Неинвазивные методы измерения артериального давления. Инвазивное давление Инвазивное ад

Канюлирование артерий позволяет проводить непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления, необходимый у больных, находящихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильности гемодинамики. Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мы расположили бы виды артериального доступа по предпочтительности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомендуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла стопы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий использовать методику Сельдингера.

КАНЮЛИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Постоянный мониторинг гемодинамики.

Противопоказания:

Отрицательный тест Allen:

Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела.

Освободите локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую артерию.

Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетельствует об окклюзии лучевой артерии.

Анестезия:

1%лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Игла 25 калибра.

• Ангиокатегер 20 калибра или "быстрые" катетеры.

  Шовный материал.

  Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

  Стерильные бинты.

  Полотенце для рук.

Положение:

Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.

Техника:

Обработайте антисептиком и обложите стерильными салфетками кожу внутренней поверхности запястья.

Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.

Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точкой.

Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пальпируемого пульса до появления крови из иглы.

Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° по направлению к пульсирующей артерии.

Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 5 мин.

Осложнения и их устранение:

Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Проверьте положение руки и запястья. Рука не должна быть поднята, а запястье должно быть разогнуто. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.

Ишемия пальцев кисти: Удалите катетер и тщательно наблюдакге за состоянием пальцев.

КАНЮЛИРОВАНИЕ АРТЕРИИ ТЫЛА СТОПЫ

Показания:

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Противопоказания:

Пульс на артерии тыла стопы не определяется.

Анестезия:

1%лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл.

Ангиокатетер 20 калибра (2 ") или "быстрые" катетеры.

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

Стерильные бинты.

Положение:

Ступня в нейтральном положении.

Техника:

Обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом тыльную поверхность стопы.

Пропальпируйте пульс на артерии тыла стопы латеральнее длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне первого плюснево-клиновидного сустава.

Анестезируйте кожу над этой точкой с помощью иглы 25 калибра.

Проколите кожу ангиокатетером 20 калибра срезом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверхности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направлении пульсирующего сосуда до тех пор, пока из иглы не появится кровь.

Если кровь не появилась, медленно извлеките ангиокатетер и снова введите его под углом 60° к пальпируемому пульсирующему сосуду.

Если появился хороший обратный ток крови, продвиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспечения его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополнительные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

Надежно удерживая иглу катетера, медленно продвиньте катетер в артерию.

Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Медленно извлекайте катетер. В случае, если пунктирована задняя стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем место пункции на 15 мин. Уточните ориентиры и попытайтесь снова выполнить шаги от (4) до (8).

Если пункция удалась, установите систему для инфузии и присоедините датчики к монитору; оцените форму волны артериального давления.

Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.

Если три попытки катетеризации оказались неудачными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.

Осложнения и их устранение:

Низкая амплитуда волн артериального давления: Проверьте все соединения и краны по системе трубок. Исключите внешнюю проксимальную компрессию артерии. Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, переместите катетер.

Ишемия пальцев стопы: Удалите катетер и тщательно наблюдайте за состоянием пальцев.

КАНЮЛИРОВАНИЕ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Длительный мониторинг гемодинамики.

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Введение внутриаортального баллонного насоса.

Противопоказания:

Наличие подвздошного или бедренного артериального сосудистого трансплантата (протеза).

Операции в области паха в анамнезе (относительное противопоказание).

Пациент должен находиться в постели до извлечения катетера.

Анестезия:

1% лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл (2).

Катетер (6 ") 16 калибра.

0.035 J-образный проводник.

Стерильные бинты.

Безопасная бритва.

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии, устройство для создания давления в системе.

Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

Положение:

Лежа на спине.

Техника:

Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом левую или правую паховую область.

Пропальпируйте пульс на бедренный артерии в средней точке на воображаемом отрезке, соединяющем лонный симфиз и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Проследите пульсирующую артерию на 1-2 см дистальнее (точка А).

Введите анестетик через иглу 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

Пункционной иглой 18 калибра со шприцем 5 мл проколите кожу в точке А и продвиньте иглу в краниальном направлении, под углом 45° к поверхности кожи, по направлению к пульсирующему сосуду, поддерживая разрежение в шприце.

Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлекайте иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь в шприце не появилась, вновь направьте иглу к пальпируемому пульсу, слегка изменив направление ее движения.

Если в шприце не появилась артериальная кровь, перепроверьте ориентиры и попытайтесь провести пункцию в точке, расположенной на 1 см проксимальнее точки А по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка окажется безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.

Если игла прошла в просвет артерии, отсоедините шприц и зажмите канюлю иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая иглу в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

Осторожно расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами. Наложите на кожу стерильные повязки.

Пациент должен находиться в постели, пока катетер не будет удален.

Осложнения и их устранение:

Прокол бедренной вены:

Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом на артериях нижней конечности, чтобы своевременно диагностировать дистальную эмболию.

Гематома: Удалите катетер. Прижмитерукой место пункции на 15-20 мин.Наложите тугую повязку на это место еще на 30 мин. Постельный режим в течение 4 ч. Контроль пульса на артериях нижней конечности.

КАНЮЛИРОВАНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Показания:

Длительный мониторинг гемодинамики.

