Психотические расстройства: симптомы и лечение. Лечение первого эпизода шизофрении Текст научной работы на тему «Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование»

Каково современое понятие психозов?

Как правило, впадение в психотическое состояние представляет собой определенный временный уход от существующей реальности, изменение восприятия и осмысления окружающей действительности. В первую очередь изменению подвергаются чувственные восприятия, они становятся как бы своевольными, а мышление становится скачкообразно ассоциативным, например, при шизофренических психозах. Такие изменения скорее являются реакцией на сильные колебания настроения и побуждений; к примеру, при аффективных психозах они чаще носят депрессивный характер, или униполярный, а при чередовании фаз течения они носят маниакально-депрессивный характер, или биполярный.

Такой уход от реальности служит специфическим механизмом защиты, потому что реальность становится слишком болезненной, противоречия слишком большими, решения невозможными, а чувства невыносимыми. При крайних нагрузках и психических травмах, а также при полной потере ощущений даже очень крепкие люди могут реагировать таким образом. Очень чувствительным людям достаточно небольшого количества впечатлений или жизненных проблем для того, чтобы вызвать у них психотические реакции, особенно в сложные периоды. Такого рода уязвимость не является признаком ранней стадии заболевания, скорее это одна из вариаций чувствительности. Она вполне может негативно сказываться на психическом и физическом состоянии, а также на семейных отношениях и общественной жизни больного. Определенные когнитивные модели усиливают депрессию, изменения обмена веществ в головном мозгу все больше обостряют чувствительность, социальные страхи усиливают изоляцию, семейные размолвки усугубляют противоречия.

Психотические симптомы могут принимать абсолютно различные формы, все зависит от внутренних желаний и страхов, а также от образа жизни. Примером психотических симптомов могут служить слуховые и зрительные , бред или нарушение мышления. Больные, к примеру, слышат голоса, ощущают нереальные угрозы, им кажется что их кто-то преследует или контролирует, они придумывают искаженные причины между событиями и своей личностью, думают, что умеют читать чужие мысли или заявляют, что у них нарушена стройность и ясность мышления. У них часто наблюдается изменение поведения, снижается работоспособность, они отстраняются от семейных и дружеских отношений.

Какова частота развитя психозов?

Психозы относят к сравнительно частым заболеваниям, приблизительно 1-2% всего населения планеты один раз в жизни болеют психозом. Только от в мире сегодня страдает 51 миллион человек. Возраст, в котором случается первый приступ заболевания, преимущественно составляет от 15 до 25 лет, таким обрзом, можно говорить о превалировании первичных психотических эпизодов среди подростков и молодых взрослых. Приблизительно 20% всех больных впервые впадает в психоз еще в юном возрасте. В этой возрастной категории заболеванием страдают три человека из ста.

Каково течение психозов?

Течение психозов зависит от многих факторов, однао, лишь ограниченное количество исследований изучали данную проблему. Большая часть лонгитюдных исследований охватывают промежуток времени от пяти до двадцати лет и описывают больных с расстройствами шизофренического спектра, для которого характерны следующие особенности.

10-20% всех больных имеют единичные случаи возникновения психоза, они представляют собой своего рода реакцию на какой-то жизненный кризис, преодоление которого избавляет от симптомов; а психоз больше не повторяется. Такие пациенты реже употребляют наркотики, лучше понимают природу заболевания, имеют более высокий уровень функциональных возможностей до приступа заболевания, большая часть из них принадлежит к женскому полу.

Примерно в 30% случаев больные переносят повторный острый психотический эпизод, однако без новых психотических симптомов между эпизодами. Это значит, что у людей с повышенной продолжительной чувствительностью, в период новых жизненных кризисов психозы могут возникнуть еще раз, избежать этого можно, если предпринимать определенные меры предосторожности, предохранять себя от опасностей и активизировать внутренние силы организма.

Примерно в 30% случаев больные переносят повторный острый психотический эпизод с психотическими симптомами в период между эпизодами. Больные этой подгруппы вынуждены длительное время считаться с некоторыми физическими нарушениями, они умеют правильно приспособить свою Я-концепцию к сложившимся обстоятельствам, привычно обходиться с членами семьи и вести себя в обществе, а также пересматривать чужие ожидания.

У приблизительно 5-10% больных сразу после первого эпизода болезнь прогрессирует, у них наблюдаются стойкие психотические симптомы. Это значит, что у большинства заболевших стойкие психотические переживания возникают только в том случае, если они уже пережили повторную фазу психоза.

Фазы психотического расстройства

Как известно, психозы протекают в виде приступов, или фаз, к наиболее важным из них относят:

Продромальная фаза: Представляет собой начальную фазы заболевания, период от первичных психических изменений и/или негативных симптомов до постоянного проявления позитивных симптомов психотического заболевания, например, галлюцинации или бред. Средняя продолжительность течения составляет приблизительно от двух до пяти лет;
Фаза нелеченного психоза: Представляет собой период от постоянного проявления психотических симптомов, например, галлюцинации или бред, до начала лечения. Средняя продолжительность течения составляет приблизительно от шести до двенадцати месяцев;
Острая фаза: В этом периоде заболевание входит в интенсивную стадию и проявляется галлюцинациями, бредом и разорванностью мышления. Особенность этой фазы заболевания состоит в том, что пациент с трудом осознает то, что он болен;
Остаточная, или резидуальная фаза: Наступает после ослабления острых симптомов и стабилизации состояния на протяжении определенного периода времени могут сохраняться негативные симптомы. Эта фаза может продолжаться много лет, иногда с рецидивами, переходящими в острую фазу.

Каковы первые признаки наступления психотического эпизода?

Многие симптомы острого психоза могут возникать в облегченной форме еще задолго до самого заболевания и таким образом служить его важными предвестниками. Правда, самые первые признаки психоза в большинстве случаев очень сложно распознать. Очень многие люди в последствие вспоминают, что задолго до начала психоза они вдруг стали необычно себя вести, довольно часто такие признаки приписывают стадии взросления и полового созревания, злоупотреблению наркотиками или простой лени, высокомерному поведению или нежеланию сотрудничать.

Возможные ранние признаки психоза:

Перемены в характере;
Беспокойство, нервозность, раздражительность;
Повышенная чувствительность, гиперчувствительность, сердитость;
Расстройства сна (чрезмерная тяга ко сну или отказ от сна);
Отсутствие аппетита;
Небрежное отношение к самому себе, ношение странной одежды;
Неожиданное отсутствие интереса, энергии, безынициативность;
Изменение чувств;
Депрессия, примитивные чувства или колебания настроения;
Страхи;
Перемены в работоспособности;
Снижение устойчивости к стрессу;
Нарушение внимания, повышенная отвлекаемость
Резкий спад активности;
Перемены в общественной жизни;
Недоверие;
Социальная изоляция, аутизм;
Проблемы в отношениях с людьми, прекращение контактов;
Перемена интересов;
Неожиданное проявление интереса к необычным вещам;
Необычные восприятия, например, усиленное или искаженное восприятие шума и цвета;
Своеобразные представления;
Необычные переживания;
Ощущение слежки;
Бред воздействия.

Разнообразие психотических симптомов

Основные симптомы психоза можно условно разделить на четыре категории:

Позитивные симптомы
Нeгативные симптомы;
Когнитивные симптомы;
Расстройства собственного «я».

Позитивные симптомы

Галлюцинации являются мнимым восприятием реально несуществующих зрительных образов, звуков, ощущений, запахов и вкусов, самым распространенным их видом являются слуховые галлюцинации.
Бред представляет собой абсолютную убежденость в идеях, не имеющих в действительности никакого основания.

Негативные симптомы

Апатия, при которой потерян интерес ко всем аспектам жизни. При этом у пациента нет энергии, он испытывает трудности при выполнении элементарных задач;
Социальная изоляция, при которой больной теряет интерес к общению с друзьями и желает больше всего проводить время в одиночестве; при этом человек часто испытывает сильное чувство изоляции;
Снижение внимания при чтении книг, трудности при вспоминании некоторых предметов или событий.

Когнитивные симптомы

Расстройства мышления, которые довольно часто сопровождаются потерей внимания и путаницей;
Обеднение речи и мышления, при котором больной может забыть то, о чем начинал рассказывать, процесс обдумывания является затрудненным.

Расстройство собственного «я»

и , при которых окружающие люди, предметы и все вокруг кажется нереальным, чуждым, утрачивает объемность и перспективу, прежде всего нарушается восприятие самого себя;
Отнятие, вкладывание, внушение мыслей, при таком состоянии больной испытывает ощущение, что на его мысли оказывают влияние извне, что они вкладываются, контролируются,
управляются, внушаются или навязываются другими людьми.

