Мр картина объемного образования 4 желудочка. Микронейрохирургия опухолей ствола мозга. Описание и симптомы заболевания

Новообразования 4 желудочка относятся к опухолям задней черепной ямки. В полости 4 желудочка располагается до четверти всех субтенториальных новообразований.

4 желудочек является частью желудочковой системы мозга, в который поступает ликвор по водопроводу мозга из 3 желудочка, а затем оттекает в цистерны основания через парные отверстия Люшка и непарное срединное отверстие Маженди. В небольшом количестве сосудистое сплетение 4 желудочка продуцирует цереброспинальную жидкость.

Дном 4 желудочка является ствол мозга, а именно ромбовидная ямка, содержащая на небольшой площади высокую концентрацию ядерных центров в сочетании с нервными проводниками от больших полушарий к спинному мозгу.

Крышей 4 желудочка является мозжечок, а именно верхний и нижний мозжечковый парус. По бокам располагаются ножки мозжечка.

Опухолью 4 желудочка считается новообразование, которое исходит из его стенок и располагается в его полости.

По гистологическому типу к истинным опухолям 4 желудочка следует отнести новообразования сосудистого сплетения и эпендимомы, выделяют также новообразования астроцитарного ряда различной степени злокачественности, медуллобластомы, растущие из ствола мозга и мозжечка, однако располагающиеся преимущественно в полости желудочка.

Клиническая картина заболевания.

Клиническая симптоматика опухолей 4 желудочка складывается из очаговых признаков поражения ствола мозга, мозжечка и гидроцефально-гипертензионного синдрома.

Прогрессивный рост опухоли приводит к закрытию просвета 4 желудочка и вызывает развитие окклюзионной гидроцефалии. Признаками внутричерепной гипертензии является головная боль с тошнотой и рвотой. Специфическим признаком опухолей 4 желудочка является синдром Брунса, который характеризуется резким приступом головной боли с тошнотой и рвотой, вегетативными расстройствами (потливость, чувство страха, сердцебиение), нарушением сознания, возникающим при повороте головы и туловища. Причиной данного симптома является резкое нарушение тока ликвора вследствие обтурации опухолью полости 4 желудочка и его отверстий. Во внеприступном периоде у детей часто можно выявить вынужденное положение головы, ребенок иногда не заметно для себя начинает наклонять голову назад или в сторону, чтобы облегчить ток ликвора.

Если опухоль растет из дна ромбовидной ямки или вовлекает в патологический процесс стволовые структуры, наблюдается симптомокомплекс поражения различных зон ствола мозга. У ребенка отмечается нарушение движения глаз, косоглазие, подергивание глазных яблок, асимметрия лицевой мускулатуры, нарушение слуха, слабость в конечностях, нарушения глотания, нарушения речи, нарушение звучности голоса. При поражении опухолью мозжечка развиваются симптомы нарушения равновесия и координации. Походка становится шаткая, появляется дрожание в руках, нарушается точность движений, что особенно заметно при выполнении целенаправленных действий.

Диагностика.

Методами выбора при подозрении на опухоль головного мозга, в частности опухоль 4 желудочка, являются способы нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ головного мозга.

При компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) уточняют локализацию, размер опухоли, исходный рост бластоматозной ткани (субэпендимарный слой, стенка желудочка, сосудистое сплетение) его структуру (наличие кист, кальцификатов, кровоизлияний), взаимоотношение со стволовыми структурами, сосудистыми коллекторами. Проводится оценка степени выраженности гидроцефалии.

С целью дифференциальной диагностики с неопухолевыми объемными процессами боковых желудочков, оценки метаболизма паравентрикулярного мозгового вещества, выявления степени злокачественности новообразования пациентам проводят позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

В случае злокачественных новообразований (медуллобластома) для исключения метастазирования по ликворопроводящим путям больным проводят томографическое исследование спинного мозга.

Лечение опухолей 4 желудочка хирургическое. В большинстве случаев опухоль 4 желудочка сопровождается водянкой мозга, поэтому требует в ряде случаев дополнительной хирургической коррекции. При гидроцефалии выраженной степени у детей младшего возраста в ряде случаев еще до удаления опухоли требуется операция по устранению гидроцефалии (эндоскопическая перфорация дна 3 желудочка или имплантация дренажной ликворной системы). Если после тотального удаления опухоли гидроцефалия сохраняется, проводится ликворошунтирующая операция. Перед проведением ликворошунтирующих вмешательств необходимо проведение инфузионно-нагрузочных проб для выбора параметров имплантируемых шунтирующих систем.

При злокачественных новообразованиях удаление опухоли должно сочетаться с дополнительной терапией, которая в зависимости от возраста включает лучевую и/или химиотерапия. Среди методов адъювантной терапии в нашей клиники также используется специфическая иммунотерапия, фотодинамическая терапия.

Опухоли, развивающиеся из различных отделов IV желудочка (дно, крыша, боковой выворот, сосудистое сплетение), вызывают характерную клиническую картину заболевания. С точки зрения хирургической невропатологии могут быть выделены следующие основные клинические синдромы:
1) дна IV желудочка,
2) крыши IV желудочка;
3) бокового выворота IV желудочка;
4) срединного сосудистого сплетения.

Синдром дна IV желудочка. Опухоли дна IV желудочка развиваются преимущественно из эпендимы или субэпендимарного слоя и в большинстве случаев сращены с дном в области писчего пера на границе между продолговатым и спинным мозгом. Опухоль может прорастать через отверстие Мажанди экстравентрикулярно в большую цистерну, реже - в сильвиев водопровод. В этой области чаще всего развиваются эпендимомы. Большинство опухолей данной локализации растет медленно; образования дна постепенно приспособляются к создавшимся условиям.

Для опухолей данной локализации характерно начало заболевания с местных симптомов поражения ядерных образований дна ромбовидной ямки, что проявляется раздражением или выпадением функции соответствующих черепномозговых нервов. Отмечается зависимость функционального состояния черепномозгового нерва как от изменения положения головы и туловища в пространстве, так и от приступов повышения внутричерепного давления, которые выявляются поздно и колеблются в своей интенсивности. Часто наблюдаются вегетативно- сосудистые нарушения, висцеральные кризы. Начальным симптомом чаще всего бывает изолированная рвота или рвота с висцеральными кризами, реже - головокружение и еще реже - местные головные боли в шейно-затылочной области. По мере развертывания клинической картины в последующем выявляются: икота, приступы головной боли и рвоты с диплопией на высоте их, вегетативно-висцеральные нарушения, вынужденное положение головы, синдром Брунса и выпадение функции ряда черепномозговых нервов. Застойные явления на дне глаз бывают слабо выражены и колеблются в своей интенсивности. В 10 % наших наблюдений они отсутствовали.