Частая оценка газового состава артериальной крови.

Доступ для артериографических исследований.

Противопоказания:

Невозможность отвести руку.

Плохой дистальный периферический пульс на лучевой артерии.

Анестезия:

1% лидокаин.

Оснащение:

Антисептический раствор.

Стерильные перчатки и салфетки.

Игла 25 калибра.

Шприц 5 мл (2).

Катетер (6 ") 16 калибра.

Пункционная игла 18 калибра (длиной 5 см).

0.035 J-образный проводник.

Стерильные бинты.

Безопасная бритва

Шовный материал (шелк 2-0).

Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

Положение:

Лежа на спине, рука полностью отведена, плечо ротировано кнаружи.

Техника:

Побрейте, обработайте антисептическим раствором и обложите стерильным материалом подмышечную область.

Пропальпируйте пульс на подмышечной артерии как можно проксимальнее и ближе к большой грудной мышце.

Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

Иглой для пункции артерии 18 калибра со шприцем 5 мл пунктируйте анестезированную кожу и продвиньте иглу под углом 45° к поверхности кожи по направлению к пульсу, поддерживая разрежение в шприце.

Если не получено обратного тока крови после прохождения на глубину 5 см, медленно извлеките иглу, поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, вновь направьте иглу по направлению к пульсу.

Если крови в шприце все еще нет, перепроверьте ориентиры и попытайтесь пунктировать в точке на 1 см дистальнее по ходу артерии так, как описано в (4 п.). Если попытка будет безуспешной, прекратите выполнение манипуляции.

Если в шприце появилась венозная кровь, извлеките иглу, прижмите рукой место пункции.

Если получен артериальный доступ, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения чрезмерного кровотечения.

Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, сохраняя положение иглы. Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц.

Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.

Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Введите центральный венозный катетер по проводнику в артерию.

Удалите проводник и присоедините систему для промывания и датчики к монитору для оценки формы кривой артериального давления. Фиксируйте катетер к коже с шелковыми швами.

Наложите на кожу стерильные повязки.

Осложнения и их устранение:

Пункция вены: Извлеките иглу. Прижмите рукой место пункции на 10 мин.

Тромбоз: Удалите катетер. Тщательно следите за пульсом по ходу артерии и наблюдайте за признаками ишемии пальцев.

Повреждение плечевого сплетения: Удалите катетер. Контролируйте чувствительность и двигательную функцию. Если нет улучшения, вызовите нейрохирурга для консультации.

Измерение артериального давления инвазивным методом представляет собой один из наиболее точных видов мониторинга системной гемодинамики, которые позволяет в режиме реального времени отслеживать колебания как непосредственно АД, так и состояние периферического кровообращения. Благодаря появлению и распространению современных мониторов, измерение иАД постепенно входит в рутинную клиническую практику в странах СНГ, а в странах Западной Европы и США уже давно не является чем-то из ряда вон выходящим. Широкое использование современных одноразовых расходных материалов позволяет сделать процесс катетеризации артерии и настройку мониторинга иАД удобным для врача и пациента.

Общая схема измерения инвазивного АД выглядит так: колебания пульсовой волны передаются через артериальный катетер на трансдьюссер, который соединен непосредственно с датчиком иАД. Датчик передает показания на монитор, отображающий кривую иАД, непосредственно числовое значение данного показателя, а также частоту пульса. Величина иАД зависит не только от давления в артерии, а также и от расположения датчика относительно уровня правого предсердия пациента. Аналогично в режиме реального времени можно отслеживать и центральное венозное давление; при этом система присоединяется к катетеру, расположенному в верхней или нижней полой вене.

Показания для использования мониторинга инвазивного АД в клинической практике достаточно многообразны, но чаще всего включают в себя:

• Оперативные вмешательства, сопровождающиеся значительными колебаниями системной гемодинамики (кардиохирургия, сосудистая хирургия, трансплантология, нейрохирургия и т.д.);
• Оперативные вмешательства у пациентов с высоким риском дестабилизации системной гемодинамики (пороки сердца, выраженная гиповолемия, пациенты после общирного инфаркта миокарда и т.д.);
• Отдельные вмешательства, при которых отслеживание АД в режиме реального времени очень важно (каротидная эндартериэктомия, операции по поводу внутричерепных аневризм);
• Использование длительной моно- и поликомпонентной вазопрессорной и инотропной поддержки в отделении реанимации;
• Ведение пациенток с пре- и эклампсией в акушерской практике.

Местом выбора для установки катетера для измерения инвазивного АД, как правило, служит лучевая артерия. Использование локтевых или бедренных артерий влечет за собой опасность некроза дистального отдела конечности, поэтому их использование рекомендуется только в крайних случаях и на непродолжительное время. В настоящее время не рекомендовано рутинное использование теста Аллена перед катетеризаций артерии ввиду его низкой прогностической ценности. Лучше всего для катетеризации артерий подходят специальные артериальные катетеры с замком, имеющие оптимальную жесткость, но также возможно использование стандартных внутривенных катетеров. Может быть использована как методика «катетер на игле», так и методика Сельдингера. Место пункции тщательно обрабатывается, катетер заполняется раствором гепарина. Вкол лучше всего производить под углом 45 градусов по отношению к оси артерии, меняя затем направление на более пологое после попадания в артерию. После катетеризации следует немедленно подключить промывную систему с гепарином (2500 ЕД нефракционированного гепарина на 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида), чтобы исключить тромбирование катетера, которое происходит очень быстро. Промывная система обычно включает в себя емкость с промывным раствором, который может вводиться как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии при помощи шприцевого насоса. Трансдьюссер подсоединяют к датчику инвазивного АД, подключенного к монитору.

