Пограничное раздвоение личности. Пограничное расстройство личности. В общих чертах. Нестабильность личных отношений

Пограничное расстройство личности (ПРЛ), также известное как эмоционально нестабильное расстройство личности импульсивного или пограничного типа или расстройство эмоциональной интенсивности, является расстройством личности класса B. Основные признаки расстройства включают импульсивность и нестабильность поведения, личных отношений и самовосприятия. Расстройство может проявиться в раннем взрослом возрасте и наблюдаться в различных ситуациях и контекстах. Другие симптомы обычно включают сильный страх быть оставленным, сильную злость и беспокойство, причины которых зачастую непонятны для других людей. Лица с ПРЛ зачастую идеализируют или принижают в своем мнении других людей, причём их отношение к людям может меняться от очень положительного до отрицательного. Пациенты с ПРЛ могут причинять себе вред и демонстрировать суицидальные наклонности, а также злоупотреблять наркотиками. Расстройство входит в Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям. Поскольку расстройство личности представляет сбой распространенный, длительный и постоянный паттерн, связанный с негативными ранними впечатлениями и неспособностью к адаптации и патологическим поведением, в настоящее время специалисты в основном отказываются диагностировать его до начала подросткового возраста или раннего взрослого возраста. Некоторые, однако, подчеркивают, что без раннего начала лечения симптомы могут со временем ухудшиться. В настоящее время ведутся споры относительно терминологии этого заболевания, особенно это касается слова «пограничное». В Руководстве ICD-10 заболевание описывается как «эмоционально нестабильное расстройство личности» с похожими диагностическими критериями. В DSM-5, название расстройства остается таким же, как в предыдущих изданиях.

Признаки и симптомы

Симптомы заболевания включают:

Расщепление эго

Хаос во взаимоотношениях

Значительные отклонения в самоидентификации

Интенсивные или неконтролируемые эмоциональные всплески

Нестабильность в личных отношениях и самооценке

Беспокойство по поводу возможности быть брошенным

Поведение, связанное с причинением вреда самому себе

Импульсивность

Часто – депрессия, беспокойство, злоба, злоупотребление веществами или гнев

Наиболее выраженными симптомами ПРЛ являются повышенный страх быть отвергнутым от общества, боязнь недоброжелательной критики со стороны других людей и мысли или страхи по поводу возможности быть покинутым. В общем, признаки ПРЛ включают необычайно сильную чувствительность в отношениях с другими людьми, сложности в контролировании эмоций и импульсивность. Другие симптомы могут включать чувство неуверенности относительно собственной идентификации и ценности, параноидальные мысли в состоянии стресса и диссоциацию личности.

Эмоции

Люди, страдающие ПРЛ, переживают эмоции сильнее, глубже и дольше, чем другие люди. Эмоции могут повторно переживаться и сохраняться в течение длительного времени. Для людей с ПРЛ сложнее вернуться в нормальное состояние после переживания сильных эмоций. По мнению Марши Линеган, чувствительность, интенсивность и продолжительность эмоциональных переживаний у людей с ПРЛ связаны как с положительными, так и с отрицательными эффектами. Люди, страдающие ПРЛ, зачастую являются энтузиастами, идеалистами, весёлыми и любящими людьми. Однако, они могут переживать и необычайно интенсивные негативные эмоции, испытывать сильное сожаление вместо грусти, стыд и унижение вместо неловкости, гнев вместо раздражительности и панику вместо нервозности. Люди с ПРЛ особенно чувствительны к чувству отверженности, критике, изоляции и восприятию своей неудачи. Их попытки контролировать ситуацию или бежать от неё могут привести к суицидальному поведению или нанесению себе повреждений. Человек с ПРЛ часто осознаёт свою чувствительность к отрицательным эмоциям и, поскольку он не в состоянии управлять ими, он пытается полностью подавить их. Такое подавление может принести больше вреда, чем пользы, поскольку отрицательные эмоции являются стимулом, пробуждающим энергию у человека в проблемной ситуации и позволяют ему справиться с ней. Люди с ПРЛ интенсивно переживают не только положительные эмоции (радость), они также чаще других ощущают дисфорию или чувство умственного и эмоционального напряжения. Занарини и коллеги выявили четыре категории дисфории, типичных для этого состояния: чрезвычайно сильные эмоции, разрушительные или саморазрушительные тенденции, отсутствие целостности или идентичности и ощущение себя как жертвы. Внутри этих категорий, диагноз ПРЛ связывается с сочетанием трех специфических состояний: ощущение предательства, желание как-то навредить себе, и ощущение, что всё выходит из-под контроля. Из-за большого разнообразия типов дисфории у лиц с ПРЛ, амплитуда дистресса является хорошим индикатором пограничного расстройства личности. Помимо сильных эмоций, ПРЛ характеризуется эмоциональной лабильностью, или переменчивостью эмоций. Хотя термин предполагает быстрые изменения настроения от депрессии к радости, в действительности настроение у лиц с ПРЛ меняется от гнева к беспокойству и от депрессии к беспокойству.

Поведение

Часто наблюдается импульсивное поведение, включая злоупотребление веществами или алкоголем, расстройства пищевого поведения, незащищённый секс, промискуитет, неразумная трата денег и неосторожное вождение. Импульсивное поведение также может включать резкий уход с работы, расставание с партнёром, убегание из дома и причинение себе увечий. Импульсивность у пациентов с ПРЛ объясняется тем, что такое поведение даёт им немедленное освобождение от эмоциональной боли. Однако, в длительной перспективе эти люди страдают от ещё большей боли, связанной с чувством стыда и сожаления после совершения таких необдуманных поступков. «Порочный круг» начинается с переживания эмоциональной боли, для облегчения которой человек предпочитает действовать импульсивно, после чего ощущает стыд и раскаяние от содеянного, что провоцирует ещё большее желание к совершению импульсивных действий и поступков. Со временем импульсивное поведение может стать автоматическим ответом на эмоциональную боль.

Причинение себе вреда и суицид

Поведение, связанное с причинением себе вреда и суицидальными наклонностями, является одним из базисных критериев для диагностики ПРЛ в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеваниям DSM IV-TR. Управление таким поведением или избавление от него может быть сложным и труднодостижимым для человека с ПРЛ. Риск совершения суицида на протяжении всей жизни у людей с ПРЛ составляет 3-10%. Существуют данные, показывающие, что риск совершения суицида у мужчин с ПРЛ вдвое превышает риск суицида у женщин с ПРЛ. Также имеются данные, что значительное число мужчин, покончивших с собой, могли иметь недиагностированное ПРЛ. Распространенным также является причинение себе ущерба, с или без суицидальных мыслей. Причины причинения себе ущерба без суицидального намерения отличаются от таковых при наличии суицидального намерения и включают выражение злобы, самонаказание, желание пережить нормальные чувства (часто в ответ на диссоциацию) и отвлечение от эмоциональной боли или сложных жизненных ситуаций. В отличие от этого, попытки суицида часто отражают веру в то, что окружающим будет лучше после того, как человек умрет. В любом случае, причинение себе вреда связано с переживанием негативных эмоций. У подростков с тенденцией к ПРЛ триггером для суицидального поведения может стать сексуальное насилие.

Личные взаимоотношения

Люди с ПРЛ могут быть особенно чувствительными к тому, как к ним относятся другие, ощущая чрезвычайную радость и благодарность при проявлении другими людьми доброты, и сильную грусть или злобу, если сталкиваются с критикой или болью. Их чувства часто могут меняться от положительных к отрицательным после переживания разочарования, угрозы потерять кого-либо или потери уважения того, чьё мнение они ценят. Этот феномен, иногда называемый расщеплением эго (чёрно-белое восприятие реальности), связан с резким переходом от идеализации других (восхищения и любви) к полному снижению их ценности (злобе или ненависти). Изменения настроения в сочетании с изменением отношения к людям могут подорвать отношения человека с членами семьи, друзьями и коллегами. Самовосприятие также может быстро изменяться от положительного к отрицательному. Несмотря на сильное желание близости, люди с ПРЛ тяготеют к ненадёжному, замкнутому, амбивалентному или чересчур озабоченному паттерну в отношениях, и часто воспринимают мир как опасный и злобный. ПРЛ связано с повышенным уровнем хронического стресса и конфликтностью романтических отношений, сниженным чувством удовлетворенности своим партнёром, насилием в семье и нежелательной беременностью. Однако, эти факторы связаны с расстройствами личности в целом.

Чувство самоидентификации

У людей с ПРЛ наблюдаются трудности с представлением чёткой картины своей личности. В частности, они не осознают своей ценности, не знают, во что они верят, что предпочитают или любят делать. Зачастую они не имеют понятия, что с ними будет в длительной перспективе касательно отношений или профессионального развития. Сложности с самоидентификацией провоцируют ощущение «пустоты» и «потерянности».

Умственные способности

Зачастую, сильные эмоции, переживаемые людьми с ПРЛ, ухудшают их способность контролировать фокус внимания (концентрацию). Кроме того, при ПРЛ могут наблюдаться тенденции к диссоциации, которая может пониматься как сильная форма абстрагирования. Диссоциация часто является ответом на болезненное событие в жизни (или на переживание, которое вызывает воспоминание о болезненном событии). При этом мозг автоматически уводит внимание от этого события, очевидно, чтобы защитить от переживания сильных эмоций и нежелательных поведенческих импульсов. Хотя такая блокировка может обеспечить временное облегчение, она также имеет нежелательный побочный эффект в виде блокирования или снижения обычных эмоций, снижая у человека с ПРЛ доступ к информации, содержащейся в этих эмоциях, которая позволяет принимать эффективные решения в повседневной жизни. Иногда диссоциация может быть заметна со стороны, например, если у человека с ПРЛ наблюдается отсутствие эмоций в выражении лица или голосе, или если они выглядят отвлечёнными; однако часто диссоциация почти не заметна со стороны.

Причины

Как и в случае других психических расстройств, причины ПРЛ являются комплексными и относительно их не существует общего согласия среди врачей. Данные показывают, что ПРЛ может быть в какой-то мере связано с . Большинство исследователей согласны с тем, что одним из факторов, влияющих на развитие расстройства, является травма детства, однако мало внимания исторически уделялось исследованиям причинной роли врождённых аномалий мозга, генетики, нейробиологических факторов и окружения. Социальные факторы включают то, как люди взаимодействуют в раннем возрасте с членами семьи, друзьями и другими детьми. Психологические факторы включают личность человека и его темперамент, на который оказывают влияние окружение и навык справляться с трудностями. Таким образом, мы видим, что на развитие заболевания может оказывать влияние множество факторов.

