Обследование ребёнка: неврологический статус. Детская неврология. Особенности обследования детей Неврологическое обследование детей

Цель обследования у детского невролога – подтвердить (или исключить) неврологическую основу имеющихся симптомов.

Адаптированное к возрасту ребенка обследование должно оценить все основные неврологические функции адекватным, полноценным и надежным образом. Чем младше ребенок, тем труднее решить, какие компоненты исследования уместно применить. Когда ребенок становится старше, может быть принято решение об исследовании только определенных функций и аспектов.

Существуют симптомы, которые исследуют только у маленьких детей и не имеют отношения к старшим детям. Интерпретация симптомов носит определенную специфику в каждой возрастной группе

Возможности неврологического осмотра ребёнка

1. Выявление локальной патологии.
2. Выявление неврологических расстройств (парезы, атаксии, гиперкинезы).
3. Определение степени общей незрелости центральной нервной системы без признаков ее поражения.
4. Определение патологических или отклоняющихся от нормы неврологических функций в сочетании с симптомами поведенческих и нейропсихологических нарушений.

Важным элементом является время: необходимо провести более одного обследования, чтобы следить за динамикой симптомов.

Неврологическое обследование ребенка в значительной степени зависит от возрастных норм и сфокусировано на изменениях со стороны нервной системы, то есть незрелости и/или патологических процессах. Поэтому, за исключением острых состояний, необходимо проведение нескольких обследований с определенными интервалами времени, включающих сравнение с возрастными нормами.

Тщательная подготовка консультации и привлечение родителей к диагностической работе делают оценку более эффективной. Сбор анамнеза лучше проводить без ребенка, поэтому желательно присутствие третьего лица. На осмотр желательно принести имеющиеся заключения обследований, предыдущих осмотров, школьные тетради, дневники, тестирования.

Важно помещение, где проводится осмотр. Оно должно быть теплым, просторным, с детской мебелью, игрушками. Очень хорошо, когда осмотр проводится на дому. Здесь ребенок находится в естественной безопасной и комфортной для него обстановке, он ведет себя непринужденно. Поэтому, ценность таких осмотров всегда выше. Это относится в первую очередь к диагностике расстройств аутистического спектра.

В настоящее время очень важны консилиумные осмотры, когда присутствуют сразу два или три специалиста. Это дает больше информации о состоянии пациента, это более точная верификация диагноза. Консилиумные осмотры должны проводиться в комфортной уютной обстановке, более длительные по времени. К этому осмотру обычно заранее подготавливаются и родители и ребенок.

Приглашаем вас пройти обследование у детского невролога в Одинцово, в нашем Центре Доктор Квант профессиональные психоневрологи с обширным клиническим опытом диагностируют заболевание и проведут комплексную терапию, направленную на улучшение состояния и выздоровления вашего ребенка.

Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического обследования новорожденного ребенка. Общее состояние новорожденного ребенка невозможно оценить без исследования деятельности ЦНС. С другой стороны, для объяснения выявленных неврологических нарушений необходим анализ данных как о состоянии здоровья матери, течении беременности, родов, так и о динамике состояния ребенка с рождения до момента осмотра, об изменениях со стороны внутренних органов, обменных нарушениях, об использованных медикаментозных средствах. Оценка выраженности и динамики неврологических нарушений диктует в ряде случаев необходимость дополнительных диагностических мероприятий и в конечном счете способствует проведению адекватной терапии, делает более надежным ранний прогноз дальнейшего психомоторного развития ребенка.

Главной особенностью неврологического осмотра детей периода новорожденности является комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков. Перинатальные поражения ЦНС чаще имеют диффузный характер. Реакции ЦНС новорожденных на различные патогенные воздействия проявляются неспецифическими неврологическими синдромами. В связи с этим топическая диагностика поражений ЦНС у них в большинстве случаев мало результативна, очаговая неврологическая симптоматика выявляется редко; при одной и той же локализации повреждения головного мозга могут быть совершенно различные неврологические нарушения. Только комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков позволяет диагностировать общие реакции ЦНС новорожденного на различные патогенные воздействия, а при повреждении головного мозга выявить своеобразие этих реакций.

