Лапароскопическая аппендэктомия ход. Лапароскопическая аппендэктомия: преимущества и методика выполнения операции. Плюсы и минусы
Можно ли удалить аппендицит лапароскопией? Аппендикс удаляют как традиционным способом, так и путем проведения лапароскопии. Процедуру выполняют через небольшое отверстие в животе при помощи тонкой трубки, изготовленной из оптического волокна. Лапароскопическая аппендэктомия позволяет наверняка выявить аппендицит и быстро удалить червеобразный отросток, в т. ч. при его нестандартном расположении. В случае воспаления аппендикса осуществляют наблюдение, проводят диагностическую лапароскопию, которая носит название лапароскопия аппендицита.
Лапароскопическая аппендэктомия отличается от классической операции тем, что для всех манипуляций в ходе оперативного и диагностического вмешательства требует наличие небольшого отверстия в брюшной стенке, примерно, 1.5 см. Классическая операция требует большего разреза, который послойно рассекает ткани живота.
Лапароскопия используется как метод диагностики, так и как средство удаления аппендикса. Диагностическая лапароскопия позволяет врачу точно узнать местоположение воспаления.
Это существенно сокращает время диагностического поиска и самой операции по удалению аппендицита, если были замечены симптомы хронического аппендицита. Но когда используется лапароскопия в соответствии с клиникой?
Показания для лапароскопии при аппендиците
По возможности удаление аппендицита лапароскопическим образом проводят таким группам пациентов:
- Пациенты, при наблюдении которых сложно исключить наличие остро протекающего воспаления в аппендиксе.
- Женщины, для которых важно достичь лучшего косметического эффекта.
- Молодые женщины, планирующие в будущем беременность, у которых сложно определить разницу между гинекологическим заболеванием и остро выраженным аппендицитом.
- Дети. Лапароскопия наиболее предпочтительна, т. к. сопровождается низкой вероятностью развития спаечного процесса.
- Пациенты, у которых имеются сопутствующие патологии, связанные с высоким риском развития гнойных процессов.
Противопоказания к применению лапароскопии при аппендиците
Лапароскопическая аппендэктомия имеет абсолютные противопоказания, к ним относятся такие состояния:
- тяжело протекающая коагулопатия;
- спаечный процесс в кишечнике;
- тяжелые патологические процессы, протекающие в сердце, печени, почках;
- полостная операция в анамнезе;
- абсцедирующий периаппендикулярный процесс;
- перитонит или появление признаков его развития;
- отсутствие возможности применить общий наркоз;
- выявление плотного инфильтрата в области расположения аппендикса
- процессы, сопровождающиеся образованием гноя в брюшной полости.
Относительные противопоказания:
- старческий возраст;
- выраженное ожирение;
- нетипичное расположение червеобразного отростка;
- третий триместр беременности;
- нарушения в свертывающей системе крови;
- нет представлений реальной картины в воспаленной области (если долго не удается поставить диагноз, проводят лапароскопию).
Не доказано, что пневмоперитонеум оказывает негативное влияние на плод, но малоинвазивность при беременности наиболее предпочтительна, т. к. позволяет не навредить малышу и быстрее восстановиться.
При нарушенной свертываемости крови может возникнуть серьезное кровотечение, но ведь при возникновении аппендицита в любом случае требуется лечение и желательно, чтобы оно было менее травматичным. Пациенту назначают заместительную терапию, потому кровопотеря обычно несущественная.
При наличии лишнего веса врач может решиться на проведение лапароскопии, но лишь в тех случаях, когда отсутствуют отягощающие обстоятельства. Для пациентов с ожирением часто выбирают эту методику, поскольку полостная операция связана с более высокими рисками.
Преимущества и недостатки метода
Удаление аппендицита лапароскопией имеет такие преимущества:
- прекрасный косметический эффект;
- минимальная травматичность;
- быстрая реабилитация;
- меньшая частота развития осложнений;
- экономическая выгода, связанная с непродолжительной госпитализацией
- возможность произвести полноценный осмотр внутренних органов, и выполнить дополнительные операции без расширения разреза.
Недостатки:
- требуется наличие дорогостоящего оборудования;
- необходимо обучить персонал;
- отсутствие возможности реализовать методику при некоторых сопутствующих патологиях.
Подготовка к операции
Обычно лапароскопическая аппендэктомия требует подготовки. Когда необходимо действовать в экстренном порядке, практически всегда выбирают полостной метод, т. к. нет времени на тщательный осмотр, который показывает, как кишка смещается от воспаления. Перечень требуемых исследований следующий:
- коагулограмма;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- анализы мочи и крови;
- исследования на наличие гепатита и сифилиса;
- реакция на ВИЧ;
- рентген (проводят при острой форме заболевания);
- ЭКГ (выполняют в отдельных случаях).
