живота (+) желтуха (+) нормальное артериальное давление тахикардия (до 100 в 1 мин) Течение: быстрое выздоровление под влиянием лечения	Отсутствие значительных изменений концентрации глюкозы, кальция и мочевины в крови, гематокрита; гиперамилазурия, гиперлипаземия, гиперамилаземия, гипертрипсинемия. Наличие ПРФ в крови (+) С-реактивный белок (+) Уменьшение концентрации а2-макроглобулина в крови Нормализация изменений под влиянием лечения
2-я, ограниченный панкреонекроз	Жалобы: боль в надчревной области (++) Физические данные: диффузная болезненность живота с максимальной чувствительностью в надчревной области (++) напряжение мышц живота (+) метеоризм (+) кишечная непроходимость (+) желтуха (++) легкая артериальная гипотензия (13,3 кПа, или 100 мм рт.ст.) тахикардия (более 100 в 1 мин) лихорадка (температура тела 38°С) Течение: незначительное улучшение состояния под влиянием лечения или без изменений	Гипергликемия (нерезко выраженная), гипокальциемия,

Острый панкреатит характеризуется тяжёлым воспалением поджелудочной железы, орган ощутимо увеличивается. Появляется отечность, развивается инфекция на участках разрушения, в дальнейшем распространяется за пределы зоны. Заболевание сопровождается сильными болями в области живота и выбросами веществ, наносящих вред организму. Пациент при остром воспалении, как правило, чувствует боль после приёма пищи.

Основные причины возникновения

Острый панкреатит неразрывно связан с образом жизни больного. При злоупотреблении алкоголем человек подвергается большому риску. Спиртное вместе с вредной жирной пищей, изобилующей белками, фастфудом провоцируют образование воспалительных процессов. Причинами становятся желчнокаменная болезнь, эндокринное заболевание, травмы живота и лекарства, негативно влияющие на поджелудочную железу.

Процесс развития

При приёме в пищу жирной еды, содержащей обилие белков, усиливается работа поджелудочной, вырабатываются ферменты, участвующие в переваривании пищи. Для попадания в кишечник ферменты должны проделать путь по протокам поджелудочной железы.

У людей, подверженных заболеванию, железа функционирует слабо, в протоках остаются белки, образуя белковые пробки. В результате ферменты не могут продолжить путь по протокам, проникают в ткань поджелудочной и начинают переваривать орган, а не пищу. В результате образуется острое воспаление. Кроме вредной пищи, негативно влияет на железу алкоголь, точнее, ацетальдегид, образующийся при распаде.

Симптомы

При указанной форме заболевания у больных наблюдается отсутствие аппетита, общая слабость и лихорадка. Появляются сильные боли в области живота, отдающие в спину. Процесс сопровождается вздутием живота, рвотой и тошнотой.

Классификация острого панкреатита зависит от формы, масштаба и характера поражения, периоду болезни и осложнений. Выделяют четыре вида острого воспаления:

1. Диффузный. При этой форме состояние больного сильно и резко ухудшается. Сопровождается лихорадкой, желудочными кровотечениями и олигурией.
2. – легкая форма тяжести заболевания, поддающаяся лечению, не предполагает значительных изменений в тканях железы.
3. Тотальный. Характеризуется утратой чувствительности, шоком, сильной интоксикацией, резким ростом уровня кислотности в организме больного.
4. Ограниченный. Сопровождается болями в области живота, рвотой, тахикардией, желтухой и повышенной температурой. К сожалению, современная медицина не разработала эффективных методов борьбы с подобным видом заболевания, оно поддается лечению крайне трудно.

Помимо описанной классификации выделяют панкреатит лёгкой, средней и тяжёлой степени. При легкой форме затруднений в работе и изменений в структуре органа не наблюдается. При средней тяжести появляются системные осложнения и транзиторная органная недостаточность. В тяжёлой степени вероятность летального исхода высока. Этот вид предполагает локальные системные осложнения и персистирующую органную недостаточность.

При остром рецидивирующим заболевании появляются панкреатические атаки. Болезнь заканчивается полным восстановлением тканей. Бывают случаи, в которых ткань восстановилась не полностью, формируется очаг фиброза. Часто потом острый переходит в вид хронического.

Хронический панкреатит

Такой период заболевания характеризуется длительностью и стабильностью. В указанной фазе не наблюдается особой угрозы для организма пациента. Присутствует постоянная опасность возникновения острого воспаления. Острый панкреатит принуждает соблюдать диету, и при длительной ремиссии отказываться от режима питания не стоит. Предписано периодически наблюдаться у врача, чтобы отслеживать протекание болезни.