К концу первого года заболевания могут появиться легкие нарушения статики и походки, чаще всего без каких-либо полушарных мозжечковых нарушений. К этому же времени обычно обнаруживаются нарушения позы и положения. Отмечается нистагм, поражение отводящего нерва, которые в течение заболевания могут колебаться в интенсивности, и те или иные нарушения кохлеарной и вестибулярной функции. Парезы или параличи взора и симптом Гертвиг-Мажанди выявляются поздно, чаще всего при исходном росте опухоли из верхнего треугольника ромбовидной ямки. В этой же стадии заболевания, т. е. к 1-2 годам, можно обнаружить экзофтальмию, выпадение чувствительности на лице. Бульбарные нарушения при опухолях данной локализации наблюдаются как правило. На высоте пароксизмов могут иметь место нарушения дыхания с последующей остановкой сердечной деятельности. В течение заболевания наблюдаются различные изменения со стороны рефлекторной сферы, часто появляются патологические рефлексы. Чаще, чем при опухолях другой локализации, отмечаются проводниковые чувствительные нарушения преимущественно по гемитипу, реже парестезии и в единичных случаях - нарушения мышечно-суставного чувства. Часто обнаруживаются менингеальные симптомы, реже-корешковые боли. Как отдаленные симптомы в поздней стадии заболевания могут наблюдаться обонятельные, слуховые и зрительные галлюцинации. При опухолях, растущих из переднего отдела дна, в спинномозговой жидкости обычно патологических изменений не обнаруживается; при опухолях, растущих из заднего отдела дна, часто имеется легкий гиперальбуминоз, реже - белково- клеточная диссоциация.

В синдроме поражения дна IV желудочка можно выделить следующие симптомокомплексы.

А. Синдром верхнего треугольника дна ромбовидной ямки. Опухоли данной локализации наблюдаются преимущественно у взрослых. Длительность заболевания обычно равна 1-2 годам. Ведущими симптомами заболевания при опухолях данной локализации являются вестибулярные нарушения, которые отмечаются с первых дней заболевания в виде приступов системного головокружения. В последующем к нему присоединяются нистагм, вынужденное положение головы, легкие кохлеарные нарушения при сохранности слуха, двусторонние явления раздражения при экспериментальных вестибулярных пробах. В дальнейшем вовлекаются в процесс V, VI и реже VII черепномозговые нервы, большей частью на одной стороне. Явления повышения внутричерепного давления могут длительное время отсутствовать. В более поздней стадии заболевания появляются парезы или параличи взора и симптомы повышения внутричерепного давления. В тех случаях, когда опухоль растет книзу, обычно к году от начала заболевания, может выявиться поражение каудальной группы нервов (рвота, икота, парез мягкого неба, нарушения глотания), а затем развиваются симптомы блокады сильвиева водопровода. Мозжечковые симптомы в виде легких нарушений статики выявляются поздно или совсем отсутствуют.

Б. Синдром нижнего треугольника дна ромбовидной ямки. Длительность заболевания обычно больше 2 лет. Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Начальные симптомы заболевания - рвота и реже икота, рвота и висцеральные кризы. Через 6-12 месяцев возникают нарушения глотания.

Постепенно бульбарные нарушения нарастают. Выявляются сердечнососудистые нарушения и расстройства дыхания, особенно на высоте тех или иных приступов или при перемене позы и положения, которые часто бывают вынужденными. Нарастают явления повышения внутричерепного давления, отмечаются застойные соски на дне глаз, усиливаются корешковые симптомы. По мере роста опухоли и блокады ликворных путей вся симптоматика нарастает, могут выявиться вестибулярные нарушения, поражения VI нерва, парезы взора, легкие нарушения статики и походки. По мере врастания опухоли в большую цистерну могут развиться чувствительные нарушения и усиление корешковых болей. Чаще, чем при опухолях другой локализации, в спинномозговой жидкости можно обнаружить белково-клеточную диссоциацию. Опухоли данной группы чаще всего сращены с дном IV желудочка в области писчего пера и сдавливают дно в области верхнего треугольника.

В. Синдром дна ромбовидной ямки и боковой стенки. Опухоль может быть сращена как с дном, так и с боковой стенкой. Длительность заболевания - 2-3 года. Начало заболевания обычно с одно- или двустороннего понижения слуха в сочетании со рвотой. Через 6-12 месяцев появляются приступы головной боли со рвотой или вестибулярные атаки со рвотой. Затем развивается различной степени поражение кохлеарной и вестибулярной функции, нистагм, нарушение положения и позы. Позднее нарушается акт глотания, часто обнаруживается односторонний парез мягкого неба; нарастают кохлеарные и вестибулярные нарушения на той же стороне. То на одной, то на другой стороне можно обнаружить поражение V, VI и VII нервов, сроки выявления и интенсивность которых подвержены значительным колебаниям. В поздней стадии заболевания могут наблюдаться на стороне исходного роста опухоли легкие нарушения координации, статики и походки.

Синдром крыши IV желудочка. Опухоли данной локализации развиваются из интравентрикулярной части червя мозжечка и парусов IV желудочка. Это чаще всего астроцитомы и медуллобластомы, которые постепенно заполняют полость желудочка и нередко прорастают через отверстие Мажанди в большую цистерну. Опухоли данной локализации чаще всего наблюдаются у детей и больных молодого возраста.

Длительность заболевания колеблется в широких пределах и зависит от структуры опухоли, темпов ее роста и блокады ликворных путей. Заболевание длительное время протекает бессимптомно. По мере повышения внутричерепного давления и развития вторичной гидроцефалии в связи с блокадой ликворных путей появляются приступы головных болей со рвотой. Отмечается зависимость возникновения этих приступов от перемены позы и положения. Рано развиваются застойные соски на глазном дне. Через 2-6 месяцев выявляется вынужденное положение головы. Обнаруживается нистагм, колеблющийся в своей интенсивности, иногда различной степени понижение слуха. Рефлекторный нистагм по своей длительности может быть нормальным и увеличенным, а также симметричным или асимметричным. Иногда нистагм не вызывается при калорической пробе с обеих сторон. Рано и часто устанавливается диплопия и парез отводящего нерва, который нередко сочетается с поражением VII нерва. В позднем периоде заболевания, особенно при исходном росте опухоли из нижнего червя, могут наблюдаться различные бульбарные нарушения. Для опухолей данной локализации является характерным колебание интенсивности и степени выпадения функций черепномозговых нервов. В первые 3-6 месяцев заболевания можно обнаружить нарушения статики и походки, постепенно усиливающиеся в интенсивности. При сдавлении или прорастании опухолью полушария мозжечка развиваются координационные нарушения на стороне поражения. Может наблюдаться флоккуло-нодулярный синдром. Примерно через год после начала заболевания появляются субтенториальные тонические приступы, чаще всего на высоте пароксизмов головной боли. В спинномозговой жидкости может быть обнаружен как легкий гиперальбуминоз с небольшим цитозом, так и резкая белково-клеточная диссоциация; иногда находят клетки опухоли.

