Если степень смещения интраокулярной линзы незначительная, то это чаще всего не виляет на остроту зрения и не требует повторной операции. Обычно причинами дислокации становится неправильное размещение линзы во время операции, интраоперационное повреждение связочно-капсулярного аппарата хрусталика, ассиметричное размещение гаптики линзы.

Выраженное смещение ИОЛ встречается в 0,2-2,8% случаев. При этом требуется хирургическая коррекция и повторная операция. В связи с внедрением в клиническую практику методики факоэмульсификации, частота серьезной дислокации линзы возросла. Также имеются описания дислокации ИОЛ на фоне лазерной капсулотомии с применением Nd:YAG лазера.

Основная причина выраженной дислокации ИОЛ заключается в повреждении во время операции или в послеоперационном периоде СКАХ. При этом во время операции СКАХ повреждается в 1-2% случаев. Однако практически всегда удается имплантировать заднекамерную ИОЛ в капсулярный мешок или цилиарную борозду. Для этого используют оставшиеся фрагменты капсулярного мешка в качестве опоры. Одновременно проводят переднюю витрэктомию или имплантацию внутрикапсульных колец.

Если неправильно оценить оставшиеся опорные части СКАХ или не в полном объеме выполнить перечисленные манипуляции, то может возникнуть дислокация ИОЛ в вещество стекловидного тела или на поверхность глазного дна. Реже смещение линзы приводит к развитию гемофтальма, вялотекущего увеита, пролиферирующей витреоретинопатии, отслойки сетчатки, хроническому отеку макулы.

Видео нашего врача по теме

Коррекция при смещении интраокулярной линзы

В зависимости от степени дислокации искусственного хрусталика, врач выбирает тот или иной хирургический доступ. Также учитываются наличие сопутствующих осложнений, например, макулярного отека, отслойки сетчатки, хрусталиковых масс в области глазного дна или стекловидного тела.

Выделяют два типа доступа: передний, или роговичный, и задний, осуществляемый через плоскую часть цилиарного тела. Роговичный доступ чаще используют в том случае, когда линза или ее гаптика расположены в поле зрения хирурга, и он может захватить из транспупиллярно. Показанием для заднего доступа является полная дислокация ИОЛ в вещество стекловидного тела или в плоскость глазного дна. Эта операция относится к разделу витреоретинальной хирургии. Задний доступ помогает провести все необходимые витреоретинальные манипуляции.

При дислокации ИОЛ можно заменить заднекамерную модель линзы на переднекамерную, выполнить репозицию заднекамерной линзы, удалить ИОЛ, не имплантируя другую линзу.
При замене заднекамерной ИОЛ на переднекамерную проводится в том случае, если строение линзы таково, что невозможно провести ее репозицию и шовную фиксацию. Современные модели переднекамерных линз используют для замены заднекамерных устройств. При этом имплантация безопасна, а шовная фиксация не требуется. В этом случае процент специфических осложнений очень мал. Итоговая острота зрения сопоставима с той, которую можно получить при реимплантации заднекамерной линзы. Иногда она даже превышает этот показатель.

При репозиции заднекамрной ИОД проводят ряд манипуляций:

• Помещение линзы в цилиарную борозду и транссклеральная ее шовная фиксация, включая эндоскопический контроль.
• Размещение линзы в цилиарной борозде с использованием оставшихся фрагментов капсульного мешка (без шовной фиксации).
• Шовная фиксация линзы к радужной оболочке.
• Перемещение ИОЛ в переднюю камеру (выполняют очень редко).

Чаще всего размещают заднекапсульную ИОЛ в цилиарной борозде, а затем дополнительно фиксируют шовным материалом путем транссклерального доступа. Этот тип операции техничеки выполнить довольно сложно, так как высок риск осложнений (эндофтальмит, гемофтальм, вялотекущий увеит хронического течения, склеральные свищи, ущемление стекловидного тела, повторная дислокация ИОЛ, отслойка сетчатки). Также при проведении ультразвуковой биомикроскопии после операции было установлено, что менее половины вмешательств (37-40%) привели к правильному положению ИОЛ в цилиарной борозде. В остальных случаях происходит смещение гаптической части линзы кпереди или кзади относительно цилиарной борозды.

Следует еще раз отменить, что дислокация искусственного хрусталика является довольно редким, но очень тяжелым осложнением оперативного лечения катаракты. В зависимости от наличия остатков капсульного мешка, модели дислоцированной линзы, сопутствующих осложнений изменяется дальнейшая тактика лечения. При правильном подходе удается получить отличные функциональные и анатомические результаты.

Цены на лечение

Стоимость манипуляций с интраокулярной линзой (центрация, подшивание, рассечение спаек, капсулы и др.) в нашем офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей (за 1 глаз). Выбор метода определяется после осмотра врачом-офтальмологом.