Генетика

Наследуемость ПРЛ составляет около 40%. Таким образом, 40% изменчивость в предрасположенности к ПРЛ в популяции может быть объяснена генетическими различиями. Исследования близнецов могут ошибочно показать преувеличенно большое влияние генов на вариативность расстройств личности из-за наличия сложного фактора в виде общего семейного окружения. Тем не менее, авторы исследования заключили, что расстройства личности «более связаны с генетикой, чем почти любое психическое расстройство (например, депрессия, расстройства пищевого поведения), и больше, чем большинство личностных параметров». Кроме того, исследование показало, что ПРЛ является третьим из наиболее наследуемых расстройств личности из 10 рассмотренных расстройств». Исследования близнецов, братьев и сестёр и другие семейные исследования показывают наличие частичной наследственности импульсивной агрессии, однако исследования генов, связанных с серотонином, демонстрируют лишь слабое влияние на поведение. В исследовании семей с близнецами, проведенном в Нидерландах с целью идентифицировать расположение генетических факторов, которые влияют на развитие ПРЛ, принимали участие семьи с близнецами (711 пар братьев и сестер и 561 родитель). Исследование показало, что генетический материал на девятой хромосоме был связан с признаками ПРЛ. Исследователи сделали вывод, что «генетические факторы играют основную роль в индивидуальных различиях характеристик ПРЛ». Ранее эти же исследователи показали, что 42% вариативности характеристик ПРЛ связано с влиянием генов, а 58% - с воздействием окружения. Гены, исследуемые в настоящее время, включают 7-повторный полиморфизм дофаминового рецептора D4 (DRD4), который был связан с фактором неорганизованности, а сочетание 7-повторного полиморфизма и генотипа 10/10 дофаминового транспортера (DAT) были связаны с нарушениями ингибиторного контроля, что также является характеристикой ПРЛ. Имеется возможная связь с хромосомой 5.

Нарушения функции мозга

Некоторое количество нейровизуализационных исследований ПРЛ показали уменьшение областей мозга, вовлеченных в регулирование стрессовых откликов и эмоций, в том числе гиппокампа, орбитофронтальной коры и миндалины. В меньшем количестве исследований применялись методы магнитно-резонансной спектроскопии для обнаружения изменений в концентрации нейрометаболитов в определённых областях мозга у пациентов с ПРЛ, а именно, N-ацетиласпартата, креатина, глютамат-связанных соединений и соединений, содержащих холин.

Гиппокамп

У людей с ПРЛ наблюдается меньший по размеру гиппокамп. То же самое наблюдается и при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Однако, у пациентов с ПРЛ наблюдается также меньшая по размеру миндалина.

Миндалина

У пациентов с ПРЛ наблюдаются меньшие по размеру и более активные миндалины. Снижение объёма миндалин также наблюдается при . Одно исследование продемонстрировало необычайно сильную активность левого миндалевидного тела у людей с ПРЛ при переживании ими негативных эмоций или при проявлении подобных эмоций у других людей. Поскольку миндалевидное тело «производит» все эмоции у человека (включая негативные), необычайно сильная активность в этой области может объяснить силу переживаемых при ПРЛ эмоций, таких как страх, грусть, гнев и стыд, а также чрезмерную чувствительность к проявлению подобных эмоций у других людей.

Префронтальная кора

У пациентов с ПРЛ наблюдается меньшая активность префронтальной коры головного мозга, особенно при воспоминании событий, связанных с расставанием, одиночеством, покинутостью. Эта относительная неактивность наблюдается в правой части передней поясной коры головного мозга. Принимая во внимание её роль в регулировании эмоционального возбуждения, относительная неактивность префронтальной коры может объяснить сложности, которые испытывают люди с ПРЛ в отношении контроля эмоций и реакций на стресс.

Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось

Гипоталамно-гипофизарная надпочечниковая ось (ГГНО) регулирует производство , который высвобождается в ответ на стресс. У людей с ПРЛ наблюдается повышенное производство кортизола и, следовательно, повышенная активность ГГНО. Это связано с повышенным откликом на стресс, что объясняет повышенную склонность у таких людей к беспокойству. Поскольку травмирующие события могут вызвать увеличение производства кортизола и активность ГГНО, возможно, что повышенная активность ГГНО у людей с ПРЛ может быть просто отражением большего количества травмирующих событий в детстве и подростковом возрасте. Другое объяснение состоит в том, что при повышенной чувствительности к стрессовым событиям (и производство кортизола), человек, испытывая обычные стрессовые события в детстве и подростковом возрасте, впоследствии считает их травмирующими. Повышенное производство кортизола связано с повышенным риском суицидального поведения.

Нейробиологические факторы

Эстроген

Индивидуальные различия в циклах эстрогена у женщин могут быть связаны с выражением симптомов ПРЛ. Исследование 2003 года показало, что симптомы ПРЛ у женщин были предопределены изменениями в уровнях эстрогена в ходе менструального цикла. Этот эффект остался значительным, когда результаты контролировались относительно общего увеличения негативного аффекта. Симптомы, такие как резкие перемены настроения и депрессия, связанные с изменением уровня эстрогена, часто неправильно диагностируют как ПРЛ. Поскольку эндометриоз является заболеванием, зависимым от эстрогена, во время него наблюдаются тяжелые симптомы ПМС и ПМДР, физические и психологические по своей природе. Расстройства настроения, зависимые от гормонов, также известны как репродуктивная депрессия, снижаются только после менопаузы или гистерэктомии. При лечении психотических эпизодов эстрогеном у женщин с ПРЛ, наблюдаются значительные улучшения, однако такое лечение не следует назначать пациентам с эндометриозом, поскольку это может ухудшить их эндокринное здоровье. Стабилизаторы настроения, используемые при лечении биполярного расстройства, неэффективны при лечении пациентов с нарушением уровня эстрогенов. Для того, чтобы определить, страдает ли пациент от эндокринного или психического расстройства, должна быть осуществлена корректная диагностика.

Факторы развития

Детская травма

Существует сильная корелляция между насилием в детстве (особенно сексуального характера) и развитием ПРЛ. Многие пациенты с ПРЛ сообщают о насилии и недостатке родительского внимания в детстве, однако причинно-следственная связь всё ещё является причиной споров. Пациенты с ПРЛ чаще сообщают о вербальном, эмоциональном, физическом или сексуальном насилии со стороны опекунов обоих полов. Они также чаще сообщают об инцесте и потере опекуна в юном возрасте. Также пациенты с ПРЛ чаще сообщают о том, что их опекуны отрицали значение их мыслей и чувств. Кроме того, опекуны не смогли обеспечить необходимую защиту и халатно относились к физической заботе над ребёнком. Родители обоих полов часто были эмоционально отдалены от детей и обращались с ними неправильно. Кроме того, женщины с ПРЛ, сообщившие о жестоком обращении со стороны опекуна-женщины и насилии со стороны опекуна-мужчины, входили в группу повышенного риска быть жертвой сексуального насилия со стороны постороннего человека (не опекуна). Предположительно, дети, испытывающие постоянное недоедание в детстве и сложности, связанные с привязанностью к другим людям, могут входить в группу риска развития ПРЛ. Однако, ни одно из этих исследований не обеспечивает надёжных доказательств того, что детская травма обязательно вызывает ПРЛ или является одной из его причин. Более того, как травма, так и ПРЛ, могут быть вызваны третьим фактором. Например, опекун может травмировать ребёнка частично из-за наличия у него своих собственных наследуемых расстройств личности, генетическую предрасположенность к которым они могут передать детям, у которых ПРЛ может развиться в результате этой предрасположенности и других факторов, а не быть результатом неправильного обращения. Психоаналитик Отто Кернберг утверждает, что неспособность ребёнка достигнуть навыка психического обозначения себя и других и неспособность преодолеть расщепление эго могут увеличить риск развития пограничной личности. Неспособность ребенка перенести отложенное вознаграждение в возрасте 4 лет не предрекает развития ПРЛ в дальнейшем.

Неврологические паттерны

Интенсивность и скорость проявления негативных аффектов личности, или тенденция к проживанию негативных эмоций, является более сильным предиктором ПРЛ, чем сексуальное насилие в детском возрасте. Это, а также различия в строении мозга и тот факт, что у некоторых пациентов с ПРЛ не было детской травмы, даёт основание предполагать, что ПРЛ отличается от посттравматического стрессового расстройства, несмотря на то, что зачастую два этих заболевания встречаются у одного человека. Таким образом, учёные рассматривают в качестве причины ПРЛ не только детскую травму, но и другие причины. Новое исследование доктора Антония Руокко из Университета Торонто, опубликованное в январе 2013 года, освещает два паттерна активности мозга, которые могут лежать в основе нарушения регуляции эмоций, наблюдаемого при этом расстройстве. В исследовании описывается увеличение активности рефлекторных дуг в мозгу, которые отвечают за усиление переживания негативных эмоций, наряду со снижением активности рефлекторных дуг, которые у здорового человека регулируют или подавляют негативные эмоции. Нарушение работы этих дуг наблюдается в передних областях мозга, однако специфические области, в которых присутствуют нарушения, отличаются у разных людей, поэтому требуется анализ большего количества исследований нейровизуализации. Также, в отличие от ранних исследований, у пациентов, страдающих от ПРЛ, наблюдалась меньшая активация миндалины в ситуациях, связанных с сильными негативными эмоциями, чем в контрольной группе. Доктор Джон Кристал, редактор научного журнала Биологическая Психиатрия, добавил, что «новый отчёт показывает, что люди с ПРЛ имеют более насыщенную эмоциональную жизнь, необязательно несчастливую или непродуктивную жизнь, и это действительно связано с механизмами деятельности их мозга».

Факторы, опосредующие и влияющие на ПРЛ

Исполнительное функционирование

В то время как повышенная чувствительность к мнению других людей и страх быть отверженным связаны с более сильными проявлениями симптомов ПРЛ, исполнительное функционирование опосредует отношение между чувствительностью к отношению других людей и симптомами ПРЛ. Таким образом, группа когнитивных процессов, включающая планирование, рабочую память, внимание и функции решения проблем, может выступать в качестве механизмов, через которые чувствительность к мнению других влияет на симптомы ПРЛ. Исследование, проведенное в 2008 году, показало, что отношение между чувствительностью к мнению других и симптомами ПРЛ было выше, когда исполнительное функционирование было пониженным, и наоборот. Предположительно, высокое исполнительное функционирование может выступать в качестве защиты людей с высокой чувствительностью к мнению других от симптомов ПРЛ. Исследование, проведенное в 2012 году, показало, что нарушения в рабочей памяти могут оказывать влияние на повышенную импульсивность у пациентов с ПРЛ.

Семейное окружение

Семейное окружение – это фактор, который влияет на развитие ПРЛ в случае жестокого обращения с детьми. Нестабильное семейное окружение предопределяет развитие расстройства, и наоборот, стабильное семейное окружение связано с пониженным риском развития ПРЛ. Одним из возможных объяснений является то, что стабильное семейное окружение служит в качестве «буфера», защищающего от развития ПРЛ.

Самовосприятие

Самовосприятие, или осознание множества характеристик собственной личности, опосредует отношение между самонесоответствием действительной и идеальной личности и развитием симптомов ПРЛ. Так, высокое самовосприятие у людей, которые считают, что их реальные характеристики не совпадают с тем, чего они хотели бы добиться, снижает давление их противоречивого образа самого себя на симптомы ПРЛ. Однако, самовосприятие не опосредует отношения между самонесоответствием действительной личности и личности, которую человек хотел бы представлять из себя на данном этапе и развитием симптомов ПРЛ. Таким образом, у тех, кто считает, что их реальные характеристики не соответствуют тому, что они должны уже иметь, высокое самовосприятие не снижает влияния их противоречивого образа себя на симптомы ПРЛ. Защитная роль самовосприятия проявляется в самонесоответствии реальных-идеальных характеристик (а не реальных и тех, которыми человек хотел бы обладать на данном этапе). Предположительно, влияние конфликтующего или нестабильного самовосприятия при ПРЛ зависит от того, как личность смотрит на себя и своё развития: в терминах «я хочу добиться» или «я должен был добиться этого ранее».

