Перелом надмыщелка плечевой кости. Переломы нижнего конца плечевой кости. Факторы и группы риска

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы: Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости столь часты и характерны для детского возраста, что А. А. Талышинский и З. Г. Джабиев (1959), по аналогии с переломами лучевой кости в типичном месте у взрослых людей, назвали их «переломами плеча в типичном месте». Большую частоту этих повреждений в определенном возрасте детей можно объяснить особым свойством богатой сосудами растущей кости, которая в эти годы уже утратила упругость хряща, но еще не приобрела прочности зрелой костной ткани.

Способствуют возникновению переломов в этой области истончение в переднезаднем направлении изогнутого под углом, открытым кпереди, дистального конца плечевой кости. Соотношение чрезмыщелковых переломов к надмыщелковым 15:1. Чрезмыщелковые переломы, как правило, являются внутрисуставными и имеют в связи с этим более серьезный прогноз по сравнению с надмыщелковыми внесуставными переломами. Еще классификация Кохера (1896) разделяла чрезмыщелковые переломы на две основные группы: экстензионные и флексионные. Это деление прочно укоренилось в литературе и травматологической практике до настоящего времени.

Для экстензионных переломов характерно смещение периферического отломка кзади, для флексионных - кпереди. Экстензионные переломы чаще происходят во время падения на разогнутую руку и встречаются в 15-20 раз чаще (93 % по нашим данным) по сравнению с флексионными (7 %), возникающими обычно при падении ребенка на область согнутого локтевого сустава. У 83 % больных переломы сопровождались смещением отломков, требующим репозиции (типичные переднезадние, смещения, ротационные угловые, реже - боковые и по длине). Смещения периферического фрагмента вокруг продольной оси плечевой кости имеют очень важное практическое значение. Дистальный метаэпифиз плечевой кости в поперечном размере расширен, а в переднезаднем резко уплощен и извилист. Нетрудно себе представить, что уже при небольшой взаимной ротации отломков возникает существенное несовпадение плоскостей излома, создающее весьма неустойчивое положение костных фрагментов.

Под воздействием травм и возникающего при смещении отломков нарушения равновесия мышц ось конечности ниже перелома легко отклоняется в ту или иную сторону. В связи с тем, что-наиболее частым экстензионным переломам сопутствует внутренняя ротация дистального отломка, рефлекторная деятельность мышц и прежде всего медиальных порций трехглавой, двуглавой и плечевой способствует появлению вторичных смещений, развитию неблагоприятной варусной деформации конечности. И не случайно во многих работах приводятся значительные цифры этих необратимых деформаций - 26-30 %. Причиной развития боковых деформаций могут быть и оставшиеся смещения дистального отломка в медиальную или латеральную сторону. Общепризнанным является мнение о наиболее неблагоприятных анатомических и функциональных последствиях этих деформаций. Они не склонны к самопроизвольному исправлению и подлежат своевременному предупреждению на ранних этапах лечения. При этих переломах между смещенными фрагментами могут ущемляться, помимо окружающих мышц, крупные сосуды и нервы.

С медиальной стороны при экстензионных переломах, сопровождающихся в большинстве случаев внутренней ротацией периферического отломка, всегда внедряется между отломками определенная часть плечевой мышцы. Небольшая порция ущемленных тканей обычно не оказывает существенного препятствия для репозиции и сращения отломков. Значительная же порция ущемленной мышцы создает определяемые клинически и рентгенологически ощутимые помехи для закрытого сопоставления отломков. Если вместе с мышцей в щель между острыми краями отломков попадает основной сосудисто-нервный пучок, развивается наиболее грозное осложнение - острый ишемический синдром.

Клиническая и рентгенологическая симптоматология и диагностика. Основными клиническими симптомами над- и чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей являются резко выраженная обширная припухлость, вызванная распространенным внутри- и околосуставным кровоизлиянием, участки синюшности кожи и подкожной клетчатки от травматизации их острыми краями костных отломков, резкое нарушение конфигурации области локтевого сустава и невозможность активных движений из-за боли и разобщения отломков. Пассивные движения в локтевом суставе обычно сохраняются в отличие от других внутрисуставных переломов, для которых бывает характерно резко болезненное ограничение как активных, так и пассивных движений. Обязательными атрибутами завершения клинического обследования являются сравнительная проверка пульсации лучевой артерии в обеих сторон и наличие возможных нарушений иннервации кисти и пальцев.

Подтверждают правильный диагноз нарушение линии Маркса и сохранение равнобедренности треугольника Гютера, а также данные рентгенографии, дающие представление о локализации перелома, характере плоскости излома, разновидности и направлении смещения костных фрагментов. Если плоскость перелома полностью или частично прослеживается на уровне надмыщелков в проекции локтевой, лучевой или венечной ямок, такой перелом считается чрезмыщелковым. Надмыщелковые переломы располагаются выше эпикондилярной линии (Н. П. Новаченко, 1965). Очень важно подтвердить или исключить по рентгенограммам ротационный компонент смещения и определить его направление.

Многолетними наблюдениями установлена такая закономерность: экстензионным (разгибательным) переломам сопутствует внутренняя ротация дистального фрагмента и ее показателем является выступающий в боковой проекции кпереди острый медиальный край центрального отломка. Сгибательный (флексионный) перелом, как правило, сопровождается наружной ротацией дистального фрагмента, и ее рентгенологическим признаком является выступающий в той же боковой проекции острый медиальный край центрального отломка кзади. Могут встретиться исключения и спорные случаи, тогда решающее слово будет за клиническими данными.

При выборе метода лечения чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов необходимо с самого начала ставить показания к одному определенному методу первичной репозиции у данного больного, стремясь не допускать перехода от одного вида лечения к другому у одного и того же ребенка. Больных с этими переломами ориентировочно делят на три группы.

К первой группе относятся больные без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующим репозиции. Лечение в таких случаях проводится иммобилизацией конечности тыльной шиной и подвешиванием согнутой ручки ребенка по Блаунту на срок 2-3 недели. У детей со скошенным характером перелома, но без смещения отломков к концу первой недели необходима контрольная рентгенография хотя бы в одной боковой проекции на предмет возможного после спадения отека вторичного смещения отломков. Если такое случается - эти больные госпитализируются и лечатся методом постоянного скелетного вытяжения. При удовлетворительном стоянии отломков после указанного срока иммобилизации шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения. Среди наших пациентов репозиция не требовалась у 17,0 % больных по отношению ко всем детям с над- и чрезмыщелковыми переломами.

Ко второй группе относятся больные со значительным смещением отломков с поперечной или поперечно-зубчатой плоскостью излома. Методом выбора у них является одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией конечности глубокой, хорошо отмоделированной гипсовой шиной. При сопоставлении отломков у этой категории больных важное значение имеет соблюдение определенной последовательности в устранении того или иного вида смещения фрагментов. В зависимости от их сочетания избирается для каждого больного план репозиции.

Однако во всех случаях является обязательным первоначальное устранение ротационного смещения, затем устраняются боковые и продольные смещения и в последнюю очередь ликвидируются переднезадние и угловые смещения. Особое внимание следует уделять полному устранению ротационного компонента смещения. Без предварительного устранения внутренней или наружной ротации дистального фрагмента не могут быть ликвидированы другие виды смещения отломков. При оставленной ротации, отмечает Н. Г. Дамье, конец проксимального отломка плечевой кости своим поперечным размером устанавливается в переднезаднем направлении, образуя остроконечный выступ в сторону локтевого сгиба, травмирующий окружающие мягкие ткани, в том числе сосуды и нервы.

