Остеосинтез: суть операции, показания, реабилитация, цены. Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов. Диагностика Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

При неуспешном консервативном лечении прибегают к операции, направленной на устранение диастаза в лонном сочленении и фиксацию костей.

Остеосинтез лонного сочленения.

Для этих целей применяют фиксатор В. П. Охотского и И. Л. Коваленко. Проводят наркоз. Поперечный разрез кожи делают на 1 - 1,5 см выше лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючками кверху. Тупо расслаивают пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. Шурупами к лонным костям прикрепляют обе половины фиксатора (рис. 62, а). Устраняют смещение, и пластины соединяют болтом (рис. 62,б). Во время проведения операции следует остерегаться повреждения мочевого пузыря.

Остеосинтез при переломах костей таза.

При переломах вертлужной впадины важно точно сопоставить отломки, так как недостаточное их сопоставление вызывает при движениях боль в тазобедренном суставе и является причиной быстрого развития деформирующего артроза. Нередко без своевременно проведенного оперативного вмешательства не представляется возможным сопоставить отломки и надежно вправить головку бедра.

Операция фиксации заднего края вертлужной впадины. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Кожу разрезают, начиная от задней верхней ости подвздошной кости и затем продолжают на 12-14 см по наружнозадней поверхности бедра. Отодвигают большую ягодичную мышцу книзу и кнутри, обнажают заднюю поверхность вертлужной впадины. Вправляют головку бедра, при продолжающемся вытяжении тщательно сопоставляют отломки заднего края вертлужной впадины и прочно фиксируют винтами. В послеоперационном периоде на месяц накладывают скелетное вытяжение с тем, чтобы разгрузить вертлужную впадину и обеспечить сращение в правильном положении.

Операция остеосинтеза отломков подвздошной кости при внутрисуставном переломе.

Репозицию и остеосинтез отломков подвздошной кости проводят в случаях, когда линия перелома проникает в вертлужную впадину и консервативным путем не удалось устранить диастаз костей в области суставной впадины, превышающий 5 мм. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Разрез кожи длиной 20 см наносят по гребню крыла подвздошной кости от передней верхней ости, а затем книзу по передненаружной поверхности бедра. Поднадкостнично выделяют отломки подвздошной кости до вертлужной впадины, под контролем глаза их сопоставляют и фиксируют 2 - 3 длинными винтами. Рану послойно зашивают и дренируют. При наличии прочной фиксации отломков больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки ноги на стороне повреждения.

При всех видах переломов костей таза как можно раньше приступают к проведению реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
При застарелых вывихах бедра смещение его устраняют с помощью аппарата для внеочаговой чрескостной фиксации. Вправление проводят оперативным путем, сочетая его с восстановлением заднего края вертлужной впадины. При значительных разрушениях головки бедра или ее нежизнеспособности прибегают к эндопротезированию тазобедренного сустава или его артродезу.

С тех пор, как около 10 лет назад было опубликовано второе издание этой книги, травматические разрывы тазового кольца стали привлекать гораздо большее внимание. Ранее среди ортопедов господствовало мнение, что выжившие пациенты с разрывом тазового кольца не имели больших проблем, связанных с произошедшим скелетно-мышечным повреждением. Однако современный опыт показывает, что пациенты с нестабильным разрывом тазового кольца могут значительно выиграть от оперативной фиксации. Стабилизация может быть очень важна для сохранения жизни пациента, как было показано в случае переломов бедренной кости. Этим также можно улучшить отдаленные функциональные результаты после нестабильных повреждений таза. Это серьезные травмы со смертностью более 10%, из которых 4% - за счет внутритазового кровотечения. Сложной проблемой для лечения остается ретроперитонеальное кровотечение, связанное с травмой таза. Поэтому мы включили в данное третье издание главу, посвященную переломам таза.

Вертикальные стабильные переломы костей таза, составляющие приблизительно 65% общего числа переломов, не требуют, как правило, стабилизации. Тем не менее, за некоторым исключением, нестабильные переломы таза лучше всего лечить какой-либо из форм стабилизации - внутренней или наружной.

9.2 Стабильность таза (рис. 9.1)

Стабильность тазового кольца зависит от взаимодействия заднего, несущего вес тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включает в себя крестцово-подвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Исключительно прочные дорзальные крестцово-подвздошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации гемипельвиса, в то время как крестцово-бугорные связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза (рис.9.2).