После операции имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) может произойти ее небольшое смещение. Оно случается по причине неправильного расположения ИОЛ во время оперативного вмешательства или интраоперационного повреждения связочно-капсульного аппарата хрусталика. Такая дислокация не приводит к нарушениям остроты зрения, не вызывает у пациентов дискомфорта и не требует повторной операции.

В 0,2-0,8% случаев дислокация интраокулярной линзы является выраженной. В таком случае пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве. Количество дислокаций ИОЛ увеличивается, по мнению специалистов, в связи с более широким внедрением в клиническую практику метода факоэмульсии. Так, например, имеются данные о смещении интраокулярной линзы после Nd: YAD лазерной капсулотомии.

В 1-2% случаев во время операции повреждается связочно-капсульный аппарат хрусталика (СКАХ). В этом случае выполняют имплантацию заднекамерной модели интраокулярной линзы в цилиарную борозду или капсульный мешок. Для этого в качестве опоры используют оставшиеся неповрежденными фрагменты капсульного мешка хрусталика. Во время операции выполняют переднюю витрэктомию или имплантацию внутрикапсульных колец.

Если хирург неадекватно оценивает оставшиеся фрагменты СКАХ или не выполняет необходимые манипуляции, интраокулярная линза может дислоцироваться либо в стекловидное тело, либо на глазное дно. Это приводит к таким осложнениям:

• гемофтальм;
• вялотекущий увеит;
• пролиферативная витреоретинопатия;
• отслойка сетчатки;
• хронический отек макулы.

В зависимости от степени дислокации интраокулярной линзы, тяжести и вида осложнений, хирурги выбирают тот или иной хирургический доступ. Он может быть передним (роговичным) или задним (через плоскую часть цилиарного тела). Показанием для использования переднего доступа является локализация ИОЛ или ее гаптики в поле зрения офтальмохирурга. Они должны быть доступными для транспупиллярного захвата.

Тогда, когда интраокулярная линза полностью дислоцируется в стекловидное тело и на дно глаза, используют задний доступ. Он относится к витреоретинальным хирургическим операциям и позволяет при необходимости выполнить расширенные витреоретинальные вмешательства.

При дислокации интраокулярной линзы используют такие хирургические технологии:

• замена заднекамерной модели линзы на переднекамерную ИОЛ;
• репозиции заднекамерной линзы;
• удаление интраокулярной линзы без последующей имплантации.

Заднекамерную интраокулярную линзу меняют на переднекамерную в том случае, когда конструктивные особенности заднекамерной линзы и ее гаптики затрудняют ее шовную фиксацию или репозицию. Переднекамерные линзы современной конструкции не нуждаются в шовной фиксации. Их имплантация более безопасна, после нее процент специфических осложнений ничтожный. В результате операции конечная острота зрения становится такой же, как и у пациентов с имплантированными заднекамерными линзами, а в некоторых случаях она может быть даже выше. Могут использоваться такие технологии репозиции дислоцированной заднекамерной линзы:

• Линзу размещают в цилиарной борозде и выполняют транссклеральную шовную фиксацию.
• Заднекамерную линзу размещают в цилиарной борозде, не выполняя шовной фиксации. При этом используют оставшиеся фрагменты капсульного мешка.
• ИОЛ фиксируют швами к радужной оболочке.
• Крайне редко заднекамерную линзу располагают в передней камере глазного яблока.

Первый вид оперативного вмешательства используют наиболее часто, однако эта процедура является наиболее технически сложной. Она может привести к таким осложнениям:

• ущемление стекловидного тела;
• гемофтальм;
• склеральные свищи;
• эндофтальмит;
• вялотекущий увеит;
• наклоны и повторные дислокации линзы;
• отслойка сетчатки.

Установлено, что правильно расположить и фиксировать гаптическую часть линзы в цилиарной борозде удается только в 38-40% случаев. В 24% случаев гаптическая часть смещается кпереди относительно цилиарной борозды, а в 36% - кзади.

Дислокация интраокулярной линзы происходит не часто, но она относится к тяжелым осложнениям катарактальной хирургии. Для того чтобы выработать правильную тактику, офтальмохирургам необходимо учитывать модель дислоцированной интраокулярной линзы, адекватно оценивать остатки капсульного мешка и наличие сопутствующих осложнений. При адекватной хирургической технике и соответствующей квалификации офтальмохирурга можно получить отличные результаты операции.

Клиники Москвы

Ниже приводим ТОП-3 офтальмологических клиник Москвы, где проводят лечение при дислокации ИОЛ.

Московская Глазная Клиника

Клиника доктора Шиловой Т.Ю.