Обследование перед операцией выполняют в приемном покое, это недолгий процесс. Далее пациента отправляют в хирургическое отделение, где проводят беседу с анестезиологом и хирургом. Конечно же, в сложных случаях операцию выполняют как можно скорее. При наличии сомнений относительно диагноза и целесообразности хирургического вмешательства врач может принять решение об отсрочке операции. Пациент находится под наблюдением, ему могут провести диагностическую лапароскопию.
К плановой операции больного тщательно готовят. Делают клизму для удаления скопившегося кала и устранения газов, которые могут препятствовать работе хирурга. За 2 часа до удаления аппендикса в организм пациента вводят антибиотики и успокоительные средства. При быстром ухудшении состояния больного отправляют в операционную сразу же после введения лекарств.
Подготовительный этап длится максимум 2 часа. Выполняют инфузионную терапию и обработку операционного поля.
Ход операции или как удаляют аппендицит с помощью лапароскопии
Для лапароскопического удаления аппендицита применяют общий наркоз. Во время операции пациент находится в горизонтальном положении на столе, который слегка наклонен влево. Все действия выполняются через три прокола после проведения антисептической обработки, сделанные в правой подвздошной области, где расположен червеобразный отросток. Первый разрез находится над пупочным кольцом, в этой точке вводят лапароскоп с видеоаппаратурой и освещением, второй — на участке между лоном и пупком, третий разрез делают с учетом локализации аппендикса, при воспалении которого слепая кишка смещается в бок.
Ход операции следующий:
- Осмотр брюшной полости.
- Обработка живота антисептическим составом.
- Вводится игла в воспаленную зону живота.
- Введение воздуха с целью обеспечения лучшей визуализации.
- Выполнение разрезов брюшной стенки.
- Ввод специальной трубки, оснащенной камерой.
- Внутренний осмотр брюшной полости.
- Применение специальных щипцов с целью обнажить и немного приблизить отросток к разрезам.
- Иссечение брыжеечной части кишечника.
- Захват отростка щипцами, удаление и санация среза.
- Извлечение аппендикса.
- Осмотр других органов с целью исключить осложнения.
- Полная санация брюшины (в случае развития перитонита ставят дренаж).
- Осмотр раны.
- Накладывание швов.
- Обработка разрезов антисептическим составом с внутренней стороны.
Операция по удалению аппендицита составляет примерно 30 минут. В медицинском учреждении пациент проводит в основном 2-3 дня (иногда 3-7), этого времени достаточно для нормализации состояния. Выписка осуществляется на третий день, боль исчезает примерно через 7 дней. Дренажную трубку в области проколов убирают через день после удаления аппендикса.
Прием еды возможен на следующий день, но питание обязательно должно быть диетическим. Чтобы не допускать лишнюю нагрузку на кишечник, еду рекомендуют употреблять в виде пюре. Некоторые продукты исключают из рациона, это виноград, бобовые и капуста, а также другая пища, усиливающая газообразование. Привычный образ жизни можно возобновить через 3-4 недели после хирургического вмешательства.
Восстановительный период: через сколько вставать и как вести себя в первые месяцы
После удаления аппендикса лапароскопическим методом не приходится долго восстанавливаться. Восстановление после аппендицита достаточно быстрое и не требует специальной реабилитации после лапароскопии. Полностью физическая активность исключается лишь на несколько часов. На следующий день после оперативного вмешательства можно вставать и даже ходить, но немного. Тренировки, физические нагрузки и перенос тяжестей допустимы лишь спустя 2 месяца, когда заживет кишечник на участке, где был выполнен срез.
При нахождении пациента в стационаре выполняется инфузионное лечение, вводятся антибиотики. В первые сутки после удаления отростка слепой кишки могут присутствовать болевые ощущения на участках, где нарушена целостность тканей и наложены швы, потому применяют анестетики.
Швы снимают в условиях поликлиники или в больнице через 1-1,5 недели после хирургического вмешательства. Поскольку размер швов небольшой, процедура проходит практически безболезненно. Хирург может применить саморассасывающиеся нити, при использовании которых пациенту не приходится проходить процедуру снятия швов.
На следующий день после лапароскопии рекомендуют принимать только напитки и жидкую еду. В дальнейшем показано щадящее питание, этого требует быстрое восстановление. Через неделю после операции возможен переход на обычный режим питания. Но к алкогольным напиткам это не относится. Алкоголь можно употреблять спустя 45-60 дней после аппендэктомии. Этот срок минимальный, желательно воздерживаться от приема спиртных напитков как можно дольше. Желая возобновить употребление алкоголя, следует начинать с небольших объемов легких напитков. К примеру, можно принимать по 100 мл качественного красного вина. Для первого приема такого количества достаточно.