Рис. 9.1

а,b Костно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза, (из Tile 1984). с Аналогия с подвесным мостом.

Рис. 9.2 Силы, действующие на тазовое дно, в особенности на Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Классификация (по Tile 1988)

Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А - стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь в том случае, если разорван задний крестцово-подвздошный комплекс и повреждена диафрагма тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по определению, быть вертикально смещенными.

9.3.1 Тип А - стабильный, с минимальным смещением (рис. 9.3)

При этом типе Перелома тазовое кольцо стабильно и смещение незначительно. При переломе типа А1 тазовое кольцо не вовлечено. Могут возникать отрывы Spina iliaca anterior superior или inferior и/или Tuber ischiadicum. При переломе типа А2 крылья подвздошной кости могут быть сломаны без вовлечения тазового кольца, или же наблюдается перелом тазового кольца без смещения. Бывает также одно- и двусторонний перелом ветвей лонной кости („седельный перелом"). Часто лишь при помощи сканирования может быть выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение отсутствует и тазовое кольцо стабильно.

Переломы типа A3 являются поперечными переломами крестца и копчика без вовлечения тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; смещенные поперечные переломы крестца; или переломы копчика.

9.3.2 Тип В - ротационно нестабильный, вертикально стабильный (рис. 93,95)

При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна остаются интактными, что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.

9.3.2.1 Тип В1 - перелом типа „открытой книги", ротация кнаружи

Это повреждение вызвана силой, вращающей кнаружи, что приводит к разрыву лонного сочленения и возникновению похожего на раскрытую книгу состояния костей таза. Половины таза нестабильны в положении наружной ротации; критическая точка достигнута тогда, когда Spina iliaca posterior superior упирается в крестец. При таком типе травмы задние связочные структуры остаются интактными, так что сохраняется вертикальная стабильность. Возможно одно- и двустороннее повреждение. Бели лонное сочленение открыто менее, чем на 2-2,5 см, то разорван лишь симфиз, a Lig. sacrospinosus и Lig. sac-roiliacalis anterior сохранены. Если симфиз открыт более чем на 2,5 см, то имеет место разрыв и обеих указанных связок.

9.3.2.2 Тип В2 - латеральная компрессионная травма, ротация кнутри

Тип В2.1 - латеральная компрессионная травма, односторонний тип

Латеральная компрессионная сила, приложенная к гемипельвису, обычно через Trochanter major, разрушает крестцово-подвздошный комплекс и вызывает вентральное повреждение с этой же стороны.

Оно может выражаться в переломе обеих ветвей Os pubis, верхней и нижней, перерастянутом, ослабленном симфизе или косом переломе верхней ветви, проходящем наклонно через симфиз - так называемым „наклонным переломом" („Tilt fracture"). Заднее повреждение представляет собой компрессионный перелом передней части крестца. И вновь, интактные связки таза, как и интактная диафрагма тазового дна, не позволяют возникнуть вертикальному смещению при этом типе перелома: поэтому он имеет внутреннюю ротационную нестабильность, однако стабилен в вертикальном направлении.

Тип В 2.2 - латеральное компрессионное повреждение, контралатеральный тип („рукоятка корзины")

Боковая сдавливающая сила, приложенная к подвздошной кости, может привести к разрушению крестцово-подвздошного комплекса с одной стороны, и смещению переднего геми-пельвиса в противоположную сторону. Поврежденная половина таза поворачивается кнугри вплоть до 40°, а также кпереди, что напоминает рукоятку корзины. Это особая форма повреждения приводит не только к ротационной деформации гемипельвиса, но и к нарушению соответствия длины нижних конечностей вследствие смещения бедренного сустава. Заднее повреждение обычно представляет собой компрессионный перелом крестца с вовлечением передней порции крестцово-подвздошного сочленения, сравнимый с компрессионным переломом позвонка. Гемипельвис смещен кнугри, однако от вертикального смещения предохраняют интактные связки тазового дна (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus). Переднее (вентральное) повреждение может включать в себя перелом лишь одной, контрлатеральной, лонной дуги, всех четырех дуг или двух контрлатеральных ветвей и разрыв симфиза. При репозиции более важным является устранение ротационного смещения гемипельвиса, нежели вытяжение по длине.