Далее проводится так называемая установка нуля - точки отсчета для регистрации показателей. Для этого артериальную линию перекрывают, систему «датчик-трансдьюссер» размещают на уровне правого предсердия пациента и нажимают на мониторе соответствующий пункт. После этого происходит обновление показателей. Затем артериальную линию открывают и начинают регистрацию артериального давления.

В процессе измерения необходимо следить за тем, чтобы не происходил значительный заброс крови из артерии в соединительную трубку, отходящую от катетера. В этом случае необходимо сразу промыть катетер болюсом промывного раствора. Также необходимо следить за уровнем расположения трансдьюссера; чаще всего его закрепляют на специальной стойке при помощи планшета.

Учитывая опасность тромбоэмболических осложнений, катетер должен находиться в артерии только то время, в течение которого мониторинг иАД необходим. По окончании измерения артериальный катетер удаляют и накладывают давящую повязку.

2. ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания

Показания к инвазивному мониторингу артериального давления путем катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов артериального давления во время операции; заболевания, требующие точной и непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость частого исследования газов артериальной крови.

Противопоказания

Следует по возможности воздерживаться от катетеризации, если отсутствует документальное подтверждение сохранности коллатерального кровотока, а также при подозрении на сосудистую недостаточность (например, синдром Рейно).

Методика и осложнения

А. Выбор артерии для катетеризации. Для чрескожной катетеризации доступен ряд артерий.

1. Лучевую артерию катетеризируют чаще всего, так как она располагается поверхностно и имеет коллатерали. Тем не менее, у 5 % людей артериальные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный кровоток неадекватным. Проба Аллена - простой, хотя и не вполне достоверный способ определения адекватности коллатерального кровообращения по локтевой артерии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной несколько раз энергично сжимает и разжимает кулак, пока кисть не побледнеет; кулак остается сжатым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии, после чего больной разжимает кулак. Коллатеральный кровоток через артериальные ладонные дуги считается полноценным, если большой палец кисти приобретает первоначальную окраску не позже чем через 5 с после прекращения давления на локтевую артерию. Если восстановление первоначального цвета занимает 5-10 с, то результаты теста нельзя трактовать однозначно (иначе говоря, коллатеральный кровоток "сомнителен"), если больше 10 с - то существует недостаточность коллатерального кровотока. Альтернативными методами определения артериального кровотока дистальнее места окклюзии лучевой артерии могут быть пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксиметрия. В отличие от пробы Аллена, для этих способов оценки коллатерального кровотока не требуется содействие самого больного.

2. Катетеризацию локтевой артерии технически сложнее проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска нарушения кровотока в кисти не следует катетеризировать локтевую артерию, если ипсилатеральная лучевая артерия была пунктирована, но катетеризация не состоялась.

3. Плечевая артерия крупная и достаточно легко идентифицируется в локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена недалеко от аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сгиба способствует перегибанию катетера.

4. При катетеризации бедренной артерии высок риск формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асептический некроз головки бедренной кости - редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной артерии у детей.

5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артерия находятся на значительном удалении от аорты по ходу артериального дерева, поэтому форма пульсовой волны существенно искажается. Модифицированная проба Аллена позволяет оценить адекватность коллатерального кровотока перед катетеризацией этих артерий.

6. Подмышечная артерия окружена подмышечным сплетением, поэтому существует риск повреждения нервов иглой или в результате сдавления гематомой. При промывании катетера, установленного в левой подмышечной артерии, воздух и тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.

Б. Методика катетеризации лучевой артерии.

Супинация и разгибание кисти обеспечивают оптимальный доступ к лучевой артерии. Предварительно следует собрать систему катетер-магистраль-преобразователь и заполнить ее гепаринизированным раствором (примерно 0,5-1 ЕД гепарина на каждый мл раствора), т. е. подготовить систему для быстрого подключения после катетеризации артерии.

Путем поверхностной пальпации кончиками указательного и среднего пальцев недоминантной руки анестезиолог определяет пульс на лучевой артерии и ее расположение, ориентируясь на ощущение максимальной пульсации. Кожу обрабатывают йодоформом и раствором спирта и через иглу 25-27-го размера инфильтрируют 0,5 мл лидокаина в проекции артерии. Тефлоновым катетером на игле 20-22-го размера прокалывают кожу под углом 45°, после чего продвигают его по направлению к точке пульсации. При появлении крови в павильоне угол вкола иглы уменьшают до 30° и для надежности продвигают вперед еще на 2 мм в просвет артерии. Катетер вводят в артерию по игле, которую затем удаляют. Во время подсоединения магистрали артерию пережимают средним и безымянным пальцами проксимальнее катетера, чтобы предотвратить выброс крови. Катетер фиксируют к коже водоустойчивым лейкопластырем или швами.