Скорейшему выздоровлению способствуют умеренные физические нагрузки. Кроме того, легкие нагрузки позволяют снизить риск развития осложнений в послеоперационный период.
Чтобы не разошлись рубцы, не поднимают тяжести и не выполняют упражнения, способствующие увеличению внутрибрюшного давления. Такие упражнения можно ввести только после завершения курса реабилитации. К работе, связанной с необходимостью прикладывать значительные физические усилия, также можно приступать только после полного восстановления.
Возможные осложнения
Лапароскопия при аппендиците у пациента может развить такие осложнения:
- грыжа передней стенки живота;
- шрамы и спайки в области вмешательства;
- нарушение целостности сосудов с кровопотерей в брюшной полости;
- присоединение вторичного инфекционного процесса, в т. ч. на участках, где хирург делал разрезы;
- внутрибрюшной абсцесс, перитонит (такие осложнения возникают намного реже, чем при проведении классической аппендэктомии);
- остро протекающий тифлит (наблюдается в случаях, когда вследствие неосторожного обращения с коагулятором возник ожог слепой кишки, появилась кровь и гной; проявляется осложнение повышенной температурой тела и болью в пораженной области);
- гипотония, связанная с нагнетанием газа в полость живота, введением некоторых лекарственных составов, нарушениями в работе сердца и других внутренних органов.
У больных, которых оперировали при других патологиях хирургического профиля, во время лапароскопии повышается риск повреждения рядом расположенных органов из-за спаечного процесса, потому хирург должен действовать максимально осторожно.
Лапароскопия аппендицита — эффективная и безопасная методика лечения воспаленного аппендикса, но только при условии проведения операции высококвалифицированным доктором, у которого имеется достаточно опыта для выполнения таких операций.
Аппендэктомия: видео
Прогрессивный хирургический метод диагностики и оперативного вмешательства – лапароскопия, успешно применяется для лечения желудочно-кишечного тракта, гинекологических заболеваний, в торакальной хирургии (грудная клетка).
Спектр применения подобных операций на органах системы пищеварения включает:
- удаление части желудка (гастроэктомия);
- иссечение любого отдела ободочной кишки (колэктомия);
- антирефлюксная операция (фундопликация);
- сужение верхних отделов желудка (гастропластика);
- лапароскопия аппендицита (аппендэктомия).
Последняя используется наиболее часто из-за широкой распространенности заболевания. Оперативное вмешательство производится с помощью лапароскопа – прибора, снабженного видеокамерой и осветительной составляющей, а также специального хирургического инструментария. Удаление аппендицита происходит без вскрытия брюшной полости, поэтому лапароскопия относится к малоинвазивным хирургическим методам.
Диагностическая лапаротомия органов брюшной полости производится, чаще всего, при невозможности идентифицировать патологию аппаратными и лабораторными методами.
Назначения и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии
Основные показания к лапароскопии аппендицита не отличаются от назначений обычной полосной операции. Это – острая и хроническая формы аппендицита, кистообразное расширение аппендикса (мукоцеле). К дополнительным показаниям относятся: сахарный диабет, избыточная масса тела, желание пациента минимизировать эстетический дефект от шрама.
Неоперабельными данным методом считаются пациенты с тяжелыми поражениями почек и печени, страдающие гемофилией и сердечной недостаточностью, женщины со сроком беременности более 22-х недель. Операция по удалению отростка не производится при спайках, имеющихся в кишечнике, гнойном воспалении жировой клетчатки.
Подготовка и ход процесса аппендэктомии
Аппендицит диагностируется по проявлениям болевых симптомов, локализующихся в правой части живота, повышенному количеству лейкоцитов в крови, с помощью УЗИ-процедуры. Подготовительный этап не занимает много времени. Через часа два, после обоснования диагноза, хирург может начинать операцию. По экстренным показаниям (острый аппендицит) период подготовки аннулируется.
Предоперационные мероприятия включают:
- опорожнение мочевого пузыря посредством введения катетера;
- клизмирование;
- внутривенное капельное введение глюкозы;
- для женщин – гинекологический осмотр, чтобы исключить воспалительные процессы в данной области;
- забор крови для анализа на ВИЧ и реакцию Вассермана (сифилис);
- при хронических сердечных патологиях – ЭКГ;
- обработка локального участка брюшной полости антисептиком.
Тип анестезии (общая или местная) определяется медицинским специалистом, и зависит от состояния здоровья пациента, и противопоказаний к общему наркозу. Под местной анестезией операция усложняется из-за неспособности расслабить мышцы брюшной стенки.
