Ретроградный остеосинтез большеберцовой кости. Остеосинтез - «Остеосинтез большеберцовой кости - достижение современной медицины. Все о новых травматологических центрах, о том как проходит операция и восстановление после перелома ноги. Фото швов после пер

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Виды

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

небольшое повреждение мягких тканей;
малая потеря крови;
стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
непродолжительное время операции;
быстрое восстановление функций конечности;
отсутствие необходимости гипсования конечности;
возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Не каждый человек поймёт значение выражения «остеосинтез какой-либо кости» и что вообще это такое. Некоторые даже начинают бояться, когда врач-специалист назначает им данную процедуру. Сразу возникает паника, страх... А всё от простого лишь незнания. Данная статья поможет вам разобраться с этой трудностью.
Остеосинтез - хирургическая операция, назначаемая при различных переломах костей (зачастую конечностей). Суть её в том, что различными фиксирующими конструкциями (спицами. Болтами или же пластинами, сделанными из металла) поломанную кость фиксируют, чтобы обеспечить долгосрочную её неподвижность. Цель данной процедуры состоит в том, чтобы совместить все осколки кости в правильном положении, сохраняя при этом функциональную подвижность данного участка конечности, и обеспечить покой и неподвижность до полного сращения кости.
Различают несколько типов остеосинтеза кости:
- Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный - проще говоря, место перелома фиксируют спицами. Это позволяет использовать конечность как и раньше, с полной нагрузкой, и не требует наложения гипса;
- Погружной - введение фиксатора прямо в зону перелома. Это необходимо в некоторых случаях. Так же не требует наложения гипса, однако использовать конечность полноценно уже не получится не испытывая неприятных ощущений;
- Внутрикостный - как и говорит название. Стержень или фиксатор погружают внутрь кости. При нём вероятнее всего уже не получится использовать конечность вообще до полного сращивания перелома или же, используя конечность, вы будете ощущать боль, дискомфорт. Однако врачи советуют обеспечить повреждённому участку теля полный покой и неподвижность;
- Накостный - так же как и предыдущая, это внутренняя операция. При ней фиксатор располагают возле или вокруг повреждённой кости;
- Чрекостный - фиксаторы (чеще всего используют стержни) проводятся прямо сквозь кость, т. е. Поперёк её.
Остеосинтез назначают при тяжёлых случаях осколочных переломов костей, внутренних (закрытых) переломах, наружных (открытых) переломах, остеопорозе.
Главное, при переломе, сразу обратиться к врачу, а не заниматься самолечением или же думать, что «само заживёт). Это может привести к довольно плачевным для равнодушного к своему здоровью человека последствиям (вплоть до инвалидности или же различных воспалительных заболеваний, при которых, если они распространены и представляют угрозу всему организму, чаще всего назначают просто ампутацию конечности).
Рассмотрим эту процедуру на примере перелома голени.
Сама операция проходит при наркозе, т. е. вы не будете ничего ни чувствовать, ни помнить, что там с вами делали.
Для начала врач назначит вам множество обследований, главным из которых является рентген. С помощью него специалист сможет определить локализацию, структуру и характер перелома, что поможет ему грамотно подготовиться к операции и правильно её провести.
Сам по себе, перелом голени - довольно распространённый случай. Чаще всего ему подвержены люди пожилого возраста, но, с развитием спорта и различных экстремальных его видов, и молодые люди и даже подростки могут столкнуться с подобной неприятностью.
Операция при переломе голени чаще всего проходит с раскрытием перелома (в случае закрытого) и фиксации переломанной кости с помощью различных инструментов (спиц, болтов и пластин).
Операция проходит под наркозом. Болезненна и неприятна лишь подготовка к ней.
Перелом, после правильно проведённой операции, срастается в течение 1-3 месяцев. Скорость заживления зависит от физиологических особенностей организма больного (возраст. Скорость обмена веществ и т. п.).
Переломы - не такая уж и страшная беда, которая может произойти. Главное. Это вовремя обратиться к специалисту. Чтобы избежать неправильного его заживления и. В последствии, инвалидности и других проблем с повреждённой и неправильно вылеченной конечностью. Поэтому, когда врач назначает вам эту операцию, отказываться от неё не стоит, ведь после неё шансы на полное выздоровление действительно увеличиваются в разы.

Я всегда думала, что тяжелые переломы - это учесть пожилых людей. В начале февраля этого года я очень неудачно сломала ногу. Когда ехала на скорой в больницу, то думала, что наложат гипс и отпустят домой, но мне сказали страшное слово ОПЕРАЦИЯ. На тот момент, я и понятия не имела, что будет все так сложно, больно, тяжело и долго.