Дополнительные симптомы

Помимо общих распространенных симптомов выделяют и некоторые дополнительные, которые включают:
1. Агрессивность, раздраженность, враждебность, внутреннее беспокойство, чувство напряжения, психомоторное возбуждение. Эти симптомы возникают при навязчивых идеях преследования, при опасно неправильной интерпретации окружающей обстановки, а также при чувстве постороннего управления и влияния. В дальнейшем такие способы поведения могут возникать как реакция на ругающие, угрожающие или комментирующие голоса.
2. Поведение, опасное для себя и окружающих. Человек, страдающий психотическим расстройством, может совершать рискованные поступки, что выражается с одной стороны в том, что больной вовлекается в опасные ситуации, напр. спровоцированную драку, а с другой стороны в том, что больной занимается самовредительством, нанося себе резаные раны острыми предметами.

Что влияет на прогноз лечения психотических расстройств?

Отношения в семье признаны одним из наиболее существенных факторов прогноза психотических рецидивов. Хорошая осведомленность в вопросах заболевания и эмоциональная поддержка со стороны семьи помогут предотвратить новое обострение. Необходимо как можно раньше вовлекать семью в процесс лечения, поскольку семья для больного человека является самой главной опорой и поддержкой.
Если больной продолжает злоупотреблять наркотиками, последствия для болезни будут самыми негативными: обострятся симптомы, увеличится число рецидивов, участятся случаи резкого прекращения лечения. Без отказа от употребления наркотиков дальнейшее лечение практически невозможно.
Большое внимание уделяют и ранней диагностике расстрйства, поскольку чем дольше психотические симптомы остаются нелеченными, тем меньше шансов на выздоровление.
Положительная реакция на медикаментозное лечение, выражающаяся в исчезновении голосов, бреда и других симптомов, является существенным фактором, определяющим прогноз последующего лечения. Однако необходимо сохранять равновесие между благоприятным терапевтическим действием и побочными эффектами, иногда это достигается с трудом.
По статистике шансы на выздоровление велики в том случае, если проводить комбинированную терапию, сочетать медикаментозную и психосоциальную помощь. При этом важно найти правильное соотношение. И именно по причине того, что всякий психоз индивидуален, автономен, каждому, кто болен, приходится искать свой путь лечения и рассчитывать на помощь, отвечающую его требованиям.
Когнитивные способности, такие как концентрация, внимание и память, необходимы для профессиональной и социальной реинтеграции. Чем лучше развиты эти способности, тем выше шансы на выздоровление.
Длительная социальная изоляция и разрыв семейных и дружеских отношений не способствуют выздоровлению. Некоторые виды деятельности, требующие чрезмерных усилий, тоже неблаготворно влияют на процесс выздоровления.
Условия и особенности индивидуального развития до начала заболевания являются важными факторами, влияющими на выздоровление; к ним относятся уровень образования, социальные контакты.
Важным условием выздоровления можно считать индивидуальный подход к больному и интегрированное лечение. Сочетание медикаментозного и психосоциального лечения повышает для большинства больных шансы на выздоровление. Лечение должно отвечать следующим параметрам: оперативность, непрерывность, унификация, ресурсная ориентация и ориентация на выздоровление.

Эффективность лечения шизофрении в значительной степени зависит от своевременности и адекватности терапии первого эпизода болезни. Имеются данные, свидетельствующие о том, что от момента появления у больных психотической симптоматики до начала психофармакотерапии проходит значительный промежуток времени: от 12 до 24 месяцев. Продолжительное нелеченное психотическое состояние влияет на характер самих нейробиологических процессов, способствует формированию резистентности к психофармакотерапии, увеличивает риск повторных психотических обострений и обусловливает негативный отдаленный прогноз заболевания.

Важнейшее значение в лечении первого эпизода шизофрении имеет не только раннее начало антипсихотической терапии, но и ее продолжительность. Установлено, что непрерывная психофармакотерапия в течение не менее 6 месяцев от первых манифестных проявлений психоза повышает эффективность лечения, обеспечивает восстановление социального функционирования, снижает суицидальный риск.

В целом длительность терапии после перенесенного первого психотического эпизода определяется его тяжестью, скоростью развития терапевтического ответа и составляет от 2 до 5 лет.

Своевременное назначение психофармакологических средств представляется еще более значимым в случаях, когда первый психотический приступ развивается у детей и подростков. Шизофрения, дебютирующая психотическим эпизодом в этом возрасте, - тяжелое психическое заболевание, сопровождаемое драматическими нарушениями в познавательной, эмоциональной, двигательно-волевой сферах психической деятельности. Существенно нарушаются механизмы адекватного психосоциального функционирования, замедляется или даже останавливается психическое развитие.

Манифестные приступы шизофрении в подростковом возрасте характеризуются выраженной остротой, полиморфностью и изменчивостью клинической картины, в которой могут сочетаться элементы галлюцинаторно-бредового, аффективно-бредового синдромов, а также синдрома психомоторного возбуждения с импульсивностью и ге- тероагрессивным поведением. Подобные острые состояния требуют стационарного лечения с назначением нейролептиков, обладающих мощным антипсихотическим эффектом, развивающимся в максимально короткий отрезок времени. Традиционно в таких случаях назначают внутримышечные инъекции галоперидола в дозе 5- 15 мг/сут.

Подростки с первым психотическим эпизодом шизофрении обнаруживают повышенную резистентность к антипсихотическому действию «традиционных» нейролептиков и отличаются большей сензи- тивностью к экстрапирамидным побочным эффектам.

Нередко развивающиеся при этом у подростков симптомы акати- зии, которые крайне плохо переносятся ими и зачастую усиливают психомоторное возбуждение и агрессивное поведение, могут ошибочно интерпретироваться как усиление психотической ажитации. Подобная неверная диагностическая трактовка явлений акатизии приводит к увеличению суточной дозы нейролептика и усилению всего комплекса побочных эффектов, сопряженных с назначением препарата (развитие экстрапирамидных симптомов, акатизия, гиперпролактинемия, а также высокий риск формирования поздней дискинезии).

В настоящее время для купирования острой психотической симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра, в том числе сопровождаемой агрессивным поведением, успешно применяется зукло- пентиксол-ацетат. Наряду с блокирующим воздействием на D2- рецепторы, зуклопентиксол - ацетат обладает также антагонизмом к дофаминовым Di и серотониновым 5НТ2А-рецепторам, что может частично объяснить слабую выраженность экстрапирамидных побочных симптомов по сравнению с «золотым стандартом» классических антипсихотиков - галоперидолом.

Особенностью действия зуклопентиксол-ацетата является быстрое развитие антипсихотического и седативного эффектов, которые обнаруживаются уже через 2 ч после внутримышечной инъекции 50 мг препарата и достигают терапевтического максимума через 8 ч после первой инъекции. Существенная редукция острой психотической симптоматики и агрессивного поведения наблюдается после первых 2-3 внутримышечных инъекций зуклопентиксол-ацетата. Препарат вводят 1 раз в сутки, максимальная доза 100 мг. Через 2-3 дня после заключительной внутримышечной инъекции зуклопентиксол-ацетата осуществляется переход на пероральный прием зуклопентиксола в дозе 6-20 мг/сут или переход на пероральный прием других антипси- хотиков - рисперидона, оланзапина, кветиапина, которые в течение последующих 4-6 недель терапии в основном купируют острую аффективно-психотическую симптоматику приступа. После стабилизации состояния, с периода наступления терапевтической ремиссии пероральный прием атипичных антипсихотиков продолжается (этап стабилизирующей антипсихотической терапии). Это позволяет полностью редуцировать остаточную продуктивную психопатологичесую симптоматику, корригировать негативные процессуальные симптомы (возможно за счет взаимодействия с серотониновыми б-НТга- рецепторами) и способствует восстановлению доприступного уровня социального функционирования. Вместе с тем довольно продолжительный период (не менее двух лет) непрерывной нейролептической терапии первого психотического эпизода шизофрении у подростков содержит в себе важный противорецидивный компонент лечения.

Высокую эффективность в лечении первого психотического эпизода у подростков продемонстрировал оланзапин. Терапия оланзапи- ном проводится как в течение начальной, острой фазы первого психотического приступа, в (среднем 6-8 недель), так и в дальнейшем, на этапе становления ремиссии. Монотерапия оланзапином в среднесуточной дозе 10-15 мг в течение первых 2 недель лечения позволяет купировать основные проявления психоза и гетероагрессии.

