Полное выпадение женских половых органов. Хирургическое лечение пролапса гениталий. Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

У женщин половые внутренние органы обладают достаточной подвижностью. В связи с этим вероятность нарушения положения влагалища и матки очень высока. Проявляются аномалии в виде опущения, а также полного и неполного выпадения или другими словами – пролапса гениталий. Этому заболеванию обычно способствуют генетические, физические и психологические факторы одновременно.

Почему происходит опущение и выпадение половых органов?

Основной причиной развития данной патологии является нарушение состояния связок матки и дна таза. Этому обычно способствуют роды, родовые травмы, возраст, повышение внутрибрюшинного давления, разрывы и разрезы промежности, тяжелый физический труд, рубцы после операций или воспалительных болезней, нарушение синтеза половых стероидов, воздействующих на гладкую мускулатуру. Немаловажную роль играют также наследственность, ожирение и запоры.

Выделяют 4 фактора, которые вызывают пролапс гениталий (очень часто наблюдается их сочетание):

1. Неспособность соединительнотканных образований нормально функционировать из-за наличия грыж или опущений за пределами половых органов;

2. Повреждение тазового дна вследствие травм и после сложных родов;

3. Хронические болезни с нарушением метаболизма и микроциркуляции;

4. Расстройство выработки стероидных гормонов.

Механизм пролапса и опущения половых органов

Под воздействием каких-либо из вышеописанных факторов происходит ослабление связочного аппарата и мышц таза. При внутрибрюшинного давления внутренние органы вытесняются за границу тазового дна. Всецело располагаясь внутри максимально расширенного тазового дна, половые органы теряют поддержку и выходят за естественные пределы.

Анатомически стенка влагалища близко располагается с мочевым пузырем. При изменениях в тазовой диафрагме влагалище опускается и «тянет» за собой мочевой пузырь, который образует грыжевой мешок – цистоцеле.

Подобным образом развивается и ректоцеле. Тем не менее, если опущение влагалища почти во всех случаях сопровождается цистоцеле, то ректоцеле может не быть даже при выпадении влагалища, что связано с более рыхлой соединительнотканной связью. Пространство грыжевого мешка может захватывать также петли кишечника.

Симптомы при опущении и выпадении половых органов

Если матка не выходит из половой щели, а просто свисает – это опущение. Когда показывается ее шейка – неполное выпадение, полным считается выход всей матки наружу. Признаки выпадения и опущения половых органов развиваются довольно медленно, но не во всех случаях.

Иногда прогрессирование заболевания происходит стремительно. Причем в настоящее время патология «молодеет». Практически в любом случае при опущении и выпадении органов половой системы наблюдаются нарушения в работе почти всех структур малого таза. Данное состояние, конечно же, нуждается в диагностике и лечении.

Признаки опущения и выпадения половых органов

Нередко при данной патологии появляется комплекс симптомов, где параллельно с дисфункцией половых органов наблюдаются проктологические и урологические осложнения, которые зачастую и вынуждают женщин обращаться за помощью к врачам. Но самым важным проявлением выпадения шейки, матки и влагалища является выступающее из половой щели пальпируемое (прощупываемое) образование.

Наружная оболочка выступающей части половых органов приобретает вид сухой, матово-блестящей кожи с ссадинами, трещинами, а после у многих пациенток образуются пролежни (глубокие изъязвления). Это происходит в результате регулярных повреждений, которые претерпевает слизистая стенок в момент движения.

Трофические язвы могут инфицироваться, происходит воспаление клетчатки с соответственными последствиями. При опущении матки нарушается кровообращение, возникает ощущение давления в малом тазу, развиваются застойные явления. После появляется дискомфорт, боль в крестце и пояснице, которая нарастает при движении. Нарушение циркуляции крови проявляется отеком и синюшной окраской слизистой оболочки.

Симптомы осложнений опущения и выпадения половых органов

Вследствие различных изменений происходят гормональные нарушения, проявляющиеся нарушением менструального цикла (гиперполименореей, альгодисменореей). Зачастую женщины страдают бесплодием. Нормальная половая жизнь при выпадении половых органов возможна лишь после возращения органу физиологичного положения.

Симптомы нарушений мочевыделительной системы

Урологические патологии, развивающиеся как сопутствующие осложнения, отличаются весьма разнообразной клинической картиной. Нарушения мочевыделения связаны с образованием цистоцеле. Характерными симптомами являются: присутствие остаточной мочи, застой мочи, затрудненное мочеиспускание и, как результат, – инфицирование нижних, а после и верхних ее отделов.

При нелеченном полном выпадении половых органов может развиться закрытие просвета (обструкция) мочеточников, гидроуретер и гидронефроз. При напряжении наблюдается недержание мочи. Возможно появление вторичных осложнений – мочекаменной болезни, пиелонефрита, цистита и пр. Урологическая патология свойственна почти каждой второй пациентке.

Симптомы нарушений работы кишечника

Не редко, а точнее примерно у тридцати процентов больных, заболевание приводит к проктологическим нарушениям. Обычно это запоры, причем они могут быть как причиной, так и следствием выпадения и опущения половых органов.

Дисфункция толстого кишечника обычно проходит в форме колита, признаками которого является недержание кала и газов. Подобные проявления развиваются из-за травматизации тканей малого таза или вследствие серьезных нарушений в работе дна таза.

Другие симптомы опущения и выпадения половых органов

При смещении вниз половых органов у женщин часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Это связано с недостаточностью соединительнотканных образований и нарушением венозного оттока. Сопутствующими могут быть эндокринные нарушения и болезни органов дыхания.

Самыми частыми жалобами при пролапсе половых органов являются:

• Сильный дискомфорт и ощущение тяжести;
• Ноющая боль в животе и пояснице;
• Постоянное чувство выпадения из влагалища инородного предмета;
• Инфекции мочевого пузыря;
• Сбой в работе мочевого пузыря и кишечника;
• Болезненный половой акт;
• Бели или кровянистые выделения.

Если вы заметили у себя один или несколько упомянутых признаков, как можно скорее обратитесь к опытному гинекологу. Помните, чем раньше вы начнете лечение опущения и выпадения половых органов, тем лучше будет результат терапии.

Диагностика опущения и выпадения половых органов

Выпадение и опущение половых органов – это перемещение органов половой системы к входу во влагалище или выход за его границу. Причина патологии – нарушение положения матки.

При подозрении на пролапс матки сначала проводит сбор анамнеза. Он расспрашивает о наличии экстрагенитальных болезней, особенностях течения родов, уточняет информацию о перенесённых операциях. В случае необходимости врач может назначить проведение осмотра и проктологом.

Гинекологический осмотр

Двуручное гинекологическое исследование – основной вид диагностики при пролапсе половых органов. С его помощью определяют дефекты малого таза и степень опущения стенок матки и влагалища.