9.3.2.3 Тип ВЗ - двусторонний перелом типа В

9.3.3 Тип С - ротационно и вертикально нестабильный (вертикальный сдвиг) (рис. 9.3, 9.6)

Это повреждение характеризуется разрывом всего тазового дна, вовлечением заднего крестцово-подвздошного комплекса, а также Iigg. sacrospinosa et sacrotuberosa. Травма может носить односторонний характер (тип С1) или двусторонний - типы С2 и СЗ. Бесспорными свидетельствами вертикальной нестабильности являются: смещение гемипельвиса кзади более чем на 1 см; отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка; нарушение прикрепления к кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи компьютерной томографии (КТ). При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять собой разрыв симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лонной кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При односторонней травме (тип С1) заднее повреждение может представлять собой перелом подвздошной кости (С 1.1), вывих или переломо-вьших в крестцово-подвздошном сочленении (С1.2) или перелом крестца (С1.3).

При полном двустороннем типе СЗ задние повреждения могут быть представлены также переломами крестца, переломами со смещением крестцово-подвздошного сочленения, или переломами подвздошной кости.

Разрывы тазового кольца, сочетающиеся с переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа СЗ, поскольку прогноз зависит более от перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца.

Рис. 9.4 - 9.6 Классификация переломов таза. Для подгруппы А смотрите текст (раздел 9.3.1).

Рис. 9.5 Разрыв симфиза типа В1, тл. повреждения типа „открытой книги". Латеральные компрессионные переломы типаВ2.1.иВ2.2.

Рис. 9.6 Перелом подвздошной кости (С1.1). Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (С1.2). Переломкрестца(С1.3).

9.4 Принятие решения и показания к операции

Вертикально стабильные переломы типов А и В редко требуют применения внутренней или наружной фиксации. В частности, переломы типа А обычно лечат консервативно.

Переломы типа В являются ротационно нестабильными, однако они стабильны в вертикальной плоскости. В случае переломов типа В1 („перелом открытой книги", „open book fracture"), если лонные кости расходятся более, чем на 2,5 см, стабилизации можно достичь либо использованием простого наружного скелетного вытяжения, либо путем наложением пластины с двумя отверстиями по верхней поверхности Symphysis pubis.

Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Ни наружная, ни внутренняя фиксация не требуются. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход. Переломы типа ВЗ также являются вертикально стабильными, однако могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей. Если эта деформация неприемлема для пациента, то с целью ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги хирург может использовать штифты наружного фиксатора. После достижения приемлемой репозиции завершают создание наружной рамы. Показания ко внутренней фиксации ставят редко.

В то же время при вертикальных нестабильных С1- и С2-переломах внутренняя фиксация показана почти всегда. Могут быть использованы наружная фиксация, внутренняя фиксация по передней и/или задней поверхности, или же сочетание обоих методов. Стабилизация перелома типа СЗ будет зависеть от вида перелома вертлужной впадины и разрыва тазового кольца.

9.5 Доступы

9.5.1 Передние отделы таза (рис.9.7)

Доступ к симфизу обычно осуществляют через поперечный разрез по Pfannenstiel. Иногда, если стабилизацию симфиза выполняют одновременно с лапаратомией, используют параректальный или срединный абдоминальный доступ. Изолированные переломы ветвей лонной кости редко требуют хирургического вмешательства. Тем не менее, если остеосинтез их сочтен необходимым, то может быть использован описанный выше доступ. При латеральной локализации перелома следует использовать доступ через подвздошно-паховый разрез. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы имплантированные шурупы не попали в тазобедренный сустав (рис. 9.7е).

Рис. 9.7 Доступы и фиксация передних отделов таза,

А Поперечный надлонный доступ,

B Репозиция перелома типа „открытой книги ".

C Полутрубчатая пластина с двумя отверстиями или DCP, фиксированные к обеим дугам лонной кости большими спонгиозными костными шурупами с длинной резьбой. Эта фиксация адекватна для переломов типа „открытой книги" без задней нестабильности; при этом возможна немедленная мобилизация.

D Использование двух пластин в случае, где задняя стабилизация переломов типа С не может быть выполнена немедленно. По передней поверхности наложена реконструкционная 3,5-мм пластина.

Е Реконструкционная пластина использована для стабилизации перелома ветви лонной кости.

9.5.2 Задние отделы таза

Доступ к крестцово-подвздошному комплексу может быть осуществлен спереди или сзади.