К тому же при сращении отломков в таком порочном положении создается стойкое препятствие полному сгибанию в локтевом суставе. Репозицию костных отломков при экстензионных переломах производят под наркозом на перевязочном столе в лежачем положении ребенка. Пациент должен быть доступен со всех сторон. Хирург и помощник находятся с разных сторон от больного напротив друг друга. Хирург, располагаясь со стороны поврежденной конечности, удерживает ее одноименной рукой за область кисти, другую свою руку кладет на переднюю поверхность плеча над проксимальным фрагментом. Легким потягиванием за кисть согнутой под прямым углом конечности устраняется захождение отломков по длине с одновременной ликвидацией ротационного смещения. Затем плечу придается вертикальное положение, а предплечье и кисть ребенка хирург передает помощнику, стоящему с противоположной стороны стола.

Помощник одной рукой удерживает конечность за кисть, а другой, расположенной по волярной поверхности проксимального отдела предплечья, создает тягу по оси плеча. Хирург, оставаясь на стороне поврежденной конечности, охватывает обеими руками область перелома, смыкая пальцы в области локтевого сгиба. При этом устраняются боковые смещения, отломки удерживаются в таком положении, предупреждая повторную их дислокацию. Большими пальцами хирург надавливает на дистальный отдел плеча, устраняя смещение кзади периферического отломка. В этот момент обычно устраняется переднезадний и угловой компоненты смещения. После контрольной рентгенографии конечность фиксируют глубокой гипсовой шиной от плечевого пояса до основания пальцев под углом сгибания 70-75°, если этому не препятствует отечность в области локтевого сустава.

Обращается специальное внимание на то, чтобы предплечье и кисть не были супинированы, так как при оставшемся ротационном смещении супинация может способствовать развитию варусной деформации. При таком методичном сопоставлении и соблюдении последовательности устранения определенных компонентов смещения отломков вторичные смещения не возникают и повторные репозиции, как правило, не требуются. Для убеждения в правильности сопоставления фрагментов достаточно бывает клинического и рентгенологического контроля в боковой и переднезадней проекции при согнутом локтевом суставе.

При флексионных переломах техника одномоментной репозиции отломков несколько иная. Поврежденная конечность находится в разогнутом до угла 15-20° положении. В отличие от разгибательных переломов, при которых требуется значительное непосредственное воздействие на костные отломки. при сгибательных переломах приходится проявлять сдержанное обращение с областью перелома. Находясь на стороне повреждения у надплечья больного, хирург всеми пальцами обеих кистей охватывает область перелома. При этом большие пальцы находятся в области локтевого сгиба, где самым безопасным местом является проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча. Остальные пальцы располагаются по боковым поверхностям локтевого сустава и смыкаются над верхушкой локтевого отростка.

Хирург одномоментно осуществляет и репозицию, и противотягу, а помощник двумя руками удерживает предплечье и кисть пациента, потягивая предплечье по длине. В зависимости от степени смещения отломков действия хирурга и помощника следующие. Если фрагменты полностью не разобщены, а имеется только избыточное отклонение дистального отломка кпереди и наружная ротация, хирург всеми пальцами обеих рук крайне осторожно, чтобы не превратить сгибательный перелом в разгибательный, что сделать очень легко, устраняет вначале компонент наружной ротации. Затем, удерживая с боков и сзади дистальный фрагмент, большими пальцами слегка надавливает на него спереди назад, устраняя этим избыточное отклонение отломка кпереди. Помощник слегка потягивает, удерживает предплечье под углом 20-30°, и в таком положении накладывается глубокая задняя гипсовая шина от плечевого пояса до уровня головок пястных костей. Результаты репозиции контролируются рентгенографией в двух проекциях.

При значительном смещении отломков с полным их разобщением и элементами продольного и бокового захождения расположение рук хирурга то же самое. Первоначально устраняются ротационное и боковое смещения, придавая предплечью положение полной пронации. Затем помощник сгибает предплечье до угла меньше прямого и в таком положении, надавливая ладонью своей руки в проксимальном отделе предплечья спереди назад, осуществляет тракцию по длине плеча, образуя при этом соотношение отломков под углом, открытым кпереди. Хирург в это время сдвигает своими большими пальцами отклоненный кпереди дистальный фрагмент до уровня плоскости излома проксимального фрагмента. При ощущении сдвига кзади дистального отломка хирург просит помощника постепенно разгибать предплечье до угла 35-40°. В таком положении конечность фиксируется глубокой гипсовой шиной. Предплечье и кисть должны находиться в среднем между супинацией и пронацией положении.

Таким образом, при экстензионных переломах для реализации приема углового перегиба репозиция отломков производится в положении умеренного разгибания предплечья и завершается сгибанием его, а при флексионных переломах репозиция фрагментов производится в положении сгибания предплечья, а завершается разгибанием его до угла 15-20° и иммобилизацией. Если контрольная рентгенография подтверждает правильное стояние отломков, сроки иммобилизации конечности в разогнутом положении составляют от двух до трех недель в зависимости от степени смещения фрагментов, свое временности репозиции и возраста ребенка. При неполном сопоставлении отломков показана их окончательная адаптация приемами дополнительной репозиции. В случаях, если ручными приемами отломки не сопоставляются, больные госпитализируются для лечения в стационарных условиях. Одномоментное ручное вправление костных отломков нами применено у 26 % больных по отношению ко всем детям с переломами этой локализации. Больные первой и второй групп, при отсутствии сопутствующих более тяжелых повреждений или каких-либо осложнений, лечатся в амбулаторных условиях.

Третью клиническую группу составляют больные со значительным смещением отломков и выраженной скошенностью плоскости излома, обширным внутри- и околосуставными кровоизлияниями или после многократных безуспешных ручных репозиций, с переломами, осложенными неврологическими нарушениями и значительной интерпозицией мышц, с оскольчатыми Т- и У-образными переломами 1 -2-недельной и большей давности. Эти больные подлежат стационарному лечению, преимущественно постоянным скелетным вытяжением.
Небольшими, но постоянно действующими грузами постепенно и безболезненно устраняются все виды смещения отломков. Обеспечивается возможность последовательного проведения в ранние сроки активных движений в локтевом суставе, предупреждаются контрактуры и атрофия тканей конечности, а также вторичные смещения отломков. При переломах с преобладающей скошенностью плоскости излома удержать вправленные отломки и предупредить вторичное их смещение с помощью гипсовой шины не представляется возможным. При обширных кровоизлияниях одномоментная ручная репозиция нежелательна и, как правило, бывает безуспешной, при неврологических нарушениях и значительной интерпозиции тканей энергичное ручное вправление небезопасно. В случаях продольных и оскольчатых Т- и У-образных чрезмыщелковых переломов даже идеально сопоставленные отломки гипсовой шиной не удерживаются.

При отсутствии мелких осколков между основными фрагментами они успешно лечатся без операции с помощью системы постоянного скелетного вытяжения. Вытяжение осуществляется с помощью скобы Маркса-Павловича или спицы Киршнера, которые вводятся в области основания локтевого отростка. Первичный груз в 2-2,5 кг постепенно доводится в среднем до 3-5 кг. В зависимости от наличия внутренней или наружной ротации дистального отломка конечности с самого начала придается соответствующее вправляющее положение. При экстензионных переломах со свойственной им внутренней ротацией дистального фрагмента плечо поврежденной конечности устанавливают вертикально. Предплечье, согнутое под прямым углом, занимает над больным не поперечное, а косое положение под углом около 30° по отношению к продольной оси туловища, кистью обращенное к головному концу кровати, что уравновешивает действие ротирующих мышц.