Патологические изменения в железе сохраняются после устранения действия провоцирующих факторов. Морфологические и функциональные нарушения в работе поджелудочной железы продолжают прогрессировать.

Выделяют два вида хронического панкреатита: начальный и вторичный. Для первого периода характерны продолжительность и отсутствие частых проявлений симптомов. Второй период отличается тем, что повреждения железы и нарушения в работе органа постоянно беспокоят человека.

Причины заболевания

Хронический панкреатит формируется на фоне других заболеваний. К примеру, хронический энтерит, гастрит или холецистит. Частое употребление острой, жирной пищи, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, отсутствие в рационе белков и витаминов – всё это может послужить образованию и развитию воспалительного процесса. Также заболевание иногда возникает при продвижении мелких камней по желчным протокам. может перейти в хронический, но такой вариант встречается редко.

Проявление болезни

Больного при подобной форме заболевания беспокоит боль в глубине живота, распространяемая вверх. Чаще возникает, если допущены в пищу неразрешенные продукты, провоцирующие воспаление. Боли бывают либо недолгими (по несколько минут), либо длительными (до четырех часов), иногда постоянными. Проявляется вздутие живота, тошнота, снижение аппетита, изжога, рвота, избыточное газообразование и жидкий стул.

Классификация хронического панкреатита предполагает выделение видов заболевания: кальцифицирующее, обструктивное, фиброзно-индуративное и фиброз поджелудочной железы. Последний вид основан на некрозе тканей, невозможности поджелудочной железы выполнять секреторную функцию. Фиброзно-индуративное воспаление сопровождается сильным изменением тканей органа.

Хронический рецидивирующий панкреатит имеет аналогичную направленность острому рецидивирующему в меньшей степени выраженности.

Кальцифицирующий панкреатит

Чаще из прочих видов заболевания встречается кальцифицирующий хронический панкреатит. Классификация, принятая в Марселе, определила форму болезни, как наиболее тяжёлую. От 45% до 90% всех случаев – хронический кальцифицирующий панкреатит.

Часто причиной служит злоупотребление алкогольными напитками. Распределяется на участках поражения неравномерно. Патогенез связан с недостатком секреции белка панкреатических камней (литостатин). В результате подобной формы заболевания изменяется структура поджелудочной железы и воспаляются незначительные протоки с появляющимися пробками. Подобное приводит к образованию камней.

Обструктивный хронический панкреатит

Указанный вид заболевания образуется из-за сжатия протока, по которому сок из поджелудочной железы попадет в двенадцатиперстную кишку. При тяжёлом случае заболевание распространяется на ближайшие ветви. Поражение места обструкции развивается равномерно. Сопровождается продолжительными рецидивирующими болями в животе, вздутием, тошнотой и рвотой, частым жидким стулом, постепенным снижением веса, механической желтухой и другими симптомами.

Чаще образуется из-за дуоденита, анатомического образования двенадцатиперстной кишки, опухоли поджелудочной железы, врожденных дефектов, злоупотребления алкоголем или после операций и травм. Обычно назначается хирургическое лечение.

В помощь практическому врачу

© С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко, 2015 УДК 616.37-002.005

С. Ф. Багненко1, В. Р. Гольцов1, В. Е. Савелло2, Р. В. Вашетко2

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ (ректор - академик РАН С. Ф. Багненко); 2 ГБУ «Санкт-Петербургский

научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе» (дир. - проф. В. Е. Парфёнов)

Ключевые слова:

тит, фазы

классификация, острый панкреа-

Введение. В начале ХХ в. острый панкреатит (ОП) был довольно экзотическим заболеванием. Исследования, посвященные изучению диагностики и лечению его, часто строились на малой статистической выборке, не превышающей несколько десятков больных . За последние несколько десятилетий ОП вошел в тройку наиболее часто встречающихся острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отечественных мегаполисах и составляет в структуре «острого живота» 28-45% . Летальность от тяжелых форм ОП, а именно от панкреонекроза, остается приблизительно на одном и том же уровне за последние 30 лет и составляет 18-25% . Неутешительные результаты лечения заставляют исследователей не прекращать научный поиск, искать новые, более информативные методы диагностики ОП, более эффективные методы лечения этого грозного заболевания. По нашему мнению, все сложности начинаются с путаницы в терминологии. Вопрос классификации ОП является одним из наиболее спорных и проблемных в неотложной хирургии .

