Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения. Парентеральное питание в хирургии. Принципы парентерального питания Парентеральное питание у послеоперационных больных

Организация правильного питания всегда способствует быстрому выздоровлению пациента. Это связано с тем, что в организм начинают поступать в достаточном количестве вещества, которые требуются для клеточного восстановления патологически измененных органов. В случае необходимости можно использовать парентеральное питание. Если функции пищеварительной системы сохранены, то применяется энтеральное питание больных.

Среди больных, поступающих в стационары, у 20-40% отмечается пониженное питание. Важно, что тенденция к усугублению недостаточности питания явно прослеживается за период госпитализации. В настоящее время не существует «золотого стандарта» для оценки уровня питания человека: все подходы характеризуют итог («то, что получилось»), а не отдельные параметры питания. Клиницисты нуждаются в методе, помогающем распознавать, оценивать и лечить больного с недостаточным белковым питанием, как и с другими дефицитными состояниями, по отдельным нутриентам.

Снижение массы тела за 1 мес. более чем на 10%.

Индекс массы тела меньше 20 кг/м2.

Отсутствие возможности принимать пищу дольше 5 дней.

Методика осуществления вспомогательного питания

Энтеральное зондовое питание

Вспомогательное энтеральное зондовое питание мелкими глотками через трубочку. Для больных с резко выраженной потерей жидкости, энтеростомами с обильным выделением и синдромом короткой кишки разработано много методов проведения регидратационной терапии. К специальным питательным смесям относят препараты с одним нутриентом (например, белковые, углеводные или жировые), элементные (мономерные), полимерные, а также предназначенные для лечения конкретной патологии.

Питание через зонд или энтеростому. Когда желудочно-кишечный тракт остается в функционирующем состоянии, но больной не может или не сможет в ближайшем будущем питаться через рот, данный подход предоставляет существенные преимущества. Существует ряд методик: питание назогастральное, назоеюнальное, через гастростому, еюностому. Выбор зависит от опыта врача, прогноза, ориентировочной длительности курса и того, что больше устроит больного.

Мягкие назогастральные зонды можно не удалять в течение нескольких недель. Если питание придется осуществлять дольше 4-6 нед, показано проведение операции чрескожной эндоскопической гастростомии.

Питание больного через зонд

Кормление через назоеюнальный зонд иногда назначают больным с гастропарезом или панкреатитом, но такой способ не гарантирует защиты от аспирации, и возможны погрешности при введении зонда. Питательную смесь всегда лучше вводить длительно капельно, а не в виде болюса (болюс способен вызывать рефлюкс или диарею). Питание больного через зонд должно проводится под присмотром со стороны среднего медицинского персонала.

При необходимости в энтеростомии предпочтение обычно отдают методике чрескожной эндоскопической гастростомии, хотя нередко прибегают и к хирургическому наложению гастростомы или наложению под рентгеновским контролем. Еюнальный зонд можно ввести по проводнику через существующую гастростому или обеспечив самостоятельный хирургический доступ.

Повсеместное применение эндоскопического метода установки гастростомы чрезвычайно облегчило уход за больными с инвалидизирующими заболеваниями, например прогрессирующей нейромышечной патологией, в том числе с инсультами. Процедура сопряжена с относительно частыми осложнениями, поэтому необходимо, чтобы ее выполнял опытный специалист.

Энтеральное питание

Больной человек съедает больше, если ему помогают во время приема пищи, и в том случае, когда у него появляется, возможность есть то, что ему хочется. Пожеланию больного, чтобы ему приносили пищу родственники и друзья, не следует перечить.

Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, поскольку препаратов, в состав которых входили бы все нутриенты, пока не создано. Более того, некоторые компоненты пищи могут попасть в организм человека только энтеральным путем (например, короткоцепочечные жирные кислоты для слизистой оболочки ободочной кишки поставляются за счет расщепления волокон и углеводородов бактериями).

Парентеральное питание чревато осложнениями, связанными с бактериальным заражением систем для введения растворов

Парентеральное питание

Доступ через периферические или центральные вены. Парентеральное питание, если его проводить неправильно, чревато развитием угрожающих жизни осложнений.

При использовании современных препаратов для парентерального питания катетеры, установленные в периферических венах, можно использовать только короткое время (до 2 нед). Опасность осложнений можно свести к минимуму тщательностью выполнения процедуры катетеризации, соблюдением всех правил асептики и использованием нитроглицериновых пластырей. Если центральный катетер приходится вводить через периферический доступ, воспользоваться нужно медиальной подкожной веной руки на уровне локтевой ямки (следует избегать введения катетера через латеральную подкожную вену руки, так как она соединяется с подмышечной веной под острым углом, что может затруднить продвижение катетера далее этой точки).

Принципы парентерального питания

При состояниях, когда остается слишком короткий участок кишечника, способный осуществлять всасывание питательных веществ (тонкая кишка по протяженности меньше 100 см или меньше 50 см при сохранной толстой кишке), парентеральное питание необходимо. далее описаны принципы парентерального питания больных.

Показано при кишечной непроходимости за исключением случаев, когда эндоскопически удается провести зонд для энтерального питания через суженный участок пищевода или двенадцатиперстной кишки.

Показано при тяжелом сепсисе, если он сопровождается кишечной непроходимостью.

Наружный свищ тонкой кишки с обильным выделением, что резко ограничивает процесс усвоения пищи в кишечнике, делает парентеральное питание необходимым.

Больные с хронической кишечной псевдо — обструкцией нуждаются в парентеральном питании.

Подсчет потребности в питательных веществах и выбор способа питания

При повышении температуры тела больного на 1 градус Цельсия потребности увеличивают на 10%. Необходимо учитывать физическую активность больного. Соответственно вносят изменения в расчеты:

Без сознания — базальный метаболизм.
При искусственной вентиляции легких: -15%.
В сознании, активность в пределах постели: +10%.
Физическая активность в пределах палаты: + 30%.

Если нужно, чтобы масса тела больного возросла, добавляют еще 600 ккал в сутки.

Белковое парентеральное питание

Среднюю потребность в белках рассчитывают по азоту в граммах (г N) в сутки:

9 г N в сутки — для мужчин;
7,5 г N в сутки — для женщин;
8,5 г N в сутки — для беременных.

Необходимо обеспечивать полноценное белковое парентеральное питание пациентов. Энергетические затраты человека во время болезни нередко возрастают. Так, в обеспечении азотом по максимуму, т.е. по 1 г N на каждые 100 ккал, нуждаются больные с ожогами, сепсисом и другой патологией, характеризующейся усилением катаболизма. Ситуацию контролируют мониторингом экскреции азота с мочевиной.

Углеводы

Глюкоза — практически всегда доминирующий источник энергии. Она необходима клеткам крови, костного мозга, почечной и другим тканям. Глюкоза является главным энергетическим субстратом, обеспечивающим работу головного мозга. Скорость инфузии раствора глюкозы обычно поддерживают на уровне не более 4 мл/кг в минуту.

Жиры

Липидные эмульсии выступают в роли поставщиков энергии, а также необходимых организму жирных кислот, в том числе линолевой и леноленовой. Точно назвать процент калорий, который должен поступить в организм в виде жиров, не может никто, но считают, что не меньше 5% всего калоража должно быть обеспечено за счет липидов. В противном случае разовьется дефицит жирных кислот.

Потребность в электролитах

Количество миллимолей необходимых ионов натрия определяют по массе тела и рассматривают эту цифру как базовую. К ней нужно добавить зарегистрированные потери.

