Контакты

Сильная боль в спине в пояснице: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, диагноз, консультация врача и лечение. Боль в пояснице Какие анализы сдают при болях в спине

Анализ жалоб и анамнеза

Несмотря на различия в описании у каждого пациента, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности характерно для ноцицептивных (соматогенных) болевых синдромов, связанных, например, с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного заднего корешка, характерно для невропатического болевого синдрома, обусловленного компрессионной или воспалительной радикулопатией. В этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя), парестезии (неболевые спонтанные ощущения - «ползание мурашек») и дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения). Повреждение переднего корешка или спинномозгового нерва вызывает двигательные и иногда вегетативные нарушения (изменение потоотделения, температуры кожи и др.).

Хроническая боль в спине может формироваться на основании различных патофизиологических механизмов или их сочетания - ноцицептивного, невропатического и психогенного, но их удельный вес может быть различным. Ноцицептивный механизм может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых и крестцово-подвздошных). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия анальгетического препарата) уменьшается после введения в область пораженного сустава местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная боль) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, носит коликообразный («спазматический») характер, часто иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений (сенестопатии) позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, но его диагностика возможна только при исключении других причин формирования боли.

Боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических и лабораторных признаков системного заболевания, неврологических нарушений с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными расстройствами, в частности МФБС или суставно-связочной дисфункций. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может быть симптомом более серьезной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную и инфузионную терапию, страдающих ВИЧ-инфекцией

и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента более 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще диагностируют при травмах, остеопорозе (достаточно длительном приеме глюкокортикоидов и у пациентов старше 50 лет). Воспалительную спондилоартропатию можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий другой локализации (в том числе в анамнезе).

В табл. 1 представлена чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине .

Таблица 1. Чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине (M.Harwood, 2005)

Заболевание

Чувствительность

Специфичность

Злокачественное новообразование

Возраст больше 50 лет

Наличие в анамнезе злокачественного новообразования

Беспричинное снижение массы тела

Отсутствие улучшения через 1 мес лечения

Сохранение боли в покое

Инфекционное поражение

Лихорадка

Болезненность при пальпации позвоночника

Компрессионный перелом

Возраст больше 50 лет

Травма в анамнезе

Длительный прием глюкокортикоидов

* Доля больных, у которых выявлен данный симптом.
** Частота, с который данный симптом не выявляется в здоровой популяции.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает в себя неврологическое, невроортопедическое и соматическое обследование. При болях в спине и конечностях правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник (или источники) боли, уточнить патофизиологию болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

При осмотре пациента важно обратить внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценить конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменения (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров оценивают положение надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение крестцового ромба, асимметрию ягодичных складок, наличие деформации суставов (рис. 1).

рис. 1. Анатомические ориентиры для выявления асимметрии позы: 1 - положение надплечий; 2 - углы лопаток; 3 - гребни подвздошных костей; 4 - ягодичные складки; 5 - подколенные ямки

При асимметрии длины ног задняя верхняя ость подвздошной кости расположена выше на стороне более длинной ноги. С этой же стороны коленный, тазобедренный, дугоотростчатые суставы и крестцово-подвздошные сочленения (КПС) испытывают повышенную нагрузку, формируется сколиоз.

При анализе походки следует обратить внимание на такие ее особенности, как избегание полного переноса массы тела на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу некоторые пациенты используют дополнительные средства для опоры - окружающие предметы, трости, костыли. При патологии тазобедренного сустава плечо на стороне поражения часто опущено. При болях в спине с иррадиацией в ногу отмечают противоположные симптомы - опущение плечевого пояса на стороне боли и перенос центра тяжести на «здоровую» сторону. Патология коленного сустава с формированием варусной или вальгусной деформации, уменьшающей длину конечности, приводит к значительному перекосу таза с наклоном его в «больную» сторону во время переноса массы тела на больную ногу. Патологические изменения стопы вызывают усиление опоры на непораженную область (пятку, наружный край стопы, иногда - переднюю часть).

При неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков наряду с «позитивными» чувствительными нарушениями в виде боли, аллодинии, парестезий и дизестезий необходимо выявлять и «негативные» сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения локализованы в зоне иннервации пораженного корешка. Одним из наиболее важных позитивных симптомов при невропатической боли, в том числе связанной с поражением спинномозговых корешков, считают аллодинию. Аллодиния - это болевое ощущение, возникающее при нанесении стимула неболевой модальности. Больные с аллодинией часто жалуются на боль, связанную с прикосновением одежды, постельного белья к области локализации аллодинии. Механическую (тактильную) аллодинию вызывают тактильные стимулы, такие как прикосновение к коже кусочком ваты или кисточкой. Температурная аллодиния (на холод или тепло) возникает при раздражении кожи стимулом низкой или высокой температуры. Гипералгезия, как и аллодиния, характерна для невропатической боли. Гипералгезию выявляют при сравнении ощущений боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли, например на контралатеральной симметричной кожной зоне или на проксимальном участке кожи при дистальной локализации боли. Статическую гипералгезию вызывают легким тупым надавливанием. Особый вариант гипералгезии - гиперпатия, при которой после нанесения болевого стимула отмечают не только усиленное восприятие боли, но боль продолжается и даже может усилиться в течение нескольких секунд после прекращения болевой стимуляции. При вторичной гипералгезии, часто наблюдаемой при невропатических болях, помимо усиленного восприятия боли отмечают ее более широкое пространственное ощущение (не только в точке нанесения болевого стимула), иногда с распространением боли за пределы тестируемого дерматома.

Оценку состояния чуестеительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует прикосновения ни ватой, ни кисточкой, ни рукой); 1 - резко снижена (пациент не чувствует легкого прикосновения ватой, но чувствует прикосновение кисточкой или рукой); 2 - умеренно снижена (чувствительность к легкому прикосновению ватой сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

Температурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно исследовать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами (рис. 2) или пробирок с теплой и холодной водой. Состояние чувствительности оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует температурной разницы при холодном и теплом воздействии); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении тепла и холода, при воздействии длительностью не менее 2 с); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

рис. 2. Исследование температурной чувствительности в зоне иннервации корешка L4 инструментом «Тиотерм».

Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легкого укола. Оценку состояния чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует укола); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении укола и тупого раздражения); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная. Для определения порога болевой чувствительности на тупое надавливание используют тензоальгометр (рис. 3). Этот инструмент позволяет выявить статическую гипералгезию и количественно охарактеризовать ТЗ при МФБС и «чувствительные» точки при фибромиалгии (при надавливании на область локальной болезненности определяют порог боли и порог переносимости боли, измеряемый в кг/см2). Кроме того, с помощью тензоальгометра можно измерить сопротивление мягких тканей (напряжение мышц), соответствующее глубине, на которую возможно погружение ножки тензоальгометра (мм) при надавливании со стандартизированным усилием (3 кг).

Инструмент для исследования температурной чувствительности представляет собой цилиндр с пластиковым и металлическим концами. Оценка состояния чувствительности проводится попеременным касанием холодным (металлическим) и теплым (пластиковым) концами цилиндра. При сохранной температурной чувствительности пациент должен чувствовать разницу при холодовом и тепловом воздействии

рис. 3. Тензоальгометр. Тензоальгометр позволяет количественно оценить величину давления на кожу пациента, необходимого для вызывания болевых ощущений. Прибор устанавливается перпендикулярно к поверхности тела пациента, нажатие осуществляется плавно, до появления у пациента болевых ощущений. Давление (кг/см2) показывается стрелкой манометра

Суставно-мышечную чувствительность исследуют в суставах дистальных фаланг пальцев на руках или ногах. Оценку состояния суставно-мышечной чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует движения); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении направления движения более чем в 50% случаев); 2 - умеренно снижена (пациент ошибается в определении направления движения менее чем в 50% случаев); 3 - нормальная.

