Кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Брюшная стенка неполное закрытие его пупочной фасцией

Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.

Области и границы отдела

Области передней брюшной стенки

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

• Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
• Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
• Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

• кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
• поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
• поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
• наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
• поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
• жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
• брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.

Кровоснабжение брюшной стенки

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

Возможные патологии и болезни брюшной стенки

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Воспалительные болезни

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

• фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
• заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
• омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
• гнойные осложнения после операций;
• острый аппендицит;
• опухоли кишечника;
• ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.

ОСНОВНЫЕ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

И. Гастингер, В. Гусак, Ф. Кёкерлинг,

И. Хорнтрих, Ш. Шваниц

С 202 рисунками (16 - цветных) и 8 таблицами

МУНЦЭХ, КИТИС Ганновер - Донецк - Коттбус

Общие сведения

О грыжах брюшной стенки

С ее хирургической анатомией

Грыжей брюшной стенки называют забо­левание, при котором происходит выпя­чивание внутренностей, покрытых пари­етальным листком брюшины, в области участков, не защищенных мышцами или прикрытых ими, но меньшим количе­ством слоев («слабые» места).

Выход внутренних органов, не по­крытых брюшиной, называют выпадени­ем или эвентрацией при поврежденных кожных покровах.

К «слабым» участкам, например, от­носятся: паховый промежуток, медиаль­ная треть сосудистой лакуны, область пупка, белая линия живота, полулунная (спигелиева) линия, отверстие или щель в мечевидном отростке грудины и дру­гие (рис. 1.1).

Возникшие здесь выпячивания соот­ветственно называются паховыми, бед­ренными, пупочными, белой линии, спи-гелиевыми и мечевидного отростка на­ружными грыжами. Два последних вида грыж наблюдаются, по данным различ­ных авторов, в 0,12- 5,2 % случаев (Кры-мов А. 1950; Воскресенский Н., Горе­лик С. 1965).

Грыжи также подразделяются на врожденные и приобретенные. После­дние бывают травматическими, патоло­гическими и искусственными. Травмати­ческие грыжи возникают после травм брюшной стенки.

Сюда же можно отнести послеопе­рационные и рецидивные грыжи. Пато­логические грыжи образуются при нару-

шении целости отдельных слоев брюш­ной стенки вследствие различных забо­леваний.

Грыжи различают полные и непол­ные, вправимые и невправимые, ослож­ненные и неосложненные.

Самым грозным осложнением яв­ляется ущемление внутренностей в об­ласти грыжевых ворот. При этом орга­ны могут быть жизнеспособными или с необратимыми патологическими изме­нениями, а так же с флегмонозным про­цессом в области грыжевого выпячива­ния.

В происхождении грыж первосте­пенная роль принадлежит фактору уве­личения внутрибрюшного давления (функциональная предпосылка) и нали­чию «слабого» места (безмышечного участка) больше среднего размера (анатомическая предпосылка). Образо­вание грыжи возможно только при од­новременном сочетании вышеуказан­ных предпосылок.

Факторами, повышающими внутри-брюшное давление, могут быть: частый плач в младенческом и детском возрас­те; изнуряющий кашель; запоры, поно­сы; различные заболевания, затрудняю­щие мочеиспускание; тяжелый физичес­кий труд; частые рвоты; игра на духовых инструментах; повторные трудные роды и др.

Таким образом, формирование грыж может быть обусловлено причинами ме­стного и общего характера.

Последние можно подразделить на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы - это на­следственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложе­ния, недостаточное физическое воспи­тание и др.

К производящим причинам относят­ся повышение внутрибрюшного давле­ния и ослабление брюшной стенки. Ме­стные причины обусловлены особенно­стями анатомического строения той об­ласти, где образовалась грыжа.

Из местных предрасполагающих причин должны быть отмечены: незара-щение влагалищного отростка брюши­ны, слабость задней стенки и глубокого отверстия пахового канала и др.

Понимание вышеуказанных положе­ний и хирургическое лечение грыж связа­ны со знанием топографической анато­мии передней брюшной стенки. Этому вопросу посвящено немало исследований (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Поэтому считаем необходимым ос­тановиться только на основных, практи­чески важных деталях хирургической анатомии рассматриваемой области.

Слои передней брюшной стенки

Слоями передней брюшной стенки явля­ются: кожа, подкожная жировая клетчат­ка, поверхностная и собственная фас­ции, мышцы, поперечная фасция, пред-брюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Кожа в области пупка прочно сраще­на с пупочным кольцом и рубцовой тка­нью, являющейся остатком пупочного канатика.

Поверхностная фасция состоит из двух листков.

Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связ­ке. Глубокий листок (томсонова пластин­ка) выражен лучше в подчревной облас­ти и содержит больше фиброзных воло­кон.

Глубокий листок прикрепляется к паховой (пупартовой) связке, что необ­ходимо учитывать при операции по по­воду паховой грыжи.

При наложении швов на подкожную клетчатку следует захватывать глубокий листок фасции как опорную анатомичес­кую ткань.

Собственная фасция живота покры­вает наружную косую мышцу, ее апонев­роз, переднюю стенку влагалища пря­мой мышцы и прикрепляется к паховой связке.

Она является анатомическим пре­пятствием для опускания паховой гры­жи ниже пупартовой связки и также не позволяет продвигаться кверху бедрен­ной грыже.

Хорошо выраженный листок соб­ственной фасции у детей и женщин иногда принимается за апоневроз на­ружной косой мышцы живота.

Сосуды передней брюшной стенки формируют поверхностную и глубокую сети, имеют продольное и поперечное направление (рис. 1.2).

Поверхностную продольную систе­му образуют: a. epigastrica superficialis, отходит от бедренной артерии, и повер­хностные ветви a. epigastrica superior, из внутренней грудной артерии.

Поверхностная надчревная артерия пересекает спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети ее и направляется к области пупка, где ана-стомозирует с поверхностными и глубо­кими ветвями верхней надчревной арте­рии, а также с a. epigastrica inferior, из глубокой сети.

Рис. 1.1. «Слабые» места передней брюшной стенки

1 - паховый промежуток; 2 - медиальная треть сосудистой лакуны и наружное кольцо бедренного канала; 3 - область пупка; 4 - белая линия живота; 5 - полулунная (спигелиева) линия

Рис. 1.2. Кровеносные сосуды и нервы поверхностного слоя передней брюшной стенки (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. thoracoepigastrica

Рис. 1.3. Мышцы передней брюшной стенки. Слева частично удалена передняя стенка влагалища m. recti abdominis и обна­жена пирамидальная мышца (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - т. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроз m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. iliogipogastricus; 9 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 - nn. intercostales

Рис. 1.4. Передняя брюшная стенка. Справа удален m. obliquus externus abdominis и частично иссечено влагалище m. recti abdominis; слева обнажен т. transversus abdominis и задняя стенка влагалища m. recti abdominis (по Войленко В. Н. с соавт.)

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - задняя стенка влагалища m. recti abdominis; 3 - аа., vv. et nn. intercostales; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliogipogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроз т. obliqui interni abdominis; 12 - передняя и задняя стенки влагалища m. recti abdominis

Поперечная поверхностная система кровоснабжения включает: поверхност­ные ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Поверхностная артерия, окружаю­щая подвздошную кость идет вверх и кнаружи, к передней верхней ости под­вздошной кости. Наружная срамная ар­терия направляется к наружным поло­вым органам, разветвляясь отдельными ветвями у места прикрепления пупарто­вой связки к лонному бугорку.

Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - глубо­кие ветви a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - залегают позади пря­мой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверх­ности самой мышцы или в толще ее).

Поперечная глубокая система - глу­бокие ветви шести нижних межреберных и четырех поясничных артерий (распо­ложены между внутренними косыми и поперечными мышцами), a. circumflexa ilium profunda, из наружной подвздош­ной артерии, лежит вместе с a. epiga­strica inferior в предбрюшинном жире между поперечной фасцией и брюши­ной.

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бед­ренной вен, формируя обширные кава-кавальные анастомозы. Кроме того, ве­нозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с vv. pa-raumbilicales, расположенными в круг­лой связке печени; вследствие этого образуется связь между системой во­ротной и полыми венами (портокаваль-ные анастомозы).

Лимфатические сосуды отводят лимфу от верхней половины брюшной стенки в подмышечные, от нижней - в паховые лимфатические узлы. Они идут

по ходу верхней и нижней надчревных артерий. Первые впадают в передние межреберные узлы, сопровождающие a. thoracica interna, вторые - в лимфа­тические узлы, которые располагаются по ходу наружной подвздошной арте­рии.

Иннервация поверхностного слоя передней брюшной стенки осуществля­ется ветвями шести нижних межребер­ных нервов (проходят между внутренней косой и поперечной мышцами), а также ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. После­дний иннервирует кожу в области лоб­ка, а п. iliohypogastricus - в области на­ружного отверстия пахового канала (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (рис. 1.2, 1.3).

Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.

Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).

Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.

Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna*. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, - залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система - шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии - расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).

* Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное представление о расположении этого сосуда.

Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые - над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела - в паховые узлы.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.

Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.

Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок - лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.

Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.

От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.

К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.

Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.

При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.

Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.

Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

1-vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, - PNA*) в количестве 3-4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна - на уровне пупка и четвертая (непостоянная) - ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства - щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.

Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5-2 см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышцы, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения - межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах также пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.

Белая линия живота (linea alba abdominis). В хирургии грыж передней брюшной стенки белая линия живота определяется как узкая сухожильная полоска от мечевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клетчатки. Это дает возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.

Срединные разрезы по белой линии выше пупка, особенно при недостаточном обезболивании, требуют при сшивании краев разреза значительного натяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.

Пупочная область более подробно рассматривается как с анатомической стороны, так и с точки зрения хирургической анатомии отдельно (см. раздел „Пупочные грыжи»).

Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая кнаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной линии (спигелиевой). Ниже пупка на 4-5 см в непосредственной близости к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой кверху. Эта полукружная (дугласова) линия (см. рис. 2) может быть видна после рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.

Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостоянной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линий стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.

Глава II

Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки

Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами - составными частями его: шейка, тело, дно мешка.

Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы «слабыми» и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.

К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.

Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии „анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .

Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки - дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Полость живота (cavum abdominalis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство.

• Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма,
• переднебоковую - мышцы брюшного пресса,
• заднюю - позвоночник и мышцы поясничной области.

Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая по сути дела выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в таз.

Стенки полости живота не только выполняют опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но также играют важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения.

В данной главе отражены лишь основные особенности анатомического строения стенок живота, знание которых поможет практическому хирургу легче ориентироваться в вопросах патогенеза, клиники и лечения вентральных грыж.

Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.

Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей (рис. 1). Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний - epigastrium, средний - mesogastrium и нижний - hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подреберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).

Рис. 1. Области живота. 1 - правая подреберная; 2 - собственно эпитастральная; 3 - левая подреберная; 4 - правая боковая; 5 - околопупочная; 6 - левая боковая; 7 - правая подвздошно-паховая; 8 - паховый треугольник; 9 - надлобковая; 10 - левая подвздошно-паховая; 11 - левая поясничная.

Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно срашена с подлежащим слоем.

Подкожная жировая клетчатка , рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция , которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena или в v. femoralis.

Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади нацеред. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также, срастаясь с одноименным апоневрозом противоположной стороны, белой линии живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб - паховую связку (Lig. inguinale s. Pouparti).

Внутренняя мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю X-XII ребер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика.

М. transversus abdominis - самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, он начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (Linea semilunaris) - спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуют дугообразную линию (Linea arcuata), или дугласову линию. Исследования В. И. Ларина показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы по спигелиевой линии и наличие их у наружного края линии Дугласа. Это позволило автору считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугласовой линии, а не спигелиевой.

М. rectus abdominis начинаются от хрящей III-IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна-на уровне пупка и последняя - непостоянная, ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.

Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.

Следующий слой переднебоковой брюшной стенки - поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой ее части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,08-1 см. Н. И. Кукуджанов рассматривает ее как под-вздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus).

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (рис. 2). От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж - заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует складку - plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа - облитерированные a. a. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plicae umbilicales mediales. Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plicae umbilicales laterales. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж), расположенная кнуружи от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж) и, наконец, лежащая кнаружи от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, как показано на рис. 2, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (a. testicularis) и выходящими одноименными венами и ductus deferens.

Рис. 2. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - мочевой пузырь.

Кровоснабжение переднебоковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межреберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноименным венам в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Иннервация переднебоковой стенки осуществляется шестью нижними парами межреберных нервов (п. п. intercostales), а также п. ilioinguinalis и п. iliohypogastricus из поясничного сплетения.

Отток лимфы из верхних отделов переднебоковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов - в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.

Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0,2-0,3 см, но значительно более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.

Пупочное кольцо (anulus umbilicus) - отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу - две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).

Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника (см. рис. 1), границами которого являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу - паховая складка, изнутри - наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий, широкий и прямой [Крымов А. П., Лаврова Г. Ф., 1979].

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части - и волокна внутренней косой мышцы [Кукуджанов Н. И., 1979]". Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней- поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху п. ilioinguinalis, снизу - п. spermaticus externus.

Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов (1969) различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеообразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной - 2-3 см. У женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин [Лаврова Т. Ф., 1979].

В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, первая из которых (eras mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая - (eras laterale) - к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercrurales), а снизу и изнутри - lig. reflexum (рис. 3). Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является- латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца [Кукуджа-нов Н. И., 1969]. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри - межямковая связка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (см. рис. 3). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область fovea inguinalis medialis.