_________________________Остеосинтез большеберцовой кости____________________

Я думаю, все слышали, что в медицинской системе сейчас происходят многочисленные реформы. Что-то сделано удачно, что-то не очень. Минздрав в свой адрес получил многочисленные жалобы и возмущения. У нас в городе, например, закрыли роддом. Теперь роженицы вынуждены ехать в другой город, где построили современный перинатальный центр. К этой новости очень тревожно отнеслись будущие мамы. Но те, кому спасли жизнь, благодаря современному оборудованию нового цента, определенно благодарны таким изменениям.

Кроме современных роддомов, строятся современные травматологические отделения. В отличии от роддома, травматологический центр открыли в нашем городе. На момент перелома, я даже и не слышала о его существовании.

Современный травматологический центр - это все та же больница советского типа, в которую завезли дорогостоящее современное оборудование и обучили хирургов проводить на нем операции.

Никаких красивостей и удобств, показываемых по телевизору, у нас нет. Кресло-каталка - это роскошь. У нас было одно кресло на палату и то его забирали если нужно было кого-то отвезти на рентген. То есть, нашей палате повезло.

И так, возвращаюсь к своему перелому. Привезли меня на скорой, отправили на рентген. Боль была адская. Рентген показал, что сломаны обе косточки со смещением. Хирург мне сообщил, что я проведу в больнице не менее 2-х недель. Еще сообщил, что мне сейчас вставят в пятку спицу и положат на вытяжку. Что такое вытяжка я на тот момент даже и не знала. Но ужасно испугалась того, что мне будут дырявить пятку.

На вытяжке я провела 5-ть дней! И это наши современные центры, в которых пациенты должны проводить минимум времени. На мое удивление, врачи не торопились с операцией. Я все понимаю, у них есть очередь, планы и тп. Но эти 5 дней для меня были самым тяжелым временем в моей жизни.

Стоимость операции.

Как известно, медицина у нас бесплатная. Но при поступлении мне предложили два варианта: или я делаю бесплатно и сроки реабилитации будут долгими, или я самостоятельно покупаю импортный металл, тогда все будет намного легче и быстрее.

Покупка импортного металла осуществляется по очень странной схеме. Хирург осмотрел меня и снимки, чтоб определиться с размером необходимого штифта. Дал мне номер телефона какого-то "своего" человечка через которого я самостоятельно должна заказывать этот металл. Деньги за металл я отдавала этому "своему человечку". Какова стоимость самого металла - этого я не узнаю никогда. Входит ли в его стоимость протеже от хирурга и еще какие-то расходы я тоже не узнаю никогда. За металлический штифт и 4-е шурупа я заплатила 40000руб.

День операции для меня был самым счастливым событием за время нахождения в больнице. Перед операцией мне дали диазепам(транквелизатор), чтоб я выспалась и не переживала. Но я и без него не переживала. Никогда бы не подумала, что буду ждать операцию как манну небесную. Для меня это событие было концом мучений на вытяжке.

При остеосинтезе мне делали спинальную анестезию . Совершенно безболезненная процедура. Во время операции, я все видела, слышала, понимала и общалась с врачами, но ниже пояса ничего не чувствовала. Операция довольно забавно проходила. Хирурги больше походили на слесарей. Их инструменты - железо, дрели, молотки и тп.

Во время операции, мне несколько раз делали рентген. Рентген делали непосредственно на операционном столе. Снимок получался цифровой и выводился на монитор. Результаты снимков я могла видеть. Таким образом, я поэтапно наблюдала как в моей ноге появился штифт, длинною с большеберцовую кость, и четыре шурупа.

После операции, я вернулась в палату самым счастливым человеком в мире. Еще действовала анестезия и у меня ничего не болело. Не было привязки в вытяжке. Меня не тошнило.

Когда анестезия сошла, вернулась боль, но не такая резкая, как была раньше. У меня появилась возможность передвигаться по палате, прыгая на здоровой ноге, перемещаться на кресле-каталке, умываться, есть сидя. Появилось столько невероятных возможностей, которые вряд ли способен ценить здоровый человек.

После операции положено находиться в больнице 12 дней. Из-за того, что дата моей выписки попадала на длинные выходные, я выпросилась домой на девятый день после операции.

Швы мне снимала родственница медик на 12-й день после операции. Эта процедура совершенно не болезненная, вернее сказать неприятная.

Обезбаливающие

Пока я находилась в больнице, мне кололи кетонал дважды в сутки. В первые дни после поступления, его действия хватало на 1-2 часа, не больше. Потом приходилось терпеть десять часов до следующего укола. Чтоб в этот период как-то существовать, мне посоветовали купить Найз(нимесулид) . Нимесулидом я спасалась и дома после выписки.