рис. 4. Исследование вибрационной чувствительности в зоне иннервации малоберцового нерва камертоном, градуированным на 128 Гц. При проверке вибрационной чувствительности камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам. Основание камертона устанавливается на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы. Пациенту задается вопрос, ощущает ли он вибрацию. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона

Оценку степени нарушения вибрационной чувствительности проводят с использованием градуированного камертона (128 Гц), шкала которого имеет деления от 0 до 8 баллов (рис. 4). Пациента, лежащего с закрытыми глазами, просят сообщать о наличии вибрации. Исследователь запускает вибрацию камертона коротким ударом его бранши о ладонь. Основание камертона устанавливают на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы, тыльной поверхности первой плюсневой кости, медиальной лодыжке, передней верхней подвздошной ости, грудине, концевой фаланге указательного пальца. Уровень вибрации отражен на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона. Пациента спрашивают, ощущает ли он вибрацию. Для повышения достоверности результатов обследования рекомендовано повторить тест несколько раз и периодически прикасаться невибрирующим камертоном. В норме показатель вибрационной чувствительности составляет больше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков, а также снижением сухожильных и периостальных рефлексов. Мышечную силу оценивают по следующей условной шкале: 0 - нормальная; 1 - снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 2 - снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках - для разгибателей стоп, на носках - для сгибателей); 3 - снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 4 - снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести - возможны лишь движения вниз и в сторону); 5 баллов - плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).

Сухожильные рефлексы оценивают отдельно для каждой конечности. На ногах - ахилловы и коленные, на руках - карпорадиальные, а также сухожильные рефлексы с двуглавой и с трехглавой мышц. Для оценки состояния сухожильных рефлексов можно использовать следующую шкалу: 0 - отсутствуют; 1 - резко снижены; 2 - умеренно снижены; 3 - нормальные.

При оценке вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей.

Необходимо знать так называемые «индикаторные» мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах. Характерное распределение двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений при шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии представлено в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2. Симптомы поражения шейных корешков

Клиническая

характеристика

Иррадиация боли

Чувствительные расстройства

Проявления

мышечной

слабости

Изменение

рефлекса

Верхнешейная область

Надплечье в виде «капюшона»

Шея, лопатка, надплечье. наружная поверхность плеча

Наружная

поверхность

Отведение плеча, сгибание предплечья

С сухожилия двуглавой мышцы плеча

Шея, лопатка, надплечье. наружная поверхность плеча и предплечья до I -II пальцев кисти

Наружная поверхность предплечья, тыльная

поверхность кисти и I - II пальцев кисти

Разгибание кисти

Карпорадиальный

Шея, надплечье. наружная

поверхность плеча, медиальная часть лопатки до V пальцев кисти

ll палец кисти

Сгибание кисти,

разгибание

предплечья

С сухожилия трехглавой мышцы плеча

Шея, медиальная часть лопатки, медиальная поверхность плеча, предплечья до IV-V пальцев кисти

Дистальные отделы медиальной поверхности предплечья, lV пальцы кисти

Сгибание пальцев, отведение и приведение

Таблица 3. Симптомы поражения поясничных корешков

Клиническая

характеристика

Иррадиация боли

Чувствительные расстройства

Проявления мышечной слабости

Изменения

рефлекса

Паховая область

Паховая область

Сгибание бедра

Кремастерный

Паховая область, передняя поверхность бедра

Передняя

поверхность

Сгибание бедра, приведение бедра

Аддукторный

Передняя поверхность бедра, коленный сустав

Дистальные отделы переднемедиальной поверхности бедра, область коленного сустава

Коленный,

аддукторный

Передняя поверхность бедра, медиальная поверхность голени

Медиальная поверхность голени

Разгибание голени, сгибание и приведение бедра

Коленный

Заднелатеральная поверхность бедра, латеральная поверхность голени, медиальный край стопы до пальцев стопы

Латеральная поверхность голени, тыльная поверхность стопы, I-II пальцы

Тыльное сгибание стопы и большого пальца, разгибание бедра

Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы

Заднелатеральная поверхность голени, латеральный край стопы

Подошвенное сгибание стопы и пальцев, сгибание голени и бедра

У пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника важно выявить симптомы поражения корешков конского хвоста, которые включают в себя: нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва на мочеиспускание или дефекацию, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетномышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, но в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечают парестезии, реже - гипалгезию или гипералгезию в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут появляться преходящие вегетативные расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое («ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений прежде всего отражает их психогенное происхождение.