Обязательно выполняются нагрузочные пробы (кашлевой тест, проба Вальсальвы) и ректовагинальное исследование. Благодаря этим тестам врач получает информацию о состоянии гениталий, анального сфинктера, промежностного апоневроза, степени выраженности ректоцеле.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза, оценки уровня половых органов и выбора вида операции нужно комплексное обследование, включающее:

1. гистероскопию;
2. кольпоскопию;
3. УЗИ органов таза;
4. цистоскопию или ректоскопию;
5. трансвагинальное УЗИ.

Различные уродинамические исследования дают возможность оценить состояние уретры, мочевого пузыря, сократительную способность детрузора. Данная диагностика при выраженном опущении матки может быть затруднена вследствие смещения передней стенки. Обследования прямой кишки (цистоскопия, проктография, ректоскопия) проводятся при наличии показаний.

Своевременная диагностика опущения и выпадения половых органов – залог успешного лечения

После комплексной диагностики производится выбор метода хирургического вмешательства. Чем раньше женщина обращается к доктору, тем легче проходит восстановление естественного расположения органов. В запущенных случаях может понадобиться удаление травмированных тканей.

Перед проведением органосберегающей операции также проводят гистероскопию с выполнением диагностического выскабливания, проверяют гормональный фон женщины, исследуют мазки на атипичные клетки и оценивают .

У здоровой женщины матка расположена в центральной части малого таза. Матка свободно подвешивается на связках, поэтому возможно ее смещение в разные стороны. Подвижность матки позволяет обеспечить нормальное развитие и правильное течение . Кроме того, ввиду подвижности матки нормально работает кишечник, мочевой пузырь и другие органы. В то же время при сильном наполнении мочевого пузыря матка смещается вверх.

Если матка пребывает в нормальном положении, то ее поддержанию способствуют не только связки, но и мышцы тазового дна, которые служат для них определенной опорой. При постепенном ослабевании мышц и связок происходит опущение стенок влагалища. Вследствие такого явления женщине устанавливают диагноз «пролапс гениталий ».

Согласно данным медицинской статистики, от этого заболевания страдает примерно каждая десятая женщина, возраст которой еще не достиг 35 лет. А после пятидесятилетнего возраста от пролапса гениталий страдает уже каждая вторая женщина.

Особенности развития пролапса гениталий

Опущение половых органов всегда развивается постепенно. Болезнь прогрессирует относительно медленно, и ее развитие всегда негативно отображается на качестве жизни и состоянии женщины. В процессе развития пролапса гениталий негативные изменения в организме отображаются не только на функции половой системы женщины, но и на функционировании органов, которые расположены рядом (речь идет о мочевом пузыре, прямой кишке). Часто вследствие данного заболевания значительно снижается трудоспособность женщины. Иногда пролапс гениталий ведет непосредственно к инвалидности. Часто женщины опасаются посещать врача, так как принимают выпадение половых органов за развитие опухоли. Как следствие, болезнь переходит в более тяжелую стадию.

Стадии пролапса гениталий

В медицине принято различать пять разных степеней опущения и выпадения половых органов. Первая степень – это начальный период опущения стенок влагалища, которое происходит как последствие определенного ослабевания мышц мочеполовой диафрагмы и тазового дна. В таком состоянии наблюдается незначительное опущение задней и передней стенок влагалища, при этом половая щель зияет.

При второй степени болезни мышцы тазового дна ослабевают более значительно. Происходит постепенное опущение стенок влагалища, при этом также опускается мочевой пузырь и пряма кишка (ее передняя стенка).

При третьей степени развития недуга матка уже опущена, а ее шейка находится на уровне входа во влагалище.

Четвертая степень заболевания характеризуется неполным выпадением матки. При этом шейка матки уже пребывает за пределами входа во влагалище.

При последней, пятой степени , у женщины наблюдается полное выпадение матки, в процессе которого выворачиваются стенки влагалища.

Причины пролапса гениталий

Как правило, опущение и последующее выпадение половых органов у женщин наблюдается в пожилом либо старческом возрасте. В то время и непосредственно матка, и ее связки терпят определенные изменения, связанные с возрастом женщины. Однако определенные предпосылки к возникновению этого заболевания имеют место уже в юношеском и молодом возрасте. Выделяется ряд причин, которые предопределяют развитие пролапса гениталий.

В период многих месяцев вынашивания плода происходит сильное и постоянное давление на тазовые мышцы, которые вследствие такого воздействия заметно расслабляются. Особенно большая нагрузка на эти мышцы происходит на последнем триместре беременности.

Соответственно, мышцы тазового дна часто повреждаются в процессе родов: вследствие тяжелых родов, если плод очень большой, при ягодичном предлежании плода, при использовании акушерских щипцов в процессе ведения родов, при стремительных родах, а также в том случае, если происходит серьезный разрыв промежности. В основном подобные травмы происходят у тех женщин, первые роды которых приходятся на относительно поздний возраст. Дело в том, что после тридцати лет ткань промежности женщины становится менее эластичной и плохо растягивается.

Еще одна причина проявления пролапса гениталий – регулярное ношение и поднятие тяжелых предметов, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление .

Опущение и выпадение половых органов происходит при хронических болезнях органов дыхания, которые провоцируют постоянный и сильный кашель. Фактором, напрямую влияющим на развитие данного заболевания, является также нарушение в строении и развитии соединительной ткани, которое имеет врожденный характер. От выпадения половых органов часто страдают женщины с , хроническими запорами , неправильным расположением матки . Часто выпадение матки происходит во время , когда у пациентки происходит изменение гормонального баланса . У женщины, которые в свое время пережили хирургические вмешательства, а также многочисленные роды, такое заболевание диагностируется намного чаще.

Симптомы пролапса гениталий

Если у пациентки имеет место одна из начальных стадий болезни, то видимых симптомов и неприятных ощущений она может не испытывать вообще. Если выпадение матки переходит в более серьезную форму, то пациентку периодически мучает ощущение инородного тела во влагалище. Больную очень часто беспокоит боль внизу живота, которая имеет тянущий характер. Иногда женщина принимает такие ощущения за воспалительные процесс, овуляцию или обычное приближение менструации. Боль позже распространяется также на крестец и поясницу. На поздних стадиях болезни может нарушаться мочеиспускание, а процесс опорожнения кишечника заметно затрудняется.

Половые органы в процессе выпадения также терпят определенные изменения: в них застаивается , . Ввиду нарушения нормального снабжения тканей необходимыми веществами во влагалище и на шейке матки появляются трофические язвы . Такие негативные проявления возникают отчасти и потому, что происходит трение об одежду шейки матки. Как следствие, она подвергается высокому риску инфицирования. Если у женщины развились трофические язвы на влагалище и матке, то у нее постепенно увеличивается количество , в которые может примешиваться кровь.