Подавление мыслей

Исследование, проведенное в 2005 году, показало, что подавление мыслей, или сознательные попытки избежать прокрутки каких-то тем в своей голове, опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью и симптомами ПРЛ. Более новое исследование показало, что подавление мыслей не обязательно опосредует отношение между эмоциональной уязвимостью и симптомами ПРЛ. Однако, это исследование также продемонстрировало, что подавление мыслей опосредует отношение между плохим окружением и симптомами ПРЛ.

Диагностика

Диагностика ПРЛ основывается на клиническом обследовании под контролем квалифицированного специалиста в области психиатрии. Лучшей методикой считается опрос пациента и сравнение его показаний с критериями расстройства. Активное вовлечение пациента с ПРЛ в определение диагноза может помочь пациентам легче принять его. Несмотря на то, что многие клинические врачи предпочитают не рассказывать пациентам с ПРЛ об их диагнозе (из-за соображений того, что в обществе господствует негативное отношение к диагнозу или же из-за того, что ПРЛ считается неизлечимой), обычно для пациента бывает полезно знать свой диагноз. Знание своего диагноза помогает пациентам понять, что их проблема не единична, и благодаря этому знанию они могут быстрее найти эффективные методы лечения. В целом, психологическая оценка включает опрос пациента о начале и тяжести симптомов, а также другие вопросы о том, как данные симптомы влияют на качество жизни пациента. Особого внимания требуют такие симптомы, как наличие суицидальных идей, причинение себе вреда и мысли о причинении вреда другим. Диагностика базируется на сообщении пациента о симптомах и на заключении специалиста. Дополнительные методы тестирования ПРЛ могут включать осмотр пациента и проведение лабораторных анализов для определения других возможных триггеров для имеющихся симптомов, таких как состояние щитовидной железы или злоупотребление веществами.

Диагностическое и статистическое руководство

В пятом издании Диагностического и статистического руководства (DSM-5) по психическим заболваниям отсутствует многоосевая система. Следовательно, все расстройства, включая расстройства личности, перечислены во второй секции руководства. Для постановки диагноза «пограничное расстройство личности», человек должен демонстрировать 5 из 9 критериев. DSM-5 определяет основные признаки ПРЛ как распространенный паттерн нестабильности в межличностных взаимоотношениях, представлении о самом себе и аффектах, а также ярко выраженная импульсивность в поведении. Кроме того, в DSM-5 представлены возможные альтернативные критерии для диагностики ПРЛ в секции III, «альтернативная модель DSM-5 расстройства личности». Эти альтернативные критерии основаны на исследовании личностных качеств и включают спецификацию по меньшей мере четырех из семи неадаптивных черт. По словам Марши Линеган, для многих специалистов-психиатров представляет сложность диагностировать ПРЛ с использованием критериев Руководства, поскольку эти критерии описывают широкое разнообразие стереотипов поведения. Линеган поделила симптомы ПРЛ на 5 групп: эмоции, поведение, межличностные отношения, самоощущение и познавательные способности.

Международная классификация заболевания

В Списке классов МКБ-10 Всемирной Организации Здравоохранения определяется расстройство, схожее с ПРЛ, (F60.3) эмоционально нестабильное расстройство личности. Два подтипа этого расстройства описаны ниже. F60.30 Импульсивный тип Должно наблюдаться по меньшей мере три симптома из нижеперечисленных, одним из которых будет (2):

Заметная тенденция действовать вопреки ожиданиям, без размышления о последствиях;

Заметная тенденция вовлечения в споры и конфликты с другими, особенно если другие пытаются помешать исполнению импульсивных актов или позволяют себе критиковать их;

Способность «взрываться» и демонстрировать эпизоды гнева и жестокости, с неспособностью контролировать своё поведение;

Сложность в поддержании любой деятельности, которая не обеспечивает немедленного вознаграждения;

Нестабильное и капризное (импульсивное, взбалмошное) настроение.

F60.31 Пограничный тип Должно быть представлено по меньшей мере три симптомы из списка выше (F60.30 Импульсивный тип) и по меньшей мере два симптома из списка ниже:

Колебания и неуверенность относительно восприятия себя, своих целей и внутренних предпочтений;

Склонность к вовлечению в интенсивные и нестабильные отношения, часто приводящие к эмоциональному кризису;

Чрезмерные усилия с целью не быть оставленным;

Периодические угрозы нанесения себе повреждений или исполнение этих угроз;

Постоянное чувство внутренней опустошенности;

Демонстрация импульсивного поведения (быстрая езда, злоупотребление веществами)

В ICD-10 также описывается некоторое количество общих критериев, определяющих расстройство личности.

Члены семьи

Люди с ПРЛ часто чувствуют злобу по отношению к членам семьи и отстраняются от них. Исследование, проведенное в 2003 году, показало, что члены семьи зачастую ощущают сильный эмоциональный стресс, тяжёлый груз и даже враждебность по отношению к своим родственникам с ПРЛ, усиливающиеся после того, как они узнают о заболевании. Эти данные говорят о необходимости исследования качества и точности информации о заболевании, которая преподносится членам семьи. Родители взрослых пациентов с ПРЛ зачастую недостаточно или чрезмерно вовлечены в семейные взаимоотношения. В романтических отношениях, ПРЛ связано с увеличенными уровнями хронического стресса и конфликтов, сниженной удовлетворённостью своим партнёром, жестокостью и нежелательной беременностью. Однако, это может быть связано с расстройствами личности в общем.

Подростковый возраст

Начало симптомов обычно наблюдается в подростковом или раннем взрослом возрасте, однако симптомы, наводящие на мысли о расстройстве, могут наблюдаться и в детском возрасте. Симптомы, которые предопределяют развитие ПРЛ у подростков, могут включать проблемы, связанные с внешним видом, сильный страх быть отвергнутым, проблемы в поведении, нанесение себе увечий без суицидальных намерений, попытки найти идеальные взаимоотношения и сильное чувство стыда. У многих подростков такие симптомы наблюдаются без дальнейшего развития ПРЛ, однако наличие этих симптомов в 9 раз больше связано с риском развития ПРЛ, чем их отсутствие. Кроме того, такие симптомы связаны с большим риском развития проблем в социальной сфере в долговременной перспективе. Клиническим врачам не рекомендуется осуществлять диагностику ПРЛ у пациентов до 18-летнего возраста, из-за того, что «взлёты» и «падения» подросткового возраста считаются нормой и личность человека еще развивается. Однако, в некоторых случаях ПРЛ может быть диагностировано до 18 лет, при этом симптомы должны наблюдаться на протяжении минимум 1 года. Диагноз ПРЛ в подростковом возрасте может предсказать развитие ПРЛ во взрослой жизни. Среди подростков с подтверждённым диагнозом ПРЛ, у некоторых расстройство остаётся стабильным на протяжении долгого времени, в то время как у других оно то появляется, то исчезает. Ранняя диагностика может помочь в разработке более эффективного плана лечения в подростковом возрасте. Семейная терапия считается эффективным компонентом лечения ПРЛ у подростков.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания

При ПРЛ часто наблюдаются сопутствующие расстройства на протяжении всей жизни. В отличие от других расстройств личности, при ПРЛ наблюдается повышенный риск:

Расстройств настроения, включая большую депрессию и биполярное расстройство

Тревожных расстройств, в том числе панического расстройства, социального тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства

Других расстройства личности

Злоупотребления веществами

Расстройств пищевого поведения, в том числе нервной анорексии и булимии

Синдрома дефицита внимания и гиперактивности

Соматизированных расстройств

Диссоциативных расстройств

Исследование 2008 года показало, что 75% людей, диагностированных ПРЛ, демонстрировали симптомы расстройств настроения в определенный период жизни, особенно большой депрессии и биполярного расстройства I типа, и почти 75% - тревожного расстройства. У почти 73% наблюдалось злоупотребление веществами или зависимость, и у приблизительно 40% - посттравматическое стрессовое расстройство. Что интересно, менее чем у половины участников с ПРЛ в этом исследовании наблюдалось ПТСР. Данные о том, что менее половины пациентов с ПРЛ демонстрируют ПТСР в определенный период жизни, подвергает сомнению теорию о том, что ПРЛ и ПТСР – это одно и то же заболевание. Имеются значительные половые различия в типах сопутствующих заболеваний у пациентов с ПРЛ - у мужчин с ПРЛ чаще встречается злоупотребление веществами, в то время как у женщин с ПРЛ чаще встречается ПТСР и расстройства пищевого поведения. В одном исследовании, у 38% участников с ПРЛ наблюдались симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В другом исследовании, у 6 из 41 участников (15%) наблюдались симптомы расстройств аутистического спектра (в этой подгруппе – самый высокий процент попыток суицида).

Расстройства настроения

У многих людей с ПРЛ также наблюдаются расстройства настроения, такие как большое депрессивное расстройство или биполярное расстройство. Некоторые характеристики пограничного расстройства личности пересекаются с симптомами расстройств настроения, что усложняет постановку диагноза. Особенно это касается биполярного расстройства, которое часто неправильно диагностируют ПРЛ, и наоборот. При биполярном расстройстве, во время эпизода депрессии или мании, поведение пациента может напоминать симптомы ПРЛ, и нормализуется после стабилизации настроения. По этой причине, до постановки диагноза желательно дождаться нормализации настроения. Аффективная лабильность при ПРЛ и быстрая смена настроений при биполярном расстройстве кажутся на первый взгляд очень похожими. Отличить эти два заболевания может быть сложно даже для опытного врача. Однако, имеются некоторые признаки, которые дают возможность не ошибиться при постановке диагноза. Во-первых, продолжительность перемен настроения. У некоторых пациентов с биполярным расстройством, эпизоды депрессии или мании могут длиться по меньшей мере две недели к ряду, что намного дольше, чем при ПРЛ. Даже при относительно частой смене настроения, при биполярном расстройстве эпизод длится минимум несколько дней, а при ПРЛ настроение меняется в течение нескольких минут или часов. Поэтому, даже если пациент с ПРЛ демонстрирует эйфорию и импульсивность, которые напоминают эпизод мании при биполярном расстройстве, этот период слишком короток, чтобы диагностировать его как манию. Во-вторых, при биполярном расстройстве настроение не меняется в зависимости от окружения. Положительное событие не вызовет улучшения настроения при депрессивном эпизоде, а негативное событие не вызовет снижения эйфории при биполярном расстройстве, в отличие от ПРЛ. В-третьих, эйфория при ПРЛ не связана со скачкой идей и сниженной потребностью в сне, как при гипомании. Более того, сильные нарушения сна редко являются симптомом ПРЛ, но часто встречаются при биполярном расстройстве (наряду с изменениями аппетита). Поскольку два этих расстройства имеют некоторое количество схожих симптомов, раньше ПРЛ считалось лёгкой формой биполярного расстройства или расстройством биполярного спектра. Однако, это должно было бы предполагать общность механизмов, лежащих в основе этих заболеваний. Однако, различия в феноменологии, семейной истории, продолжительности и отклике на лечение показывают, что эти заболевания имеют различную природу. Исследователи обнаружили лишь «небольшую связь» между биполярный расстройством и ПРЛ.