МНТК имени С.Н. Федорова

Все глазные клиники Москвы >>>

Дислокация (смещение) ИОЛ (искусственного хрусталика глаза) после операции удаления катаракты

20-10-2012, 12:54

Описание

Чаще всего дислокация хрусталика в СТ происходит в результате травмы. Разрыв цинновых связок может произойти и при проникающем ранении, и при тупой травме глаза. При слабости связочного аппарата вывих хрусталика иногда возникает вследствие резкого сотрясения тела (паление, удар). Спонтанная дислокация хрусталика в СТ нередко наблюдается при синдроме Марфана. В ряде случаев хрусталик целиком смещается в СТ во время экстракции катаракты из-за разрыва цинновых связок, или ядро тонет при разрыве задней капсулы. Большую роль в патогенезе дислокации хрусталика играет разжижение СТ.

Разрыв цинновых связок может быть неполным. В этих случаях вывихнутый в СТ хрусталик фиксируют в пристеночных слоях СТ, обычно внизу. При полном разрыве связок и значительном разжижении СТ хрусталик может стать подвижным, свободно перемещаясь в витреальной полости. При расширении зрачка такой хрусталик может выходить в переднюю камеру, если пациент принимает положение «лицом вниз». Лишенные воздействия цинновых связок, подвижные хрусталики обычно имеют шаровидную форму, часто они длительное время сохраняют прозрачность, но иногда быстро мутнеют.

Дислокация хрусталика может вызывать тяжелые осложнения. Особенно часто развивается повышение ВГД, которое почти не поддается медикаментозному лечению . Нередко возникают тяжелый увеит, отслойка сетчатки, кровоизлияния. Наилучшим методом предупреждения и лечения этих осложнений является трансцилиарное удаление люксированного хрусталика с одновременной витрэктомией. Техника операции зависит от плотности ядра хрусталика. При мягком хрусталике его удаление не представляет больших трудностей и про водится витреотомом. При твердых хрусталиках необходимо использовать ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию.

Техника операции . После отсепаровки конъюнктивы выполняют, как обычно, три склеротомии в 3,0 мм от лимба. Подшивают инфузионную канюлю, в СТ вводят витреотом и эндоиллюминатор. Дислоцированный хрусталик обнаруживается обычно на глазном дне.

У молодых пациентов хрусталик мягкий, и его удаляют методом ленсэктомии непосредственно в полости СТ. Если хрусталик подвижен, то вплотную к нему нужно приблизить отверстие витреотома и включить аспирацию (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Положение витреотома перед аспирацией

При этом необходимо следить, чтобы волокна СТ не попали между хрусталиком и витреотомом. Удерживаемый с помощью аспирации хрусталик нужно вывести в передние отделы СТ. Не снижая аспирацию, следует кратковременно включить резание и разрушить капсулу. При этом витреотом и эндоиллюминатор нужно располагать под хрусталиком, чтобы исключить его падение на глазное дно. Используя в основном аспирацию, лишь изредка включая резание, можно удалить содержимое хрусталика (рис. 17.2).

Рис. 17.2. Ленсэктомия поднятого в передние отделы СТ люксированного хрусталика

Капсульный мешок нужно удалять в последнюю очередь в режиме резания с максимальной аспирацией.

После завершения ленсэктомии проводят удаление СТ . В ходе витрэктомии удаляют и те фрагменты хрусталика, которые могли быть потеряны при ленсэктомии (рис. 17.3).

Рис. 17.3. Удаление остатков хрусталика в процессе витрэктомии

В тех случаях, когда хрусталик фиксирован, следует вначале провести витрэктомию, удалить СТ, окружающее хрусталик, и освободит), его. Только после мобилизации хрусталика можно поднимать его в передние отделы СТ, не опасаясь тракций на сетчатку.

Для удаления хрусталика с плотным ядром необходимо вначале провести витрэктомию (рис. 17.4).

Рис. 17.4. Витрэктомия при плотном хрусталике

При дроблении плотного ядра с применением ультразвуковой эмульсификации хрусталик следует вынести в передние отделы полости СТ. С этой целью в СТ вводят ПФОС, начиная у ДЗН, для того чтобы не было его дробления и он вводился единой массой. С целью профилактики повышения ВГД при этом нужно закрыть инфузию и обеспечить дренаж жидкости над уровнем ПФОС. Поскольку удельный вес хрусталика меньше, чем ПФОС, он всплывает на его поверхность.

Факоэмульсификация в передних отделах СТ более безопасна, чем в передней камере, где имеется риск повреждения радужки и эндотелия роговицы. Плавающий на поверхности ПФОС хрусталик очень подвижен, что затрудняет проведение факоэмульсификации. Для фиксации хрусталика надо использовать дополнительный инструмент, вводимый вместо эндоиллюминатора, необходимости в котором при работе в передних отделах СТ уже нет, достаточно осветителей операционного микроскопа. Дополни тельным инструментом может быть либо витреоретинальный нож, либо инъекционная игла. Хрусталик вначале удерживают с помощью аспирации факоэмульсификагора, затем в области его экватора вкалывают нож или иглу, и после эго го можно включать ультразвук и начинать разрушение хрусталика (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Факоэмульсификация люксированного хрусталика, поднятого с помощью ПФОС. Хрусталик фиксирован инъекционной иглой

При факоэмульсификации в СТ используют удлиненный наконечник без ирригационного силиконового рукава, что позволяет работать инструментом через склеротомию в плоской части цилиарного тела. Подача жидкости осуществляется через инфузионную канюлю, как это происходит при витрэктомии.