Когда у женщины происходит опущение матки, то при этом также опускается мочевой пузырь. В таком случае женщина страдает от расстройства мочеиспускания: возможно затрудненное, учащенное мочеиспускание, а при сильном напряжении циститаможет возникать . В итоге следствием таких патологических изменений может стать развитие или , а также нарушение функции почек.

Во время ходьбы больная ощущает постоянный дискомфорт, что крайне негативно влияет на качество ее жизни.

Еще одним важным моментом для женщины, у которой проявилось опущение половых органов, являются проблемы в половой жизни. Со временем у такой пациентки могут развиваться нарушения нервно-психического характера.

Диагностика пролапса гениталий

Чтобы диагностировать это заболевание, врачу не приходится прилагать особых усилий. В большинстве случаев обнаружить пролапс гениталий позволяет самый обычный осмотр у гинеколога. Для определения степени опущения и выпадения половых органов врач может попросить женщину натужиться, после чего проводит дополнительный осмотр, определяя, имеет ли место опущение стенок прямой кишки и мочевого пузыря.

Если у пациентки диагностировано выпадение или опущение половых органов, ее обязательно берут на диспансерный учет. Также в качестве дополнительного исследования проводится колькоскопия . Такое исследование проводят с использованием специального прибора – колькоскопа, с помощью которого можно провести тщательный осмотр матки. Иногда пациентке также назначается дополнительное обследование у специалиста-уролога, которое производится с целью определения общего состояния мочевой системы.

Доктора

Лечение пролапса гениталий

Лечение этой болезни доктор назначает в зависимости от степени выпадения гениталий. Если у женщины диагностирована первая степень опущения стенок влагалища, то важно принять меры, чтобы предотвратить прогресс заболевания в будущем. Для этого назначается специальная лечебная физкультура . Упражнения в этом комплексе подобраны таким образом, чтобы повысить тонус мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Специально для восстановления упругости этих мышц разработан комплекс так называемых упражнений Кегеля. Это несложные упражнения, которые женщина может выполнять на протяжении дня, пребывая практически где угодно. Упражнения Кегеля – это многократное посторенние сжимания и последующего расслабления интимных мышц. Кроме того, в комплекс упражнений входит поднятие ног из положения лежа, стандартные упражнения для поддержки брюшного пресса, «велосипед» и др.

Кроме выполнения комплекса лечебной физкультуры женщинам рекомендуется заниматься плаванием. Неплохой альтернативой упражнениям лечебной физкультуры является длительное хождение по лестнице, езда на велосипеде.

Очень важно выполнять все упражнения правильно и регулярно, так как при частых перерывах лечебная физкультура будет неэффективной. Женщинам с начальными стадиями пролапса гениталий следует очень бережно относиться к собственному здоровью: ни в коем случае не поднимать тяжелых предметов, не допускать сильного физического напряжения. Кроме того, в качестве метода консервативного лечения опущения матки применяется гинекологический массаж . С целью активизации кровотока во влагалище и укрепления связок женщинам в климактерическом периоде часто рекомендуется пройти курс лечения . Используется еще одна методика консервативного лечения: женщине вводится специальное маточное кольцо (пессарий) . Такие действия предпринимаются, если операция невозможна ввиду наличия противопоказаний. Однако такой метод имеет и определенные недостатки. В частности, кольцо растягивает мышцы тазового дна еще сильнее, и со временем болезнь еще более усугубляется.

При второй степени пролапса гениталий, а также на более тяжелых стадиях болезни женщинам назначается поведение хирургического вмешательства. Сегодня практикуется проведение разных видов операций, которые подбираются в зависимости от степени болезни, возраста женщины, ее общего состояния здоровья. Учитываются также другие факторы. После проведения оперативного вмешательство врач назначает симптоматическую терапию, чтобы устранить воспаление.

Если женщина больше не планирует беременностей, возможна операция по удалению матки. Операции при выпадении половых органов в большинстве случаев проводят без разрезов на животе, осуществляя все манипуляции через влагалище.

Важно, чтобы оптимальную методику лечения определил врач, ведь после правильной качественной терапии болезнь не проявляется повторно, а женщина после восстановительного периода чувствует себя великолепно.

Профилактика пролапса гениталий

Чтобы опущение половых органов не проявилось ни после родов, ни в постменструальном периоде, женщине необходимо осознанно подходить к вопросам собственного здоровья. Если женщина ждет малыша, ей следует обязательно тщательно подготовиться к родам. В процессе родовой деятельности будущая мама должна четко выполнять все советы акушерки, чтобы не допустить появления разрывов.

Важно также не допускать запоров: в данном случае следует правильно подобрать рацион питания, много гулять, пить достаточное количество жидкости каждый день.

Не менее важно для профилактики этого неприятного недуга регулярно проходить осмотр у гинеколога. Женщинам рекомендуется делать это не менее одного раза в полгода. Иногда для получения дополнительных данных врач также назначает проведение УЗИ матки.

Женщина должна избегать поднятия тяжестей, вес которых превышает 10 кг. Если все профилактические меры тщательно соблюдаются, то рис возникновения болезни заметно снижается. К тому же, придерживаясь таких рекомендаций, женщина с первой стадией пролапса гениталий может нормально перенести беременность и родить ребенка.

Список источников

• Пушкарь, Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин / Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин - М: Мед Пресс Информ. - 2006;
• Нечипоренко, Н.А., Кажина, М.В., Спас, В.В. Урогинекология. - Минск, 2005;
• Рижинашвили, И. Д. Хирургическое лечение опущений и выпадений матки и влагалища с использованием апоневротического лоскута: автореф. дис... канд. мед. наук / И. Д. Рижинашвили. - М., 1991;
• Краснопольский В. И., Радзинский В.Е. и др. Патология влагалища и шейки матки. - М.: Медицина. -1999.

Проблема лечения пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов. Классификации и методики лечения. Результаты проведенных исследований.

Ю.К. Памфамиров , к.м.н., доцент; А.Н. Рыбалка , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии, В.А. Заболотнов , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Е.Н. Ляшенко, О.В. Карапетян , кафедра акушерства и гинекологии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.

Cтруктура заболеваемости

Проблема лечения пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов попрежнему остается актуальной. В структуре гине­кологической патологии пролапс гениталий со­ставляет от 11 до 31,3% .

Сложность лечения женщин с таким диа­гнозом обусловлена рядом факторов, среди кото­рых выделяют сочетание опущения и выпадения влагалища и матки с недержанием мочи, увеличе­ние числа больных рецидивными формами про­лапса. По данным литературы, рецидивы возни­кают у 30% пациенток, прооперированных с целью коррекции неправильного положения половых ор­ганов .

