Коморбидные состояния в кардиологии. Коморбидность — как проблема XXI века: сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Определение и история возникновения


В клинической практике мы часто сталкиваемся с тем, что у части пациентов наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) выявляют хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ).

По данным ВОЗ, ХОЗЛ занимает 4 место в мире среди причин смерти, а его распространенность в мире составляет около 210 млн. По данным статистического управления МЗ Украины, распространенность ХОЗЛ в стране составляет около 3000 на 100 тыс. населения и ежегодно возрастает. В соответствии с данными литературы, примерно у 61,7% пациентов с ИБС наблюдается и ХОЗЛ.

Проблема коморбидности является чрезвычайно актуальной как для врачей-терапевтов, так и кардиологов.

В последнее время в литературе появились сообщения о сочетании ХОЗЛ не только с ИБС, а и с артериальной гипертензией (АГ). К настоящему времени опубликовано большое количество результатов исследований, демонстрирующих прямую ассоциативную связь между ХОЗЛ и:

• кардиоваскулярными клиническими исходами ;
• смертностью от инфаркта миокарда ;
• смертностью после процедур коронарной реваскуляризации ;
• частотой тромбоэмболии легочной артерии ;
• частотой фибрилляции предсердий .

Необходимо отметить, что ХОЗЛ характеризуется значительной вариабельностью темпов прогрессирования воспалительного процесса в бронхах. Полагают, что редукция объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и сердечно-сосудистой смертности .

В настоящее время ХОЗЛ рассматривают как прогрессирующее нарушение функции внешнего дыхания, индуцированное преимущественно поллютантами и ассоциированное с воспалительным ремоделированием бронхиального аппарата, приводящего к редукции легочной функции . Тяжесть ХОЗЛ оценивается по выраженности бронхиальной обструкции и качеству ответа на бронходилятаторы . К хронической легочно-сердечной недостаточности приводит ХОЗЛ с быстрым прогрессированием. При этом варианте течения заболевания коронарный атеросклероз развивается редко, что доказано материалами аутопсии.

При медленном течении ХОЗЛ у пациентов может быть как гипертоническая болезнь, так и ИБС или их сочетание. Следует отметить, что течение ИБС у этих пациентов более благоприятное и они могут доживать до глубокой старости.

В развитых странах ХОЗЛ и сердечно-сосудистая патология занимают ведущие места среди причин смертности, и в последнее время клиническая значимость таких коморбидных состояний возрастает. В свою очередь, при наличии сопутствующих заболеваний ХОЗЛ протекает более тяжело и имеет более неблагоприятный исход.

Ранее существовало мнение, что пациенты с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой реже болеют ИБС. Но в настоящее время в литературе появились сообщения, что ХОЗЛ увеличивают риск сердечно-сосудистых заболевани й и это обусловлено следующим:

– изменение вентиляции ведет к гипоксии; есть предположение, что первопричиной гипоксии является редукция капиллярного русла;

– у этих пациентов развивается легочная гипертензия, которая ведет к увеличению размеров левого предсердия и правого желудочка, а это, в свою очередь, – к развитию диастолической дисфункции сердца.

Относительно прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов у этой категории лиц существует несколько концепций. Одна из теорий – нарушение прооксидантно-оксидантной системы . Активация системы перекисного окисления липидов усугубляет бронхиальную проходимость за счет отека слизистой, что вызывает нарушение микроциркуляции, ведущее к ухудшению реологических свойств крови, гиперкоагуляции и снижению фибринолиза.

Согласно второй теории – «ответ на удержание частиц» , при нарушении перекисного окисления липидов наиболее мелкие и наиболее атерогенные субфракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают через межэндотелиальные промежутки и накапливаются в субэндотелиальном пространстве. При минимальной степени окисления эти частицы воздействует на эндотелий, вызывая экспрессию межклеточных и клеточных молекул адгезии и запуская тем самым процесс атерогенеза. Выраженное окисление частиц приводит к интенсивному захвату их макрофагами. Усиление процессов оксидантного стресса ведет к повреждению эндотелия. Интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими воздействиями на стенку сосуда. При повреждении эндотелия не только изменяется тонус венечных артерий, но и стимулируется атеросклеротический процесс как ответная реакция на повреждение.

Однако следует отметить, что в последнее время произошло переосмысление роли свободных радикалов в этом процессе, так как чрезмерное «увлечение» экзогенными антиоксидантами не привело к ожидаемому результату.

Совместное течение ИБС и ХОЗЛ характеризуется взаимным отягощением. Такому течению сочетанной патологии способствуют определенные патогенетические факторы.

Развивающаяся при ХОЗЛ гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз, тахикардия) способствуют повышению потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточной оксигенации крови и ведут к ухудшению микроциркуляции.