В лечении первого психотического эпизода может использоваться рисперидон. Эффективной и в то же время хорошо переносимой является суточная доза рисперидона в сравнительно узком диапазоне - от 2 до 6 мг. Применение рисперидона в среднесуточной дозе 8 мг может вызвать заметное усиление экстрапирамидной симптоматики с появлением акатизии, дискинезии, усиленной саливации, что требует уменьшения дозы препарата с одновременным назначением корректоров - препаратов с преимущественно центральным холинолитическим действием (тригексифенидил, бипериден, дексетимид). На этапе становления ремиссии оптимальная доза рисперидона составляет 2- 4 мг/сут.

Одним из новых атипичных антипсихотиков, применяемых в настоящее время для лечения психотических состояний в рамках шизофрении и других психозов, является кветиапин. Препарат отличает хорошая переносимость, практическое отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных симптомов, явлений поздней дискинезии гиперпролактинемии и связанных с ней побочных нейроэндокринных нарушений.

Терапию кветиапином начинают с дозы 25 мг дважды в день; среднесуточную дозировку постепенно увеличивают до 300 мг в течение 4 дней. Эту суточную дозу больные получают в течение последующих 7 дней. В дальнейшем, в зависимости от динамики психопатологической симптоматики, доза кветиапина может быть увеличена до 600-700 мг/сут. Средняя длительность терапии составляет 8 недель. После редукции психотической симптоматики больные переводятся на поддерживающую терапию кветиапином в более низких дозировках (200-400 мг/сут). Параллельно с улучшением психического состояния на лечении кветиапином значительно улучшается уровень социальной адаптации и успешности деятельности.

Наряду с вышеуказанными атипичными антипсихотиками (в комбинации с ними) хороший эффект наблюдается при назначении внутримышечно бензодиазепиновых производных: диазепама, фе-

назепама. Бензодиазепины способны устранять возбуждение и поведенческие расстройства; они обладают также вегетостабилизирующей функцией. Назначение бензодиазепинов (в том числе и путем внутримышечных инъекций) целесообразно в начальной фазе лечения больных с психомоторным возбуждением и агрессией; длительное применение бензодиазепинов на последующих этапах терапии может привести к возникновению синдрома зависимости.

Все о здоровье и.

Каков Психотический Эпизод?

Психотический эпизод — период психоза, который может продлиться переменное количество времени. Некоторые врачи различают краткие психотические эпизоды, длящиеся между одним днем и одним месяцем и более длинными периодами психоза. Это условие психического здоровья может произойти в соединении с существующим условием как шизофрения, или это может произойти независимо. Много причин были связаны с психозом, от чрезвычайной травмы до основных изменений в химическом составе мозга, которые делают некоторых людей более склонными к психозу.

Люди в психотическом эпизоде может испытать один или больше следующего: галлюцинации, нарушение мышления, и заблуждение. Галлюцинации — процессы восприятия, которые не основаны в действительности, такие как слушание, наблюдение, дегустация, касание, или обоняние вещей, которые не присутствуют. Нарушение мышления вовлекает дезорганизованные взгляды и речь и может выразить в форме трудности с разговорной коммуникацией, беспорядком, потерей памяти, эмоциональной изменчивостью, и быстро изменяющимися капризами. Заблуждение — верования, что у людей есть трудность, дифференцируясь от действительности.

Одна из ключевых особенностей психотического эпизода — то, что пациент испытывает перерыв с действительностью. У людей есть трудность, отделяя галлюцинации и заблуждение, полагая, что они реальны, и они могут также отклонить аспекты реального мира. Это может быть травмирующим для пациента и может мешать людям общаться с пациентом или обеспечивать помощь. Кто-то, кто действительно полагает, что правительственные агенты планируют напасть, например, может отклонить попытки помощи, боясь вражеского проникновения.

Психотические эпизоды могут быть эмоционально ужасающими для пациента и выставить людей риску самоубийства и сам вред. Обращение включает госпитализацию, чтобы обеспечить интенсивное стационарное обращение и контроль, наряду с нейролептиками и психотерапией. Если психотический эпизод происходит в связи с другим расстройством психики, рассматривая то условие может помочь с управлением психозом и помочь пациенту сделать восстановление.

Как только пациент выздоравливает от психотического эпизода, режим обращения может быть приспособлен. В пациентах с историей психоза цель состоит в том, чтобы определить то, что вызвало случай и предотвратить это снова. Это могло включать все от взятия лечения для жизни, чтобы предотвратить химическую неустойчивость к получению терапии для травмы внесения изменений, чтобы сидеть на диете и осуществить режимы. Психиатр обычно должен контролировать заботу о пациенте, и пациент должен будет зарегистрироваться периодически, чтобы подтвердить, что текущий курс лечения все еще эффективен.

www.healthinfo.narod.ru

Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия »

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Волкова Ирина Петровна

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери. Были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. За период катамнестического наблюдения отмечался высокий процент пациентов, регулярно посещающих психоневрологический диспансер, больные были в большинстве случаев комплайентны, купирование последующих обострений в основном осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Текст научной работы на тему «Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование»

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГУЗ Областной клинический психоневрологический диспансер, Тверь

Отделение первого психотического эпизода -относительно новая организационная форма для целевого оказания помощи больным шизофренией и шизофреноподобными психозами на начальном этапе болезни, получившая распространение во многих странах. Необходимость именно такого подхода к лечению психических заболеваний обоснована последними результатами научных исследований (данные методов нейровизуализации), свидетельствующих о том, что первые психотические эпизоды («early рзусИозез») сопровождаются ней-ротоксическим эффектом, приводящим к усилению нейрокогнитивного дефицита и ряду тонких морфологических изменений головного мозга — увеличению объема боковых и третьего желудочков, снижению объема серого вещества лобных долей, височных отделов, амигдалы, гиппокампа и пр. Исследования также показывают, что рано начатое лечение современными психотропными средствами (главным образом, атипичными нейролептиками и антидепрессантами) оказывает необходимое нейро-протекторное действие и даже может остановить развитие данных патологических изменений. Положительное влияние в этом случае оказывает не только фармакологическая, но и психосоциальная терапия . Соответственно, недостаток комплексных лечебных мероприятий на этапе возникновения первых психотических расстройств, как правило, приводит к усилению негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита. Эта проблема может быть решена при организации лечения на базе специализированных отделений.

Цель исследования: определение клинических и социальных особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (пятилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери, в основу работы которого была положена разработанная программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с впервые

выявленными психотическими состояниями, которая включала:

— преимущественное оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим);

— преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии для биологической терапии;

— сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения (включение больных и их родственников в психосоциальные реабилитационные мероприятия).

Отделение первого психотического эпизода Тверского областного психоневрологического диспансера существует с 2004 года и рассчитано на 50 дневных мест. Активно используется инновационный опыт работы врачебной бригады, представленной врачом-психиатром, клиническим психологом и социальным работником. Показаниями для направления в отделение являются: обострения заболевания у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет при наличии упорядоченного поведения (допускается наличие активной психотической симптоматики — бредовых, галлюцинаторных, аффективных расстройств), социально сохранных установок и положительного отношения к лечению.

Среди пациентов первого психотического эпизода (около 300 чел. в год) преобладали женщины (76%). Распределение пациентов по возрастным группам было представлено следующим образом: до 14 лет — 0,4%, 15-17 лет — 1%, 18-30 лет — 23%, 31-40 лет — 35%, 41-50 лет — 23%, 51-60 лет — 15% и старше 60 лет — 3%. Лица с давностью заболевания до 6 месяцев составляли 22%, до 2 лет — 44%, до 5 лет — 19%. Психические расстройства психотического характера были диагностированы у 51% человек, в том числе шизофрения — у 42%.

При выписке клиническое улучшение отмечалось у 93% пациентов, отсутствие изменений — у 6% и ухудшение (т.е. обострение, создававшее необходимость перевода в круглосуточный стационар) — у 1%. Трудоспособность была сохранена и не имела ограничений у 94%, снижена (3 группа инвалидности) -у 4% и утрачена (2 группа инвалидности) — у 2%.

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составляла 77 дней (2010 г.).

На базе дневного стационара №3 клинико-ка-тамнестическим методом были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Все больные наблюдались во время очередных приступов в отделении первого эпизода болезни и исследовались амбулаторно в период наступавшей ремиссии. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. В выделенной когорте оценивались клинико-психопатологические, социально-демографические и социально-психологические характеристики.

Целевую когорту составили 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, 13 (31,0%) мужчин и 29 (69,0%) женщин, средний возраст составил 26,5±8,5 лет. Большая доля пациентов страдала шизофренией (36 чел., 85,7%), причем преобладала параноидная форма с эпизодическим типом течения с нарастающим (24 чел., 57,1%) или стабильным дефектом (5 чел., 11,9%); непрерывный тип течения отмечался у 4 человек (9,5%); малопрогредиентная шизофрения наблюдалась в 3 случаях (7,1%). У остальных пациентов было диагностировано шизотипическое расстройство (6 чел., 14,3%).