Характеристика проявлений

Опущение и выпадение внутренних поло­вых органов это полиэтиологичные заболевания. Согласно современным представлениям, в основе возникновения генитального пролапса лежат пер­манентное повышение внутрибрюшного давления, обусловленное тяжелым физическим трудом, хро­ническими заболеваниями легких, запорами и т.д., а также дистрофические изменения в соедини­тельнотканных образованиях, ответственных за нормальное анатомическое и функциональное со­стояние тазового дна. При этом общепринятым является мнение, что развитие дистрофических нарушений опорных тазовых структур связано со многими причинами. Среди них выделяют:

• старче­ский возраст,
• алиментарное истощение,
• недоста­точность эстрогенов,
• ожирение.

В то же время большинство исследователей считает, что основ­ными причинами возникновения генитального про­лапса являются повреждение опорных структур малого таза в процессе затяжных или стремитель­ных родов, применения во время родов различных акушерских пособий, либо другие травмы промеж­ности. .

Кроме того, в последние годы среди причин данного заболевания большое значение придается наследственно обусловленной систем­ной дисплазии соединительной ткани. Высокий процент рецидивов после хирургического лечения зависит не только от техники проведенной опера­ции, но в большей мере от наличия и степени вы­раженности дисплазии соединительной ткани, что подтверждено рядом исследований .

Степени пролапса

Существует несколько классификаций для определения степени пролапса тазовых органов. Наиболее простой и удобной для клиницистов яв­ляется классификация М.С. Малиновского , со­гласно которой выделяют три степени выпадения:

• I степень стенки влагалища опускаются до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости);
• II степень (неполное выпадение матки) шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее;
• III степень (полное выпадение) вся матка расположена ниже половой щели (в грыжевом мешке).

В настоящее время все более широко при­меняется Международная количественная клас­сификация (PelvicOrganProlapsedQuantification, POP-Q). Ее преимущества заключаются в том, что она позволяет подробно описывать анатомические изменения органов малого таза и давать объек­тивную оценку как динамике течения заболевания, так и результатам хирургического лечения, в т.ч. и отдаленным .

Клинические анализы и ультразвук

Наиболее информативными методами ди­агностики цистоцеле являются клинический и уль­тразвуковой . УЗИ позволяет оценить анатоми­ческие изменения мочевого пузыря и уретры; определить локализацию дна мочевого пузыря по отношению к нижнему краю лобка в состоянии по­коя и при напряжении, конфигурацию шейки моче­вого пузыря, диаметр просвета уретры в дисталь­ном и проксимальном отделах, величину заднего уретровезикального угла в покое и напряжении.

Хирургическое лечение

В настоящее время существует множество методик хирургического лечения пролапса генита­лий. В клинической практике чаще всего применя­ются передняя и задняя кольпоперинеорафия, манчестерская операция и влагалищная экстирпа­ция матки. При отсутствии выраженных фасциаль­ных дефектов возможно использование стандарт­ных методик коррекции пролапса гениталий. Фе­номен дисплазии соединительной ткани послужил обоснованием для использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна.

В 2004-2005 гг. появились работы по ис­пользованию методик восстановления переднего, заднего отделов тазового дна или тотального про­лифта. Они заключаются в формировании искус­ственной тазовой фасции, выполненной из поли­пропиленового материала, вместо разрушенной эндотазовой фасции. Это позволяет создать опор­ный каркас для мочевого пузыря, стенок влагали­ща и прямой кишки. Оптимальной операцией мож­но считать реконструкцию тазового дна с приме­нением таких эндопротезов, как РгоПА или Пелвикс.

Следует подчеркнуть, что максимальные шансы на успех имеет не только операция, прове­денная технически идеально. Важным моментом также являются и показания к выбору метода опе­рации и оперативного доступа, а при необходимо­сти комбинации различных методик и использо­вание синтетических трансплантатов.

Под наблюдением находились 137 женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов в возрасте 59 ± 6,8 года с длительностью заболевания 10,4 ± 1,4 года.

Обследование больных включало об­щеклинические анализы; гинекологический осмотр; УЗИ органов малого таза, мочевого пузы­ря и уретры; расширенную кольпоскопию; цитоло­гическое и бактериологическое исследования; взя­тие биопсийного материала из шейки матки при выявлении трофических язв или при подозрении на лейкоплакию.

Основными жалобами пациенток с пролап­сом гениталий являлись: ощущение инородного тела во влагалище у 92 (67,2%) женщин, неудоб­ство при ходьбе у 88 (64,2%), тянущая боль вни­зу живота у 73 (53,2%), диспареуния у 22 (64,7%) женщин из 34 живущих половой жизнью, меноррагии у 7 (5,1%), нарушение мочеиспуска­ния (недержание мочи, затрудненное мочеиспус­кание) у 81 (59,1%) и дефекации (запоры, не­держание газов) у 47 (34,3%), образование про­лежней и трофических язв у 21 (15,3%).

Все больные генитальным пролапсом в анамнезе имели роды через естественные родо­вые пути. Одни роды в анамнезе были у 28 (20,4%) женщин, двое и больше у 109 (79,6%). Роды крупным плодом произошли у 18 (13,1%) пациен­ток, 17 (12,4%) женщинам во время родов оказы­вали оперативное пособие, послеродовые травмы промежности имелись у 72 (52,6%).

Сопутствующую экстрагенитальную пато­логию выявили у 87,6% пациенток, в частности: гипертоническую болезнь с сердечно-сосудистой недостаточностью разной степени тяжести у 38 (27,7%) лиц, ишемическую болезнь сердца у 19 (13,9%), варикозное расширенные вен нижних ко­нечностей у 31 (22,6%), геморрой у 19 (13,9%), грыжи передней брюшной стенки у 13 (9,5%).

Сопутствующие заболевания шейки матки обнаружены у 30 (21,9%) пациенток: эктопия у 10 (7,3%), эрозированный эктропион у 7 (5,1%), декубитальная язва у 6 (4,4%), лейкоплакия у 4 (2,9%).

Показания к операции

Показаниями к проведению пластической операции были: опущение и выпадение стенок влагалища (у 45 женщин), неполное и полное вы­падение матки (у 63 и 29 женщин соответственно). Во всех случаях опущение и выпадение половых органов сопровождалось цистои ректоцеле. Элонгация шейки матки как сопутствующее пато­логическое состояние при опущении или выпаде­нии матки и стенок влагалища выявлена у 48 больных.