При обсуждении анатомических и биомеханических особенностей позвоночника выделяют такую функциональную единицу, как позвоночный двигательный сегмент (ПДС), под которым понимают сегмент позвоночника, состоящий из двух соседних позвонков, соединяющих их дугоотростчатых суставов, межпозвоночного диска и прилежащих к ним мягких тканей: фасций, мышц, связок, нервов и сосудов. Вероятно, нет ни одного патологического процесса, изолированно поражающего структуры, входящие в состав ПДС. Основная нагрузка на позвоночник заключается в воздействии на него массы тела, сокращении прикрепляющихся мышц, гравитации их внешних сил, связанных с перемещением тяжестей. Нагрузка при этом распределяется между всеми структурами ПДС. Поражение дугоотростчатых суставов приводит к изменению состояния межпозвоночного диска, и наоборот, дегенеративные изменения диска вызывают дисфункцию дугоотростчатых суставов. Дегенеративные изменения в межпозвоночном диске одного ПДС нарушают биомеханику как минимум смежных с ним сегментов. Часто используют термин «нестабильность» ПДС. Клинически применимое определение нестабильности - патологический ответ на нагрузки, характеризующийся избыточной подвижностью в измененном ПДС. Необходимая стабильность позвоночника обеспечивается посредством «пассивного» участия соединительнотканных структур и «активного» - мышц. Утрата стабильности позвоночника может быть обусловлена травмой, возрастными дегенеративными изменениями позвоночника, слабостью мышц или сочетанием этих факторов. Иногда дегенеративное поражение ПДС рассматривают как трехстадийный процесс: дисфункция, нестабильность и рестабилизация - фазы, сменяющие друг друга. В фазе дисфункции происходит травматизация ПДС. В следующей фазе развиваются дегенеративные изменения диска и дугоотростчатых суставов таким образом, что они перестают адекватно противостоять силам, воздействующим на ПДС, при этом формируется растяжение связок. В этой фазе выявляют избыточную амплитуду движений в ПДС. Кроме дегенеративных изменений позвоночника, повторные его перегрузки также предрасполагают к развитию нестабильности, поскольку приводят к разрывам фиброзного кольца, грыжам диска, травмам дугоотростчатых суставов. В ответ на указанные изменения по краям тела позвонка и межпозвоночного диска начинается разрастание остеофитов. В третьей фазе отмечают стабилизацию сегмента из-за нарастания фиброза и формирования остеофитов в области дугоотростчатых суставов и межпозвоночного диска. По-видимому, последняя фаза выполняет «защитную» функцию для рестабилизации ПДС, поскольку в фазе нестабильности, связанной с возрастом (35-55 лет), увеличивается частота боли в спине, а ее снижение типично для более пожилого возраста .

Невроортопедическое обследование начинают с осмотра. Обнаружение при осмотре изменений помогает понять причины развивающихся у пациента скелетно-мышечных нарушений - асимметрии длины ног, наличие косого или скрученного таза, объяснить механизмы формирования мышечно-тонического или мышечнофасциального болевого синдрома, связанных с изменением позы и осанки.

Пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела, «чувствительные» точки, характерные для фибромиалгии. Для МФБС характерны ТЗ - участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации чаще всего отражает наличие психогенных расстройств (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80°, боковые наклоны - 45°, разгибание - 75°, сгибание - 60° (рис. 5). В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180 ° (суммарное сгибание и разгибание). По 90° приходится на наружную и внутреннюю ротацию. Суммарный объем приведения и отведения во фронтальной плоскости равен 180°. Для быстрой оценки функции плечевого сустава исследуют комбинированные движения. Пациента просят заложить руки за голову, стараясь дотронуться до мочки противоположного уха (оценивается наружная ротация, отведение и сгибание, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц), и завести руки за спину, стараясь коснуться углов лопаток (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если пациент свободно выполняет оба движения, маловероятно, что имеется патология плечевого сустава и вращающей манжеты плеча.

рис. 5. Нормальная амплитуда движений в шейном отделе позвоночника

При обследовании пациента с болями в шее и руке полезными могут оказаться пробы на корешковую компрессию: наклон головы в больную сторону с последующим аксиальным давлением на нее приводит к появлению или усилению иррадиирующей боли и парестезий в руке.

Проба Адсона позволяет выявить признаки компрессии сосудисто-нервного пучка под передней лестничной мышцей. Пациента просят сделать глубокий вдох, поднять и повернуть подбородок в пораженную сторону. При этом происходит максимальный подъем первого ребра, прижимающего сосудисто-нервный пучок к напряженной мышце. Пробу считают положительной, если она приводит к ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии с той же стороны.

Набор методов невроортопедического обследования грудного отдела позвоночника ограничен. Грудная клетка создает относительно «жесткий» каркас, ограничивая объем движений в отдельном позвоночном сегменте. При осмотре можно выявить сколиоз в грудном отделе позвоночника. Его локализацию более точно можно определить по вершине дуги (грудной, тораколюмбальный), а направление - по стороне выпуклости. Сколиоз может быть компенсированным (отвес, укрепленный над остистым отростком первого грудного позвонка, проецируется над крестцом) или декомпенсированным (остистый отросток расположен латеральнее крестца). Для дифференциальной диагностики структурного (часто наследственного) и функционального сколиоза, возникающего, в частности, на фоне «косого таза», применяют тест Адамса. Сидящего или стоящего пациента просят наклониться вперед. Если при выполнении сгибания сколиоз сохраняется в том же месте, где он выявлялся в положении стоя или сидя с прямой спиной, то у пациента имеются грубые изменения, характерные для структурного сколиоза. При грудном сколиозе ротация позвонков может приводить к формированию «грудного горба» на стороне выпуклости сколиоза.

Наиболее популярным методом определения подвижности грудного отдела позвоночника считают оценку его движений при разгибании. Пациент, сидя на кушетке или табуретке, соединяет руки за головой и приводит локти друг к другу. Врач одной рукой фиксирует предплечья пациента спереди, а другой поочередно пальпирует отдельные сегменты между остистыми отростками, определяя в них подвижность при сгибании и разгибании позвоночника. Данный тест помогает оценить подвижность отдельных сегментов грудного отдела и при боковых наклонах. Функциональное ограничение подвижности (блокирование) в грудном отделе позвоночника можно выявить у пациента, находящегося в положении лежа на животе, оценивая экскурсию грудной клетки при медленном глубоком вдохе и выдохе. На вдохе увеличивается расстояние между остистыми отростками. В той области, где оно отсутствует, скорее всего, имеется функциональная блокада позвоночных сегментов или ребернопоперечных суставов.

Компрессия подключичной артери

… залогом успешного лечения боли в спине служит точная диагностика ее причины, поскольку дорсалгия может быть симптомом различных заболеваний .

Нельзя любые боли в спине (тыловой части туловища от шеи до крестца) списывать на «остеохондроз», то есть на состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Когда мы говорим о причинах возникновения боли в спине понятие «остеохондроз» совершенно не уместно, остеохондроз – это естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, и ни в коем случае не синоним боли в спине. Распространенность этого заблуждения в популярной, а иногда даже в медицинской литературе, привела к тому, что «остеохондроз» стал одним из самых частых диагнозов у больных с болями в спине. Однако известно, что выраженность рентгенологических и клинических проявлений остеохондроза позвоночника никак не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома, поэтому их наличие не должно определять ни лечебной, ни экспертной тактики. Кроме того, только у 1 из 10 пациентов с рентгенологическими признаками дегенеративного поражения позвоночника имеются клинические проявления заболевания. Таким образом, нельзя отождествлять каждый случай развития эпизода боли в спине с чаще всего имеющимися у больного «дегенеративно-дистрофическими» изменениями позвоночника, ставя «привычный» диагноз «обострение остеохондроза» или просто «остеохондроз».

В подавляющем большинстве случаев боли в спине могут быть вызваны изменениями суставов и связочного аппарата позвоночника, а также повреждением и заболеваниями мышц (миофасциальные боли, полимиозит и др.), реже – патологией внутренних органов (стенокардия, язвенная болезнь желудка, холецистит, эндометриоз, проктит и т.п.), и, наконец, совсем редко встречаются психогенные боли в спине , обусловленные только психическими расстройствами.

В качестве основных источников локальной боли в поясничной области обсуждаются в 70–80% случаев миогенные нарушения (то есть спазм, микротравматизация, ишемизация паравертебральных мышц), дисфункция фасеточных суставов (до 40% случаев) и в 10% – дискогенная боль.

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, которое включаюет выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, соматическое, неврологическое и невроортопедическое обследование , дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить :
локализацию и иррадиацию боли;
зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;
перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);
эмоциональное состояние, причины для симуляции или агравации.

Следует помнить, что традиционно широко используемая у пациентов с болью в спине рентгенография позвоночника обладает меньшей диагностической ценностью по сравнению с КТ и МРТ, так как не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей.

! Систематическое применение рентгенографии у пациентов с неспецифической болью в спине не связано с повышением качества лечения и существенно не влияет на тактику лечения и исход заболевания.

Задачей радиологического обследования (КТ и МРТ) в первую очередь является исключение специфических причин болевого синдрома, которые требуют соответствующего лечения. Однако широкое рутинное применение у пациентов с болью в спине методов томографического обследования не приводит к повышению эффективности лечения, но повышает стоимость лечебного процесса. Часто обнаруживаемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома, не могут объяснить механизмы его возникновения.

Томографическое обследование, несомненно, показано пациентам при наличии «красных флажков», в том числе, если имеются клинические и/или анамнестические указания на тяжелые соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и спинальных нервов нервов, и вызвать боль в спине (онкологические, воспалительные заболевания).

Большинство врачей, вероятно, предпочли бы провести МРТ, однако ряд заболеваний позвоночника столь же эффективно (а некоторые более эффективно) можно диагностировать на КТ.

Перечислим предполагаемые клинические диагнозы и наилучшие методы визуализации для их оценки :
спондилоартроз - лучше провести КТ как дополнение к рентгенологическому исследованию;
грыжа диска - считается, что МРТ лучше, чем КТ, выявляет предполагаемую патологию диска; труднодиагностируемые грыжи, разрывы кольца, дегидратация диска лучше определяются с помощью МРТ; КТ считается высокочувствительным методом для диагностики симптоматической (симптомной) грыжи диска и может стать альтернативой МРТ благодаря меньшей стоимости или методом выбора для пациентов с клаустрофобией;
спинальный стеноз - МРТ и КТ эквиваленты при определении размера позвоночного канала, а также анатомической основы спинального стеноза;
спондилолиз - КТ более чувствительна, чем МРТ; большая часть дефектов видна на обзорных рентгенологических снимках, однако если требуется дальнейшая визуализация, то для выявления этой аномалии лучше использовать КТ;
метастатическое поражение позвоночника - МРТ эффективнее КТ выявляет неопластическое замещение костного мозга (однако МРТ не заменяет радионуклидное сканирование костей при диагностике наличия и распространенности костных метастазов).

При наличии соответствующих показаний для установления причин боли в спине используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию и др. методы.

Необходимость исключения соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с болью в спине, может потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.

Запомните : значительное число больных с болью в спине имеют тревожные, депрессивные расстройства, в связи с чем проведение необоснованных обследований не только не способствует постановке верного диагноза, но и, наоборот, убеждает пациента в наличии у него сложного, труднодиагностируемого заболевания, усугубляя тем самым аффективные нарушения.

Боли в спине – распространённая жалоба. Обычно о боли в спине говорят, когда ощущается боль в области поясницы. Иногда в таких случаях говорят, что "защемило спину ". По данным последних исследований из каждых пяти человек четверо хотя бы раз в жизни испытывали подобную боль.

Еще одна типичная локализация боли в спине – под правой или левой лопаткой или между лопатками.

С возрастом боль в спине встречается чаще, – среди пожилых людей каждый второй время от времени испытывает подобные боли.

Боль в спине может иметь различный характер: быть острой, колющей, жгучей, ноющей, тянущей, может отдавать (иррадиировать) в другие части тела (например, в грудную клетку, ноги, живот, половые органы). Боль может быть случайной, или постоянной.

Прислушиваясь к боли, человек обычно задает себе два вопроса: надо ли обращаться к врачу, и – к какому врачу идти при боли в спине? Постараемся ответить на эти вопросы.

Причины боли в спине

Боль в спине может быть вызвана различными причинами. Только опытный врач на основании осмотра пациента и данных назначенных им лабораторных и инструментальных исследований, может правильно поставить диагноз и назначить эффективный курс лечения.

Причиной боли в спине могут быть:

  • неврологические заболевания:
    • позвоночника (дегенеративное повреждение межпозвоночных дисков);
    • спондилоартроз (дегенеративные изменения межпозвоночных суставов);
    • спондилёз (деформация позвонков за счет разрастания костной ткани);
    • грыжи межпозвоночных дисков;
  • искривление позвоночника ( , кифоз);
  • эндокринные заболевания, например, (снижение плотности костной ткани вследствие нарушения обмена веществ). Это заболевание часто протекает скрытно, и жалоба на боль в спине может быть единственной жалобой пациента);
  • заболевания органов дыхания (например, плеврит);
  • заболевания почек: гломерулонефрит, ;
  • опухолевые заболевания;
  • а также многие другие заболевания внутренних органов, сосудов и мягких тканей.

Подобное разнообразие возможных причин и заставляет человека задумываться, к какому врачу обращаться при болях в спине. Но не стоит превращать это в препятствие на пути к помощи, которую может дать профессиональная медицина.

Факторы, способствующие проявлению боли в спине

Если надлежащее лечение не проводится, боль в спине чаще всего носит повторяющийся характер, когда периоды относительно недолгого хорошего самочувствия сменяются вернувшейся болью. Обострение состояния может быть спровоцировано:

  • поднятием тяжестей;
  • длительным нахождением в неудобной позе;
  • переохлаждением;
  • инфекцией.

Что делать, чтобы спина не болела? Профилактика болей в спине

Для того чтобы снизить риск возникновения заболеваний, способных вызывать боль в спине, врачи «Семейного доктора» рекомендуют:

  • спать на удобной постели с упругим и жёстким матрацем;
  • стараться сохранять правильную осанку;
  • не находиться долгое время в одной позе. При работе за компьютером или вождении автомобиля необходимо делать перерывы, дающие возможность потянуться, размяться, подвигаться;
  • при работе сидя правильно организовывать рабочее место. Стул должен быть со спинкой, желательно с подлокотниками и подголовником, чтобы была возможность откинуться и расслабить мышцы спины и шеи. Предплечья не должны находиться на весу, необходимо следить, чтобы они полностью лежали на столе;
  • не ходить в обуви на высоких каблуках более двух часов подряд;
  • избегать резких поворотов и наклонов туловища. Если необходимо что-либо поднять с пола, желательно присесть, а не наклоняться;
  • при длительном нахождении в положении стоя (при поездке в общественном транспорте или ожидании в общественном месте) находить точку опоры (опереться на что-либо рукой или прислониться спиной);
  • не набирать избыточный вес;
  • избегать поднятия тяжестей;
  • заниматься лечебной физкультурой, плаванием или фитнесом.

Когда при боли в спине обращаться к врачу?

Если симптом проявился в первый раз, ему обычно не придают значения. И действительно, разовые боли вряд ли свидетельствуют о чём-либо, серьёзно угрожающем нашему здоровью. Боль может уйти и больше не вернуться. Но гораздо чаще боли в спине возвращаются. И в этом случае следует обратиться к врачу, а не заниматься самолечением.

Врачебная консультация необходима , если Вы сталкиваетесь с одной из следующих ситуаций:

  • вы часто чувствуете боль в спине при напряжении или физической нагрузке;
  • боль в спине возникает эпизодически (время от времени);
  • ощущение боли не проходит в течение 3-4 дней.

Боль в спине может свидетельствовать о запущенных патологических процессах и опасных заболеваниях. Не откладывайте обращение к врачу , если:

  • боль носит постоянный характер и локализована в одном месте;
  • в положении лёжа боль не уменьшается, или боль возникает в ночное время, когда Вы спите;
  • боль в спине сопровождается повышением температуры;
  • боль в спине сопровождается (это может проявляться по утрам), напряжением мышц или чувством вялости в ногах и руках.

Если в случае постоянных или повторяющихся болей в спине, вовремя не провести диагностику и не начать лечение заболевания, его развитие может привести к необратимым последствиям и инвалидности. Так, хронический или острый воспалительный процесс в почках может привести к почечной недостаточности, а оставленный без лечения остеохондроз – к образованию грыж Шморля.

  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Денситометрия.
  • Радиоизотопное сканирование.
  • Общий анализ крови.
Рентгеновские снимки делаются в 2 проекциях – прямой и боковой. Существуют также функциональное исследование в согнутом вперед и разогнутом назад положении для определения нестабильности позвоночника и решения вопроса об оперативном лечении спондилолистеза. Также с помощью рентгенограмма можно выявить выраженный остеопороз и врожденные пороки развития позвоночника. Но рентгенограмма не покажет, ни грыжу диска, ни ущемление корешка. Она проводится скорее для исключения диагностических ошибок, чтобы не пропустить опухоль, туберкулез, перелом и др.

Компьютерная томография (КТ) – более информативный метод обследования, хотя при этом используются все те же рентгеновские лучи. КТ выявляет грыжи дисков, травмы позвоночника. Но не может обнаружить некоторые опухоли позвоночника. Кроме того обследование связано с большой дозой облучения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является еще более точным методом диагностики, отображает состояние межпозвоночных дисков, спинного мозга, нервных корешков. Но выявленная на МРТ грыжа диска не отменяет врачебного осмотра и других диагностических процедур. К сожалению, появление этого уникального метода обследования привело к увеличению числа напрасно прооперированных больных.

Денситометрия применяется для оценки плотности костной ткани и диагностики остеопороза на самых ранних стадиях, когда обычные рентгенограммы не покажут изменений. Кроме того, денситометрия позволяет контролировать эффективность лечения остеопороза. У пожилых пациентов обследование рекомендовано проводить с частотой 1 раз в год.

Радиоизотопное сканирование применяется для выявления опухолей позвоночника. Для этого внутривенно в кровь вводится радиоактивное вещество. Через некоторое время сканер фиксирует накопление этого вещества в местах онкологического процесса.

Общий анализ крови не показывает при болях в спине каких либо специфических изменений. Но повышение СОЭ, лейкоцитоз заставляет подумать о других более опасных заболеваниях, чем остеохондроз.

Успешность диагностики при болях в спине зависит от грамотного анализа жалоб, тщательности сбора анамнеза и детального клинического и неврологического осмотра пациента.

Данные дополнительных методов обследования играют важную роль в постановке диагноза, но первое место принадлежит клинической симптоматике.

Недооценка клинических проявлений и переоценка инструментальных методов обследования – частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника.



Понравилась статья? Поделитесь ей