В литературе имеются данные, что у 84% пациентов с ХОЗЛ ИБС протекает атипично. И только при суточном мониторировании ЭКГ могут быть зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. Одной из вероятных причин такого течения ИБС является длительная гипоксия, которая способствует повышению порога болевой чувствительности в соответствующих центрах мозга и активации процессов свободно-радикального окисления, что является одним из механизмов развития безболевой ишемии миокарда. Авторы отмечают, что типичные проявления стенокардии они наблюдали у 30-43% пациентов с ИБС, бронхообструктивный вариант у 10-12% и безболевые формы у 47-58% случаев. Безболевой вариант нередко обусловливает первую манифестацию ИБС с острого инфаркта миокарда.

Отмечена связь частоты развития ишемии миокарда с тяжестью течения ХОЗЛ: при легком течении безболевые формы наблюдались в 2 раза чаще, чем болевые, при среднетяжелом в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда регистрировались с одинаковой частотой.

Оценка результатов суточного мониторирования ЭКГ показала, что у большинства больных ХОЗЛ (84-100%) встречаются различные нарушения ритма . При тяжелом течении ХОЗЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма (до 90%), при более тяжелом у 48-74% больных отмечаются желудочковые аритмии, при этом аритмии высоких градаций по Лауну составляют от 68 до 93%.

Что касается развития сердечной недостаточности (СН) и отечного синдрома у этой категории пациентов, то в соответствии с современной, так называемой васкулярной теорией, ключевым звеном в патогененезе отечного синдрома является гиперкапния.

Двуокись углерода – потенциальный вазодилятатор, снижающий периферическое сопротивление, в результате чего изменяется прекапиллярный тонус, уменьшается объем циркулирующей крови, стимулируется симпатическая нервная система, продукция ренина и вазопрессина, происходит задержка Na++ и воды. У этих пациентов удлинен выдох, в результате чего замедляется венозный возврат, создаются условия для застоя в нижней и верхней полых венах.

СН верифицируется, по разным данным, у 20-33% пациентов с ХОЗЛ . Ряд исследователей отрицают влияние и наличие устойчивой связи между ХОЗЛ, СН, фибрилляцией предсердий и частотой инсультов, которая у этих пациентов несколько повышена . Уровень легочной гипертензии зависит от соотношения эндотелина-1 и эндотелиального релаксирующего фактора, а оно в свою очередь – от выраженности гипоксии. Уже доказан тот факт, что эндотелин-1 влияет не только на сосудистый тонус, но и на сердечную мышцу и ведет в конечном итоге к ремоделированию как левого, так и правого желудочка сердца и как следствие – к снижению сократительной функции миокарда. При этом вначале развивается диастолическая дисфункция. Патогенез гипертрофии правого желудочка сложен и включает много других факторов, ведущих к повышению сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Эндотелин-1 – один из наиболее мощных вазоконстрикторов. Его сосудосуживающие свойства обусловлены взаимодействием с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре коронарных артерий и кардиомиоцитах. Существует корреляционная связь между уровнем эндотелина-1 и выраженностью коронарного атеросклероза. К настоящему времени уже закончено несколько исследований, посвященных изучению роли эндотелина-1 как фактора прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценивая вклад каждого из коморбидных состояний в краткосрочный и отдаленный клинические исходы, исследователи пришли к заключению, что дисфункция миокарда не только является важным предиктором повышения риска смерти в когорте пациентов с ХОЗЛ, но имеет самостоятельное значение как фактор риска кардиоваскулярных осложнений.

В настоящее время золотым стандартом в объективизации состояния сердечной мышцы у пациентов, страдащих ИБС и СН с сопутствующим ХОЗЛ, является магниторезонансная томография , позволяющая с высокой точностью и безопасностью для пациента оценить объемы желудочков, фракции выброса, трансклапанные потоки, выраженность миокардиофиброза .

По результатам 5-летнего анализа выживаемости лиц с ХОЗЛ исследователями установлено, что основными предикторами смерти являлись: возраст, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, хроническая почечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса.

В крупном эпидемиологическом исследовании Lung Health Study установлено, что причиной госпитализации пациентов в 42% случаев являлись кардиоваскулярная патология, а респираторные осложнения – только в 14%.

В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (American Thoracic Society), Европейского респираторного общество (European Respiratory Society), Канадского торакального общества (Canadian Thoracic Society), Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (National Institute for Clinical Excellence), основными целями терапии пациентов с ХОЗЛ являются:

• устранение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
• уменьшение частоты и тяжести осложнений;
• улучшение качества жизни.

Основу терапии больных с ХОЗЛ составляют преимущественно короткодействующие ингаляционные бронходилятаторы (агонисты β 2 -адренорецепторов) и антихолинергические лекарственные средства , а также метилксантины . Применение ингаляционных глюкокортикостероидов рекомендовано только больным с тяжелой формой ХОЗЛ на фоне терапии бронходилятаторами.