Цель настоящей работы - проведение анализа общепринятых международных классификаций ОП и предложение адаптированной к современ-

ности модифицированной классификации ОП с учетом международного опыта.

Классификация «Атланта-92». В результате соглашения ведущих хирургов-панкреатологов из 15 стран мира в 1992 г. на Международном симпозиуме в г. Атланте (США) была рекомендована к использованию классификация ОП, основанная на выделении внутрибрюшных и системных осложнений ОП с учетом особенностей развития воспалительного и деструктивного процессов, а также степени тяжести заболевания . Было дано определение ОП как острого воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) с переменным вовлечением в патологический процесс других региональных тканей или отдаленных систем и органов.

В соответствии с этой классификацией различают:

1. Острый панкреатит:

а) легкий;

б) тяжелый.

2. Острое скопление жидкости.

3. Панкреонекроз:

а) стерильный;

б) инфицированный.

4. Острая псевдокиста.

5. Панкреатический абсцесс.

Согласно данной классификации, ОП делится на 2 клинические формы: легкий и тяжелый, но каждой его форме соответствуют определенные

Багненко Сергей Фёдорович, Гольцов Валерий Ремирович (e-mail: [email protected]), Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8;

Савелло Виктор Евгеньевич (e-mail: [email protected]), Вашетко Ростислав Вадимович, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, 192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, 3/5

клинические («общие») и патоморфологические («местные») проявления. Для легкого ОП характерны минимальная органная дисфункция и интерстициальный отек ПЖ. При тяжелом ОП подразумевается появление «общих» клинических признаков и(или) «местных» признаков. Под «общими» клиническими проявлениями подразумевается появление признаков тяжести по данным многопараметрических шкал (Ran-son>2 или APACHE-П>8) или манифестация органной дисфункции - одной из четырех: шок (систолическое АД<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 ммоль/л после реги-дратации), желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/ч). Под «местными» проявлениями подразумеваются панкреонекроз, абсцесс или псевдокиста. Панкреонекрозом считаются диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки (очаги некроза более 3 см или более 30% ткани ПЖ, выявленные по данным компьютерной томографии). Под инфицированным панкреонекрозом подразумевается подвергающийся колликвации или нагноению бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки. Панкреатическим абсцессом является ограниченное интраабдоминальное скопление гноя, обычно в области ПЖ, возникающее вследствие ОП (с панкреонекрозом или без него) или травмы ПЖ. Под острыми скоплениями жидкости подразумеваются возникающие на ранних стадиях развития ОП скопления жидкости, располагающиеся внутри и около ПЖ и не имеющие стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Скопления жидкости, ограниченные фиброзной или грануляционной тканью, возникающие после приступа ОП, определяются как острые псевдокисты .

Достоинством данной классификации служит выделение из клинического массива тяжелого панкреатита - заболевания, требующего принципиально иного подхода, чем случаи ОП легкой степени. Другое достоинство классификации заключается в выделении таких морфологических форм, как панкреонекроз (стерильный и инфицированный), панкреатический абсцесс, острая псевдокиста. При стерильном панкреонекрозе (первые 2 нед заболевания) показано консервативное лечение, тогда как при инфицированном панкреонекрозе необходимо хирургическое вмешательство.

Недостатками классификации «Атлан-та-92» являются: нечеткая градация

фазового течения панкреонекроза и отсутствие промежуточных форм заболевания (среднетяже-лого острого панкреатита). В этой классификации приведена слишком обобщенная характеристика инфицированного панкреонекроза, не учитывающая распространенности гнойно-некротического процесса по забрюшинной клетчатке. Нет четкой рубрикации: классификация представляет собой список клинических ситуаций, требующих дифференцированного подхода, протоколы этих ситуаций не сформулированы и др.