Диазепам(транквилизатор) мне давали в больнице ежедневно перед сном до выписки. Если честно, страшновато было его пить, все таки это наркотический препарат. Но никакой ломки ли зависимости от него не было. Как побочный эффект - головокружение и двоилось в глазах.

Дома, как говорится, и стены лечат.

Приехав домой, было первые дни психологически трудновато. В больнице вокруг меня были такие же калеки. Завтрак, обед и ужин за нас готовили приносили и уносили. Дома же каждое, некогда привычное, действие давалось с огромным трудом. Главное - в этот момент себя не жалеть!

Реабилитация .

При операции остеосинтез я ни дня не провела в гипсе. Тем, кому больше меня повезло с переломом, накладывали гипс вместо моей вытяжки. После операции металлическая конструкция работает вместо гипса.

Месяц после операции я перемещалась прыгая на здоровой ноге, от чего он сильно болела, или при помощи костылей. Костыли - это еще один психологический момент, который надо пережить. Никогда не хотела видеть себя на костылях или с палочкой.

Сначала передвигалась при помощи двух костылей, котом при помощи одного. Чуть больше чем через месяц после выписки, я смогла перемещаться дома без опоры.

Кроме поврежденных связок, мышц и костей на месте перелома, сильно пострадало колено, через которое вставляли штифт. Колено восстанавливается так же долго, как и травмированные мышцы.

Через полтора месяца, я могла не на долго выйти на улицу прогуляться. Тяжеловато было, но сама!

Многие мне говорили, что после такого перелома можно забыть про каблуки - не верьте им!!! Мне на каблуках даже легче ходить чем без них. Встав на каблуки колену и стопе приходится меньше совершать движений при ходьбе. Я даже дома ходила в сабо на шпильке.

Через два месяца после операции, необходимо вынимать один из четырех винтов. Его хирурги называют блокирующим. На удаление винта я поехала в больницу самостоятельно на своих ногах. Сама дошла до остановки, влезла в маршрутку и стоя на ногах мотылялась вместе со всеми.

Врачи с некоторым удивлением смотрели на то, как я уже хожу без опоры и на высоких каблуках. Ну как им объяснить, что без каблуков я бы не дошла....

Операцию по удаления шурупа сделали довольно быстро, 10-15 минут. большую часть этого времени заняло выкарчевывание вросшего в кость винта. Даже обколотая новокаином я чувствовала, как хирург нажимал и пытался выкрутить шуруп. Не думала я, что за пару месяцев он успеет так прочно врасти. Шуруп мне отдали на память:

Если в больницу я легко дошла на своих ногах, то обратно выйти уже был очень тяжело. Опять же, особенности нашей чудо-медицины. Видя, что я пришла без костылей, мне не предложили помощь, чтоб спуститься и дойти до такси. Если бы не действие новокаина, то я бы домой не добралась бы.

Я не ожидала, но восстановления после удаления шурупа оказалось довольно тяжелым. Вернулась к костылям и прыжкам на здоровой ноге. Нога болела не постоянно, а только когда не нее вступала. Сильно болело колено и то место, из которого удалили шуруп. Начало болеть место перелома. Как я поняла, после удаления блокирующего винта кости сомкнулись ближе. Раньше большая часть нагрузки была на винте, а теперь в большей степени перешла на кости. Мышцы в месте перелом словно надулись и стали плотными.

Сергеев Сергей Васильевич, д. мед. н.,профессор, Российский университет дружбы народов, Москва.

Остеосинтез на сегодняшний день представляет собой серьёзную науку, которая требует постоянного разъяснения не только со стороны тех, кто много оперирует, но и со стороны тех, кто производит имплантанты. Сотрудничество производителей и врачей определяет развитие остеосинтеза как науки.

Переломы костей голени представляют собой достаточно распространённую патологию и в большинстве случаев врачи знают как с ними справляться. Но по количеству осложнений переломы костей голени превалируют над другими травмами. Поэтому следует хорошо подумать, перед тем как приступить к лечению этой сложной, хоть и распространённой проблемы.

Когда оперировать при изолированной травме? Когда оперировать при политравме? Когда оперировать молодых людей? Когда оперировать пожилых, отягощённых соматическими заболеваниями? Как оперировать и чем оперировать? Оперировать только большеберцовую кость или обе кости? И нужно ли вообще оперировать? Все эти вопросы требуют детального анализа ситуации.

Другой важный аспект проблемы – что происходит с костью, когда осуществляется прямая агрессия против биологической ткани. Наступает ли сращение вообще или это всего лишь субституция? Происходят ли регенераторные процессы, приводящие к формированию полноценной физиологически работающей пластинчатой кости?

На рентгенограммах (рис. 1, 2) представлен результат лечения интрамедуллярным методом перелома обеих костей голени и данные сцинтиграфии (рис. 3) с использованием остеотропного радиофармпрепарата.