Выбор адекватного метода хирургической коррекции у каждой конкретной пациентки зависел не только от возраста, сопутствующей экстрагенитальной патологии, степени опущения половых органов и тяжести цистои ректоцеле, тяжести дисплазии системной ткани, от наличия и характе­ра нарушений мочеиспускания и дефекации. К со­жалению, применение сетчатых протезов по пока­заниям иногда было ограничено материальными возможностями пациенток.

При отказе 102 женщин от операции с при­менением сетчатых протезов им были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: пе­редняя кольпорафия в сочетании с леваторопластикой у 34 больных; манчестерская операция у 41 женщины; семи женщинам старческого воз­раста с полным выпадением матки, не живущих половой жизнью, с тяжелой экстрагенитальной патологией произвели влагалищно-промежност­ный клейзис по Кару; вагинальную экстирпацию по методу Мейо провели у 20 больных.

У трех (2,9%) пациенток послеоперацион­ный период осложнился несостоятельностью швов слизистой оболочки влагалища, что требовало в двух случаях повторного наложения швов, в одном — заживления вторичным натяжением.

Отдаленные результаты прослежены в пе­риод от одного до десяти лет. У четырех (9,7%) женщин из 41 после манчестерской операции вы­явлено незначительное цистоцеле по боковым поверхностям культи шейки матки. У двух больных через год после повторной передней кольпорафии и кольпоперинеорафии наступил рецидив опуще­ния стенок влагалища I степени. Вероятнее всего, это являлось результатом нарушения питания и истончения мочеполовой фасции и передней стен­ки влагалища.

Рецидив заболевания обнаружен в течение трех лет у трех (15,0%) пациенток из 20 с полным выпадением матки. Всего рецидив пролапса выяв­лен у 9 (8,8%) из 102 пациенток.

Операции с применением системы РгоШ для реконструкции тазового дна у женщин с опу­щением и выпадением внутренних половых орга­нов выполнили 35 из них. Сетка РгоШ totalбыла установлена в 21 (60,0%) случае, изолированный передний трансплантат Proliftanteriorв семи (20,0%), изолированный задний трансплантат Proliftposteriorв четырех (11,4%). Коррекция пролапса протезами Proliftanterior+posteriorс со­хранением матки выполнена трем (8,6%) пациент­кам.

Коррекция опущения и выпадения внут­ренних половых органов протезом Prolifttotalс од­новременным проведением влагалищной гистер­эктомии произведена 14 (40,0%) женщинам, в свя­зи с рецидивом пролапса после гистерэктомии семи (20,0%). При использовании сетчатого проте­за длительность операции составила 67 ± 14 мин, а объем кровопотери 257 ± 34 мл. Из интраоперационных осложнений у одной (2,9%) больной отмечена кровопотеря более 0,5% от массы тела.

После проведения протезирования ослож­ненное течение послеоперационного периода наблюдалось у двух (6,7%) пациенток: у одной из них была выявлена гематома передней стенки влагалища, у другой анемия II степени. Для ле­чения гематомы применяли консервативные меры, включающие антибиотикотерапию в течение 10 сут; при этом была отмечена положительная ди­намика. В связи с анемией назначили соответ­ствующую терапию без применения препаратов крови. Среднее количество койко-дней после про­тезирования 5,3 ± 0,6.

Срок наблюдения за больными после хи­рургической коррекции генитального пролапса с использованием сетчатых протезов составил два года. За этот период мы отметили один (2,9%) случай рецидива после установки трансплантата Proliftanteriorпо поводу цистоцеле. При повторном обращении через 1,5 года были выявлены пролапс матки I степени и ректоцеле (возраст пациентки на момент обращения 42 года). Случаев эрозии стен­ки влагалища или отторжения протеза не отмече­но.

Выводы

Хирургическое лечение женщин с опуще­нием половых органов является эффективным методом терапии. В зависимости от тяжести, а также клинических особенностей заболевания каждая женщина требует дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения.

С целью снижения частоты таких осложне­ний, как расхождение швов, образование эрозий, целесообразно применение эстрогенов в течение 2-4 нед в предоперационном периоде и в течение такого же срока в послеоперационном.

Использование современных синтетиче­ских материалов в комплексе хирургического ле­чения опущения и выпадения внутренних половых органов наиболее отвечает современным требо­ваниям. Данной методике следует отдавать пред­почтение у пациенток с ожирением, проявлениями дисплазии соединительной ткани варикозной болезнью, геморроем, грыжей передней брюшной стенки.

При I степени опущения матки и/или влага­лища, прямой кишки целесообразно применять протезы Proliftanterior+posteriorбез выполнения гистерэктомии.

Литература

1. Буянова С.Н. Роль дисплазии со­единительной ткани в патогенезе пролапса гени­талий и недержания мочи / [Буянова С.Н., Савель­ев С.В., Петрова В.Д. и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. № 5. С. 15-18.
2. Краснопольский В.И. Реконструк­тивные операции при опущениях и выпадениях половых органов, выбор тактики и профилактика осложнений / В.И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. 1993. № 5. С. 46-48.
3. Попов А.А. Синтетические матери­алы в хирургии тазового дна / [А.А. Попов, С.Н. Буянова и др.] // Акушерство и гинекология. 2003. — № 6. С. 36-38.
4. Кулаков В.И. Оперативная гинеко­логия / Кулаков В.И. 2000. С. 299-314.
5. Проценко К.О. Проблема стандар­тизації термінології випадіння жіночих статевих органів та розладів тазового дна / К.О. Проценко, М.М. Драчевська // Педіатрія, акушерство та гіне­кологія. 2002. № 5, С. 81-84.
6. Стрижакова В.В. Обоснование вы­бора метода оперативного лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / [В.В. Стрижакова, И.М. Сапелкина и др.] // Акушерство и гинекология. 1990. № 8. С. 55-57.
7. Чечиева М.А. Клиническое значе­ние ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф. дис. канд. мед. Наук / М.А. Чечиева. М., 2000. 21 с.

Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к той патологии, с которой врач встречается часто, но не всегда правильно и своевременно решает вопрос о лечении и реабилитации таких больных. 15% гинекологических операций производятся именно по поводу этой патологии.

Распространенность пролапса гениталий поражает: в Индии это заболевание носит, можно сказать, характер эпидемии, а Америке около 15 миллионов женщин страдают от этого недуга.

Бытует общепринятое мнение, что пролапс гениталий – болезнь пожилых людей. Это совсем не так, если считать, что из 100 женщин в возрасте до 30 лет данная патология имеет место у каждой десятой. В возрасте от 30 до 45 лет она встречается в 40 случаях из 100, а после 50 лет диагностируется у каждой второй женщины.

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые часто вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Для удобства понимания, опущение и выпадение внутренних половых органов следует рассматривать как «грыжу», которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат - тазовое дно - утратил способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.