Разрушить и удалить очень твердое ядро с помощью ультразвукового факоэмульсификатора сложно. Лучше использовать лазерный факоэмульсификатор . После витрэктомии хрус алик поднимается с помощью ПФОС в передние отделы СТ. Через одну склеротомию вводят световод лазера, а через вторую - аспирационную канюлю. Хрусталик удерживают в центре двумя этими инструментами, при этом под воздействием лазерной энергии идет разрушение хрусталика, а измельченные частицы удаляют из глаза через аспирационную канюлю.

В тех случаях, когда возникают трудности, связанные с подвижностью хрусталика, нужно вывести его в переднюю камеру . Для этого добавляют ПФОС так, чтобы вплывающий хрусталик показался в зоне зрачка. Используя аспирационную канюлю и канюлю для введения ПФОС, хрусталик через зрачок выводят в переднюю камеру. Хрусталик, поддерживаемый ПФОС со стороны СТ, не может выйти из передней камеры независимо от ширины зрачка. Теперь он может быть удалей методом лазерной факоэмульсификации.

Если применение этого метода невозможно, то хрусталик удаляют через роговичный или корнеосклеральный разрез . Для этого с помощью заглушек закрывают склеротомию, одноразовым лезвием вскрывают переднюю камеру и выключают инфузию (рис. 17.6).

Рис. 17.6. Проведение роговичного разреза

После того как передняя камера вскрыта, необходимо ввести вискоэластик для защиты эндотелия роговицы. Разрез расширяют, вискоэласгик вводят за хрусталик, и последний начинает выходить в рану. В этот момент нужно производить надавливание на заднюю губу разреза, облегчая выведение хрусталика. На роговичный разрез накладывают непрерывный шов нейлоном 10-0 (рис. 17.7).

Рис. 17.7. Удаление люксированного хрусталика через роговичный разрез

Во всех случаях, когда применяли ПФОС, после удаления тем или иным способом хрусталика необходимо удалить и ПФОС. Для этого нужно открыть склеротомии и ввести эндоиллюминатор и Г-образную канюлю, соединенную со свободной силиконовой трубкой. Канюлю под визуальным контролем подводят к ДЗН и включают инфузию. Под давлением инфузионной жидкости ПФОС через канюлю вытесняется из глаза. Операцию заканчивают наложением швов на склеротомии и конъюнктивальные разрезы.

Удаление люксированного в СТ хрусталика через плоскую часть цилиарного тела является достаточно простои и эффективной методикой. Своевременное и успешное проведение этого вмешательства позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, связанных с наличием в глазу подвижного хрусталика.

Дислокация интраокулярной линзы

При вывихе ИОЛ в СТ следует производить либо ее репозицию, либо, если это невозможно, удаление. В любом случае необходимо проведение витрэктомии. Сравнительно легко поставить на место люксированную ирис-клипс-линзу.

Расширять зрачок перед операцией нужно с применением мидриатиков кратковременного действия (мидриация, неосинефрия). Вначале проводят стандартную витрэктомию через три склеротомии с использованием подшиваемой инфузионной канюли и эндоиллюминатора (рис. 17.8).

Рис. 17.8. Витрэктомия при вывихе ИОЛ

ИОЛ освобождают от волокон СТ, захватывают витреальным пинцетом и выводят в переднюю камеру (рис. 17.9).

Рис. 17.9. Подъем ИОЛ с глазного дна витреальным пинцетом

Эндоиллюминатор извлекают из глаза, и через освободившуюся склеротомию в переднюю камеру вводят раствор ацетилхолина для сужения зрачка и удержания ИОЛ в передней камере (рис. 17.10).

Рис. 17.10. Выведение ИОЛ в переднюю камеру с помощью витреального пинцета, введение раствора ацетилхолина

После выведения витреального пинцета склеротомии закрывают заглушками. С помощью одноразового лезвия выполняют два парацентеза. Если ИОЛ расположена неправильно, то после закрытия инфузии и введения вискоэластика проводят коррекцию ее положения , например, заправление дужки. Для этого через один парацентез вводят шпатель, с помощью которого ИОЛ сдвигают в сторону, а через другой - крючок, которым под дужкой оттягиваю г зрачковый край. Затем нужно нажать шпателем на дужку, завести ее за радужку и центрировать ИОЛ. Для того чтобы исключить дислокацию ИОЛ и будущем, нужно подшить ее к радужке, наложив два узловых шва.