Базовую потребность в калии также определяют с учетом массы тела в килограммах — количество миллимолей/24 ч. К ней добавляют рассчитанные потери:

Кальций — 5-10 ммоль в сутки.
Магний — 5-10 ммоль в сутки.
Фосфаты — 10-30 ммоль в сутки.
Витамины и микроэлементы.

Парентеральным питанием (от греч. рara — около + enteron — кишка) называют обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание может быть полным, когда все питательные вещества вводят в сосудистое русло (больной не пьет даже воду), частичным (неполным), когда используют только основные питательные вещества (например, белки и углеводы), и вспомогательным, когда питание через рот недостаточно и требует дополнения.

Патофизиология голодания. В организме взрослого человека главным фактором, определяющим нормальный баланс процессов обмена веществ, является cоотношение между поступлением пищи и расходом энергии.

Если человека лишить пищи, в первую очередь снижается содержание глюкозы в крови и, как следствие, секреция анаболического гормона инсулина. Одновременно повышается секреция катаболического гормона глюкагона, стимулирующего гликогенолиз в печени. Таким образом, запасы гликогена в печени истощаются.

Начиная со вторых суток голодания, глюкагон активирует гормончувствительную липазу, благодаря чему высвобождается большее количество жирных кислот, при окислении которых возрастает уровень кетоновых тел. Если уровень их образования превосходит скорость утилизации, развивается метаболический ацидоз.

При продолжении голодания источниками энергии становятся тканевые белки. Первыми мобилизуются лабильные белки желудочно-кишечного тракта и циркулирующей крови, затем распадаются белки внутренних органов и мышц и последними — белки нервной системы.

Таким образом, голодание в известном смысле можно рассматривать как состояние, при котором организм для удовлетворения своих энергетических потребностей «пожирает сам себя».

Основными целями парентерального питания являются:

обеспечение организма энергией (углеводы, липиды, аминокислоты) и пластическим материалом (аминокислоты);
поддержание активной белковой массы;
восстановление имеющихся потерь.

Показания к парентеральному питанию. Среди показаний к парентеральному питанию в стационаре выделяют:

гастроэнтерологические , когда
а) больной не может питаться через рот (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте);

б) больной не должен питаться через рот.

Случаи целесообразности энтерального питания возникают в послеоперационном периоде у больных с кишечной непроходимостью, панкреонекрозом, после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, а также при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, илеус);

метаболические (критические состояния, сопровождающиеся гиперметаболизмом), когда питание через рот не покрывает потребности организма больного, находящегося в критической ситуации.

Такое происходит при травмах черепа и мозга, тяжелых ожогах, состоянии стойкого катаболизма после обширных операций и травм, гнойно-деструктивных процессах с генерализацией высоко инвазивной инфекции. Парентеральное питание рекомендуется при дистрофической форме застойной сердечной недостаточности, реабилитации глубоко астенизированных больных, при тяжелых инфекционных болезнях с предельным катаболизмом, у неврологических больных с распространенными поражениями нервной системы — от инсультов до демиелинизирующих заболеваний;

предоперационная подготовка у больных для улучшения результатов хирургического вмешательства в тех случаях, когда собственные белково-энергетические резервы ограничены .

Достижение описанных целей возможно только при соблюдении следующих условий: адекватная нагрузка жидкостью, достаточная масса быстро усвояемых энергодающих нутриентов, обеспечивающих усвоение достаточного количества ионов калия и условного белка в виде аминокислот в количестве не менее 0,5 г/кг массы тела.

Перед началом парентерального питания необходимо проведение следующих мероприятий:

устранение гемодинамических расстройств;
восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и объема циркулирующей крови;
ликвидация грубых расстройств кислотно-основного состояния;
улучшение реологических свойств крови;
улучшение макро- и микроциркуляции .

Расчет потребности в парентеральном питании. Для этого требуется оценка питания больного. Чтобы определить изначальный уровень питания больного, используют показатель массо-ростового индекса (МРИ): МРИ=МТ(кг)/ м 2 (рост).

В норме МРИ равен 21-25 кг/м 2 ; менее 20 кг/м 2 означает отчетливое снижение питания; 17 кг/м2 — значительное снижение питания; менее 16 кг/м 2 — предельное истощение.

Другим ориентировочным показателем питательного статуса является отношение фактической массы тела (ФМТ) к идеальной массе тела (ИМТ), выраженное в %: ИМТ= Рост (см) — 100.

Снижение отношения ФМТ/ИМТ до 80% означает слабую степень белково-энергетической недостаточности; снижение в пределах 70-80% — умеренную недостаточность; снижение до 70% и менее — тяжелую степень белково-энергетической недостаточности.

Одним из наиболее полезных биохимических показателей в оценке питательного статуса, эффективности проводимой нутритивной терапии считается креатинин, 98% которого содержится в скелетных мышцах, преимущественно в виде креатининфосфата. Для расчета мышечной массы используют индекс креатинина (ИК) — отношение суточной экскреции креатинина (г) к росту (см).

В норме ИК = 10,5. При слабой степени белково-энергетической недостаточности ИК = 9,5-8,4.

Определение энергетической потребности. Минимальные энергетические затраты организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя (в состоянии бодрствования, натощак) определяются как основной обмен (ОО).

ОО = 66,5 + (13,75 х М) + (5 х Р) — (6,7 х В) , где М — масса тела (кг), Р — рост (см), В — возраст (годы).

Также возможно использование упрощенной и, соответственно, менее точной формулы ОО = 25 Ё М.

Расчет действительной энергетической потребности больного (ДПЭ) (ккал/сут) производят по формуле

ДПЭ = ОО х ФА х ФУ х ТФ х ДМТ , где ФА — фактор активности: постельный режим — 1,1; полупостельный — 1,2; ходячий — 1,3;

ФУ фактор увечья: после небольших операций — 1,1; большие операции — 1,3; перитонит — 1,4; сепсис — 1,5; множественные травмы — 1,6; черепно-мозговая травма — 1,7 ;

ТФ — температурный фактор: 38,0°С — 1,1; 39,0°С — 1,2; 40,0°С — 1,3; 41,0°С — 1,4.

Энергию организм получает в основном за счет углеводов и жиров. При окислении 1 г жира выделяется около 9 ккал (38 кДж), в то время как 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (17 кДж) и 1 г белка или аминокислот — около 5 ккал (23 кДж).

В приведены рекомендованные величины основных компонентов парентерального питания. Рекомендации по дозам аминокислот, глюкозы, липидов и энергетической нагрузке не зависят от типа питания: полное парентеральное питание, энтеральное или смешанное.

Углеводы. В современном парентеральном питании используют главным образом глюкозу, хотя, по мнению некоторых авторов, возможно применение фруктозы, сорбитола и ксилитола. Учитывая ряд нежелательных влияний глюкозы в высоких концентрациях (более 20%) на кислотно-основное состояние (ацидоз), миокард (угнетение его функции), не рекомендуется применение растворов глюкозы в концентрации свыше 20-25%. Максимальная скорость утилизации глюкозы при внутривенном введении составляет 0,75 г/кг в 1 ч. Превышение отмеченной скорости введения препарата приводит к осмотическому диурезу.

Сорбитол фосфорилируется в печени во фруктозо-6-фосфат. Инсулин не действует ни на сорбитол, ни на фруктозу, что делает их инсулиннезависимыми источниками энергии. При их применении не возникает гипергликемический ацидоз, который встречается в случаях, когда для парентерального питания используются препараты, содержащие глюкозу.