Необходимо отметить, что опухоли в зависимости от роста из переднего или заднего отдела крыши IV желудочка имеют некоторые особенности. Для опухолей с исходным ростом из передних отделов крыши характерно наличие приступов головокружения, более выраженных кохлеарных и вестибулярных нарушений, частое вовлечение в процесс VI, реже V и VII нервов. Нередко наблюдаются парезы взора вверх. Для опухолей, исходящих из заднего отдела крыши, характерно появление рвоты в начальном периоде заболевания и легких бульбарных нарушений в последующем. Редко вовлекаются в процесс VI и VII нервы. Наблюдается флоккулонодулярный синдром. Часто обнаруживаются менингеальные явления, корешковые симптомы и приступы децеребрационной ригидности.

Синдром бокового выворота IV желудочка. Опухоли бокового выворота IV желудочка могут расти в полость IV желудочка, в сторону боковой цистерны варолиева моста или церебелло-бульбарную щель, а также в том и другом направлении одновременно. Здесь развиваются эпендимомы, хориоидные папилломы, астроцитомы и медуллобластомы. Клинический синдром, характерный для опухолей, исходящих из recessus lateralis , описан в 1932 г. Леребулле.

Заболевание начинается с приступов головокружения или с приступов головной боли со рвотой. Основными местными симптомами являются головокружения, вынужденная поза головы и тела, нистагм, нарушения лабиринтной функции и слуха в сочетании с тригеминальными чувствительными нарушениями на той же стороне. Могут быть вовлечены в процесс и отводящие нервы. Нарушения равновесия как начальный симптом отмечаются только на высоте приступов головокружения. Легкие нарушения статики, иногда в сочетании с полушарными мозжечковыми симптомами, выявляются поздно. Распространение опухоли от одного бокового выворота к другому может давать различную комбинацию поражения черепно- мозговых нервов как одноименных, так и разных на одной и другой стороне; степень и стойкость поражения этих нервов всегда более выражены на стороне исходного роста опухоли. В поздней стадии заболевания могут быть обнаружены легкие пирамидные и чувствительные нарушения на стороне, противоположной опухоли.

А. Опухоли бокового выворота с направлением роста в полость IV желудочка. При начале заболевания с явлений повышения внутричерепного давления или приступа головокружения быстро развиваются нерезкие кохлеарные и вестибулярные симптомы в виде шума в ухе на стороне опухоли, явлений раздражения при вестибулярных пробах, а также мелкоклонический спонтанный нистагм. Могут наблюдаться легкие нарушения статики и координации на стороне опухоли.

Б. Опухоли бокового выворота IV желудочка, растущие в направлении боковой цистерны моста. При исходном росте из наружных отделов бокового выворота эти опухоли прорастают отверстие Люшка и распространяются в направлении щели между варолиевым мостом и мозжечком или в церебелло-бульбарную щель. В этом случае ствол и мозжечок резко отдавливаются в противоположную опухоли сторону и вовлекаются в процесс корешки черепномозговых нервов, которые бывают сплющены, растянуты и истончены. Основным симптомом заболевания является постепенное вовлечение в процесс корешков черепномозговых нервов (V, VI, VIII, VII, IX, X) на стороне опухоли. Характерно более интенсивное поражение функций V, VI, VIII нервов. Чаще наблюдается неполное выпадение функций VIII нерва, интенсивность которого постепенно нарастает. Полушарные мозжечковые симптомы могут выявляться в различные стадии заболевания.

В. Опухоли бокового выворота, растущие как в полость IV желудочка, так и экстравентрикулярно в боковую цистерну моста. Заболевание обычно начинается с приступов головной боли и рвоты, к которым в последующем присоединяется головокружение. Рано появляется вынужденное положение головы. На стороне опухоли наблюдаются выраженные кохлеарные и вестибулярные нарушения вплоть до развития полной глухоты. При экспериментальных пробах обнаруживается выпадение или снижение, реже повышение, вестибулярной возбудимости на стороне опухоли и гиперрефлексия на противоположной стороне. В процесс могут быть вовлечены и другие черепномозговые нервы - V, VI, VII, реже каудальная группа на стороне поражения. Координационные нарушения более выражены, чем нарушения статики и походки.

Синдром срединного сосудистого сплетения IV желудочка (хориоидные папилломы). Заболевание развивается медленно и протекает с длительными ремиссиями, иногда в течение нескольких лет.

Для опухолей данной локализации характерно длительное бессимптомное течение заболевания и внезапное возникновение симптомов -- в одних случаях приступов головной боли и рвоты с появлением на высоте их преходящих явлений раздражения отдельных черепномозговых нервов, в других - вестибулярных нарушений в виде приступов головокружения и в третьих -- приступов рвоты и икоты. В некоторых случаях бывает сочетание указанных приступов в различных комбинациях. Отмечается зависимость появления этих приступов от перемены положения головы и тела и колебание их интенсивности и частоты при наличии длительных ремиссий. Характерны нестойкость, изменчивость симптомов и преобладание явлений раздражения над явлениями выпадения вовлеченных в процесс черепномозговых нервов и зависимость их возникновения или усиления от пароксизмальных приступов. При опухолях данной локализации рано выявляются нарушения позы и положения, а также синдром Брунса, приступы тонических судорог, во время которых нередко наступает внезапная смерть больного. Легкие нарушения статики и походки обычно обнаруживаются либо на высоте вестибулярных приступов, либо в позднем периоде заболевания.

В некоторых случаях опухоли срединного сосудистого сплетения протекают настолько атипично, что локальная диагностика очень трудна, а иногда невозможна. Так, в одном нашем наблюдении ведущими симптомами были приступы психомоторного возбуждения, сочетавшиеся с головной болью, рвотой, тахикардией и вазомоторными реакциями. Вне приступов больная считала себя здоровой. Нормальное глазное дно. Нистагма нет. Нарастающая белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Длительные ремиссии. Смерть после пневмонэцефалографии. На вскрытии обнаружена хориоидная папиллома с кровоизлиянием в опухоль.