Дополнительная вправляющая боковая фланелевая петля накладывается на дистальный отдел плеча и с грузом до 1,5-2 кг действует на проксимальный отломок спереди назад. Противотягой служит клеевое вытяжение, действующее с таким же грузом по оси предплечья. Предплечье и кисть должны находиться в положении среднем между супинацией и пронацией. При флексионных переломах с присущей им наружной ротацией периферического отломка при осуществлении скелетного вытяжения больной также находится на спине, но плечо в этих случаях отводится и помещается на клиновидную невысокую подушку.

Предплечье в положении разгибания до угла 20-30° пронируется с целью выведения дистального отломка плечевой кости из положения наружной ротации. Основной груз со скобы или спицы также направляется по оси плеча или отклоняется несколько кзади, дополнительная вправляющая фланелевая петля с грузом до 1,5-2 кг, наложенная на плечо в нижней трети, в этих случаях действует сзади наперед. Противотягой для основного груза при экстензионных переломах служит вес самого пациента, противотяга при флексионных переломах осуществляется с помощью широкой фланелевой петли, наложенной на туловище больного с грузом, устанавливаемым индивидуально для каждого ребенка. Тяга направляется через два блочка в противоположную сторону по отношению к поврежденной конечности.

После устранения смещения отломков по длине предплечья придается положение сгибания до угла 100-110°. При том или другом варианте системы вытяжения грузы наращиваются медленно, постепенно, а дополнительные боковые вправляющие петли, если они требуются, накладываются только после устранения смещения по длине. Контрольная рентгенография производится при наличии клинических признаков сопоставления отломков обычно на 2-3-й день после начала вытяжения. По достижении правильного стояния отломков во избежание их перерастяжения грузы также постепенно уменьшаются до величины, уравновешивающей вес конечности.

В зависимости от возраста детей, давности травмы, степени смещения отломков и своевременности их сопоставления сроки скелетного вытяжения бывают в среднем 14-18 дней. В последующем его можно заменить клеевым еще на 5-7 дней или на это же время наложить съемную гипсовую шину и выписать ребенка для продолжения физиофункциональной терапии в амбулаторных условиях. Метод постоянного скелетного вытяжения был применен нами у 57,0 % по отношению ко всем больным с над- и чрезмыщелковыми переломами.

Показания к операции при этих переломах очень ограничены и могут возникнуть только в случаях значительной мышечной интерпозиции, не устраняющейся бескровными методами, при стойких неврологических нарушениях, не поддающихся общепринятой комплексной консервативной терапии, при застарелых переломах с неправильным положением отломков. Из 13 359 больных с над- и чрезмыщелковыми переломами, лечившихся в стационарных условиях, нами оперировано 17. У 10 из них было произведено открытое вправление отломков в связи с выраженной интерпозицией мышц, у 7 - был произведен нейролиз по поводу сопутствующих стойких неврологических нарушений лучевого нерва. Операции больным с мышечной интерпозицией предпринимались на первой неделе после травмы.

После устранения ущемления тканей отломки при чрезмыщелковых переломах сопоставлялись и фиксировались трансоссально косо проведенными спицами или параллельно проведенными спицами, закрепленными в дуге Сиваша, при надмыщелковых переломах - по Грайфенштейнеру. У трех больных с выраженной мышечной интерпозицией мы необоснованно воздержались от оперативного вмешательства, в связи с чем в течение длительного времени отмечалось замедленное заживление перелома. Нейролиз производился уже после сращения костных отломков, после безуспешно проведенного параллельно в течение месяца курса комплексного лекарственного и физиофункционального лечения.

Месячный срок после травмы без положительной неврологической динамики считаем оптимальным в таких случаях для вмешательства на нерве. Дальнейшее выжидание, рекомендуемое иногда в литературе, неоправданно, ввиду развития необратимых изменений в нейрофибриллах. Уже на второй неделе после операции наблюдались положительные сдвиги в динамике неврологических нарушений. Изоляция частично поврежденного нерва от краевых прорастаний фиброзной и остеоидной ткани на уровне срастающегося перелома, ликвидация формирующейся перетяжки нерва и перемещение его в зону неизмененных тканей были достаточными для проявления восстановительных процессов. Опыт показывает, чем позднее производится нейролиз, тем менее благоприятными бывают его результаты.

Особенности лечения Т- и У-образных чрезмыщелковых переломов

Эпиметафизарные чрезмыщелковые оскольчатые переломы плечевой кости представляют собой полное разрушение мыщелка в нескольких плоскостях, сопровождающееся обширным повреждением окружающих мягких тканей и зоной внутрии околосуставного кровоизлияния, и требуют довольно сложного лечения. Одномоментная закрытая репозиция при этих переломах неуместна, так как удержание отломков с помощью гипсовой шины или повязкой даже после удавшегося вправления трудноосуществимо.

В детской травматологической практике реальны два метода лечения этих сложных повреждений. При отсутствии между основными фрагментами мелких костных отломков предпочтительным методом лечения является система постоянного скелетного вытяжения, зарекомендовавшая себя, по опыту института им. М. И. Ситенко, как метод выбора. Если сопоставлению основных фрагментов препятствуют ущемившиеся между ними значительных размеров свободные костные отломки, показано открытое вправление с фиксацией всех отломков одним из более приемлемых для данного пациента средством (спицы, болты, Г-образные компрессирующие фиксаторы, специальные фиксационно-шарнирные аппараты Волкова-Оганесяна, Илизарова и др.). В связи с тем, что в детском возрасте оскольчатые переломы такого рода являются редкостью, предпочтение, как правило, отдают консервативной лечебной тактике. С помощью специальной системы вытяжения за локтевой отросток обычно удается восстановить ось плеча и добиться контакта между фрагментами.

Устранение смещения по длине достигается тягой по оси плеча. Сближение фрагментов расколотого мыщелка осуществляется встречными боковыми фланелевыми петлями разной ширины, из которых более узкая вводится в поперечные прорези более широкой. Накладываются они над разошедшимися в стороны фрагментами, действуют с одинаковыми грузами 1,5-2 кг в противоположных боковых направлениях. Встречаются больные, для которых одних этих приемов вытяжения для полной адаптации отломков бывает недостаточно.
В частности, это имеет место при несвежих переломах, в случаях чрезмерной отечности в области локтя, когда проксимальный уровень перелома расположен выше места прикрепления боковых связок локтевого сустава. При этом тракция по оси вместо сближения способствует разведению фрагментов в стороны.

В таких случаях, продолжая лечение вытяжением, после устранения захождения отломков по длине в области надмыщелков обоих разобщенных отломков под местной анестезией со стороны задней поверхности плеча накладывается вторая локтевая скоба. Одномоментное или постепенное сжатие бравшей скобы приводит к равномерному тесному сближению отломков и плотному их контакту с центральным фрагментом плечевой кости. Достигнутое положение браншей закрепляется имеющимся у основания скобы винтом. Если нет нарушения оси плеча в сагиттальной плоскости, вторая скоба оставляется без груза и лечение вытяжением с минимальными грузами продолжается. Постоянное скелетное вытяжение при Т- и У-образных чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей, сочетая в себе своевременное бережное вправление, надежное удержание отломков и раннюю функциональную терапию, является, несомненно, эффективным функциональным методом лечения этих сложных повреждений.

Достоинством его являются простота, атравматичность, безболезненность и безопасность. Угроза вторичного смещения отломков и развития ишемических процессов в тканях, а также контрактуры в локтевом суставе, встречающиеся при лечении этих повреждений хирургическим способом, при этом методе сведена на нет. Оперативное вмешательство при этих переломах у детей является травматичным и нежелательным. Такой остеосинтез называют «операцией отчаяния».