Предменструальное дисфорическое расстройство

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) наблюдается у 3-8 процентов женщин детородного возраста. Симптомы начинают проявляться за 5-11 дней до начала менструации и прекращаются через несколько дней после её начала. Симптомы могут включать заметные изменения настроения, раздражительность, депрессивное настроение, чувство безнадёжности или суицидальные мысли, субъективное чувство подавленности или неспособности контролировать ситуацию, компульсивное переедание, сложности в концентрации и сложности в личных взаимоотношениях. Симптомы ПМДР обычно начинают проявляться в 20-25 лет, хотя многие женщины, страдающие ПМДР, не начинают задумываться о лечении до 30 лет. Несмотря на схожесть некоторых симптомов ПМДР и ПРЛ, эти расстройства являются разными. Они отличаются продолжительностью симптомов: симптомы ПМДР наблюдаются только в ходе лютеиновой фазы менструального цикла, в то время как симптомы ПРЛ наблюдаются постоянно на всех стадиях менструального цикла. Кроме того, симптомы ПМДР не включают импульсивности.

Лечение

Основным методом лечения ПРЛ является психотерапия. Лечение должно основываться на потребностях человека, а не на основном диагнозе ПРЛ. Для лечения ПРЛ также могут использоваться медикаменты, применяемые для лечения сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и беспокойство. Было продемонстрировано, что долговременная госпитализация не является более эффективным средством при ПРЛ с суицидальными наклонностями, чем медико-социальная помощь.

Психотерапия

Основным способом лечения ПРЛ в настоящее время считается длительная психотерапия. Существует шесть способов лечения: динамическая разрушительная психотерапия, лечение, основанное на ментализации, психотерапия, сфокусированная на переносе, диалектическая поведенческая психотерапия, общее психиатрическое лечение и схемная терапия. Несмотря на то, что диалектическая поведенческая психотерапия (ДПП) является наиболее изученной среди всех видов терапии для лечения ПРЛ, эмпирические данные и исследования случай-контроль показывают, что все методы лечения являются эффективными, за исключением схемной терапии. Длительное лечение любого типа, в том числе схемная терапия, лучше, чем отсутствие лечения, особенно что касается снижения риска причинения себе ущерба. Методы лечения, связанные с ментализацией и переносом, основаны на психодинамических принципах, а диалектическая поведенческая психотерапия основана на когнитивно-поведенческих принципах и принципе осознанности. Общее психиатрическое лечение сочетает в себе основные принципы каждого из этих методов лечения и считается более простой для понимание и менее интенсивной. Рандомизированные контролируемые испытания показали, что диалектическая поведенческая психотерапия и методы психотерапии, основанные на ментализации, могут быть наиболее эффективными методами для лечения ПРЛ, кроме того, у двух этих методик имеется много общего. Натуралистическое исследование, однако, показало, что динамическая разрушительная психотерапия может быть более эффективной, чем диалектическая поведенческая психотерапия. Исследователи заинтересованы в развитии более коротких версий этих психотерапевтических методик для увеличения доступности и снижения стоимости лечения. С точки позиций психодинамической теории, особенной проблемой психотерапии в случае ПРЛ является проекция (приписывание пациентом своих мыслей и чувств на окружающих людей, природу, животных и т.п.). Для психотерапевта важно даже не умение быстро интерпретировать проекцию, а быть гибким и распознавать негативные атрибуции. Некоторые исследования показывают, что медитация осознанности может быть связана с положительными структурными изменениями в мозгу, в том числе – изменения структур мозга, связанных с ПРЛ. Исследования осознанности также демонстрируют улучшение симптоматики ПРЛ, при этом у некоторых клиентов, которые уже не занимались медитацией осознанности, наблюдалось минимальное количество симптомов ПРЛ, перечисленных в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим заболеванием, 5 издание.

Лекарственные средства

Кохрановский обзор 2010 года показал, что ни одно лекарственное средство не является эффективным для лечения «основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое чувство опустошенности, сложности с самоидентификацией и покинутость». Однако, по мнению авторов, некоторые препараты могут воздействовать на отдельные симптомы, связанные с ПРЛ или симптомы сопутствующих заболеваний. Среди антипсихотиков, исследованных в отношении ПРЛ, может снизить такие проявления болезни, как гнев, а флупентиксол может снизить риск суицидального поведения. В одном исследовании было показано, что, среди атипичных антипсихотиков, арипипразол может уменьшить риск проявления таких симптомов, как межличностные проблемы и импульсивность. Олазапин может снизить аффективную нестабильность, гнев, параноидальные симптомы и беспокойство, однако было показано, что плацебо оказывает более выраженный положительный эффект при суицидальных идеях. Эффект зипразидона был незначительным. Среди изученных стабилизаторов настроения, вальпроевая кислота может улучшить следующие симптомы: депрессия, проблемы в отношениях и гнев. Ламотриджин может уменьшить импульсивность и гнев; топирамат может помочь уменьшить проблемы во взаимоотношениях, импульсивность, беспокойство, гнев и общую психиатрическую патологию. Эффект карбамазепина был незначительным. Среди антидепрессантов, амитриптилин может помочь уменьшить депрессию, однако миансерин, флуоксетин, флувоксамин и фенелзин сульфат продемонстрировали отсутствие эффекта. Омега-3 жирные кислоты могут снизить риск суицида и депрессии. По состоянию на 2010 год, исследования с использованием этих препаратов не были продублированы и эффект длительного использования не был установлен. Из-за недостаточного количества данных и потенциала для серьезных побочных эффектов у некоторых лекарственных препаратов, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) в 2009 году выпустил клиническую инструкцию для лечения и управления ПРЛ, в которой рекомендовал «не использовать лекарственные препараты для лечения пограничного расстройства личности или отдельных симптомов или поведения, связанных с расстройством». Однако, «приём препаратов может рассматриваться для лечения сопутствующих заболеваний».

Медицинские центры

Имеется значительное отличие между количеством людей, которым поможет лечение, и количеством людей, находящихся на лечении. Так называемый «пробел в лечении» - это нерасположенность больного проходить лечение, недостаточная диагностика болезни врачом и ограниченная доступность современных методов лечения. Тем не менее, в одном опросе было показано, что диагноз ПРЛ имеется у приблизительно 20% пациентов, госпитализированных в психиатрические клиники. Большинство пациентов, находящихся на лечении, продолжают лечиться амбулаторно в течение нескольких лет, однако со временем количество людей, использующих более ограниченные и дорогостоящие формы лечения, снижается. Установление тяжести риска суицида может быть очень сложно для врача, да и сами пациенты порой недооценивают возможности смертельного исхода при нанесении себе телесных повреждений. У людей с ПРЛ обычно наблюдается повышенный риск суицида, и история многократных попыток самоубийства во время кризиса. Приблизительно у половины людей, покончивших с собой, наблюдались симптомы расстройства личности. Пограничное расстройство личности – это расстройство личности, больше всего связанное с риском суицида.

Прогноз

При наличии лечения, у большинства пациентов с ПРЛ может наблюдаться уменьшение симптомов и ремиссия (уменьшение симптомов в течение, по меньшей мере, двух лет). В долговременном исследовании, где у пациентов с ПРЛ отслеживались симптомы, было показано, что у 34.5% ремиссия начиналась в течение двух лет с момента начала исследования. 49.4% пациента достигли ремиссии в течение двух лет, остальные же 68.6% достигли ремиссии в течение шести лет. К окончанию исследования, 73.5% участников достигли ремиссии. Кроме того, среди тех, у кого наблюдалось полное избавление от симптомов, лишь у 5.9% наблюдалось их повторное проявление. Более позднее исследование показало, что через десять лет с момента отсчёта (в ходе госпитализации), 86% пациентов достигли стабильного выздоровления. Таким образом, в соответствии с этими двумя исследованиями, в противоположность распространенному мнению, выздоровление от ПРЛ не только возможно, но и достаточно распространено, даже при наличии тяжелых симптомов. Важно отметить, однако, что большой процент выздоровления был исследован лишь у тех, кто проходил лечение. Кроме того, в некоторых исследованиях был большой «отток» испытуемых, а данные от пациентов были получены путём их опроса, при этом они были осведомлены о том, что от них хотят получить какую-то перспективную информацию относиельно прогресса или отсутствия такового. В некоторых исследованиях под «ремиссией» понималось «уменьшение количества симптомов на 2 пункта», а не «уменьшение количества симптомов, достаточное для того, чтобы состояние больного перестало удовлетворять критериям для определения ПРЛ». Наконец, такие результаты исследований могут быть связаны с тем простым фактом, что пациенты к концу исследования зачастую сталкиваются с меньшим стрессом в результате отсутствия работы с полным графиком или серьёзных отношений, и действительно, к концу исследования процент пациентов, работающих полный день, был очень низок (33%). В процессе лечения большую роль играет личность пациента. Последние исследования показали, что более покладистые пациенты, проходящие диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), демонстрировали лучшие клинические результаты, чем менее покладистые или не проходящие ДПТ пациенты. Эта связь была опосредована силой рабочего альянса между пациентом и психотерапевтом; другими словами, более покладистые пациенты способствовали усилению рабочего альянса с терапевтом, что, в свою очередь, приводило у улучшению результатов. Помимо избавления от симптомов, пациенты с ПРЛ также достигали высокого уровня психосоциального функционирования. Длительное исследование, изучающее социальные и рабочие способности участников с ПРЛ, показало, что через 6 лет после постановки диагноза, 56% участников демонстрировали хорошие способности на работе и в общественном окружении, по сравнению с 26% при диагностике. Профессиональные достижения были значительно более ограниченными, даже в сравнении с пациентами с другими расстройствами личности. Однако, пациенты, чьи симптомы уменьшились, были более склонны иметь хорошие взаимоотношения с романтическим партнёром и с хотя бы одним родителем, демонстрировать хорошие результаты на работе и учёбе и хорошее общее психологическое функционирование.

Эпидемиология

ПРЛ страдает в среднем 1-2 процента населения. Женщины в 3 раза чаще страдают ПРЛ, нежели мужчины. В исследовании 2008 года, однако, было показано, что в течение жизни ПРЛ может наблюдаться у 5.9% населения, у 5.6% мужчин и 6.2% женщин. Разница в процентном соотношении у мужчин и женщин в этом исследовании не читается статистически значимой. ПРЛ связано с 20% психиатрических госпитализаций и наблюдается среди 10% амбулаторных больных. В 2007 году, 29.5% новых заключённых в Айове имело диагноз «пограничное расстройство личности», и общее количество заключённых в тюрьмах США с таким диагнозом составляет 17%. Такие высокие цифры могут быть связаны с высокой частотностью злоупотребления веществами и связанными с этим расстройствами среди пациентов с ПРЛ, которые, по некоторым данным, составляют 38%.