Модификации классификации «Атлан-та-92». Классификация «Атланта-92» была предложена на 10 лет, по истечению данного срока подразумевался ее пересмотр. Прошло 22 года, в течение этого времени были получены новые данные, касающиеся патогенеза, патофизиологии, особенностей клинического течения заболевания, значительно усовершенствовались и стали активно использоваться новые методы диагностики, особенно большой прорыв произошел в области лучевой диагностики: мультиспираль-ная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) стала рутинным методом исследования при ОП. Это позволило выявлять местные морфологические признаки гораздо чаще, дифференцировать различные виды деструктивных изменений в ПЖ и забрюшинной клетчатке четче, прогнозировать возможные варианты течения патофизиологических процессов и, конечно же, формировать репрезентативные группы для исследований на основании полученных новых научных данных . Появились новые методы хирургического лечения, накопился опыт применения минимально инвазивных технологий под контролем лучевой навигации . Получение новых знаний в неотложной панкреатологии требовало проведения коррекции используемой классификации «Атланта-92». За последние годы были предложены 2 варианта модификации этой классификации, над каждым из которых работали большое число экспертов из различных стран. В 2007 г. была создана международная рабочая группа по классификации ОП («Acute Pancreatitis Classification Working Group», APCWG), в состав которой вошли члены 11 национальных и международных панкреатоло-гических сообществ. Эта группа работала 5 лет и в 2012 г. предложила свой вариант модификации классификации ОП «Атланта-92» . Практически одновременно с этой работой параллельно проводилась работа Международной Ассоциации панкреатологии («International Association of Pan-creatology», IAP), в составе которой трудились 240 экспертов из 49 стран, представляющих все насе-

ленные континенты. В результате на очередном съезде IAP, который проходил в 2011 г. в Кочине (Индия), был предложен очередной вариант классификации ОП . Следует отметить, что обе предложенные классификации имели сходство по принципиальным вопросам, но, однако, имели и некоторые отличия.

Споров относительно легкого ОП не было, все респонденты согласились с трактовкой его в классификации «Атланта-92». Прежде всего, пересмотру подверглись положения о тяжелом ОП. Для оценки общих проявлений при тяжелом ОП было решено отказаться от многопараметрических шкал, таких как APACHE-II и Ranson, из-за высокой трудоемкости последних и невысокой их информативности в ранние сроки заболевания. Согласительные комиссии предложили проводить оценку органной дисфункции по трем системам: сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной, исключив желудочно-кишечные кровотечения (более 500 мл/сут), как редко встречающиеся и малоинформативные. Дисфункцию каждой из систем было предложено верифицировать при выявлении 2 баллов и выше по соответствующим критериям шкал SOFA или MODS. При анализе тяжелого ОП обе рабочие группы пришли к выводу, что существует необходимость выделения промежуточной формы тяжести между тяжелым и легким ОП - ОП средней степени. Например, органная недостаточность (ОН), которую удается купировать в течение 2 сут, кардинальным образом отличается от длительной стойкой ОН. По нашему мнению, было бы неправильно объединить эти две группы больных с разными сроками проявления ОН в одну группу, например, тяжелого ОП, так как они были бы неравнозначными. Поэтому первый вывод, который здесь логично напрашивается, подразумевает выделение из группы тяжелого ОП, минимум, двух групп больных: собственно тяжелого ОП, для которого характерна стойкая ОН (более 48 ч), и ОП средней степени, который сопровождается преходящей ОН (менее 48 ч) .

В дальнейшем критике подверглись местные проявления тяжелого ОП по критериям «Атлан-та-92». Обе согласительные комиссии пришли к одинаковому выводу по определению панкреоне-кроза. Было решено отказаться от использования в клинической практике количественной оценки панкреонекроза по данным МСКТА по нескольким причинам. Во-первых, оценка объема панкреоне-кроза с помощью лучевых методов диагностики носит довольно относительный характер, при этом, далеко не всегда можно точно определить объем некротических тканей: 30, 50, 70% от всей ПЖ или

3,0 см, так как неизвестен исходный объем ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, да и информативность МСКТА имеет свои пределы, например, из-за физических свойств контрастного вещества (вязкости, степени растворимости в биологических средах и возможности перфузии тканей) и др. Во-вторых, выявление по данным МСКТА девитализированных тканей вполне достаточно для диагностики собственно панкреонекроза, под которым подразумевается некроз не только ПЖ, но и забрюшинной клетчатки - рабочей группой IAP даже предложен видоизмененный термин «(peri)pancreatic necrosis» . Следует отметить, что наше мнение полностью совпадает с мнением зарубежных коллег, тем более что в разработке классификации согласительной комиссии IAP мы принимали участие. Нам думается, что гораздо важнее здесь использовать принцип междисциплинарного подхода к диагностике панкреонекроза, для этого должно быть тесное взаимодействие между лучевым диагностом и лечащим врачом-хирургом. Эти два специалиста должны вместе анализировать результаты МСКТ-граммы. При этом лучевой диагност сможет полученные изображения трансполировать на клиническую картину заболевания и дать важный совет клиницисту по тактике лечения, а клиницист, в свою очередь, своими глазами увидит объем поражения ПЖ, степень распространенности деструкции ее тканей, а при необходимости вместе с лучевым диагностом наметит виртуальное планирование хирургического вмешательства.