Результаты сцинтиграфии показывают, что даже спустя год в области перелома идёт активное накопление радиофармпрепарата, что свидетельствует о незаконченном регенераторном процессе – процесс перестройки и формирования новой кости ещё в полном ходу. Эти данные заставляют задуматься о том, как проходил реабилитационный период, правильно ли сделана операция, нужно ли удалять фиксатор и стыкуются ли клинические и рентгенологические данные, позволяющие врачу определить заживление перелома.

Заживает ли перелом вообще?

На ретгенограммах (рис. 4, 5) видно, что фиксатор удалён, имеется восстановление всех 4-х колонн большеберцовой кости и заживление малоберцовой кости, т.е. имеется рентгенографическая реституция. Но при сцинтиграфии, сделанной спустя 2 года после операции (рис. 6), видно, что радиофармпрепарат продолжает накапливаться. И это говорит о продолжающейся посттравматической патологии.

Каковы наши действия при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза?

Прежде всего, необходимо выполнить правильное предоперационное планирование. Затем, если вы решили оперировать данного пациента методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, обеспечить адекватную подготовку к операции. Всё начинается с укладки пациента, которая является залогом успеха оперативного вмешательства. На рисунке 7 показано положение пациента на ортопедическом столе без тракции за повреждённый сегмент – методом «свободной ноги». Этот метод прост и удобен для репозиции, особенно при свежих переломах, но требует ассистента.

Рис. 7. Укладка больного при остеосинтезе большеберцовой кости («свисающая нога»)

При использовании возможностей тракционного стола вы можете оперировать без ассистента. При укладке пациента на тракционном столе (рис. 8) нельзя забывать о том, что кроме костей существуют другие важные образования. Если игнорировать это, можно получить повреждение малоберцового нерва.

Рис. 8. Укладка в условиях тракции голени.

Вход в костномозговой канал – очень важная процедура. Для правильного выполнения этого этапа операции необходимо хорошее понимание анатомии костномозгового канала большеберцовой кости (рис. 9, 10), которая не так проста. Сложность конфигурации кости определяет место вскрытия костномозгового канала. Если уйти слишком медиально или слишком латерально по отношению к плато большеберцовой кости, вы получите смещение проводника, смещение гвоздя и нарушение достигнутой репозиции (эксцентричное введение гвоздя). Вскрывая костномозговой канал, помните его расположение, ход и расположение шила для вскрытия канала (рис. 11, 13, 14). В процессе операции обязательно должен осуществляться рентгенографический контроль (рис. 12).

Так выглядит методика вскрытия костномозгового канала и введения проводника в канал большеберцовой кости.

Первичный блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.

Показаниями для применения этой методики являются:

Переломы метадиафизарной части голени
Открытые переломы голени G-A 1-2 тип
Множественные переломы и сочетанная травма.

Существует методика введения гвоздя с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала.

Интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала позволяет минимизировать травматичность, чтобы не навредить пациенту, особенно при наличии у него травматического шока или при политравме. Рассверливание костномозгового канала – далеко не безразличная для пациента процедура, имеющая свои серьёзные осложнения.

Показаниями для применения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала будут:

Сложные переломы типа В и С
Политравма
Открытые переломы.

Так выглядит простая технология интрамедуллярного остеосинтеза тонким гвоздём без рассверливания канала (рис. 15):

Имплантанция фиксатора
Дистальное блокирование
Компремирование отломков
Проксимальное динамическое блокирования.

Рис. 15. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания костномозгового канала.

Обратите внимание, что при остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов (тип А2, А3) после введения гвоздя осуществляется дистальная блокировка, затем для окончательного выравнивания оси сегмента и достижения межотломкового контакта (не компрессии!) осуществляется небольшое движение гвоздя в направлении экстракции. После достижения хорошего контакта отломков осуществляется проксимальная блокировка, как правило, при этом типе переломов в динамическом варианте.

При остеосинтезе сложных переломов (тип В и С), когда основная цель остеосинтеза – не только фиксация перелома, но и удержание достигнутой репозиции и ликвидация дефицита длины сегмента, процедура отличается от предыдущей тем, что после интродукции гвоздя и дистальной блокировки осуществляется как бы его добивание (рис. 16). Тем самым окончательно выравнивается ось кости и ликвидируется имеющийся дефицит длины. После этого осуществляется статическая проксимальная блокировка, обеспечивающая абсолютную стабильность остеосинтеза.

Рис. 16. Остеосинтез сложного перелома голени.