Суточная потребность в глюкозе составляет от 2 г/кг (не менее, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот) до 6 г/кг. Инсулин показан из расчета 1 ЕД на 4-6 г глюкозы.

Использование более концентрированных растворов глюкозы (20-40%) возможно для пациентов, требующих ограничения объема инфузии.

Аминокислоты и белки. Определение суточной потребности в белке. Среди лабораторных показателей, отражающих показатели белкового обмена, выделяют содержание сывороточного альбумина, трансферрина, преальбуминов и протеинов, связанных с ретинолом. Снижение концентрации этих протеинов в сыворотке происходит в результате повышенного катаболизма и снижения синтеза белков. Наибольшую информативность содержат лабильные белки с коротким периодом полужизни — преальбумины.

Ориентировочно приводят следующие цифры суточной потребности в белке: минимальное количество — 0,54 г/кг/сут, рекомендованное количество — 0,8 г/кг/сут; при усиленном катаболизме (катаболический статус) — 1,2 —1,6 г/кг/сут.

Об адекватности суточного поступления белка судят по величине азотистого баланса (АБ), определяющего разницу между потреблением и потерями азота и рассчитываемого по следующей формуле:

АБ (г) = (количество потребленного белка/ 6,25) — (АМ + 4) , где АМ — содержание азота в моче, собранной за 24 ч.

Коэффициент 6,25 отражает пересчет содержания азота в содержание белка (в 6,25 г белка содержится 1 г азота). Поправка 4 учитывает азот, выделенный не с мочой. При диарее, кровопотере или усиленном отторжении некротизированных тканей внепочечные потери азота принимают равными 6 г/сут.

Зная количество распавшегося белка, также можно оценить суточную потребность в энергии, с учетом того, что на окисление 1 г белка требуется от 150 до 180 ккал.

Современным стандартом является применение в качестве белковой составляющей только растворов кристаллических аминокислот. Гидролизаты белков в настоящее время полностью исключены из клинической практики парентерального питания.

Общая доза вводимых аминокислот составляет до 2 г/кг в сутки, скорость введения — до 0,1 г/кг в час.

Общепринятых требований (в том числе ВОЗ) к растворам аминокислот не существует, однако большинство рекомендаций для растворов аминокислот для парентерального питания включает следующее:

растворы должны содержать все незаменимые аминокислоты (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин, а также гистидин для больных с почечной недостаточностью и детей; тирозин, цистеин и таурин для детей);
растворы должны содержать не менее 1/3 незаменимых аминокислот (оптимально — около 50%, т. е. соотношение заменимые/незаменимые аминокислоты должно составлять около 1);
соотношение лейцин/изолейцин должно составлять около 1,6 (не более 1,6!);
для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны растворы аминокислот с концентрацией 10% и более;
для пациентов с тяжелым стрессом аминокислотные растворы должны содержать таурин.

К незаменимым аминокислотам относятся изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Однако перечисленные выше аминокислоты являются незаменимыми лишь для здорового и взрослого организма. Следует учитывать, что 6 аминокислот — аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты — синтезируются в организме из углеводов. Четыре аминокислоты (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин) синтезируются в недостаточном количестве.

Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты — специфические белки, и метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот.

Аминокислота L-аргинин способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину, связывая при этом токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины.

Наличие в препаратах заменимых аминокислот L-орнитин-аспартата, L-аланина и L-пролина уменьшает потребность организма в глицине.

Орнитин стимулирует глюкозоиндуцированную выработку инсулина и активность карбамоилфосфатсинтетазы, что способствует увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины и, в сочетании с аспарагином, уменьшению содержания аммиака.

Кроме «чистых» растворов аминокислот существуют растворы с энергетическими и электролитными добавками.

Из энергетических компонентов, помимо глюкозы, могут добавляться сорбитол или ксилитол, применение которых рекомендуется не всеми авторами. Сорбитол является лучшим, чем глюкоза, растворителем аминокислот, так как не содержит альдегидных и кетоновых групп и, таким образом, не связывается с аминогруппами в комплексы, снижающие действие аминокислот.

Так, вамин EF содержит глюкозу, аминосол, полиамин и хаймикс — сорбитол, инфезол 40 — ксилитол.

Ряд стандартных растворов аминокислот содержат катионы Na + , К + , Мg + и анион Сl - .

Ион натрия является основным катионом экстрацелюллярной жидкости и вместе с анионом хлорида является важнейшим элементом для поддержания гомеостаза. Ион калия — основной катион интрацеллюлярной жидкости. Было обнаружено, что позитивного баланса азота в организме при общем парентеральном питании можно достичь только при добавлении в инфузионный раствор ионов калия.

Ион магния важен для сохранения целостности митохондрий и для возбуждения импульса в мембранах нервных клеток, миокарде и мышцах скелета, а также для передачи высокоэнергетических фосфатов при синтезе аденозинтрифосфата. У больных на длительном парентеральном питании гипомагнезиемия часто сопровождается гипокалиемией.

Электролиты содержат следующие растворы аминокислот: аминосол, инфезол 40 и 100, аминоплазмаль Е.

Дополнение стандартных растворов аминокислот витаминами комплекса В (рибофлавин, никотинамид, пантенол и пиридоксин) обусловлено их ограниченными резервами в организме и необходимостью ежедневного введения, особенно при длительном полном парентеральном питании .

Специализированные растворы аминокислот. При различных патологических состояниях имеются особенности в проявлении нарушений обмена. Соответственно меняется количественная и качественная потребность в аминокислотах, вплоть до возникновения избирательной недостаточности отдельных аминокислот. В связи с этим для патогенетически направленного метаболического лечения и парентерального питания были разработаны и широко применяются в клинической практике специальные растворы аминокислот (аминокислотные смеси направленного действия).

Отличительной особенностью растворов аминокислот для больных с печеночной недостаточностью (аминостерил N-гепа, аминоплазмаль гепа (является снижение содержания ароматических (фенилаланин, тирозин) аминокислот и метионина с одновременным увеличением содержания аргинина до 6-10 г/л и разветвленных незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин) — до 43,2 г/л.

Количество аргинина увеличивается для обеспечения функции цикла мочевины и тем самым активации детоксикации аммиака в печени и предупреждения гипераммониемии. Исключение ароматических аминокислот из смесей обусловлено тем, что при печеночной недостаточности в плазме повышается концентрация ароматических аминокислот и метионина. Одновременно концентрация разветвленных аминокислот снижается. Увеличение транспорта ароматических аминокислот в головной мозг усиливает синтез патологических медиаторов, вызывающих симптомы печеночной энцефалопатии. Введение препаратов с повышенным содержанием разветвленных незаменимых аминокислот уменьшает эти проявления. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые и широкий спектр заменимых аминокислот, они оказывают корригирующее влияние на метаболические процессы и применяются для парентерального питания.

Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: аминостерил КЕ нефро безуглеводный, нефротект, нефрамин, с определенным соотношением аминокислот. Соотношение незаменимых аминокислот и заменимых в таких растворах составляет 60:40. Кроме того, препараты данной группы содержат восемь незаменимых аминокислот и гистидин (5 г/л), что дает возможность при их введении снизить азотемию. За счет взаимодействия специально подобранного спектра аминокислот с азотистыми остатками происходит выработка новых заменимых аминокислот и синтез белка. В результате уменьшается уремия. Концентрация аминокислот в таких растворах находится в пределах 57%. Отсутствуют углеводы и электролиты или количество электролитов в растворе минимально .