Для подшивания ИОЛ к радужке следует использовать режуще-колющую иглу и монофильный шовный материал 10-0. Предпочтение нужно отдавать полипропиленовому шву , который в ткани радужки рассасывается значительно медленнее, чем нейлон. Через парацентез конец тонной иглы проводят в переднюю камеру. Для того чтобы при этом не прошить ткань роговицы, необходимо делать иглой боковые движения, убеждаясь, что она свободно проходит через парацентез. После того как конец иглы показался в передней камере, нужно сделать глубокий прокол радужки вблизи дужки, пройти иглой под ней и сделать выкол через радужку. Продвигая иглу дальше, необходимо проколоть роговицу. Когда конец иглы показывается на поверхности роговицы, его захватывают иглодержателем и иглу извлекают (рис. 17.11).

Рис. 17.11. Подшивание зрачковой линзы, игла проходит через радужку, захватив дужку ИОЛ

Таким образом, шовная нить входит через парацентез в переднюю камеру, проходит через радужку, огибает дужку, через радужку возвращается в переднюю камеру и через роговицу уходит из глаза. Нить вместе с иглой нужно отрезать в 10,0-15,0 мм от роговицы. Пользуясь микрокрючком, необходимо этот конец вытянуть в парацентез (рис. 17.12).

Рис. 17.12. Вытягивание нити из передней камеры микрокрючком через парацентез

Теперь, когда оба конца нити вместе, можно затянуть узел, и дужка ИОЛ будет подшита к радужке (рис. 17.13).

Рис. 17.13. Затягивание узла

Еще один шов нужно положить этим же способом через второй парацентез.

Возможно провести репозицию капсульной ИОЛ, если ее гаптика выполнена в виде замкнутой или незамкнутой петли. Новая фиксация осуществляется подшиванием в борозду цилиарного тела. Для этого ИОЛ нужно вывести в переднюю камеру и сделать два парацентеза на 3 и 9 часах. Длинная тонкая прямая атравматичная игла с полипропиленовой нитью 10-0, выполненной в виде петли, проводится через один парацентез в переднюю камеру, проходит под линзой и выходит через второй парацентез. Для облегчения проведения ее через второй парацентез нужно использовать в качестве проводника тонкую инъекционную иглу (рис. 17.14).

Рис. 17.14. Игла через парацентез проходит в передней камере под ИОЛ

Полипропиленовая петля извлекается из передней камеры крючком над гаптикой ПОЛ. Пропустив иглу через извлеченную петлю, нужно получить двойную петлю, охватывающую дужку ИОЛ (рис. 17.15).

Рис. 17.15. Полипропиленовая пить вытягивается микрокрючком через парацентез над дужкой ИОЛ

При подтягивании нитн двойная петля уходит через парацентез в переднюю камеру.

Таким же способом нужно сформировать двойную петлю на второй дужке ИОЛ. После этого напротив парацентезов выкраивают лоскуты конъюнктивы основанием к своду и на склере в 1,5 мм от лимба делают два несквозных разреза склеры радиально к лимбу длиной 2,0 мм. Прямую иглу через парацентез вновь вводят в переднюю камеру. С противоположной стороны навстречу ей через одну из насечек вводят инъекционную иглу для выведения прямой иглы через склеротомию (рис. 17.16).

Рис. 17.16. Формирование петли вокруг дужки ИОЛ

Процедуру повторяют на противоположной стороне. При подтягивании полипропиленовой нити с двух сторон ИОЛ разворачивается и уходит за радужку (рис. 17.17).

Рис. 17.17. Проведение иглы через парацентез в склеротомию

Проводя иглу через склеру между склеротомиями, нужно образовать матрасный шов. Затянув узел шва, необходимо спрягать его в глубине склеральной ткани, чтобы исключить прорезывание через конъюнктиву.

В тех случаях, когда репозиция ИОЛ невозможна, ее нужно удалять. Обычно это относится к линзам с внутрикапсульной фиксацией, выполненным в виде монолитного блока, вывих которых происходит при разрыве задней капсулы. Проще всего удалять ИОЛ через роговичный разрез . После того как отсепарована конъюнктива и сделаны три склеротомии, введена и подшита инфузионная канюля, нужно сделать несквозную насечку на роговице длиной 6,0-7,0 мм в зависимости от размера ИОЛ. После этого проводят обычную витрэктомию. Обнаруженную ИОЛ, освобожденную от волокон СТ, захватывают витреальным пинцетом и выводят в передние отделы СТ. Здесь ИОЛ с помощью второго пинцета, введенного вместо эндоиллюминатора, перехватывают так, чтобы ее можно было легко вывести через зрачок и разрез роговицы. Один пинцет выводят и склеротомию закрывают заглушкой. Одной рукой удерживая пинцетом ИОЛ, хирург должен второй рукой сделать прокол роговицы через ранее сделанную насечку. Инфузию прекращают и в переднюю камеру вводят вискоэластик, после чего разрез продляют по насечке так, чтобы через него можно было вывести ИОЛ. Через зрачок ИОЛ из СТ подается в переднюю камеру, и гаптика направляется в операционную рану (рис. 17.18).