История

Одновременное существование в одном человеке интенсивных и противоположных чувств и настроений было признано Гомером, Гиппократом и Аретеей из Каппадокии, причём последний описал «колебания» в одном человеке таких состояний, как сильный гнев, меланхолия и мания. Швейцарский психиатр Теофиль Боне пересмотрел эти данные, и в 1684 году описал феномен нестабильного настроения под термином «folie maniaco-mélancolique». Другие учёные также обнаружили и описали этот паттерн настроения, в их числе американский психиатр C. Hughes в 1884 г. и J.C. Rosse в 1890, которые назвали заболевание «пограничным безумием». В 1921 году Эмиль Крепелин идентифицировал феномен «возбуждаемой личности», который имеет близкие параллели с симптомами ПРЛ. Первой значительной психоаналитической работой, в которой использовался термин «пограничное», была работа, написанная Адольфом Стерном в 1938 году. В работе описывалась группа пациентов, страдающих, как он думал, от лёгкой формы шизофрении, на границе между неврозом и психозом. В 1960-1970 годы наблюдался сдвиг от понимания расстройства в качестве «пограничной шизофрении» к пониманию его как «пограничное аффективное расстройство» (расстройство настроения), на границе биполярного расстройства, циклотимии и дистимии. В DSM-II это расстройство носило название «циклотимическая личность» (аффективная личность). Со временем термин «пограничное» стал обозначать другую категорию заболеваний, однако психоаналитики, такие как Отто Кернберг, использовали его для обозначения широкого спектра расстройств, находящихся в промежутке между неврозом и психозом. После принятия стандартизированных критериев для разграничения расстройства от расстройств настроения и других расстройств Axis I, ПРЛ стало считаться расстройством личности, после публикации DSM-III в 1980 году. Диагноз отличался от лёгкой формы шизофрении, которую назвали «шизоидным расстройством личности». Рабочая группа Американской Психиатрической Ассоциации, занимающаяся разработкой Axis II DSM-IV, решили назвать заболевание «пограничным расстройством личности», и с тех пор название не менялось. Однако, считается, что термин «пограничное» неадекватно описывает симптомы заболевания.

Контраргументы

Авторитетность и действительность показаний

Реальность существования такого заболевания, как ПРЛ, оспаривается ещё как минимум с 1960х годов. Два основных довода – наличие диссоциативных эпизодов у пациентов с ПРЛ и вера в то, что враньё – это основной компонент расстройства.

Диссоциация

Исследователи не согласны с тем, что диссоциация, или чувство отстранённости от эмоциональных переживаний и физического опыта, может влиять на способность запоминать детали прошедших событий. В исследовании 1999 года сообщается, что у пациентов с ПРЛ снижалась точность автобиографической памяти. Исследователи выяснили, что это снижение способности вспоминать детали коррелировало с уровнями диссоциации у пациентов.

Враньё

Некоторые теоретики утверждают, что пациенты с ПРЛ часто лгут. Другие, напротив, пишут о том, что враньё довольно редко встречается в клинической практике у пациентов с ПРЛ. В любом случае, враньё не является диагностической характеристикой ПРЛ. Вера в то, что враньё является отличительной характеристикой расстройства, может повлиять на качество медицинской помощи, которую получают пациенты с ПРЛ в лечебных учреждениях. Джейн Гудвин вспоминает случай, когда пациентка, страдавшая диссоциативным расстройством личности, испытывала тазовые боли, связанные с травмирующим событием в её детстве. Однако, врачи, не веря в правдоподобность подобных событий, диагностировали её заболевание как «пограничное расстройство личности», уповая на распространенное мнение, что враньё является ключевым признаком ПРЛ. Основываясь на этом диагнозе, врачи не поверили, что пациентка страдает аллергией на изоленту. Однако, пациентка действительно страдала такой аллергией, и впоследствии это вызвало осложнения в ходе хирургии, необходимой для облегчения тазовых болей.

Пол

Поскольку ПРЛ имеет негативные коннотации даже среди профессионалов, занимающихся душевным здоровьем, некоторые лица с ПРЛ, пережившие сексуальное насилие в детстве, подвергаются дополнительной травме в виде неприятных комментариев со стороны врачей. Некоторые считают, что таким людям лучше ставить диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство», поскольку оно подчеркивает влияние насилия, которому они подверглись, на их поведение. Противники такой диагностики считают, что такой подход позволяет рассматривать насилие как болезнь, а вовсе не помогает обращать на него внимание общества. В любом случае, диагноз ПТСР не вбирает в себя все аспекты расстройства личности. Джоель Пэрис заявляет, что «в клинике… до 80 процентов пациентов – женщины. Эти цифры могут не совпадать с реальной жизнью». Он предлагает следующие объяснения этому феномену: «Наиболее возможным объяснением гендерных отличий в клинических условиях является то, что женщины более склонны развивать симптомы, которые требуют лечения. Женщины страдают депрессией в два раза чаще мужчин (Weissman & Klerman, 1985). Мужчины же более склонны к наркомании и психопатии (Robins & Regier, 1991), при этом мужчины, имеющие такое заболевание, не обязательно будут находиться на учёте. Мужчины и женщины с похожими психологическими проблемами могут по-разному переживать стресс. Мужчины более склонны к выпивке и организации преступной деятельности. Женщины же переносят свой гнев на себя, что приводит к депрессии, причинению себе вреда и передозировкам, что является характерными признаками ПРЛ. Таким образом, антисоциальное расстройство личности и пограничное расстройство личности могут иметь общую лежащую в их основе патологию, однако проявляться они будут в виде симптомов, имеющих сильные связи с полом (Paris, 1997a; Looper & Paris, 2000). У нас есть даже более специфичные данные о том, что мужчины с ПРЛ могут воздерживаться от поиска лечения. В исследовании самоубийств, совершенных среди людей от 18 до 35 лет (Lesage et al., 1994), 30% самоубийств были связаны с ПРЛ (что было подтверждено психологической аутопсией, то есть, получением данных о симптомах при помощи опроса членов семьи). Большинство из покончивших с собой были мужчинами, и лишь очень немногие из них были на лечении. Похожие результаты были получены в исследовании, проведенном нашей собственной исследовательской группой (McGirr, Paris, Lesage, Renaud, & Turecki, 2007)». Короче говоря, мужчины менее склонны обращаться за медицинской помощью или принимать её, и чаще всего их лечат от симптомов ПРЛ, таких как наркомания, а не от самого ПРЛ. Симптомы ПРЛ и антисоциального расстройства личности могут иметь общее происхождение, и, возможно, мужчины более склонны к суициду до постановки диагноза. Среди мужчин, диагностированных ПРЛ, имеются данные о повышенном проценте суицидов: «мужчины более чем в два раза более склонны к суициду, чем женщины – 18 процентов против 8».

Манипулирование

DSM-IV-TR и многие врачи описывают манипуляционное поведение с целью добиться внимания одной из основных характеристик ПРЛ. Марша Линеган, однако, замечает, что это зависит от допущения, что люди с ПРЛ, сообщающие о сильной боли, или причиняющие себе вред или демонстрирующие склонность к суициду, делают все это с намерением воздействовать на поведение других. Воздействие такого поведения на других – зачастую сильная эмоциональная реакция близких друзей, членов семьи и психотерапевтов – считается целью этого человека. Однако, из-за того, что люди с ПРЛ не имеют способности успешно управлять разрушительными эмоциями и сложными личными взаимоотношениями, их частые выражения сильной боли, причинение себе вреда или суицидальное поведение могут, напротив, быть способом регулирования настроения или механизмом выхода из невыносимых ситуаций. Линеган отмечает, что, если не дать обезболивающее средство жертвам пожаров или раковым больным, они также будут демонстрировать поведение, нацеленное на привлечение внимания и саморазрушение.

Стигма

Характеристики ПРЛ включают эмоциональную нестабильность, интенсивные и нестабильные взаимоотношения, потребность в близости и страх быть отвергнутым. Из-за этого люди с ПРЛ часто вызывают сильные эмоции у окружающих. Людей с ПРЛ часто описывают как «сложных», «резистентных к лечению», «манипулирующих», «требовательных» и «требующих внимания», и такие высказывания могут стать самореализующимся пророчеством, поскольку провоцируют саморазрушительное поведение.

Физическая жестокость

Стигма в отношении больных ПРЛ включает представление о том, что такие люди склонны проявлять жестокость по отношению к другим людям. Несмотря на то, что в фильмах люди с ПРЛ часто изображаются жестокими, большинство исследователей соглашаются в том, что в действительности такие люди мало склонны к насилию. Несмотря на то, что люди с ПРЛ часто переживают сильный гнев, основной характеристикой ПРЛ является то, что они направляют этот гнев внутрь себя. Одним из ключевых отличий между ПРЛ и антисоциальным расстройством личности является то, что люди с ПРЛ склонны трансформировать гнев внутрь себя, причиняя себе боль, а люди с антисоциальным расстройством, напротив, склонны трансформировать его вовне, причиняя боль другим людям. Кроме того, взрослые люди, страдающие ПРЛ, часто испытывали насилие в детстве, поэтому многие люди с ПРЛ не принимают любые выражения насилия в любом его виде. Их непреодолимое отвращение к жестокости может вызвать излишнюю компенсацию и сложности, связанные с выражением своих желаний и нерешительностью. Вот почему люди с ПРЛ выбирают причинять вред себе, а не другим людям. Другой способ, при помощи которого люди с ПРЛ могут избежать выражения гнева через насилие – это причинение себе физического вреда, например, нанесение себе увечий без суицидальных намерений.

Лечебные учреждения

Считается, что с пациентами с ПРЛ сложно работать, и для успешного лечения требуется наличие высококвалифицированного коллектива профессионалов в лице психиатров, терапевтов и медицинских сестёр. Большая часть работников лечебных учреждений сообщила о том, что с пациентами с ПРЛ может быть очень трудно работать, и что они являются более «трудными» пациентами, чем все остальные. В настоящее время проводятся программы для улучшения мнения общественности о людях с ПРЛ. В психоаналитической теории, стигматизация среди врачей может отражать явление контрпереноса (проецирование психотерапевтом своих чувств на клиента). Таким образом, диагноз «ПРЛ» зачастую может многое сообщить о негативной реакции врача на пациента и о разрушении эмпатии между врачом и пациентом, становясь институциональным эпитетом под маской псевдонаучного жаргона. Этот неумышленный контрперенос может быть причиной неправильного обращения с пациентом, в том числе чрезмерное использование медикаментов, неправильный уход и т.д. Некоторые клиенты могут извлечь пользу из своего диагноза, поскольку точное знание диагноза позволяет чувствовать, что есть люди с подобным заболеванием, с которыми можно общаться и узнавать о том, как они справляются с симптомами. Однако, другие пациенты воспринимают свой симптом как обидное клеймо. Они сообщают о том, что их саморазрушительное поведение некорректно понимается как манипулятивное и что стигма относительно этого расстройства ограничивает их доступ к лечению. В самом деле, в некоторых случаях врачи отказываются предоставлять свои услуги людям с диагнозом ПРЛ.