Анестезия обсуждается индивидуально, непосредственно перед операцией
После того как анестезия подействует, начинается непосредственно аппендэктомия:
- брюшная полость резко прокалывается для инсуффляции (введение воздуха или углекислого газа). В полученное отверстие внедряется лапароскоп. Газ используется, чтобы улучшить видимость внутреннего пространства;
- на интервальном отрезке лоно – пупок производится мини-надрез для установки хирургического инструмента (троакара);
- хирург осуществляет осмотр не только воспаленного аппендикса, но и смежных органов с помощью видео, которое снимает лапароскоп;
- третий троакар внедряется непосредственно в район воспаленного отростка;
- под видеоконтролем аппендикс зажимается и удаляется;
- воспаленный отросток вынимается, накладываются внутренние швы;
- если имеется потребность в дренаже, устанавливается специальная трубка;
- на произведенные разрезы накладываются швы.
При благоприятном ходе операции все хирургические манипуляции продолжаются не более 40 минут. В случае, возникновения осложнений, вмешательство длится столько, сколько необходимо для их ликвидации.
Наиболее распространенные осложнения, проявляющиеся в процессе процедуры: разрыв аппендикса (разлитой перитонит), сквозной дефект (перфорация) стенок, выявление аппендикулярного инфильтрата (воспалительная опухоль, окружающая аппендикс у взрослых и детей старшего возраста). В осложненной ситуации, чаще всего, хирургом принимается решения о прекращении лапароскопии аппендицита, и переходе к классической полосной операции.
Постоперационный период
В отличие от метода классической резекции, лапароскопия при аппендиците предполагает более короткий и свободный реабилитационный период. В стационарных условиях пациент пребывает от трех до пяти дней. В это период проводится терапия антибактериальными препаратами, назначаются поддерживающие капельницы с глюкозой. При наличии боли в месте проколов, назначают анальгетики.
Рациональная физическая активность показана со второго дня после операции. В зависимости от использованного материала для наложения швов (обычные нити или саморассасывающиеся), прооперированный человек посещает на 7-й день поликлинику по месту жительства, где снимаются швы, и оформляется больничный лист.
На протяжении месяца запрещены тяжелые физические нагрузки и спортивные тренировки. Обязательным условием послеоперационного периода является облегчение рациона. Первые два дня, после хирургического вмешательства, предпочтение следует отдать бульонам, овощным кремообразным супам. Хорошим выбором будет овсяный кисель, обладающий обволакивающим эффектом.
После выписки из стационара питание должно быть скорректировано согласно врачебным рекомендациям. К употреблению показаны продукты, не препятствующие свободной моторике ЖКТ. В такой список входят каши, картофельное пюре, кисломолочная продукция. Разрешаются мясные и рыбные блюда из нежирных сортов, приготовленные на пару. Щадящая диета соблюдается около месяца.
Из рациона необходимо исключить:
- соусы на майонезной основе и кетчупы;
- острые специи;
- копчености;
- сдобная выпечка;
- блюда из гороха и фасоли.
Категорически запрещен прием алкоголя, и употребление блюд, обработанных кулинарным способом жарки
Непредвиденные последствия
При технически неисправной аппаратуре или несоответствующей квалификации медицинского персонала, в редких случаях, после лапароскопии возможны следующие негативные последствия:
- ожог слепой кишки;
- ошибка при проколе брюшной полости может привести к ранению здоровых органов;
- затрудненное дыхание;
- сосредоточение газовых пузырьков под кожей (эмфизема);
- внутреннее кровотечение;
- гнойные инфекции послеоперационных швов;
- случайное повреждение смежных органов.
В некоторых случаях возможно кратковременное снижение артериального давления.
Прерогативные аспекты и недостатки операции
Лапароскопический метод удаления аппендицита имеет ряд абсолютных преимуществ:
- малоинвазивность. Ткани организма не подвергаются такому травмированию, как при обычной резекции аппендицита;
- сокращенный временной диапазон восстановления. На заживление мизерных швов требуется меньше времени, и к человеку быстрее возвращается работоспособность;
- минимальная вероятность спаечного процесса. Размер шва, а также допустимая после операции физическая нагрузка, не позволяют образоваться спайкам;
- эстетичный внешний вид. Разрезы, которые делают в области живота, быстро затягиваются, и шрамы практически незаметны.
Недостатками можно назвать возможные противопоказания и высокую стоимость лапаротомии. При грамотно проведенной лапаротомии прогноз всегда благоприятный.
Развитие острого аппендицита, то есть воспаления червеобразного отростка прямой кишки в большинстве случаев приводит к необходимости экстренного хирургического вмешательства. Операция по удалению воспаленного аппендикса в большинстве случаев выполняется традиционным способом. Но современные возможности медицины позволяют пациентам выбрать и эндоскопическое вмешательство, которое отличается целым рядом существенных преимуществ.