Другой важной особенностью неврологического осмотра новорожденного является обязательный учет гестационного возраста, так как выраженность оцениваемых поведенческих и неврологических признаков зависит от степени созревания ЦНС.

И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь повторные неврологические осмотры новорожденного позволяют дифференцировать функциональные и органические нарушения деятельности ЦНС.

Неврологический осмотр новорожденного включает в себя оценку:

поведенческого состояния;

коммуникабельности;

мышечного тонуса;

безусловных рефлексов;

спонтанной двигательной активности;

исследования функций черепных нервов, сухожильных рефлексов;

выявление возможного источника болевых ощущений.

Если ребенок находится в кувезе, на аппаратном дыхании или у него выражен болевой синдром, подробный неврологический осмотр оказывается затруднительным. Даже минимальное количество исследованных признаков в подобных случаях должно оцениваться комплексно.

Неврологический осмотр в периоде новорожденное™ должен быть ориентирован не только на выявление патологии, но и на раннее обнаружение неврологических признаков, свидетельствующих об обратимости нарушения деятельности ЦНС. В связи с этим важна оценка коммуникабельности ребенка, т.е. комплекса поведенческих реакций на голос, лицо, прикосновение врача в виде так называемого ротового внимания, контакта глаза в глаза, смены выражения лица, изменения характера крика. Коммуникабельность новорожденного является важным показателем благоприятного прогноза его дальнейшего психомоторного развития.

Неврологический осмотр должен осуществляться в условиях, максимально приближенных к стандартным: температура помещения +24-26°С (для недоношенных в кувезе +32-35°С), освещение должно быть нерезким, симметричным по отношению к ребенку, желательно отсутствие шума, раздражающего ребенка, пеленальный столик должен быть полужестким; оптимальное время осмотра - за 1 час до кормления. При низкой окружающей температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Важно обратить внимание на то, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости, ибо из-за асимметричного шейного тонического рефлекса на стороне поворота головы возможно снижение мышечного тонуса конечностей, а на противоположной - повышение. При осмотре непосредственно после кормления у новорожденного вследствие насыщения может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов, реакций, а при осмотре перед кормлением - некоторое беспокойство, тремор и повышение мышечного тонуса из-за относительной гипогликемии.

Результатом комплексной оценки неврологических признаков должна быть общая характеристика деятельности ЦНС новорожденного и выделение ведущего неврологического синдрома. Это, в свою очередь, позволит правильно определить значение отдельных неврологических симптомов.

Реакция новорожденных на различные раздражители (голос врача, прикосновения, яркий свет, звук колокольчика), а также выраженность мышечного тонуса, двигательной активности, безусловных рефлексов зависят от того, в каком поведенческом состоянии находится ребенок при исследовании этих признаков.

Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону:

Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.

Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.

Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.

Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.

Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.

Крик, глаза открыты или закрыты.

У здоровых доношенных новорожденных повторяются циклы сон-бодрствование с продолжительностью сна от 50 мин до 2 ч и бодрствования - от 10 до 30 мин. Перед кормлением доношенный ребенок, как правило, пробуждается самостоятельно. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 нед. и более у новорожденных у ж е отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик, а у доношенных новорожденных - периоды зрительного и слухового сосредоточения. Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных свойств здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.

Реакция на зрительный раздражитель. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера).

У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное открывание глаз. Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, реакцию сосредоточения можно наблюдать у доношенного новорожденного у ж е в первый день жизни. Однако в течение первых 5 - 6 дней жизни медленно движущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоянии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза проскальзывают мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5-6 дня жизни, удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем.

У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни.

Реакции на звуковой раздражитель. Начиная с 2 7 - 2 8 - й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Феномен привыкания наблюдается у здоровых новорожденных в виде заметного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10-12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимуляций. Мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, миоклонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС.

Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители и с с л е д у ю т с я у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5 - е поведенческие состояния), а феномен привыкания - в 1 - 3 - м поведенческих состояниях.

М ы ш е ч н ы й тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4 - 5 - м поведенческих состояниях).

Объективизировать тонус мышц в покое (пассивный мышечный тонус), определяющий позу новорожденного, можно при помощи приемов, предложенных французской исследовательницей Клаудин Амиел-Тисен (1977). На рисунке 5.3 отражена корреляция между мышечным тонусом и сроком гестации У здоровых новорожденных, а также каудоцефальная направленность в развитии мышечного тонуса, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полу-флексорное положение конечностей с умеренным их приведением.