Терминология

В настоящее время имеют место споры относительно переименования ПРЛ. Несмотря на то, что некоторые специалисты согласны с существующей терминологией, другие говорят о необходимости её изменения, поскольку многие пациенты, которым поставлен такой диагноз, считают его название «не приносящим пользу, клеймящим и не точным». Валери Порр, президент Ассоциации по лечению и продвижению исследований в области расстройств личности заявил, что «такое название сбивает с толку, является неинформативным и усиливает негативный образ заболевания». Альтернативные предложения по наименованию болезни включают «расстройства эмоционального регулирования» или «расстройство эмоциональной дисрегуляции». Другими альтернативами являются «импульсное расстройство» и «расстройство межличностного регулирования». Кэролин Квадрио предложила термин «посттравматическая дезорганизация личности», который отражает статус расстройства как (зачастую) одновременно хронической формы посттравматического стрессового расстройства и расстройства личности. Однако, несмотря на наличие травмы в истории болезни у многих пациентов с ПРЛ, некоторые пациенты не сообщают о каком-либо травматическом событии, поэтому предполагается, что ПРЛ не обязательно является расстройством травматического спектра. Национальная ассоциация по лечению и продвижению исследований в области расстройств личности провела неудачную кампанию по изменению названия и образа ПРЛ в DSM-5, опубликованную в мае 2013 года, в которой название «пограничное расстройство личности» осталось без изменений и не считается травматическим расстройством или расстройством, связанным с воздействием стрессора.

Общество и культура

Фильмы и телевидение

Существует некоторое количество фильмов и телешоу, герои которых либо имеют ПРЛ, либо проявляют характерные черты расстройства. Если воспринимать на веру образы, создаваемые на экране, можно ввести себя в заблуждение. К сожалению, образ людей с ПРЛ в фильмах является преимущественно негативным, что вносит свой вклад в восприятие таких людей обществом (например, поощряя распространенный миф о жестокости людей с ПРЛ по отношению к другим людям). Большинство исследователей соглашаются с тем, что в реальной жизни люди с ПРЛ не склонны проявлять агрессию по отношению к другим и являются в целом безобидными. В фильмах «Сыграйте мне туманно» и «Прерванная жизнь» (на основе одноимённых мемуаров) показана эмоциональная нестабильность жертв расстройства, однако, в первом случае страдающая ПРЛ женщина проявляет агрессию на окружающих, а не на себе, что не характерно для расстройства. В фильме 1992 года «Одинокая белая женщина», как и в первом случае, некоторые характеристики заболевания главной героини не типичны для ПРЛ. В фильмах «Тонкая линия между любовью и ненавистью», «Роковое влечение», «Увлечение», «Безумная любовь», «Коварный умысел», «Интерьеры», «Скандальный дневник», «Кабельщик», «Господин Никто», «Трещины» и «Добро пожаловать ко мне». Психиатры Эрик Буи и Рейчел Роджерс утверждают, что персонаж из «Звёздных войн» Энакин Скайокер (Дарт Вейдер) имеет шесть из девяти диагностических критериев ПРЛ; Буи использует образ Энакина в качестве примера для объяснения ПРЛ студентам, в частности, описывая его страх быть покинутым, неуверенность насчёт собственной идентификации и диссоциативные эпизоды. В сериале телеканала HBO «Клан Сопрано», психотерапевт Тони Сопрано, доктор Мелфи, предполагает, что мать его клиента может страдать от ПРЛ. В ситкоме телеканала NBC «Уилл и Грейс», Грейс Адлер просит свою лучшую подругу и соседку Уилл Труман подделать подпись её врача, чтобы избежать гражданской обязанности быть присяжным из-за пограничного расстройства личности и повышенного риска психотической вспышки.

Пограничное состояние – это некие граничные патологии, которые уже не в здоровом аспекте общества, но еще и не в явной психической патологии. Расстройства эти весьма размыты, их точное описание также варьирует зависимо от автора. В таких патологиях главное уловить суть, правильно диагностировать и помочь персоне. А уже, какая это грань нормы, не является столь значимым аспектом для пациента.

Пограничные состояния вмещают большое количество расстройств и могут в себе иметь симптомы, относящиеся к другим состояниям. Именно поэтому более важен сам патологичный симптомокомплекс, нежели уровень состояния психики, поскольку не всегда препараты имеет смысл назначать согласно уровню психического поражения.

Что такое пограничное состояние психики?

Пограничное состояние стоит рассматривать с точки видения разных школ, а также разных наук. Если говорить о пограничном состояние классическом в понимании психиатра, то это несомненно . Такое состояние формируется у персоны в течении длительного времени и является неизменным, оно несомненно влияет на большое количество жизненных аспектов человека и является патологией десоциализирующего круга.

Пограничное состояние также имеет значение общего понятия, который обозначает уровень психического расстройства, когда он не доходит до психотического патосостояния. Таким терминологическим значением может обозначатся любая патология, которая формируется в условиях не психотической структуры. Из-за обширности этого понятия важно понимать, что это состояние не является каким-то конкретным диагнозом по МКБ, а обозначает целую группу патологий, которые могут сформировать круг не психотических расстройств.

Психотерапевты немного продвинулись в изучении пограничных состояний, сделав попытку обозначить таким образом патологическую структуру личностной суборганизации. При этом такая организация личности имеет граничное положение между невротической и психотической. В работе они более тяжелы, нежели классические невротики, но реально поддаются психокоррекции в отличие от психотических пациентов.

Сам термин относительно новый и введен в 20 столетие. Роберт Найт впервые использовал его для обозначения неких граничных пациентов. Хотя стоит заметить, что эти пациенты не всегда требуют стационарного купирования своих состояний. Они способны справляться со своими ядерными чертами личности, но для этого необходимы особые подходы. Позже над такими пациентами работала Нэнси Мак Вильямс, она обозначила, насколько важно, чтобы психотерапевт понимал структуру и знал до какого уровня он может помочь, на какие термины работы имеет смысл рассчитывать и на какие сферы жизнедеятельности пациента могут повлиять такие пограничные состояния.

Неврозы и неврозоподобные состояния также относят к пограничным по определенным классификациям. Такие состояния являются предметом нейрофизиологического исследования. Они демонстрируют некие граничные особенности у пациентов с пограничными состояниями. Это какая-то психосоматическая симптоматика или поверхностные расстройства аффективной сферы. Определенные аморфные симптомокомплексы, которые подвержены флуктуации и имеют мигающую симптоматику также относят к пограничным состояниям.

Пограничное состояние у ребенка может формироваться при помрачениях сознания и имеет характерные особенности. Часто мозаичность такой симптоматики может сбивать во время диагностических процедур и требует детального обследования. Пограничными также считаются состояния, которые чётко не относятся к одному медицинскому разделу, это некоторые нейровегетативные расстройства и подобные сложно дифференцируемые состояния.

В целом сам термин пограничного состояния имеет свои значения практически в каждой медицинской специализации, если патология не является явной, но все же уже отклоняется от нормы. Это позволяет разграничить такое состояние и проводить дифференциальную диагностику, основываясь на выборе такого пограничного состояния. В соматическом аспекте это могут быть разнообразные диатезы, так называемая конституционная особенность личности.

Причины пограничного состояния

Зависимо от того, какое именно пограничное состояние имеется в виду, причины будут формироваться совершенно по-разному. Если подразумевается личностное пограничное состояние, то формирование его происходит из детского возрастного этапа и оставляет неотъемлемый жизненный след, который влияет на всю индивидуальною социоадаптацию. Пограничные состояния и их изучение менее распространены, поскольку перекрываются большой психиатрической патологией.

При нейромедиаторных изменениях рассматривается биохимическая теория, которая гласит об перегруппировке нейромедиаторных выделений и чувствительности рецепторного аппарата к ним, что и приведет к разным пограничным состояниям. Нейромедиаторные дисбалансы быстро приводят к состоянию эмоционального истощения и неудовлетворенности, что не может не отразить картину на жизнедеятельности персоны и особенностях быта. Соотношение дофамина и серотонина имеет самое глобальное влияние на психические состояния и в основном является основополагающим для развития тех или иных расстройств из депрессивного и шизофренического спектра. Очень знаковыми при такой причине будут постоянные эмоциональные спады и негодующие состояния. Но нейромедиаторов гораздо большее количество, чем может быть изучено и учтено, которые имеют влияние на нервную систему, здесь свою роль играют и глицин, и эндорфины, энкенфалины.

Наследственный фактор является одним из наиболее распространённых первопричин пограничных состояний. В плане психопатии – это врожденное отсутствие восприятие эмоционального спектра. Такие персоны не способны испытывать эмоциональные переживания и нередко к взрослому возрасту обучаются их наигрывать. К сожалению, эмпатические побуждения не свойственны таким индивидам и это создает большое количество проблем для жизни. Не всегда даже саму персону имеет смысл обвинять в ее неправильном поведении, поскольку наследственность решает очень многое. В генетическом аспекте это очень большой риск, который может быть непреодолим ни доброжелательной обстановкой, ни работой самой персоны. В наследственном аспекте значение имеет, как персона реагирует на окружение и то, что такое реагирование проявляется и у кого-то из родных. При этом любая психиатрическая патология в семье повышает риск развития пограничных состояний.

Окружение, особенно близкое (семейное), имеет решающее значение на формирование психического состояния индивидуума. Не может ребенок расти в патологической обстановке и быть при этом психически здоровым. Такие приобретенные тенденции в последующем способны сильно повлиять на восприятие мира и усложнить здоровое психологическое развитие. Особенно трудно переживаются детского возраста, тогда психика для этого наиболее уязвима. Сейчас имеются тенденции говорить о том, что даже не желанность или желание родителей иметь ребенка другого пола сказывается на психике ребенка, меняя его восприятие мира.

Частые сцены насильственного поведения взрослых друг с другом или по отношению к ребенку также нередко становятся причиной. Многие сопутствующие патологии тоже могут приводить к пограничным состояниям. Пограничное состояние ребенка может быть спровоцировано патологическими методами воспитания, по типу кумира, в ежовых рукавицах или заброшенности.

Симптомы и признаки пограничного состояния

Пограничное состояние диагностируется согласно критериев, которые имеются в разных классификаторах. Поведенческие характеристики часто имеют нарушения у индивидуумов с пограничными состояниями. Помимо поведенческих характеристик, которые сильно изменены при данных состояниях, необходимо исследовать все психические сферы. Может быть нарушение личностного психического функционирования. Наиболее поражена психическая сфера, которая отвечает за аффективное восприятие. При этом формируются явные перепады настроения, эмоциональные колебания. Взрывное состояние очень распространено при пограничных состояниях. Клиника пограничных состояний нередко проявляется аффективным всплесками, перепадами настроения и раздражением.

Клиника данных расстройств нередко сродни невротическим состояниям. Пограничные состояния могут характеризоваться излишней возбудимостью, вегето-соматическими проявлениями, высокой истощаемостью, наличием мыслей, которые могут досаждать. Также симптоматика может проявляется аффективным сужением сознания, при этом персона может иметь даже частичную амнезию. Соматовегетативные расстройства приводят к излишней потливости и покраснению.

У людей с пограничными состояниями нарушено ощущение дистанции. Такие персоны не держат собственные рамки и нарушают рамки окружающих. Очень сложно происходит адаптация таких индивидуумов к новым изменениям окружающей среды. К тому же таким людям тяжело переживать стрессы и адаптироваться к новой атмосфере.

Иногда при некоторых пограничных состояниях персона ведет себя очень хитро, адаптируясь и используя окружение. Такие индивиды умеют пользоваться положением и располагать к себе. Пограничное состояние ребенка может быть хроническим, но довольно часто проявляется остро. Такие дети из-за того, что не держат рамки, могут нарушать правила, которые заложены обществом. Знаковым проявлением является то, что персона не может относиться к окружению с уважением. Такие люди не способны придерживаться норм, хотя прекрасно в них ориентированы. В большинстве случаев нарушение адаптации сильно сказывается на коллективах и семье. Пограничное состояние ребенка чаще всего приводит к невозможности адаптации в школьных и детсадовских коллективах.