В 2008 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) инициировало дискуссию, основанную на результатах мета-анализа 29 рандомизированых клинических исследований. Предметом дискуссии стали появившиеся данные о возможном повышении риска мозгового инсульта у лиц с ХОЗЛ, длительно принимавших холинолитики.

Анализировали влияние ингаляционных антихолинергических препаратов ипратропия бромида и тиотропия бромида на частоту развития серьезных кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) у пациентов с ХОЗЛ. Несмотря на допущенные при проведении анализа методологические неточности, было показано, что ингаляционные холиноблокирующие средства способствуют повышению риска возникновения конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда и инсульт. При этом результаты были несколько хуже для ипратропия бромида . С учетом полученных результатов эксперты Американского и Европейского торакальных обществ предлагают более внимательно относиться к использованию любых фармакологических подходов у пациентов с ХОЗЛ и коморбидными состояниями, поскольку именно в этой популяции чаще всего наблюдаются серьезные кардиоваскулярные события .

В соответствии с современными стандартами, для лечения больных ИБС применяются:

• антитромбоцитарные средства;
• блокаторы β-адренорецепторов (β-блокаторы);
• гиполипидемические средства (статины);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• антиангинальные препараты;
• при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) – диуретики .

Назначение больным с ХОЗЛ антиагрегантов , в частности ацетилсалициловой кислоты (блокирущей циклооксигеназу-1 тромбоцитов, в результате чего прекращается выработка тромбоксана А 2 и метаболизм арахидоновой кислоты направляется в сторону образования лейкотриенов), может провоцировать бронхообструкцию. Поэтому ацетилсалициловую кислоту назначают пациентам с ХОЗЛ и ИБС в минимальных дозах (75 мг в сутки), контролируя самочувствие и функции внешнего дыхания. Препаратом выбора при непереносимости ацетилсалициловой кислоты является клопидогрель.

Обобщение международного опыта с учетом данных как рандомизированых, так и обсервационных исследований позволило экспертной группе прийти к заключению о том, что большинство больных с ХОЗЛ могут адекватно переносить терапию β-блокаторами . Применение селективных β-блокаторов (бисопролол, бетаксолол, метопролол CR/XL, небиволол) и неселективного карведилола не приводило к ухудшению функции внешнего дыхания у лиц с ХОЗЛ средней степени тяжести и не влияло на показатели смертности при условии начальной терапии малыми дозами с последующим их ступенчатым повышением.

Следует помнить, что индекс кардиоселективности составляет для метопролола 1:20, атенолола 1:35, бисопролола 1:75, небиволола 1:298. Благодаря этому при применении селективных β-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ риск ухудшения дыхательной функции довольно незначителен.

Назначая кардиоселективные β-блокаторы, необходимо помнить, что их прием, несмотря на высокую селективность препаратов, связан с риском (хоть и незначительным) ухудшения дыхательной функции. Так, в разделе о противопоказаниях инструкции по применению бисопролола, в частности, сказано, что его назначение противопоказано больным с доказанной бронхиальной астмой, тяжелой и стойкой бронхиальной обструкцией.

Тем не менее, применение высокоселективных β 1 -блокаторов позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой β 2 -адренорецепторов. При этом следует помнить, что свойство кардиоселективности не является абсолютным и снижается по мере увеличения дозы. В отношении бисопролола, небиволола, метопролола сукцината длительных исследований не проводилось, но длительный (до года) прием этих препаратов пациентами с ХОЗЛ в целом показал достаточную их безопасность.

Данные мета-анализа 23 клинических исследований (19 209 пациентов) свидетельствуют о том, что увеличение выживаемости под влиянием β-блокаторов зависит от степени снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В Украинском кооперативном исследовании НЕБОСВОД (НЕБиволол в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующими ОбСтруктивными заболеВаниями Органов Дыхания) показано, что у лиц с СН и ХОЗЛ при назначении небиволола не наблюдалось существенной динамики ОФВ 1 , а также отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует об отсутствии ухудшения функции внешнего дыхания на фоне приема препарата . Исследование НЕБОСВОД продемонстрировало благоприятный клинико-гемодинамический эффект и хорошую переносимость небиволола у пациентов с ХСН II, III класса по NYHA с сопутствующим ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести. В исследовании показано, что увеличение ЧСС на каждые 5 ударов в минуту ассоциируется с повышением смертности от сердечно-сосудистых причин на 8%.

С учетом того, что ЧСС является весомым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и доказана взаимосвязь между выживаемостью пациентов с дисфункцией левого желудочка и ЧСС, большие надежды вселяют результаты недавно законченного исследования SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial). В данном исследовании также было подтверждено, что ЧСС является независимым прогностическим фактором риска развития ХСН, а ивабрадин (ингибитор If-каналов синусового узла) за счет отрицательного хронотропного эффекта улучшает исходы этого заболевания.

Что касается назначения антагонистов кальция , то с учетом их способности снижать давление в легочной артерии они могут считаться препаратами выбора у пациентов без систолической дисфункции левого желудочка. При этом дилтиазем наиболее показан больным с легочной гипертензией при склонности к тахикардии.