При такой методике послеоперационная реабилитация включает в себя:

отсутствие любой внешней иммобилизации
свободные движения в смежных суставах
передвижение при помощи костылей с опорой на больную ногу:
- статическое блокирование до 30% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
- динамическое блокирование до 50% полной нагрузки в течение 2-3 месяцев
полная нагрузка через 4-5 месяцев при условии динамического блокирования и формирования костной мозоли

По моему мнению, в случаях статической блокировки предполагается, что кость абсолютно выключена из возможности нагружения, нагрузка на конечность должна быть ограничена до появления костной мозоли. В противном случае больной будет ходить «на винтах».

В условиях динамической блокировки, когда мы имеем дело с переломами типа А и контакт между костными отломками велик, а целостность малоберцовой кости сохранена или её перелом находится вне зоны перелома большеберцовой кости, нагрузка на конечность должна быть более выражена (до 50%), потому что овальное отверстие для винта в проксимальном отделе позволяет перемещаться костным отломкам, но сохраняет их полный контакт. Полная нагрузка разрешается пациентам через 4-5 месяцев при условии абсолютной динамизации сегмента (полное восстановление функций коленного и голеностопного суставов и гвоздь разблокирован).

Таким образом, если вы имели статическую блокировку, к моменту разрешения пациенту полной нагрузки гвоздь необходимо освободить. В противном случае вы получите осложнение в виде изгибания или полома винтов.

Клинический пример.

На рисунке 17 видно, что имеющаяся компликация мягких тканей не является противопоказанием для выполнения операции. Более того, фиксированные отломки не будут оказывать отрицательного влияния на окружающие травмированные мягкие ткани.

Рис. 17. Перелом костей голени, травматическое повреждение мягких тканей. После выполнения интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала произошла консолидация перелома. Гвоздь удалён.

Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала сегодня более популярен. Его используют практически при всех диафизарных переломах типа А и В, изолированных переломах и особенно при переломах ниже истмальной зоны.

Плотная посадка гвоздя обеспечивает устранение «мертвого» пространства (рис. 18). Я думаю, что даже в определённых случаях первичного инфицирования повреждённых мягких тканей, может выполняться интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием. При адекватной антибактериальной терапии не обязательна диссеминация инфекционного процесса. При правильно выполненной первичной хирургической обработке раны плотная посадка гвоздя более выгодна, чем посадка гвоздя без рассверливания.

В случаях сложных переломов, особенно остеопорозной кости, гвоздь является ничем иным как шиной, обеспечивающей временное эндопротезирование кости при разрушенной или истончённой костной стенке.

Рис. 18.Остеосинтез большеберцовой кости с плотной посадкой гвоздя. Консолидация перелома.

Использование гвоздя позволяет оптимизировать реабилитацию больного.

Более того при переломах ниже истмальной зоны (рис. 19) гвоздь может служить альтернативой метаэпифизарной пластине, поскольку остеосинтез может быть выполнен без экспозиции места перелома. Тем самым создаются наиболее оптимальные условия заживления перелома в сравнении с накостным остеосинтезом, связанным с неизбежным дополнительным травмированием мягких тканей во время операции.

Рис. 19. Низкий перелом костей голени. Интрамедуллярный остеосинтез перелома.

Методики и инструментарий для проведения этих операций (рис. 20) унифицированы. Никогда не делайте остеосинтез имплантатом, если к нему нет соответствующего инструментария, поскольку инструментарий повторяет процедуру имплантации гвоздя и не должен наносить дополнительной травмы.

Рис. 20. Методика и инструментарий для проведения остеосинтеза.

Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала (рис. 21).

Доступ осуществляется через разрез вдоль собственной связки надколенника. Репозиция может быть прямой и непрямой. В данном случае выполнена прямая репозиция с использованием костных щипцов. Затем, введя проводник до суставной площадки дистальной части большеберцовой кости, измеряется необходимая длина гвоздя. Гвоздь вводится после рассверливания канала развёрткой по проводнику. Размер вводимого гвоздя не должен превышать на 1-1,5 мм размер предыдущей развёртки, чтобы не получить раскола кортикальной стенки кости. Гвоздь нужно вводить от руки. Молоток можно использовать только в крайних случаях, поскольку молоток создаёт слишком высокое положительное давление в костномозговом канале (повышается риск жировой эмболии), кроме того вы не ощущаете хода гвоздя. После плотной посадки гвоздя производится проксимальная блокировка, затем методом свободной руки (или с использованием оригинальных дистальных направителей) дистальная. Правильным расположением сверла блокировочного отверстия является его центрированное расположение. Только тогда вы сможете правильно завести винт. В противном случае (при эксцентричном засверливании) правильная посадка винта не возможна, винт может заклинить в блокировочном отверстии.

Обратите внимание, что дистальная блокировка более выгодна во взаимоперпендикулярных плоскостях, что добавляет остеосинтезу прочности, особенно при низких переломах большеберцовой кости. Винт должен сидеть на обоих кортикалах большеберцовой кости. В дистальной части кости кортикалы ослаблены, поэтому правильная посадка винтов очень важна.