ОПЫТ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ОБЛАСТИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ствол головного мозга (truncus encephali; синоним мозговой ствол) - часть основания головного мозга, содержащая ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других). Ствол головного мозга имеет длину около 7 см , состоит из среднего мозга, моста (варолиева моста) и продолговатого мозга и располагается позади ската внутреннего основания черепа до края большого затылочного отверстия. Простирается между полушариями большого мозга и спинным мозгом (см. рисунок ниже).

Ствол головного мозга (на сагиттальном разрезе): 1 - продолговатый мозг; 2 - мост; 3 - ножки мозга; 4 - таламус; 5 - гипофиз; 6 - проекция ядер подбугорной области; 7 - мозолистое тело; 8 - шишковидное тело; 9 - бугорки четверохолмия; 10 - мозжечок.
Чаще опухоли ствола головного мозга развиваются в детском возрасте. Они вызывают поражение как ядерных образований, так и проводящих путей ствола мозга. Нередко выявляются альтернирующие синдромы с преобладанием двигательных и чувствительных расстройств на противоположной стороне, а на стороне преимущественного расположения опухоли более выражены поражение черепных нервов и мозжечковые нарушения.
В отличие от опухолей мозжечка опухоли ствола сравнительно редко приводят к нарушению оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка, поэтому гидроцефалия и внутричерепная гипертензия – это поздние симптомы опухолей ствола мозга за исключением тех, которые развиваются в среднем мозге вблизи сильвиева водопровода.
Доброкачественные опухоли ствола отличаются медленным ростом, который может продолжаться годами (в отдельных случаях 10-15 лет и даже больше). Злокачественные, которые составляют большинство, приводят к гибели больных в течение нескольких месяцев или 1-2 лет (различия определяются степенью злокачественности).
Опухоли могут локализоваться в разных отделах ствола, но чаще прорастают мост.
Со времен Р.Вирхова считалось, что опухоли ствола диффузно инфильтрируют все его структуры, а, следовательно, неоперабельны. Исследования последних лет отчасти изменили это представление об опухолях ствола. Помимо диффузно растущих опухолей, которые, к сожалению, составляют большинство новообразований, имеются также узловые, достаточно хорошо отграниченные, и опухоли, содержащие кисты.
Классификация стволовых опухолей:
Первично-стволовые новообразования:

внутристволовые
экзофитно-стволовые

Вторично-стволовые новообразования:

распространяются на ствол мозга через ножки мозжечка
распространяются на ствол мозга через дно ромбовидной ямки

Парастволовые новообразования:

тесно сращенные со стволом мозга
деформирующие ствол мозга

К первой группе относятся те новообразования, которые произрастают непосредственно из ткани ствола мозга, ко второй группе относятся опухоли, которые берут начало из мозжечка, оболочек 4 желудочка, а затем уже прорастают в ствол мозга. Отличие будет в начале развития заболевания, если в первой группе стволовая дисфункция будет выявляться уже в дебюте заболевания, то во второй – стволовая симптоматика присоединяется позднее. Высокая функциональная значимость стволовых структур мозга определяет тяжесть состояния детей при росте опухоли, а также определенные трудности при ее хирургическом удалении.
Опухоли ствола мозга встречаются как у взрослых, так и у детей. Пик заболеваемости у последних приходится на возраст 3-9 лет. Они составляют 7-10% всех внутричерепных неоплазм у детей.
Невозможно переоценить важность нормального функционирования структур ствола мозга. Достаточно лишь отметить, что в стволе мозга сосредоточены нервные центры, регулирующие работу сердца и дыхания. Ствол мозга участвует в регуляции движения глаз, мускулатуры лица, глотания, речи, слуха. Через ствол мозга проходят нервные волокна, которые иннервируют мышцы туловища и конечностей. Поэтому при поражении ствола мозга опухолью неизбежно развитие множества симптомов, которые отражают нарушение вышеперечисленных функций. Начало заболевания зависит от того, из какой зоны ствола мозга растет опухоль. У пациента может появиться косоглазие, асимметрия лица, подергивания глазных яблок, головокружение, снижение слуха, слабость в какой-то руке или ноге, либо мышечная слабость сразу в какой-то половине тела. Возможно появление шаткости походки, тремор рук. При длительном течение заболевания выраженность этих жалоб будет усиливаться, а также может присоединиться головная боль с тошнотой и рвотой, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления из-за увеличения объема опухоли, а чаще всего развития сопутствующей водянки мозга. При появлении любого из вышеперечисленных жалоб и симптомов следует обязательно обратиться к невропатологу, нейрохирургу и пройти обследование.
Опыт ряда хирургов показал, что доброкачественные отграниченные опухоли ствола могут быть с успехом удалены. В этих случаях операция может существенно продлить жизнь больного и улучшить его состояние.
Такие опухоли выявляются только у 20-25 % больных. В остальных случаях при диффузно растущих глиомах ствола может быть рекомендована лучевая терапия, эффективность которой пока еще точно не изучена.

Возможности хирургического лечения опухолей ствола мозга весьма ограничены. Хотя только оперативное удаление необластомы ведет к стабилизации заболевания с малой вероятностью ее прогрессирования в течение 5-7 лет. Однако для многих заболевших детей основным методом лечения является лучевая терапия. Симптоматическое улучшение после ее проведения наблюдается в 75% случаев, но большинство больных погибает в ранние сроки после окончания.

Нейрохирургическое отделение Ростовской клинической больницы ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России» располагает небольшим опытом успешного хирургического лечения различных опухолей области ствола головного мозга.

Следует отметить, что во-первых, опухоли ствола мозга – это весьма нечастая нейрохирургическая патология. Во-вторых, больные с опухолями ствола мозга – это, как правило, тяжелые больные, которым обычно отказывают в хирургическом лечении практически везде. Это происходит главным образом по причине высокого и крайне высокого хирургического риска у данных больных.
Успешная хирургия опухолей ствола мозга определяется не только высоким профессионализмом оперирующего нейрохирурга, но и оптимальными условиями нейрохирургической клиники, а именно гармоничным сочетанием микронейрохирургии и нейрореаниматологии.
В нашем отделении созданы все необходимые условия для развития этого наиболее сложного и рискованного направления микронейрохирургии и нейроонкологии – хирургии опухолей ствола мозга. Поэтому, если мы видим, что польза операции превышает ее риск, мы всегда беремся за такие сложные операции.

Ниже приводятся клинические примеры успешной хирургии опухолей ствола мозга и парастволовой локализации.