В определении стерильного и инфицированного панкреонекроза мнения рабочей группы IAP и APCWG совпадают. Но вот в дальнейшем у них начинаются разногласия. Рабочая группа IAP считает, что необходимости в дифференциров-ке других местных проявлений ОП, таких как киста, абсцесс, острое скопление жидкости, нет . В то же время, APCWG предлагает совсем наоборот - разделить местные проявления ОП (так называемые местные осложнения) на четыре вида: острое перипанкреатическое скопление жидкости (APFC), острое некротическое скопление (ANC), панкреатическая псевдокиста (РС), отграниченный некроз (WON) . По нашему мнению, APFC и ANC по патоморфологическим признакам и данным лучевой диагностики соответствуют широко применяемому в отечественной клинической практике термину «перипанкреатический инфильтрат» (ПИ), который может содержать или не содержать, по данным МСКТА, некротические ткани и(или) скопления жидкости. С точки зрения патофизиологического течения заболевания, это также «укладывается» в сроки течения

ПИ - до 4 нед от начала заболевания. С другой стороны - РС и WON, очевидно, можно объединить в понятие псевдокиста ПЖ: она имеет стенку, которая начинает формироваться после 4-й недели от начала заболевания и может содержать в полости, помимо жидкостного компонента, некротические ткани или не содержать их.

Основываясь на определениях местных проявлений ОП по классификации «Атланта-92» и учитывая замечания и предложения последних международных комиссий, можно сделать следующие выводы:

1. Термины «панкреонекроз», «псевдокиста», «абсцесс» не могут применяться к одной группе больных, а именно к тяжелому ОП, потому что группа не является однородной по степени тяжести. Для «псевдокисты» и «абсцесса» характерно среднетяжелое течение заболевания. «Стерильный панкреонекроз» без органной дисфункции также протекает, как правило, нетяжело. «Инфицированный панкреонекроз», не имеющий отграничения от окружающих тканей и представляющий собой гнойно-секвестральную флегмону (гнойно-некротический парапанкреатит, ГНПП), довольно часто имеет тенденцию к генерализации гнойного процесса и протекает тяжело.

2. В термин «острое скопление жидкости» (ОЖС) заложен больше патофизиологический, чем диагностический смысл: ОЖС может редуцироваться с полным разрешением пери-панкреатического инфильтрата, но может при сформировании стенок трансформироваться в кисту, а также может инфицироваться с развитием ГНПП. Для легкого ОП ОЖС не характерно.

Таким образом, все исследователи закономерно приходят к мнению, что ОП необходимо подразделять на несколько клинических форм - минимум, на три: легкий, средний и тяжелый.

Одним из важных положений, которые были продекларированы APCWG, было признание фазового течения ОП и выделение двух фаз заболевания.

I фаза (ранняя), протекающая в течение 1-2-й недели заболевания, характеризуется появлением локальных осложнений (признаков) ОП, которые не влияют на степень тяжести заболевания. Тяжесть заболевания обусловливает продолжительность ОН. В первые 2-3 сут заболевания панкреонекроз по результатам лучевой диагностики может не определяться . Этот факт является косвенным подтверждением тезиса нашей «панкреатологической школы» о том, что максимальные сроки формирования панкреоне-кроза составляют первые 3 сут заболевания : пока некроз в ПЖ не сформировался, его

визуализировать по данным МСКТА (МРТ) не представляется возможным. Из этих положений следует важный тактический вывод: если локальные проявления не влияют на тяжесть ОП, то они не должны являться предметом хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания. В I фазе заболевания лечение должно быть консервативным, а у тяжелых больных лечащим врачом должен быть реаниматолог, чтобы проводить многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию органной (полиорганной) недостаточности.

II фаза (поздняя) длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Она характерна только для больных со средним и тяжелым ОП, при легком ОП II фаза не развивается. Локальные проявления (особенно распространенное инфицированное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки) в данном случае могут иметь влияние на течение заболевания, хотя главным показателем тяжести заболевания является персистирующая ОН .

Наша «панкреатологическая школа» в течение последних 30 лет пропагандирует теорию о фазовом течении ОП. Признание зарубежными коллегами данной теории подтверждает правоту наших ученых, тех, кто 30 лет назад стоял у истоков теоретического обоснования патофизиологии ОП.

Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов - 2014 г. 30 октября 2014 г. в Первом СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова прошло совместное заседание Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОП.