Открытым путем можно сопоставить и укрепить отломки раздвоенного мыщелка, но последующая стабильная фиксация центрального фрагмента остается трудновыполнимой задачей. Операция при этих переломах может быть оправдана лишь при ущемлении в продольной щели перелома значительных размеров свободного костного отломка. На нее может решиться хирург, который берет на себя смелость обеспечить раннюю функцию сустава устойчивой фиксацией, что более приемлемо для взрослых больных. Нами наблюдалось 86 больных с Т- и У-образными чрезмыщелковыми переломами, у 35 из них было применено скелетное вытяжение с боковыми вправляющими петлями и у 51 лечение было проведено с помощью двух локтевых скоб по описанной методике.

У всех пациентов были получены отличные и хорошие результаты. Ни в одном случае оперативное вмешательство не потребовалось. В литературе имеются сообщения о применении при над - и чрезмыщелковых переломах у детей компрессионно-дистракционных аппаратов. Опыт широкого использования таких аппаратов при неблагоприятных последствиях этих повреждений позволяет нам сделать вывод, что компрессионно-дистракционный метод лечения может применяться в качестве первичного способа лечения этих сложных переломов у детей старшего возраста.

Восстановление функции суставов у детей по третьему периоду лучше начинать при наличии клинических и рентгенологических признаков сращения костных отломков. Прекращать иммобилизацию рекомендуется постепенно, в первое время снимая шину периодически днем для проведения лечебной гимнастики, а затем еще в течение 3-4 дней, надевая только на ночь. Разработку движений следует проводить преимущественно за счет активных упражнений. Весьма эффективны в детском возрасте систематические групповые занятия лечебной гимнастикой с включением увлекательных целенаправленных видов игр, значительно ускоряющих процесс реабилитации по сравнению с обычными индивидуальными занятиями. Насильственная пассивная разработка движений в суставе, причиняющая детям боль, приносит, как правило, вред, значительно удлиняя сроки восстановления функции поврежденной конечности.

Наиболее частыми ошибками и недочетами на диагностическом этапе являются недостаточная осведомленность в возрастной анатомии дистального отдела плечевой кости у детей, пренебрежение рентгенологическим методом исследования, а также невнимательное изучение и использование данных рентгенографии. Среди ошибочных действий в лечебной тактике можно указать на неправильно избранный первичный метод лечения, наложение циркулярных гипсовых повязок, недооценку постоянного скелетного вытяжения и расширение показаний к открытому вправлению отломков при неосложненных переломах.

К наиболее частым осложнениям относятся: неврологические нарушения и интерпозиция мягких тканей, возникающие как во время травм, так и в процессе лечения; гетеротопические оссифицирующие процессы и стойкие контрактуры, как правило, связанные с многократными чрезмерно травматичными закрытыми репозициями; ишемические контрактуры от сдавления отечных тканей циркулярной гипсовой повязкой или вследствие рефлекторного спазма травмированной острыми костными отломками плечевой артерии; боковые деформации конечностей от допущенного сращения костных отломков в неправильном положении, а также нагноения тканей внесенной со спицами инфекцией.

Повреждения в локтевом суставе составляют небольшую долю всех травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов, но независимо от этого, травмы локтевого сустава представляют серьезную опасность, так как приводят к тяжелым последствиям. Как известно, для этого сустава характерна большая чувствительность к различным видам травм, в связи развитой сетью кровеносных сосудов и нервных сплетений. В таких видах спорта, как тяжелая атлетика, теннис, фехтование, борьба, акробатика, на локтевой сустав приходится большая функциональная нагрузка, и поэтому требует грамотности и аккуратности в упражнениях спортсмена.
Превышение нормального объема движений в суставе, если оно не на долгое время, нечасто приводит к большим повреждениям. Но в результате повторных микротравм в месте повреждений формируется рубцовая ткань, что ведет к опасным последствиям.

Анатомия локтевого сустава

Локтевой сустав образуется тремя костями: 1) плечевой; 2) лучевой; 3) локтевой. По своей структуре является суставом сложным, поскольку здесь в одной капсуле расположены 3 различных сустава:

1. Плече-локтевой – образуется блоком плечевая кость – блоковидная вырезка локтевой кости. По анатомической структуре это блоковидный сустав, его поверхность – винтообразной формы.
2. Плече-лучевой – образуется головкой мыщелка плечевой и суставной ямкой лучевой костей. Форма его шаровидная.
3. Луче-локтевой – образуется между суставной поверхностью головки лучевой и лучевой вырезки локтевой костей. Форма его цилиндрическая.

Локтевой сустав с боков укреплен связками, называемыми коллатеральными. Плечевая кость имеет 2 надмыщелка, они расположены по бокам кости: медиальный и латеральный. Надмыщелок – это выступ, который имеется на поверхности мыщелка, не участвует в образовании суставов, лишь служит местом для прикрепления связок и мышц. К латеральному и медиальному надмыщелкам прикреплены мышцы сгибателей кисти, пальцев, как и связки локтевого сустава.

Какие мышцы начинаются от медиального надмыщелка?

1. Круглый пронатор – он прикреплен к телу лучевой кости. Задействован в пронировании предплечья, то есть вращает его вовнутрь так, что ладонь поворачивается вниз.
2. Лучевой сгибатель запястья – нисходит к основанию ладони и задействован в сгибании кисти.
3. Длинная ладонная мышца – идет внутри, идет от лучевого сгибателя, направляется к ладони, и задействована в сгибании кисти.
4. Локтевой сгибатель запястья – нисходит по внутренней части предплечья, прикреплён к костям ладони. Задействован в сгибании кисти и в приведении её в движение.

Теперь, когда мы знаем, какие мышцы начинаются от медиального надмыщелка и куда они прикреплены, будет легче понять симптомы медиального эпикондилита.

Причины развития

Повреждения вышеназванных мышц могут быть в результате прямого действия тупой травмы или являются следствием резкого мышечного напряжения. В медицине медиальный эпикондилит известен как локоть гольфиста. Так как именно у спортсменов, занимающихся гольфом, бейсболом, плаванием, тяжелой атлетикой, армреслингом чаще всего травмируются эти группы мышц. Потому что данные виды спорта требуют значительных силовых усилий в области предплечья. Следует учесть, что медиальный эпикондилит встречается реже, чем латеральный. Причина этому анатомическое строение. На медиальном надмыщелке поверхность прикрепления мышц больше, чем на латеральном, поэтому на нее приходится меньше нагрузки.

Почему и как развивается травма? Разрыв происходит в области брюшка мышцы или чаще в месте перехода её в сухожилие в результате чрезмерных повторных вращательных или сгибательных усилий.

Симптомы

Характерной для медиального эпикондилита считается боль над медиальным надмыщелком, которая тянется вниз по ходу мышц. Боль усиливается при движении и уменьшается в покое. Она также усиливается, если сгибать кистевой сустав с сопротивлением. Чаще всего движение в локтевом суставе не ограничено. Уменьшается сила хвата.

Диагностика

Для диагностики используют рентгеновское исследование в двух проекциях, УЗИ и различные тесты. На рентгенограммах в области надмыщелков отмечается утолщение. При УЗИ видны участки воспаления сухожилий и отек или рубцевания мышц.

Лечение

Медиальный эпикондилит в основном лечится консервативными методами. К ним относятся криотерапия (лечение холодом), ультразвуковая терапия, лечебно-физические комплексы упражнений. Терапия холодом показана при остром периоде, так как она снимает боль, уменьшает кровоизлияния и обладает противовоспалительным эффектом. Лечение ультразвуком применяют для того, чтобы стимулировать клеточный обмен, тем самым уменьшить отек и увеличить эластичность сухожилий.