Что представляет собой эндоскопическая операция
Эндоскопическое хирургическое вмешательство – это малоинвазивная операция, носящее еще одно название – лапароскопия . В настоящее время этот метод экстренного лечения используется не только в специальных медицинских центрах, эндоскопия вполне успешно и грамотно используется и в обычных больницах. Проводится лапароскопия при помощи специальных эндоскопов – металлических или пластиковых трубок с минимальным диаметром и оснащенных оптической системой. Эндоскоп через небольшой разрез на брюшной стенке вводится в необходимое место, оптическая система фиксирует все изменения, а врач оценивает их на компьютере. Эндоскопическое вмешательство позволяет достичь двух целей, то есть оно проводится как диагностическая или лечебная манипуляция. Если в результате лапароскопии будут выявлены показания к проведению оперативного вмешательства, то операция будет проведена сразу же.
Эндоскопия успешно используется в урологии, гастроэнтерологии, гинекологии, хирургии. Возможности эндоскопического вмешательства год от года только расширяются. Удаление воспаленного аппендикса при помощи лапароскопии также используется все чаще и пациенты при возможности выбора предпочитают именно этот вид хирургического вмешательства.
Преимущества эндоскопии при развитии аппендицита
Удаление аппендицита в острую стадию воспаления показано практически всем больным. Если операция не будет проведена вовремя, то возможно развитие перфорации, выход гнойного содержимого из аппендикса и развитие перитонита. Подобное осложнение опасно для больного и заставляет всегда проводить обширную полостную операцию.
Традиционное хирургическое вмешательство по поводу удаления аппендицита заключается в проведении разреза брюшной стенки. При выявлении воспаленного червеобразного отростка его отсекают, проводят санацию брюшной полости, и разрез послойно ушивают. Период общего восстановления после неосложненного хирургического вмешательства длится от двух до трех недель. После классической операции у пациента внизу живота остается шов, его длина обычно составляет около 10 сантиметров. Но при выраженном ожирении такой шов может быть и гораздо больше в длину.
Эндоскопическая операция по поводу удаления воспаленного аппендикса отличается целой группой преимуществ, к самым главным из них относят:
- Наименьшее число осложнений. Маленький разрез быстрее заживает, у пациента нет обильного кровотечения и вероятность инфицирования послеоперационной раны минимальна.
- Короткий восстановительный период. После эндоскопического вмешательства пациента могут уже на следующие сутки опустить домой. Заживление происходит за несколько дней, боли минимальны и хорошее самочувствие практически не сказывается на легкой трудовой деятельности.
- Косметический эффект. Эндоскопия позволяет провести маленький размер, после полного заживления раны рубец практически не заметен.
- Лапароскопическое вмешательство позволяет и более точно установить диагноз. То есть после введения эндоскопа может быть установлен диагноз не аппендицита, а совершенно другой острой патологии. При этом принимается решение о необходимости дальнейшего хирургического вмешательства или возможном консервативном лечении.
Удаление аппендикса при помощи эндоскопического вмешательства значительно уменьшает и возможность риска развития спаечного процесса. Часто после аппендицита у людей развиваются спайки , что в некоторых случаях требует проведения повторной операции. Не всегда можно провести удаление аппендикса при помощи лапароскопии, врач перед выбором метода хирургического лечения учитывает показания и все противопоказания.
Показания к проведению эндоскопии при развитии аппендицита
Лапароскопия на сегодняшний день не является редкой операцией, но к ее применению по поводу удаления воспаленного аппендикса предъявляются определенные требования. Основными показаниями к эндоскопии при развитии аппендицита считаются:
- Ситуации, когда диагноз острого аппендицита ставится под сомнение. Проведение диагностики при помощи эндоскопического оборудования позволяет выяснить имеется ли воспаление червеобразного отростка или клиническая картина острого живота вызвана совершенно другой патологией.
- Эндоскопическое вмешательство часто предлагается пациентам с высокой степенью ожирения. Такое малоинвазивное удаление аппендикса позволяет быстро получить доступ к слепой кишке и уменьшает возможность развития гнойного процесса, что часто возникает на фоне ожирения.
- Аппендицит, развивающийся на фоне сахарного диабета. Подобное заболевание часто приводит в послеоперационном периоде к развитию всевозможных осложнений, одно из которых заключается в долгом заживлении раны. Эндоскопия обеспечивает короткий восстановительный период.
Естественно, что и сам пациент может выбрать эндоскопическое вмешательство. Если отсутствуют противопоказания и есть возможность выбора, то оперирующий хирург обычно проводит лапароскопию. К числу противопоказаний, при которых удаление червеобразного отростка путем эндоскопического вмешательства не возможно относят:
- Острый аппендицит, клиническая картина которого наблюдается более суток. При длительном воспалении возможно развитие инфильтрата, перитонита и абсцессов.