9.5.2.1 Передний доступ

Для доступа к передней части крестцово-подвздошного сочленения или подвздошной кости может быть использована задняя половина подвздошно-пахового разреза. Крестцово-подвздошное сочленение может быть легко идентифицировано после отделения М. iliacus от внутренней стенки подвздошной кости. Необходимо соблюдать, в любом случае, осторожность, чтобы избежать повреждения нервного корешка L5, который проходит тотчас медиальнее сустава.

9.5.2.2 Задний доступ

Доступ к переломам крестца, переломо-вывихам крестцово-подвздошного сочленения и переломам подвздошной кости может быть осуществлен сзади. Необходимо соблюдать осторожность, в особенности у пациентов со сдавлениями в тазовой области, когда ткани имеют тенденцию к некротизации, при использовании задних доступов. Кровоснабжение этой зоны всегда хуже, чем спереди. При переломах подвздошной кости разрез необходимо выполнять в вертикальном направлении в одном сантиметре латеральнее Spina iliaca posterior superior, избегая места прилегания края кости к коже.

9.6 Репозиция

Даже при наличии хорошего хирургического доступа репозиция переломов таза бывает сложной. Требуется специальное оборудование, включающее в себя тазовые репозицион-ные зажимы, остроконечные репозиционные зажимы и специальные вертлужные зажимы (рис. 9.11). Разрывы симфиза могут быть репонированы, а результаты репозиции фиксированы острыми репозиционными зажимами или тазовыми репозиционными зажимами. Тазовые репозиционные зажимы также полезны при переднем доступе ко крестцово-подвздошному сочленению. При всех видах доступов для оценки точности репозиции необходимо идентифицировать большую седалищную вырезку.

9.7 Методы внутренней фиксации

9.7.1 Симфиз (рис. 9.7)

Если разрыв лобкового симфиза является частью стабильного перелома типа „открытой книги" (В1), то будет достаточным использование 4,5 или 3,5-мм динамической компрессионной пластины (DCP) с двумя или тремя отверстиями или реконструкционной пластины. При этом пластины должны быть расположены по верхней поверхности симфиза и фиксированы спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Если разрыв симфиза является

Рис. 9.8 Наиболее безопасный метод стабилизации перелома кресца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.

составной частью вертикального нестабильного перелома типа С и заднее повреждение не может быть стабилизировано, то в этом случае рекомендуется фиксировать симфиз двумя пластинами - сверху и спереди. Вентрально необходимо использовать 3,5-мм или 4,5-мм тазовую реконструкционную пластину, которой придана оптимальная форма, и фиксировать ее соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой.

9.7.2 Переломы крестца

В случае вертикального нестабильного (тип С) перелома, наиболее безопасным методом стабилизации перелома крестца является использование крестцовых стяжек. Эти стяжки проходят от одного из гребней подвздошной кости к другому, что делает необязательным использование непосредственной фиксации перелома стягивающими шурупами. Для предотвращения ротации используют две крестцовых стяжки (рис. 9.8). Стягивающие стержни должны быть расположены кзади от крестца для предупреждения проникновения в спиномозговой канал. Нервы, выходящие через Foramina sacralia dorsalia, можно контролировать визуально и избежать их повреждения. Расположение вентральных точек выхода нервов определяют при помощи пальца, введенного вдоль Inzisura ischiadica в переднем направлении (рис. 9.9Ь).

В качестве альтернативы, особенно при псевдоартрозах, можно использовать стягивающие шурупы, введенные в крестец в поперечном к линии перелома направлении. Для предупреждения попадания шурупов в спиномозговой канал необходима визуализация заднего Foramina sacralia и задней части подвздошной кости, а также наличие ЭОП (рис. 9.9). Шурупы можно ввести и чрескожно под контролем ЭОП. Применение канюлированых спонгиозных шурупов в значительной степени облегчает операцию.

Рис. 9.9 Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6,5-мм спонгиозными шурупами (по Matta).

А Точка введения спонгиозных шурупов.

B Введение указательного пальца через Incisura ischiadica помогает придать правильное направление сверлу,

С Рентгенологический контроль положения шурупа,

D, E Правильное расположение спонгиозных шурупов.

F Направления сверления, которых необходимо избегать (Foraminasacralia, спиномозговой канал, крупные сосуды).