Если при лечении вышеизложенными методами не наблюдается положительных результатов или при первом посещении врача на глаз будет видна глубина поражения, то врач назначает терапию местными блокадами. Местная блокада – это введение анальгезирующих или противовоспалительных препаратов в полость, где имеется поражение. Манипуляция выполняется следующим образом: для начала место, где будет производиться укол, обезболивают новокаином, затем находят точку прикрепления сухожилия к надмыщелку и вводят лекарство. При этом методе лечения целесообразно вводить стероидные противовоспалительные средства, так как они уменьшают воспаление, снимают боли и уменьшают отек тканей.

Но нужно знать, что эти препараты при лечении имеют и побочные эффекты, поэтому стероидные средства вводятся максимум 3 раза с интервалом в 1 неделю. При отсутствии эффекта от консервативной терапии переходят к хирургическому лечению.

В некоторых случаях воспаление сухожилий приобретает хронических характер. Тогда больному следует избегать перенагрузок на предплечье. Спортсменам рекомендуется изменить технику своих ударов. Увеличение силы мышц и сухожилий помогает предотвратить повторные обострения болезни. Плавание, бег, езда на велосипеде помогают поддерживать хорошую физическую форму. Для профилактики перед выполнением упражнений следует хорошенько размять, разогреть мышцы.

Боли в локтевом суставе: причины и лечение

• Причины болей в локте
• Как диагностировать и лечить?
• Профилактика

Человеческие руки могут быть очень крепкими и выносливыми, но они же и подвергаются наиболее сильным, интенсивным и продолжительным воздействиям при физическом труде. Особенно это касается локтевого сустава. Рано или поздно это приводит к тому, что локоть начинает сигнализировать нам о надвигающихся проблемах при помощи болевого синдрома. Очевидный порядок действий для устранения причин, вызывающих боль в локтевом суставе – лечение, восстановление и дальнейшая профилактика. Разберемся же, какие существуют причины возникновения болей в локтевом суставе, и что нам скорее всего назначит врач в качестве лечения.

Почему болит локтевой сустав?

Причин, почему сустав локтя беспокоит вас, может быть множество, но самые распространенные из них следующие: эпикондилит, отраженная боль из шейного отдела позвоночника, артрит, артроз. Рассмотрим каждую из перечисленных причин более детально.

Эпикондилит

Заболевание носит больше травматический характер, нежели патологический. Возникает при чересчур интенсивном воздействии на сустав, при котором повреждаются сухожилия. Это может быть как резкое воздействие, так и плавное, но продолжительное. У людей, занимающихся тяжелым физическим трудом вопроса, почему болят локти, не возникает, но такие же симптомы могут возникнуть и после непродолжительной, но «непривычной» нагрузки.

При эпикондилите боль проявляет себя главным образом при вращательных движениях или нагрузке на сустав. В состоянии покоя или при повседневных движениях боли не наблюдаются.

Отраженная боль

При отраженной боли, исходящей из шейно-грудного отдела позвоночника, локтевой сустав своего вида снаружи не меняет (как и в случае эпикондилита), но зато меняется характер боли. В этом случае боль беспокоит даже в состоянии покоя, нередко больной даже просыпается ночью от сильной боли в локтевом суставе.

Артроз

При артрозе, как правило, не бывает слишком интенсивных болей в локте. И чувствуются они только при попытке максимально согнуть или разогнуть руку. А вот, что касается физических показателей, то здесь ситуация иная. Движения в локте часто сопровождаются хрустом, наблюдается скованность, рука может полностью не разгибаться, а со временем начинает деформироваться кость.

Артрит

Боль в локтевом суставе при артрите – воспалительного характера, а посему они чаще всего довольно сильные. Беспокоит боль не только при движении, но и в покое. Зона поражения опухает, наблюдается покраснение.

В каждом из перечисленных случаев, если болит локтевой сустав – лечение будет совершенно необходимо, так как болезнь сама не пройдет. Каким же образом определить болезнь и с чего начать борьбу с недугом? Далее речь пойдет именно об этом.

Как диагностировать и лечить?

Если вы наблюдаете ярко выраженную боль, причины которой для вас не вполне очевидны, следует немедленно обратиться к врачу. Источник боли может быть один, а вот природа заболевания – самая различная, вплоть до инфекционной. Кроме боли может наблюдаться припухлость, скованность при сгибании/разгибании.

Сначала врач обследует визуально ваш локоть и обязательно назначит рентгенографию. В большинстве случаев на ее основе и будет назначено лечение, но не факт, что на этом диагностика закончится.

Вполне возможно, понадобится анализ крови, мочи, и даже флюорография. Дело в том, что такие боли могут быть следствием инфекционных процессов, в частности даже туберкулеза. Инфекционное заболевание вызывает воспаление околосуставной сумки. Такое положение дел может требовать хирургического вмешательства, иногда крайне незамедлительного. Это одна из причин, по которой с визитом к врачу нельзя медлить. Если причина болей все-таки инфекция, но операция не обязательна, вам будет прописан курс антибактериальной терапии.

В менее критичных случаях проблемы возникают из-за различных артритов, артрозов, эпикондилитов, ну и, конечно же, травм. Причем травмы также могут носить не вполне очевидный характер, ведь травма локтя – это не обязательно вывих или перелом. В любом из перечисленных случаев заболевания вашим лечением будет заниматься врач-травматолог и ревматолог.

Если во время лечения все равно беспокоит боль в локтевом суставе — с этим нужно как-то бороться. Для этой цели врач назначит вам таблетки, уколы или мази, а то и все вместе, в зависимости от конкретного случая.

После того, как будет снято острое воспаление, вам будут назначены различные физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебная физкультура.

Профилактика

Если болезнь уже настигла, то выбор невелик – надо начинать лечение боли в локтевом суставе, вернее причин, которые ее вызвали. Но если до самого худшего еще не дошло, у вас есть шанс отодвинуть во времени неизбежные процессы старения, и возможно даже вовсе избежать изнурительных болей в локтевых суставах.

Старайтесь избегать чрезмерных физических нагрузок, но не переусердствуйте. Умеренная физическая нагрузка держит в тонусе мышцы, а они, в свою очередь, во многом определяют состояние сустава. Крайне важно сбалансированное питание и недопущение избыточного веса. И не ленитесь почаще проводить профилактические осмотры у врача.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы мыщелка плеча

Что такое Переломы мыщелка плеча

Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой кости: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.

Такие переломы относятся к разряду внесуставных повреждений, чаще бывают у детей и подростков. Механизм травмы непрямой - избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым - удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости.

Эти переломы как отдельные нозологические формы травмы встречаются очень редко.

Это сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограничением или потерей функции локтевого сустава.

Симптомы Переломов мыщелка плеча

• Переломы надмыщелков плечевой кости

Больного беспокоит боль в месте травмы, здесь же отмечаются припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушаются внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию - треугольник и линию Гютера. Смещение надмыщелка ведет к деформации этих условных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограниченные из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья, сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости.

Переломы внутрисуставные, чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение функции в локтевом суставе, гемартроз и значительный отек, положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

• Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости

Возникают в результате прямого или непрямого механизма травмы.

Клинические проявления характеризуются болью, потерей функции, значительным отеком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса.

Диагностика Переломов мыщелка плеча

Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях подтверждает диагноз.

Лечение Переломов мыщелка плеча

• Переломы надмыщелков плечевой кости

При переломах без смещения или если отломок находится выше суставной щели применяют консервативное лечение.После новокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Локтевой сустав согнут под углом 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 150°. Срок иммобилизации - 3 нед.