В. Осложнения. К осложнениям интраартериального мониторинга относятся гематома, спазм артерии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и тромбоэмболия, некроз кожи над катетером, повреждение нервов, инфекция, потеря пальцев (вследствие ишемического некроза), непреднамеренное внутриартериальное введение препаратов. Факторами риска являются длительная катетеризация, гиперлипидемия, многократные попытки катетеризации, принадлежность к женскому полу, применение экстракорпорального кровообращения, использование вазопрессоров. Риск развития осложнений снижают такие меры, как уменьшение диаметра катетера по отношению к просвету артерии, постоянная поддерживающая инфузия раствора гепарина со скоростью 2-3 мл/ч, уменьшение частоты струйных промываний катетера и тщательная асептика. Адекватность перфузии при катетеризации лучевой артерии можно непрерывно контролировать путем пульсоксиметрии, размещая датчик на указательном пальце ипсилатеральной кисти.

Клинические особенности

Поскольку внутриартериальная катетеризация обеспечивает длительное и непрерывное измерение давления в просвете артерии, эта методика считается "золотым стандартом" мониторинга артериального давления. Вместе с тем качество преобразования пульсовой волны зависит от динамических характеристик системы катетер-магистраль-преобразователь. Ошибка в результатах измерения артериального давления чревата назначением неправильного лечения.

Пульсовая волна в математическом отношении является сложной, ее можно представить как сумму простых синусоидных и косинусоидных волн. Методика преобразования сложной волны в несколько простых называется анализом Фурье. Чтобы результаты преобразования были достоверными, система катетер-магистраль-преобразователь должна адекватно реагировать на самые высокочастотные колебания артериальной пульсовой волны. Иными словами, естественная частота колебаний измеряющей системы должна превышать частоту колебаний артериального пульса (приблизительно 16-24 Гц).

Кроме того, система катетер-магистраль-преобразователь должна предотвращать гиперрезонансный эффект, возникающий в результате реверберации волн в просвете трубок системы. Оптимальный демпинговый коэффициент (β) составляет 0,6-0,7. Демпинговый коэффициент и естественную частоту колебаний системы катетер-магистраль-преобразователь можно рассчитать при анализе кривых осцилляции, полученных при промывании системы под высоким давлением.

Уменьшение длины и растяжимости трубок, удаление лишних запорных кранов, предотвращение появления воздушных пузырьков - все эти мероприятия улучшают динамические свойства системы. Хотя внутрисосудистые катетеры малого диаметра снижают естественную частоту колебаний, они позволяют улучшить функционирование системы с низким демпинговым коэффициентом и уменьшают риск возникновения сосудистых осложнений. Если катетер большого диаметра окклюзирует артерию полностью, то отражение волн приводит к ошибкам в измерении артериального давления.

Преобразователи давления эволюционировали от громоздких приспособлений многократного использования к миниатюрным одноразовым датчикам. Преобразователь превращает механическую энергию волн давления в электрический сигнал. Большинство преобразователей основано на принципе измерения напряжения: растяжение проволоки или силиконового кристалла изменяет их электрическое сопротивление. Чувствительные элементы расположены как контур мостика сопротивления, поэтому вольтаж на выходе пропорционален давлению, воздействующему на диафрагму.

От правильной калибровки и процедуры установки нулевого значения зависит точность измерения артериального давления. Преобразователь устанавливают на желаемом уровне - обычно это среднеподмышечная линия, открывают запорный кран, и на включенном мониторе высвечивается нулевое значение артериального давления. Если во время операции положение больного изменяют (при изменении высоты операционного стола), то преобразователь необходимо переместить одновременно с больным или переустановить нулевое значение на новом уровне среднеподмышечной линии. В положении сидя артериальное давление в сосудах головного мозга, существенно отличается от давления в левом желудочке сердца. Поэтому в положении сидя артериальное давление в сосудах мозга определяют, установив нулевое значение на уровне наружного слухового прохода, что приблизительно соответствует уровню виллизиева круга (артериального круга большого мозга). Преобразователь следует регулярно проверять на предмет "дрейфа" нуля - отклонения, обусловленного изменением температуры.

Наружное калибрование заключается в сравнении значений давления преобразователя с данными ртутного манометра. Ошибка измерения должна находиться в пределах 5 %; если ошибка больше, то следует отрегулировать усилитель монитора. Современные преобразователи редко нуждаются в наружном калибровании.

Цифровые значения АДсист. и АДдиаст. являются средними значениями соответственно наиболее высоких и наиболее низких показателей артериального давления за определенный период времени. Так как случайное движение или работа электрокаутера могут искажать значения артериального давления, то необходим мониторинг конфигурации пульсовой волны. Конфигурация пульсовой волны предоставляет ценную информацию о гемодинамике. Так, крутизна подъема восходящего колена пульсовой волны характеризует сократимость миокарда, крутизна спуска нисходящего колена пульсовой волны определяется общим периферическим сосудистым сопротивлением, значительная вариабельность размеров пульсовой волны в зависимости от фазы дыхания указывает на гиповолемию. Значение АДср. рассчитывают с помощью интегрирования площади под кривой.