Принято считать, что при нормальном положении матка расположена по проводной оси таза. При этом тело матки наклонено кпереди, дно ее не выступает выше плоскости входа в малый таз, шейка матки находится на уровне межостистой линии. Угол между телом матки и шейкой больше прямого и открыт кпереди. Второй угол между шейкой и влагалищем также обращен кпереди и равен 70-100°. В норме матка и ее придатки сохраняют определенную физиологическую подвижность, что способствует созданию условий для нормального их функционирования, а также сохранению архитектоники органов малого таза.

С причинами возникновения данного заболевания, клиническими проявлениями и вариантами лечения пролапса гениталий Вы ознакомитесь, полистав страницы нашего сайта. В разделе «Сделать» широко и наглядно представлены методики проведения пластических операций, проводимых при опущении и выпадении внутренних половых органов.

Причины пролапса гениталий

Пролапс генталий - заболевание полиэтиологичное и в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы.

Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелую физическую работу и повышение внутрибрюшинного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины, хотя возможно и их сочетание.

1. Посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее в процессе родов).
2. Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (проявляющаяся наличием грыж других локализаций, опущением других внутренних органов).
3. Нарушение синтеза стероидных гормонов.
4. Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и мышц тазового дна. При повышении внутрибрюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно. Если же часть органа лежит внутри, а часть - вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. Таким образом, часть, лежащая еще вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую - и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле.

Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженное в той или иной степени, то ректоцеле может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища, что обусловлено более рыхлой соединительнотканной связью между стенкой влагалища и прямой кишкой.

Грыжевой мешок в определенных случаях при широком прямокишечно-маточном или пузырно-маточном пространстве может включать в себя и петли кишок.

Классификация смещения влагалища и матки

• Смещение влагалища книзу:

1. опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище;
2. частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа;
3. полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.

• Смещения матки книзу:

1. опущение матки или ее шейки - шейка матки опущена до уровня входа во влагалище;
2. частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чиханье, поднятие тяжестей и др.);
3. неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;
4. полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.

Симптомы пролапса гениталий

Течение опущения и выпадения влагалища и внутренних половых органов характеризуется медленным прогрессированием процесса, хотя может наблюдаться сравнительно быстрое его течение. В последнее время отмечается некоторое «омоложение» больных.

Почти во всех случаях имеются функциональные нарушения практически всех органов малого таза, что в обязательном порядке требует их выявления и лечения.

При опущении половых органов часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, которые и заставляют больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (к урологам, проктологам). Но основным симптомом выпадения матки или ее шейки, стенок влагалища и соседних органов является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.

Поверхность выпавшей части половых органов принимает вид матово-блестящей, сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем у ряда больных появляются глубокие изъязвления (пролежни). Происходит это вследствие постоянного травмирования, которому подвергается при ходьбе выпавшая стенка влагалища.

При наличии трофических язв возможно инфицирование прилегающей клетчатки с вытекающими отсюда последствиями. При смещении матки книзу нарушается нормальное кровообращение в малом тазе, возникают застойные явления, затем развиваются боли, чувство давления внизу живота, дискомфорт, боли в пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы. Застойные явления характеризуются изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, отеком подлежащих тканей.

Характерным являются изменение менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным.

При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа.

Крайним разнообразием отличаются сопутствующая урологические нарушения, которые охватывают практически все виды нарушений мочевыделения. При выраженных степенях опущений и выпадений половых органов с образованием цистоцеле наиболее характерным является затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и, как следствие, - инфицирование сначала нижних, а при прогрессировании процесса - верхних ее отделов. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза, гидроуретера. Особое место занимает развитие недержания мочи при напряжении. Чаще развиваются, уже вторично, пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Урологические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной.

Достаточно часто болезнь проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Наиболее частые из них - запоры, причем в одних случаях они являются причиной заболевания, в других - следствием и проявлением болезни. К характерным симптомам относятся нарушения функции толстой кишки в основном по типу колита. Тягостным проявлением болезни является недержание газов и кала, которые возникают или в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких функциональных нарушений тазового дна.

У данной группы больных часто встречается варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей, что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой - нестаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как «системная» недостаточность.

Чаще, чем при других гинекологических болезнях отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон.

Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

Обязательным является кольпоскопическое исследование.

Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи, газов при напряжении, например при кашле).

Исследования должны включать:

• общий анализ мочи;
• бактериологическое исследование мочи;
• экскреторную урографию;
• уродинамическое исследование.

Больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

В тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию, а также при наличии сопутствующей патологии матки в комплекс исследования нужно включать специальные методы:

• гистероскопия с проведением диагностического выскабливания,
• гормональные исследования,
• исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток,
• анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Он определяется рядом факторов:

1. степенью опущения внутренних половых органов;
2. анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);
3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;
4. особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
5. возрастом больных;
6. сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Консервативное лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При опущениях внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища и при отсутствии нарушения функций соседних органов возможно консервативное ведение больных, включающее:

• упражнения Кегеля,
• лечебную физкультуру по Юнусову (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи),
• смазывание слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, метаболиты,
• использование пессариев, лечебного бандажа.

Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов методом лечения является хирургический. Следует отметить, что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет, наряду с определенными преимуществами, недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и достигают 30-35%.

Все методы лечения можно объединить в группы по одному главному признаку - какое анатомическое образование используется и укрепляется для исправления положения внутренних половых органов.

Наиболее распространенные варианты хирургического вмешательства.

• I группа.Операции, направленные на укрепление тазого дна- кольпоперинеолеваторопластика. Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.
• II группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований. Наиболее типичным и часто используемым является укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки. Укорочение круглых связок с их фиксацией к задней поверхности матки по Вебстеру - Банди - Дартигу, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру - Адамсу, вентросуспензия матки по Долери -Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др.

Однако эта группа операций считается малоэффективной, поскольку именно после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань - круглые связки матки.

• III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Операция травматична, так как лишает больных репродуктивной функции.
• IV группа. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
• V группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они недостаточно себя оправдали, поскольку не уменьшили число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, а также привели к развитию свищей.
• VI группа. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора -Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис - операция Лабгардта).
• VII группа. К радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки.

Все вышеперечисленные операции производятся через влагалище или через переднюю брюшную стенку.

В последние годы чаще используют комбинированное хирургическое лечение, которому отдают предпочтение большинство гинекологов. Эти вмешательства предусматривают укрепление тазового дна, пластику стенок влагалища и проведение фиксации матки, культи шейки матки или купола влагалища в основном одним из вышеперечисленных методов. Но, к сожалению, это не всегда способствует полному выздоровлению больных, так как иногда сохраняются функциональные нарушения соседних органов, особенно органов мочевыделительной системы.