Рис. 17.18. Удаление ИОЛ через роговичный разрез

Здесь ИОЛ нужно захватить пинцетом и вывести из глаза. На разрез роговицы необходимо наложить непрерывный шов монофильным нейлоном 10-0. После этого включают инфузию и проводят дополнительную витрэктомию, для того чтобы удалить все остатки СТ, кровь, фрагменты задней капсулы. Если в процессе удаления ИОЛ волокна СТ вместе с линзой вышли в рану и ущемились, их нужно убрать витреотомом.

Репозиция дислоцированной ИОЛ является идеальным выходом из этого тяжелого осложнения. Возможность вернуть ИОЛ на место и надежно ее фиксировать целиком зависит от конструктивных особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транссклерально в тех случаях, когда гапгика выполнена в виде петли. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, необходимо удалять.

Статья из книги: .

Из дружественной клиники приехал пациент — при попытке ФЭК+ИОЛ на глаукомном глазу произошла перфорация заденей капсулы с дислокацией в стекловидное тело фрагментов ядра и, впоследствии, ИОЛ. Оперирован днём ранее, нарастает отёк роговицы и ВГД — надо брать.

При проверке попадания в витреальную полость концом канюли в склеротомии сюрприз — хориоидея не проколота из-за высокой (геморрагической) ЦХО, постановка инфузионной линии невозможна, а кровь в супрахориоидальном пространстве представляет собой свежий сгусток. Инфузия поставлена через перацентез в ПК, одна из склеротомий расширена, из супрахориоидального пространства получено незначительное количество геморрагического содержимого.

После витреэктомии с индукцией ЗОСТ и удалением мелких набухающих осколков ядра выполнена репозиция ИОЛ на капсульный мешок, большая часть крови оставлена в супрахориоидальном пространстве.

Поступил к нам пациент с отрывом капсульного мешка (с ИОЛ в нём) и дислокацией в стекловидное тело на левом глазу. Оперирован ранее (около 5 лет назад) в другой клинике, подробности неизвестны, кроме того, что в стационаре провёл тогда около 3-4 дней и выписался с нормальным зрением. Т.е., задняя капсула, по-видимому, была целой и операция прошла без особой нагрузки на эндотелий. А теперь, без явных причин, капсульный мешок утонул.

Самое интересное заключалось в том, что правый глаз при этом практически слепой — ЭЭД и, возможно, отслойка сетчатки (сие науке неизвестно, ЭЭД сделали ещё в одной клинике, а откуда пошла речь об отслойке — тайна, поля на этом глазу вполне пристойные). К тому же, левый глаз с афакичной коррекцией видит 1.0.

Руки тряслись до самого выхода из операционной. Витрэктомия, линза опустилась на макулу, далее обгрыз капсульный мешок, держа линзу на весу и придерживая световодом и поднял на вакууме до плоскости зрачка, поменял световод на цанговый пинцет, переключил микроскоп. Пинцетом положил линзу на радужку. Поскольку техника фако-хирурга была неизвестна (видно старые доступы, но мало-ли чего), поэтому решил ноги линзы экстернализировать в парацентезы . Отделил задний гиалоид без особых проблем. Поскольку есть отрывочные данные об отслойке на парном глазу, осмотрел с пристрастием периферию, грубых изменений не обнаружил, но ЛК всё-же сделал. Потом выкроил козырьки на 7ч и на 1ч, под низ вколол по игле, вывел нитки в парацентезы, достал ноги через парацентезы, попривязывал к ним нитки и линзу растянул за радужкой.

Отёк роговицы и десцмеметит держались довольно долго, дней до пяти. Но под выписку было уже повеселее, зрение до 0.6, правда со сферой +0.5D, списываю это на смещение ИОЛ кзади при шовной фиксации.

Приехал к нам из дружественной клиники пациент. Месяц назад была ФЭК+ИОЛ на левом глазу, прошла без особенностей, но на 5-й день случился увеит. При чём, хороший увеит с массивной экссудацией в стекловидное тело. Сам по себе пациент не очень благополучный — частичная атрофия ЗН токсического генеза, зрение на этом глазу на момент выписки после замены хрусталика было около 0.2 с коррекцией.

При госпитализации к нам — глаз практически спокоен, передний отрезок без особенностей, если не считать отсутствие заднекамерной ИОЛ в просвете зрачка. В стекловидном теле плотные плавающие помутнения, глазное дно смотрится с трудом и в общих чертах. По В-скану сетчатка прилежит.