- Разлитой перитонит, это заболевание требует санации всей брюшной полости и создания дренирования для выхода гноя.
- Общие противопоказания. Эндоскопия не проводится при остром инфаркте миокарда и тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, при обструктивных патологиях легких.
При выборе способа аппендэктомии хирург учитывает все показания, самочувствие пациента, противопоказания. На основании осмотра, опроса, лабораторных данных принимается решение о методе хирургического вмешательства.
В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандартный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон. Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию. Когда Semm представил свое сообщение на съезде , президент Немецкого хирургического общества публично пригрозил его за это повесить. Многое изменилось за 25 лет, и лапароскопия стала обычным методом лечения аппендицита. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем - чреспросветная с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся.
Аппендэктомия - наиболее частая экстренная абдоминальная , проводимая в США; примерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются аппендэктомии в течение жизни.
Вехи в диагностике и лечении
|
Благодаря улучшению качества анестезии, хирургической помощи в пред- и послеоперационном периоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией - 0,27%. Несмотря на такой прогресс, в лечении все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая инфекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечается перфорация червеобразного отростка, что в основном можно объяснить поздней диагностикой. Перфорация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцессов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистологически неизмененным) остается постоянным, достигая, по данным разных , 10-20%. Однако весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более планомерно применять компьютерную томографию, количество напрасных аппендэктомий в будущем значительно снизится.
АНАТОМИЯ
Червеобразный отросток - узкое трубчатое образование, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обычно считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина - примерно 10 см, хотя характерны нормальные вариации размера и расположения аппендикса. Положение кончика аппендикса особенно непредсказуемо. «Нормальная» его локализация - в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе - отмечается менее чем в 40% случаев. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в полости таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминального отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных локализаций червеобразного отростка - широко обсуждаемый вопрос.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА
Причина острого аппендицита - обтурация просвета, которая вызывает инфекционный процесс. Растяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бывает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощущает не в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.
Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпителием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бактерии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка с париетальной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли локализуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея.
Болезненность живота при пальпации - необязательное условие наличия острого аппендицита. Болезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2 / 3 расстояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клинических симптомов, характерных для острого аппендицита, хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложненных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсолютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нормальную лейкоцитарную формулу, это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или оперативному лечению.
На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику аппендицита со следующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспалительными заболеваниями тазовых органов, инфекциями мочевых путей, трубной (внематочной) беременностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не применяют поперечную томографию), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс.
Аппендэктомию можно провести с помощью открытого или лапароскопического доступа. Преимуществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней необходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопической аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следовательно, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците, перфоративном аппендиците, аппендиците у беременных и детей, ее преимущества никогда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди пациентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции.
К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая продолжительность операции и склонность к формированию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапароскопический доступ при аппендэктомии.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
Пациента укладывают в З0-градусное положение Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость - инфраумбиликальный, с использованием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С0 2 до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметровый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, мочевой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток
Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапароскопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии устанавливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стандартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруднена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Пятимиллиметровую камеру удаляют из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся в левом нижнем квадранте. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) используют для пересечения червеобразного отростка в области его основания. Троакар вместе с зажимом удаляют одним блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри троакара. Если аппендикс крупный и рыхлый, для его извлечения можно использовать специальный эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp.). Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют.
Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (USSurgical Corp., Norwaik, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. После полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Вместо устройства «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
В целом лапароскопическая аппендэктомия дает отличные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию составила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соответственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфоративном аппендиците).
Опубликованы ретроспективные обзоры, ретроспективные сравнительные исследования, проспективные нерандомизированные, проспективные рандомизированные исследования и метаанализы на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнительными и нерандомизированными исследованиями. Однако ее превосходство над открытой операцией остается недоказанным. Некоторые проспективные исследования показали снижение количества осложнений и частоты возникновения раневой инфекции, снижение болезненности и улучшение контроля боли, более короткую длительность госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной активности. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапароскопии в отношении послеоперационных результатов. Более того, экономия средств благодаря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелируется повышенными расходами на проведение операции.
Первые лапароскопические операции точно копировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипировали, брыжейку пересекали с помощью электрокоагуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в работу эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Был описан одновременный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой.
Недавно было введено в практику такое технологическое новшество, как биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно коагулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопасность применения его при разных хирургических операциях. Устройство экономит время, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндостеплером]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток.
В заключение следует отметить, что лапароскопическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, - важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппендицит, не подтвержден данными, доступными на сегодняшний день. Несмотря на отсутствие прочной доказательной базы, эта техника стала предпочтительной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использованием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в нижнем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч после вмешательства и они быстро возвращаются к повседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике авторов, но у пациентов с сомнительным диагнозом лапароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароскопическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, возможностей данной клиники и опыта хирурга.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургСтатью подготовил:
Аппендицит – воспаление отростка слепой кишки. Для лечения патологии используется лапароскопическая аппендэктомия. Это инновационный вариант операции с целью полного удаления малоинвазивным хирургическим путем воспаленного отростка и устранения последствий при осложненном течении болезни.