Рис. 21. Хирургическая техника проведения интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала.

Реабилитация после остеосинтеза с рассверливанием несколько отличается от реабилитации больных с остеосинтезом без рассверливания:

Активизация на следующий день, передвижение при помощи костылей
Первые 2-3 месяца нагрузка до 70%, при статическом блокировании необходимо удаление статических или всех винтов (в зависимости от характера перелома), поскольку гвоздь сидит более плотно и может выполнять роль протеза. Пациент ходит не на винтах, пациент ходит на своём собственном сегменте. Винты выполняют только функцию удержания достигнутой репозиции и не несут никакой осевой нагрузки.
Рентгенографическая эволюция костной мозоли является индикатором мотивированного поведения больного. В соответствии с этим пациенту даются рекомендации как ходить, как нагружать конечность.
Субъективные ощущения – индикатор заживления перелома. Если пациент доволен и свободно ходит, значит процесс регенерации в ходу.
Клинические проявления – повод для размышления врача (есть ли отёк мягких тканей, тромбоз глубоких вен …)
Средние сроки медицинской реабилитации - 3-4 месяца

Как динамическое, так и статическое блокирование при методике остеосинтеза с рассверливанием и плотной посадкой гвоздя позволяет осуществлять очень раннюю реабилитацию.

Проблемы, возникающие при выполнении этих операций:

Выравнивание оси сегмента (биоссальный сегмент, что требует внимательного отношения к фиксации малоберцовой кости)
Угловое смещение при проксимальной и дистальной локализации перелома. Для этого существуют транскортикальные винты.
Важно помнить, что первичная статическая блокировка требует перехода на динамическую блокировку, чтобы разблокировать не только кость, но и сегмент вцелом.

Клинический пример фрагментарного перелома (тип С) – рис. 22.

В данном случае имеется погрешность в репозиции проксимального отломка при фрагментарном переломе.

Рис. 22. Фрагментарный перелом голени типа С: рентгенограммы до операции, после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза, консолидация перелома, рентгенограмма после удаления гвоздя.

В последующем это не оказало пагубного влияния на заживление перелома, но как можно было бы этого негативного момента?

Транскортикальные винты позволяют выпрямить ход гвоздя и избежать досадных вальгусных или варусных отклонений сегментов, особенно в метаэпифизарных областях длинных костей. Введение этих винтов в зону наибольшего дефекта позволяет выпрямить ход гвоздя и выполнить дополнительную прямую репозицию костных отломков (рис. 23, 24).

Рис. 24. Выравнивание кости и оси штифта (“three-point fixation” Charnley and Rush,1963,1976)

Задачи винтов (H.Stedfeld et al.,2004)

Блокирование штифта и отломков для сохранения восстановленной длины сегмента и предотвращения ротационного смещения (interloking screws)
Выравнивание направления штифта и предотвращение углового смещения отломков (transmedullary support screws)

Фиксация малоберцовой кости порой необходима, особенно при низких переломах и переломах одноуровневых. Малоберцовая кость является очень важным анатомическим элементом голени – это естественная шина голени. И положение отломков малоберцовой кости является индикатором точности репозиции большеберцовой кости.

Обратите внимание на следующий клинический случай.

Выполнен интрамедуллярный остеосинтез. Дистальная блокировка выполнена одним винтом при физиологически истончённом кортикальном слое дистально части большеберцовой кости. Это привело к изгибанию винта (остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания – больной ходил на винтах) – рис. 25.

Рис. 25. Интрамедуллярный остеосинтез тонким гвоздём без рассверливания. Изгибание дистального блокирующего винта.

Малоберцовая кость при нестабильном характере перелома потеряла первичную репозицию.
Тонкий гвоздь и один дистальный винт не удержали первичную репозицию большеберцовой кости.

Тем не менее, перелом зажил:

Малоберцовая кость в этот период срослась и служила естественной стабилизирующей шиной
Дистальный винт был удалён (частично)
Дополнительного дистального блокирования не потребовалось.

При статической дистальной блокировке введение наибольшего количества винтов обязательно. При низких переломах нужно использовать гвозди, имеющие как минимум 3 отверстия для блокировки на дистальном конце.
Срастание малоберцовой кости является сигналом к динамизации имплантанта и сегмента
Задняя кортикальная стенка дистальной части большеберцовой кости менее прочная, чем боковые стенки (фронтальное введение винтов предпочтительнее).

Ошибка в конструкции гвоздя – отсутствие овальных отверстий на дистальном конце. Пластическое поведение гвоздя обеспечивает динамическое состояние дистального фрагмента, поэтому гвоздь должен иметь динамические отверстия в обоих концах.