Внутриартериальные катетеры обеспечивают возможность частого анализа газов артериальной крови.

В последнее время появилась новая разработка - волоконно-оптический датчик, вводимый в артерию через катетер 20-го размера и предназначенный для длительного непрерывного мониторинга газов крови. Через оптический датчик, кончик которого имеет флюоресцентное покрытие, передается свет высокой энергии. В результате флюоресцентный краситель испускает свет, волновые характеристики которого (длина и интенсивность волны) зависят от рН, PCO 2 и PO 2 (оптическая флюоресценция). Монитор определяет изменения флюоресценции и отражает на дисплее соответствующие значения газового состава крови. К сожалению, стоимость этих датчиков высока.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х

С состоянием больного, и в случае положительного решения он должен назначить лицо, временно ответственное за проведение анестезии. СТАНДАРТ Il Во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела больного. ОКСИГЕНАЦИЯ Цель: обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии. ...

Тканей. Появление конъюнктивальных кислородных датчиков, которые могут неинвазивно определять артериальный рН, возможно, оживит интерес к этой методике. 3. Мониторинг анестезиологических газов Показания Мониторинг анестезиологических газов обеспечивает ценную информацию при общей анестезии. Противопоказания Противопоказаний не существует, хотя высокая стоимость ограничивает проведение...

Информация о важных параметрах гемодинамики позволяет снизить риск развития некоторых периоперационных осложнений (например, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, отека легких). При критических состояниях мониторинг давления в легочной артерии и сердечного выброса обеспечивает получение более точной информации о системе кровообращения, чем физикальное обследование. ...

И высокого общего периферического сосудистого сопротивления. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость невозможно без точного измерения сердечного выброса. 2. МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ Прекордиальные и пищеводные стетоскопы Показания Большинство анестезиологов считают, что во время анестезии у всех больных следует использовать для мониторинга...

Иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию.

Аускультативный метод Н. С. Короткова.

Аукультативный метод имеет наибольшее распространение и основан на установлении систолического и диастолического давления по возникновению и исчезновению в артерии особых звуковых явлений, характеризующих турбулентность потока крови, - тонов Короткова.

Осциллометрический метод.

Метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления.

Показатели нормального артериального давления:

Систолическое АД – 100-139 мм. рт. ст.

Диастолическое АД – 60- 89 мм. рт. ст.

Факторы, влияющие на величину АД:

Ударный объем крови

Минутный объем крови

Общее периферическое сопротивление

Объем циркулирующей крови

Венозное давление - давление крови в правом предсердии.

Факторы, влияющие на величину ВД:

Объем циркулирующей крови

Венозный возврат

Сократительная способность миокарда

Факторы, участвующие в формировании венозного возврата.

2 группы факторов:

1 группа представлена факторами, которые объединяет общий термин «vis a tegro», действующие сзади.

13% энергии, сообщенной потоку крови сердцем;

Сокращение скелетной мускулатуры («мышечное сердце», «мышечная венозная помпа»);

Переход жидкости из ткани в кровь в венозной части капилляров;

Наличие клапанов в крупных венах, препятствует обратному току крови;

Констрикторные (сократительные) реакции венозных сосудов на нервные и гуморальные воздействия.

2 группа представлена факторами, которые объединяет общий термин «vis a fronte», действующие спереди:

Присасывающая функция грудной клетки.
При вдохе отрицательное давление в плевральной полости увеличивается и это приводит снижению центрального венозного давления (ЦВД), к ускорению кровотока в венах

Присасывающая функция сердца.
Осуществляется за счет понижения давления в правом предсердии (ЦВД) до нуля в диастолу.

Кривая регистрации АД:

Волны первого порядка – это колебания артериального давления, обусловленные систолой и диастолой. Если запись проводится достаточно длительно, то на кимографе можно зарегистрировать волны 2-ого и 3-го порядка. Волны 2-го порядка – это колебания артериального давления, связанные с актом вдоха и выдоха. Вдох сопровождается понижением АД, а выдох – повышением. Волны 3-го порядка обусловлены изменением артериального давления на протяжении примерно 10-30 минут – это медленные колебания. Эти волны отражают колебание тонуса сосудов, которые возникают в результате изменения тонуса сосудодвигательного центра.

1. Функциональная классификация отделов сосудистого русла. Факторы, обеспечивающие движение крови по сосудам высокого и низкого давления.

Функциональная классификация сосудов.

1. Упруго-растяжимые (аорта и легочная артерия), сосуды «котла» или «компрессионной камеры». Сосуды эластического типа, принимающие порцию крови за счет растяжения стенок. Обеспечивают непрерывный, пульсирующий ток крови, формируют в динамике систолическое и пульсовое давление в большом и малом кругах кровообращения, определяют характер пульсовой волны.

2. Транзиторные (крупные, средние артерии и крупные вены). Сосуды мышечно-эластического типа, почти не подвержены нервным и гуморальным влияниям, не влияют на характер кровотока.

3. Резистивные (мелкие артерии, артериолы и венулы). Сосуды мышечного типа, вносят основной вклад в формирование сопротивление току крови, существенно изменяют свой просвет под действием нервных и гуморальных влияний.
4. Обменные (капилляры). В этих сосудах происходит обмен между кровью и тканями.