В стандарты лечения больных ИБС с гипертонической болезнью или СН наряду с β-блокаторами включены ИАПФ и диуретики.

Следует отметить, что высокие дозы петлевых диуретиков могут вызывать метаболический алкалоз с последующим угнетением дыхательной функции, что имеет определенное значение у больных с таким коморбидным состоянием, как ХОЗЛ.

Польза от назначения ингибиторов АПФ пациентам с ишемической болезнью в сочетании с СН и ХОЗЛ несомненна. В то же время ИАПФ незначительно снижают давление в малом круге кровообращения и повышают уровень брадикинина в крови, что обусловливает появление кашля у 5-25% пациентов (в азиатской популяции до 40%). Развитие такого осложнения может имитировать обострение ХОЗЛ, поэтому ИАПФ в этих случаях лучше отменить, назначив в качестве альтернативы блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Перспективность использования БРА при ХОЗЛ состоит в том, что они обеспечивают более полную и селективную блокаду АТ 1 -рецепторов и, в отличие от ИАПФ, не потенцируют увеличение содержания в тканях брадикинина и других вазоактивных субстанций, с которыми связывают такие характерные для ИАПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек.

В настоящее время выделяют 4 типа АТ-рецепторов (от АТ 1 - до АТ 4 -). Стимуляция разных типов АТ-рецепторов сопровождается различными биологическими эффектами. На сегодня хорошо изучены эффекты, возникающие при стимуляции АТ1- и в меньшей мере – АТ 2 -рецепторов, тогда как роль АТ 3 - и АТ 4 -рецепторов пока не установлена.

АТ 1 -рецепторы локализуются в структурах сосудистой стенки, головного мозга, миокарда, почек, надпочечников. При их стимуляции развивается: вазоконстиркция, уменьшается натрийурез, увеличивается секреция ренина, вазопрессина, ингибитора активатора плазминогена, повышается симпатическая активность, стимулируются процессы прогрессирования гипертрофии кардиомиоцитов.

АТ 2 -рецепторы расположены в надпочечниках, сердце, головном мозге, структурах миометрия. При их стимуляции активируются процессы репарации тканей после повреждения, уменьшается интенсивность апоптоза, происходит вазоконстрикция, усиливается натрийурез, стимулируется продукция брадикинина и оксида азота.

БРА, блокируя АТ 1 -рецепторы, ослабляют вышеперечисленные эффекты и тем самым, в отличие от ИАПФ, обеспечивают более полное блокирование влияния ангиотензина-II на ткани; при этом АТ 2 -рецепторы остаются незаблокированными. Выделяют 7 препаратов – представителей БРА, которые подразделяются в зависимости от их фармакологических свойств. Все эти препараты – ирбесартан, кандесартан, эпросартан, олмесартан, лосартан, валсартан, телмисартан – имеют ряд общих фармакологических свойств.

Международные эксперты указывают, что подходы к началу терапии БРА и рекомендуемые методы контроля за ней у лиц с явлениями СН должны быть подобны таковым при назначении ИАПФ . Лечение необходимо начинать с малых доз, постепенно повышая их, если это возможно, до достижения четко установленной «целевой дозы». После каждого повышения дозы (через 1-2 недели, через 3 месяца) и в последующем – регулярно, каждые 6 месяцев, контролировать уровни электролитов, показатели функции почек и АД. В настоящее время при лечении больных с СН доказана эффективность кандесартана (начальная доза 4-8 мг 1 раз в сутки) и валсартана (начальная доза 20-40 мг 2 раза в сутки). Установлено, что кандесартан (или валсартан) достоверно снижает риск смерти от кардиоваскулярных причин и риск госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН. БРА рекомендуется назначать больным с клинически манифестированной ХСН и фракцией выброса < 40-45% .

Что касается препаратов, стандартно используемых при ХОЗЛ, в первую очередь симпатомиметиков и метилксантинов (теофиллин и производные), то следует опасаться их негативных эффектов: повышения ЧСС, развития проаритмического эффекта, гипокалиемии. Необходимо также помнить, что фуросемид усиливает действие теофиллина.

Ишемическая болезнь сердца и кардиоренальный синдром

Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистым заболеванием и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома (КРС) и введения в клиническую практику в 2002 г. нозологического понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП) специалистами Национального почечного фонда (National Kidney Foundation, США).

Результаты крупных эпидемиологических исследований последних десятилетий (NHANES III; Okinawa Study и др.), показали высокую распространенность нарушения функции почек в общей популяции(10-20%). При этом почечная дисфункция у пациентов с кардиоваскулярной патологией или сахарным диабетом отмечается значительно чаще и ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, в том числе при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда и вмешательствах по реваскуляризации миокарда.