9.7.3 Вывих в крестцово-подвздошном суставе

При острых вывихах в крестцово-подвздошном сочленении могут быть использованы как передние, так и задние доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов, включая состояние кожи и мягких тканей, наличие колостомы и конкретного типа сопутствующего перелома подвздошной кости или крестца.

9.7.3.1 Передний доступ (рис.9.10)

Передний доступ имеет предпочтение перед задним несмотря на то, что чрескожное введение канюлированых шурупов сзади стало в последнее время популярным. Стабильной внутренней фиксации достигают путем использования 3,5-мм DCP с двумя или тремя отверстиями. Пластину фиксируют по передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения. В крестец можно ввести лишь один шуруп, поскольку слишком медиальное его расположение может повредить нервный корешок L5. Аналогично и в прилежащую подвздошную кость можно ввести лишь один или два шурупа, поскольку кость быстро истончается в латеральном направлении и прочная фиксация шурупов не может быть гарантирована.

9.7.3.2 Задний доступ (рис. 9.9)

Смещение в крестцово-подвздошном суставе можно стабильно фиксировать при помощи задних стягивающих шурупов. В этом случае 6,5-мм стягивающие шурупы необходимо ввести в крыло подвздошной кости. Поэтому крестец необходимо выделить для обеспечения прямой пальпации и контроля точности направления введения шурупа. В качестве альтернативы можно использовать чрескожное введение канюлированных спонгиозных шурупов. Риск повреждения нервных структур можно снизить путем использования осциллирующей насадки к дрели.

9.7.4 Переломы подвздошной кости (рис. 9.11)

Переломы подвздошной кости лучше всего стабилизировать по стандартной схеме стабильной внутренней фиксации с использованием межфрагментарной компрессии стягивающими шурупами, если возможно, и с применением 3,5- или 4,5-мм тазовых реконструкционных пластин с соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой для нейтрализации перелома. Пластину необходимо расположить рядом с Christa iliaca, поскольку кость ближе к середине таза становится очень тонкой.

Рис. 9.10

А Разрез при переднем доступе к подвздошно-крестцовому сочленению.

B Отделение М. Шасш от внутренней поверхности подвздошной кости открывает кресцово-подвздошное сочленение, которое затем фиксируют, как минимум, двумя короткими DCP. Только один шуруп можно ввести в крестец, не повреждая нервный корешок L5.

Рис.9.11 Репозиционный зажим, толкатель и ретрактор для N. ischiadicus весьма полезны в хирургии таза.

Рис. 9.12 Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами DCP (b) иреконструкционной пластиной (с).

Литература:

Matta J, Saucedo T (1989) Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop 242:83-98

Pennal GF, Tile M, Wadddl JP, Garside H (1980) Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop 151:12-21

Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams and Wilkins, Baltimore

торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажается нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную

связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вмешательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. Проводят разрез длиной 15-20 см от середины гребня

141. Комбинированный лобково-седа- лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рассечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

143. Линия разреза при доступе к седалищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца; на переднем плане хорошо виден седалищный нерв.

подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и наружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а).

145. Доступы к заднему полукольцу таза.

а - доступ к задневерхяей ости крыла подвздошной кости; б - верхний доступ к

крестцу; в - бокаловидный; г - Х-образ- ный.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г- образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под- вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпуклостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез - от верхнезадних остей по средней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), позволяющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА

О П Е Р А Ц И И Н А П Е Р Е Д Н Е М П О Л У К О Л Ь Ц Е Т А З А

Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной конструкции, костными трансплантатами, комбинированным способом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Металлоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функционального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых используют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фиксации позволяет больным рано вставать и начинать активное функциональное лечение.

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее. Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние

ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсановую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива-

ют на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146).

переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди- сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о-

146. Восстановление лонного сочленения лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения пластинкой с винтами.

ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиального конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свободный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового

симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез. Синтез лобкового симфиза скобами. П о к а з а н и я - одно- и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой

равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксатора устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей. Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерного погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизонтальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх-

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток между внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между

лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их переднюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли-

на которых соответствует	толщине лобковой кости
Фиксация лобкового симфиза стяжными крючками. П о к а з а -
ния, п о л о ж е н и е б о л ь н о г о,		о б е з б о л и в а н и е,
при фиксации пластинкой.
После тщательного сопоставления лобковых костей каждый из
крючков вводят спереди	назад через	запирательное	отверстие

так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости. Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические конструкции удаляют через 3-4 мес после операции.

Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном направлении между указанными точками. На концы болтов надева-

ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения сочленяемых поверхностей лобковых костей.

149. Остеосинтез лонных костей: .пластинка уложена спереди горизонтальных ветвей лобковых костей.

150. Остеосинтез лонного сочленения стягивающими крючками.

Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу-

зырного пространства.

Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве лобкового симфиза. П о к а з а н и я - застарелые разрывы лобкового симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а -

н и е - общее.

151. Остеосинтез лобковых костей трансплантатом «бабочка».

Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки. На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей долотом выбивают поперечные уступы - желобы, по форме соответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина уступов составляет половину толщины кости. С помощью стягивающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобковыми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и

асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз подвешивают в гамаке.

Ходить разрешают через 2"/2-3 мес (рис. 151) с использованием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс-

плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза.

го - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат размером 9X3 см. Проводят продольный надлобковый разрез длиной до 13-15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом проделывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраняют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее диастаза на 5-6 см. Концы трансплантата несколько заостряют. Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь-

152. Комбинированный способ фиксации симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения

или предельного уменьшения диастаза.

В постели больного укладывают в гамак, концы которого перекидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова-

ти. Ходить разрешают через 2-2"/2 мес.

Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой,

лавсановой лентой (рис. 152).

ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА

При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восстановления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления сим-

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобойстяжкой. П о к а з а н и я - изолированные повреждения или сочетанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих половины таза, вертикальные переломы крестца. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спины. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло-

скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, прямым перфоратором проделывают туннель, через который проводят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового полукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцовоподвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо- во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверливают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа. В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента-

ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяжении 8-10 нед.

1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают

остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направлению к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотрансплантат и через туннель вводят его к резецированному остистому отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крестцовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают постельный режим на 2-3 мес до полной консолидации.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углублена за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка головки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata). Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошнобедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, волокна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедренной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в

К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепляется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв. Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мышцей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на переднюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, задние, боковые, комбинированные.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклоняют на

несколько градусов в здоровую сторону.

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12-15 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верхнем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, которые не имеют значения для функции конечностей. Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под

волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо-

157. Доступ по Гютеру.

158. Наружный чрезвертельный доступ

к тазобедренному суставу (а, б).

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошнопоясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с магистральными сосудами.

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, при этом стол наклонен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию. Затем находят пространство между передним краем средней ягодичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел

бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крючком в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

159. Наружный доступ к тазобедренному суставу: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка.

Доступ по Олье. Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6--7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассекают фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной - с другой. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и.часть поверхности подвздошной кости (рис. 161,6).

160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье.

а - линия разреза; б - отсечен большой вертел.

161. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену.

а - линия разреза; б - портняжная мышца отведена кнутри, малая и средняя ягодичные мышцы отведены кнаружи, вскрыта капсула сустава.

Разрез кожи длиной 12-14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4-5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава.

и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят пространство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра: грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рассекают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места

бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Смит-Петерсену. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош-

162. Задний доступ к тазобедренному суставу.

а - средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв; б - сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем доступе к тазобедренному суставу.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

Методика фиксации крестцово-подвздошного сустава ме­тодом проволочного серкляжа менее сложная. Способ позво­ляет стабилизировать сустав и в то же время сохранить фун -

Кцшо амфиартроза. Остеосинтез проволочным серкляжем противопоказан при наличии отломков в области сустава .

Положение больного на операционном столе лежа на жи­воте. Производят дугообразный разрез от заднего гребня под­вздошной кости каудалыюн медиально. Отодвигают ягодич­ные мышцы, достигают тыльной стороны крестцово-под­вздошного сустава. Производят вправление вывиха или ре­позицию перелома . В латеральную часть крестца и задний отдел подвздошной кости , отступя на 1,5-2 см от амфиарт­роза, вводят по 3 сиопгиозных винта длиной 30 мм. После рентген-контроля вправления вывиха за головки винтов про­водят проволоку. Ход проволочных петель напоминает спо­соб шнурования ботинка (рис. 7.24).