5. Емкостные (мелкие и средние вены). Сосуды, в которых находится основной объем крови. Хорошо реагируют на нервные и гуморальные воздействия. Обеспечивают адекватный возврат крови к сердцу. Изменение давления в венах на несколько мм.рт.ст. увеличивает количество крови в емкостных сосудах в 2-3 раза.

6. Шунтирующие (артерио-венозные анастомозы). Обеспечивают переход крови из артериальной системы в венозную систему, минуя обменные сосуды.

7. Сосуды-сфинктеры (прекапиллярные и посткапиллярные). Определяют зональное включение и выключение обменных сосудов в кровоток.

Движение крови по артериям обусловлено следующими факторами:

1. Работой сердца, обеспечивающего восполнение энергозатрат системы кровообращения.

2. Упругостью стенок эластических сосудов. В период систолы энергия систолической порции крови переходит в энергию деформации сосудистой стенки. Во время диастолы стенка сокращается и ее потенциальная энергия переходит в кинетическую. Это способствует поддержанию снижающегося артериального давления и сглаживанию пульсаций артериального кровотока.

3. Разность давлений в начале и конце сосудистого русла. Она возникает в результате затраты энергии на преодоление сопротивления току крови.

Стенки вен более тонкие и растяжимые, чем у артерий. Энергия сердечных сокращений в основном уже затрачена на преодоление сопротивления артериального русла. Поэтому давление в венах невысокое и требуются дополнительные механизмы, способствующих венозному возврату к сердцу. Венозный кровоток обеспечивают следующие факторы:

1. Разность давлений в начале и конце венозного русла.

2. Сокращения скелетных мышц при движении, в результате которых кровь выталкивается из периферических вен к правому предсердию.

3. Присасывающее действие грудной клетки. На вдохе давление в ней становится отрицательным, что способствует венозному кровотоку.

4. Присасывающее действие правого предсердия в период его диастолы. Расширение его полости приводит к появлению отрицательного давления в нем.

5. Сокращения гладких мышц вен.

Движение крови по венам к сердцу связано и с тем, что в них имеются выпячивания стенок, которые выполняют роль клапанов.

1. Капиллярный кровоток и его особенности. Микроциркуляция и ее роль в механизме обмена жидкости и различных веществ между кровью и тканями.

Микроциркуля́ция- транспорт биологических жидкостей на тканевом уровне. Совокупность всех сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию, называется микроциркуляторное русло и включает в себя артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы, артериоло-венулярные анастомозы, лимфатические капилляры.

Кровоток в этом отделе кровообращения обеспечивает его ведущую функцию – обмен между кровью и тканями. Вот почему главное звено в этой системе - капилляры, называют обменными сосудами. Их функция тесно связана с сосудами, из которых они начинаются – артериолами и сосудами, в которые они переходят – венулами. Существуют прямые артериовенозные анастомозы, соединяющие их, минуя капилляры. Если к этой группе сосудов добавить еще и лимфокапилляры, то все это вместе составит то, что именуется системой микроциркуляции. Это самое главное звено системы кровообращения. Именно в нем происходят те нарушения, которые являются причиной основной массы заболеваний. Основу этой системы составляют капилляры. В норме, в покое открыто только 25-35% капилляров, если раскроются сразу многие из них, то происходит кровоизлияние в капилляры и организм может даже погибнуть от внутренней кровопотери, так как кровь скапливается в капиллярах и не поступает к сердцу.

Капилляры проходят в межклеточных промежутках и, поэтому обмен веществ идет между кровью и межклеточной жидкостью. Факторы, которые этому способствуют: разница гидростатического давления в начале и в конце капилляра (30-40 мм рт.ст. и 10 мм рт.ст.), скорость движения крови (0,05 м/с), давление фильтрации (разница между гидростатическим давлением в межклеточной жидкости – 15 мм рт.ст.) и давлением реабсорбции (разница между гидростатическим давлением в венозном конце капилляра и онкотическим давлением в межклеточной жидкости – 15 мм рт.ст.). Если эти соотношения изменяются, то жидкость идет преимущественно в том или ином направлении.

Фильтрационное давление рассчитывается по формуле ФД=ГД-ОД , а точнее ФД= (ГД кр - ГД тк)- (ОК кр - ОД тк).

Объемную скорость транскапиллярного обмена (мл/мин) можно представить как:

V=K фильт /(ГД кр -ГД тк)-К осм (ОД кр -ОД тк), где К фильт – коэффици­ент капиллярной фильтрации, отражающий площадь обменной поверхности (количество функционирующих капилляров) и проницаемость капиллярной стенки для жидкости, К осм - осмотический коэффициент , отражающий реальную проницаемость мембраны для электролитов и белков.

Диффузия – это проникновение веществ через мембрану; движение растворенного вещества из зоны с большей концентрации в зону с меньшей концентрацией.

Осмос – это вид транспорта, при котором происходит движение растворителя из зоны с меньшей концентрацией в зону с большей концентрацией.