В 2010 г. группой экспертов по улучшению качества острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative) было выделено 5 типов КРС:

• 1 – острый;
• 2 – хронический;
• 3 – острый ренокардиальный;
• 4 – хронический ренокардиальный;
• 5 – вторичный.

Не останавливаясь на особенностях течения КРС 1 и 3-го типов при острых состояниях (остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда), более детально осветим особенности клинического течения и отдаленный прогноз больных с хронической формой ИБС.

К настоящему времени наиболее изучена взаимосвязь между поражением почек и АГ, а также нефропатия при сахарном диабете. В основе КРС 2-го типа лежит хроническое нарушение кровообращения, ведущее к поражению или дисфункции почек с последующим развитием хронической почечной недостаточности. Хронический КРС выявляется у 63% пациентов, госпитализированных с ХСН, .

К основным патофизиологическим механизмам развития КРС 2-го типа относят:

• снижение сердечного выброса;
• хроническую органную гипоперфузию;
• субклиническое воспаление;
• прогрессирование атеросклеротического процесса;
• повышение венозного давления;
• резистентность почечных сосудов .

Кроме КРС 2-го типа, исходя из классификации 2010 г., выделяют хронический ренокардиальный синдром 4-го типа, первопричиной которого является наличие у больного ХБП, вследствие которой возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При КРС 4-го типа патофизиологические механизмы воздействия на сердечно-сосудистую систему включают:

• гипернатриемию;
• гипервентиляцию;
• анемию;
• кальций-фосфорный дисбаланс;
• наличие хронического воспаления;
• изменение уровней мочевой кислоты (МК), мочевины, креатинина, цистеина С;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и др.

Данные нарушения приводят к функциональным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы с последующим развитием АГ и гипертрофии миокарда, возникновению аритмий и, как следствие, увеличивают риск неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.

Результаты мета-анализа показали, что риск смерти от всех причин находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести ХБП, причем чаще всего причиной смерти этих пациентов является сердечно-сосудистая патология (> 50% в структуре общей смертности).

Проведенные обсервационные исследования , установили, что уровень кардиоваскулярных заболеваний и смертности у этой категории пациентов в 10-20 раз выше, чем регистрируемые в схожей по возрасту и полу популяции без ХБП.

Такие коморбидные состояния, как ХБП и ССЗ наблюдаются довольно часто – в 45,0-63,6% случаев . При этом зачастую не всегда удается определить, какая из названых патологий является первичной, поэтому и дифференциальная диагностика КРС 2 и 4-го типов нередко представляет значительные трудности.

ХБП диагностируют при наличии анатомического или структурного повреждения почек. Ренальные биомаркеры:

• микроальбуминурия, протеинурия;
• изменение осадка мочи;
• повышенное содержание в сыворотке:

– креатитнина;

– цистеина С;

– мочевины;

При инструментальном обследовании: признаки патологии почек и/или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 . Снижение СКФ , связанное с ХБП, ассоциируется с развитием сердечно-сосудистого заболевания независимо от других факторов риска. В завершившемся Европейском исследовании показано, что уровень кардиоваскулярной смертности у диализных больных составляет 38 случаев на 1000 человеко-лет. По мере роста тяжести заболевания у них прогрессивно ухудшался и липидный профиль. При 1-2-й стадии ХБП отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). При 3-5-й стадии ХБП определяется смешанная дислипидемия с высокоатерогенным липидным профилем. Для оценки функционального состояния почек необходимо рассчитывать СКФ. С этой целью чаще всего используют формулу MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

СКФ (мл/мин/1,73 м 2) = 1,75 × (креатинин сыворотки, мг/дл) -1,154 × (возраст, годы) -0,203 ;

или формулу Кокрофта-Голта:

клиренс креатинина (мл/мин) = 88 × (140 - возраст, годы) × масса тела, кг/72 × креатинин сыворотки, мг/дл.

По мере снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Роль содержания мочевой кислоты как независимого предиктора сердечно-сосудистых заболеваний и смертности наиболее изучена в популяционных исследованиях NHANES и Framingham Heart Stady . По результатам исследований установлено, что повышение исходного уровня МК на 1 мг/дл ассоциируется с повышением уровня содержания общего холестерина на 46 мг/дл и риска смерти на 39%, независимо от других известных факторов риска.

В исследовании по изучению степени выраженности поражения коронарных артерий по данным коронарографии установлено, что МК является более значимым фактором прогноза, чем снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение АД или возраст.

Повышение уровня МК стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. В условиях ишемии изменяется метаболизм МК, и она из антиоксиданта превращается в прооксидант, который угнетает синтез NO. Наряду с этим МК стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации фактора роста.

Как в эксперементальных исследованиях, так и по данным мета-анализа, включающего 18 исследований (55 607 человек со средним сроком наблюдения 6 лет), установлено, что прямое воздействие МК на гладкие мышцы и эндотелий сосудов приводит к развитию АГ, при этом риск развития АГ возрастает на 40% .

