Схема проведения операции на легком. Радикальные операции на легких. Теоретические вопросы к занятию

При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также помимо технических удобств при выполнении операции положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, т.к. в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднебоковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при переднебоковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются, и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Заднебоковой оперативный доступ по сравнению с переднебоковым более травматичен, т.к. он связан с пересечением мышц спины. Однако заднебоковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение заднебокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Переднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior. Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряша, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Заднебоковой доступ

Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза – широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднебоковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли – III или IV ребро, а нижней доли – VIIребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Удаление легкого - пневмонэктомия (pneumonectomia)

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Техника удаления правого легкого (по Куприянову)

Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого. Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v.azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v.azygos: apтерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену – медиально. Между двумя лигатурами пересекают v.azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобы избежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви.

Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию. Освобождают бронх как можно ближе к бифуркации трахеи, накладывают бронхофиксатор и на 1-2 см дистально от него – мощным зажимом Кохера. Пересекают бронх между зажимами и ушивают его культю. Культю бронха зашивают двухэтажным шелковым швом: сначала прошивают края культи через все слои 5-6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов. Бронхофиксатор снимают, проверяют швы на герметичность повышением интратрахеального давления с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата. При недостаточной герметизации культи бронха в рану будет проходить воздух. После снятия бронхофиксатора необходимо найти культю a. bronchialis и перевязать ее. Рекомендуется прикрыть культю бронха свободным лоскутом плевры.

В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха аппаратом УКБ-7 и сосудов корня легкого – УКЛ-60.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки мадиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики. Перед зашиванием раны грудной клетки производят разрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24-36 ч. Грудную клетку закрывают послойно. Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

Удаление доли легкого – лобэктомия (lobectomia)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографоанатомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-бокового или заднебокового доступа, применяемого для удаления всего легкого. Если локализация патологического процесса недостаточно определена до операции, к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер - для доступа к нижней доле. После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

Техника удаления верхней доли левого легкого

После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажин, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии, которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами.

Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам. Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену. После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх. Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по заднеаксиллярной линии, другую - спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий, проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.

Резекция сегмента легкого (segmentectomia)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисты.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из переднебокового разреза, а задний и верхушечный – из заднебокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий, прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем. Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек (Л. К. Богуш).

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, т.к. деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента, после чего накладывают отдельные лигатуры на сосуды и бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия). Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, т.к. имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии. Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную по­лость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течение 24-48 ч, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Легкие: поверхности, долевое и сегментарное строение.

2. Границы легких, междолевых щелей.

3. Грудная часть трахеи, проекция, бифуркация, синтопия.

4. Понятие ворот и корня легкого.

5. Кровоснабжение и иннервация легких.

6. Международная клиническая классификация средостения.

7. Содержимое переднего средостения.

8. Содержимое заднего средостения.

9. Этапы оперативного вмешательства на легких (пульмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия).

Практическая часть занятия:

1. Определение границ легких, плевры, междолевых щелей.

2. Определение границ купола плевры и верхушки легкого.

3. Определение проекции реберно-диафрагмального синуса

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Проекция долей легких на грудную клетку и сегментарное строение легких

2. Проекция синусов плевры на грудную стенку.

3. Что такое корень легкого?

4. Какие органы относятся к органам переднего средостения?

5. Какие сосуды отходят от дуги аорты?

6. Назовите органы заднего средостения?

7. Топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и грудной части аорты?

8. Что такое плевральный синус?

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

Операции на легких - это группы оперативных вмешательств направленных на устранение причины нарушения легочных функций. По причинам, вызвавшим нарушения, выделяют группы заболеваний:

1) Обструктивные болезни легких (ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма, муковисцидоз)

2) Рестриктивные болезни легких (пневмофиброз, саркоидоз, ожирение, сколиоз, нервно-мышечные заболевания)

3) Туберкулез легких

4) Онкологические заболевания легких

По видам оперативного вмешательства выделяют: реконструктивно-востановительные, органосохраняющие, паллиативные и радикальные операции.

В свою очередь наиболее частыми радикальными операциями являются:

1) Удаление сегмента и доли легкого (Лобэктомия)

2) Удаление целого легкого (Пневмонэктомия)

3) Рассечение легочной ткани (Пневмотомия)

4) Рассечение спаек легкого (Пневмолиз)

1. ЛОБЭКТОМИЯ

Лобэктомия - это хирургическая процедура по удалению пораженной доли легкого, наиболее часто применяемая при лечении рака легких. Легочная лобэктомия выполняется для лечения таких заболеваний, как туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, а также при травмах груди с повреждением крупных кровеносных сосудов, питающих легкие.