Могут быть и некоторые мыслительные нарушения, что может характеризоваться изменениями восприятия. Пограничные состояния могут проявляться классическим психомоторным возбуждением. Это может приводить к разрушительным поведенческим аспектам. Пограничные состояния, которые оставляют личностные метки не являются переходными состояниями, они должны оставаться пожизненно.

Отделение пограничных состояний наполнено персонами с излишней тревожностью. Выраженный дистресс, который переживают люди с данным расстройством психики может формироваться из-за любых мелочей. Очень высокий уровень тревожности также провоцирует дистресс, при этом могут быть разные выраженные страхи, боязни. Важно выявление и разных пограничных состояний, поскольку персона будет выбиваться из социального круга и переживать трудности в адаптации. Диссоциативные расстройства также могут считаться пограничными состояниями в некоторых случаях. При этом может быть даже амнезия и транзиторные параличи и парезы.

Лечение пограничного состояния

Отделения пограничных состояний включают пациентов с неврозами, легкими пограничными формами шизофрении, паническими атаками, агорафобиями, изолированной фобией и многими другими состояниями, психопатиями и некоторыми тяжелыми формами акцентуаций. Отделения пограничных состояний имеют определенные отличия от классических психиатрических отделений. Они являются открытыми, и пациент имеет возможность свободного выхода. Но имеются при этом и некоторые ограничения. Такое отделение включает в себя разные виды лечения, медикаментозные классические подходы, а также трудо- и социотерапию, психотерапию и разные особые подходы. Особенно для таких пациентов актуальна снюзелентерапия, которая базируется на задействовании максимального количества рецепторов и активизации защитных механизмов. При выраженном тревожном компоненте и сопутствующих вегетососудистых проявлениях имеется необходимость применять физиотерапевтические процедуры.

Психотерапия является первым подходом и патогенетическим методом для пограничных состояний, поскольку способствует восстановлению отношений с собой самим. К тому же психотерапия основывается на личностном индивидуальном подходе и позволяет персоне быть собой, при этом держа определенные рамки. Важен подбор верного метода и готовность личностных изменений. Именно поэтому простые и кратковременные методики, которые основываются на работе с рациональным не стоит выбирать, поскольку индивидуум переживает более глубинные расстройства. Они требуют изменения структуры личности. При этом отметаются методики с трансактным анализом и позитивная психотерапия.

Весьма действенными остаются классический фрейдовский психоанализ и юнгианский подходы. Но в целом большое количество методик может быть действенно зависимо от подвида пограничного состояния. Это и гештальт, и психодрама, и экзистенциальная терапия, и клиент центрированная психотерапия. Очень важно дать персоне надежду, но и объяснить длительность и личную ответственность. Это позволит в равной мере дать мотивацию. Нужно помнить, что психика персон, особенно с патологией, весьма ранимая и требует бережного отношения.

При психомоторном психопатическом возбуждении действенен Неулептил, как корректор поведенческих проявлений. Этот препарат из нейролептического спектра, но уникален в плане своего правильного действия на поведение. Показаны и другие нейролептики за надобностью: Аминазин, Азалептол, Галоперидол, Солерон, Рисперидол.

Наиболее применяемыми в таких отделениях являются препараты из ряда транквилизаторов: , Гидазепам, Сибазон, Ксанакс, Адаптол. Главным негативом является их некоторое привыкание у некоторых из пациентов, но при этом их действие, как препаратов скорой помощи нередко спасает.

Антидепрессивные препараты также нередко включаются как компонент терапии, к ним относят: Амитриптилин, Флуоксетин, Пароктетин, Сертралин, Миртазапин. Иногда и фитотерапия может подойти при легком амбулаторном лечении, тогда применяются седативные травы и адаптогены. Важность комплексности при таком разряде патологиях очень актуальна, поскольку медикаментозное терапевтическое влияние имеет очень кратковременный малодейственный подход. Очень важно социализировать индивида и максимально его задействовать.

Примеры пограничных состояний

Пограничное состояние не дает персоне быть вполне счастливым и находиться в контакте с собой. Очень сказывается это на детских не выполненных желаниях и неверных поведенческих установках. Соблазн к морбидо или хаосу у таких персон настолько разрушителен, что невозможно преодолеть его действие или остановить индивидуума каким-то образом.

При особенностях воспитания дети не способны воспринимать такие мировые порядки и хоть как-то привыкнуть, они переживают из-за этого страшный дистресс. Лень и нежелание обрести грамотное существование все больше захватывает, погружая в пучину бессмысленного существования. Невозможность работать над ошибками, изменить видение мира или себя принять реальность всегда является серьезным осложнением для таких людей. Это все может вылиться в разного рода пограничные состояния, а в конце перейти в истинную психиатрию.

При неврозах, как пограничных состояниях, основными примерами выступают , обычно такие как как страхи, которые могут касаться самых нелепых и надуманных вещей. А также , такие как не контролированные действия и необоснованные никак логически. Также неврастения, как высокое истощение и пример излишней требовательности к себе.

Самые опасные — это демонстративные конверсионные расстройства. Они могут давать совершенно полиморфную симптоматику. Это псевдоглухота и слепота, псевдодеменция с интересной формой амнезии, разного рода тики и дергания. Параличи также могут стать симптомом дисоциативного расстройства.

При расстройствах личности могут проявляться разные формы расстройств, к ним относят параноидную, с выраженным параноидным компонентом, тревожную, возбудимую, ананкастную, смешанную. Несомненная необходимость в помощи у таких пациентов проявляется в страхе и беспомощности.

Очень часто, прогрессируя, формируется боязнь открытости или замкнутость. Также нередко персона может испытывать изолированные фобические состояния с явным тревожным компонентом.

Иногда такие состояния социопатические, но настолько скрыты, что садизм персоны распространяется только на семью или как некий скрытый признак, который незаметен окружающим. Соматоформные переживания также могут быть включены в такой пример.

ФОТО Getty Images

Для многих из нас пограничное расстройство личности - диагноз, смутно знакомый по прекрасному фильму «Прерванная жизнь» с участием Вайноны Райдер и Анджелины Джоли 1 . К сожалению, диагноз этот все чаще встречается вовсе не в кино, а в жизни. По оценкам исследователей, пограничным расстройством личности (оно же пограничное личностное расстройство - ПЛР) страдают 2–3% жителей планеты 2 . При этом многие психологи и психиатры отмечают, что ПЛР не уделяется достаточного внимания. Например, в Международной классификации болезней МКБ-10, используемой российскими врачами, четкого определения пограничного расстройства личности вообще нет, оно рассматривается как разновидность эмоционально неустойчивого расстройства. В американском Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств DSM-5 определение пограничного расстройства присутствует, однако и американские специалисты полагают, что пограничное личностное расстройство обделено вниманием. Они считают, что ПЛР существует «в тени» отчасти схожего биполярного расстройства личности. В последнем случае исследования финансируются намного щедрее, и прогресс в этой области уже очевиден. Биполярное расстройство вошло в список расстройств, чье негативное влияние на общество изучается в рамках международной программы Global Burden of Disease («Глобальное бремя болезней»), а пограничного расстройства личности в этом списке нет. Между тем по своей тяжести и возможности провоцировать самоубийства пограничное расстройство личности не уступает биполярному 3 .

Диагностика ПЛР также сталкивается с серьезными трудностями, единого и общепринятого описания пока не существует. Однако есть как минимум 6 признаков, выраженность и повторяемость которых позволяет предположить, что человек страдает пограничным личностным расстройством.

1. Нестабильность личных отношений

Тех, кто страдает ПЛР, можно назвать «людьми с содранной кожей». Они невероятно чувствительны к малейшим эмоциональным воздействиям. Слово или взгляд, которые большинство из нас просто оставили бы без внимания, становятся для них причиной серьезных травм и мучительных переживаний. По словам психолога Марши Лайнен (Marsha Linehan), автора собственного метода лечения ПЛР - диалектико-поведенческой терапии, «они существуют с постоянной болью, которую окружающие недооценивают и пытаются объяснить неверными причинами». Легко понять, что сохранить стабильность отношений в такой ситуации почти невозможно. И восприятие людьми с пограничным расстройством даже своих близких и любимых может меняться с «я тебя люблю» на «я тебя ненавижу» буквально за несколько секунд.

2. Черно-белое мышление

Вечные метания между любовью и ненавистью являются частным проявлением более общей проблемы. Люди, страдающие пограничным расстройством, вообще почти не различают полутонов. И все на свете для них выглядит либо очень хорошим, либо чудовищно плохим. Это же отношение они распространяют и на самих себя. Они либо воспринимают себя самыми прекрасными людьми на свете, либо - самыми ничтожными существами, которые и жить-то недостойны. В этом - одна из печальных причин того, что до 80% пациентов с таким диагнозом подумывают иногда о самоубийстве 4 . А 5–9% в итоге, увы, реализуют это намерение.

3. Страх быть покинутыми

Из-за этого страха бордерлайнеры часто выглядят беззастенчивыми манипуляторами, тиранами или просто эгоистами. Однако все намного сложнее. Они снова и снова цепляются за отношения, стремятся все свое время проводить в обществе тех, кого любят, и могут даже физически пытаться помешать их уходу всего лишь в магазин или на работу по той причине, что расставание для них невыносимо. Страх расставания (реального или ими самими придуманного) с близкими может провоцировать у страдающих ПЛР приступы паники, депрессии или гнева - типичные симптомы перечислены в справке Национального института психического здоровья США 5 .

4. Импульсивное, саморазрушительное поведение

Всем нам время от времени случается совершать необдуманные поступки. Но одно дело - спонтанная покупка ненужной вещи или внезапный отказ идти на вечеринку, где нас ждут, и совсем другое - привычки, явное угрожающие нашему здоровью и жизни. В числе подобных привычек людей с пограничным расстройством личности - склонность к алкоголю и наркотикам, заведомо рискованная манера управлять автомобилем, незащищенный секс, булимия и многие другие не слишком приятные вещи. Любопытно, что российский исследователь Татьяна Ласовская относит к подобным саморазрушительным особенностям поведения и склонность к нанесению татуировок. По ее оценкам, ПЛР может наблюдаться почти у 80% людей, наносящих тату. При этом страдающие расстройством чаще всего остаются недовольны результатом и в 60% случаев возвращаются для нанесения нового рисунка. А в самих татуировках у них часто преобладает тематика смерти 6 .

5. Искаженное восприятие себя

Еще одной типичной чертой пациентов с ПЛР является искаженное восприятие себя самих. Их странное и непредсказуемое поведение нередко определяется тем, насколько по их мнению хорошо или плохо они выглядят в данный момент. Разумеется, оценка может быть бесконечно далекой от реальности - и изменяться внезапно и тоже без всяких видимых на то причин. Вот как описывает это актриса Лорен Оушн (Lauren Oceane), страдающая ПЛР с 14 лет: «Временами я чувствую себя заботливой и нежной. А временами становлюсь дикой и безрассудной. А бывает и так, что я как будто бы вообще теряю всякую личность и перестаю существовать. Я сижу и могу думать обо всем на свете, но я при этом совсем ничего не чувствую» 7 .