В исследовании MONICA/KORA было показано, что у больных ИБС с повышенным уровнем содержания МК, вне зависимости от других факторов риска, риск сердечно-сосудистой смертности существенно возрастает . Гиперурикемия является независимым фактором неблагоприятного прогноза как у больных с ХСН, так и у лиц после острой СН. Установлено, что при уровне МК < 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК > 7,7 мг/дл смертность была почти в 2 раза выше и составляла 39,7% .

Для снижения уровня мочевой кислоты назначают препараты различных групп.

Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (рандомизированых исследований с целью получения данных доказательной медицины о целесообразности его использования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пока не проводилось).

Препараты с урикозурическим эффектом: лосартан, аторвастатин, фенофибрат. В большом количестве рандомизированых исследований наиболее хорошо изучено влияние лосартана. В Японии было проведено самое крупное исследование J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) с участием более 30 000 больных и периодом наблюдения 2,9 года . Терапия лосартаном способствовала достоверному снижению уровня МК. Было также установлено, что только лосартан обладал способностью снижать уровень МК при лечении АГ тиазидными диуретиками.

Что касается терапии статинами, то имеющиеся данные убедительно доказывают их положительное влияние на кардиоваскулярные события у пациентов с ХБП 2-3-й стадии. В исследовании HPS (Heart Protection Stady) показано, что риск смерти на фоне статинотерапии у пациентов с мягкой ХБП снижался на 11%.

В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) и Европейского Общества Атеросклероза (European Atherosclerosis Society) 2011 г., цель гиполипидемической терапии у больных с ХБП – это снижение уровня холестерина ЛПНП (уровень доказательности I; класс A). Поскольку статины оказывают положительный эффект при протеинурии (> 30 мг/сут), их назначение должно рассматриваться и у пациентов с ХБП 2-4-й стадии (IIa; B).

При умеренной и тяжелой ХБП статины в качестве монотерапии или в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами следует назначать с целью достижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-полиненасыщенных жирных кислот с целью снижения уровня триглицеридов.

В отношении применения фибратов необходимо отметить, что они повышают сывороточные уровни содержания креатинина и гомоцистеина. Эти эффекты наиболее выражены у фенофибрата. Поэтому при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

В схемы лечения больных с АГ включен тиазидный диуретик в обычных терапевтических дозах (хлорталидон, 25 мг). В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) было установлено, что у половины больных с АГ обычные терапевтические дозы тиазидных диуретиков приводят к бессимптомному повышению уровня МК, с которым ассоциируется значительное увеличение количества кардиоваскулярных событий.

В консенсусе экспертов Фонда Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) 2011 г. по лечению больных с АГ отражено, что у этой группы лиц необходимо мониторировать уровень МК и добиваться его снижения. При лечении больных с АГ назначаются ингибиторы АПФ. При назначении гидрофильных ингибиторов АПФ III класса (лизиноприла, либензаприла, церонаприла) следует учитывать, что они не метаболизируются в печени, а выводятся почками в неизмененном виде. Поэтому при печеночной недостаточности не требуется уменьшать дозу препарата, тогда как при почечной недостаточности элиминация лизиноприла замедляется и требуется назначение более низких начальных доз препарата.

Выведение лизиноприла носит двухфазный характер. Период полувыведения составляет 13 часов, а полного – более 30 часов. Поэтому при наличии протеинурии или микроальбуминурии следует отдавать предпочтение ингибиторам АПФ с внепочечным путем выведения. При КРС, как правило, наблюдается анемия, которая также усугубляет течение и прогноз заболевания у лиц с ХБП, ИБС и СН. Одним из основных механизмов развития анемии при ХБП является повышение уровня содержания цитокинов, которые угнетают эритропоез в костном мозге и блокируют метаболизм железа в ретикулоэндотелиальной системе. Без соответствующей коррекции анемии эффект от проводимой базисной терапии у этих пациентов будет недостаточным.

В соответсвии с рекомендациями экспертов ВОЗ, следует выделять анемичный синдром при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; в соответствии с предложениями общества нефрологов США следует считать, что у лиц с ХБП анемичный синдром присутствует при уровне содержания гемоглобина ниже 120 г/л.

Снижение уровня гемоглобина приводит к развитию гипоксии и как результат – к компенсаторной реакции периферической вазодилятации. В ответ на вазодилятацию и снижение АД повышается симпатический тонус, что ведет к снижению почечного кровотока. Это, в свою очередь, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует задержке жидкости и солей натрия в организме. В результате увеличивается объем циркулирующей крови, что в конечном итоге приводит к дилатации камер сердца и увеличению внутримиокардиального напряжения.