В заседании круглого стола приняли участие ведущие эксперты России: главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского, академик РАН проф. В. А. Кубышкин; президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, академик РАН проф. И. И. Затевахин; главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации по Северо-Западному федеральному округу, ректор ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, академик РАН проф. С. Ф. Багненко; заведующий кафедрой факультетской хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, академик РАН Н. А. Майстренко; главный

хирург Уральского федерального округа, проф. М. И. Прудков; профессор кафедры факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского университета им. Н. И. Пиро-гова М. И. Филимонов; профессор кафедры хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова М. В. Данилов; президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. В. А. Вишневский; Почетный президент Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Э. И. Гальперин; главный хирург-эксперт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, проф. П. К. Яблонский; президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, проф. М. П. Королев; генеральный секретарь Ассоциации хирургов-гепатологов, проф. Т. Г. Дюжева; руководитель отделения панкре-атологии Городского панкреатологического центра СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе В. Р. Гольцов. В заседании приняли также участие более 70 преподавателей хирургических кафедр, научных сотрудников и врачей-хирургов, гастроэнтерологов, панкреатологов, гепатологов из Санкт-Петербурга, Северо-Западного федерального округа и других регионов России.

Самая оживленная дискуссия велась вокруг вопросов терминологии и классификации ОП. В результате дискуссии в рамках клинических рекомендаций были приняты терминология и классификация ОП, которые приводятся ниже.

Фазы острого панкреатита. Отечный (интер-стициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре заболевания, характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение заболевания с двумя пиками летальности - ранней и поздней. После ранней фазы, которая обычно продолжается в течение первых 2 нед, следует II или поздняя фаза, которая может затягиваться на период от недель до нескольких месяцев. Целесообразно рассматривать эти две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определенная клиническая форма и, следовательно, определенный лечебно-диагностический алгоритм.

I фаза - ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:

1А фаза, как правило, - 1-я неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза в паренхиме ПЖ или окружающей клетчатке различного объема и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности. Максимальный срок формирования некроза в ПЖ обычно составляет 3 сут, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 ч). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапан-креатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др.

1Б фаза, как правило, - 2-я неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в ПЖ, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат.

II фаза - поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в ПЖ и забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани ПЖ может происходить разгерметизация ее протоковой системы и образование внутреннего панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения к главному панкреатическому протоку и др.) и объема оставшейся жизнеспособной паренхимы ПЖ зависят: количество, масштабы и скорость распространенности жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития других осложнений. Возможны 2 варианта этой фазы:

Асептическая секвестрация - стерильный панкреонекроз характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области ПЖ и постнекротических псевдокист ПЖ;

Септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы ПЖ и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфи-

цированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграничен-ным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, арро-зионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.

Терминология. Отечный панкреатит («interstitial oedematous pancreatitis») характеризуется диффузным (или иногда локальным) увеличением ПЖ из-за воспалительного отека.

Некротический панкреатит (панкреонекроз, «pancreatic necrosis») - диффузные или очаговые зоны нежизнеспособной паренхимы ПЖ, которые, как правило, сочетаются с некрозом забрюшинной жировой клетчатки.

Стерильный панкреонекроз («sterile pancreatic necrosis») - панкреонекроз, который не содержит патогенной микрофлоры и не сопровождается развитием гнойных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз («infect-ed pancreatic necrosis») - бактериально обсемененный некроз ткани ПЖ и забрюшин-ной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией. Инфицированный панкреонекроз, не имеющий отграничения от здоровых тканей, называется гнойно-некротический парапанкреа-тит. Инфицированный панкреонекроз, имеющий отграничение от здоровых тканей, следует расценивать как панкреатический абсцесс.

Перипанкреатический инфильтрат («acute fluid collection», «acute necrotic collection») - это экссудативно-пролиферативный воспалительный процесс в ПЖ и окружающих тканях, который сопровождается острым скоплением жидкости (с панкреонекрозом или без панкреонекроза), располагающейся внутри или около ПЖ и не имеющей стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Возникает в 1Б фазе ОП, имеет следующие исходы: полное разрешение и рассасывание (чаще к 4-й неделе заболевания), образование псевдокисты ПЖ, развитие гнойных осложнений.

Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа ОП. Возникает в сроки после 4 нед от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата.

Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность ее инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом.

Гнойные осложнения (панкреатический абсцесс или гнойно-некротический парапанкреатит) определяются при наличии, минимум, одного из следующих признаков:

Пузырьки воздуха в зоне панкреонекроза, выявленные при компьютерной томографии;

Положительный бактериальный посев аспирата, полученного при тонкоигольной пункции;

Положительный посев отделяемого, полученного при санирующей операции.