В операционной два интересных момента: дефект задней капсулы в нижнем квадранте (напомню, ФЭК без особенностей), ИОЛ в стекловидном теле внутри сгустка фиброзной ткани за рудужкой внизу. Ясное дело, всё это удалено, ИОЛ возвёрнута в переднюю камеру, затем на капсулу хрусталика. А вот самое интересное было на дне. Отслойки ЗГМ не было, но, несмотря на рекомендации её не вызывать в случае вмешательства по поводу эндофтальмитов, я индуцировал отслойку заднего гиалоида (всё-таки, не пик активности воспаления). На самой сетчатке обнаружились отложения в виде округлых «кучек» белой пыли. Т.е., при экстузии постепенно вымывается, можно раздуть «флейтой». Где-то в литературе (не помню, где, если кто знает — подскажите) я видел, что это колонии бактерий.

В общем, повымывал всё, отделил ЗГМ, где мог (в одном месте за аркадами было довольно плотно, поэтому оставил). К выписке больной видел 0.2, а через пару недель — 0.3.

Наиболее оптимальный вариант имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при выполнении факоэмульсификации (ФЭ) - в капсульный мешок, что обусловлено прочностью фиксации, физиологичностью положения в естественном для преломляющей линзы месте, каковой и является нативный хрусталик. Современные хирургические технологии позволяют осуществлять внутрикапсульную имплантацию в подавляющем большинстве случаев.

Но в связи с исходной слабостью поддерживающего аппарата капсульного мешка у части пациентов внутрикапсульная имплантация в послеоперационном периоде может осложняться отрывом волокон цинновой связки с дислокацией не только ИОЛ, но и всего комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» (КИКМ), либо «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» (КИВКМ), поскольку сама ИОЛ плотно окутана капсулой хрусталика.

По нашим данным частота исходного подвывиха хрусталика у пациентов перед выполнением ФЭ составляет не менее 12% .

В литературе имеются отдельные сообщения о спонтанной дислокации КИКМ после выполнения ФЭ. Но при этом мы нашли лишь единичные высказывания о диапазоне градаций степеней его дислокации . Данный аспект, на наш взгляд, чрезвычайно важен для хирурга, поскольку помогает осмыслить и представить тяжесть дислокации в конкретной ситуации, а также обусловить выбор наиболее оптимального метода ее хирургической коррекции.

По данным литературы, понятие комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» или комплекса «ИОЛ - внутрикапсульное кольцо - капсульный мешок» включает в себя как непосредственно ИОЛ, так и капсульный мешок, а нередко и содержащееся в нём внутрикапсульное кольцо . Актуальность отдельного рассмотрения проблемы дислоцированного КИКМ обусловлена, на наш взгляд, рядом причин. Прежде всего, размеры всего комплекса значительно увеличиваются в сравнении с отдельно дислоцированной ИОЛ. Кроме того, частое формирование фиброза капсульного мешка способно усложнить процедуру подшивания и прокола иглой КИКМ, в отличие от подшивания дислоцированной ИОЛ, когда отсутствуют препятствия для захвата и фиксации ее гаптического элемента. Следует также отметить такой важный момент, что при подшивании, прокалывании иглой и репозиции КИКМ хирург сталкивается с проблемой дополнительного нежелательного механического колебания всей плоскости комплекса, создавая высокий риск его люксации в витреальную полость и на глазное дно.

Неоднозначны и хирургические возможности фиксации комплекса. Так, в одних случаях его возможно подшить, используя все входящие в состав комплекса структуры (гаптические элементы ИОЛ, внутрикапсульное кольцо). В других случаях, при планировании фиксации гаптических элементов ИОЛ в склеральные карманы, хирургу приходится прилагать дополнительные усилия и хирургические приёмы по их высвобождению из капсульного мешка и, при необходимости, выполнять инструментальную дисцизию фиброзной задней капсулы хрусталика.

Несмотря на эти волнующие хирургов проблемы, до сих пор отсутствует клиническая классификация степеней тяжести дислокации комплекса. Существующая общепринятая клиническая классификация степеней децентрации, дислокации, сублюксации и люксации ИОЛ, созданная академиком С.Н. Федоровым и проф. Э.В. Егоровой, по нашему мнению, не отражает ситуаций с отрывом и дислокацией всего капсульного мешка с внутрикапсульным кольцом и ИОЛ .

Между тем необходимость подобной классификации давно назрела, поскольку она позволит, во —первых, облегчить понимание тяжести состояния в каждом конкретном случае, во вторых - разработать и использовать определенную последовательность хирургических подходов к ее устранению.

Цель - изучить структуру топографических вариантов дислокаций КИКМ, разграничить их по степеням тяжести и предложить условную клиническую их классификацию.

Материал и методы

Методом сплошной выборки взято 40 глаз с дислокацией КИКМ. Мужчин 30, женщин 10, возраст - от 63 до 88 лет. Срок после выполнения ФЭК - от 1 года до 12 лет. В подавляющем большинстве случаев (21 глаз) имела место незрелая стадия катаракты, в 16 - зрелая, и в 3 - перезрелая. В 7 глазах была отмечена возрастная катаракта. В 33 глазах - сочеталась с различными стадиями псевдоэксфолиативного глазного синдрома (ПЭС). Несмотря на это, ФЭ прошла успешно и во всех 40 случаях завершилась внутрикапсульной имплантацией заднекамерной ИОЛ.