Экстензорное положение нижних конечностей нередко является обычным У новорожденных, родившихся в ножном предлежании, а запрокидывание головы назад - при рождении в лобном, лицевом или тазовом предлежании.

Тонус мышц, поддерживающий позу ребенка при пассивных изменениях его положения (активный мышечный тонус), также коррелирует у здоровых новорожденных с гестационным возрастом (рис. 5.4).

Проба с вентральной поддержкой: ребенка, уложенного животом на ладонь исследователя, приподнимают над пеленальным столиком. Эта проба позволяет одновременно оценить тонус мышц шеи, туловища и конечностей. Нормальный доношенный новорожденный способен удерживать голову и туловище на одном уровне в течение не менее 3 - 5 с. Результаты этой пробы у здоровых новорожденных коррелируют со сроком гестации (рис. 5.5). Следует отме-

тить, что возможны индивидуальные особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных, обусловленные степенью созревания ЦНС.

Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных лучше исследовать при 4-5-м поведенческих состояниях ребенка. Из большого числа безусловных рефлексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Все эти рефлексы наиболее постоянно выявляются как у доношенных, так и у недоношенных детей (табл. 5.1, 5.2). Оценка рефлекторного статуса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя.

Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палец так, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона).

Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II-Ш пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев.

Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу. У крупных детей и глубоконедоношенных могут отсутствовать.

Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони в р а ч а к с т о п а м л е ж а щ е -го на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.

Симметричный шейный тонический рефлекс: п р и пассивном наклоне и с с л е -дователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы - противоположная реакция.

* В отношении сроков возникновения рефлексов сосания и глотания противоречивые мнения.

Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т.д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза - в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза - возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли кучерским рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют.

В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае его ствол. На схеме представлены в качестве примера структуры и проводящие пути хватательного рефлекса (рис. 5.6).

Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые 2 дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.

В оценке состояния новорожденного или ребенка грудного возраста особенно большое значение имеет хорошо собранный анамнез, включая период беременности и родов. Необходимо самым. тщательным образом выяснить, как протекала беременность у матери, имели ли место какие-либо осложнения (токсикоз, кровотечения и пр.), какими заболеваниями она страдала в этот период. Важно установить, в какие сроки беременности были эти осложнения или заболевания. Попутно следует поинтересоваться, имелись ли какие-либо неврологические заболевания среди близких родственников, выяснить бытовые условия семьи. Подробно следует выяснить, как протекали роды (нормальные, тяжелые, затяжные, слишком быстрые). Желательно, особенно в случаях патологических родов, познакомиться с выпиской из истории болезни соответствующего лечебного учреждения.

Следует выяснить, родился ли ребенок в срок, недоношенным или переношенным, применялось ли хирургическое вмешательство во время родов, закричал ли сразу или были признаки асфиксии, в течение какого времени применялись методы реанимации.

Какова его масса при рождении? Имелись ли судорожные состояния, приступы цианоза в первые часы жизни? Громко ли плакал новорожденный? Долго ли держалась желтуха новорожденных? Энергично или вяло сосал грудь?

Необходимо подробно выяснить, как протекало дальнейшее развитие ребенка.

С какого возраста стал держать головку, переворачиваться на бок, на живот, когда стал сидеть, вставать и самостоятельно ходить? С какого времени начал смеяться, следить за окружающими его лицами и предметами? Рос спокойным или, наоборот, был слишком беспокойным, сколько часов в сутки спал? Затем следует уточнить, чем ребенок болел. Обратить внимание, не было ли судорожных состояний с потерей сознания? Отмечались ли подъемы температуры, период сильного беспокойства? Не было ли травм - падения с кровати, стула и т. д. ?

При расспросе следует выяснить, идет ли речь о резидуальных явлениях, развившихся в прошлом - внутриутробном поражении, результате родовой травмы, перенесенного ранее менингоэнцефалита или имеет место текущий процесс, развивающееся в настоящий момент заболевание.

Неврологическое обследование новорожденных и грудных детей проводится по схеме, которая применяется при обследовании детей старшего возраста:

1) исследование черепных нервов;

2) двигательной сферы;

3) рефлекторной сферы;

4) чувствительной сферы;

5) менингеальньх симптомов.

Для успешного исследования неврологического статуса необходимо соблюдение определенных условий: ребенок по возможности должен быть спокоен, осмотр следует проводить в комнате с достаточно высокой температурой воздуха (25-27°С), чтобы исключить реакции, связанные с воздействием температурного фактора. Нецелесообразно смотреть ребенка сразу после кормления или перед кормлением, что может сказаться на состоянии общего и неврологического статуса

Начинается осмотр ребенка при его положении на спине. Активному обследованию предшествует наблюдение; отмечают цвет кожи ребенка, дыхание, спонтанные движения - симметричны ли они, какие движения превалируют - сгибательные или разгибательные. Экстрапирамидные и атетоидные движения наблюдаются у новорожденных и в норме; если же они совсем отсутствуют или повышены- это уже признак патологии. Слабое дрожание конечностей можно расценивать как физиологический феномен, сильное дрожание - проявление патологического состояния. Наблюдают за выражением лица, за его мимикой. Важным является оценка дисэмбриологических стигм: неправильное строение и расположение ушных раковин, гипертелоризм (широкая переносица), прогнатизм (запавщий подбородок), низкий рост волос на лбу. Надо обратить внимание на форму головы. Череп может быть долихоцефалический - вытянутый в переднезаднем направлении, брахицефалический - вытянутый в поперечном направлении, башенный - вытянутый вертикально; так, возможна деформация головы, которая не связана с изменением покровных костей черепа, а.с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Необходимо учитывать величину черепа: нормальный, уменьшенный - микроцефалия, увеличенный - макро- или гидроцефалия. Размеры окружности головы у доношенных новорожденных детей составляют 33-37,5 см.

Средняя окружность головы у детей от рождения до 1 года:

При рождении - 35,3 см

1 мес - 37,2 см

2 мес - 39,3 см

3 мес - 40,4 см

6 мес - 43,4 см

9 мес - 45,3 см

12 мес - 46,8 см

Необходимо обследовать большой родничок, его размеры не должны превышать 2,5 х 3 см. При пальпации черепа голову грудного ребенка берут за затылок таким образом, чтобы обоими большими пальцами можно было прощупать большой родничок, коронарный и сагиттальный швы, а указательными и средними пальцами - ламбдовидный шов и его окружение. К моменту рождения коронарный шов должен быть закрыт, сагиттальный шов, соединяющий большой и малый роднички, может быть раскрыт не более чем на 0,5 см. Затем проводится перкуссия: короткими, но достаточно сильными ударами простукиваются коронарный и сагиттальный швы, а также лобная, височная и затылочная области. По звуку можно судить о наличии гидроцефалии или о расхождении швов («звук треснувшего горшка»), Признаками внутричерепной гипертензии у детей служат следующие симптомы: беспокойство, рвота, наступающая независимо от кормления, отсутствие интереса к окружающим, отставание в развитии. Размер черепа ребенка увеличен: череп может быть асимметричным, большой родничок выпячен, напряжен, костные швы расходятся, подкожные вены головы расширены. Особенно важным симптомом внутричерепной гипертензии у детей является патологическое увеличение размеров головы.

К симптомам, указывающим на возможность повышения внутричерепного давления, относятся также башенный череп с высоким лбом («лоб Сократа»), долихоцефалический череп с резко выступающим затылочным бугром с тенденцией запрокидывания головки назад (преобладание тонуса в разгибателях шеи).

Симптом Грефе-при неподвижном стоянии глазных яблок с раскрытием верхних век над радужкой остается полоска склеры. Симптом «заходящего солнца» заключается в том, что при наклоне головы кпереди глазные яблоки опускаются книзу и над радужкой появляется полоска склеры. Наличие этого симптома свидетельствует о гипертензии в области III желудочка и водопровода мозга.

После внешнего осмотра ребенка, пальпации и перкуссии черепа, измерения его окружности приступают к исследованию черепных нервов.

Черепные нервы.

(обонятельный нерв). Для исследования обоняния у маленьких детей следует применять вещества с сильным запахом. На резкий запах ребенок морщит нос, смыкает веки, кричит, иногда чихает.

(зрительный нерв). О сохранности зрительной функции можно судить по реакции ребенка на раздражение глаз ярким источником света - в ответ на раздражение ребенок закрывает глаза.

(глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза.

Движение глазных яблок у новорожденных - толчкообразное осуществляется раздельно, бинокулярное зрение еще отсутствует. По мере фиксации взора, когда ребенок начинает следить за предметами, движения становятся плавными, содружественными. Выраженный нистагм, особенно в сочетании с широкими зрачками и отсутствием зажмуривания на свет, характерен для слепых и слабовидящих детей.

К концу 1-го месяца жизни в норме у детей появляется реакция сосредоточения в ответ на звуковые и зрительные раздражители с фиксацией взора на предмете.

С момента рождения имеется живая реакция зрачков на свет, следует обратить внимание на величину и равномерность зрачков, выяснить, имеется ли косоглазие и нистагм. При послеродовом травматическом плексите возможен симптом Бернара-Горнера.

(тройничный нерв). Двигательная порция проверяется у новорожденных при акте сосания. В случае пареза двигательной части тройничного нерва подбородок смещается в больную сторону, затрудняется акт сосания, развивается атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне. При поражении первой ветви тройничного нерва отсутствует корнеальный рефлекс.

(лицевой нерв). Функция лицевого нерва у новорожденного исследуется при наблюдении за состоянием мимической мускулатуры во время сосания, плача.

(слуховой и вестибулярный нерв). При резком звуковом раздражении новорожденный отвечает вздрагиванием, испугом, смыканием век, поворотом головы, миганием, наморщиванием лба, открыванием рта. Отсутствие реакции на громкий звук является показателем нарушения слуха. К 3-му месяцу ребенок начинает реагировать на звуки, поворачиваться в направлении источника звука.

Функции вестибулярной порции нерва характеризуются врожденными рефлексами Моро, шейно-тоническим рефлексом, тоническими лабиринтными рефлексами (см. ниже).

(блуждающий и языкоглоточный нервы). При поражении этих нервов наблюдается нарушение глотания, ребенок с трудом берет грудь, захлебывается, поперхивается, меняется звучность голоса, плач становится глухим, тихим, с носовым оттенком. На стороне поражения мягкое небо свисает, его подвижность снижена по сравнению с противоположной стороной.

(добавочный нерв). При поражении добавочного нерва наблюдается кривошея, ребенок не может повернуть голову в здоровую сторону, плечо на стороне поражения несколько опущено.

(подъязычный нерв). В норме у новорожденного язык все время находится в активном движении. При центральном парезе подвижность языка в полости рта недостаточна, затрудняется акт сосания. Периферический парез сопровождается развитием атрофий и фибриллярных подергиваний.

Двигательная сфера . Определение двигательной функции у ребенка начинается с осмотра позы, мимики, активности движений в конечностях. Здоровый новорожденный первые два месяца, лежа на спине, производит постоянные хаотические движения конечностями, обращает на себя внимание преобладание группы сгибателей: руки и ноги несколько согнуты, приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании. Такое положение носит название «поза эмбриона». Головка имеет тенденцию к запрокидыванию за счет повышения тонуса в разгибателях шеи. В норме мышечный тонус до 1 1/2-2 мес повышен в разгибателях шеи, в сгибателях конечностей, что и придает им флексорную позу. И только головка имеет тенденцию к разгибанию.

Для исследования активных движений конечностями применяют следующий прием. Подложив ладони под спинку ребенка, поднимают его так, чтобы на одной ладони лежала голова, а на другой - туловище; парализованные или гипотонические конечности при этом будут свешиваться. Если лежащего на спине новорожденного ребенка посадить, потянув за кисти рук, то руки его некоторое время остаются в умеренно согнутом положении, головку ребенок несколько секунд держит прямо. У гипотоничных детей этого не наблюдается. При укладке ребенка на живот здоровый новорожденный вертит головкой, иногда удерживает ее несколько секунд, пробует ползти. При повышенном тонусе и опистотонусе ребенок может держать головку более продолжительное время. В случае гипотонии ребенок голову не поднимает, лежит беспомощно распластавшись. Если ребенка, лежащего на животе, приподнять в вертикальное положение, поддерживая двумя руками за грудку, то здоровый новорожденный, преодолевая силу тяжести, держит голову, туловище и до определенной степени конечности. У гипотонического ребенка голова и конечности вяло свисают.

. Уже у новорожденного ребенка коленный рефлекс вызывается, однако это не всегда удается сделать вследствие повышения мышечного тонуса, свойственного новорожденным. Ахиллов рефлекс у нормальных новорожденных и грудных детей в 10-15% не вызывается. Брюшные рефлексы в большинстве случаев могут быть вызваны уже у 2-месячного ребенка. Первые месяцы они вялые, после 4 мес становятся живыми. Кремастерный рефлекс нередко вызывается уже у новорожденных мальчиков.

У новорожденного вызываются рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц, с шиловидного отростка.

Исследование чувствительности у очень маленьких детей затруднено. У новорожденных все-таки выявляется реакция на тепловые и холодовые раздражения в виде изменений двигательной активности и плача.

До 3-месячного возраста произвольные координированные движения у ребенка отсутствуют; 4-месячный здоровый ребенок уже может брать в руки свои игрушки. Исследование координаторных проб возможно лишь у детей старшего возраста. У детей младшего возраста координацию движений можно исследовать во время игры.

Исследование у новорожденных и детей грудного возраста имеет ряд особенностей. Следует иметь в виду, что вследствие раскрытия родничков и частично швов, напряжение мозговых оболочек не происходит, ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига и симптом Брудзинского до 4-6 мес отмечается в норме. Более эффективным показателем раздражения мозговых оболочек у новорожденных и детей грудного возраста является выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. При этом отмечается также общая гиперестезия, опистотонус. Симптом «подвешивания» Лесажа проявляется поджиманием ножек.

Важным показателем степени созревания нервной системы, жизнеспособности новорожденного являются имеющиеся у него безусловные рефлексы.

Оральные сегментарные автоматизмы - поисковый рефлекс Куссмауля заключается в том, что при поглаживании пальцем или соской угла рта ребенок поворачивает головку в сторону раздражения, приоткрывает рот.

Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного при раздражении полости рта. Сосательный рефлекс можно вызвать у ребенка до года. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) возникает при надавливании на ладонную поверхность обеих кистей в области тенара. В ответ ребенок должен открыть рот и согнуть голову. Утрата этого рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы.

Хоботковый рефлекс вызывается быстрым легким ударом пальцем по губам, в ответ возникает сокращение, вытягивание губ «хоботком».

Рефлекс Моро (или рефлекс обхватывания) отражает состояние вестибулярной системы, наблюдается в норме до 3 мес. Рефлекс вызывается применением каких-нибудь внезапных раздражителей (звук, удар по подушке) и считается положительным, если у лежащего на спине грудного ребенка наступает разгибательная реакция и разведение рук и ног а затем сгибательная реакция и приведение в первую очередь рук.

Усиление рефлекса Моро, его возникновение без нанесения раздражений свидетельствуют о повышенной судорожной готовности. Отсутствие рефлекса Моро обычно сопряжено с нарушениями вестибулярной системы и двигательными нарушениями центрального или периферического характера.

Рефлекс Магнуса-Клейна свидетельствует о функциональной зрелости VIII-XI пар черепные нервов и их связей с двигательными системами. Если быстро повернуть голову лежащего на спине ребенка в какую-либо сторону, то конечности одноименной стороны разгибаются, а противоположной стороны - сгибаются. Ребенок принимает позу «фехтовальщика». Этот рефлекс исчезает к концу 1-го года.

Хватательный рефлекс - при легком раздражении ладони пальцы ребенка рефлекторно сжимаются и охватывают пальцы врача с такой силой, что иногда его удается приподнять на несколько секунд из лежачего положения. Сила сжатия должна быть равномерной с обеих сторон. В норме этот рефлекс исчезает в 2-4-месячном возрасте.

Подошвенный рефлекс - при нажатии пальцем на подошву появляется сгибательное движение Подошвы и поджимание пальцев. Является аналогом хватательного рефлекса. В норме исчезает в 9-11-месячном возрасте, когда ребенок начинает ходить.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных . Если держать ребенка вертикально без опоры, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный стопами на опору ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения Рефлекс ползания Бауэра -при укладывании новорожденного на живот он начинает совершать ползающие движения. При упоре ладонью врача на стопы ребенок рефлекторно отталкивается ногами и ползание усиливается.

Рефлекс спинного хребта Таланта - при несильном раздражении пальцем кожи параллельно позвоночнику туловище разгибается, конечности на стороне раздражения поджимаются. Данный рефлекс вызывается в норме до 3-4 мес.

Лабиринтные рефлексы появляются в возрасте 3 мес. Для их исследования надо прикрыть глаза ребенку, приподнять его в горизонтальном положении и наклонить вперед, назад и в сторону. Несмотря на изменение положения, ребенок будет держать голову приподнятой, лицо вперед.

Следует помнить, что в процессе развития ребенка эти рефлексы исчезают, уступая место произвольным движениям. При поражении нервной системы исчезновение врожденных рефлексов запаздывает. Их обнаружение в более позднем возрасте является признаком, свидетельствующим о поражении тех или иных отделов центральной нервной системы.

Программа комплексного обследования детей с неврологическими нарушениями «Точный диагноз» – эффективная методика обследования и лечения детей с неврологической патологией.

Опираясь на опыт работы с более 1000 детей от 0 до 18 лет и наблюдая большое количество случаев непродуктивного лечения из-за неточно поставленного диагноза, мы разработали программу, направленную в первую очередь на установление правильного диагноза и, как следствие, эффективного лечения .

Этапы программы:

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

Проводит врач невролог-нейрофизиолог по протоколам Института нейрохирургии им.Бурденко. Врач, специализирующийся на функциональной диагностике изменений центральной нервной системы.

ЭЭГ - высокоточный неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить биоэлектрическую активность головного мозга и выявить нарушения в различных участках коры головного мозга.

Первичный осмотр невролога

Первичный осмотр ребенка врачом-неврологом, специализирующимся на расстройствах речи и когнитивных нарушениях у детей.

Во время осмотра происходит первичное знакомство невролога с ребёнком и родителями. Врач получает информацию об истории заболевания, оценивает неврологический статус пациента. Врач сопоставляет клиническую картину с изменениями, выявленными на ЭЭГ.

Консультация нейропсихолога

Нейропсихолог – это специалист, оценивающий функциональное состояние мозга ребенка, зрелость психоэмоциональной сферы в соответствии с возрастом и выявляет предпосылки, которые привели к заболеванию, определяет структуру нарушения.

Объект исследования нейропсихолога: кора, подкорка и ствол головного мозга, а также взаимодействие полушарий мозга.

Консультация логопеда-дефектолога

Логопед-дефектолог проводит диагностику речевого развития, направленную на выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристику его коммуникативных возможностей, познавательной и эмоционально-волевой сферы.

Совместное заключение логопеда-дефектолога и нейропсихолога

На заключительном этапе консилиум специалистов коллегиально проводит анализ всех полученных результатов осмотров и исследований, а затем составляют единое заключение с назначением и разработкой маршрута коррекции.

Повторная консультация невролога (очная/Skype-консультация)

На заключительном этапе невролог проводит анализ всех полученных результатов осмотров и исследований, а затем составляет единое заключение с назначением лекарственной терапии и коррекционными занятиями.

Стоимость программы «Диагностика: Точный диагноз»: 14.200 руб.

Очень часто обращения к многочисленным врачам не дают ожидаемых результатов. Улучшений не происходит.

Почему бывают такие ситуации, когда лечение не приносит результатов?

В большинстве случаев это происходит из-за того, что неправильно выявлена причина нарушения.

Почему причина нарушения может быть неверно установлена?

Потому что нарушение может быть комплексное, сочетанное. То есть в основе нарушения может стоять не одна причина, а сразу несколько. И именно комплекс этих причин приводит к проблеме.

Почему бывает так сложно выявить этот комплекс причин?
Потому что эти причины могут относиться к области знаний сразу нескольких различных специалистов. И каждый врач оценивает нарушение с точки зрения именно своей специализации.

В основе нашей программы лежит принцип не симптоматического лечения, а морфологический подход к постановке диагноза – все основные обследования проводятся в нашем центре, наши врачи имеют возможность комплексного выявления первопричины нарушения и коллегиального принятия решения, что дает нам возможность быстрее восстановить здоровье маленького пациента.

Мы на доступном языке, поясняя медицинские термины, открыто объясняем родителям причины нарушения и прогноз выздоровления. Во время заключительной консультации врачи дают исчерпывающие ответы на все вопросы – какими методами и в какие сроки можно добиться результатов. Для тех детей, которым потребуется дальнейшее лечение, разрабатываются индивидуальные курсовые программы.

Опыт, профессионализм, оснащение оборудованием экспертного класса и междисциплинарный подход позволяют нам со 100 % уверенностью поставить правильный диагноз и назначить необходимый курс корректирующей терапии.

Особенности обследования детей обусловлены затруднениями или даже невозможностью применения некоторых методик, используемых у взрослых; рядом не характерных для взрослых этиологических и патогенетических факторов, симптомов и синдромов; различными критериями нормы и патологии в каждом возрастном периоде и др. Поэтому детская невропатология выделяется как самостоятельная дисциплина.

При обследовании ребенка особенно важно свести к минимуму факторы, искажающие диагностическую информацию: соблюдение комфортной температуры помещения, возможно более краткий период обнажения тела ребенка, установление контакта соответственно возрасту и развитию ребенка, проведение неприятных приемов исследования (болевая чувствительность, болевые зоны, защитные рефлексы и др.) на заключительном этапе осмотра и т. д.
Врач должен проявить максимум наблюдательности при возникновении любых (как положительных, так и отрицательных) реакций.

Непосредственное изучение жалоб и анамнеза возможно только у детей старшего возраста, но и в этих случаях следует прибегать к контролирующему расспросу родителей, воспитателей, соседей (в отсутствие ребенка). У детей младшего возраста используют только объективный анамнез. Большее значение, чем у взрослых, у детей имеют наследственный, пре- и перинатальный анамнез, соматическое и психоневрологическое развитие, перенесенные инфекции и травмы, условия жизни и учебы.

При изучении соматического статуса помимо исследования органов и систем (консультация педиатра) важно обратить внимание на соответствие роста, умственного, физического и полового развития возрасту, развитие черепа (размеры, форма, состояние родничков и др.). У маленьких детей более частыми, чем у взрослых, общемозговыми симптомами являются генерализованные судороги. Головная боль выявляется иногда лишь по соответствующим изменениям поведения и мимики.

Признаком внутричерепной гипертензии , а иногда единственным симптомом менингита у грудного ребенка может быть напряжение или выбухание родничка. Тонические менингеальные симптомы могут отсутствовать или маскироваться физиологическим мышечным гипертонусом. Поэтому обращают внимание на менингеальные контрактуры (поза лягавой собаки и др.), поведение (необычное беспокойство или, наоборот, акинезия), симптом подвешивания Лесажа.

Функции черепных нервов и двигательных систем выясняются при наблюдении за реакциями ребенка на запахи, появление предмета в поле зрения, освещение глаз, звуки, при наблюдении за движениями глаз, мимикой, сосанием, глотанием, дыханием в спокойном состоянии, при плаче или крике, поведением при ходьбе, обращении с игрушками, протягиваемыми предметами и др. Важна констатация недоразвития (у новорожденного) или поздней задержки физиологических рефлексов - сосательного (сохраняется до 1 года), хоботкового (до 3 мес), поискового - подготовительных движений к еде при прикосновении к губам (до 3-4 мес).

Следует напомнить, что являются физиологическими мышечный гипертонус (до 4-5 мес), оральные автоматизмы (до 1 года), симптомы Бабинского, Россолимо и их аналоги (до 1, реже до 2 лет). Брюшные рефлексы появляются в 5-6 мес и позже. Функции мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал, и мышцы - наружного сжимателя заднего прохода становятся произвольными (при правильном воспитании) к 2 годам.

Высшие корковые функции выясняют при опросе контактирующих с ребенком лиц (особенности характера, поведения, приобретение навыков, учеба и т. п.), при наблюдении за поведением и эмоциями ребенка, его реакциями на родителей, незнакомых лиц, новые предметы, обследование и т. д.

Необходимо при сопоставлении клинических данных и результатов дополнительных исследований учитывать возрастные особенности состава спинномозговой жидкости, кранио- и спондилограмм, электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы и др.