Органная недостаточность («organ failure») определяется по наихудшему показателю одной из 3 систем органов (сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной) за 24-часовой период без предшествующей органной дисфункции. Определение производится по соответствующим показателям шкалы SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): превышение порога в 2 балла является основанием для диагностирования органной недостаточности:

Сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов;

Почечная недостаточность: креатинин >171 ммоль/л (>2,0 мг/дл);

Дыхательная недостаточность: Pa0^Fi0 <300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Персистирующая органная недостаточность («persistent organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение 48 ч или более.

Транзиторная органная недостаточность («transient organ failure») - недостаточность одной органной системы в течение менее 48 ч.

Полиорганная недостаточность («multiple organ failure») - недостаточность двух органных систем и более.

Классификация острого панкреатита

1. Острый панкреатит легкой степени. Панкреонекроз при данной форме ОП не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреати-ческий инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный ПН (абсцесс), и(или) развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

3. Острый панкреатит тяжелой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченно-го инфицированного ПН (гнойно-некротического парапанкреатита), и(или) развитием персистирую-щей органной недостаточности (более 48 ч).

Диагноз ОП легкой, средней или тяжелой степени устанавливается по факту законченного случая заболевания.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Багненко С. Ф., Курыгин А. А., Синенченко Г. И. Хирургическая панкреатология. СПб.: Речь, 2009. 608 с.

2. Багненко С. Ф., Савелло В. Е., Гольцов В. Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый // Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г. Г. Кармазановский). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 349365.

3. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечение) // Анналы хир. гепатол. 2006. № 1. С. 60-66.

4. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2000. 320 с.

5. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б. и др. Парапан-креатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). СПб.: Речь, 2003. 256 с.

6. Толстой А. Д., Сопия Р. А., Красногоров В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб.: Гиппократ, 1999. 128 с.

7. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. 248 с.

8. Филин В. И., Вашетко Р. В., Ковальчук В. И., Толстой А. Д. О фазах и периодах развития острого панкреатита в клинико-морфологическом освещении // Вопросы острого холецистита: Сб. трудов СПбНИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Л., 1982. С. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. 2013. Vol. 62, № 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3nd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. et al. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international mul-tidisciplinary consultation // ann. Surg. 2012. Vol. 254, № 6. P. 875-880.

13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology. 2013. № 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-567.

Поступила в редакцию 08.04.2015 г.

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol"tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS: CURRENT STATE OF THE ISSUE

1 I. P. Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University;

2 I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint-Petersburg

The article analyzed disadvantages of «Atlanta-92» classification of acute pancreatitis and its two modifications: APCWG-2012 and IAP-2011. The school of Saint-Petersburg pancreatologists suggested the classification AP of Russian Surgical Society (2014), which represented the concept of disease staging.

Key words: classification, acute pancreatitis, staging

Панкреатит – серьезное воспаление поджелудочной железы, которое может принимать несколько форм в зависимости от типа поражения, длительности его протекания и скорости прогрессирования.

Классификация острого панкреатита важна, поскольку от правильно поставленного диагноза будет зависеть вид и план будущего лечения, а значит и возможности выздоровления пациента.

Панкреатит как заболевание воспалительной природы можно разделить на следующие виды:

• острый;
• острый с возможными рецидивами;
• хронический.

В свою очередь, каждый из видов может иметь собственные формы прогрессирования. Так, острый и рецидивирующий может протекать с восстановлением работы органа. Хронический может сопровождаться сопутствующими проблемами, такими как кальцификация, появление опухолей, невозможность полного восстановления работы органа.

Острый панкреатит и его классификация

Существует несколько вариантов классификации острого панкреатита. Они важны для правильного их определения и дальнейшего назначения терапии.

По стадии прогрессирования и степени тяжести

В настоящее время есть характеристики для трех степеней:

• легкая (не предполагает серьезных изменений, соблюдение диеты и рекомендации могут сделать многие негативные процессы обратимыми);
• средняя (возможны осложнения и быстрый переход в тяжелую стадию прогрессирования при отсутствии лечения);
• тяжелая (предполагает серьезные осложнения, некоторые из них могут привести к некрозу и летальному исходу).

В любой степени острый панкреатит опасен и требует немедленной госпитализации, поскольку он способен быстро развиваться и приводить к осложнениям.