Чаще всего лобэктомия назначается при немелкоклеточном раке легких, когда опухоль сосредоточена в одной из долей легкого. Легочная лобэктомия - это менее инвазивная процедура, чем пневмоэктомя (полное удалении легкого). При иссечении доли легкого дыхательная функция пациента сохраняется в большей степени.

Доля легкого может быть удалена разными способами:

· открытая лобэктомия - доступ к легкому осуществляется через длинный разрез грудной клетки (торакотомия)

· технология VATS - видеотораскопическая лобэктомия - операция не требует вскрытия грудной клетки, так как доступ к операционному полю осуществляется через небольшие разрезы, в которые вводится торакоскоп и хирургические инструменты. Торакоскоп оснащен источником освещения и микровидеокамерой, которая передает изображение на монитор компьютера. Операция проводится на ранних стадиях рака легких, когда размер опухоли не превышает 3-4 см. Видеотораскопическая лобэктомия - это малоинвазивное хирургическое вмешательство, не требующее длительного реабилитационного периода.

Выбор методики зависит от личного опыта хирурга в проведении лобэктомии тем или иным способом, а также от ряда факторов:

· размера и локализации опухоли

· степени распространенности злокачественного процесса в окружающие ткани

· общего состояния здоровья пациента

· качества функционирования легких до операции

· Перед операцией лечащий врач проводит ряд диагностических исследований, позволяющих оценить общее состояние здоровья пациента, состояние сердечно-сосудистой системы, качество функционирования легких.

· Также перед проведением хирургического вмешательства лечащий врач внимательно изучает список всех принимаемых пациентом лекарственных средств. Он может порекомендовать временно прекратить прием некоторых препаратов.

· Операция проводится под общей анестезией. При открытой лобэктомии хирург выполняет торакотомию и вскрывает плевральную полость. Затем он постепенно выделяет легкое из сращений. После выделения легкого его разделяют по междолевой борозде, для того чтобы отделить пораженную долю легкого от остающейся части. После выделения доли хирург приступает к перевязке и иссечению сосудов доли. Затем доля легкого удаляется. На междолевой бронх накладываются швы. Для проверки герметичности швов хирург заполняет плевральную полость физиологическим раствором таким образом, чтобы он покрыл бронхиальную культю. Если из-под шва не выделяются пузырьки воздуха, значит наложенный шов герметичен. Если выделяются, хирург накладывает дополнительные мелкие швы. Затем с помощью электроотсоса раствор удаляется. Промывание проводят несколько раз для того, чтобы удалить сгустки крови и продезинфицировать плевральную полость.

· Затем хирург дренирует плевральную полость двумя дренажами - верхним для удаления воздуха и нижним для выведения остатков крови и экссудата. После этого операционная рана послойно зашивается. Из плевральной полости через дренажи аспирируется воздух и скопившаяся кровь, и одновременно повышается давление в воздухоносных путях для того, чтобы легкие расправились. Затем пациент переводится в отделение интенсивной терапии.

· Если операция при раке легких проводится с применением технологии VATS, грудная клетка не вскрывается. Обычно операция проводится с использованием 3-4 троакаров (небольших разрезов, через которые в плевральную полость вводится торакоскоп и хирургические инструменты). Троакары располагают в межреберных промежутках в зависимости от того, какая доля легкого удаляется. После завершения операции троакары зашиваются.

После операции по удалению доли легкого пациент 1-2 дня находится в отделении интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. У больного периодически измеряется пульс, давление, температура тела, частота дыхания. Если после операции не возникло никаких осложнений, пациент переводится в обычную палату. Дренаж удаляется на 3-4 день после проведения лобэктомии.

Для того чтобы восстановить дыхательную функцию с больным работает пульмонолог. Он проводит с пациентом специальные дыхательные упражнения с применением стимулирующего спирометра для того, чтобы заставить легкие полностью раскрыться.

В период восстановления в израильских клиниках с пациентом работают также врачи реабилитологи, физиологи, диетологи и психологи. Комплексная реабилитационная программа позволяет больному в максимально краткие сроки вернуться к обычному образу жизни.