Были сформированы три группы пациентов с учетом степени прогредиентности, форм и вариан-

Клинико-катамнестические особенности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра,

получавших лечение в КППЭ

Признаки I группа (п=17) II группа (п=17) III группа (п=8) Всего (п=42)

Возраст начала заболевания (года) 24,5±6,5 25,5±8,5 26,5±7,5 25,5±7,5

Характер манифестации Острый 10 (58,8%) 8 (47,0%) 3 (37,5%) 21(50,0%)

Подострый 7 (41,2%) 9 (52,9%) 5 (62,5%) 21(50,0%)

Структура манифестного приступа Аффективно- бредовый 10 (58,8%) 5(29,4%) 3 (37,5%) 18 (42,9%)

Галлюцинаторно-параноидный 7 (41,2%) 12 (70,6%) 5 (63,5%) 24 (57,1%)

Количество больных с повторными приступами/ обострениями 1 год — 5 (29,4%) 4 (50,1%) 9 (21,4%)

2 год 4 (23,5%) 8 (47,1%) 4 (50,8%) 16 (38,1%)

3 год 3 (17,6%) 8 (47,1%) 5 (62,5%) 16 (38,1%)

Число полных ремиссий(%) 1 год 76,5% 42,7% — 39,7%

2 год 67,1% 57,8% — 41,6%

3 год 72 ,5% 34,4% — 35,6%

Число полных ремиссий за 5 лет 43,2% 26,9% — 23,4%

Условия купирования последующих обострений (за 5 лет) в стационаре 16,1% 29,7% 70,0% 38,5%

в КППЭ 44,5% 47,1% 30,0% 40,5%

амбулаторно 39,4% 23,5% — 20,9%

Длительность приема поддерживающей терапии (мес.) 1 год 8-12 4-10 4-8 5,3-10

2 год 3-5 2-7 6-9 3,7-7

3 год 1-4 1-5 5-8 2,3-5,6

Показатели социального функционирования (к завершению катамнестического периода)

Социальные позиции (работа, учеба) прежние 15 (88,2%) 16 (94,1%) 6 (75,0%) 37 (88,1%)

ухудшились — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

улучшились 2 (11,8%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

Круг общения после начала заболевания прежний 17 (100,0%) 16 (94,1%) 5 (62,5%) 38 (90,5%)

сузился — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

распался — 1 (5,9%) 1(12,5%) 2 (4,8%)

Семейное положение прежнее 14 (82,3%) 16 (94,1%) 8(100,0%) 38 (90,5%)

создал/а семью 2 (11,7%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

семья распалась 1 (5,9%) — — 1 (2,4%)

Инвалидность — 1 (5,9%) 1 (12,5%) 2 (4,8%)

Сроки получения инвалидности — 5-й год от начала заболевания 3-й год от начала заболевания

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2011 Т. 21 №4

тов течения шизофрении: I группа с однопристу-пным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=17); II группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=17); III группа с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией (п=8).

Особенности клинических и социальных характеристик в течение периода катамнестического наблюдения групп пациентов приведены в таблице.

Исследование эффективности помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами в КППЭ выявило следующие особенности.

За период катамнестического наблюдения в группе, получающей помощь в КППЭ, отмечался достаточно высокий процент пациентов, посещающих психоневрологический диспансер, купирование последующих обострений в большинстве своем (61,5%) осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми пациентами (в первый год их доля составляла 85,0%, на втором году — 72,0%), хотя и определялось снижение показателя в процессе последующего периода наблюдения (40,0% больных принимали поддерживающую терапию на 3-м году наблюде-

ния). В то же время пациенты, принимающие поддерживающую терапию, делали это более регулярно, в адекватных дозировках и реже спонтанно отменяли терапию.

Основные изменения претерпевали социальные показатели. Социальные позиции (работа, учеба) сохранили или повысили 40 человек (95,2% исследуемых), 2 человека (4,8%) продолжали работать со снижением квалификации. Таким образом, уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Социальные связи также не претерпели значительных изменений: круг общения чаще всего был сохранен, профессиональные контакты в большей степени оставались прежними, новые связи формировались.

Повысить социальный статус удалось трем (7,1%) пациентам: два (4,8%) устроились на работу, один человек (2,4%) получил образование. У пациентов, наблюдавшихся в клинике первого психотического эпизода, в меньшей степени были отмечены разрывы социальных связей, сужение прежнего круга общения.

И, наконец, важным показателем уровня социального функционирования является оформление группы инвалидности. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания.

Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, показали положительное значение дифференцированного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

1. Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая 2. Психиатрическая помощь. Клиническое руководство / Под ред.

помощь) / Под ред. И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера. М.: Медпрактика- В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера. М.: М, 2010. 543 с. Медпрактика-М, 2007. 260 с.

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ционарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Ключевые слова: первый психотический эпизод, клинико-ка-тамнестическое исследование, комплексная программа, эффективность, клинико-социальный прогноз.

THE FIRST PSYCHOTIC EPISODE: CLINICAL FOLLOW-UP INVESTIGATION

mainly in semimural and outpatient conditions. The level of social functioning of the patients treated in the FEC hardly decreased. Only two patients (4.8%) received a formal third-degree disability status by the 3rd and 5th year of the disease. The results of the follow-up of the patients treated in the FEC showed high efficacy of this approach, both in clinical and social sense.

Key words: first psychotic episode, clinical follow-up investigation, complex program, efficacy, clinical and social prognosis.

Первые психотические приступы у больных шизофренией

Для цитирования: Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией // РМЖ. 2004. №22. С. 1272

В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра . В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно–эмиссионная томография – PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT, магнитно–резонансная спектроскопия – MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта–сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении . Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных . Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит . Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией . Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2–5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано , что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается , что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии . Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода. Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3–х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику. Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов. 1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания. 2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»). 3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом. 4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных. 5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков). 6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга. 7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни. Раннее выявление психопатологических нарушений До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» – симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно–параноидными, галлюцинаторно–параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно. Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных. Оптимальный выбор нейролептической терапии Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз. Раннее присоединение психосоциального вмешательства В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. Комплексное осуществление помощи Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее. Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице . Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3–х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы – более 1 мес., p

Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза
шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития
мозга // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11., № 4.
– С. 94–100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника
первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с
режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. – М.,
2003. – 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уров-
нем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10., № 4. – С. 92–98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: кли-
нико–социальные и организационные аспекты // Социальная и клиниче-
ская психиатрия. – 2000. – Т.10, № 2. – С. 74–80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning
in schizophrenia // Dch. Bull. – 1999. – Vol.25.– P. 173–182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of
ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia
// Br. J. Psychiat. – 1992. – Vol. 161. – P. 783–790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical
basis // Br. J. Psychiat. – 1999. – Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.
8. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction
in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl.
395. – P. 118–128.
9. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr.
Rev. – 2000. – Vol. 7, N 1. – P. 22–24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone
improve working memory in treatment–resistant schizophrenia // Am.
J. Psychiat. – 1997. – Vol. 154, N 6. – P. 799–803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park
Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness
and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. – 1986.
– Vol. 148. – P. 115–120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization
in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction
in neuronal regulation and plasticity //
Neuropsychopharmacology. – 1997. – Vol. 17. – P. 205–229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis
and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. – 1992. – Vol. 149, N. 9. – P. 1183–1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman–Rakic P.S. Spatial working memory
deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen.
Psychiat. – 1995. – Vol. 52. – P. 821–828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological
deficit in neuroleptic naive patients with first–episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. – 1994. –Vol. 51. – P. 124–131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating
in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. – 1984. –Vol. 41. – P. 607–612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in
patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. – 1996. – Vol. 41,
Suppl. 2. – P. S35–S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles–Worsley M. et al. Codistribution of
a sensory gating deficit and schizophrenia in multi–affected families
// Psychiatr. Res. – 1991. – Vol. 39. – P. 257–268.

Самым распространенным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы является.

Брошюра о шизофрении:
— Читать
— Заказать online
Заказать брошюру также можно по телефону: 8-800-700-0884

Прогнозировать течение шизофрении у каждого конкретного человека — задача сложная, но крайне важная. Правильный прогноз заболевания означает верный выбор лечения и, следовательно, высокое качество жизни больного шизофренией.
Что происходит с человеком при развитии шизофрении?
Он последовательно проходит несколько фаз, которые представлены ниже.