Жировые эмульсии . Другим источником энергообеспечения являются жировые эмульсии.

Жировые эмульсии обычно применяют в долговременных программах нутритивной поддержки, особенно в тех случаях, когда парентеральное питание продолжается более 5 дней и возникает необходимость в покрытии дефицита незаменимых жирных кислот.

Незаменимые жирные кислоты являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Кроме того, ненасыщенные жирные кислоты как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов играют важную роль в восстановлении метаболических и газообменных функций легких, обеспечивают транспорт жирорастворимых витаминов, являются модуляторами иммунных процессов.

Кроме нутритивного эффекта, жировые эмульсии осуществляют еще следующие функции:

при их применении решается вопрос снабжения организма такими незаменимыми ингредиентами, как ненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) и жирорастворимые витамины;
жировые эмульсии подавляют избыточную липаземию при деструктивном панкреатите в фазу эндогенной интоксикации, так как жировые эмульсии разрушаются сывороточной липазой (В. К. Гостищев и соавт., 1998);
жировые эмульсии с гепарином используются для реституции легочных сурфактантов при остром повреждении легких;
исследования, проведенные в США (1996), доказали взаимодействие липопротеинов крови с микробными эндотоксинами, и была установлена возможность использования экзогенных липопротеинов для дезинтоксикации организма больного при сепсисе .

В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов.

Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии — жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов: интралипид, липовеноз.
Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов (липовеноз, липофундин МСТ/ЛCT).
Жировые эмульсии на основе оливкового/соевого масел, структурированные липиды (структолипид) .

Клинические эффекты применения физической смеси средне- и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ D. Heyland и соавторов (2003) показал отсутствие каких-либо преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями.

Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды с 16-20 атомами углерода, следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира.

Суточная доза жировых эмульсий составляет до 2 г/кг в сутки, при печеночной недостаточности, энцефалопатии — до 1,5 г/кг в сутки. Скорость введения — до 0,15 г/кг/ч.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушении жирового обмена, расстройствах в системе гемостаза, беременности, остром инфаркте миокарда, различных эмболиях, нестабильном диабетическом обмене веществ, шоке.

Осложнения парентерального питания. Среди осложнений полного парентерального питания выделяют механические, метаболические, гнойно-септические осложнения и аллергические реакции.

Механические осложнения представляют собой технические осложнения катетеризации центральных вен (пневмоторакс, перфорация подключичной вены/артерии, повреждение грудного лимфатического протока, гемоторакс, гидроторакс, паравазальная гематома), различные виды эмболий, тромбоз и тромбофлебит.

Метаболические осложнения включают:

нарушения метаболизма: глюкозы — гипергликемия, гипогликемия, гиперкапния; жиров — синдром недостаточности незаменимых жирных кислот, синдром жировой перегрузки; белков — гипераммониемия;
нарушения функции печени;
электролитные нарушения;
дефицитные состояния (по витаминам и микроэлементам);
отсутствие энтеральной стимуляции;
эндотоксикоз.

Гнойно-септические осложнения подразумевают инфицирование в месте введения препарата и генерализацию инфекции .

Таким образом, парентеральное питание можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма в постагрессивном периоде, требующих наличия специально подобранных композиций питательных веществ.

Литература

Ложкин С. Н., Свиридов С. В. Парентеральное питание. Новый подход к реализации парентерального питания — технология «три в одном»// Consilium medicum. 2005. Т. 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml .
Костюченко А. Л., Канючевский А. В. Современные возможности парентерального питания// Вестник интенсивной терапии. 1998. 2 www.medi.ru/doc/8180203.htm .
Paul L. Marino. Интенсивная терапия/ под ред. А. И. Мартынова. М.: Гэотар Медицина, 1999. С. 471-509.
Материалы XVI сессии Академической школы-семинара им. А. М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения». 2001. Т. XI. № 4. С. 102-109.
AKE Recommendations: Enteral and parenteral nutritional support in adults. Austrian Society of Clinical Nutrition, 2002.
Sobotka L. (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed, Prague, 2000.
A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
French-Speaking Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery. Consensus statement. Clin Nutr 15: 223-229.
Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients// J Parenteral Enteral Nutrition. 2003; 27: 355-373.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
Р. Ю. Волохова
МГМСУ, Москва

Парентеральное питание – это один из видов лечебного приема пищи, при котором организм больного насыщается энергетическими ресурсами, необходимым белками, витаминами и микроэлементами, поставляемых с помощью введения специальных инфузионных растворов в вену. При таком питании все питательные вещества сразу же попадают в кровяное русло, минуя желудочно-кишечный тракт. Парентеральное питание – это обязательная составляющая комплексного лечения больного, который утратил способность принимать пищу обычным путем.

Понятие парентерального питания

Это поддержание постоянства кислотно-щелочного баланса в крови, то есть гомеостаза. Посредством внутривенного введения в организм больного поставляются все необходимые нутриенты.

Данное питание очень важно при заболеваниях органов пищеварения, которые нуждаются в реанимационной помощи, а также в послеоперационный период.

После хирургического вмешательства происходит повышенный распад протеинов, обусловленный:

высокой потребностью организма в энергии;
потерей белка через дренажи и раневую поверхность;
отсутствием полноценного питания, так как больной после операции сбалансированно питаться не может;
выработкой гормонов коры надпочечников, как ответ на травму.

При парентеральном питании все компоненты доставляются в организм в нужных количествах, и их усвоение происходит моментально.

Чтобы комплексная терапия была успешной, питательные растворы должны вводиться своевременно и непрерывно до окончания восстановления нарушенных функций. Также они должны быть адекватными по своему составу, соотношению компонентов, энергетической ценности и объему вводимой жидкости.

По типу введения питательных растворов в сосудистое русло парентеральное питание может быть:

вспомогательное – дополнение к естественному способу;
смешанное – вводятся основные нутриенты;
полное – восполняются все потребности организма, включая электролиты и воду.

Подобное питание может осуществиться длительный период времени, и по методике его введения оно классифицируется следующим образом:

внутривенное – через вены, которые обладают кровотоком с хорошей скоростью;
внутриаортальное – растворы вводятся через пупочную вену;
внутрикостное – используются кости с хорошим венозным оттоком.

Показания и противопоказания

Показаниями к полному парентеральному питанию чаще всего являются нарушения функциональности толстого или тонкого кишечника, их непроходимость или обструкция выше расположенных отделов желудочно-кишечного тракта.

Важно! Парентеральное питание назначается при предположении, что неблагоприятные обстоятельства будут сохранять больше недели.

Специальные показания:

Неукротимая рвота – при химиотерапии, при выраженном токсикозе в первой половине беременности, при тяжелом течении панкреатита в острой форме.
Тяжелая диарея – при объеме стула более 500 мл. Может наблюдаться при спру или спру-подобных состояниях, остром воспалительном процессе в кишечнике, при синдроме короткого кишечника, при лучевых энтеритах.
Тяжелый воспалительный процесс в слизистых пищевода.
Паралитическая непроходимость – при обширных хирургических вмешательствах в брюшную полость, при серьезных травмах.
Непроходимость кишечника – при спаечном процессе, онкологии, псевдообструкции, инфекционных заболеваниях.
Ссиндром «отдыхающей толстой кишки» — кишечные свищи, болезнь Корна, негерметичности анастомоза.
Предоперационный период – исключительно при резких нарушениях питания.