Передняя кольпорафия

Передняя кольпорафия – операция, проводимая при опущении передней стенки влагалища.

Передняя кольпорафия с репозицией мочевого пузыря

При значительном опущении передней стенки влагалища со временем опускается и мочевой пузырь, образуя цистоцеле, поэтому с помощью только передней кольпорафии нельзя достичь хорошего результата.

Кольпоперинеорафия

При опущении задней стенки влагалища и прямой кишки, при давних разрывах промежности нарушена целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктера заднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается и матка опускается за пределы половой щели, выпадает. Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чиханье, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других - для устранения этих страданий.

Обычно опущение передней и задней стенок влагалища происходит одновременно с опущением мочевого пузыря и прямой кишки; при этом опускается матка. Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки: вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.

Фиксация матки с помощью прямокишечно-маточных связок

Операцию фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок производят в дополнение к передней кольпорафии кольпоперинеорафии.

Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия.

Операция Лабгардта (неполный влагалищно-промежностный клейзис)

Эту операцию проводят женщинам старческого возраста, не живущим половой жизнью, как при полном, так и при неполном выпадении матки; она дает более стойкие результаты и более физиологична, чем срединная кольпорафия.

Основными моментами операции Лабгардта после подготовки операционного поля и тщательной анестезии являются следующие:

1. выкраивание лоскута из стенок влагалища;
2. послойное зашивание обширной раны (сшивание около-влагалищной и околопрямокишечной клетчатки) и соединение мышц, поднимающих задний проход;

соединение краев разреза кожи промежности.

Влагалищная экстирпация матки с одновременной передней кольпорафией и кольпоперинеорафией

Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).

Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:

1. максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;
2. проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;
3. отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;
4. вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
5. одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;
6. пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;
7. пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;
8. рассечение стенки задней части свода влагалища;
9. замена зажимов лигатурами;
10. ушивание задней стенки мочевого пузыря;
11. соединение краев раны передней стенки влагалища;
12. выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;
13. ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;
14. соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;
15. соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми кетгутовыми швами.

Влагалищная экстирпация матки с одновременной экстирпацией влагалища по Фейту-Окинчицу

Пангистерэктомию с предварительной полной экстирпацией влагалища производят при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью. Она показана при рецидивах после пластических операций.

Технически операция несложна.

Основными моментами пангистерэктомии с одновременной полной экстирпацией влагалища после подготовки операционного поля являются следующие:

1. фиксация шейки матки щипцами и низведение ее;
2. тщательная инфильтрационная анестезия раствором новокаина в дополнение к основному способу обезболивания;
3. циркулярный очерчивающий разрез стенки влагалища по границе его отверстия и отсепаровка его вплоть до шейки матки;
4. отсепаровка мочевого пузыря и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
5. выведение матки из брюшной полости;
6. рассечение на зажимах связок матки и сосудов;
7. рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины и удаление матки;
8. замена зажимов лигатурами;
9. закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
10. сшивание околовлагалищной клетчатки накладываемыми пунктиром кетгутовыми узловатыми круговыми швами в 4-5 этажей;
11. соединение краев раны.

Профилактика пролапса гениталий

• Рациональный режим труда и воспитания, начиная с детского возраста, особенно пубертатного.
• Рациональная тактика ведения беременности и родов. Известно, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение опущений и выпадений внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении. В родах происходят различные внутритазовые повреждения пояснично-крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и, как следствие, недержание мочи и кала. Следует стремиться к применению такой методики родоразрешения, при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов. Нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода. Анатомо-физиологически обосновано своевременное производство медио-латеральной эпизиотомии, преимущественно правосторонней, при которой сохраняется целостность пудендального нерва и, следовательно, в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна. Вторым важным моментом является восстановление целостности промежности с правильным сопоставлением тканей.
• Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза в послеродовом периоде - специальные физические упражнения, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна с применением анального электрода.