При повреждении тазового кольца с вертикальной неста­бильностью для остеосннтеза можно применять болты-стяж­ки. Болт вводят сзади крестца из одной задне-верхней ости подвздошной кости в другую, делая ненужной прямую фик­сацию винтами. Для предупреждения ротации обычно вво­дят два болта (см. рис. 7.17). Остеосинтез крестцо

Нестабильность тазового кольца может быть связана с пе­реломом крестца, причем при смещенных переломах зачастую

Рис.7.25. Принцип остеосинтезо крестцо: а - вид сверху, б - вид сзоди

сеть повреждение нервов, что является причиной боли в отда­ленный период. В связи с этим в последние годы проявляется интерес к хирургическому лечению переломов крестца.

Остеосинтез крестца выполняют с помощью узких плас­тин. Производят тыльный доступ к крестцу. Одну или две уз­кие пластины моделируют поперечно по крестцу после репо­зиции перелома . I1а уровне 1 и 3 крестцовых позвонков пла­стину фиксируют с обеих сторон к крылам крестца сионгноз-ными винтами. При оскольчатых переломах, если указанный вид фиксации невозможен, то пластину с одной или обеих сторон фиксируют к подвздошным костям . Для остеосинте-за можно применять реконструктивные пластины (рис. 7.25).

Послеоперационное лечение

Послеоперационное лечение зависит от вида повреждения и прочности фиксации .

После остеосинтеза повреждений таза тина В, положение конечностей свободное, валики под коленные суставы и га­мак не применяют. С первых дней назначают лечебную гим­настику, которую проводят по трем периодам.

В первый период, продолжающийся 8-10 дней до снятия швов, проводят профилактику таких ранних послеоперацион­ных осложнений, как пневмония, парез кишечника, флеботром­боз, атрофия мышц. С этой целью с первых дней назначают дыхательные упражнения статического типа, надувание мяча, дыхание через трубку или плотно сжатые губы.

Со 2-го дня вводят общеразвивающпе упражнения для верх­них и нижних конечностей, мышц живота в облегченном по­ложении, изометрические упражнения для мышц голени и бедра . Не рекомендуют отведение и ротацию в тазобедрен­ных суставах , так как эти движения вызывают напряжение поврежденных связок, повторяя механизм травмы . Выполне­ние упражнений не должно вызывать боли.

Второй период начинается с момента снятия швов, то есть с 8-10-го дня, продолжается до окончания постельного ре­жима. В этот период проводят дельнейшую активизацию боль­ного, восстанавливают ротационные движения в тазобедрен­ных суставах, укрепляют мышцы живота и конечностей, го­товят больного к вертикальному положению. Повороты на живот и на бок разрешают через 10-14 дней, сидеть в посте­ли - через 3 нед. Лечебную гимнастику проводят лежа в по­стели на спине, на боку, а к концу периода - на животе, /(ля укрепления мышц верхних и нижних конечностей делают уп­ражнения с гантелями.

На 3-й неделе после операции больного поднимают с по­стели и разрешают ходьбу. В течение 2 нед целесообразно пользоваться костылями. С началом ходьбы гимнастика про­водится по плану третьего периода: ее задача - укрепление мышц конечностей, туловища, позвоночника.

При повреждениях типа В2, В, в связи с повреждением не только лобкового симфиза, но и переломами лонных и седа­лищных костей добиться стабилизации переломов удается далеко не всегда, поэтому реабилитация больных проводит­ся более осторожно и длительно.

После стабильной фиксации вентрального и дорсального отделов тазового кольца при повреждениях типа С постра­давшим разрешают самостоятельно поворачиваться в посте­ли, лежать на животе и на боку, на 3-5-е сутки после опера­ции назначают лечебную гимнастику, включающую пассив­ные н активные движения в тазобедренных суставах . Через 2-3 нед при отсутствии противопоказаний со стороны дру­гих органов и систем пациентов поднимают и разрешают хо­дить с помощью костылей, не нагружая поврежденной сторо­ны таза до периода сращения перелома. Аппарат внешней фиксации после пробного снятия держателей стержней и кон­трольной рентгенографии снимают через 6 нед после опера­ции. Пластины с вентрапьного отдела удаляют через 6 мес, пластины, размещенные на вентральной поверхности крест­цово-подвздошного сустава, удалять нецелесообразно.

Прогноз

Прогноз результата лечения зависит от анатомичности восстановления дорсального отдела тазового кольца, невро­логической симптоматики вегетативных нарушений (половая функция, недержания), высокого риска тромбоза, опасности послеоперационной грыжи, вторичной оссификацни, болез­ненного псевдоар! роза, укорочения конечности, лимфостаза.