Ревизионный и этапный остеосинтез, ложные суставы.

Этапный остеосинтез, на мой взгляд, чрезвычайно правильная техника лечения больных с переломами костей голени. Безусловно, можно окончательно вылечить больного и с помощью аппарата наружной фиксации, если он был изначально наложен (при политравме, открытом переломе). Но не забывайте, что пациент 6 месяцев ходит с аппаратом наружной фиксации, что для него не очень комфортно. Поэтому я предпочитаю после выведения больного из шока, заживления ран, т.е. в среднем через 2 – 3 недели снимать аппарат, санировать мягкие ткани и осуществлять окончательную реконструкцию сегмента с использованием интрамедуллярного остеосинтеза (рис. 26). Заметьте, что в данном случае можно использовать гвоздь как внутреннюю шину абсолютно без блокирования, потому что к тому времени малоберцовая кость уже находится в состоянии заживления (стабильности) и нам нужна просто внутренняя шина, поддерживающая состояние костных отломков, особенно в дистальной части большеберцовой кости, предотвращая их смещение.

Рис. 26. Этапный остеосинтез: отломки зафиксированы с помощью аппарата внешней фиксации, после заживления ран аппарат внешней удалили и выполнили интрамедуллярный остеосинтез гвоздём без дистального блокирования.

Эта же пациентка через 2 года после удаления гвоздя – до сих пор, несмотря на явные рентгенологические и клинические признаки заживления перелома, идёт накопление радиофакмпрепарата, что говорит о продолжающихся процессах регенерации (рис. 27).

Рис. 27. Рентгенограмма и сцинтиграмма этой же пациентки через 2 года после удаления гвоздя.

Лечение ложных суставов строится на одном главном принципе – не наступайте на одни и те же грабли дважды:

Рассверливание костномозгового канала в этой ситуации обязательно (костная аутопластика).
Применение свободной костной аутопластики бессмысленно (мёртвая кость на мёртвую). Никакой пользы свободный костный трансплантат не приносит.
Остеотомия малоберцовой кости, поскольку она срослась и служит препятствием контакту отломков большеберцовой кости.
Первичное динамическое блокирование при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.

Клинический пример безграмотного накостного остеосинтеза большеберцовой кости ригидной немоделированной пластиной и последующего лечения пациента с помощью блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза с плотной посадкой гвоздя и первично динамической блокировкой (рис 28).

Рис. 28. Первичный остеосинтез пластиной, полом пластины, вторичный остеосинтез интрамедуллярным гвоздём.

Другой пример – ложный сустав (рис. 29).

Рис. 29. Ложный сустав. Выполнена остеотомия, интродукция гвоздя с первичной динамической блокировкой.

Ложный сустав большеберцовой кости после тяжёлой открытой травмы (рис. 30).

В течение года кости фиксировали аппаратом Илизарова. В условиях нединамического остеосинтеза перелом малоберцовой кости зажил раньше, образовался дефект большеберцовой кости.

Выполнена остеотомия малоберцовой кости, интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости с рассверливанием, плотной посадкой гвоздя и первично динамическим блокирование.

Рис. 30. Лечение ложного сустава с использованием аппарата Илизарова. Заживление малоберцовой кости, дефект большеберцовой кости. Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала и первичным динамическим блокированием.

Пример троекратного «наступания на одни и те же грабли».

Первичный порочный остеосинтез пластиной, вторичный порочный остеосинтез пластиной. Затем аппарат Илизарова без динамизации. В итоге гипертрофический ложный сустав, грубая деформация сегментов (рис. 32).

Выполнена остеотомия малой берцовой кости, рассверливание и интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости (рис. 33).

Рис.32. Порочный остеосинтез перелома голени пластиной, вследствие чего развился гипертрофический ложный сустав.

Рис. 33. Лечение ложного сустава аппаратом Илизарова, после чего выполнен интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.

Ревизионный остеосинтез должен быть логичным с точки зрения биологии «биологичным»
Ревизионный остеосинтез должен выполняться до формирования ложного сустава (динамический контроль)
Интрамедуллярный остеосинтез требует рассверливания и динамической фиксации
Накостный остеосинтез, если он выполняется, требует костной пластики и применения мостовидного остеосинтеза без внедрения винтов в зону ложного сустава (LCP не является средством заживления)

Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при односторонне переломе бедра и голени – чрезвычайно подкупающая процедура:

Последовательность операции (бедро – голень)
Антеградный остеосинтез большеберцовой кости – ретроградный остеосинтез бедра
Статическое блокирование

Одновременный остеосинтез большеберцовой кости («флотирующее колено») и ретроградный остеосинтез бедра (рис. 34).