2. ПНЕВМОЛИЗ

Пневмолиз -- операция разделения сращений легкого с плеврой. Показания: наличие неспадающейся каверны легкого с выделением бациллярной мокроты, кровохарканье при безуспешной коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс). Различают экстраплевральный, интраплевральный и экстрапериостальный пневмолиз. Наиболее распространен способ закрытого пережигания спаек раскаленной петлей термокаутера под контролем глаза через торакоскоп (операция Якобеуса) -- торакокаустика. Торакоскоп вводят под местным обезболиванием в свободную плевральную полость в том месте, где нет плевральных сращений (что устанавливают рентгенологически). Рассечению подлежат спайки длиной не менее 2--2,5 см во избежание коагуляции сосудов грудной стенки или легких. Эффект операции определяется по спадению легочной ткани. В плевральную полость вводят антибиотики, на рану грудной стенки накладывают шов. хирургический легкое лобэктомия пневмотомия

Экстраплевральный пневмолиз -- отслоение париетальной плевры вместе с легкого от грудной стенки для спадения пораженной легочной ткани. Легкие удерживается в спавшемся состоянии путем периодического введения в экстраплевральную полость воздуха (экстраплевральный пневмоторакс) или вазелинового масла (экстраплевральный олеоторакс).

Показания: инфильтративный процесс в верхних долях легкого с каверной до 3 см, кавернозный туберкулезный процесс в верхней доле без фиброзных изменений, нижнедолевой процесс с каверной не более 3 см; двусторонний туберкулез с небольшими кавернами при облитерации плевральных полостей. В зависимости от локализации процесса различают верхний и нижний экстраплевральный пневмолиз. При верхнедолевой локализации процесса производят резекцию IV ребра длиной 10--12 см из паравертебрального или подмышечного доступа. При нижнедолевом процессе -- резекцию VIII ребра из паравертебрального доступа. После резекции ребра париетальную плевру тупым способом широко отделяют от грудной стенки. Рану зашивают наглухо. Формирование экстраплевральной полости продолжается 1,5--2 месяца.

При экстрапериостальном пневмолизе с пломбировкой целлулоидными шариками после отслойки фасциально-мышечного лоскута от ребер на нужном участке в образовавшуюся полость укладывают 14--20 шариков.

3. ПНЕВМОНЭКТОМИЯ

Пневмоэктомия - это хирургическая операция по удалению легкого. Хирургическое вмешательство по удалению легкого является одним из распространенных методов лечения рака легкого.

Пневмоэктомия уменьшает дыхательную способность человека в два раза. Поэтому по возможности хирурги выбирают менее экстремальные формы легочной хирургии. Тем не менее удаление легкого при раке считается наиболее целесообразным методом лечения, если:

· опухоль локализуется в центральной части легких

· опухоль включает в себя значительную часть легочной артерии или вены

Пневмоэктомия может быть проведена двумя способами:

· традиционная пневмоэктомия - при операции удаляется только пораженное опухолью легкое

· экстраплевральная пневмоэктомия - в процессе операции удаляется вместе с частью перикарда (оболочки, покрывающей сердце), частью диафрагмы и некоторых случаях с частью брюшины

· Показанием к традиционной пневмоэктомии чаще всего является рак легких. Операция также может быть проведена при тяжелом ранении в грудь.

· Экстраплевральная пневмоэктомия назначается для хирургического лечения злокачественной мезотелиомы - рака плевры (серозной оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки и покрывающей легкие).

Перед операцией пациент проходит тщательную диагностику. Лечащий врач определяет насколько здорово второе легкое и сможет ли оно справиться с двойной нагрузкой. Также диагностируется сердце, чтобы убедиться в том, что пациент сможет выдержать сложное хирургическое вмешательство.

Перед удалением легкого при раке также проводится глубокая диагностика для подтверждения того, что рак не распространился за пределы легкого. Она может включать в себя:

· остеосцинтиграфию - для выявления раковых клеток в костях

· компьютерную томографию брюшной полости - для выявления метастазов в печень, почки, мочевой пузырь

· компьютерная томография головы - для выявления распространения патологических клеток в головной мозг

Традиционно для проведения пневмоэктомии используется заднебоковой доступ со стороны пораженного легкого. Хирург делает надрез и вскрывает грудную клетку. Затем вскрывается плевральная полость и выделяется легкое. Хирург осуществляет гемостаз кровоточащих участков после отделения спаек. Пальпируя легкое, врач выделяет его корень. Затем он перевязывает и пересекает легочную артерию. После этого удаляется легкое. Место иссечения бронха зашивается или закрывается бронхосшивателем непосредственно у самой трахеи. Затем хирург заполняет плевральную полость физиологическим раствором, одновременно повышая давление в воздухоносных путях. Если в месте шва появляются пузырьки воздуха, то на культю легкого накладываются дополнительные мелкие швы. После этого хирург устанавливает дренаж и послойно зашивает операционную рану.