В последующем проводят восстановительное лечение. Если имеется значительное смещение отломка, производят закрытую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку переводят в съемную на 1-2 нед и по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава.

Клиническая симптоматика в таких случаях определяется тем, что после вправления предплечья не восстанавливается функция локтевого сустава ("блокада" сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден ущемленный надмыщелок плечевой кости.

Показано срочное оперативное вмешательство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путем отклонения предплечья кнаружи. Однозубым крючком извлекают ущемленный костный фрагмент с прикрепленными к нему мышцами. Эту манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как может ущемиться локтевой нерв. Оторванный костный фрагмент фиксируют спицей, шурупом. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при консервативном лечении.

• Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, эвакуируют кровь и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 2-3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съемную еще в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипса.

В случаях переломов со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, вправляют давлением больших пальцев. Конечность сгибают до 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3-5 нед. Приступают к лечебной гимнастике активного типа, а иммобилизацию сохраняют еще в течение месяца.

При невозможности закрытого сопоставления отломков осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее 2 спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча.

• Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости

При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до 90-100° - среднее положение между супинацией и пронацией. Через 4-6 нед иммобилизацию превращают в съемную на 2-3 нед.

Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная костная мозоль ограничивают функцию локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, этапы ее подбирают для каждого конкретного случая. Принцип репозиции - в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения и смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией.

Обезболивание лучше общее. Успешное сопоставление отломков (под рентгенологическим контролем) завершают наложением гипсовой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей. Сгибают локтевой сустав под углом 90-100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе нарастающий отек приведет к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5-6 нед, съемной - еще 3-4 нед.

Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы, так как это приведет к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из известных способов.

После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 3 нед.

Чаще всего встречают­ся у детей и подростков от 7 до 17 лет. Отрыв внутреннего надмыщелка происходит при значительном отведении пред­плечья и чрезмерном разгибании в локтевом суставе. При этом резко напрягается внутренняя боковая связка, которая одним концом прикрепляется к надмыщелку. Поскольку эта связка очень крепкая, она не разрывается, а отрывается от места своего прикрепления вместе с кусочком надмыщелка у взрос­лых или всем надмыщелком у детей. Перелом надмыщелка может произойти и при прямой травме - непосредственном ударе по задней поверхности локтевого сустава.

Надмыщелки имеют самостоятельные ядра окостенения, которые появляются в разные сроки: в наружном надмыщелке на 12-13-м году жизни, во внутреннем - на 5-6-м году. Сращение обоих надмыщелков с метафизом плечевой кости происходит в 17-18 лет, поэтому многие считают, что до этого возраста каждый перелом надмыщелка является эпифизиолизом.

Перелом надмыщелка - это, как правило, внесуставное повреждение (суставная капсула прикрепляется дистальнее надмыщелка), однако в ряде случаев при чрезмерном отведе­нии предплечья происходит поперечный надрыв суставной сумки и наступает вывих или подвывих предплечья кнаружи, который может вправиться самостоятельно. При этом вслед­ствие тяги мышц, прикрепляющихся-к надмыщелку (поверх­ностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель кисти, лучевой сгибатель кисти, длинная ладон­ная мышцы и др.), он смещается книзу и может ущемиться между суставными поверхностями пле­чевой и локтевой кости. Ущемле­ние может произойти и при не­умелом вправлении вывихнутого предплечья.

При отрыве от внутреннего надмыщелка определяют харак­терные признаки: резкая болез­ненность при пальпации области перелома, гемартроз, гематома и припухлость, которые выра­жены несколько меньше, чем при других переломах в этой облас­ти. В первые часы, когда при­пухлость небольшая, можно про­щупать оторвавшийся надмыщелок. Движения в суставе воз­можны и не очень болезненны. При ущемлении надмыщелка движения резко ограничены и болезненны, пассивные движе­ния резко болезненны и при по­пытке произвести полное разгибание предплечья или увеличить отведение предплечья кранужи. Рентгеновский снимок локте­вого сустава, произведенный в двух проекциях, позволяет уточнить характер перелома (рис. 28). Иногда для сравнения приходится прибегать к рентгенографии неповрежденного локтевого сустава. При обследовании пострадавшего необ­ходимо проверить двигательную и чувствительную проводи­мость локтевого нерва, который находится в борозде, идущей по задней поверхности надмыщелка, вследствие чего нередко травмируется.

Рис. 28. Переломы внутреннего надмыщелка.

Лечение переломов внутреннего надмыщелка зависит от характера смещения отломка. При переломах без смещения, когда на рентгенограмме определяется только узкая щель, можно ограничиться наложением задней гипсовой лонгеты у детей не более чем на 1 нед, а у взрослых на 2-21/2 недели. Лонгета должна быть достаточно глубокой, ее накладывают при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом. После указанного срока лонгету снимают и приступают к функциональному лечению. Функция локтевого сустава вос­станавливается у детей через 2-21/2, а у взрослых через 4 нед после травмы.

При смещении надмыщелка необходима репозиция. Как и при других переломах в области локтевого сустава, местное обезболивание применять не следует, поскольку при введении новокаина еще больше инфильтрируют и без того отечные ткани, что затрудняет сопоставление фрагментов. Наиболее це­лесообразно применять общее обезболивание. Вправление над­мыщелка лучше проводить в рентгеновском кабинете. После того как дан наркоз, приступают к сопоставлению отломков. При смещении надмыщелка книзу необходимо согнуть руку в локтевом суставе до прямого угла и придать кисти ладонное сгибание. При таком положении расслабляются мышцы, прикрепляющиеся к внутреннему надмыщелку. Это позволяет надавливанием большим пальцем на оторвавшийся надмыщелок сдвинуть его кверху и поставить на место. Когда рентге­нологически подтверждается правильное стояние надмыщелка, руку фиксируют в приданном положении с помощью задней гипсовой лонгеты.

При смещении надмыщелка книзу и под углом, открытым кверху или книзу, надмыщелок вправляют следующим обра­зом. При наличии угла, открытого кверху, руку сгибают в локте до прямого угла, большим пальцем одной руки смещают отломок кверху, а большим пальцем другой прижимают над­мыщелок к плечевой кости. При смещении надмыщелка под углом, открытым книзу, предплечью вначале придают вальгусное положение, затем сгибают его в локтевом суставе до прямого угла и прижимают надмыщелок к плечевой кости. Положение надмыщелка проверяют рентгенологически, после чего накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений.

Сроки фиксации гипсовой лонгетой немногим больше, чем при переломах без смещения. У детей гипсовая иммобилиза­ция длится 12-14 дней, у взрослых - от 3 до 4 нед. После снятия гипсовой лонгеты приступают к активным движениям в локтевом суставе. Обычно подвижность в локтевом суставе полностью восстанавливается у детей к 3-5-й неделе, у взрос­лых - к 5-6-й.

При застарелых переломах надмыщелка, когда после трав­мы прошло больше недели, больных следует направлять в стационар для оперативного вправления и фиксации оторван­ного надмыщелка. Операция заключается в. том, что делают небольшой разрез и подшивают надмыщелок или фиксируют его с помощью спицы.

В случаях ущемления надмыщелка в локтевом суставе между суставными концами локтевой и плечевой костей можно попытаться вывести ущемленный надмыщелок бескровным путем. Для этого предплечье резко вальгируют; мышцы, при­крепляющиеся к оторванному надмыщелку, напрягаются, и он может выйти из сустава. Если такими действиями удается извлечь надмыщелок из сустава, дальнейшее лечение проводят так, как описано выше. Если ущемление мыщелка остается или больной обратился за помощью спустя 7-10 дней после травмы, когда извлечь надмыщелок из сустава невозможно, то больных направляют в стационар для оперативного ле­чения.