Больной Г ., 48 лет, житель Ростовской области

ДИАГНОЗ: Солитарный жизнеугрожающий метастаз пинеальной области с ростом в задние отделы третьего желудочка головного мозга. Окклюзионная тривентрикулярная субкомпенсированная гидроцефалия. Умеренно выраженный общемозговой синдром, вестибуло-атактический синдром. Центральный мелкоклеточный рак нижней доли правого легкого, состояние после расширенной пневмонэктомии (18.05.11) и 3-х курсов адъювантного химиолучевого лечения. Незавершенный фиброторакс справа.

Больной поступил в отделение с жалобами на постоянную головную боль распирающего характера, двоение перед глазами, головокружение, шаткость при ходьбе.

Анамнез заболевания: Оперирован в РНИОИ по поводу центрального мелкоклеточного рака нижней доли правого легкого (расширенная пневмонэктомия), после чего получил 3 курса адъювантного химиолучевого лечения. Ухудшение в течение последнего месяца, когда появились и стали прогрессировать вышеуказанные жалобы. Больному было выполнено МРТ головного мозга, которое выявило наличие мтс-очага в проекции задних отделов 3 желудочка в пинеальной области с окклюзией водопровода мозга и развитием гидроцефалии. Течение заболевания прогредиентное. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения в связи с наличием жизнеугрожающего метастатического очага в головном мозге.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, умеренно выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, диплопия перед глазами. Горизонтальный нистагм выражен с обеих сторон. Фонация, глотание, вкус не нарушены. Мышечный тонус в конечностях повышен, сухожильные рефлексы D=S, оживлены, симптом Бабинского (-) с обеих сторон. Умеренно выраженный вестибуло-атактический синдром, шаткость в позе Ромберга без сторонности. Координаторные пробы выполняет нечетко. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Данному пациенту ввиду высокого хирургического риска было отказано в оперативном лечении в нейрохирургических клиниках г. Ростова-на-Дону, рекомендовано обратиться за помощью в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, как в последнюю инстанцию. Больной, зная, что ожидание квоты в головной институт может продлиться несколько месяцев и ждать больше просто нельзя, обратился за помощью в нейрохирургическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ, полностью доверившись оперирующему нейрохирургу. Несмотря на высокий хирургический риск, пациенту предложено оперативное лечение с целью полного удаления жизнеугрожающего метастаза глубоких отделов головного мозга.

Данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство включающее: 1) наружное дренирование заднего рога правого бокового желудочка, 2) расширенную декомпрессивную субокципитальную краниотомию с резекцией задней дужки атланта, инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, микрохирургическое тотальное удаление метастаза пинеальной области с ростом в задние отделы третьего желудочка головного мозга, 3) обходное вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 9 часов.

Ниже представлены интраоперационные снимки, полученные с микроскопа и отражающие основные этапы микрохирургического удаления метастатической опухоли пинеальной области с ростом в задние отделы III желудочка.

1. Инфратенториальный супрацеребеллярный доступ к пинеальной области:

2. Арахноидальная микрохирургическая диссекция четверохолмной цистерны:

3. Обнажение заднего полюса опухоли, визуализированы вена Галена и вены Розенталя:

4. Этап микрохирургического удаления опухоли:

5. Картина после тотального микрохирургического удаления опухоли, виден свободный просвет III желудочка:

Больной был выписан из отделения на 18-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушел из больницы на своих ногах, направлен для дальнейшего лечения к онкологу.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больного спустя 2 месяца после операции:

Больной наблюдается в течение 6 месяцев после операции, состояние его удовлетворительное без нарастания неврологической симптоматики, пациент ведет полноценную жизнь, находится под наблюдением онколога.

Больной М., 65 лет, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ: Опухоль ствола головного мозга (эпендимома нижних отделов ромбовидной ямки с ростом в полость IV желудочка головного мозга). Умеренная окклюзионная гидроцефалия.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение зрения, периодическую тошноту, рвоту.

Из анамнеза: считает себя больным в течение года, когда впервые появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Прогредиентное ухудшение. Лечение у невролога по месту жительства без эффекта, в связи с чем выполнено МРТ головного мозга, которое выявило признаки опухоли в проекции 4-го желудочка и частичной окклюзией ликворопроводящих путей. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: Сознание ясное. Выражен общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. Зрачки D=S, глазодвижение не страдает. ЧМН – без особенностей, легкий бульбарный синдром в виде поперхивания, дисфонии. Сухожильные рефлексы S=D. Симптом Бабинского отрицательный. Умеренно выраженный горизонтальный нистагм, больше слева. Шаткость и отклонение в позе Ромберга влево. Нарушения функций органов малого таза нет. Вегетативно-трофических расстройств нет. Менингеальных знаков нет.

По данным МРТ головного мозга – признаки опухоли, заполняющей всю полость 4-го желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство включающее: 1) Вентрикулопункцию заднего рога левого бокового желудочка; 2) Субокципитальную краниотомию с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление опухоли IV желудочка и нижних отделов ствола головного мозга. 3) Вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 8.5 часов.

Ниже представлены интраоперационные снимки этапов микрохирургического удаления эпендимомы ствола и 4-го желудочка головного мозга (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

1. После субокципитальной срединной краноитомии и вскрытия твердой мозговой оболочки выполнена арахноидальная микродиссекция большой мозговой цистерны, визуализирован задненижний полюс опухоли, выполняющий всю цистерну, закрывающий отверстие выхода из 4-го желудочка и сдавливающий продолговатый мозг:

2. В рану введен ретрактор, рассечены нижние отделы червя мозжечка, с помощью шпателей отодвинуты полушария мозжечка, опухоль визуализирована вплоть до верхнего полюса, оттесняющего водопровод мозга:

3. Картина после субтотального удаления опухоли, небольшой участок тумора оставлен в зоне роста опухоли из задних отделов продолговатого мозга и ромбовидной ямки, виден свободный просвет полости 4-го желудочка мозга:

Уникальность данного наблюдения состоит в том, что:

Во-первых, больному было отказано в хирургической помощи в нескольких медучреждениях г. Ростова-на-Дону.
Во-вторых, оперативное лечение у данного больного было связано с очень высоким риском повреждения жизненно важных центров ствола головного мозга, и соответственно, летального исхода.
В-третьих, продолжительность указанной операции составила 8,5 часов, опухоль удалена с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.
В-четвертых, во время данной микрохирургической операции удалось выделить из капсулы опухоли и сохранить питающие ствол мозга задние нижние мозжечковые артерии, что явилось ключевым этапом операции.
В-пятых, во время операции стало понятно, что это опухоль ствола мозга, а именно нижних отделов продолговатого мозга и ромбовидной ямки. Четкие микронейрохирургические манипуляции в области дна 4-го желудочка и в его полости позволили удалить опухоль без повреждения ствола мозга, и соответственно, сохранить жизнь пациента.
В-шестых, течение послеоперационного периода было тяжелым, обусловлено тяжестью и сложностью выполненной операции, а также послеоперационным отеком стволовых отделов головного мозга. 11 суток больной находился в реанимационном отделении. Тем не мене, общими усилиями медперсонала в процессе послеоперационной реабилитации достигнута явная положительная динамика с прояснением сознания до ясного, появлением продуктивного контакта, восстановлением объема движений в конечностях, возможностью самостоятельно питаться без зонда, активно находиться в сидячем положении.