Критерием тяжести был взят комплекс факторов: 1) наличие и степень снижения зрительных функций, 2) риск сопутствующих осложнений (кератопатия, подъем ВГД, ретинальные осложнения - кистозная макулопатия Ирвина —Гасса, грыжа стекловидного тела, отслойка сетчатки), 3) степень трудности репозиции комплекса, объём вмешательства (на переднем отрезке или необходимость эндовитреального вмешательства), 4) диастаз края КИКМ от цилиарных отростков по ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), локализация вывихнутого КИКМ по В —скану, а также наличие сопутствующей отслойки сетчатки, гемофтальма.

Результаты и обсуждение

В данной клинической группе мы встретили различные варианты дислокаций комплекса. Используя собственные критерии, мы условно подразделили их по степеням тяжести.

I степень - субклиническая дислокация КИКМ - 4 глаза. Их характеризовала высокая острота зрения (0,6 —0,8), наличие «бликов», «ореолов» и «радужности» при зрительном восприятии; визуализация края капсулорексиса, не доходящего до оптической зоны, при биомикроскопическом осмотре на широком зрачке. По УБМ определялось смещение комплекса относительно цилиарных отростков на 1,5 —2,0 мм. Но, благодаря асферичности оптики ИОЛ, острота зрения была практически такой же, как и после ФЭ. Каких —либо осложняющих факторов не выявлялось, поэтому данной группе пациентов было рекомендовано лишь динамическое наблюдение за положением комплекса, контроль ВГД (через 1 —3 мес.).

II степень - клинически значимая дислокация комплекса - 9 глаз. Все данные пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения. Показатели визометрии были снижены относительно исходных на 0,1 —0,2 и ниже. В оптической зоне либо ниже нее биомикроскопически визуализировался край ИОЛ с гаптическим элементом и фиброзно —измененным капсульным мешком, оторванными волокнами цинновой связки. Эта дислокация комплекса заходила в оптическую зону и поэтому являлась причиной снижения зрительных функций. Учитывая высокий риск развития грыжи стекловидного тела, тракционной макулопатии, этим пациентам была выполнена передняя витрэктомия с репозицией и подшиванием комплекса к радужной оболочке в одном случае и с заменой КИКМ на ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке в 8 глазах. Данная степень дислокации требует срочного оперативного вмешательства на переднем отрезке глаза - в ближайшую неделю. По объёму оно включает подшивание комплекса к радужной оболочке либо его замену на ИОЛ РСП —3, при выпадении стекловидного тела - переднюю витрэктомию.

III степень - дислокация комплекса в передние слои витреума - 15 глаз. Жалобы пациентов на значительное снижение зрения. Причем с афакической коррекцией +8,5 —+10 дптр острота зрения значительно возрастала, до 0,6 —0,8. КИКМ был значительно смещен книзу и находился в передних отделах стекловидного тела (СТ). При широком зрачке визуализировался лишь небольшой край гаптического элемента ИОЛ либо внутрикапсульное кольцо, имела место неосложненная или же осложненная грыжа СТ. Уровень ВГД был в пределах 23 —25 мм рт.ст. Глаза были спокойными. Учитывая угрозу полного вывиха КИКМ на глазное дно, в данных случаях мы выполняли склеро —роговичный тоннельный разрез 4,5 —5,0 мм, удаляли пинцетом комплекс, выполняли переднюю витрэктомию и имплантировали иридовитреальную ИОЛ РСП —3 с подшиванием к радужке.

IV степень - дислокация комплекса на глазное дно - 12 глаз. Данные глаза характеризовалась резким снижением некорригированной остроты зрения. В просвете зрачка во всех глазах определялась как неосложненная, так и осложненная грыжа СТ. При В —сканировании в 8 глазах выявлялась дислокация комплекса в глубокие слои СТ, в 4 глазах он прилежал к поверхности сетчатки (на одном глазу в топографической зоне макулы, в 3 глазах - в зоне экватора). В одном глазу сформировалась локальная тракционная отслойка сетчатки, обусловленная контактом КИКМ с ее поверхностью, в одном глазу по оптической когерентной томографии выявлялся кистозный макулярный отек (утолщение сетчатки, округлые интраретинальные кисты). Данные случаи потребовали срочной эндовитреальной хирургии, витрэктомии, удаления комплекса, имплантации иридовитреальной ИОЛ.

Выводы

1. Анализ собственного клинического материала позволил выявить широкий диапазон топографических градаций дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».

2. Предложена клиническая классификация, включающая условно четыре степени тяжести дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок».

3. Каждая из выделенных степеней тяжести дислокации комплекса ИОЛ имеет характерные клинические особенности, и для ее коррекции требуется определенный объем хирургических подходов.