При наличии у лиц с ХБП анемичного синдрома значительно чаще, чем в его отсутствие, отмечалась стенокардия напряжения (49,7 vs. 37,1%). Атипичный болевой синдром регистрировался у 33,7% лиц. При суточном мониторировании ЭКГ эпизоды безболевой («немой») ишемии миокарда выявляли у 59,4% обследованных. Желудочковые нарушения ритма отмечались у 43,5 vs. 26,4%, а синдром слабости синусового узла определялся у 48,7% лиц. У больных с ИБС и анемичным синдромом значительно чаще определяли диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца, а также снижение его фракции выброса.

Таким образом, ХБП является не только предиктором неблагоприятного течения ИБС, ХСН, но и независимым фактором риска развития АГ, ХСН.

Следует отметить, что, несмотря на широкую распространенность, ХБП часто остается недиагностированной. Скрининг ХБП должен занять должное место в структуре профилактики как почечной, так и сердечно-сосудистой патологии. Необходимо выявлять заболевание на ранних стадиях и выделять группы с высоким риском, прежде всего в популяции больных с кардиоваскулярными осложнениями и сахарным диабетом.

В заключение хотелось бы отметить, что проблема курации пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить, к даной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения как ИБС так и ХОЗЛ, а также учитывать переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированое назначение лекарственных средств больным с коморбидными состояниями даст возможность предотвратить не только прогрессирование каждого из заболеваний, а и улучшить отдаленный прогноз.

Были организованы симпозиумы в рамках работы Конгресса «Человек и лекарство», Российского национального конгресса кардиологов, Национального конгресса терапевтов, Конгресса кардиологов северного Кавказа, Межрегиональной конференции кардиологов и терапевтов «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике».

Члены секции приняли участие в следующих конференциях:

08.02.2011 Городская конференция общества кардиологов и терапевтов, посвященная юбилею кафедры усовершенствованию врачей, Ростов-на-Дону.

11.02.2011 Конференция «Женское здоровье», Москва.

28.02.2011 Межрегиональная конференция г. Самара

10.03.2011 Конференция научного общества терапевтов г. Костромы.

15.03.2011 Межрегиональная конференция, г. Ставрополь.

21.03.2011 Областная конференция в г.Тула

23.03.2011 Конференция научного общества терапевтов г.Белгорода.

04.04.2011 Конференция городского общества терапевтов, г Калуга.

17.05.2011 Региональная конференция, г.Хабаровск.

18.05.2011 Региональная конференция, г.Владивосток.

26.05.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Тамбов.

17.09.2011 Межрегиональная научная конференция Центрального федерального округа. Коренная пустынь, г. Курск.

29.09.2011 Конференция в клиническом военном госпиттале ФСБ,«Многоликий атеросклероз» г. Москва

06.10.2011 Региональная конференция общества кардиологов и терапевтов, г. Уфа

19.10.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Владимир

26.10.2011 Конференция городского общества терапевтов, г. Иваново

02.11.2011 Конференция «Женское здоровье», г. Москва.

18.11.2011 Региональная конференция общества кардиологов и терапевтов, г Махачкала.

15.12.2011 Областная научная конференция, г. Ярославль.

Образовательная деятельность

В 2011 году секция организовала проведение 12 образовательных мероприятий по диагностике и лечению больных с сочетанной патологией в 11 регионах Российской Федерации. Они включали в себя 4-5 часовой цикл 45 минутных лекций по наиболее актуальным и сложным вопросам сочетанных заболеваний.

Использовался способ интерактивного участия слушателя в обучении, который заключался в том, что каждому врачу выдавался пульт дистанционной связи. Во время лекции с интервалом 15 минут врачам предлагалось ответить на вопросы прослушанного материалы, нажимая на клавиши пульта дистанционной связи. На экране появлялись правильные и неправильные ответы и общий результат ответов всех присутствующих. Использование интерактивной связи позволяло существенно повысить мотивацию врачей к обучению.

10 марта 2011 г. была организована телеконференция с врачами г.Липецка. использовалась телекоммуникационная связь через интернет.

Члены секции приняли участие в создании национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика», проведена подготовительная работа по разработке национальных рекомендаций «Коморбидность пожилого возраста».

КОМОРБИДНОСТЬ

КОМОРБИДНОСТЬ (лат. morbus -болезнь) — сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состоянии, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отдифференцировать их друг от друга. Пример К. — атеросклероз и гипертоническая болезнь.

  Что такое коморбидность?

Человеческий организм - единое целое, где каждый орган, каждая клеточка тесно связаны между собой. Только слаженная и согласованная работа всех органов и систем позволяет поддерживать гомеостаз (постоянство) внутренней среды организма человека, необходимый для его нормальной жизнедеятельности.

Но, как известно, стабильность в организме нарушают различные патологические агенты (бактерии, вирусы и т. д.), приводя к патологическим изменениям и вызывая развитие болезней. Причем при сбое хотя бы одной системы запускается множество защитных механизмов, которые через ряд химико-физиологических процессов стараются устранить болезнь или препятствовать ее дальнейшему развитию. Однако, несмотря на это, «след» от болезни все же остается. Нарушение в работе отдельного звена единой цепи жизнедеятельности организма рикошетом отражается на функционировании других систем и органов. Так появляются новые болезни. Они могут развиться не сразу, а спустя годы после перенесенного заболевания, послужившего толчком для их развития. В ходе исследования этого механизма и появилось понятие «коморбидность».