Н. Г. Дамье (1960) для таких случаев разработал методику извлечения ущемленного надмыщелка закрыто, без оператив­ного вмешательства. Под рентгенологическим контролем через кожу передневнутренней поверхности локтя вводят однозубый острый крючок, зацепляют им отломок или прикрепляющуюся к нему связку и оттягивают ее кнутри; при этом отломок легко извлекается из суставной щели. После удаления крючка сгиба­ют руку в локтевом суставе до прямого угла, отломок пальцем продвигают вверх и прижимают к плечевой кости. Дальней­шее лечение такое же, как при неущемленных переломах надмыщелка.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Вывих головки лучевой кости у детей до 3 лет случается достаточно часто. В категории риска пребывают и дошкольники, однако, после 5 лет такое повреждение встречается гораздо реже.

Постоянные обращения к врачу касательно подвывихов такого вида с анатомической спецификой головок лучевой кости у ребенка и явления, когда он тянет руку к руке более высокого человека также, как и любое резкое движение часто провоцируют появления вывиха.

Поэтому подобный вид повреждения еще называют вывихом от выпячивания и болезненной пронацией.

Дошкольники могут страдать от такой проблемы неоднократно. Но как распознать симптомы подвывиха и что делать, если наличие травмы подтвердилось?

Строение головки лучевой кости и факторы возникновения вывихов

В сравнении со строением головки лучевой кости взрослого, у ребенка такой костный элемент является хрящевой тканью, имеющей круглую форму. Так, у детей имеется физиологическая склонность к подвывиху верхней конечности, так как даже незначительное, но резкое движение может привести к тому, что головка кости выскользнет из кольцевой связки.

Причем возможно, что даже разорвутся молодые волокна связок. Более того, мышечный корсет у детей развит плохо, а суставная полость тонкая.

Зачастую травмы головки лучевой кости появляются, если рука ребенка вытянута вверх, то есть взрослый держит ребенка за руку и последний резко падает. В этот момент родитель пытается уберечь ребенка от падения и тянет его за руку, что и приводит к вывиху лучевой кости.

Следовательно, совсем не удивляет, что такие повреждения случаются у очень «самостоятельных» детей, которые еще не совсем уверенно стоять на ногах. К тому же подобные травмы могут произойти, если поднимать грудничка за руки при одевании одежды, имеющей узкий рукав и даже во время подвижных игр.

Согласно статистике, у девочек вывихи случаются вдвое чаще, нежели у мальчиков. Причем левая конечность повреждается гораздо чаще правой.

Однако, когда ребенку исполнится 6 лет его анатомические недостатки исчезнут сами собой. Поэтому риск получения аналогичных травм будет нулевым.

Симптомы и диагностика

Вывих руки у ребенка происходит следующим образом: головка лучевой кости, располагающаяся в кольцевой связке, из-за получения вывиха либо прочих воздействий вылетает из своего привычного места вследствие чего ее зажимают окружающие ткани. В это время может появиться хруст либо щелчок и ребенок начинает кричать от боли.

В некоторых случаях симптомы подвывиха практически незаметны. Поэтому родители не знают о проблеме и не спешат обращаться за врачебной помощью, теряя время. Вследствие чего нужно тщательно следить за ребенком и всегда учитывать детскую гиперактивность и хрупкость костей.

Как правило, для подвывиха характерны такие симптомы, как резкие болевые ощущения в зоне предплечья. При этом ребенок прижимает руку к животу либо она опущена вертикально. Часто конечность вытягивают вперед, вместе с тем она немного согнута в локте.

Ребенок испытывает интенсивную боль из-за чего он часто боится поднять либо согнуть руку. Но при помощи доктора он может осуществить сгибание и разгибание, а положение предплечья при этом меняться не будет.

При ощупывании врач иногда может установить место локализации боли в головке лучевой кости. Причем внешние видимые изменения в основном невидны либо возникает незначительная припухлость.

В процессе диагностики лучше рассказать врачу о происшествии, из-за которого произошла травма. Более того, травматолог должен удостовериться в отсутствие у пациента следующих болезней и травм:

• остеомиелит;
• врожденный вывих;
• повреждение нервов;
• перелом шейки плеча или ключицы;
• остеоартрит, септический и ювенальный ревматоидный артрит;
• перелом локтевой кости либо запястья.

Как правило, помимо сбора анамнеза и осмотра дополнительные способы диагностики не используются. Иногда врач назначает рентгенологическое исследование (в случае неудачной попытки вправления руки либо при сильной отечности конечности и подозрении на наличие перелома).

Для уточнения диагноза проведение таких исследований просто необходимо, по этим причинам родителям не стоит препятствовать таким обследованиям. Если наличие подвывиха лучевой кости подтвердилось, тогда на рентгеновском снимке не будут видны значительные изменения в суставе.

Когда подвывих случается постоянно, тогда вероятно врач назначит магнитно-резонансную томографию либо ультразвуковое обследование, чтобы определить состояние кольцевых связок.

Лечение вывиха путем закрытого вправления

Если диагноз вывих головки лучевой кости подтвердится, то травматолог легко и быстро сможет вправить руку, используя закрытый способ. Для проведения такой процедуры даже не нужно применять обезболивающие средства. Будет достаточно, если родители просто отвлекут ребенка от вправления, например, заинтересовав его новой игрушкой.

При закрытом способе выполняется такая последовательность действий. Сначала доктор аккуратно отводит предплечье, которое фиксирует его помощник. После врач сгибает локоть пациента под прямым углом.

При этом доктор охватывает больную кисть одной рукой и хорошо фиксирует запястье, а с помощью другой руки он придерживает локоть, контролируя головку лучевой кости большим пальцем. Затем врач делает движение супинации, то есть полностью разворачивает руку.

Если процедура была выполнена правильно, тогда контролирующий палец врача почувствует легкий хруст. При этом ребенок почувствует боль, которая почти сразу пройдет, а затем наступит облегчение. По прошествии некоторого времени ребенок и вовсе забудет о том, что у него болела рука и начнет вести привычный образ жизни, активно используя вывихнутую руку.

Иногда у врача не сразу получается осуществить вправление, поэтому процедуру приходится повторять неоднократно. Ведь умелое исправление такой травмы зависит от правильности установленного диагноза и квалификации травматолога.

После благополучного вправления руку необходимо держать несколько дней в фиксированном положении. При этом локоть должен быть согнут на 60-70 градусов. Повязка накладывается мягкая, возможен вариант косынки, надетой через плечо.

Профилактика повторного возникновения вывихов

Если ребенок только начинает ходить и совсем неуверенно стоит на ногах, тогда родители должны всячески помогать ему. Например, не держать его за руки, а использовать специальные детские вожжи.

1. В случае систематического повторения таких повреждений необходимо проследить за действиями ребенка, которые становятся причиной подвывиха.
2. Более того, возможно к таким травмам приводят какие-либо ошибки взрослых, следовательно, родителям нужно проанализировать свое обращение с ребенком.
3. Не стоит водить ребенка, держа его за поврежденную конечность, нельзя дергать его за руку либо поднимать, держа за запястья.К повторным повреждениям, то есть рецидивам часто приводит деформирование кольцевой связки, то есть врожденная слабость.
4. Если вывихи головки лучевой кости повторяются после проведения очередной процедуры вправления, тогда врач накладывает гипсовую либо картонную шину, которую необходимо носить на протяжении 14 дней. Так, суставу будет предоставлен покой, благодаря чему его функциональность восстановится.