6. Невозможность контролировать эмоции и поступки

После всего перечисленного едва ли стоит удивляться тому, что людям с пограничным личностным расстройством очень трудно (а часто и вообще невозможно) контролировать и свои мысли, и свои эмоции, и способы их выражения. Результатом становятся неспровоцированная агрессия и вспышки гнева, хотя возможны и такие проявления, как депрессия и параноидальные навязчивые идеи. Лорен Оушн замечает: «Одна из самых неприятных черт ПЛР - то, как оно влияет на мое поведение в отношении других людей. Я могу превозносить человека до небес. А могу не ставить его в грош - причем одного и того же человека!»

Люди с пограничным личностным расстройством страдают от своего недуга не меньше, чем те, кому приходится выносить их бесконечные перепады настроения, вспышки гнева и другие тяжелые проявления болезни. И хотя решиться на лечение им бывает нелегко, это абсолютно необходимо. Лучшим способом борьбы с ПЛР сегодня считается психотерапия. Лекарств против этой болезни не существует, и медикаментозное лечение рекомендуется лишь тем пациентам, у которых пограничное расстройство осложнено сопутствующими проблемами - например, хронической депрессией.

1 «Прерванная жизнь» («Girl, Interrupted»), режиссер Джеймс Мэнголд (James Mangold), Columbia Pictures, 1999.

2 M. Swartz et al. «Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community». Journal of Personality Disorders, 1990, vol. 4.

3 M. Zimmerman et al. «Psychosocial morbidity associated with bipolar disorder and borderline personality disorder in psychiatric out-patients: comparative study». The British Journal of Psychiatry, October 2015.

4 M. Goodman et al. «Suicidal risk and management in borderline personality disorder». Current Psychiatry Reports, February 2012.

5 www.nimh.nih.gov/health/topics/borderline-personality-disorder/index.shtml

6 Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, В. Е. Сахно, Н. Г. Лябах «Пограничное расстройство личности и нанесение татуировок». Сетевое научное издание «Медицина и образование в Сибири», 2013, № 3.

7 Ее рассказ «What It’s Like To Live With Borderline Personality Disorder» («Каково жить с ПЛР») опубликован на сайте elitedaily.com.

Пограничное расстройство личности – психическое заболевание, для которого характерны импульсивность, низкий самоконтроль, эмоциональная неустойчивость, высокая тревожность и десоциализация. Оно отмечается у 2% жителей планеты. Такие люди инфантильны и ранимы, страдают от резких перепадов настроения, могут действовать агрессивно и безрассудно. И хотя при этом они боятся одиночества и нуждаются в поддержке близких, их эмоциональное состояние и поступки вызывают у окружающих желание отстраниться. Пограничное расстройство возникает в детстве, развивается в течение всей жизни и имеет устойчивый характер.

Причины

Пограничные расстройства личности сложно диагностировать, а их причины не всегда удается установить. Большую роль в формировании такого рода эмоциональной неустойчивости играет наследственность. Если психические отклонения имелись у близких родственников, то риск развития недуга повышается примерно в пять раз. Кроме того, риск заболевания велик в семьях, чьи родственники страдают от других психических патологий. Определенный отпечаток накладывает асоциальное поведение близких, наркотическая зависимость, алкоголизм, депрессия.

Ряд исследователей связывает психическую неустойчивость с дисбалансом нейромедиаторов, отвечающих за регуляцию настроения. Другие специалисты предполагают, что расстройство развивается в ответ на сильную детскую травму в результате эмоционального, физического или сексуального насилия, ранней потери родителей.

Отмечено, что женщины страдают пограничным расстройством чаще мужчин. А люди с повышенной тревожностью, заниженной самооценкой, склонностью к пессимистичным прогнозам и низкой устойчивостью к стрессам имеют больше шансов обрести подобное расстройство, нежели остальные.

Развитию пограничного расстройства способствует недостаток родительского внимания и эмоциональных контактов со значимыми взрослыми в целом, запрет на выражение чувств, завышенные или противоречивые требования к ребенку. Патологии способствует эмоциональный дисбаланс окружающих. Все эти и многие другие предпосылки приводят к дезадаптивным схемам поведения, которые в будущем искажают самооценку и разрушают межличностные отношения.

Риски развития заболевания выше, если отмечены следующие факторы:

• женский пол;
• случаи психических отклонений в семье;
• дефицит внимания взрослых и особенно родителей в юности;
• жестокое обращение в семье, насилие;
• психологические комплексы;
• пониженная устойчивость к стрессу.

Симптомы

Симптомы пограничного расстройства личности размыты и похожи на многие другие отклонения. Общие признаки таковы: чувствительность к переменам, нестабильная самооценка, импульсивное поведение, крайняя расторможенность, действие по принципу «хочу здесь и сейчас» без малейшей рефлексии, эпизоды паранойи, граничащей с психозом. Все эти симптомы обостряются в ситуациях стресса или одиночества.

Для пациентов характерен страх одиночества. Он уходит корнями в раннюю молодость, когда больной имел низкую самооценку, нестабильные отношения и проблемы с импульсивным поведением. Страх остаться одному может быть как реальным, так и воображаемым, но он приводит к яростным попыткам держаться за окружающих и даже впадать в зависимость от них. Не желая быть брошенным, человек с пограничным расстройством личности может стремиться отвергать других прежде, чем они отвергнут его, что приводит к проблемам во взаимоотношениях в целом.

Первые симптомы проявляются в раннем детстве. Это эмоциональная неустойчивость, беспокойство, чрезмерные реакции на незначительные мелочи. Но по одним только этим признакам диагноз не ставят, поскольку по мере взросления ребенка его поведение корректируется естественным образом.

Клиническая картина формируется к 25 годам. Это нестабильный образ собственного «я», который может измениться как из-за внешних обстоятельств, так и по воле перемены настроения. Чтобы стабилизировать образ «я», больной пытается найти идеальные отношения, которые его якобы отражают и дополняют, но на деле воспроизводят детско-родительское слияние. В реальности подобное слияние не может произойти между двумя взрослыми людьми. Поэтому во взаимоотношениях наблюдается такая картина: больной то идеализирует партнера и возлагает на него неоправданные надежды, то полностью обесценивает и глубоко разочаровывается.

Межличностные отношения у больных с пограничным расстройством обычно напряженные, нестабильные, с завышенными требованиями к партнеру. Все это осложняют резкие перепады настроения, тревоги и дисфории, импульсивное поведение. Последнее может включать приступы переедания, спонтанной траты денег, случайного секса, употребления наркотиков, угрозы и попытки суицида.

Больной с пограничным расстройством не может контролировать эмоции, чувствует себя опустошенным и довольно часто выходит на конфликт. Он может начать внезапную ссору, испытывать гнев постоянно или эпизодами, раздражаться по мелочам и даже вступать в драки. В стрессовой ситуации такой человек испытывает параноидальные идеи, но они носят нестойкий характер.

Больные действуют по схемам, описанным в свое время психотерапевтом Дж. Янгом:

• отвержение или потеря: «Я всегда буду одиноким, для меня никто не найдется»;
• непривлекательность: «Никто не полюбит меня, не захочет быть близок со мной, если узнает меня по-настоящему»;
• зависимость: «Я не могу сам справиться с трудностями, мне нужен кто-то, на кого я смогу положиться»;
• подчинение или отсутствие индивидуальности: «Я должен подчинять свои желания желаниям других, чтобы они не отвергли или не напали на меня»;
• недоверие: «Люди обидят меня, нападут, используют, поэтому я должен защищаться»;
• неадекватная самодисциплина: «Я не в состоянии контролировать или дисциплинировать себя»;
• страх утратить контроль над эмоциями: «Я должен контролировать свои эмоции, иначе случится нечто страшное»;
• вина или наказание: «Я плохой, я заслуживаю наказания»;
• эмоциональная депривация: «Никому мои нужды не интересны, никто не защитит меня и не позаботится обо мне».

Янг отмечал, что эти схемы формируются в детстве и приводят к устойчивым долговременным паттернам мышления, а затем – к паттернам поведения, которое их закрепляет. Эти схемы остаются и развиваются во взрослом возрасте. Мир при этом кажется опасным и враждебным местом, в котором люди с пограничным расстройством чувствуют себя бессильными.

Диагностика

В американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам приводятся 9 признаков пограничного расстройства личности, которые возникают в молодом возрасте и проявляются в разных ситуациях. Все они представлены ниже. Для постановки диагноза необходимо, чтобы наблюдались пять и более признаков.

• Склонность прилагать чрезмерные усилия, чтобы не быть покинутым.
• Склонность вступать в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения с резкими перепадами от идеализации к обесцениванию.
• Заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства «я».
• Импульсивность в двух и более сферах, предполагающих причинение себе вреда (трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание).
• Постоянные намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
• Переменчивое настроение (резкая смена интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги), больной пребывает в одном состоянии несколько часов, реже – несколько дней и больше.
• Постоянное чувство опустошенности.
• Вспышки гнева или трудности, связанные с контролем над ним.
• Параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы при стрессе.

Нестабильная и разнообразная симптоматика, сочетание с другими расстройствами затрудняют постановку диагноза. Пограничное расстройство личности может быть подтверждено на основании тестирования, беседы с больным, характера его жалоб (больной отмечает опустошенность, путаницу в чувствах, целях и сексуальной ориентации, склонен к саморазрушительному поведению, которое впоследствии сам рассматривает как неадекватное). Такие же отношения пациент может перекладывать и на врача, испытывая характерное сопротивление переменам, ожидая особого подхода и выдавая неадекватные реакции на перерывы или изменения времени встреч.

Лечение

Лечение пограничного расстройства личности осложняется тем, что специалисту и пациенту сложно установить доверительные отношения. Терапия может быть длительной, иногда требуется несколько лет для закрепления результата, часто после лечения наблюдается рецидив. Если у пациента имеется депрессия, пищевое расстройство и другие сопутствующие проблемы, лечение осложняется.

Для успешной терапии необходимо обсуждение и переосмысление имеющихся проблем. Затем следует выработать навыки контроля за собственными эмоциями и поведением, улучшить социальные навыки, сформировать защитные механизмы для преодоления стресса и тревоги. Консультирование может проводиться в форме когнитивно-поведенческой терапии для изменения образа мысли и шаблонов поведения. Также это может быть диалектическая поведенческая терапия, которая обучает здоровым методам адаптации. Проводится психодинамическая терапия по работе с внутренними конфликтами, семейная терапия и занятия в группах поддержки.

В некоторых случаях показано медикаментозное лечение. Для уменьшения приступов гнева и раздражительности, импульсивного поведения и признаков депрессии назначаются антидепрессанты, стабилизаторы настроения и иногда атипичные нейролептики.

Из дополнительных мер рекомендуется обеспечить полноценный сон, сбалансированное питание с ограничением насыщенных жиров, регулярные физические упражнения. На алкоголь, наркотики и препараты, не назначенные врачом, накладывается запрет. Пациенту также стоит избегать принятия ключевых решений (брак, развод, переезд, смена работы) в состоянии раздражения, тревоги, гнева или депрессии, вовремя посещать консультации и не пропускать прием лекарств. При ухудшении состояния может быть назначена краткосрочная госпитализация.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу