Обработка наркозной аппаратуры. Стерилизация аппаратов для наркоза и искусственной вентиляции легких. Материалы и методы

СОПы (стандартная операционная процедура) дают медицинским работникам оформленные пошаговые инструкции, четкие алгоритмы выполнения. Разработанное руководство учитывает нормативную базу, специфику области применения, требования предъявляемые к процедуре.

Назначение: Профилактика , внутрибольничной инфекции, послеоперационных осложнений.

Дезинфекционное оборудование – аппараты и установки, предназначенные для проведения дезинфекции, предстерилизационной очистки (далее – ПСО ), стерилизации.

Стерилизация – полное уничтожение всех видов возбудителей, в том числе спор, путем воздействия на них физическим, химическим, термическим или смешанными способами.

Область применения: Правила распространяются на средний и младший медицинский персонал клинических подразделений. Контроль за проведением уборок ведут старшие медицинские сестры.

Требования:

Дезинфицирующее средство.
Моющее средство.
Инструкции по разведению этих средств.
Емкости для обработки.
Азопирам для предстерилизационного контроля на качество обработки.
Журналы регистрации стерилизации, предстерилизационного контроля.

Дезинфекция высокого уровня искусственной вентиляции легких (далее – ИВЛ ), совмещенная с предстерилизационной очисткой

Очистку аппарата ИВЛ необходимо проводить как можно раньше, но не позднее 30 минут после отключения от пациента.

Основными стадиями обработки дыхательного оборудования являются:

Стадия 1. Разборка прибора.

Стадия 2. Очистка прибора + ПСО (емкость № 1).

Стадия 3. Дезинфекция высокого уровня (далее – ДВУ ) разборного контура прибора (емкость № 2).

Стадия 4. аппаратной части прибора.

Стадия 5. Сушка, хранение.

1. Разборка узлов, снятие шлангов, присоединительных элементов, отсоединение увлажнителя, водяного затвора (вода из увлажнителя и водяного затвора дезинфицируется). Дыхательный контур аппаратов - это полая газопроводящая система, которая находится в тесном контакте с воздухом, выдыхаемым и вдыхаемым больными, лицевые маски, трахеальные трубки, трахеостомические канюли, мундштуки-загубники, коннекторы, адаптеры, тройники, всевозможные соединительные трубки и т. д.

Дыхательный мешок также подлежит дезинфекции и ПСО.

2. Все разобранные составляющие, изделия медицинского назначения (далее – ИМН ) промывают в емкости № 1 с рабочим раствором дезсредства (не менее 3 мин.). Для отмывания можно использовать ватно-марлевые тампоны.

3. ИМН погружают емкость № 2 с рабочим раствором дезсредства для ДВУ с заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений.

Объем раствора для проведения обработки должен быть достаточным для обеспечения полного погружения ИМН, при этом объем раствора над изделиями должен быть не менее 1 см.

Основные узлы наркозного аппарата:

Система подачи газов - баллоны с газообразными веществами ,

Кислород хранится в голубых баллонах.

Закись азота хранится в баллонах серого цвета.

- дозиметры для газообразных анестетиков, положение поплавка напротив метки дозиметра указывает на подачу газов в соответствующих метке литрах в минуту.

- испарители для жидких анестетиков,

- дыхательный контур аппарата , который состоит из:

- дыхательного мешка, или меха, куда поступает газонаркотическая смесь из аппарата и откуда ее вдыхает пациент;

- шлангов для соединения частей аппарата и дыхательного контура аппарата с дыхательными путями пациента;

- адсорбера, или поглотителя , углекислого газа;

- увлажнителя.

Деятельность медсестры при подготовке рабочего места к наркозу .

1. Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры.

После окончания операции вся наркозно-дыхательная аппаратура после использования подлежит обработке и дезинфекции.

2. Подготовка столика медсестры-анестезиста:

АЛГОРИТМ

I. Оденьте маску, вымойте руки с мылом, вытрите полотенцем.

II. Приготовьте столик для медикаментов

1. Проверьте по списку все медикаментозные средства, обращая особое внимание на наличие сильнодействующих препаратов и наркотических веществ, а также средств для наркоза.

3. Разместите препараты в соответствующие ячейки столика.

3. Проверьте наличие кровезаменителей, их качество.

4. Приготовьте одноразовые системы для переливания жидкостей.

5. Приготовьте изотонический раствор натрия хлорида, заправьте им систему

для капельных вливаний.

6. Приготовьте стерильные шприцы по 20 мл (для барбитуратов), по 10 мл (

для релаксантов), на 1-5 мл (для других препаратов);

7. Приготовьте

Гидрокортизоновую мазь для смазывания интубационной трубки,

Раствор фурацилина 0,02% для смачивания бинта.

8. На этом же столе разместите подсобные ножницы, лейкопластырь.

III. На инструментальном столике приготовьте набор для интубации трахеи:

Ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками, проверьте исправность,

Интубационные трубки разных размеров,

Резиновый баллончик или шприц для раздувания манжеты на

интубационной трубке,

Языкодержатель,

Роторасширитель,

Воздуховоды,

Коннекторы для соединения интубационной трубки с дыхательными

шлангами аппарата

Также приготовьте тонометр, фонендоскоп, маски разных размеров.

IV. На стерильном столике приготовьте наборы стерильные для:

Катетеризации подключичной вены,

Перидуральной анестезии,

Венесекции.

Стерильный пинцет и корнцанг,

Зажим с салфеткой (тубфер),

Стерильный катетер для отсасывания слизи из дыхательных путей,

Стерильные желудочные зонды необходимых размеров,

Факт обсеменения наркозных аппаратов и аппаратов ИВЛ патогенной микрофлорой и возможность перекрестного инфицирования больных очевидны. Основное или сопутствующее заболевание также способствует снижению сопротивляемости организма. Доказано отрицательное влияние продленной ИВЛ на состояние слизистой оболочки дыхательных путей и активность мерцательного эпителия. Перекрестное инфицирование и различные предрасполагающие факторы увеличивают опасность возникновения инфекционного процесса, что определяет необходимость в очистке и обеззараживании наркозно-дыхательной аппаратуры.

При проведении предварительной очистки уменьшается количество патогенных микроорганизмов, удаляются пирогенные вещества, кусочки тканей и органические остатки, которые могут быть токсичными или препятствуют процессу дезинфекции. Для предварительной очистки применяются самые разнообразные моющие средства. Широко используется 0,5% раствор перекиси водорода, который является хорошим окислителем, в сочетании с современными синтетическими моющими средствами (“Новость”, “Прогресс”, “Сульфанол“ и т.п.). Перечисленные средства обладают высокой очищающей способностью, не влияют на качество стекла, металла, пластмасс, резины, легко смываются. При температуре 50 о С их активность значительно возрастает.

Промытые под проточной водой детали аппаратов замачивают в свежеприготовленном моющем растворе в течение 15-20 мин. Затем ватно-марлевыми тампонами моют отдельно каждую деталь. Тампоны используют однократно. Вымытые детали прополаскивают в проточной и ополаскивают в дистиллированной воде. Затем их протирают медицинским спиртом. После этого все предметы должны быть выложены на стерильную простыню и тщательно высушены. Этим методом можно снизить бактериальное обсеменение более чем в тысячу раз.

При последующей дезинфекции учитывается, из какого материала изготовлены детали аппарата. Для термостойких материалов самым простым методом дезинфекции является кипячение в течение 30-35 мин в дистиллированной воде с добавлением гидрокарбоната натрия (20 г/л) или стерилизация в автоклаве водяным паром при 134 °С. Для нетермостойких материалов лучше использовать химическую дезинфекцию с применением одного из следующих средств: 3% раствора перекиси водорода (экспозиция 80 мин), 3% раствора формальдегида (экспозиция 80 мин), или одного из официнальных дезинфицирующих растворов (“Аламинол”, “Лизетол” и т. п.). При обсеменении микобактериями туберкулеза экспозицию увеличивают до 2 ч, а при обсеменении возбудителем столбняка или газовой гангрены - до 4 ч. Температура дезинфицирующих растворов должна быть не ниже 18 °С. После дезинфекции все детали должны быть промыты стерильной дистиллированной водой и высушены. Хранить их следует в стерильных условиях.

Больше всего обсеменению микроорганизмами подвержены те части аппаратов, через которые постоянно проходит выдыхаемая газовая смесь. В результате микробы оседают на всех присоединительных элементах, коннекторах, гофрированных шлангах, которые следует дезинфицировать по описанной методике после каждого использования.

Наружные поверхности аппаратов подлежат ежедневной очистке водой с моющими средствами. Особенно тщательно следует чистить места около кнопок, вентилей, кранов и ручек. Окончательная обработка - протирка салфетками из марли, смоченными 1% раствором хлорамина. Если аппарат использовался у инфицированного больного, то после использования (или ежедневно при продолжительном применении) аппарат незамедлительно должен быть вымыт 3% раствором перекиси водорода с моющим средством, а затем тщательно двукратно обработан 1% раствором хлорамина с интервалом между протираниями 10-15 мин.

Дезинфекция аппаратов в собранном виде осуществляется парами формальдегида. После мытья присоединительных элементов и шлангов аппараты собирают и к тройнику пациента присоединяют емкость с 10% раствором формальдегида. Емкость ставят на электронагревательный прибор и доводят раствор до кипения; при этом пары формальдегида непрерывно поступают в аппарат. Экспозиция составляет 60 мин, а при инфицировании микобактериями туберкулеза - 90 мин. Нейтрализацию паров формальдегида производят, подключая к аппарату тем же способом емкость с 10% раствором аммиака (экспозиция - 30 мин). Затем аппарат продувают воздухом в течение 30-50 мин. Минутный объем вентиляции при обеззараживании аппаратов в собранном виде должен быть не менее 20 л/мин.

Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры требует достаточно много времени и специально выделенного персонала. Описанными методами можно обойтись в хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии малой и средней мощности. В больших многопрофильных хирургических клиниках все большее применение находят специальные дезинфицирующие камеры с большой пропускной способностью. В качестве примера можно привести дезинфицирующую камеру «Aseptor 8800» фирмы Dräger (Германия). Это полностью автоматизированная камера для дезинфекции крупных медицинских аппаратов, включая наркозные аппараты и респираторы. В качестве дезинфицирующего средства служит формальдегид. В каждой камере можно одновременно дезинфицировать 2-5 аппаратов в собранном виде. Одновременно происходит обеззараживание не только поверхности аппаратов, но и внутренних просветов патрубков, шлангов, мешков и т. д. Формальдегид нейтрализуется аммиаком, а затем камера “продувается” воздухом. Таким образом, всего за 40-120 мин один человек может провести обеззараживание нескольких аппаратов.

Контроль за эффективностью качества очистки комплектующих изделий из органических соединений осуществляют путем постановки различных проб (бензидиновая, фенолфталеиновая). Контроль обеззараживания проводят путем смыва с внутренних поверхностей масок, коннекторов, шлангов, воздуховодов и т. п. с последующим посевом на питательные среды на предмет наличия патогенной флоры.

4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (ОРС). Поддержание оптимального микроклимата - одно из основных требований при лечении недоношенных детей и новорожденных высокой степени риска. Известно, что даже незначительный холодовой стресс снижает выживаемость младенцев. Поэтому необходимо поддерживать нейтральную температуру окружаещей Среды, при которой для сохранения нормальной температуры тела требуется минимальный уровень потребления кислорода. Ориентировочные значения нейтральной температуры окружающей среды представлены в табл. 4.7.

Табл. 4.7. Значения нейтральной температуры (С о )
	Масса тела (г)

0-12 часов

26-96 часов
4-14 суток

Для поддержания микроклимата при выхаживании новорожденных используются инкубаторы и открытые реанимационные системы (Рис. 4.20.)

Инкубатор - это закрытая пластиковая камера в которой контролируется и поддерживается температура ребенка, температура и влажность воздуха, концентрация кислорода дыхательной смеси. Кроме того, в инкубаторе имеются устройства и приспособления, обеспечивающие проведение различных лечебно-диагностических манипуляций (взвешивание, изменение положения тела, проведение фототерапи, рентгенографии и др.).

В инкубаторе температура тела обычно поддерживается с помощью системы сервоконтроля, при этом температурный датчик фиксируется на коже ребенка. Идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следут закреплять датчик над ребрами или областью печени, так как это может привести как к охлаждению, так и к перегреванию ребенка.

Система сервоконтроля обеспечивает высокоточное ( 0.1 о С) поддержание температуры, однако она имеет и свои недостатки. Автоматический контроль маскирует изменения температуры тела при инфекционных заболеваниях, а при отклеивании датчика возможно перегревание ребенка.

Современные инкубаторы позволяют достаточно точно контролировать влажность воздуха, что особенно важно при выхаживании недоношенных детей. Так если для новорожденных с массой тела более 1500 г обычно достаточно поддерживать относительную влажность на уровне 50-70%, то для детей с экстремально низкой массой тела необходима влажность порядка 90-95% , что позволяет сократить объем неощутимых потерь жидкости.

При отсутствии нарушений герметичности (закрытые окошки), в инкубаторе может автоматически поддерживаться необходимая ребенку концентрация кислорода в дыхательной смеси. Все установленные параметры микроклимата контролируются встроенной мониторной системой.

Кроме стационарных выпускаются и транспортные модели инкубаторов. Это полностью автономные устройства, имеющие собственные источники энергообеспечения, газоснабжения, аппараты для искусственной и вспомогательной вентиляции легких, инфузионной терапии, мониторные приборы и т.д. Транспортные инкубаторы позволяют минимизироватьопасность транспортировки новорожденных, особенно при перевозке на большие расстояния и в неблагоприятных климатических условиях.

Открытые реанимационные системы (Рис. 4.21.) с источником лучистого тепла имеют свои преимущества - облегчается доступ к ребенку при проведении большого количества лечебно-диагностических манипуляций, уменьшаются колебания температуры и влажности в процессе лечения, как это бывает при частом открывании окошек инкубатора. При выхаживании новорожденных в ОРС нередко используют пластиковый экран или прозрачное пластиковое обдеяло, которые позволяют существенно уменьшить неощутимые потери жидкости у ребенка.

Семестр.

Тема: Основы анестезиологии. Местная и общая анестезия.

Алгоритмы практической деятельности.

НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ

Цели: Проведение новокаиновой блокады.

Показания: Различные оперативные вмешательства, с терапевтической целью

Противопоказания: Непереносимость к анестетику, обширные травматические оперативные вмешательства, возраст пациента.

Осложнений: нет

Оснащение: Кожный антисептик, перчатки, стерильный пинцет, маска, шприц 20 гр. ,новокаин, 1%, 0,25%, игла (10-12 см.), Стерильный материал, липкий пластырь.

№		Обоснование
1.	Убедитесь в необходимости данной манипуляции (назначение в истории болезни).
2.
		Профилактика В.Б.И.
3.		Инфекционная безопасность
4.		Профилактика инфицирования.
5.	Открывают стерильный стол, стерильным пинцетом, стоящим во флаконе с 6% перекисью водорода (рядом со стерильным столом), берут стерильный лоток, пинцеты, ножницы, ватно-марлевые шарики, салфетки. Иглу 10-12 см.
6.	Готовят все необходимое для манипуляции. Берется флакон новокаина 0,25%, 100 мл, спирт или хлоргексидин, лейкопластырь, стерильные перчатки.

НАБОР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ,

ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ.

Цели: Проведение люмбальной пункции

Показания: Заболевания, травмы черепа и позвоночника.

Противопоказания: Непереносимость к препаратам новокаина, тяжесть состояния.

Осложнения: Инфицирование оболочек спинного мозга.

Оснащение: лидокаина, тримекаина, бупивакаина, Кожный антисептик, йод, перчатки, стерильный пинцет, маска, шприц 20 гр. ,новокаин, 0,25%, игла (10-12 см.), Стерильный материал, липкий пластырь, стерильный лоток, контейнер для отходов.

№	Последовательность действий (этапы)	Обоснование
1.	Убедитесь в необходимости данной манипуляции. (назначение в истории болезни).	Определение показаний к манипуляции
2.	Объясните пациенту смысл манипуляции и необходимость ее выполнения. Успокойте его.	Психологическая подготовка пострадавшего
3.	Одевают маску руки моют под проточной водой с мылом, вытираются насухо.
4.	Обрабатывают руки хирургическим способом, одевают стерильные перчатки.	Инфекционная безопасность
5.	Обработать кожу (70% этиловым спиртом, 1% раствором йодоната) в месте будущей блокады.	Профилактика инфицирования.
6.	Открывается стерильный стол, (стерильным пинцетом, стоящим во флаконе с 6% перекисью водорода, рядом со столом), берется стерильный лоток, куда кладут два пинцета, ножницы, стерильный материал, иглу для люмбальной пункции (10-12 см с мандреном). Одноразовый шприц 10-20 мл. Стерильный стол закрывают.	Соблюдение требований асептики
7.	Готовиться все необходимое для манипуляции (флакон лидокаина, тримекаина, бупивакаина, 10-20 мл, спирт, йод или хлоргексидин, стерильные перчатки, пластырь).	Качественное проведение манипуляции

УХОД ЗА НАРКОЗНО ДЫХАТЕЛЬНОЙ АППАРАТУРОЙ

Цель: Обработка наркозно-дыхательной аппаратуры

Показания. Дезинфекция наркозного аппарата.

Противопоказания: Аллергическая реакция на хлорсодержащие препараты.

Оснащение: Резиновый фартук. Респиратор (или 8-слойная маска). Очки. Шапочка. Резиновые перчатки, Эмалированная емкость с крышкой. Бутыль из темного стекла с притертой пробкой для раствора состоящего (20 мл 30% пергидроля и 5 г. моющего порошка на 1 л горячей воды). Марлевые тампоны. Раствор 10% формалина или 3% раствор перекиси водорода. Простынь. Дистиллированная вода

№	Последовательность действий (этапы)	Обоснование
1.	Медсестра разъединяет и отсоединяет отдельные металлические детали аппарата	Строгое последовательное выполнение манипуляции – залог успеха
	Моет эти детали под струей теплой воды.	Требование гигиены.
2.	Затем на 15-20 мин погружает в горячий (50º С) раствор, который готовит из расчета 20 мл 30% пергидроля и 5 г. моющего порошка на 1 л горячей воды.	Соблюдение инструкции и норм асептики
3.	По прошествии указанного времени замоченные детали аппарата моют в том же растворе тампоном и прополаскивают в проточной воде.	Соблюдение требований к последовательности проводимой манипуляции.
4.	С целью дезинфекции или стерилизации - резиновые детали, корпус и станину адсорбера, клапана, погружают на 1 час в 10% раствор формалина или 3% раствор перекиси водорода.	Соблюдение требований санэпидрежима.
5.	Затем дважды прополаскивают в дистиллированной воде, протирают стерильной простыней и хранят в медицинском шкафу.	Качественность выполнения манипуляции

^ 5. Очистка и дезинфекция наркозно-дыхательной аппаратуры (НДА)

5.1. Наркозно-дыхательные, анестезиологические аппараты и аппараты для искусственной вентиляции легких как новые, так и после каждого использования подвергают обработке (мойке и обеззараживанию).

5.2. В зависимости от конструктивных особенностей наркозно-дыхательные, анестезиологические аппараты и аппараты для искусственной вентиляции легких обрабатывают двумя способами:

А) поблочно,

Б) в собранном виде

5.3. При проведении анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) обязательно использовать бактерильно-вирусные фильтры, во фтизиатрической практики использовать Хепа фильтры.

5.4. При использовании современной наркозно-дыхательной аппаратуры дезинфекция и стерилизация проводится согласно инструкции данной аппаратуры.

5.5. Обязательным условием надежности обеззараживания наркозно-дыхательного и анестезиологического оборудования и аппаратов для ИВЛ является мойка и дезинфекция отдельных элементов и блоков дыхательного контура и комплектующих аппарат деталей.

5.4 Очистке подвергают как новые аппараты с целью освобождения от пыли, связывающих, опудривающих веществ, так и аппараты после их использования с целью деконтаминации и удаления пирогенных веществ, кусочков тканей и других органических остатков.

5.5. Процесс мойки (поблочно) включает ряд последовательных этапов.

5.5.1. Подготовка - разборка узлов, снятие шлангов, присоединительных элементов, крышек клапанных коробок, отсоединение и опорожнение сборников конденсата и т.п.

5.5.2. Дезинфекция деталей проводится в 3% перекиси водорода 60 минут с полным погружением или другим дезинфектантом в соответствующей концентрации, согласно инструкции с обязательным заполнением полостей обрабатываемых деталей.

5.5.3. Последующую промывку осуществляют под струей проточной воды в возможно более короткие сроки после дезинфекции. Особенно это относится к присоединительным элементам и трубкам во избежание высыхания на них выделений, экссудата, крови и т.д.

5.5.4. Детали моют ватно-марлевыми тампонами в моющем растворе. Не следует для очистки и мытья использовать острые предметы, а также щетки или ерши, т.к. имеется опасность оставления в патрубках щетинок от щеток (ершей) и последующая их аспирация в дыхательные пути. Марлевые тампоны используют для мытья однократно.

5.5.5. Вымытые детали споласкивают под проточной водой не менее 3 минут.

5.5.6. Для определения остатков щелочных добавок ставят фенолфталеиновую пробу. При выявлении остатков щелочи (положительная проба) вся группа изделий, от которой отбирали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до получения отрицательного результата.

5.5.8. Наркозно-дыхательная аппаратура стерилизуется путем погружения в 6% перекись водорода с экспозицией 360 минут или другим дезинфектантом, согласно инструкции. Все этапы предстерилизационной обработки и стерилизации проводится в операционном блоке.

5.5.9. После стерилизации элементы и детали просушивают стерильной простыней, затем перекладываются в другую стерильную простыню и хранятся в течение суток.

5.6. При использовании современной наркозно-дыхательной аппаратуры дезинфекция и стерилизация проводится согласно инструкции данной аппаратуры.

^ 6. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГОВ

6.1. Обработку рук проводят все лица, участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в два этапа:

I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой);

II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий, одним из антисептических препаратов, согласно инструкции к применению в ЛПУ на территории Узбекистана.

6.2. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

6.3. Салфетки для мытья рук стерилизуются посредством автоклавирования, ногти обрабатываются специальной палочкой разового пользования.

6.4. Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и её продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства.

Для хирургической обработки рук используют препараты, в том числе рецептуру «С-4».

6.6. Рецептуру «С-4» готовят из необходимого количества перекиси водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стеклянном сосуде, последний помещают в холодную воду на 1-1,5 часа и периодически встряхивают.

^ Количество ингредиентов для приготовления рецептуры С-4

	Количество ингредиентов
Количество рабочего раствора	30-33% перекись	Муравьиная кислота		Вода (л)
	водорода (мл)	100% (мл)	85% (мл)
1	17,1	6,9	8,1	до 1
2	34,2	13,8	16,2	до 2
5	85,5	34,5	40,5	до 5
10	171,0	69,0	81,0	до 10

Раствор готовят и используют только в день операции.

6.7. Раствор хранится в стеклянной посуде не более суток в прохладном месте с герметичной пробкой.

6.8. Для обработки рук хирургов также применяют 0,5% спиртовый раствор препарата хлоргексидина биглюконата (препарат разводят в 70% спирте в соотношении 1:40). Обработка рук хлоргексидином проводится ватным тампоном в течение 5 минут. Антисептическое средство тампонами наносится на всю поверхность кистей предплечья до локтей и энергично растираются сначала правая, потом левая рука до локтей в течение не менее 2-х минут. При повторной обработке применяется новый стерильный тампон.

6.9. Для обработки рук используется также 1% р-р дегмина, или 0,1% р-р йодоперона-йодофора, обработка проводится 4 мин в тазу, а также другие препараты согласно инструкции.

^ 7. ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

7.1. При обработке операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек (пункции различных полостей, биопсии), предпочтение следует отдавать спиртосодержащим кожным антисептикам с красителем.

7.2. Не следует удалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокруг операционного поля не будут мешать её проведению. Если их необходимо удалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используя депиляторы (кремы, гели) или другие методы, не травмирующие кожные покровы. В экстренных случаях допускается стрижка и бритье волос.

7.3. Перед обработкой антисептиком кожу операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее и прилегающие области для устранения явных загрязнений.

7.4. Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком: этиловым спиртом 96 градусов, йодонатом, йодопироном, раствором хлоргексидина биглюконатом или другими препаратами используемыми для этих целей, в течение времени обеззараживания, рекомендованного методическими указаниями/инструкциями по применению конкретного средства.

7.5. Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны – от периферии к центру стерильными тампонами.

7.6. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

7.7. Рабочие растворы йодоната готовят ex tempore путем разбавления исходного раствора в 5 раз кипяченной или стерильной водой (соотношение 1:5).

7.8. Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.

^ 8. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ В ПАЛАТАХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

8.1. Источником инфекции являются больные газовой гангреной в любой форме: эмфизематозной, отечно-токсической, смешанной и газово-гнойной.

8.2. Возбудители газовой гангрены относятся к роду патогенных клостридий - анаэробных спороносных бацилл. Как правило, ассоциация микробов может состоять из патогенных клостридий или из смеси патогенных и малопатогенных клостридий, а также из смеси клостридий с аэробными бактериями: стафилококком, кишечной палочкой, протеем.

8.3. Основной путь передачи инфекций - контактный. Инфицирование может произойти при попадании газовой гангрены на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки с землей, грязным бельем, одежды, при использовании недостаточно простерилизованных инструментов, шприцев, игл, шовного и перевязочного материалов, а также через не обработанные руки медицинского персонала.

8.4. Для лечения больных газовой гангреной выделяют отдельные палаты.

8.5. Все помещения для больных с анаэробной инфекцией оборудуют настенными или потолочными бактерицидными лампами.

8.6. При необходимости больной в приемном покое проходит полную или частичную санитарную обработку: принимает душ, стрижет ногти и т. д.

8.7. Перед поступлением и после выписки больного кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна (если таковая имеется) протирают ветошью обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшую камерную дезинфекционную обработку по режиму для споровых форм бактерий.

8.8. Посуду после использования освобождают от остатков пищи, замачивают в 2% растворе соды и кипятят в течение 20 минут, затем моют проточной водой и хранят в закрытом шкафу.

8.9. Уборку палат производят не реже 2-х раз в день влажным способом с применением 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства.

8.10. Уборочный материал (ведра, тазы, ветошь и т. д.) маркируют и используют строго по назначению. После использования их автоклавируют при 2 кгс/см2 (132°С) в течение 20 минут.

8.11. Хирург, процедурная сестра перед входом в перевязочную одевают маску, халат, бахилы. Во время операции или перевязки надевают клеенчатый фартук, который после каждой операции или перевязки протирают ветошью, обильно смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющем средством.

8.13. Уборку операционно-перевязочного помещения проводят влажным способом не реже 2-х раз в день с применением 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Во время текущей уборки необходимо использовать средства индивидуальной защиты.

8.14. Больному на время проведения сеанса гипербарической оксигенации выделяют индивидуальную подстилку типа небольшого матраца и подголовник. При невозможности соблюдения этого требования подстилку обшивают клеенкой или пленкой. После проведения сеанса меняют чехол, протирают подстилку ветошью с дезинфицирующим раствором.

8.15. Дезинфекцию внутренней поверхности барокамеры проводят после каждого сеанса оксигенации путем протирания стерильной ветошью, смоченной в 6% растворе перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Затем насухо протирают стерильной пеленкой или простыней.

8.16. Уборку барозала проводят влажным способом не реже 2-х раз в день с применением 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющего средства. При этом протирают все предметы и аппаратуру ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и вытирают насухо. В перерывах между сеансами гипербарической оксигенации включают бактерицидные облучатели.

8.17. После проведения операции или перевязки весь медицинский инструментарий погружают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства на 60 минут или кипятят 20 минут от момента закипания.

^ 9. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ РЕЖИМ ХИРУРГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ ПОЛИКЛИНИК

9.1.Заведующий хирургическим кабинетом несет ответственность за соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в кабинете.

9.2. Перед поступлением на работу медицинский персонал хирургических кабинетов проходит медицинский осмотр в соответствии действующего нормативного документа.

9.3. Медицинский персонал с воспалительными или гнойничковыми заболеваниями, недомоганием, лихорадкой, ОКЗ и др. острыми симптомами болезни не допускается к работе.

9.4. Весь работающий персонал хирургического кабинета должен состоять на диспансерном учете для своевременного выявления заболеваний носоглотки, кожи, кариозных зубов.

9.5. Заместитель главного врача поликлиники 1 раз в год организовывает обследование персонала кабинетов хирургического профиля на маркеры вирусных гепатитов В, С.

9.6. В хирургическом кабинете должны быть 2 перевязочные:

Асептическая;

Септическая.

9.7. Для каждого больного используются индивидуальные перевязочные/операционные наборы.

9.8. Персонал работает в специальной одежде, перед операцией (перевязкой) должен сменить халат и одеть специальный фартук и стерильные перчатки.

9.9. Перед операцией (перевязкой) хирург и медсестра должны вымыть руки с мылом, стерильными щётками (или стерильными салфетками) в течение 1 минуты, затем обработать их антисептическими средствами и надеть стерильные хирургические перчатки. Ногти персонала должны быть коротко подстрижены. На руках не должны быть украшения.

9.10. После каждого больного руки необходимо мыть и обрабатывать заново, операционный стол дважды протирается дезинфицирующими средствами.

9.11. После обработки поверхностей ветошь должна простирываться, просушиваться и храниться в сухом виде.

9.12. Медицинский инструментарий после использования сразу дезинфицируется в 0,5% хлорсодержащем растворе на 10 мин. (или другом дезинфектанте в соответствующей концентрации), промывается водой и сдается в ОЦС для проведения предстерилизационной очистки и стерилизации, а перевязочный материал после дезинфекции уничтожают в соответствии действующего нормативного документа.

9.13. Запрещается посещение хирургического кабинета персоналом других кабинетов, подразделений поликлиник, пребывание персонала хирургических кабинетов в других кабинетах, подразделениях поликлиники, на территории вокруг поликлиники, в т.ч. санитарно-дворовых установок, на улице в специальной одежде. При необходимости выхода из кабинетов, персонал обязан снять спец. одежду.

9.14. Для верхней одежды пациентов хирургического кабинета в поликлинике предусматривается гардеробная, в кабинете - специально выделенная вешалка.

9.15. Весь инвентарь, оборудование, спец. одежда и другие предметы хирургического кабинета должны быть промаркированы и использоваться строго по назначению.

9.16. В хирургическом кабинете 3 раза в день проводится текущая уборка, в том числе 1 раз с применением дезинфицирующих средств.

9.17. Генеральная уборка проводится 1 раз в неделю в соответствии с прил. 3 настоящих санитарных правил.

9.18. Лабораторией территориального ЦГСЭН 1 раз в квартал осуществляется бактериологические исследования объектов внешней среды на бактериальную загрязненность, на стерильность хирургического инструментария и перевязочных материалов.

^ 10. Учет и регистрация внутрибольничных инфекций (ВБИ)

в хирургических стационарах (отделениях)

10.1. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических стационарах (отделениях) вызываются различными микроорганизмами и клинически проявляются в основном синдромом нагноений и септических поражений.

В зависимости от локализации возбудителя выделение его из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт и т.д.).

10.2. При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:

А) поверхностная инфекция разреза возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:

Гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

Имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и другие);

Б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

Гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 С), локализованная боль или болезненность;

При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и другие);

В) инфекция полости/органа возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

Лихорадочное состояние;

При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и другие, возникшие после операции на соответствующем органе).

10.3. К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции – до года.

10.4. Поскольку ВБИ развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других ЛПУ.

10.5. Врач-эпидемиолог лечебного учреждения совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.

10.6. Общие требования к микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:

Результаты микробиологических исследований необходимы для осуществления эффективного эпидемиологического надзора.

При проведении клинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладать исследования по клиническим показаниям, которые должны проводиться микробиологическими лабораториями ЛПУ, направленные на расшифровку этиологии ВБИ и определение тактики лечения.

Объем санитарно-бактериологических исследований определяется эпидемиологической необходимостью.

10.7. Возникновение или подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведению микробиологических исследований.

10.8. Забор материала следует проводить непосредственно из патологического очага до начала антибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойных процессов.

10.9. Забор и транспортирование клинического материала на микробиологические исследования осуществляются в соответствии с техникой сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

10.10. При вяло текущих гнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и других проявлениях целесообразно проводить обследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.

10.11. К клиническому образцу должно быть приложено направление, содержащее сведения: характер материала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номер истории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные о ранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющего материал на анализ.

10.12. Микробиологическая лаборатория представляет лечащему врачу и эпидемиологу информацию для дальнейшего анализа:

количество клинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;
количество выделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно по каждому из видов);
количество выделенных микробных ассоциаций;
количество микроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;
чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам.

10.13. Необходимо обращать особое внимание на метициллин (оксациллин) резистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

10.14. При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей и факторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов, выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

10.15. Лабораторное исследование объектов окружающей среды в ЛПУ проводят в соответствии с санитарными правилами по организации и проведению производственного контроля за соблюдением санитарно-гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий по разработанному плану производственного контроля, обращая особое внимание на контроль стерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного и шовного материала.

10.16. Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития.

10.17. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневного учета по первичным диагнозам.

10.18. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их коррекции.

10.19. Анализ заболеваемости ВБИ проводится с учетом:

сроков возникновения заболевания после операции;
места проведения операции (номер операционной);
длительности операции;
времени, прошедшего с момента поступления до операции;
продолжительности пребывания в стационаре;
профилактического применения антибиотиков;
типа чистоты операции (класса раны);
оценки тяжести состояния пациента.

10.20. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ предусматривает:

анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;
анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;
изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;
анализ оперативных вмешательств;
распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);
анализ данных о формировании госпитальных штаммов;
определение удельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;
анализ летальности (по локализации патологического процесса и этиологии), уровень летальности и удельный вес умерших от ВБИ.

10.21. Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ у пациентов выявляет фоновый уровень заболеваемости, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном стационаре (отделении).

10.22. Для корректного сравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний их расчет проводится с учетом основных факторов риска: типа операции, длительности операции, тяжести состояния пациента. Не рекомендуется сравнение абсолютного количества ВБИ, а также интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операций без учета факторов риска.

10.23. Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в заносе в лечебное учреждение и распространении ВБИ.

10.24. В зависимости от степени контаминации раны во время операции выделяют:

чистые раны (неинфицированные операционные раны без признаков

воспаления);

условно чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);
загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);
грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до начала операции).

10.25. Риск развития ВБИ для чистых ран составляет 1-5 %, для условно чистых – 3-11 %, для загрязненных – 10-17 % и для грязных – более 25-27 %.

10.26. Помимо интенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющие определить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели), – частоту инфекций:

Нижних дыхательных путей на 1 000 пациенто-дней искусственной вентиляции легких и структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

Кровотока на 1 000 пациенто-дней сосудистых катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации сосудов);

Мочевыводящих путей на 1 000 пациенто-дней уринарных катетеризаций и структуру их (у пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).

10.27. В целях недопущения возникновения вспышек ВБИ важное значение придается их выявлению и учету.

10.28. Учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее МКБ-10).

10.29. Единичные случаи локальных форм ГСИ расследует эпидемиолог ЛПУ, который определяет, проводит и контролирует проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в полном объеме. При отсутствии эпидемиолога стационара расследования проводит зам. главврача ЛПУ по лечебной работе. Острые инфекционные заболевания (сальмонеллезы, дизентерии, геморрагические лихорадки, внутрибольничные ВГВ И ВГС и др.) и генерализованные формы ГСИ (сепсис, остеомиелит и др.) проводит врач эпидемиолог территориального ЦГСЭН.

10.31. Специалист, выявивший случай ВБИ, формулирует диагноз в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра, регистрирует в журнале учета инфекционных заболеваний.

^ Перечень регистрируемых нозологических форм
послеоперационных инфекций

Наименование заболевания	Шифр по МКБ-10
вирусные и бактериальные пневмонии	J12-J15
стрептококковая септицемия	A40
другая септицемия, в том числе:	A41
сепсис	А41.8
газовая гангрена	A48.0
бактериальный менингит, менингоэнцефалит и менингомиелит	G00, G04.2
энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный	G04.9
флебит и тромбофлебит	180
острый перитонит	K65.0
остеомиелит	M86
неудачный медицинский аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов	О07.0
расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубриках	T81.3
инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках (серомы, инфильтраты и др.)	Т81.4
инфекция, связанная с протезом сердечного клапана, другими сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами	Т82.6,7
инфекции, обусловленные протезным устройством, имплантатом, трансплантатом в мочеполовой системе	Т83.5,6
инфекции, обусловленные эндопротезированием, внутренним фиксирующим устройством, внутренними протезными устройствами, имплантатами, трансплантатами	Т84.5,6,7
инфекция ампутированной культи	Т87.4
инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами	Т85.7
инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией	T80.2
острый цистит	N30.0
уретральный абсцесс	N34.0
инфекции мочевыводящих путей без установленной локализации	N39.0
другие инфекционные заболевания, носительство возбудителей инфекционных заболеваний, возникшие во время пребывания в лечебной организации	обозначаются кодами по МКБ-10 соответственно нозологической форме

10.32. О каждом случае ВБИ выявленного у больного в ЛПУ направляется экстренное извещение ф. 058/у в территориальный Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в установленном порядке.

10.33. Групповыми заболеваниями следует считать появление 3 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний в ЛПУ территориальный ЦГСЭН представляет внеочередное донесение в вышестоящие организации, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор с отражением необходимого объема информаций.

10.34. Объем противоэпидемических мероприятий в случае регистрации вспышечной ситуации определяет специалист ЦГСЭН при проведении эпидемиологического расследования.

10.35. Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае ВБИ возлагается на руководителя лечебно-профилактического учреждения.