Рис. 34. Одновременный остеосинтез большеберцовой кости и ретроградный остеосинтез бедра.

Доказательством того, что при ложном суставе нужно делать первичный динамический остеосинтез может служить этот пример (рис. 35). Выполнен интрамедуллярный остеосинтез со статической фиксацией, что привело к полому и сгибанию винтов. Но несмотря на это ложный сустав зажил.

Рис. 35. Интрамедуллярный остеосинтез с дистальной статической фиксацией, сгибание и полом фиксирующих винтов. Ложный сустав зажил.

Клинический пример применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза после тяжёлой открытой травмы обеих голеней, закончившийся развитием инфицирования ложного сустава большеберцовых костей.

Пациент получает тяжёлую политравму, впадает в алкогольный делирий. Первичная фиксация открытых переломов аппаратами Илизарова (рис. 36). Затем развитие остеомиелита, резекция и билокальный остеосинтез по Илизарову. Пациент проходил в аппаратах около года и пообещал нам выброситься в окно, если мы не снимем аппараты. На рентгенограммах видно, что имелись хорошие регенераты, но окончательной стыковки в области большеберцовой кости достигнуто не было (рис. 37).

Нам ничего не оставалось, как пойти на очень рискованный шаг – осуществить остеосинтез гвоздём через регенерат. К счастью всё увенчалось успехом как с одной, так и с другой стороны (рис. 37).

Рис. 36. Первичная фиксация перелома аппаратом Илизарова.

Рис. 37. Остеомиелит, резекция кости, билокальный остеосинтез по Илизарову. Двусторонний интрамедуллярный остеосинтез большеберцовых костей через костный регенерат.

Подытоживая возможности интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости можно сказать, что на сегодняшний день эта операция является стандартом лечения большинства больных с высоким положительным результатом.

Осложнения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза:

Инфекционные (травматичность выполнения остеосинтеза, длительность операции). В случае наступления этих осложнений необходимо извлекать гвоздь и переходить на другие методы лечения, поскольку никакие антибиотики не смогут подавить микрофлору в канале гвоздя.
Технические (нарушение техники операции) – рис. 38.
Тактические (завышение показаний, неправильный выбор имплантата – отсутствие предоперационного планирования) – рис. 39, 40, 41.

Рис. 38. Технические осложнения – неправильно выбран размер гвоздя.

Рис. 39. Тактические осложнения - завышение показаний. В результате сформировался ложный сустав.

Остеосинтез выполнен в условиях диастаза отломков большеберцовой кости
Перелом малоберцовой кости зажил раньше, поддерживая диастаз большеберцовой кости
Программа реабилитации не соответствовала этапам формирования костной мозоли.

Необходима остеотомия малоберцовой кости и ревизионный остеосинтез с рассверливанием и динамическим блокированием.

Рис. 40. Технические ошибки. Неправильное введение гвоздя при ревизионном остеосинтезе после аппарата наружной фиксации.

Не было учтено наличие дефекта латеральной стенки, который требовал укрепления транскортикальным винтом.
Перелом малоберцовой кости требовал репозиции и фиксации пластиной.

Рис. 41. Техническая ошибка. Нельзя осуществлять дополнительную репозицию на гвозде – нужно добиваться репозиции до введения гвоздя.

Возможно остеосинтез проксимальной большеберцовой пластиной выгоднее
Если интрамедуллярным гвоздём, то необходимы транскортикальные винты
Если интрамедуллярный гвоздь, то изгиб Herzog должен быть наиболее проксимальным.

Исправление – мы произвели полную разблокировку гвоздя, несколько его приподняли для выхода изгиба Герцога из зоны перелома (рис. 42).

Рис. 42. Исправление технической ошибки установки гвоздя.

Альтернатива – накостный остеосинтез (рис. 43).

Рис. 43. Накостный остеосинтез пластиной.

Таким образом, большеберцовая кость – это пример эволюции остеосинтеза в целом. Остеосинтез – не вбивание гвоздя или прикручивание пластины – это операция управления репаративной регенерацией при условии предоперационного планирования и применения биомеханически совместимого имплантата.

Большеберцовая кость является нагружаемой опорой голени.

Малоберцовая кость является элементом биомеханического равновесия сегмента.

Остеосинтез костей голени является процедурой восстановления опоры и биомеханики сегмента.

Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г..

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
Локтевой сустав;
Кости таза;
Тазобедренный сустав;
Голень и голеностопный сустав;
Бедро;
Кисть;
Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
Артриты в стадии обострения;
Гнойные инфекции;
Заболевания органов кроветворения;
Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

Инфицирование мягких тканей;
Остеомиелит;
Внутреннее кровоизлияние;
Артрит;
Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

Сложности травмы;
Места локализации травмы
Вида примененной техники остеосинтеза;
Возраста;
Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).