Острая фаза шизофрении

Острая фаза шизофрении длится примерно 6 — 8 недель. Она проявляется снижением продуктивности мышления, ослаблением внимания, ухудшением рабочей памяти. Может появиться негативная симптоматика: человек утрачивает интерес к труду и общественной деятельности, перестаёт следить за своей внешностью, утрачивает навыки личной гигиены. Становится апатичным, безынициативным, не энергичным, теряет интерес к жизни.

Наблюдается повышенная тревожность, раздражительность, напряжённость в сочетании с апатией и полным упадком сил. Больного преследуют страхи, он испытывает странные головные боли, необычные переживания, он начинает высказывать своеобразные представления об устройстве мира, проявляя так называемое «магическое мышление».

Пациент может жаловаться на излишнюю потливость или зябкость, ощущение сердцебиения или пауз в работе сердца. При внимательном наблюдении за больным, можно отметить затруднение выполнения ранее привычных движений и странности в речи (останавливается на полуслове, прислушивается к чему-то).

Уже на протяжении этой фазы можно сделать прогноз о течении заболевания: те пациенты, у которых первый психотический эпизод был успешно и быстро купирован в условиях стационара, имеют более благоприятное течение шизофрении в последующем — вплоть до полной ремиссии.

Фаза стабилизации шизофрении

После острой фазы наступает фаза стабилизации. Она продолжается шесть и более месяцев. У больного наблюдаются маловыраженные симптомы психоза, остаточный бред отношения, кратковременные расстройства восприятия, постепенно нарастающий негативизм (на просьбы не реагирует или делает противоположное просимому), а также усиливающийся нейрокогнитивный дефицит (нарушение памяти, восприятия, внимания, мышления и т.п.).

Рецидив шизофрении

Первые симптомы рецидива шизофрении

Аффективные симптомы (тревожность, раздражительность, апатия, тоска)
Когнитивные симптомы (повышенная отвлекаемость, снижение продуктивной деятельности, нарушение целенаправленности действий)

Согласно статистическим данным, после первого эпизода психоза, у 25% пациентов рецидивов не наблюдается. У небольшого количества больных шизофрения непрерывно прогрессирует сразу после первого эпизода — её признаки хорошо заметны и нарастают несколько лет подряд.

У остальных между двумя первыми эпизодами шизофрения протекает малозаметно. Если человек получает лечение от шизофрении, то вероятность возникновения рецидива составляет примерно 20%. Если лечение игнорируется — вероятность обострения возрастает до 70%, при этом половина больных будут иметь очень плохой прогноз заболевания.

В целом, после второго выраженного эпизода шизофрении прогноз заболевания значительно ухудшается. Чем дольше длится обострение и чем выраженнее его симптоматика, тем труднее с ним бороться и тем хуже последствия для больного.

Ремиссия шизофрении

Ремиссия не является синонимом выздоровления. Она обозначает лишь то, что больной хорошо себя чувствует и адекватно себя ведёт.

Психиатры говорят, что примерно 30% больных шизофренией находятся в длительной ремиссии и имеют возможность вести привычный образ жизни. Ещё у 30% пациентов шизофрения течёт с умеренными расстройствами; их качество жизни снижается, однако находится в пределах психологической зоны комфорта. У 40% больных шизофрения протекает тяжело и сопровождается значительным снижением качества жизни (как социального статуса, так и трудоспособности). О ремиссии при шизофрении можно говорить тогда, когда признаки заболевания отсутствуют не менее 6 месяцев.

Существуют ли случаи внезапных исцелений от шизофрении?

В литературе описано достаточно большое количество случаев внезапного исцеления больных шизофренией после какого-либо события, вызвавшего у человека сильную ответную реакцию (эмоциональный стресс, переезд, хирургическое вмешательство, тяжёлое инфекционное заболевание). Однако в современной медицине таких наблюдений крайне мало, что вызывает сомнение в правильной диагностике шизофрении в описанных ранее случаях.

Шизофрения: факторы, улучшающие прогноз заболевания

низкий индекс массы тела
слабая выраженность симптомов шизофрении
наличие работы

Шизофрения: факторы, ухудшающие прогноз заболевания

в семье есть хотя бы один родственник, страдающий шизофренией
мужской пол
перенесённая матерью вирусная инфекция на 5 — 7 месяце беременности
неблагоприятное рождение (осложнённые роды, отягощённый перинатальный период)
до проявления признаков заболевания:
- Шизоидный тип личности,
- Высокомерие по отношению к окружающим,
- Низкий уровень IQ,
- Нарушение внимания и памяти.
раннее начало и постепенное течение заболевания
начало заболевание без видимого провоцирующего фактора
выраженный негативизм
структурные нарушения головного мозга уже после первого эпизода
позднее начало лечения
отсутствие ремиссии в течение трёх лет от начала заболевания
выраженная агрессия
патологическое сексуальное поведение
невозможность адекватной социально-трудовой адаптации
изоляция от общества
неблагоприятная обстановка в семье
постоянная психотравмирующая ситуация.

Первый психотический эпизод

Первый психотический эпизод обычно возникает у мужчин в юношеском возрасте (16-25 лет), у девушек он может быть несколько сдвинут во времени на более поздние сроки (48 и 27% соответственно) (Stefan M., 2002).

Клинико-психопатологические исследования показали, что у больных с первым психотическим эпизодом шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, выявляются различия в структуре приступов по ведущему синдрому и по механизмам бредобразования. При кататонических приступах возможны как люцидно-кататонические, так и кататоно-галлюцинаторно-бредовые синдромы. Галлюцинаторно-бредовые приступы протекают в трех вариантах: с преобладанием острого систематизированного интерпретативного бреда; с доминированием острого несистематизированного интерпретативного бреда и вербального галлюциноза; со смешанным (чувственным и интерпретативным) механизмом бредообразования. При аффективно-бредовых приступах также можно выделить три варианта развития психотического эпизода: с преобладанием интеллектуального бреда воображения, с доминированием наглядно-образного бреда воображения и с преобладанием бреда восприятия (Каледа В.Г., 2007).

По клинической картине первой манифестации шизофрении трудно предсказать ее дальнейшее течение.

Обычно острая фаза шизофрении длится в течение 6-8 недель. Она проявляется непонятным и странным для окружающих поведением, больные могут «слышать голоса», чувствовать воздействие на свои мысли. Они становятся раздражительными, замкнутыми, погруженными в мир своих переживаний, пытаясь понять, что с ними происходит, испытывают чувство беспомощности и растерянности. Однако исходя из особенностей клинической картины первой манифестации шизофрении трудно предсказать дальнейшее течение болезни.

Фаза стабилизации продолжается не менее 6 месяцев. Она отличается подострыми симптомами психоза, рудиментарным бредом отношения, эпизодическими расстройствами восприятия, постепенно выступающей негативной симптоматикой и признаками нейрокогнитивного дефицита.

Первый психотический эпизод, согласно В.Н. Краснову с соавт. (2007), может быть купирован во внебольничных условиях в 50% случаев. Однако мы полагаем, что с учетом диагностической значимости (полное обследование), качества оказания медицинской помощи, во многом определяющей дальнейший прогноз течения заболевания, больные с первым психотическим эпизодом должны быть госпитализированы в стационар.

psyclinic-center.ru

Диагностика шизофрении

Шизофрения - это хроническое заболевание, которое прогрессирует от приступа к приступу, либо протекает непрерывно. Для шизофрении характерно сочетание не соответствующих реальности идей (преследования, отравления, воздействия «инопланетянами» или «колдовством») и галлюцинаций («голосов», «видений»). Иногда болезнь внешне почти не проявляется, но человек постепенно становится безэмоциональным, черствым, теряет интерес ко всему, даже к горячо любимым занятиям, хобби.

Диагностикой и лечением пациентов с шизофренией занимается опытный врач-психиатр.

Как понять, что у тебя шизофрения? Помимо беседы с психиатром существуют точные методы диагностики - например, Нейротест. Он объективно подтверждает диагноз и показывает степень тяжести шизофрении. Какие симптомы и признаки можно выявить у взрослого человека?

Мы подготовили подробную информацию по каждой методике - с научным обоснованием, описанием исследований и стоимостью (есть специальные предложения).

Резкое изменение интересов - увлечение психологией, философией, глубокий интерес к религии у прежде неверующего человека, осознание ненужности друзей и родителей, бессмысленности жизни. Это некоторые из первых признаков прогрессирующей шизофрении.

Шизофрения - одно из самых сложных и неоднозначных психических заболеваний. Она может быть похожа и на невроз, и на депрессию, и даже иногда на слабоумие.

Прогноз при шизофрении часто неблагоприятный из-за несерьезного отношения к болезни самих пациентов. Лекарства необходимо принимать постоянно и не прекращать без ведома врача, даже если исчезли все симптомы. При современных методах диагностики и лечения можно добиться стойкой ремиссии, сохранить работу и жить полноценной жизнью.