На рисунке 1 представлена анатомия таза, обеспечивающая адекватную работу мышц и связок. Если они ослабевают или повреждаются, то под действием силы тяжести и при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затем и полное выпадение того или иного органа через влагалище.
Состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища, называется цистоцеле. Это наиболее часто встречаемый вид пролапса. Также достаточно часто встречается опущение матки. Если матка была удалена, то может произойти опущение купола культи влагалища. Опущение прямой кишки через заднюю стенку влагалища называется ректоцеле, выпадение петель тонкой кишки через задний свод влагалища - энтероцеле. Этот вид пролапса встречается относительно редко. Схематичное изображение различных видов пролапса представлено на рисунке 2.
Пролапс гениталий может быть как изолированным, так и сочетанным, когда происходит опущение нескольких органов, например цисторектоцеле - опущение мочевого пузыря и прямой кишки.
Выраженность пролапса также может быть различной - от минимальной степени опущения до полного выпадения. В настоящее время предложено несколько классификаций пролапса гениталий, наиболее распространенной из которых является классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System).
Причины развития
пролапса гениталий
Среди причин развития пролапса гениталий, приводящих к нарушению работы мышц и связок таза, наиболее часто фигурируют беременность и роды. Большую роль играют возраст матери, вес плода, количество и продолжительность родов. Соответственно, чем больше женщина рожала через естественные родовые пути, чем крупнее был плод и чем более продолжительными были роды, тем выше риск развития пролапса гениталий. При этом пролапс может проявиться как спустя относительно небольшое время после родов, так и в весьма отдаленном периоде.
Естественный процесс старения и связанный с ним возрастной дефицит половых гормонов также могут приводить к ослаблению поддерживающих структур, поэтому пролапс гениталий чаще встречается у более пожилых женщин.
Причиной появления пролапса может служить ряд заболеваний, для которых характерно периодическое повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся хронический бронхит, хронический запор, бронхиальная астма и ряд других заболеваний. Повышенное внутрибрюшное давление передается на мышцы тазового дна и связки, что со временем приводит к их ослаблению и развитию пролапса. Кроме того, описан целый ряд наследственных болезней и синдромов, которые характеризуются врожденным дефектом соединительной ткани, из которой состоят все связки в организме человека. Для таких пациенток характерны появление пролапса в достаточно молодом возрасте, а также наличие у них сопутствующих заболеваний, также связанных со слабостью соединительной ткани.
Симптомы пролапса гениталий
Наиболее частой жалобой при пролапсе гениталий является ощущение инородного тела («шарика») во влагалище. Также могут беспокоить затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, безотлагательные позывы к мочеиспусканию. Эти жалобы характерны для опущения мочевого пузыря. При пролапсе прямой кишки могут быть жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия для его осуществления. Возможен дискомфорт во время полового акта. Также могут быть ощущение тяжести, давления и дискомфорт в нижних отделах живота.
Методы лечения пролапса гениталий
Прежде чем приступать к описанию различных методов лечения, необходимо отметить, что пролапс гениталий, к счастью, не является угрожающим жизни состоянием. Определенную опасность представляют крайние степени пролапса, при которых может нарушаться нормальный отток мочи из почек вследствие частичного сдавления мочеточников, однако такие ситуации встречаются редко. У многих женщин имеет место минимальная степень пролапса, который их не беспокоит. В таких случаях можно ограничиться наблюдением. Необходимость в лечении, особенно хирургическом, возникает только тогда, когда пролапс причиняет значительный дискомфорт и беспокойство.
Все методы лечения пролапса гениталий можно разделить на 2 группы: хирургические и консервативные.
Консервативное лечение
К консервативным методам лечения относят упражнения для укрепления мышц тазового дна и использование пессария (что это такое, объясняется ниже).
Упражнения для мышц тазового дна позволяют замедлить прогрессирование пролапса. Они особенно эффективны у молодых пациенток с минимальной степенью пролапса. Для достижения заметных положительных результатов эти упражнения необходимо выполнять достаточно длительное время (минимум 6 мес.), соблюдать режим и технику их выполнения. Помимо этого, необходимо избегать подъема тяжестей. Рекомендуется также привести свой вес к норме, если имеется его избыток. При значительной степени пролапса, а также у пожилых пациенток эффективность упражнений практически равна нулю.
При необходимости отсрочить оперативное лечение, например, при запланированной беременности или наличии противопоказаний к операции у соматически отягощенных пациенток возможно применение пессария. Пессарий представляет собой специальное устройство, которое вводится во влагалище. Оно, имея определенные, индивидуально подбирающиеся для каждой пациентки форму и объем, восстанавливает или улучшает анатомические взаимоотношения тазовых органов, пока находится во влагалище. Для того чтобы избежать травмирующего воздействия на стенки влагалища, необходимо периодически производить замену пессария. Желательно также использовать эстроген-содержащие вагинальные кремы.
Хирургические методы лечения
Существует ряд оперативных вмешательств, направленных на устранение пролапса тазовых органов. Выбор конкретной операции зависит от вида пролапса, степени его выраженности и ряда других факторов. Принципиально их можно разделить в зависимости от используемого доступа.
Операции, выполняемые влагалищным доступом. Они могут выполняться как с использованием собственных тканей пациентки, так и с применением специальных синтетических сеток. С использованием собственных тканей выполняются такие операции, как передняя и задняя кольпорафии. В ходе этих вмешательств выполняется укрепление соответственно передней и/или задней стенок влагалища при цистоцеле и ректоцеле. С использованием местных тканей выполняется и сакроспинальная фиксация, при которой купол культи влагалища фиксируется к правой крестцово-остистой связке. Соответственно, эта операция применяется при пролапсе культи влагалища.
Операции с использованием местных тканей предпочтительно проводить у молодых пациенток, у которых состояние этих тканей хорошее, а также при небольшой степени пролапса. У пожилых пациенток, особенно при значительном пролапсе, предпочтительно применять синтетические сетки, т.к. при использовании собственных тканей высока вероятность рецидива. Синтетическая сетка состоит из специально разработанного материала - полипропилена, который не рассасывается в тканях организма и не вызывает воспалительной реакции. Сетка также устанавливается через влагалище. Современные синтетические протезы позволяют выполнять пластику при опущении передней и задней стенок влагалища, а также при опущении матки.
Пожилым пациенткам со значительной степенью пролапса может быть предложен кольпоклейзис - сшивание передней и задней стенки влагалища. Очевидным недостатком этой операции является невозможность ведения половой жизни вследствие укорочения влагалища. С другой стороны, это вмешательство крайне эффективно и выполняется относительно быстро из влагалищного доступа.
Операции, выполняемые лапароскопическим доступом. Данные операции выполняются специальными инструментами, которые имеют очень маленький диаметр (3-5 мм) и проводятся через небольшие проколы в брюшную полость. К данной группе операций относятся упоминавшаяся ранее сакроспинальная фиксация, а также сакровагинопексия. При выполнении сакровагинопексии производится фиксация влагалища и шейки матки к пресакральной связке крестца. Эта операция также выполняется с использованием синтетической сетки. Сакровагинопексию предпочтительно выполнять при изолированном пролапсе матки.
Осложнения хирургического лечения
К сожалению, как и любые другие операции, хирургическое лечение пролапса может сопровождаться различными осложнениями. В первую очередь это возможность рецидива пролапса. Даже при правильном выборе метода проведения операции и соблюдении техники ее выполнения полностью исключить возможность рецидива нельзя. В связи с этим чрезвычайно важно соблюдать рекомендации, данные врачом после операции: ограничение физической нагрузки и запрет на половую жизнь в течение 1 мес. после вмешательства.
После операции, особенно если выполнялась пластика передней стенки влагалища, могут возникнуть различные расстройства мочеиспускания. В первую очередь это касается недержания мочи при напряжении, проявляющегося при физической нагрузке, кашле, чихании. Оно наблюдается приблизительно в 20-25% случаев. Расстраиваться не нужно. Сегодня существуют эффективные методики хирургического лечения недержания мочи с помощью синтетических петель. Данная операция может выполняться спустя 3 мес. после хирургического лечения пролапса. Она подробно описана ранее в этом номере журнала.
Другим возможным осложнением может быть затрудненное мочеиспускание. При его возникновении требуется назначение стимулирующей терапии (коферменты, сеансы физиотерапии, направленной на стимулирование сократительной активности мочевого пузыря, и т.д.), что позволяет в большинстве случаев восстановить нормальный акт мочеиспускания.
Еще одним расстройством мочеиспускания, развивающимся после операции, может быть синдром гиперактивного мочевого пузыря. Для него характерны внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию, учащенное дневное и ночное мочеиспускание. Данное состояние требует назначения медикаментозной терапии, на фоне которой удается устранить большинство симптомов.
Применение синтетических сеток, устанавливаемых влагалищным доступом, может привести к возникновению болезненных ощущений во время полового акта. Данное состояние называется «диспареуния» и встречается довольно редко. Тем не менее считается, что женщинам, ведущим активную половую жизнь, по возможности следует избегать имплантации сетчатых протезов во избежание этих осложнений, поскольку они трудно поддаются лечению.
В заключение необходимо отметить, что развитие современных медицинских технологий позволяет оказывать высокоэффективную помощь при лечении практически любых пролапсов гениталий. Пролапс не представляет угрозу для жизни, однако может существенно снизить ее качество, поэтому не стоит считать это заболевание проявлением естественного процесса старения. Эту болезнь можно и нужно лечить. Правильное лечение позволит вам вернуться к полноценной жизни и опять почувствовать себя здоровой.