Фильтрация – вид транспорта, при которой перенос вещества происходит через фенестры («окошечки» в капиллярах, которые представляют собой пронизывающие цитоплазму отверстия, диаметром 40-60 нм, образованные тончайшей мембраной) или через щели между клетками.

Активный транспорт - с помощью мелких переносчиков, с затратой энергии. Таким образом, транспортируются отдельные аминокислоты, углеводы и др. вещества. Активный транспорт часто связан с транспортом Na+. Т. е. вещество образует комплекс с молекулой переносчиком Na+.

1. Лимфатическая система. Функции лимфы. Лимфообразование, его механизм. Особенности регуляции лимфообразования и лимфооттока.

Лимфатическая система (лат. systema lymphaticum) - часть сосудистой системы у позвоночных животных, дополняющая сердечно-сосудистую систему. Она играет важную роль в обмене веществ и очищении клеток и тканей организма. В отличие от кровеносной системы, лимфатическая система млекопитающих незамкнутая и не имеет центрального насоса. Лимфа, циркулирующая в ней, движется медленно и под небольшим давлением.

Лимфа состоит из лимфоплазмы и форменных элементов (ионы K, Na, Ca, Cl и др), причем в периферической лимфе клеток очень мало, в центральной лимфе - существенно больше.

Лимфа выполняет или участвует в реализации следующих функций:

1) поддержание постоянства соста­ва и объема интерстициальной жидкости и микросреды клеток;
2) возврат белка из тканевой среды в кровь;
3) участие в перераспреде­лении жидкости в организме;
4) обеспечение гуморальной связи между тканями и органами, лимфоидной системой и кровью;
5) всасывание и транспорт продуктов гидролиза пищи, особенно, липидов из желудочно-кишечного тракта в кровь;
6) обеспечение механизмов иммунитета путем транспорта антигенов и антител, переноса из лимфоидных органов плазматических клеток, иммунных лимфоцитов и макрофагов.

Лимфообразование.

В результате фильтрации плазмы в кровеносных капиллярах жидкость выходит в межклеточное (интерстициальное) пространство, где вода и электролиты частично связываются с коллоидными и волокнистыми структурами, а частично образуют водную фазу. Так образуется тканевая жидкость, часть которой реабсорбируется обратно в кровь, а часть - поступает в лимфатические капилляры, образуя лимфу. Таким образом, лимфа является пространством внутренней среды организма, образуемым из межклеточной жидкости. Образование и отток лимфы из межклеточного пространства подчинены силам гидростатического и онкотического давления и происходят ритмически.

Лимфати́ческий у́зел (лимфоузел) - периферический орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела. Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барьерно-фильтрационную, иммунологическую функцию.

Факторы, обеспечивающие движение лимфы:

Инвазивное измерение артериального давления – самый точный метод мониторинга показателей АД, который проводится непосредственно в русле кровотока. Процедура осуществляется посредством введения иглы в артерию и подключения через систему трубок к манометру. Такой метод практикуется во время хирургического вмешательства или при выполнении реанимационных манипуляций, так как помогает отслеживать любые изменения величины давления в режиме реального времени.

Измерять артериальное давления инвазивным методом с помощью специального катетера, установленного в артериях, можно лишь в условиях стационара под неусыпным контролем медицинских работников.

Метод инвазивного измерения артериального давления характеризуется абсолютной точностью, но не может практиковаться постоянно. Процедура достаточно болезненна и травматична, после нее возникает риск развития осложнений, поэтому метод применяется лишь в исключительных случаях.

Прямое измерение АД практикуется тогда, когда времени недостаточно для проведения стандартной, не инвазивной, манипуляции с надеванием манжеты и накачкой воздуха. Это позволяет быстро получить наиболее полную картину состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении хирургических операций, когда любое промедление может стоить пациенту жизни.

Показания к проведению инвазивного измерения:

• проведение хирургической операции;
• управляемая гипотония;
• интенсивная искусственная вентиляция легких;
• кардиогенный шок;
• пребывание в реанимации.

Метод показан пациентам с нестабильной гемодинамикой, так как позволяет постоянно отслеживать любые изменения кровотока. В этом случае катетеризация артерии и подключение к специальному аппарату для измерения давления позволяет своевременно обнаружить любые отклонения в работе сердца и вовремя принять терапевтические меры.

Прямой метод измерения давления практикуется в отделении интенсивной терапии родильных домов. Обычно такой процедуре подвергаются сильно недоношенные дети. Система устанавливается в пупочную артерию.

Применение метода при проведении хирургического вмешательства позволяет сократить риск развития внезапных сердечных осложнений. Постоянный мониторинг давления в этом случае помогает своевременно принять меры при риске развития инсульта головного мозга, инфаркта миокарда, критического изменения давления.

Подготовка к процедуре

Проба Аллена нужна для определения возможности процедуры

Подготовка сводится к проведению пробы Аллена и стерилизации инструментов. Катетер или канюлю устанавливают в одну из следующих артерий:

• лучевая;
• локтевая;
• плечевая;
• бедренная;
• подмышечная.

Проба Аллена – это быстрый метод определения коллатерального кровообращения. Эта проба необходима, так как у некоторых людей отмечается нарушение коллатерального кровотока, что не позволяет вводить катетер в лучевую артерию.