Как определить шизофрению у человека?

Постоянно нарастает замкнутость, апатия (равнодушие ко всему) и недоверие к окружающим. В качестве первого проявления можно выявить тревогу при шизофрении. Эта тревога появляется без особой причины (мать постоянно переживает за ребенка, человек всё время переживает из-за работы, хотя успешен) и заполняет собой абсолютно всё. Человек не может ни о чем думать, появляются проблемы со сном. Тревога может быть симптомом невроза, поэтому важно провести дифференциальную диагностику у специалиста.

Пациенты часто размышляют на философские и научные темы, которые не соответствуют их знаниям и образованию. Могут перескакивать с мысли на мысль, нарушена логическая связь, невозможно понять основную идею рассказа, аргументы и выводы не соответствуют друг другу.

Внешнюю диагностику шизофрении может провести врач-психиатр на первом приеме - ему нужно внимательно осмотреть пациента и провести подробный опрос. Для диагноза важны не только жалобы на данный момент, но и что было раньше: беременность матери, развитие ребенка, детские травмы и инфекции, стресс и конфликты, которые были перед болезнью.

К дополнительным методам, как проверить человека на шизофрению, относятся:

Патопсихологическое исследование у клинического психолога;
Инструментально-лабораторные методы: Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

Основные признаки (критерии) шизофрении

Ставится диагноз на основании международной классификации болезней (МКБ-10). Шизофрения представлена в разделе F20. Основные критерии:

Открытость мыслей - их кто-то вкладывает или отнимает, окружающим известно, о чем думает человек.
Идеи воздействия - человек уверен, что его мыслями, поступками, движениями тела кто-то управляет, он находится во власти секретных служб, инопланетян или колдунов.
«Голоса» в голове или теле, которые комментируют, обсуждают поведение человека.
Другие нелепые идеи - о возможности управлять погодой или общаться с потусторонними силами, о родстве с известными политическими или религиозными фигурами. Содержание этих идей может быть разным, в зависимости от убеждений человека и событий в обществе.

Диагностировать галлюцинации при шизофрении не всегда просто. Пациент иногда не задумывается, что это проявления болезни, и никому о них не рассказывает.

Галлюцинации при шизофрении чаще возникают внутри головы или тела - это «голоса», вкладывание или отнятие мыслей, необычные ощущения жжения, покалывания.

Головная боль при шизофрении часто сопровождается ощущением воздействия извне - ее вызывают недоброжелатели или инопланетные существа, с помощью сложных технологий (лазера, излучения) или колдовства:

жжение в голове;
чувство распирания изнутри;
чувство сдавления головы;
затруднение мышления;
ощущение тяжести в висках и в затылке.

Слабость при шизофрении может быть проявлением истощения нервной системы во время или после приступа, а может сопровождать болезнь постоянно и уходить только на адекватном лечении нейролептиками.

Нарушение сна у пациентов с шизофренией может указывать на начало обострения. Сон становится беспокойным, непродуктивным, мучает дневная сонливость. Особенно сильно эта проблема беспокоит пациентов с сопутствующей депрессией и тревогой. Диагностирование бессонницы при шизофрении проводится опытным врачом-психиатром.

Диагностика шизофрении - методики выявления болезни

Для диагностики применяются следующие методы:

Клинико-анамнестическое обследование.
Патопсихологическое исследование.
Инструментальные и лабораторные методы - Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

Клинико-анамнестическое обследование проводит психиатр на приеме. Он выявляет симптомы, явные и скрытые, фиксирует жалобы человека и уточняет причины расстройства. Хотя шизофрения начинается из-за нарушения связей между нервными клетками, внешние конфликты и тяжелые ситуации (перегрузки, стрессы) могут утяжелять болезнь и затягивать выздоровление.

К современным диагностическим методикам в психиатрии относятся Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

Нейротест - это анализ определенных маркеров (показателей) воспаления в крови, уровень которых находится в прямой пропорциональности с тяжестью состояния. Для исследования необходимо несколько капель капиллярной крови (из пальца). Анализ помогает подтвердить диагноз в сомнительных случаях и показывает, насколько эффективно лечение. Так врач может при необходимости оперативно назначить другой препарат.

Нейрофизиологическая тест-система (тест на шизофрению по глазам) - это исследование реакций человека на определенные раздражители, свет и звук. По движению глаз, по скорости ответа и тому, насколько показатели человека отклоняются от нормативных, врач выносит заключение. НТС может точно подтвердить диагноз, в отличие от ЭЭГ при шизофрении.

Изменения в головном мозге при шизофрении незначительны. Показывает ли МРТ шизофрению? Некоторые доктора наук могут распознать ее признаки на томограмме, но по одному исследованию диагноз не ставят - диагностика должна быть комплексной.

Клинический психолог проводит патопсихологическое исследование шизофрении. Это серия тестов на логику, внимание, память, решение задач, вопросы, которые касаются эмоциональной и волевой сферы. Оно бывает кратким и развернутым. Психолог не ставит диагноз, но его заключение важно для дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями.

В сложных случаях показаны консультации невролога, врача функциональной диагностики. В частных клиниках тоже существуют консилиумные формы осмотра с участием докторов наук, врачей высшей категории. Диагноз «шизофрения» ставят только после полной диагностики и при соответствии международным критериям.

Как только диагноз «шизофрения» не вызывает больше сомнений, врач приступает к лечению. Оно состоит из:

Медикаментозного лечения - с помощью современных нейролептиков (антипсихотиков), транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов.
Психотерапии - когда симптомы утихают, для закрепления результата пациенту рекомендуют психотерапию. Психотерапевт может применять ее в индивидуальном, семейном и групповом форматах.

В лечении важна длительность и последовательность, тогда тогда можно говорить о стойком выздоровлении. Подробнее о лечении шизофрении.

Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты Бессонова Александра Александровна

Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Бессонова Александра Александровна. Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты: диссертация. кандидата медицинских наук: 14.00.18 / Бессонова Александра Александровна; [Место защиты: Московский научно-исследовательский институт психиатрии].- Москва, 2008.- 131 с.: ил.

ГЛАВА I. Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы) 6

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 31

ГЛАВА III. Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике 41

ГЛАВА IV. Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом 64

Список литературы 112

Введение к работе

Первые 5 лет течения («первый приступ») шизофрении (Birchwood М. et al., 1998; McGIashan Т.Н., 1998), сопряжены со значительными клинико-социальными и экономическими издержками (Guest J .F., Cookson R.F., 1999) в связи с рядом взаимосвязанных факторов: низкой выявляемостью расстройства и отсрочкой антипсихотического лечения, началом расстройства в возрасте социального становления (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; Былим И.А., Шикин Ю.М., 2007; Fuchs J., Steinert Т., 2002), высоким риском рецидивов, регоспитализаций (Gaebel W. et al., 2002) и хронификации- процесса (Ucok А. et al., 2006); большой долей пациентов с проблемами комплайенса (Coldham E.L. et al., 2002; Robinson D.G. et al., 2002), непереносимостью психофармакотерапии (NICE, 2002; Remington G., 2005), социальной дезадаптацией и инвалидностью, дистрессом и самостигматизацией пациента и его близких (Мовина Л.Г., 2005; Birchwood М. et al., 1998; Macdonald Е.М. et al., 1998), высоким суицидальным риском (Payne J. et al., 2006; Foley S.R. et al., 2007). Возможно, в этот период закладывается долгосрочный клинико-функциональный прогноз шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Fleischhacker W.W., 2002). Сложность клинических, психологических и социальных проблем более 15% больных шизофренией на участке ПНД (Гаврилова Е.К. и соавт., 2006) определяет биопсихосоциальный подход в клиниках первого эпизода (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Дороднова А.С., 2006; McGorry P. et al., 2005). Однако фаза-специфические программы имеют лишь часть региональных психиатрических служб (Гурович И.Я., 2004-2007), и большинство пациентов в нашей стране лечатся в обычных специализированных учреждениях. Это повышает интерес к изучению эффективности повседневной психиатрической помощи и резервов повышения ее качества.

Цель исследования: определить клинико-социальное и экономическое бремя первого эпизода, шизофрении и пути ресурсосбережения в повседневной психиатрической практике.

1) определить клинико-эпидемиологические и социо-демографические характеристики субпопуляции впервые выявленных больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра;

2) изучить типовые схемы психофармакотерапии больных на последовательных этапах оказания помощи (амбулаторное лечение, дневной стационар; психиатрическая больница) и их соответствие рекомендованным образцам;

3) определить клинико-экономические последствия нерациональной организации психиатрической помощи;

4) изучить динамику медицинских и социальных затрат в первые пять лет верифицированного расстройства;

5) показать ресурсосберегающий эффект оптимизированной терапии на примере дифференцированного выбора и длительного применения атипичного антипсихотика амисульприда.

Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии определены медицинское и социальное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра на протяжении первых 5 лет их течения на уровне региона, показана затратная неоднородность популяции впервые заболевших, выделены предикторы среднесрочного клинико-функционального прогноза отдельных групп больных.

Практическая значимость исследования. Изучены пути обращения больных за психиатрической помощью и модели ее оказания, объективизированы клинико-экономические и социальные последствия запаздывания антипсихотического лечения, показаны стабильность диагноза шизофрении и выделены распространенные схемы лечения в повседневной практике и их соответствие рекомендованным образцам. Указаны организационные и медицинские факторы, усугубляющие суммарное бремя шизофрении и расстройств шизофренического спектра, и основанные на доказательствах показатели качества психиатрической помощи. Показан ресурсосберегающий эффект дифференцированного выбора и систематического применения отдельного атипичного антипсихотика. Положения, выносимые на защиту:

1) значительное суммарное медицинское и социальное (преимущественно) бремя ранней шизофрении требует внедрения научно доказательных терапевтических подходов в повседневную психиатрическую практику;

2) типовые подходы выбора условий лечения и фармакотерапии больных с первым эпизодом шизофрении не соответствуют рекомендованным образцам качества фаза специфической психиатрической помощи;

3) ранние выявление и адекватное комплексное биопсихосоциальное лечение могут привести к смягчению клинико-социальных и экономических последствий первого эпизода шизофрении.

Первый эпизод шизофрении: проблемы и решения (обзор литературы)

Первый эпизод шизофрении — первые 5 лет верифицированного расстройства (Birchwood М. et al., 1998; McGlashan Т.Н., 1998) ряд исследователей рассматривает как «критический период» (Birchwood М. et al., 1998), когда закладывается отдаленный долгосрочный клинико-функциональный прогноз болезни и возможна ранняя профилактика психических нарушений и дезадаптации, возникающих в это время (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2004; Дороднова А.С., 2006; Spenser Е. et al., 2001; Fleischhacker W.W., 2002).

Показатели заболеваемости шизофренией указывают количество впервые установленных случаев расстройства за определенный период времени (обычно один календарный год). Частота новых случаев шизофрении 0,1-0,4 на 1000 взрослого населения в год (Jablensky A. et al., 1992). Несмотря на этнические, культуральные, политико-экономические различия между государствами, расхождения диагностических критериев, методов эпидемиологических исследованияй, показатели заболеваемости сходны в различных странах (Warner R., 2002). В России заболеваемость шизофренией с 1970 по 1999 годы колебалась от 1,2 (в 1991 и 1992 годах) до 2,2 (в 1986 году) (Гурович И.Я. и соавт., 2000). В 2000 году показатель составил 1,7, в 2001-2005 1,6-1,5 на 10 тысяч населения в год (Гурович И.Я. и соавт., 2007).

Возрастные, гендерные и клинические характеристики в начале заболевания. Традиционно, с работ Крепелина Э. (1912), шизофрения считалась болезнью молодых, но ею подвержены лица любого возраста, и различия сводятся к риску развития психоза (Ротштейн В.Г., 1985); Шизофрения чаще дебютирует до 30-35 лет (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997) Так, в Ирландии средний возраст впервые обратившихся за помощью больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составил 31,3+16,6 лет, только для шизофрении 29,4+14,4 года, для шизоаффективного расстройства — 25,1+6,4 года (Boldwin P. et. al., 2005). Такой же средний возраст (31,3 года) у впервые госпитализированных в связи с неаффективным психозом в одной из провинций- Канады в течение трех лет (Payne J. et al., 2006). Также распространенной: была точка зрения (deGlerambault G.G., 1927): чем раньше- начинается шизофренический процесс, тем больше негативных последствий он имеет (Вроно М.С., 1971). Исследования М.Я. Цуцульковской В.А. Абрамовой (1981), L. Ciompi (1981) показали, что определенная связь между возрастом начала болезни и тяжестью ее исхода отсутствует. Однако до сих пор рядом исследователей раннее начало рассматривается прогностически неблагоприятным фактором, возможно, в связи с тем, что при заболевании в молодом возрасте люди не успевают получить образование, необходимый социальный опыт (Joyce Е.М. et al., 2005).

М.С. Angermeyer и L. Kuhl (1988) при анализе работ, посвященных эпидемиологии первого психотического эпизода, отметили, что у женщин заболевание дебютирует и приводит к первому стационированию позднее, чем у мужчин. Goldstein J.M., Tsuang М.Т. (1990), Gureje О. (1991), Hambrecht М. et аГ. (1992), Faraone S.V. et al. (1994), Szymansky S. et al. (1995), Hafner H. (2003), Dickerson F.B. (2007) отмечали, что средний возраст женщин с первыми проявлениями шизофрении и при первой госпитализации на 2-9 лет превышает средний возраст мужчин. Исследователи указывали на диагностические, социокультуральные, клинические особенности, которые могли отражаться на таких результатах (Piccineli М., Homen F.G., WHO, 1997). Работы, оспаривающие более позднее начало шизофрении у женщин, немногочисленны (Cernovsky Z.Z. et al., 1997), выполнены, на небольших контингентах больных, но заслуживает внимания исследование М. Albus и W. Maier (1995) показавшее, что сравнительно) более позднее начало шизофрении у женщин не отмечается при сравнении возраста первого психотического эпизода у гетерозиготных близнецов. Многие исследователи считают доказанным лишь факт более позднего первичного обращения к психиатру женщин, что не обязательно обусловлено поздним началом (Barbato А., 1997).

В отдельных эпидемиологических работах отстаивался взгляд на несколько меньшую распространенность, шизофрении- у женщин, в соответствии, с этим — меньшую частоту первых психотических ЭПИЗОДОВ І. шизофрении в женской популяции в сравнении с мужской (Ring N. et al., 1991; Iacono W.G., Beiser M., 1992; Nicole L. et al., 1992; Hickling F.W., Rogers-Johnson P., 1995; Boldwin P. et al., 2005). E.F Walker и R.R. Lewine (1993), сторонники взгляда о менее тяжелом течении шизофрении у женщин, объясняли подобные находки тем, что меньшая выраженность болезни женщин реже определяет необходимость госпитализаций в связи с первым психотическим эпизодом, а большинство исследователей берет для оценки именно показатель первичных госпитализаций. Женщинам с ранней шизофренией чаще первоначально устанавливается диагноз аффективного психоза (Chaves А.С. et al., 2006). Расхождение в оценке частоты встречаемости первого эпизода шизофрении у молодых мужчин и женщин может быть связано и с возрастными различиями начала заболевания. Так, согласно Loranger A.W. (1984), у 9 из 10 больных мужчин шизофрения дебютирует до 30 лет, в этом возрасте манифест заболевания отмечен только у 2 из 3 женщин, а после 35 лет начало заболевания отмечается у 17% женщин и только у 2% мужчин, при этом более 10% процентов женщин заболевают после 40 лет. Hafner Н. et al. (1993) отметили, что показатель заболеваемости у женщин в подростковом возрасте ниже, чем у мужчин, а после менопаузы это соотношение меняется. Женщины отчетливо преобладают среди» заболевших после 45 лет (Штернберг Э.Я., 1981; DickersonF.B.,2007).

Клинико-социальный и фармакоэпидемиологический анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике

Заболеваемость в исследуемых районах.

В ПНД № 14 наблюдалось 1746 больных шизофренией, в диспансере № 13 — 5840, таким образом, доли впервые осмотренных в 2000 году составили 1,3% и 2,3% соответственно. Психоневрологический диспансер № 14 обслуживает 179 тысяч взрослого населения, в зоне обслуживания ПНД № 13 проживает 647 тысяч взрослых. 13 больным из выделенной когорты (8,3%), проживающим на территории ПНД № 13 (9,8% наблюдающихся в данном учреждении), в 2000 году установлен диагноз иного психического расстройства. Таким образом, заболеваемость шизофренией в 2000 году, рассчитанная по числу случаев выявленного в данном году расстройства (для территории диспансера № 13 — у 120 пациентов), составила 12,9 и 18,5 на 100 тысяч человек населения в зоне обслуживания Психоневрологических диспансеров № 14 и № 13 соответственно.

Указанные показатели находятся в рамках границ, определенных исследованием под эгидой ВОЗ (Jablensky A. et al., 1992), и признанным одним из самых авторитетных (Barbara А., 1997), согласно которому новые случаи шизофрении у взрослых регистрируются с частотой от 0,1 до 0,4 на 1000 взрослого населения в год.