Отросток слепой кишки воспаляется из-за влияния разных факторов
В этой статье вы узнаете:
Суть операции
Малоинвазивная процедура пришла на смену классической аппендэктомии, которая предполагает удаление элемента кишки через один продольный разрез. В отличие от этого при малом вмешательстве производится три точечных (круговых) надреза диаметром до одного сантиметра каждый, через которые в брюшную полость вводятся инструменты.
Один надрез делается рядом с пупком для введения камеры, второй – внизу живота, третий – в области аппендикса (зависит от выявленных при осмотре пациента особенностей).
Используется процедура с 1990 года. В настоящее время признана золотым стандартом в лечении аппендицита. Отросток обнаруживается, отсекается от соседних тканей через перевязку у основания и вытаскивается наружу через разрез. Выделяют три способа проведения операции, что отражено таблице.
Тип | Описание | Условие применения |
---|---|---|
Экстракорпоральный | С помощью лапароскопа отросток выводится на поверхность, затем проводится классическое его удаление и наложение швов, промывание внутренностей, фиксация дренажных трубок. | Подвижная кишка, малый диаметр отростка, отсутствие инфильтрата. |
Интракорпоральный | Манипуляции проводятся внутри пациента. | Самый популярный вариант. Используется в остальных случаях. |
Комбинированный | Внутреннее отсекание брыжейки, выведение наружу изолированного аппендикса, классическое удаление. | Короткая брыжейка. |
Плюсы и минусы
Основной плюс малого хирургического вмешательства – несколько вариантов обработки брыжейки в зависимости от конкретного случая (анатомия человека, степень прогресса воспаления, состав аппаратурного оснащения). Однако, в ограничениях их применения одновременно кроются и минусы.
Лапароскопия при аппендиците – это надежный и малоинвазивный способ лечения
Так, например, лигатурный способ лапароскопии наиболее распространен, оправдан практически во всех случаях. Но требует особой осторожности при короткой брыжейке (менее трех сантиметров), инфильтрате, недостатке оснащенности операционной плотными нитями, рассасывающимися за два – три месяца. Клипирование недопустимо при отеке и инфильтрате, но показано при аномальном расположении и форме (размере) отростка. Аппаратный способ лапароскопии неэффективен при неверной анатомии расположения отростка и короткой брыжейке. Погружной тип применяется при большом диаметре отростка, включении в воспаление купола слепой кишки.
К другим преимуществам лапароскопии при аппендиците относится:
- точность и эффективность (утверждение диагноза в 100% случаев и возможность обнаружить сопутствующие заболевания или первопричину воспаления аппендикса);
- возможность индивидуального подхода к конкретному случаю;
- быстрая реабилитация;
- минимальные травмы;
Выполнение лапароскопической операции возможно и во время беременности
- допустимость использования метода при ожирении пациента, беременности, гангрене, перфорации, воспалении брюшины;
- минимальный риск осложнений.
Недостатки лапароскопии при аппендиците носят скорее второстепенный характер. К ним относится недостаточная компетентность специалистов, нехватка оборудования (инструменты отличаются высокой стоимостью), наличие противопоказаний.
Показания к операции
Показанием к лапароскопии служит острая и . К другим показаниям к лапароскопии при аппендиците относится:
- диагностика с целью уточнения диагноза при неясной картине и наблюдении за пациентом в условиях стационара в течение четырех – шести часов;
- сложность дифференциации воспаления аппендикса у женщин от проблем гинекологического характера;
- сахарный диабет (при классической операции велик риск нагноения);
Лапароскопия позволяет без осложнение удалить аппендицит пациентам с лишним весом
- ожирение второй – третьей степени (классическая операция требует большого разреза, что опасно нагноением);
- предпочтение пациента.
С каждым годом малоинвазивный метод применяется все чаще. Во многих клиниках крупных городов он считается основным, а не классическая аппендэктомия.
Подготовка к операции
Подготовка к лапароскопии при аппендиците предполагает сдачу анализов. Исследуются общие показатели крови и мочи, определяется свертываемость крови, реакция на ВИЧ, гепатиты и сифилис. Проводится ультразвуковое исследование и электрокардиограмма. Анестезиолог и (или) лечащий врач уточняют особенности здоровья пациента, отсутствие аллергии, прием каких-либо препаратов в настоящее время.