Периферическое парентеральное питание показано на срок не более 10 дней, его назначают в том случае когда основная часть пищевых потребностей может удовлетворяться энтеральным способом. В основном назначается при нехватке белков.

Интрадиализное парентеральное питание назначается только больным на хроническом гемодиализе. В конце прошлого века такое питание назначается только по строгим показаниям.

Что касается противопоказаний к парентеральному питанию, они следующие:

острое кровотечение;
гипоксемия;
дегидратация или гипрегидратация;
почечная или печеночная недостаточность в острой форме;
существенные нарушения осмолярности, ионного баланса и КОС.

С осторожностью данный вид питания назначают при заболеваниях печени, почек, сердца, легких.

Применяемые растворы

Основными препаратами для парентерального питания являются:

гидролизаты белка, аминокислотные растворы;
растворы углеводов;
жировые эмульсии;
электролиты;
витамины.

Чтобы данные вещества усваивались качественное, в схему включаются анаболические стероидные гормоны.

Белковый дефицит – это очень нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития. Если этого предотвратить не удалось, необходимо срочно восстанавливать азотистый баланс. Этого можно добиться вводя в рацион парентерального питания аминокислотных смесей и гидролизатов белка.

Самыми распространенными синтетическими аминокислотами являются:

Мориамин С-2;
Альвезин;
Вамин;
Фреамин;
Полиамин;
Азонутрил.

Жировые эмульсии вводятся при парентеральном питании потому, что они являются высококалорийными и энергетическими препаратами, кроме того, они содержат линолевую, линоленовую и арахидоновую кислоты.

Растворы углеводов используются в силу того, что они представляют собой самый доступный источник энергии.

Потребность в воде при парентеральном питании высчитывается по количеству экскреции.

Электролиты – это важные компоненты полного парентерального питания. Калий, фосфор и магний необходимы для оптимизации азота в организме, натрий и хлор нужны для кислотно-щелочного равновесия и осмолярности, кальций – предупреждает деминерализацию костной ткани.

Чтобы восполнить потребность в электролитах вводятся следующие среды:

Трисоль;
Лактсол;
Ацесоль;
изотонический раствор хлорида натрия.

Парентеральное питание онкобольных

При онкологии патологический очаг начинает конкурировать за питание с нормальными клеточным элементами, поэтому онкологические клетки растут быстрее здоровых. Вследствие этого, нормальные клетки должны поддерживаться за счет резервов, например, за счет жировой ткани. Однако, эти резервы могут питать и онкоочаг, в результате чего рак просто напросто съедает своего носителя.

Чаще всего онкобольные способны питаться самостоятельно, но с течением времени, они отказываются от нормального питания, при этом возникает ряд проблем:

обезвоживание;
существенная утрата массы тела;
отложение солей в почках и мочевом пузыре.

Доказано также, что большинство противоопухолевых препаратов, боль и депрессия повышают энергетическую и белковую недостаточность у онкобольных. Согласно современным представлениям опухолевый процесс протекает при нарушении метаболизма, и характеризуется следующими явлениями:

пониженная толерантность к глюкозе;
тенденция к гипергликемии с развитием гипогликемии;
уменьшение запасов гликогена в мышцах и печени;
истощение жировых запасов;
дистрофия мышц;
иммунодепрессия.

Предупредить такие осложнения можно при помощи Кабивена. Это пластиковый мешочек, который содержит питательные вещества. Ввод осуществляется внутривенно.

Справка! Средство надо вводить на протяжении 8-10 часов, при необходимости в мешочек с препаратом можно дополнительно вводить витамины и инфузии альбумина.

Недостатком Кабивена является его дороговизна. Но существуют и аналогичные пр

епараты. Например:

Аминовен;
Аминостерил;
Аминоплазмал.

Изъяном этих препаратов являет то, что в их составе содержится только белок, а значит, углеводы и глюкозу надо будет вводить отдельно.

Для восстановления аминокислот в организме онкобольного чаще всего используются следующие растворы:

Инфезол 40;
Вамин 14;
Аминосол-800;
Полиамин;
Неонутрин.

Показания к полному парентеральному питанию при онкологии следующие:

сильно истощенные пациенты после перенесенной операции;
больные, у которых после операции возникли осложнения;
больные, у которых осложнения возникли в ходе консервативного лечения.

Рутинное полное парентеральное питание онкобольным не показано.

Парентеральное питание детей

В детском возрасте парентеральное питание может назначаться при:

тяжелых гастроэнтеритах;
некротических энтероколитах;
идиопатической диарее;
после операций на кишечник;
невозможности энтерального питания.

Как и у взрослого, у ребенка парентеральное питание может быть полным, частичным и дополняющим. Питание осуществляется посредством введения необходимых растворов в вену, и может продолжаться от нескольких дней до нескольких лет.

Поскольку для введения растворов используются любые вены, в детском возрасте проводится катетеризация крупных сосудов.

Что касается препаратов для введения, используются белковые растворы, лучшим из которых для детей считается ЦОЛИПК. Глюкоза используется в качестве энергетического субстрата, но могут примяться также фруктоза, ксилит, сорбит, инвертный сахар, диолы.

Возможные осложнения

Осложнения могут быть связаны с установкой катетера в центральной вене:

пункция;
пневмоторакс;
воздушная эмболия;
геморрагические осложнения;
ввод катетера вне вены;
неправильное расположение катетера;
сбой в сердечном ритме.

Поздние осложнения:

тромбозы, тромбоэмболия;
геморрагические;
инфекционные;
механические – воздушная эмболия, перфорация вены.

Метаболические осложнения:

водно-электролитные нарушения;
гипергликемия;
гипертриглицеридемия;
высокий уровень азота;
превышения уровня аминотрансферазы.

Избежать осложнений можно при соблюдении техники и методики установки катетера для парентерального питания, а также при правильном расчете рациона.

Чтобы лечение прошло успешно и больной мог постепенно перейти на обычный режим питания, необходимо ежедневно проводить анализ крови, выяснять уровень мочевины, глюкозы, жидкости и прочее. Два раза в неделю следует сдавать печеночные пробы, чтобы определять количество белка в крови.

Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПЕДИАТРИИ

Детская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития»

Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U.

basic principles of parenteral nutrition in pediatrics (recommendations of the european society of parenteral and enteral nutrition (espen))

В статье отражены современные подходы к назначению парентерального питания у детей при интенсивной терапии. Приведены рекомендации ESPEN, рекомендованные для использования у детей, в том числе в ОРИТ. Представлены рекомендованные для использования дозировки макрону-триентов, витаминов, микроэлементов. Описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при парентеральном питании, а также методы их профилактики и устранения.

Ключевые слова: искусственное питание, парентеральное питание растворы аминокислот, жировые эмульсии, витамины, микроэлементы.

В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что стало одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии . У детей в критических состояниях отмечается бурное развитие гиперметаболизма с резким увеличением энергопотребностей . Острый дефицит питательных веществ и энергии повышает чувствительность организма ребенка к развитию инфекционных осложнений, что приводит к увеличению длительности и стоимости стационарного лечения . Поэтому необходимо ставить вопрос о как можно раннем назначении парантерального или энтерального питания (ЭП).