Полученные данные несколько отличаются от среднестатистических данных по Москве в 2000 году: 19,2 (Гурович И.Я. и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня — 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (Дороднова А.С., 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа города Москвы.

Социально-демографические особенности когорты

Преобладающая часть пациентов к моменту первичного обращения к психиатру находились в возрасте до 29 лет (36,5%), что соответствует мировым эпидемиологическим данным (Jablensky A. et al., 1992; Barbato А., 1997; Boldwin P. et al., 2005), также значительной была группа в возрасте от 30 до 39 лет (26,3%), больные до 49 и до 59 лет составляли 14,1% и 16,7% (см. рисунок 5).

Средний возраст первичного контакта с психиатром значительно ниже у мужчин 30,7±11,323, чем у женщин: 42,2+14,575 (р=0,000000118). Возраст до 29 (54,9% от числа лиц мужского пола) и до 39 лет (31,0% всех мужчин) преобладал у мужчин на момент первичного обращения, у женщин распределение по возрастным подгруппам более равномерно, в отличие от мужчин была более широко представлена группа старше 59 лет (10,6% от общего числа женщин).

43 специализированной помощью выше (Hafner Н., 2003). В исследованной группе среди больных старше 40 лет в данном материале их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (Piccineli М., Homen F.G., 1997; Dickerson F.B., 2007).

По-видимому, с возрастными особенностями были связаны некоторые отличия в трудовой занятости ко времени первичного обращения 15,5% из мужчин были учащимися (в сравнении с 7,1% у женщин), среди женщин было 12,9% пенсионеров, в то время, как у мужчин только 2,8%.

Обращало на себя внимание также то, что 63,3% представителей мужского пола к моменту первого контакта с психиатрической службой никогда не вступало в брак (в сравнении с 37,6% от общего числа женщин), а 31,8% женщин находилось в разводе (у мужчин 11,7%). Также с демографическими отличиями было связано преобладание у женщин вдов (8,2% в сравнении с 2,8%). Более половины мужчин (50,8% в сравнении с 27% женщин) проживали с родителями, женщины чаще проживали одни (18,9% , у мужчин — 13,1%) или только с малолетними или взрослыми детьми (27%), чего не встречалось у мужчин. Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).

Стабильность диагноза и клинико-социалъные особенности когорты

Параноидная шизофрения доминировала у больных, как и в популяции больных шизофренией в целом (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006).

Тринадцати больным (8,3%) при первичном обращении был установлен диагноз иного психического расстройства (т.е. не шизофрении и расстройств шизофренического спектра) в большинстве случаев при формальном соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Из них четырем пациентам (2,6%) установлен диагноз аффективного расстройства, трем (1,9%) — невротического расстройства, и шести (3,8%) — расстройства личности. Единственным диагностическим заключением, повторяющимся у нескольких больных (3 пациента, 1,9%) было «Эмоционально неустойчивое расстройство личности, имульсивныи тип. F60.3», заключение «Параноидное расстройство личности. F60.0» встречалось в одном случае. Заключение о наличии шизоидного расстройства личности, характерное для отечественной школы в качестве так называемого «сохранного» диагноза при недостаточно обоснованном предположении о наличии шизофрении, не встречалось.

У трех больных (1,9%) первоначально установленный диагноз был изменен в рамках рубрики /F20- F29/, у одного больного с первичным диагнозом непрерывнотекущей параноидной шизофрении через 5 лет наблюдения была установлена остаточная шизофрения (F20.5), у двоих окончательное заключение о наличии параноидной шизофрении с эпизодическим течением сменило первоначальные диагнозы приступообразной шизофрении с острой полиморфной психотической симптоматикой (F23.13) и шизоаффективного расстройства (F25.0).

Кроме как в этих трех случаях, ни одно первоначальное заключение о наличии шизофрении не было изменено на протяжении исследуемого периода. Таким образом, диагноз шизофрении (F20), стабилен на протяжении пяти лет во всех случаях, расстройства шизофренического спектра в 5,6% изменены на шизофрению.

Стоимостной анализ когорты больных с первым эпизодом шизофрении в повседневной практике и фармакоэкономический прогноз антирецидивной терапии амисульпридом

На протяжении шести месяцев лечения амисульпридом отмечалась быстрая редукция психотической симптоматики, наряду с влиянием на негативные и депрессивные расстройства, а также улучшались интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность, налаживались нарушенные социальные контакты.

К концу проведения терапии редукция расстройств по шкале PANSS от исходного уровня составляла 30,1%. Особенно важно, что уже после месяца терапии средний балл по шкале был менее 60, что характеризует ремиссионное состояние, к окончанию исследования средние показатели PANSS в группе обследованных составили 47,1+6,7, что оценивается, как ремиссия высокого качества.

Обращал на себя внимание более быстрый темп редукции негативных расстройств в сравнении с позитивными. При этом наибольшие изменения происходили по параметрам «притуплённый аффект», «эмоциональная отгороженность», «пассивно-апатическая социальная отгороженность». Кроме того, довольно быстро происходили изменения по общепсихопатологическим признакам шкалы — «депрессия», «моторная заторможенность», «нарушения внимания». Несколько позже выявлялась положительная динамика, также достигающая статистически значимого уровня, по факторам «нарушения воли», «малоконтактность», «активная социальная устраненность».

Таким образом, амисульприд оказывался эффективным не только в отношении галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и в редукции эмоционально-волевых и аффективных расстройств, включая их моторный и идеаторный компоненты.

Никто из изученной подгруппы не был госпитализирован на протяжении исследования. Существенных побочных эффектов терапии на протяжении исследования не было выявлено.

Результаты математического моделирования пятилетнего фармакоэкономического прогноза поддерживающей терапии амисулъпридом. При выборе атипичного антипсихотика характерным образом меняется структура медицинских затрат: доля стоимости лекарственной терапии переходит от 43 к 81%, значительно превосходя процент стоимости медицинских услуг.

CD На Рисунке 14. показаны результаты анализа зависимости суммарных медицинских затрат от стоимости медицинских услуг (МУ). Фактическая стоимость медицинских услуг соответствует 1. Таким образом, только при восьмикратном росте стоимости медицинских услуг выбор амисульприда становится экономически обоснованным с позиции отечественных психиатрических служб.

Большинство пациентов, проходящих терапию амисульпридом, реагируют на дозы 400-800 мг в сутки при остром лечении (Гурович И.Я. и соавт., 2005). Эффективная и безопасная терапия амисульпридом в относительно низких (100-200 мг в сутки) дозах, показанных пациентам с ведущей негативной симптоматикой (Leucht S. et al, 2002; Miiller-Spahn F., 2002), отличается от обычного лечения менее, чем на 15%.

Как показано в таблице 8. прирост эффективности («дней без болезни») . сопряжен с ростом медицинских затрат. В этой связи важно, насколько социальное содержание «дней без болезни» компенсирует последние. Возникает вопрос, насколько «прирост дней без болезни» компенсирует рост медицинских затрат, так как окончательные результаты деятельности психиатрических служб в виде восстановления социального функционирования пациентов и повышения их качества жизни реализуются вне рамок медицинской системы (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

Пациенты из изучаемой субпопуляции шизофрении, как правило, находятся в возрасте наибольшей трудовой продуктивности. Каждый работающий (вернувшийся к труду) пациент за год произведет 173,8 тыс. руб. в последующие 5 лет при учете 6% ежегодного роста ВВП (МЭРТ РФ http//www.economy.gov.ra.). Своим вкладом в экономику каждый работающий ежегодно обеспечит пятилетнее лечение амисульпридом в дозировке 400 мг/сут. одного пациента, нетрудоспособного в настоящее время или учащегося, вклад в ВВП страны которого отсрочен. Поэтому показано первоочередное назначение амисульприда пациентам с перспективой трудового восстановления и учащимся. Дорогостоящий для психиатрических служб препарат оказывается выгодным обществу в целом (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

Таким образом, динамика затрат отражает снижение медицинских расходов и рост социальных, из-за чего соотношение становиться большим, чем приводятся в популяционных исследованиях больных шизофренией (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Снижение медицинских расходов отражает снижение потребности в больничной помощи и охвата амбулаторной терапией.

Динамика социальных затрат определяется прежде всего снижением издержек, связанных с безработицей, за счет повышения расходов, определяющихся инвалидностью лиц трудоспособного возраста, т.е. предоставляемая помощь фактически фиксирует снижение социальных функций у впервые обратившихся больных, не предоставляя возможностей для ее восстановления.

Эти данные свидетельствуют, что бремя первого эпизода шизофрении является очень большим. В повседневной практике наибольшие медицинские расходы падают на год первичного обращения.