Ниже представлен КТ-контроль после операции:

Спустя 25 дней после операции больной смог встать на ноги и начал самостоятельно передвигаться. Данный пациент прослеживается нами уже на протяжении 3-х лет. После проведения больному курсов послеоперационного химиолучевого лечения в течение года отмечается полный регресс остаточной опухоли, вынужденно оставленной на стволе. Полное восстановление трудоспособности. В настоящее время данных за рецидив опухоли нет.

Больная Б., 31 год, жительница республики Калмыкия.

ДИАГНОЗ: Гигантский парастволовой кистозно-солидный рецидив невриномы правого мостомозжечкового угла с компрессией и дислокацией ствола головного мозга.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, периодическую тошноту, рвоту, двоение перед глазами, ассиметрию лица, отсутствие слуха справа.

Из анамнеза: в 2003 г. в РостГМУ больной была выполнена субокципитальная краниотомия справа с удалением гигантской акустической невриномы правого мостомозжечкового угла. Лучевая терапия после операции не проводилась. В 2004 г. в том же учреждении по поводу грубого послеоперационного пареза лицевого нерва была выполнена пластика лицевого нерва справа нисходящей ветвью правого подъязычного нерва. Ухудшение отмечает после родов с мая 2010 г., когда стали прогрессировать вышеуказанные жалобы. По данным МРТ головного мозга в динамике – продолженный рост опухоли правого ММУ с компрессией и дислокацией ствола головного мозга. В связи с тем, что больной было отказано в хирургическом лечении по месту жительства и в Ростовских клиниках, была госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное, сознание ясное. Общемозговой синдром с выраженной цефалгией, головокружением. Сознание ясное, зрачки OD = OS , движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, больше справа, слабовыраженный верхний вертикальный нистагм, фотореакции живые, содружественные. Грубый периферический парез лицевого нерва справа. Анакузия справа. Тонус в конечностях повышен. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие S = D . Мышечная сила в конечностях адекватная. Симптом Бабинского положительный справа. Менингеальной симптоматики нет. В позе Ромберга выраженная шаткость с падением вправо. Пальценосовую пробу выполняет с выраженной интенцией с двух сторон, больше справа.

Больной в Расширенная декомпрессивная субокципитальная рекраниотомия справа, резекция задней дужки атланта, ревизия правого мостомозжечкового угла, арахноменинголизис, микрохирургическое тотальное удаление гигантского кистозно-солидного рецидива акустической невриномы правого мостомозжечкового угла.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 7,5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Во-первых, рецидив невриномы у данной больной имел парастволовую локализацию с тесным прилеганием к арахноидальной оболочке моста мозга, поэтому тотальное его удаление несло высокий риск повреждения ствола мозга, тем более что рецидив сочетался с обилием рубцовой ткани.
Во-вторых, с помощью микронейрохирургического подхода опухоль удалось отвести от основной артерии, ствола мозга, а также передней нижней мозжечковой артерии и удалить тотально без стволовых реакций с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больной спустя 2 недели после операции:

Больная была выписана из отделения на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушла из больницы на своих ногах.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больной спустя 1.5 года после операции (данных за рецидив нет):

Пациентка полностью реабилитирована, воспитывает двоих детей.

Больная Б., 54 года, жительница Кабардино-Балкарии.

ДИАГНОЗ: Жизнеугрожающий очаг парастволовой метастатической опухоли рака молочной железы глубоких верхнепереднемедиальных отделов правого полушария мозжечка с прорастанием верхнего мозгового паруса, ростом в IV желудочек и заднелатеральные отделы охватывающей цистерны с дислокацией ствола головного мозга. Умеренная окклюзионная гидроцефалия.

Особенности течения заболевания.

Больная поступила в отделение с жалобами на постоянную головную боль распирающего характера, головокружения, периодическую тошноту и рвоту, шаткость при ходьбе с падением вправо, прогрессирующую слабость в правых конечностях, общую слабость, двоение на правый глаз..

Из анамнеза: Оперирована по поводу рака правой молочной железы в 2002 г, проходила курсы комплексного лечения. Вышеуказанные жалобы появились около года. Течение прогредиентное. Госпитализирована в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для дообследования и определения тактики лечения. Больной были выполнены МРТ головного мозга с контрастированием, СКТ органов грудной клетки и брюшной полости, УЗТС вен нижних конечностей, ФВД, больная осмотрена профильными специалистами, проведен интенсивный курс противоотечной терапии. Госпитализирована повторно в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для оперативного лечения в связи с наличием жизнеугрожающего метастатического очага в глубоких отделах правого полушария мозжечка.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения, тошноты и рвоты. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, диплопия справа. Горизонтальный нистагм справа, гипестезия левой половины лица, парез лицевого нерва слева. Фонация, глотания, вкус не нарушены. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Тонус в конечностях высокий, сухожильные рефлексы D=S, тетрасиндром, более выраженный справа, симптом Бабинского (+) с обеих сторон. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение вправо. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием справа. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больной до операции:

Больной в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Задняя разгрузочная вентрикулостомия слева. 2) Расширенная декомпрессивная субокципитальная краниотомия больше справа с резекцией задней дужки атланта, микрохирургическое тотальное удаление парастволовой метастатической опухоли.
Уникальность данного случая состоит в том, что:

Во-первых, больной было отказано в операции в нескольких медучреждениях г. Ростова ввиду высокого хирургического риска.
Во-вторых, мтс-очаг у данной больной имел труднодоступную парастволовую локализацию в охватывающей цистерне тесным прилеганием к арахноидальной оболочке среднего мозга, поэтому его удаление несло высокий риск повреждения ствола мозга.
В-третьих, с помощью микронейрохирургического подхода опухоль удалось отделить от арахноидальной оболочки ствола мозга и удалить тотально без стволовых реакций с сохранением жизненно важных структур ствола головного мозга.