При экстраплевральной пневмоэктомии хирург вместе с легким удаляет пораженные опухолью части плевры, перикарда и диафрагмы. После этого проводится торакопластика.

После операции по удалению легкого пациент переводится в отделение интенсивной терапии. В течение первых 2-3 дней больной находится под постоянным наблюдением врачей, которые следят за общим состоянием здоровья пациента, периодически измеряют давление, пульс, частоту дыхания, температуру тела, оценивают количество и характер отделяемого из дренажа.

Реабилитационный период после удаления легкого включает в себя переливание крови, введение антибиотиков и сердечно-сосудистых и обезболивающих препаратов. Пациент находится на специальной диете, включающей в себя легкоперевариваемую пищу, богатую белками и витаминами. Дренаж удаляется на 4-5 день после операции.

После операции у больных может наблюдаться затруднение дыхания, одышка, общая слабость, головные боли. Это связано с тем, что организм недостаточно снабжается кислородом. Пациент должен знать, что оставшееся легкое, беря на себя компенсаторную функцию, постепенно увеличивается в размере и заполняет свободную плевральную полость. Помочь преодолеть кислородную недостаточность может комплекс терапевтических мер и специальная дыхательная гимнастика.

Усиленно работая в новом режиме, легочная ткань расширяется и в той или иной мере смещает вправо или лево сердце, крупные вены и артерии, а иногда пищевод и желудок. Тем не менее в первое время будет немного заметно, что грудная клетка с прооперированной стороны несколько западает. Новые анатомические соотношения полностью сформируются спустя 6-10 месяцев после пневмоэктомии. Процесс функциональной реабилитации - приспособление организма к работе в новом режиме -- продолжается около 2-3 лет.

4. ПНЕВМОТОМИЯ

Пневмотомия -- операция рассечения легкого. Показания: острый абсцесс легкого, острый гангренозный абсцесс, хронический абсцесс легкого у очень тяжелых больных, когда радикальная операция невозможна.

Пневмотомия может быть выполнена в один этап, если легкое спаяно с плеврой, и в два этапа, если плевральная полость свободна. Перед операцией обязательна рентгеноскопия грудной клетки для точного выявления участка наиболее близкого расположения гнойника к грудной стенке. После рассечения мягких тканей производят первый этап операции -- поднадкостничную резекцию двух ребер на протяжении 6 -- 10 см. Если сращения листков плевры нет, то образовавшуюся полость тампонируют, а рану трудной стенки зашивают до тампонов (рис. 54). Спустя 7--10 дней, производят второй этап операции -- собственно пневмотомию. Легкое рассекают скальпелем или электроножом. Края легкого подшивают по возможности к париетальной плевре или апоневрозу, что обеспечивает хороший отток содержимого. Полость абсцесса рыхло выполняют смоченными антисептическим раствором или мазью тампонами, которые сменяют через 3--5 дней.

Широкая пневмотомия показана при множественных абсцессах легкого, если состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию. Операцию выполняют, как и обычную пневмотомию, в один или в два этапа. После обнажения легкого полости вскрывают тупым путем и соединяют вместе. Края легкого фиксируют у краев раны. Полость гнойника также тампонируют. Позднее становится возможным радикальное вмешательство.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятие и назначение искусственной вентиляции легких, технология и основные правила ее проведения. Классификация современных методов проведения искусственной вентиляции легких, их отличительные особенности и возможности практического применения.

реферат , добавлен 14.11.2010


Понятие баротравмы легких и механизмы, ее вызывающие, общее физиологическое обоснование и методика оказания первой помощи. Клинические признаки и условия отмены ИВЛ. Режимы и порядок проведения, назначение процедуры искусственной вентиляции легких.