В целях профилактики рецидивов желательно выполнять пассивную либо активную суставную гимнастику. Такая лечебная физкультура необходима для укрепления мышечной системы.

Первая помощь в домашних условиях

Если ребенок повредил руку первое что должны сделать взрослые – успокоить ребенка, заботясь о том, чтобы он перестал плакать. До оказания врачебной помощи единственное, что могут сделать родители при подозрении на вывих – сделать все возможное, чтобы облегчить болезненные симптомы травмы.

Для этого к поврежденному локтю следует приложить ледяной компресс или полотенце, смоченное в холодной воде. А если боль очень сильная, тогда пострадавшему можно дать болеутоляющий препарат (Парацетамол либо Ибупрофен).

Однако оптимальным вариантом облегчения детских страданий все же является своевременное предоставление медицинской помощи. Родители должны понимать, что самостоятельное вправление вывиха может привести к серьезным последствиям.

Поэтому, чтобы рука ребенка не была травмирована еще больше, лечением вывиха должен заниматься только травматолог. Ведь только опытный врач проведет процедуру вправления максимально корректно, быстро и безболезненно.

Как происходит перелом ключицы у новорожденного при родах? На этот вопрос ответит врач-педиатр. Согласно Международному коду классификации болезней, ключичный перелом у новорожденного случается всего у 3% малышей. Суть патологии состоит в том, что у младенца происходит нарушение целостности ключичной кости. Болезнь диагностируется у маленьких деток сразу же после родов, хотя иногда ее обнаруживают только через несколько дней.

Связано это с тем, что у новорожденных в области ключицы наблюдается сильная отечность и образовывается гематома. Провести заранее профилактику данного заболевания невозможно, но патология исправляется после реабилитации, и физических следов не остается.

Эта болезнь имеет свой международный код по классификатору заболеваний. Перелом ключицы по МКБ-10 именуется дистонация плечиков. Она возникает в следующих случаях:

• плечики ребенка не могут родиться, когда выходит головка. Обычно такое состояние наблюдается в течение 60 секунд после появления головки малыша, поэтому врачи вынуждены применять специальные инструменты;
• плечевой пояс ребенка не проходит через таз матери, что вызывает травмы влагалища во время родов;
• плечико задерживается при рождении, находясь позади лонного сочленения.

В международной классификации под кодом 10 перечислено несколько типов данного заболевания. В частности, это затяжные роды; оказание медпомощи матери, если плод лежит неправильно; аномалии таза у матери; получение новорожденным травмы скелета; получение родовой травмы, которая затрагивает центральную или периферическую нервную систему.

Перелом ключицы при родах вызывает такие травмы различной степени у роженицы:

• кровотечения после родов;
• разрывы промежности и шейки матки;
• разрывы влагалища.

У новорожденных, в свою очередь, наблюдается патология плечевого сплетения, параличи различной степени тяжести, переломы, травмы черепа и мозга.

Ключица состоит из трубчатой кости, которая соединена с лопаткой (через акромиальный отросток) и грудиной. Обломок кости под весом мышечной массы перемещается, вызывая различные повреждения. Перелом плечевой кости вызывают следующие причины:

• крупный плод;
• узкий таз роженицы;
• хрупкость костей;
• стремительные роды;
• влияние механических инструментов;
• неосторожные действия врачей во время родов;
• неправильно лежит плод.

Такая патология плеча у новорожденных возникает в средней части ключицы, хотя могут быть травмированы и другие ее области.
К особенностям перелома плеча относится надлом кости, которая в таком состоянии и остается. Одновременно с этим вторая ключица остается целой, поскольку надкостница держит ее. Благодаря этому не происходит смещения перелома или оно будет довольно незначительным. Иногда внутренняя кость ломается, но надкостница удерживает перелом, и полного смещения не наблюдается. Такое состояние характерно как для закрытых, так и для открытых типов патологии.

У новорожденных могут быть и гораздо тяжелые формы ключичного перелома, осложнения которого проявляются в старшем возрасте.
Таким образом, классификация патологии включает следующие виды:

• открытый перелом;
• закрытый;
• смещенный;
• без смещения;
• продольный;
• поперечный;
• кольчатый;
• косой;
• винтообразный.

Симптомами того, что кость может быть сломана или повреждена, являются в первую очередь отеки и гематома слабовыраженного характера. Отечность свидетельствует о том, что повреждение коснулось глубоких тканей. При этом функциональность конечности не нарушается, младенец может двигать ручкой.

Еще одним признаком заболевания является то, что в месте возможного вывиха ощущается треск и хруст. Связано это с так называемым явлением крепитации. Врачи диагностируют заметную деформацию, которая будет причинять беспокойство новорожденному малышу.

После перелома, который диагностирует врач, наступает период оказания первой медицинской помощи. Сначала проводится иммобилизация, а если есть кровоизлияние и образуется гематома, тогда внутрь вены вводят витамин К. Одновременно с этим могут назначить втирание обезболивающих мазей. К ним относится мазь Траумель С, способная снять боль, устранить отек, повысить регенерацию тканей. Смазываются трапециевидная мышца и ключица.

В течение двух недель мать должна следить за тем, чтобы малыш не лежал на том боку, где сломана кость. Когда младенца выписывают из роддома, лечение продолжается в домашних условиях. В течение 20 дней кость будет срастаться. Последствий патологии остаться не должно.

Чем раньше будет оказана помощь, тем быстрее кость сможет срастись. Ручки маленьких деток фиксируется двумя способами, которые стоит знать мамам на случай, если они обнаружили патологию дома.

Во-первых, сложив ручки малыша на груди, стоит согнуть их в локтях. Постепенно поврежденную конечность заводят за голову, а под спинку кладется палка. Ее фиксируют в сгибах локтей.

Во-вторых, обездвиживается ручка малыша, для чего используется не тугая повязка. А потом конечность фиксируется с помощью косынки, которую закрепляют на шее.

Стоит внимательно следить за состоянием младенца, поскольку в некоторых случаях перелом хирургической шейки плеча может спровоцировать сосудистую недостаточность. Признаками этого будет появление бледности, холодного пота, учащение пульса. Дав малышу понюхать нашатырь, необходимо вызвать скорую помощь или самостоятельно отвезти маленького ребенка в медицинское учреждение.

Во время лечения рука должна быть все время обездвижена. Для этого применяется несколько типов повязок:

1. Дезо, которая привязывает руку к груди с помощью бинтов, охватывающих плечико и грудь. Она очень эластичная и мягкая, что помогает безболезненно фиксировать ручку малыша.
2. Кольца Дельбе, отлично подходящие для того, чтобы зафиксировать смещенный перелом плеча.
3. Восьмиобразная повязка, которая отлично фиксирует вывих.
4. Костыльно-гипсовая повязка.

Период восстановления

Малыши должны пройти специальный курс реабилитации, чтобы восстановить поврежденные ткани, укрепить ключицу. Новорожденным прописывают магнитотерапию, чтобы с помощью частот влиять на поврежденный участок плеча. Одновременно назначаются легкие упражнения для ручки.

Это очень легкие наклоны из стороны в сторону с постепенным ее сгибанием. Обязательным является и массаж, но только у опытного и квалифицированного специалиста. Он способен подобрать комплекс занятий, который не будет вредить сросшейся кости.

Мамы могут наблюдать за его действиями, чтобы повторять упражнения дома. Полезным является и электрофорез, помогающий с помощью тока и лекарства восстановить ткани и кости. На организм малыша это оказывает благотворное влияние, помогая ускорить ток крови и заживляя травму.