Основные энергетические потребности (ОЭП) отражают метаболическую активность организма для поддержания жизнедеятельности (дыхания, сердцебиения, температуры тела и т.д.) . Потребности по-

Contemporary approach to parenteral nutrition in children at the intensive care unit are outlined in this article. ESPEN guidelines in pediatric practice are presented specifically providing information about dosing of macronutrients, vitamins and microelements. Possible complications and measures of their prevention and therapy are also discussed.

Key words: parenteral nutrition, aminoacids, lipids, carbohydrates, vitamins, microelements.

страдавшего ребенка в энергии, жидкости и электролитах зависят от возраста (табл. 1), компенсаторных резервов организма, физических и дополнительных затрат, связанных с травмой, хирургическим вмешательством, сепсисом, повышением температуры тела, учащением дыхания, сердцебиения и т.д.

Европейским обществом по энтеральному и парентеральному питанию ^SPEN) разработаны клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации от 2-3-х дней .

Рекомендации основаны на современных работах с преобладанием проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Помимо этого были использованы другие национальные и международные рекомендации. Все рекомендации по уровню доказательности были оценены в значениях от 1 (ме-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 1. Энергетические и водно-электролитные потребности детей

Потребности Недоношенные дети Младенцы

Энергия, ккал/кг/сут 120-130 130-140

Вода, мл/кг/сут 150-250 120-200

Электролиты, ммоль/кг/сут

кальций 0,6-0,8 0,5-0,6

фосфор 1,0-1,2 1,2-1,3

магний 0,3-0,4 0,4-0,5

натрий 2,0-3,0 2,0-3,0

калий 3,0-3,5 3,0-4,0

таанализ РКИ) до 4 (мнение эксперта) и сортированы от А (как минимум, один метаанализ РКИ) до D (исследования 3-4-го уровня) .

Краткая историческая справка. Идея непосредственного введения жидкостей в кровоток возникла в 1616 г. и принадлежит открывателю системы кровообращения Вильяму Гарвею. Однако только спустя 40 лет (1656 г.) основатель Английского Королевского научного общества Христофор Врен впервые предпринял попытки внутривенного введения собакам пива и вина с помощью гусиного пера, соединенного с мочевым пузырем свиньи. В 1869 г. И.Р. Тарханов в России и Conheim в Германии, используя 0,5- и 1%-ный раствор хлористого натрия, показали высокую его эффективность при шоке от кровопотери, осуществляя полную замену крови лягушек. Позже в 1880 г. И.Р. Тарханов с успехом повторил тот же опыт на собаке. В последующем (1920-1931 гг.) идея переливания жировых частиц внутривенным путем была развита японскими учеными Yamakawa, Nomura и Sato. Ими были созданы жировые эмульсии из растительных масел, которые, однако, не получили последующего клинического применения .

В 1930-е гг. началось постепенное внедрение в клиническую практику внутривенного введения гидролизатов белков как необходимого компонента искусственного питания. В 1944 г. A. Wretlind создал диализиро-ванный гидролизат казеина - аминозол, который имел наиболее широкое клиническое применение в качестве внутривенно вводимого источника азота. В нашей стране создание белковых гидролизатов стало возможно благодаря работам А.Н. Филатова (Ленинградский институт переливания крови) и Н.Ф. Кошелева (Военно-медицинская академия), завершенных в 1960-х гг. Однако последующая клиническая практика показала, что внутривенное введение олигопептидов часто сопровождается различными осложнениями . Работы

по получению чистых аминокислотных растворов продолжались, и в 1950-е гг. А. Wretlind получил первую аминокислотную смесь - Вамин. В 1940-е гг. работы по созданию жировых эмульсий активизировались, и в 1945 г. американский исследователь McKibbin на основе хлопкового масла создал жировую эмульсию (ЖЭ), которая, однако, не нашла широкого клинического применения из-за частых постинфузионных осложнений . Вплоть до середины 1970-х гг. американские врачи отвергали идею создания и применения ЖЭ, используя для ПП больных только источники азота и растворы высококонцентрированной глюкозы (S. Dudrick). Однако в 1957 г. в лаборатории А. Wretlind из соевого масла была создана ЖЭ Интралипид, которая выдержала все испытания временем и до сих пор широко применяется для ПП различных категорий больных, несмотря на целый ряд ЖЭ последующих поколений. С этого же года сформировалась европейская концепция о необходимости трехкомпонентного ПП; основываясь на ней, французский профессор К. Solassol в середине 1970-х гг. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, жировых эмульсий и растворов глюкозы в одном пакете («три в одном»), которая в настоящее время нашла широкое применение в клинической практике .

На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют :

Полное ПП - одновременное использование всех макронутриентов;

Дополнительное (смешанное, неполное) ПП -

дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП); может осуществляться через центральные или периферические вены.

Решение о назначении ПП зависит от нутритив-ного статуса пациента в ОРИТ и возможного доступа нутритивной поддержки. У пациентов с нормальным

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

статусом питания раннее ПП в течение 7 дней может не назначаться, так как ЭП предпочтительнее (уровень С); использование ПП рекомендовано в течение 7 дней от госпитализации (уровень Е). Если проведение ЭП невозможно у пациентов со сниженным статусом питания, должно быть рекомендовано назначение ПП (уровень С) .

Основные компоненты

для парентерального питания

Рекомендуется, чтобы за счет глюкозы обеспечивалось 60-75% небелковых калорий (уровень С) . При обобщении результатов исследований были сделаны выводы, что ПП, полностью основанное на глюкозе (все небелковые калории даются в виде глюкозы), вызывает побочные эффекты, связанные с депонированием глюкозы, в частности обширные липидные отложения в печени и жировой ткани. Замещение части калорий за счет глюкозы жировыми эмульсиями, позволяет избежать такого нежелательного эффекта. Кроме того, использование внутривенной жировой эмульсии улучшает задержку азота в организме. Введение жира для значительного обеспечения энергетических затрат требует равного или ниже максимального уровня окисления глюкозы, имеющейся в распоряжении.

Отмечено, что избыток введенной глюкозы может лежать в основе развития гипергликемии (уровень 1) . Помимо этого, избыток глюкозы может провоцировать увеличение липогенеза и откладывание жировой ткани с одновременным развитием стеатоза в печени (уровень исследований 2-3) . Значительное повышение глюкозы увеличивает продукцию и минутную вентиляцию СО2 (уровень 3), а также замедляет метаболизм белков (уровень 2-3) . В последние годы показано, что существенное увеличение уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов в ОРИТ связано с повышением смертности в связи с увеличением инфекционных осложнений (уровень 2-3) .

Поэтому скорость введения глюкозы должна быть ниже 18 г/кг/день: от 2 мг/кг/мин у подростков до 8 мг/кг/мин у новорожденных и детей раннего возраста (или изменяться в диапазоне от 3-11,5 г/кг день) (уровень 2) . У новорожденных начинают инфу-зию глюкозы со скорости 4-8 мг/кг/мин (рекомендации С) . Максимальная оксидация глюкозы

у новорожденных, начиная с рождения, составляет 8,3 мг/кг/мин (12 г/кг/сут) (уровень 2-3) .

У здоровых новорожденных и детей до 2-х лет необходимо следить за уровнем глюкозы, чтобы ее уровень не превышал 18 г/кг/сут (13 мг/кг/мин) - рекомендации С . Необходимо принимать во внимание, что уровень глюкозы может меняться в зависимости от возраста и клинических ситуаций (рекомендации D) . Необходимо помнить, что показатели уровня глюкозы могут меняться при приеме стероидов, аналогов соматостатина, такролимуса (рекомендации С) .

Жировые эмульсии (ЖЭ) в программе парентерального питания - важная часть терапии (рекомендации D) . Специалистами рекомендовано, чтобы ЖЭ обеспечивали 25-40% небелковых калорий (уровень D) . У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3-3,5 г/кг/сут. Кратковременное и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного ПП у младенцев и детей. Скорость введения липидов должна быть ниже 2-3 г кг сут (0,08-0,13 г/кг/ч), составляя до 30% от небелковой калорийности (рекомендации D) .

Медленная скорость введения, например 0,1 г кг/ч, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии (рекомендации D) .

Липидные эмульсии для внутривенного введения, содержащие до 50% среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50% длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ), что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми жирными кислотами. СЦТ улучшают азотистый баланс у взрослых пациентов после операции, но в других возрастных группах данные о действии СЦТ противоречивы. Эмульсии СЦТ также применяются при домашнем полном ПП у детей .

Новая 20%-ная эмульсия липидов для внутривенного введения представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20% полине-насыщенных жирных кислот. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными жирными кислотами (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась для кратковременного и длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества:

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Витамин Недоношенные дети Младенцы Дети

А, мкг 75-300 300-750 450-1000

D, МЕ 200-500 100-1000 200-2500

Е, мг 3 1 5 3 1 0 10-15

К, мкг 5-80 50-75 50-70

Вр мг 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0

В2, мг 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6

В, мг 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0

В мкг 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100

С, мг 20-40 25-35 20-100

Фолиевая кислота, мкг 50-200 20-80 100-500

Биотин, мкг 5-30 35-50 150-300

Ниацин, мг 0,5-2 6-8 5-40

Таблица 3. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы Недоношенные дети, кг/сут Младенцы, кг/сут Дети,сут

Железо, мкг 100-200 50 100-2500

Цинк, мкг 300-500 100-250 1000-5000

Медь, мкг 20-50 20-30 200-300

Селен, мкг 1-2 2-3 30-60

Марганец, мкг 1-10 1-10 50-250

Молибден, мкг 0,25-2 0,25-10 50-70

Хром, мкг 0,25-3 0,25-2 10-20

Иод, мкг 1-1,5 1-5 50-100

Фтор, мкг - 20 20

снижение риска, связанного с большим количеством полиненасыщенных жирных кислот, например, при усилении перекисного окисления липидов, угнетении синтеза гомологичных незаменимых жирных кислот, изменения строения клеточных мембран и улучшения функции иммунной системы. Пока не проводились исследования применения у детей структурированных эмульсий СЦТ/ДЦТ и эмульсий, содержащих рыбий жир .

Аминокислоты

Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня (рекомендации В). Источником азота при парентеральном питании являются различные смеси кристаллических L-аминокислот. Они эффективны и обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 к/кг/сутки предотвращает отрицательный негативный баланс - рекомендации А) .

В педиатрии чаще используются так называемые специализированные растворы аминокислот: для новорожденных, недоношенных и младенцев с нарушениями питания (аминовен). Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту: у новорожденных: от 1,1-3,5 (4) г/кг/сут, у детей до 3-х лет -до 2,5 г/кг, с 3-5 лет - от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет - от 1-2 г/кг массы тела (рекомендации С^) . В этих аминокислотах повышено содержание цистеина и добавлен таурин (рекомендации В, D).

Глутамин - одна из самых важных аминокислот, но в современных коммерческих смесях ее явно недостаточно. Недавно проведенные клинические исследования показали, что полное ПП с добавлением глютамина имеет преимущества у взрослых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга . Свободный глутамин нестабилен, поэтому предлагается использовать глютаминсодержащие дипептиды. У взрослых пациентов, получавших полное ПП с до-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 4. Осложнения, возникающие в процессе парентерального питания

Инфекции Метаболические осложнения

Местные кожные инфекции Перегрузка водой и натрием

Катетерный сепсис Гиперосмолярная кома

Септические осложнения Избыточные потери мочи

Дефицит Гипергликемия с глюкозурией

Незаменимых жирных кислот Гипогликемия

Карнитина Метаболический ацидоз

Микроэлементов: железо, цинк, медь, молибден Гиперазотемия

Витаминов: А, Е, В|2, фолат Гипераммониемия

Осложнения долгосрочного ПП Гипокалиемия

Поражения печени Гипофосфатемия

Остеопатия Гиперкальциемия

Изменения со стороны крови и системы свертывания Гиперкальциурия

Гипертриглицеридемия

Гиперхолестеринемия

Профилактика осложнений

Инфекционные осложнения

Сепсис - одно из наиболее серьезных осложнений, он может возникнуть в процессе ПП, причем использование центральных венозных катетеров (ЦВК), несомненно, увеличивает риск инфекции. Для предупреждения возникновения катетерно-го сепсиса требуется соблюдение строгой асептики как в процессе введения ЦВК, так и при смене фильтров и инфузионных наборов. Ежедневный уход за кожей в месте введения ЦВК также имеет большое значение. Все растворы для ПП обязательно готовят в вытяжном шкафу и фильтруют. Уход за ребенком должен осуществляться врачами и медицинскими сестрами, специально обученным этим методикам.

Лихорадка или клинические симптомы, предполагающие возникновение катетерного сепсиса, должны вести к основательному поиску источника сепсиса, вместе с подсчетом лейкоцитов, определением С-реактивного белка и исследованием свертываемости крови. Пробы крови нужно брать через катетер и из периферической вены. Если температура тела остается повышенной, должна быть начата антибактериальная терапия с применением антибиотиков. Удаление катетера не производят до тех пор, пока программа ПП не приблизится к завершению или состояние пациента продолжает спонтанно ухудшаться даже на фоне антибактериальной терапии.

бавлением дипептида глутамин-аланин, улучшался азотистый баланс . Вдобавок ПП, обогащенное глютамином, позволяет предотвратить атрофию слизистой кишечника и повышает ее проницаемость у взрослых больных в критическом состоянии (рекомендации А), но таких данных по применению глютамина у детей раннего возраста пока нет .

Другой источник - это орнитин-альфа-кетоглюта-рат (ОКГ) - соль, образованная двумя молекулами ор-нитина и одной молекулой альфа-кетоглютарата. ОКГ успешно используется для ЭП и ПП при ожогах, травмах и хирургических вмешательствах, а также у больных с хроническими нарушениями питания . Если ОКГ назначить детям (до периода полового созревания), это приведет к ликвидации задержки роста и повышению уровня инсулиноподобного фактора роста в крови . При использовании ПП следует помнить о витаминах и микроэлементах - рекомендации D. По возможности в ЖЭ следует добавлять водо- и жирорастворимые витамины, чтобы увеличить их стабильность (рекомендации D). Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в таблицах 2, 3 - рекомендации D .

Осложнения парентерального питания

в педиатрии

Некоторые осложнения чаще встречаются у недоношенных детей, младенцев и детей. Наиболее часто встречающиеся осложнения представлены в таблице 4.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Профилактика остеопатий, связанных с парентеральным питанием

Симптомы остеопатии, связанной с ПП, сходны с проявлениями рахита, иногда остопатии протекают бессимптомно и обнаруживаются только после обычного рентгенологического обследования. Наиболее частые лабораторные признаки - повышенная активность щелочной фосфатазы и гиперкальциурия с нормальными или субнормальными уровнями витамина D и паратиреоидного гормона. Гистологическое исследование костей показывает изменения в виде пониженной минерализации с избытком остеоидной ткани, подобные остеомаляции. Этиология этих остеопатий, вероятно, многофакторна:

Избыток витамина D или нарушение его метаболизма означает, что при длительном парентеральном питании он должен назначаться очень осторожно;

Степень гиперкальциурии можно понизить путем обеспечения больных сбалансированным по калорийности, азоту и фосфору ПП с пониженным количеством аминокислот, особенно серосодержащих;

И наконец, необходимо удостовериться, что растворы, используемые для детей при длительном ПП, не содержат примесей алюминия. Профилактика остеопатии зависит главным образом в мониторинге содержания кальция в моче, который не должен превышать 5 мг/кг/сут, и активности щелочной фосфатазы .

Профилактика поражения печени, связанного с парентеральным питанием

Гепатобилиарные осложнения часто развиваются при длительном ПП. Они хорошо распознаются и документированы. В некоторых случаях такие печеночные осложнения могут привести к конечной стадии заболевания печени в пределах нескольких месяцев или лет. Возникновение гепатобилиарных осложнений определяет множество факторов:

Основное заболевание играет существенную роль, особенно при синдроме короткой кишки с резекцией подвздошной кишки, подавляющей энтерогепатический цикл желчных кислот или нарушение моторики с последующим кишечным стеатозом и чрезмерным бактериальным ростом;

Дисфункция кишечника при некоторых желудочнокишечных болезнях подавляет или снижает желчнопанкреатическую и пищеварительную секрецию;

Септические эпизоды, либо связанные с ЦВК (грамположительные бактерии), либо с пищеваре-

нием (грамотрицательные бактерии, вызывающие сепсис из-за избыточного роста бактерий внутри просвета кишечника). Они ведут к повреждению печени.

Некоторые другие факторы напрямую связаны с парентеральным питанием, например, аминокислотный состав растворов для ПП, избыток алюминия, избыточное введение глюкозы и дефицит незаменимых жирных кислот. Стеатоз с клиническим увеличением печени может появиться через несколько дней после начала парентерального питания. Первые и наиболее чувствительные лабораторные тесты - увеличение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтрансферазы . Увеличение активности трансаминаз также является ранним и специфическим симптомом, но оно менее чувствительно. Стеатоз представляет первое гистологическое проявление, затем следуют холестаз (застой желчи) и портальная и перипортальная клеточная инфильтрация . Фиброз печени указывает на тяжелое поражение печени, но он, к счастью, редок, если ПП проводится правильно.

Чрезвычайно важно контролировать функцию печени для того, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за поражение печени, таких как дефицит незаменимых жирных кислот или избыток глюкозы. Используемые растворы аминокислот должны быть безопасными и подходящими для детей.

Методы профилактики печеночных осложнений

Подавление избыточного бактериального роста внутри просвета кишечника, назначение метрони-дазола или смеси антибиотиков.

Использование уродезоксихолевой кислоты.

Понижение содержания алюминия в растворе для ПП.

Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени.

Использование подходящей жировой эмульсии для внутривенного введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.

Использование растворов аминокислот в педиатрии обеспечивает ребенка адекватным количеством аминокислот и таурина.

Циклическое ПП может способствовать снижению гиперинсулинемии и снизить печеночный стеатоз.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Заключение

ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях или невозможности проведения естественного питания, обеспечивая адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или

предупреждения недостаточности питания. При сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для улучшения качества жизни.

Список литературы

1. Интенсивная терапия в педиатрии /Под ред. Дж. П. Моррея. - М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 72-79. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство / Под ред. В.А. Михельсона. - М.: Гэотар-Мед, 2003. Т. 2. - 550 с.

2. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М., 1985. - 288 с.

3. Казначеев К.С. Нутритивная поддержка детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с позиций доказательной медицины. //Вестник интенсивной терапии. 2010. № 3. С. 72-78.

4. Лейдерман И.Н. и соавт. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. - СПб.: Сервис-Принт, 2008. -112 с.

5. Лейдерман И.Н. Современная концепция иммунного питания в онкологической практике. Актуальные вопросы инфузионной терапии и клинического питания: Сб. статей. - М., 2010. С. 40-43.

6. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях // Вест. интенсив. терапии. 2010. № 3. С. 68-71.

7. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. - М.: Изд. дом «М-Вести», 2002. - 320 с.

8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6.

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Э. и др. Современные тенденции проблемы вскармливания недоношенных детей //Вопросы совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 2. С. 80-84.

10. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии //Интенсивная терапия в педиатрии / Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.

11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere S Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. P. 877.

12. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition // G. Zaloga, ed. Nutrition in critical care. - Mosby. St. Louis, MO, 1994

13. Goulet O. Intestinal failure in children // Tranpl. Proc. 1998. Vol. 30. P. 2523.

14. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatric: Indications and perspectives //Acta Gastroenterol. Belg. 1999. Vol. LXII. P. 210.

15. Goulet O., Lacaille F, Jan D. et al. Intestinal transplantation: indications, results and strategy // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000. Vol. 3 .

16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Long-term efficasy and safety of a new olive-oil based intravenous fat emulsion in pediatric patients: A double blind randomized study //Am. J. Clin. Nutr. 1999. Vol. 70. P. 338.

17. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (eds.) Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. - London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. Р. 257.

18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Societyfor Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. 2005. Vol. 41, Suppl. 2. S1-S87.

19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. 2006. Vol. 25. P. 210-223.

20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis //Br. J. Nutr. 2002. Vol. 87, Suppl. 1. S69-S75.

21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions //Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, № 5. Р. 1171-1184.

Назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10%-ный раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно . Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37–38 0 С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60.

Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой.

При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10% раствор) вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 ч.

ЗАПОМНИТЕ! Вводить все компоненты для парентерального питания одномоментно.

Кормление тяжелобольного ложкой.

Показания : невозможность самостоятельно принимать пищу (постельный режим, тяжелое состояние).

Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.

Предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие.

Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик (поверхность тумбочки протереть чистой ветошью).

Помочь пациенту, если это возможно, занять высокое положение Фаулера (уменьшается опасность асфиксии).

Помочь пациенту вымыть руки (протереть влажным полотенцем) и прикрыть его грудь салфеткой (обеспечивается инфекционная безопасность).

Вымыть и осушить свои руки.

Принести и поставить на тумбочку пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья: горячие блюда должны быть горячими (60 0), холодные – холодными.

Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.

Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти (обеспечивается безопасность пациента).

Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости (уменьшается сухость во рту, облегчается пережевывание твердой пищи).

ВНИМАНИЕ! Если состояние пациента не позволяет придать ему сидячее положение – надо поднять левой рукой голову пациента в месте с подушкой, а правой поднести ложку с полужидкой пищей ко рту.

11.Кормить медленно:

называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;

наполнить ложку на 2/3 твердой (мягкой) пищей;

коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;

прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;

дать время прожевать и проглотить пищу;

предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.

12.Вытирать (при необходимости) губы салфеткой (влажным полотенцем).

13.Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды (уменьшается скорость роста бактерий во рту).

14.Убрать после еды посуду и остатки пищи, стряхнуть крошки с постели (обеспечивается инфекционная безопасность).

15.Уложить пациента в удобное положение.

16.Вымыть и осушить руки.