реферат , добавлен 05.09.2009


Противопоказания к ВТС-лобэктомии, техника ее проведения. Расположение торакопортов и операционной бригады при нижней лобэктомии слева. Поводы для сомнений торакальных хирургов. Возможные осложнения при проведении операции, действия врачей по устранению.

презентация , добавлен 09.10.2014


Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) как метод протезирования внешнего дыхания. Основные виды ИВЛ, показания к ее применению и контроль эффективности. Принципы работы аппаратов. Варианты вентиляции, дыхательные контуры. Параметры вентиляции легких.

презентация , добавлен 12.02.2017


Исследование структуры и функций аппарата внешнего дыхания методом аускультации легких. Техника и правила проведения аускультации легких. Патологические шумы и сухие хрипы внешнего дыхания, их определение. Болезни, при которых выслушиваются сухие хрипы.

презентация , добавлен 18.10.2014


Понятие внешнего дыхания. Области применения исследования функции внешнего дыхания. Оценка здоровья населения. Измерение легочных объемов и вентиляционной функции легких. Форсированная жизненная емкость легких. Максимальная произвольная вентиляция легких.

презентация , добавлен 03.12.2013


Отек легких как следствие левожелудочковой недостаточности сердца. Характеристика причин, приводящих к отеку легких, аускультативная картина. Лечебные мероприятия при оказании неотложной помощи. Этиология и патогенез острой недостаточности дыхания.

реферат , добавлен 21.09.2010


Анатомо-физиологические особенности органов дыхания. Соотношение вентиляции и перфузии кровью легких, процесс диффузии газов. Процессы нарушения газообмена в легких при измененном давлении воздуха. Функциональные и специальные методы исследования легких.

курсовая работа , добавлен 26.01.2012


Спирометрия как доступный и очень информативный метод диагностики заболеваний органов дыхания. Клинико-физиологические возможности, техника проведения и показания к проведению спирографии. Исследование состояния легких. Лечение бронхиальной астмы.

презентация , добавлен 19.10.2014


Рак легких как вид злокачественных опухолей тканей бронхов или легких: предшествующие хронические воспалительные процессы, курение и асбестовое производство как основные его причины. Симптомы и типы рака легких, диагностика и профилактика заболевания.

Оперативным доступом при операциях на легких является передне-боковая, боковая, задне-боковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен (рис. 17.9, 17.10).

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на

Рис. 17.9. Прошивание сшивающим аппаратом и пересечение легочных артерии и вен корня легкого

Рис. 17.10. Пересечение главного бронха. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом аппаратом УО-40 с дополнительными узловыми швами

легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

Субсегментарная резекция - операция удаления части сегмента (субсегмента) легкого.

17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)

Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне-бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают.

С появлением аппаратов, позволяющих накладывать механический шов как на сосуды, так и на бронхи легкого и легочную ткань, техника операции сегментарной резекции изменилась. После выделения сигментарных артерии и бронха по границе ателектазированного сегмента накладывают механический шов и, не разводя бранши аппарата УКЛ, УТЛ или УО, прямо по их краю рассекают легкое. Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость (рис. 17.11).

Парным органом, который обеспечивает весь человеческий организм кислородом, являются легкие. Нередко именно они подвергаются серьезным болезням, которые требуют хирургического вмешательства. Торакальная хирургия – это проведение операций на легких, грудной стенке, плевре и средостении. Операции на органе проводятся с целью диагностики, лечения и профилактики многих заболеваний.

Когда нужна операция на легких?

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Разновидности операций на легких

Хирургические вмешательства по удаляемым объемам медики делят на две группы: пульмонэктомическую либо пневмонэктомическую (полностью удаляется орган) и резекцию (частично иссекается легкое). Пульмонэктомия рекомендуется при обнаружении злокачественных новообразований и патологических изменениях в разных местах локализации.

Иссечение бывает нескольких видов: редуктивное (уменьшаются легкие с помощью воздействия на них эмфиземой), билобэктомическое (вырезается две доли), лобэктомическое (удаляется одна доля), сегментарное (иссекается определенный сегмент органа), краевое или атипичное (проводится резекция ограниченного сегмента на периферии).

Согласно технологическим особенностям, медики выделяют два вида хирургических вмешательств: традиционный или торакотомический (широко разрезается грудная клетка пациента) и торакоскопический (хирург проводит операцию с помощью эндовидеотехники).

К хирургическим манипуляциям можно отнести пункцию плевральной полости. В ходе процедуры осуществляется небольшой разрез и вводится дренажная трубка для выведения жидкости из легкого и для введения медикаментов. Также хирург может сделать отверстие специальной иглой и вывести накопившуюся кровь или гной из полости легкого. Самой сложной операцией на легких считается их пересадка.

Выбор операции полностью зависит от диагностированного заболевания и удаляемого объема органа. Если требуется вырезать целый орган, проводится пульмонэктомия, если сегмент или долю, то резекция. Хирурги прибегают к радикальным методам терапии – пульмонэктомии – при больших опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа. Если у пациента нужно иссечь небольшой участок пораженной ткани, то рекомендуется торакоскопия.

Современными методиками в торакальной хирургии являются: криодеструкция, радиохирургия, лазерная хирургия. Перед предстоящей операцией на легком следует прекратить курить, и каждый день нужно выполнять специальную дыхательную гимнастику, для того чтобы очистить орган. Согласно статистическим данным, у курильщиков намного чаще возникают осложнения и побочные явления после операции.

Как проводится операция на легких?

В ходе операции хирург должен иметь наиболее удобный доступ к органу, поэтому специалист делает один из разрезов:

• боковой (больной ложится на здоровый бок, а врач делает разрез возле 5-6 ребер от линии ключицы до позвонка);
• переднебоковой (хирург делает разрез возле 3-4 ребер от линии грудины до задней подмышки);
• заднебоковой (специалист делает разрез от 3-4 грудных позвонков до угла лопатки, далее ведет скальпелем от 6 ребра до передней подмышки).

Бывают случаи, когда для получения доступа к больному органу пациенту удаляют ребра или их участки.

Сейчас вырезать часть легкого или одну долю можно торакоскопическим методом: доктор делает 3 мелких отверстия размером 1-2 сантиметра и еще одно до 8-10 сантиметров, далее в плевральную полость вводятся нужные инструменты и проводится операция.

Особенности пульмонэктомии

Хирургическое вмешательство целесообразно при раке, сильных гнойных процессах и туберкулезе. В ходе операции пациенту вырезают парный орган. Хирург делает нужные разрезы и получает доступ к грудной полости больного, он перевязывает корень органа и его составляющие (сначала фиксируется артерия, потом вена и напоследок бронх).

Шелковой нитью специалист сшивает бронх, для этого желательно использовать устройство, которое соединяет бронхи. Когда все элементы корня будут зафиксированы и сшиты, можно удалять больное легкое. Врач соединяет плевральную полость и устанавливает в ней специальный дренаж. Вторая доля обрабатывается и вырезается таким же образом.

Пневмонэктомическая операция делается взрослым мужчинам и женщинам, а также детям. Осуществляется манипуляция под общим наркозом, вводятся интубация и миорелаксанты для поступления кислорода в паренхимы легкого. Если воспаления не наблюдается, дренаж можно не оставлять. Дренажная система обязательно оставляется при плеврите.

Особенности лобэктомии

Лобэктомией называется вырезание одной доли органа. При удалении двух долей хирургическое вмешательство медики называют билобэктомией. Удаление одной доли показано при: раке, кистах, туберкулезе, ограниченных долях и единичных бронхоэктазах.

Правое легкое состоит из 3 долей, левое из 2. После разреза грудной полости врач перевязывает артерии, вены и бронх. Сначала следует обработать сосуды и только потом бронх. После сшивания бронха его «накрывают» плеврой, далее врач удаляет долю органа.

Привести в норму оставшиеся легкие необходимо еще в ходе операции: для этого в полость органа под сильным давлением закачивается кислород. Во время лобэктомии специалист обязательно устанавливает дренажную систему.

Проведение сегментэктомии

Операция показана при небольших раковых новообразованиях, мелких кистах, абсцессах и туберкулезных кавернах. В ходе процедуры хирург иссекает сегмент органа. Каждый сегмент в легком выступает как самостоятельная автономная единица, которую можно иссекать.

Техника и этапы оперативного вмешательства такие же, как и при лобэктомии и пульмонэктомии. При выделении большого количества пузырьков газа ткань легких между собой соединяется стерильными нитками. Еще до окончания сегментэктомии обязательно нужно сделать рентген и только потом зашивать рану.

Суть пневмолиза

Одной из часто проводимых операций на легких есть пневмолиз – это хирургический метод терапии, который заключается в иссечении спаек, мешающих органу расправиться из-за чрезмерно большого количества воздуха. Спайки могут стать причиной туберкулеза, опухолей, гнойных процессов, патологических изменений и образований вне легких.

Рассечение спаек происходит с помощью специальной петли. Инструментарий вводится в определенный участок грудной клетки, где нет сращивания. Пневмолиз проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы добраться к серозной оболочке, специалист удаляет мешающие сегменты ребер, затем отслаивает плевру и сшивает мягкие ткани.

Суть пневмотомии

При абсцессах медики рекомендуют проводить пневмотомию. Заболевание заключается в том, что легкое наполняется гноем, который травмирует орган и вызывает ощущение боли и дискомфорта. Полностью избавить от болезни пациента операция не сможет, она направлена на облегчение общего состояния человека (уменьшается болевой синдром, минимизируется воспаление).

Перед пневмотомией врачу нужно провести торакоскопию для нахождения самого короткого доступа к патологическому участку легкого. Далее удаляется сегмент ребра или ребер. Первым этапом манипуляции есть тампонация плевральной полости. Только по истечении 7 дней орган разрезается и извлекается гной. Пораженное место обрабатывается антисептическими, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами. При плотных сращениях в плевре доктор может провести операцию в один этап.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Новейшие технологии в медицине осваивают российские хирурги. Уникальным опытом поделились коллеги из Испании. Речь идет об операциях на лёгких, во время которых пациенту не нужен наркоз и, соответственно, искусственная вентиляция. Такой щадящий метод стал шансом на спасение для десятков людей.

В этой, казалось бы, обычной операционной сегодня многолюдно. Здесь не только штатные врачи Республиканской больницы. Здесь и специалисты из онкологического и туберкулезного диспансеров, анестезиологи. Их коллеги из Самары и Нижнего Новгорода. Европейские врачи делятся уникальным опытом с российскими медиками. Через один небольшой надрез будет удалена часть легкого.

"Традиционная хирургия предполагает несколько доступов, несколько разрезов. Устанавливается соответствующий инструментарий в эти несколько доступов. Сейчас это один доступ, он не больше трех сантиметров и через этот доступ выполняются все операции", - говорит заместитель главного врача РКБ Марсель Миннуллин.

Это - малоинвазивная хирургия. Сначала вводится видеокамера – хирург следит за всем на экране монитора, а затем инструменты. Испанский врач Диего Ривас подробно рассказывает о ходе операции. Все манипуляции делаются на работающем легком, то есть человек дышит самостоятельно. В этом и заключается основная сложность.

"Мы заметили, что работать через три прокола не очень удобно, и мы решили выработать другую стратегию. Мы убрали лишние надрезы. Сначала их стало два, теперь один. И поняли, что работать в одной плоскости более анатомично и менее болезненно для пациента", - рассказывает Диего Ривас.

Новая методика для некоторых пациентов - единственный шанс на спасение. Ведь для кого-то классический наркоз с искусственной вентиляцией легких противопоказан. Раньше таким больным просто отказывали в операции. Новая методика уже набирает популярность на Западе, теперь она стала доступной и в России. С ее помощью, например, лечат рак легких и хроническую пневмонию. Безболезненность и малотравматичность – основные ее преимущества. Из операционной больной сразу переводится в обычную палату, минуя реанимацию.

После обычной операции больного выписывали через 7, а то и 10 дней. Врачи уверяют, что сейчас можно отправиться домой уже на третьи сутки. Пациенты не верят. Восстановление идет в рекордные сроки.

У Расимы Имамовой прошли ровно сутки с момента сложной операции – врачам пришлось удалить половину левого легкого. Но медики уверяют пациентку: никаких ограничений у нее нет. Совсем скоро она сможет вернуться к нормальной жизни.

"Очень боялась в начале. Бояться, оказалось, ничего не надо было. От наркоза, как будто со сна проснулась, и ничего не было: и голова не кружилась, и неприятных ощущений не было", - говорит Расима Имамова.

Стажировки за рубежом и мастер-классы иностранных коллег стали для российских врачей уже привычными. Например, в отделении торакальной хирургии в клинической больнице Татарстана, где занимаются лечением органов грудной клетки, сейчас могут выполнять практически все операции, что и на Западе.

В Казани уверены, что совсем скоро такие операции будут поставлены на поток. Ведь еще 4 года назад в Европе подобные манипуляции проводила только одна группа хирургов, сегодня новый метод используют уже десятки медицинских центрах.