В 90% случаев проводится катетеризация лучевой артерии из-за ее поверхностного расположения.

Локтевую артерию тоже можно использовать для проведения манипуляции, однако существует риск ее повреждения, что влечет за собой нарушение кровообращения кисти. Локтевая артерия залегает глубже, чем лучевая, поэтому процедура установки катетера значительно осложняется.

Катетер можно устанавливать в плечевую артерию. При этом результаты измерения достаточно точны, так как она проходит вблизи аорты. Минус заключается в том, что при установке датчика возможны искажения из-за движения руки, которые приводят к перегибанию катетера.

Бедренную артерию для мониторинга АД прямым методом измерения артериального давления используют в крайних случаях. Это связано с большим риском развития осложнений.

Измерение АД в подмышечной артерии практически не практикуется в связи с риском повреждения нервных окончаний и развитием тромбоза сосудов головного мозга в результате неправильного промывания катетера.

Важный этап подготовки к процедуре – это оценка возможности установки катетера в артерию. Основные подготовительные этапы:

• оценка доступности артерии;
• проверка коллатерального кровотока (проба Аллена);
• определение диаметра катетера и соотношение его с размером артерии.

Место для установки катетера подбирают таким образом, чтобы избежать рисков попадания секретов и жидкостей организма на область прокола артерии.

Инвазивное измерение давления проводится лишь в критических ситуациях. Несмотря на высокие риски развития осложнений, часто единственным доступным местом остается бедренная артерия, например, при обширных ожогах или после аварий.

Катетер можно установить в одну из нескольких артерий

Как происходит инвазивное измерение АД?

Процедура проводится под местной анестезией, если пациент в сознании. Это необходимо для того, чтобы минимизировать болевые ощущения при проколе кожи и установки катетера. Обычно в этих целях используется лидокаин. В артерию устанавливается катетер, который с помощью специальной системы трубок соединяется с датчиком. По трубкам течет особый раствор, препятствующий сворачиванию крови, и обеспечивающий передачу колебаний на датчик инвазивного давления.

Датчик, улавливающий колебания давления крови, должен устанавливаться на уровне сердца, в так называемой «нулевой» точке. Датчик принимает колебания крови, преобразует их в электрический сигнал, понятный компьютеру, который затем выводится на монитор. На экране можно отслеживать динамику изменения АД в виде кривой.

Правила проведения процедуры:

• определение «нулевой» точки, которая соответствует уровню сердца;
• на высоте «нулевой» точки устанавливается переходник над датчиком;
• переходник подключается к конечности пациента;
• на мониторе осуществляется калибровка «точки сердца».

После этих мероприятий врач нажимает кнопку включения и начинается процесс непрерывного измерения давления. При необходимости устанавливаются временные рамки звукового оповещения. При колебании давления и критических изменениях АД раздается громкий звуковой сигнал.

При проведении процедуры важно, чтобы пациент постоянно оставался под присмотром медицинского персонала. Жидкость, которая протекает по трубкам, меняется каждые сутки. Обычно при инвазивном измерении артериального давления используется обычный физраствор натрия хлорида, однако при передозировке натрия АД может подниматься у некоторой категории пациентов, поэтому раствор может быть заменен на глюкозный. Катетер необходимо менять каждые 24 часа, при этом персонал должен отслеживать, чтобы в артерию не попадал воздух. При образовании сгустков крови проводится их удаление, во избежание развития опасных осложнений.

Так как измерения проводят на конечности, важно отслеживать состояние кожных покровов пальцев. При неправильной установке катетера нарушается кровоток, что может приводить к синюшности пальцев и нарушению чувствительности.

Схематическое изображение процедуры

Противопоказания

Когда давление измеряется непрямым способом определения АД с помощью тонометров противопоказаний практически нет, в отличие от прямого метода измерения артериального давления.

Инвазивное измерение АД не проводится при выраженной сосудистой недостаточности и синдроме Рейно. В любом случае, решение о необходимости инвазивного мониторинга АД принимает врач на основании обследования пациента и после оценки общего состояния организма. Сама по себе процедура достаточно травматична и опасна, поэтому проведение мониторинга сопряжено с тяжелыми рисками не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Возможные осложнения

Осложнения и риски проведения процедуры зависят от места установки катетера. В общем случае манипуляция опасна развитием тромбоза и попаданием пузырьков воздуха в вену при установке катетера или канюли. При установке канюли в бедренную артерию существует риск развития:

• асептического некроза;
• тромбоэмболии;
• тяжелых нарушений кровообращения в ногах;
• потери пальцев ног;
• псевдоаневризмы;
• атеромы.

Установка катетера в лучевую артерию может привести к таким же осложнениям. При измерении давления через локтевую артерию существует риск развития тяжелых нарушений кровотока в кисти с дальнейшей потерей пальцев. Если манипуляция осуществляется посредством прокола подмышечной артерии, существует высокий риск нарушения чувствительность вследствие повреждения нервных окончаний.

Нарушение хода процедуры может стать причиной спазма артерии, гематомы, тромбоза, ишемического некроза.

Минимизировать риск развития опасных осложнений можно лишь при тщательной подготовке к проведению манипуляции – это зависит в первую очередь от профессионализма врача.