Рис. 3. Связочный аппарат паховой области.

а - спереди: 1 - fibrae intercrurales, 2 - leg. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; б - сзади: I - мышечная часть поперечной мышцы, 2 - семенной канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечной мышцы, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - бедренные сосуды, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепление прямой мышцы живота.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Для предотвращения травмирования сосудов и нервов и с целью адекватного закрытия раны для профилактики расхождения

Швов необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки. С главного конца передняя брюшная стенка ограничивается краем ребер и мечевидным отростком грудины, латерально - гребнями подвздошных костей, каудально - паховыми связками, лобковым повышением и верхним краем симфиза. Основные анатомические структуры передней брюшной стенки - это кожа, подкожная жировая ткань, мышцы, фасции, нервы, а также сосуды всех этих структур. Многочисленные факторы, а именно: возраст, мышечный тонус, ожирение, внутрибрюшное патология, предыдущие беременности, конституция - могут изменять анатомию передней брюшной стенки.

Кожа. Содержит маленькие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Любой разрез брюшной стенки, особенно поперечный, может нарушать чувствительность кожи. Кроме того, в связи с развитым лимфатическим дренажем нижнего отдела абдоминальной стенки в паховые и клубу лимфатические узлы поперечный надлобковый разрез может нарушать лимфатический отток, что приводит к временному отека, который продолжается до восстановления коллатерального лимфопостачання. Линии растяжения кожи (Лангера) почти поперечными Вертикальные рубцы имеют тенденцию натягиваться, тогда как горизонтальные - со временем становятся более косметическими.

Мышцы и фасции. Две группы мышц образуют мускулатуру передней брюшной стенки. К так называемым плоских мышц относятся внешний и внутренний косые и поперечный мышцы. их волокна направляются поперечно или диагонально. Вторая группа состоит из прямых и пирамидальных мышц, которые имеют вертикальные волокна. Прямые мышцы с их тонкой фасцией участвуют в хождении и стоянии. Парные пирамидальные мышцы начинаются от костного гребня лобкового симфиза и заканчиваются в нижней части белой линии живота (linea alba). Сохранение этих мышц не является необходимым в случае хирургического вмешательства в этой области.

Наружная косая мышца и его апоневроз формируют наиболее поверхностный слой плоских мышц. Волокна этой мышцы берут начало от нижнего края восьмого ребра и проходят сверху поперечно, а затем направляются в косом направлении вниз. Часть этих мышц дает начало широкому фиброзном апоневроза, который проходит впереди прямой мышцы. Следующий, внутренний косая мышца, берет начало от гребня подвздошной кости, тораколюмбальнои фасции и паховой связки. Средняя часть этой мышцы проходит вверх в косом направлении и дает начало апоневроза внутренней косой мышцы. У латерального края прямой мышцы апоневроз расщепляется, формируя футляр вокруг прямой мышцы и снова сливается вокруг его медиального края, участвуя в формировании linea alba.

Третий «плоский» мышцу, поперечный, берет начало от нижней части хряща шестого ребра, тораколюмбальнои фасции и внутренней части гребня подвздошной кости и действительно идет поперечно. Выше середины расстояния между пупком и симфизом апоневроз этой мышцы проходит по прямой мышцей, входя в задний листок его футляра. Ниже этой точки апоневроз размещается впереди прямой мышцы и участвует в формировании переднего листа футляра прямой мышцы. Медиально от прямой мышцы фасции всех трех плоских мышц соединяются и входят в белую линию.

Нижний край верхней части апоневроза поперечной мышцы, размещается позади прямой мышцы, формирует аркуатных линию с верхушкой наверху. Во аркуатных линией, на уровне верхних передних подвздошных остей, задний листок футляра прямой мышцы отсутствует. Следовательно, при отсутствии адекватного сопоставления и ушивание краев передней брюшной стенки это место является наиболее уязвимым для возникновения грыжи.

Прямые мышцы живота берут начало от лобкового гребня, идут вверх к хрящей пятого, шестого и седьмого ребер и мечевидного отростка. Их верхняя часть втрое шире, чем нижняя. Она содержит три-четыре фиброзных включения - поперечные линии (linea transversa). Одна из них проходит на уровне пупка, а остальные - конечно середине расстояния между пупком и первой линией. Важно, что эти фиброзные включения плотно прилегают к переднему листа футляра прямой мышцы, благодаря чему ограничивается ретракция прямых мышц при их пересечении, том> нет необходимости их сопоставлять. Как уже отмечалось, прямые мышцы включены в апоневротический футляр, образуется фасциями трех плоских мышц Пирамидальные треугольные мышцы обычно локализуются впереди прямых. Средняя часть этих мышц имеет аваскулярный пространство, что облегчает их рассеченными ния для доступа в пространство Ретциуса.