Ниже представлены данные СКТ-исследования больной спустя 12 суток после операции:

Больная была выписан из отделения на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, с регрессом неврологической симптоматики, ушла из больницы на своих ногах, наблюдается у онколога по месту жительства.

Больной Д., 55 лет, житель Ростовской области

ДИАГНОЗ: Жизнеугрожающий крупный парастволовой солидно-кистозный метастаз рака предстательной железы с поражением червя и левого полушария мозжечка с ростом в IV желудочек и дислокацией ствола мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Выраженный общемозговой и вестибулоатактический синдром.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на выраженную головную боль, невозможность самостоятельно передвигаться в связи с шаткостью и падениями, тошноту и рвоту.

Анамнез заболевания: ранее несколько лет назад оперирован по поводу рака предстательной железы. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появилась и стала нарастать головная боль, затем присоединилась дискординация, тошнота, рвота. Течение прогредиентное. МРТ головного мозга выявило наличие парастволовой опухоли задней черепной ямки. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение РКБ для оперативного лечения.

При поступлении в неврологическом статусе: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения, тошноты и рвоты. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон, выраженный горизонтальный нистагм, больше слева. Легкий бульбарный синдром. Мышечный тонус в конечностях высокий, сухожильные рефлексы D=S, симптом Бабинского (+) с обеих сторон. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение влево. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ выполнено оперативное вмешательство: 1) Вентрикулопункция заднего рога правого бокового желудочка; 2) Субокципитальная краниотомия, больше слева с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление кистозно-солидной опухоли червя и левого полушария мозжечка с ростом в IV желудочек; 3) Вентрикулоцистернальное шунтирование по Торкильдсену.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования больного на 10-е сутки после операции:

что при помощиоперационного микроскопа и микронейрохирургической техники удается произвести щадящее полное удаление опухоли относительно сложной локализации в пределах ее перифокальной зоны абсолютно без повреждения окружающих жизненно важных структур мозга (в данном случае, например дна 4-го желудочка).
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с явной положительной неврологической динамикой (регресс упорных головных болей, шаткости при ходьбе с падением, тошноты, рвоты), направлен на дальнейшее лечение в профильное онкоучреждение.

Больной Г., 43 года, житель Краснодарского края.

ДИАГНОЗ: Второй рецидив медуллобластомы левого полушария мозжечка с прорастанием намета мозжечка слева, распространением на червь мозжечка, IV желудочек и пинеальную область с дислокацией ствола головного мозга.

Особенности течения заболевания.

Больной поступил в отделение с жалобами на постоянную выраженную головную боль распирающего характера, головокружения, периодическую тошноту и рвоту, шаткость при ходьбе с падением влево, общую слабость.

Из анамнеза: больной оперирован дважды в РостГМУ (2008) и ОКБ-1 (2011) по поводу медуллобластомы и ее продолженного роста левого полушария мозжечка. После операций больной получил курс ДГТ и многочисленные курсы химиотерапии. Ухудшение отметил в течение последних 2 месяцев, когда появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы. Течение прогредиентное. По данным контрольного МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием выявлены признаки продолженного роста опухоли. Госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для проведения повторной циторедуктивной операции.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное; сознание ясное, выраженный общемозговой синдром в виде цефалгии, головокружения. ЧМН: Зрачки D=S, фотореакция адекватная с обеих сторон. Горизонтальный и вертикальный нистагм, больше слева. Сухожильные рефлексы D=S, парезов и параличей нет. Выраженный вестибуло-атактический синдром, в позе Ромберга падение влево. Координаторные пробы выполняет с мимопопаданием слева. Менингиальная симптоматика не определяется. Вегетативно-трофических расстройств нет. Судорог нет.

Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Передняя ветрикулопункция левого бокового желудочка с установкой внутрижелудочкового резервуара типа «Оммайя» для проведения адъювантной эндоликворной химиотерапии. 2) Расширенная субокципитальная краниотомия, больше слева с резекцией задней дужки атланта, микрохирургическое субтотальное удаление продолженного роста злокачественной глиальной опухоли левого полушария мозжечка с прорастанием намета мозжечка слева, распространением на червь мозжечка, IV желудочек и пинеальную область.
Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 6.5 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).
Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного на 14-е сутки после операции:

Особенность данного случая состоит в том, что обычно таким пациентам везде отказывают в повторных операциях. Данный пациент не стал исключением. Тем не менее, мы взялись за его сложную ситуацию осознанно, зная что грамотно выполненная циторедуктивная микронейрохирургическая операция, пусть даже и повторная, способствует улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности. Даже несмотря на распространение опухоли у данного пациента на ствол мозга при помощи операционного микроскопа и микронейрохирургической техники удалось произвести щадящее циторедуктивное субтотальное удаление опухоли с сохранением окружающих жизненно важных структур ствола мозга.
Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Больной выписан из отделения на 20-е сутки в удовлетворительном состоянии, без нарастания неврологической симптоматики с удовлетворительным уровнем качества жизни, направлен на дальнейшее химиолечение.

Больной Ж., 32 года, житель Ростовской области.

ДИАГНОЗ: Большое новообразование IV-го желудочка и ромбовидной ямки головного мозга (субэпендимома, WHO Grade I) с дислокацией ствола головного мозга. Выраженная субкомпенсированная окклюзионная гидроцефалия. Диплопия. Умеренно выраженный общемозговой и вестибулоатаксический синдром.

Особенности течения заболевания.
Больной поступил в отделение с жалобами на головные боли распирающего характера, головокружения, шаткость при ходьбе, снижение зрения, двоение при взгляде вниз и вправо, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение последнего года, когда отметил стойкое нарастание вышеуказанных жалоб. В связи с ухудшением состояния в последнее время направлен на МРТ-исследование, которое выявило наличие опухоли IV желудочка. Учитывая наличие жизнеугрожающей опухоли головного мозга и выраженную окклюзионную гидроцефалию, больной госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России для хирургического лечения.

В неврологическом статусе при поступлении: состояние субкомпенсированное, сознание ясное. Общемозговой синдром с выраженной цефалгией, головокружением. Сознание ясное, зрачки OD=OS, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм, больше слева, фотореакции живые, содружественные. Диплопия при взгляде вниз и вправо. Признаков поражения других групп ЧМН нет. Бульбарного синдрома нет. Тонус в конечностях высокий, особенно в ногах. Сухожильные рефлексы симметрично высокие D=S. Парезов и параличей нет. Менингеальной симптоматики нет. В позе Ромберга выраженная шаткость без сторонности. Пальценосовую пробу выполняет с интенцией с двух сторон, больше слева. Вегетатично-трофических нарушений нет. Судорог на момент осмотра нет.
Ниже представлены данные МРТ-исследования больного до операции:

Больному в нейрохирургическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА РФ было выполнено оперативное вмешательство: 1) Передняя ветрикулопункция справа с установкой наружного вентрикулярного дренажа с системой наружного вентрикулярного дренирования. 2) Субокципитальная краниотомия с резекцией задней дуги атланта, микрохирургическое удаление опухоли IV желудочка головного мозга в пределах видимых неизмененных тканей.