По формам

Назначаемое лечение и рекомендации могут зависеть не только он выявленной стадии прогрессирования болезни, но и от ее форм. Часто у них различается симптоматика, несколько различными могут быть и показания УЗИ и других исследований.

В настоящее время выделяют следующие формы патологии:

1. Отечная. Считается наиболее легкой и не предполагает серьезных изменений в тканях поджелудочной железы. Уровень фибрина в этом случае повышен, больной ощущает стойкую боль в области левого подреберья. При правильно подобранном лечении прогноз, как правило, бывает положительным.
2. Органический панкреонекроз. Серьезные негативные изменения наблюдаются в тканях одной из областей органа. Возникшая в левом боку боль постепенно усиливается, развивается тошнота и нарушение стула, метеоризм. Нередко уровень глюкозы в крови повышается и снижается объем кровяных телец, возникает желтуха.
3. Диффузный панкреонекроз. Опасная форма протекания воспаления, при которой очаг поражения быстро расширяется, общие симптомы некротических изменений усиливаются, появляется интоксикация, нарушение мочеиспускания, лихорадка, возможны желудочные кровотечения. При отсутствии лечения патология может привести к летальному исходу.
4. Тотальный панкреонекроз можно считать наиболее опасной формой, поскольку она покрывает почти всю площадь поджелудочной железы. На фоне этого может развиться почечная, легочная и сердечная недостаточность, интоксикация, шок. Все это без экстренной помощи также может привести к смерти.

Форму можно определить по признакам и симптомам, а также при комплексном медицинском обследовании.

По причине

Причинами возникновения острых воспалительных процессов в поджелудочной железе могут быть болезни внутренних систем и органов, некачественное питание и многие другие проблемы. По ним также проводится классификация острого и хронического панкреатита:

1. Алиментарный (пищевой). Возникает вследствие употребления в пищу наиболее вредной еды и острых приправ, а также алкоголя. Может развиться как после единовременной практики такого питания, так и по истечении некоторого времени.
2. Билиарный. Сопровождается развитием патологий желчного пузыря и печени.
3. Гастрогенный. Возникает при заболеваниях желудка.
4. Ишемический. Причиной патологии является плохое кровоснабжение органа.
5. Аллергический. Может развиться вследствие попадания токсичный веществ и лекарственных препаратов, вызывающих аллергию.
6. Инфекционный. Возникает как следствие развития инфекций.
7. Травматический. Причина – механическое повреждение, травма поджелудочной железы.

Выделяют также врожденный вид острого панкреатита, когда поджелудочная железа поражается вследствие каких-либо наследственных заболеваний и нарушений в организме.

Методы диагностики

Существует несколько методов диагностики заболевания. Но чаще всего лучшие результаты получаются при их комбинации.

Осмотр

Первичный осмотр пациента является наиболее важным методом постановки диагноза. С его помощью определяется возможная бледность и синюшность кожных покровов и конечностей, а также желтуха в тяжелых случаях. Также могут быть выявлены кровянистые пятна и пупка, на лице и с боков живота. Они обычно говорят о нарушениях кровоснабжения тканей.

Ощупывание в таких случаях может выявить следующие симптомы:

• напряженность живота (симптом панкреонекроза);
• болезненность в левом подреберье.

Немаловажным фактором также является опрос и изучение истории болезни пациента.

Лабораторные процедуры

Определить острый панкреатит и форму болезни помогут следующие анализы:

• общий анализ крови (выявляет признаки воспаления и обезвоживания);
• биохимический анализ мочи (определяет уровень электролитов и повышение уровня амилаз и С-активного белка как признака воспаления);
• анализ крови на глюкозу (при панкреатите ее уровень часто повышен).

Применение приборов и инструментов

Опроса, осмотра и анализов часто бывает недостаточно для точной постановки диагноза выявления причины болезни. Также в диагностике важно применение следующих методов:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенография;
• холецистопанкреография;
• томография (компьютерная и магнитно-резонансная);
• лапароскопия.

Эхогенность поджелудочной железы

Данные методики позволяют визуализировать поджелудочную железу, протоки и желчный пузырь, определить их размеры и отклонения от нормы, а также выявить плотность и наличие новообразований. На основании данных исследований можно определить диагноз довольно точно, поэтому перед началом медицинского осмотра больной должен выполнить некоторые рекомендации по режиму дня и питания.

Заключение

Существует несколько различных классификаций острого панкреатита, составленных по разным критериям. При помощи их можно соотнести клиническую картину пациента с признаками развития болезни, а также выявить и устранить причины патологии, а также составить план лечения и основные терапевтические рекомендации.