Непосредственно перед операцией место манипуляций обрабатывается, дезинфицируется, очищается от волосяного покрова. Как правило, происходит вмешательство под общим наркозом, но возможна местная анестезия. Первый вариант позволяет максимально расслабить мышцы и облегчить введение газа в полость живота.
Перед проведением операции необходимо сделать комплексный анализ крови
В операционной важно соблюдать правило расстановки персонала и оборудования. Фигурируют три человека. Хирург и ассистент – слева, стойка камеры – справа, медсестра – мобильна. Стол, на котором лежит пациент подвижен. Классическое расположение предполагает небольшой наклон влево, легкое опущение подголовника, ноги пациента разведены в стороны, одна рука пациента выпрямлена (правая).
Из инструментов необходим лапароскоп, камера с монитором, лампы, инсуффлятор, прибор для коагуляции (лазер или электричество), отсос, троакары, сшиватели, ножницы, зажимы, щипцы, игла Вереша.
Этапы процедуры
Операция в среднем длится полчаса. Предполагает три этапа, четвертый – реабилитация пациента. Доступ к аппендиксу при лапароскопии осуществляется с помощью трех проколов. Первый – выше пупка (диаметром в один сантиметр), второй – слева в подвздошной области, третий – в правом мезогастральном отделе. Иногда выполняется четвертый прокол над лобком (диаметр – 5 мм). В зависимости от результатов осмотра и выявленных анатомических особенностей проколов может быть больше, возможно другое их расположение.
Операция проводится без больших полостных разрезов
После следует введение инструментов полость и осмотр органов. Оценивается состояние, выбирается способ иссечения брыжейки (коагуляция, лигитация, клипирование, аппаратное отсечение). Для чего ее вытягивают вперед и вниз. На втором этапе лапароскопической аппендэктомии аппендикс отсекают и извлекают. В опасных запущенных условиях его изначально помещают в контейнер. После все органы еще раз осматриваются, полость очищается, инструменты извлекаются, раны зашиваются.
Возможные противопоказания
Противопоказанием к лапароскопии является позднее обращение в больницу при аппендиците (спустя сутки и более с начала воспаления), разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, сердечно-сосудистые заболевания, беременность, онкология.
Однако большая часть специалистов считает, что хорошо подготовленный хирург способен провести операцию при любых осложнениях (при условии верно подобранного варианта хода операции и наличии всех необходимых инструментов). Кроме случаев противопоказаний к любому хирургическому вмешательству (кровотечения и разжиженная плазма, болезни сердца, печени и почек, поздние сроки беременности). Но и эти ситуации рассматриваются индивидуально, так как лечение у аппендицита одно – хирургия. А лапароскопия – вариант наименьшего вмешательства.
При перитоните использовать лапароскопию нельзя
Абсолютным противопоказанием к малой хирургии является спаечный процесс, инфильтрация основания отростка, периаппендикулярный процесс, крайне тяжелое течение воспаления (срастание петель, брюшины или других органов, множественные гнойники).
Реабилитация после операции
Реабилитационный период после малоинвазивного удаления аппендикса не превышает недели. При неосложненном течении воспаления к привычной жизни пациент полностью возвращается через две недели.
Уже к заключению первого дня дренажные трубки удаляются, допустимо вставать, пациенту разрешается употреблять жидкую пищу. Диета после лапароскопии при аппендиците предполагает пятиразовый прием постных пресных блюд. Исключается острое и соленое, жареное, жирное. Рекомендуется употреблять каши, супы, пюре. С четвертых суток можно есть мясо и хлеб, рыбу, овощи. Йогурты, кефиры, сыр, сухофрукты и натуральные десерты (мед, мармелад) – с разрешения врача и не ранее седьмых суток.
Швы после лапароскопии обычно снимают через неделю
Через две недели ограничений по питанию нет (если реабилитация проходит гладко, а аппендицит не был осложнен), допускается употребление сырых продуктов. Но холестериновые и «искусственные» элементы (в том числе консервы и маринады) лучше исключить на два месяца.
Швы снимаются на 7-10 сутки. Или рассасываются самостоятельно при соответствующих нитях. В первые дни всегда назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.
На внутреннем уровне повреждения от операции могут сохраняться до двух месяцев. Потому нельзя поднимать тяжести, перенапрягаться, допускать повышения давления (в том числе из-за пищи).
О проведении реабилитации после лапароскопии вы можете узнать из этого видео:
Возможные осложнения
Среди последствий лапароскопии при аппендиците встречается внутреннее кровотечение, спайки, инфицирование (внешнее и внутреннее), остаточное нагноение (абсцессы, перитонит), грыжа (возникает на 7-28 день), ожог слепой кишки (проявляется на пятый день болями и гипертермией), несостоятельность культи. Эти осложнения редки и в разы менее вероятны по сравнению с классической аппендэктомией. Чаще встречается понижение кровяного давления.