Кровоснабжение. Верхняя часть передней брюшной стенки имеет обильное кровоснабжение с басейниь верхней эпигастральной, мышечно-диафрагмальной глубокой, огибающей подвздошную кость и нижней эпигастральной артерий. Средний отдел абдоминальной стенки получает кровь из эпигастральной артерий, латеральная ее часть - с мышечно-диафрагмальной и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Люмбарн: и межреберные артерии также участвуют в кровоснабжении передней брюшной стенки. В связи с многочисленными анастомозами отсутствие кровоснабжения редко является осложнением абдоминальных разрезов (1.2). Относительно бедна кровеносные сосуды только белая линия. Следовательно, в случае использования вертикальных разрезов заживления раны передней брюшной стенки может быть длительным, поэтому надежные швы необходимы для профилактики эвисцерации и послеоперационных грыж.

При вскрытии передней брюшной стенки могут повреждаться эпигастральные сосуды, особенно в случае пересечения мышц. При екстраперитонеальному доступе могут травмироваться глубокая, огибающая подвздошную кость, или мышечно-диафрагмальная артерии. Кроме того, нижняя эпигастральная и глубокая, огибающая подвздошную кость, артерии могут быть повреждены при неправильном выборе мест ввода троакаров.

Верхняя эпигастральная артерия является продолжением внутренней грудной артерии. Она входит в футляр прямой мышцы по хрящом седьмого ребра и спускается позади прямой мышцы. Имеет многочисленные ветви к прямой мышцы и анастомозы с нижней эпигастральной артерией. В верхней части живота, выше пупка, главная бранша этой артерии проходит преимущественно кзади от средней части прямой мышцы. Нижняя эпигастральная артерия происходит от наружной подвздошной артерии около середины паховой складки и поднимается в краниальном направлении задньолатеральнои части прямой мышцы, где анастомозирует с верхней эпигастральной артерией. Итак, чем ниже выполняется поперечный разрез, тем более латерально идут нижние эпигастральные артерии. Вены проходят в непосредственной близости от одноименных артерий. Если нижние эпигастральные артерии повреждаются ниже аркуатных линии, кровотечение может происходить в нижньолатеральному направления в ретроперитонеальный пространство, призводя- или к образованию обширной гематомы и возникновения симптомов острого живота.

Мышечно-диафрагмальная артерия происходит от внутренней грудной. Она проходит вдоль реберного края позади хрящей и анастомозирует с глубокой, огибающей подвздошную кость, артерии (ветвью наружной подвздошной артерии) почти на том же уровне, что и нижняя эпигастральная артерия. Глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия следует за паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости, иногда отдавая веточки к поперечной мышцы, и размещается между ним и внутренним косым мышцей. Перед анастомозом с мышечно-диафрагмальной артерией она является относительно большой, что следует учитывать при пересечении этих мышц в латеральном направлении.

Иннервация. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку, можно легко повредить при любом сечении. Передняя брюшная стенка иннервируется Торакоабдоминальные, подвздошно-подчревное, подвздошно-паховым нервами. Торакоабдоминальные нервы, которые являются 7-11-м межреберных нервов, оставляют межреберье и проходят каудально и кпереди между поперечным и внутренним косым мышцами, иннервирующие их и наружная косая мышца, входят в фасциальный футляр прямой мышцы, иннервируют его и кожу над ним. Большинство нервов имеют несколько стволов. Остальные нервов передней абдоминальной стенки содержат волокна от последних двух-трех межреберных нервов. Если вскрытие проводится латерально от средней линии, особенно поперечный, то нередко повреждаются нервы.

Вертикальный разрез, особенно проведен латерально от прямой мышцы или через мышцу, приводит к денервации подлежащих тканей в зависимости от длины сечения. Это иногда может вызвать атонии или атрофию мышцы. Подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы выполняют сенсорную функцию (1.4), поэтому их повреждение может привести к изменению чувствительности кожи над лобком, больших половых губ. Эти нервы происходят от первого поясничного нервного узла. Хотя они находятся на расстоянии между внутренним косым и поперечным мышцами, однако не попадают в футляр прямой мышцы Оба нервы иннервируют нижние волокна внутренней косой и поперечной мышц. Если нервы повреждаются на уровне передневерхнего подвздошной ости, эти мышечные волокна денервуються, что может стать причиной образования паховой грыжи.