Операция проводилась с использованием операционного микроскопа и микронейрохирургической техники, ее продолжительность составила 6 часов (оперировал нейрохирург: д.м.н. К.Г. Айрапетов).

Ниже представлены данные контрольного СКТ-исследования головного мозга на 16-е сутки после операции:

Особенность данного наблюдения состоит в том, что:

Во-первых, оперативное лечение у данного больного было связано с очень высоким риском повреждения жизненно важных центров ствола головного мозга, и соответственно, летального исхода.
Во-вторых, во время данной микрохирургической операции удалось не только выделить из капсулы опухоли и сохранить питающие ствол мозга сосуды, но и щадяще отвести опухоль от эпендимарной оболочки дна ромбовидной ямки без жизненно важных центров повреждения ствола мозга.

Течение послеоперационного периода среднетяжелое, без существенных осложнений. Больной выписан из отделения на 30-е сутки в удовлетворительном стабильном состоянии, без нарастания неврологической симптоматики с удовлетворительным уровнем качества жизни, направлен на дальнейшее лучевое лечение.

Я специализируюсь на:

опухоли головного мозга,
гидроцефалия у взрослых,
нейротравма,
реконструктивная хирургия черепа.

Основные заболевания: менингиома, астроцитома, эпендиома, глиобластома, глиома, метастазы рака в мозг, опухоль 4 желудочка, невринома, опухоль бокового желудочка, опухоль мосто-мозжечкового угла, реконструктивная хирургия черепа и прочие патологии.

Я не занимаюсь радиохирургией, эндоваскулярной нейрохирургией, хирургическим лечением заболеваний позвоночника и спинного мозга, артериальных аневризм, аневризмы вены Галена, аденом гипофиза и не оперирую опухоли у детей.

Моя консультация как действующего нейрохирурга может стать основанием для лечения опухоли 4 желудочка головного мозга в НИИ Бурденко — одной из ведущих клиник России.

Из практики

Пациентка В., 54 лет,
Обратилась с жалобами на чувство тяжести в голове, что и послужило поводом для обследования. При МРТ выявлена опухоль 4 желудочка, интенсивно накапливающая контрастное вещество стромой. На основании даных МРТ бы установлен предварительный диагноз — эпендимома головного мозга (4 желудочка).

Стенками 4 желудочка являются образования, находящиеся в задней черепной ямке. И опухоль 4 желудочка является опухолью задней черепной ямки, а также относится к внутрижелудочковым опухолям головного мозга. Наиболее информативным методом диагностики опухоли 4 желудочка, как и диагностика опухолей задней черепной ямки, является МРТ. Лечение опухоли 4 желудочка, за крайне редким исключением, начинается с удаления опухоли. В дальнейшем, в зависимости от гистологического диагноза, возможно проведение комбинированной терапии.

После консультации нейрохирурга в Бурденко, пациентке было предложено хирургическое лечение — удаление опухоли 4 желудочка с использованием нейрофизиологического мониторинга. Данный вид операций и заболеваний включён в номенклатуру оказания высокотехнологичной медицинской помощи, и пациентке была выделена квота на лечение в Бурденко. Процедура получения квоты и госпитализация в Бурденко была была осуществлена в течение нескольких дней от момента первого обращения.

При поступлении: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Карновский 90-100. Правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. Описание полей зрения в норме. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Сила во всех конечностях по 5 баллов. Мышечный тонус не изменен. Рефлексы средней живости получены с обеих сторон, одинаковые. Чувствительность сохранна. Координаторные пробы выполняет уверенно. Речь не нарушена.

Ход лечения: проведена операция «Удаление опухоли четвертого желудочка с электрофизиологическим мониторингом». Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. В неврологическом статусе — без отрицательной динамики. Соматически стабильна. Гистологический диагноз: хориоидпапиллома. WHO grade I. Данный вид опухолей желудочков мозга лечится хирургическим путём, и при радикальном удалении не требует дополнительного лечения.

В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога в поликлинике с рекомендациями о постоянном наблюдении у оперировавшего нейрохирурга. При контрольной МРТ, выполненной через 3 месяца после операции — радикальное удаление опухоли.

Дополнительного лечения не требуется. Продолжено наблюдение в амбулаторном режиме. Пациентка активна, вернулась к работе по специальности.

Адрес НИИ Бурденко

По вопросу проведения операции на опухоль четвертого желудочка головного мозга, я могу принять вас на предварительную консультацию в НИИ нейрохирургии по адресу: г.Москва, 4я Тверская-Ямская ул, дом 16к5а.

Мужчина. 10 Мальчик 10 лет. 4 года назад - черепно - мозговая травма, произведено КТ, заключение - кровоизлияние в 4-й желудочек. После этого наблюдался у невролога с диагнозом "каверномы головного мозга" (???). В настоящее время - жалобы на периодические головные боли, очаговой неврологической симптоматики не определяется.

Предположил эпендимому 4-го желудочка. Хотел бы узнать Ваши мнения.

Медуллобластома, врастает в

Медуллобластома, врастает в ствол мозга. Внутренняя окклюзионная гидроцефалия. Очаг в правой доле мозжечка М?

"Очаговой симптоматики нет" - очень сомнительно, все же ромбовидная ямка, + дно расширенного ІІІ жел. на хиазму оказывает масс-эффект. Тактика динамического наблюдения очевидно ошибочна.

Прорастание ствола мозга

Прорастание ствола мозга написал. Думал о медуллобластоме, но смутил анамнез (как всегда у нас скудный и неполноценный): возникло у меня подозрение,что кровоизлияние в 4-й желудочек 3 года назад - это уже тогда была опухоль, только без оклюзии отверстий и гидроцефалии. Медуллобластома за 3 года дала бы наверное гораздо более пролонгированный рост.

Хотя всё это догадки и диагноз медуллобластомы более чем вероятен.

"Каверномы" головного мозга, по поводу которых "наблюдали " ребёнка 3 года у меня вызвали полное недоумение, видно были какие -то ещё исследования, где родился такой диагноз, но концов мне собрать не удалось.

На следующий день после КТ ребёнка перевели по экстренным показаниям в республиканкую нейрохирургию.