Определение и история возникновения


Немного статистики

Установлено, что число коморбидных заболеваний напрямую зависит от возраста пациента: у молодых такое сочетание заболеваний встречаются реже, однако чем старше человек, тем больше вероятность развития коморбидных патологий. В возрасте до 19 лет коморбидные заболевания встречаются лишь в 10% случаев, к 80 годам этот показатель достигает 80%.

РЕДАКЦИОННАЯ

СОСУДИСТАЯ КОМОРБИДНОСТЬ:

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Р.Г. Оганов*

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины 101990, Москва, Петроверигский пер., 10

Рассматривается проблема сосудистой коморбидности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, ее влияние на риск развития сердечно-сосудистых катастроф,

общие причины и подходы к профилактике и лечению сосудистой коморбидности.

Ключевые слова: сосудистая коморбидность, сердечно-сосудистый риск, профилактика, лечение.

Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11 (1):4-7

Vascular comorbidity: general approaches to prevention and treatment

State Research Centre for Preventive Medicine. Petroverigsky per. 10, Moscow, 101990 Russia

The problem of vascular comorbidity in patients with cardiovascular diseases, its effect on the cardiovascular risk, general causes and approaches to the prevention and treatment of vascular comorbidity are considered.

Key words: vascular comorbidity, cardiovascular risk, prevention, treatment. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11 (1):4-7

В общей структуре смертности населения РФ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 56%, среди которых около 85% связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями.

В последние десятилетия смертность от ССЗ в РФ снижается (на 23%), а ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, составляя у мужчин - 64 года, у женщин - 75,6 лет. Это приводит к старению населения и, естественно, к увеличению частоты нескольких заболеваний у одного человека (коморбидность).

Кроме того эффективность лечения острых ситуаций заметно улучшилась, что сопровождается увеличением числа хронических больных, часто одновременно страдающих несколькими ССЗ. В то же время клиническая медицина развивается по пути все большей специализации, что создает дополнительные трудности в лечении больных с коморбидностью. Сегодня все больше говорят о командном подходе, но для эффективной работы команды ее члены должны хорошо понимать друг друга и знать общие подходы к лечению таких больных.

Основные причины сердечно-сосудистых катастроф две: атеротромбоз и артериальная гипертония (АГ). Однако последовательность сердечно-сосудистых осложнений из-за этих причин несколько различаются. Так, если наиболее частыми осложнениями АГ являются нарушения мозгового кровообращения, затем острый коронарный синдром (ОКС) и заболевания перифери-

Оганов Рафаэль Гегамович - д.м.н., профессор, академик РАН, г.н.с. ГНИЦ ПМ, руководитель отдела профилактики коморбидных состояний того же центра

ческих артерий, то атеротромбоз в первую очередь чаще проявляется в виде ОКС. В то же время не следует забывать, что атеросклероз и АГ являются системными заболеваниями и наличие клинически выраженного заболевания в одном месте увеличивает вероятность поражения другой локализации.

При обследовании 529 больных ишемическим инсультом у 90,8% из них были выявлены различные сердечно-сосудистые осложнения, кроме АГ, которой страдали все больные. У 74% больных имелась стенокардия, у 34,5% - стенокардия и фибрилляция предсердий (ФП), у 23% - перенесенный инфаркт миокарда, у 9% - стенокардия, ФП и сахарный диабет, у 3,4% - стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ФП и сахарный диабет .

При проведении дуплексного сканирования сонных артерий у 194 пациентов с ранее выполненной коро-нароангиографией в 75% случаев были выявлены сочетанные поражения .

В российской части международного исследования эффективности гиполипидемической терапии DYSIS II среди больных стабильной ИБС 90% страдали АГ, 21,3% - заболеваниями периферических артерий, 17,5% - сахарным диабетом, 9,8% - хроническими болезнями почек, 37,9% - ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), 9,3% перенесли мозговой инсульт.

По результатам различных исследований среди пациентов с перемежающейся хромотой 40-60% одновременно страдают ИБС и 25-50% - цереброваскулярными заболеваниями.

Даже, казалось бы, такое далекое от ССЗ состояние как эректильная дисфункция является показателем латентной сосудистой патологии, и мужчины с изолированной эректильной дисфункцией нуждаются в кар-

диологическом обследовании. Согласно результатам мета-анализа относительный риск ССЗ для мужчин с эректильной дисфункцией составляет для ИБС - 1,35, для инсульта - 1,19, для всех ССЗ - 1,48 .

Вполне можно ожидать, что у пациентов при более частом поражении сосудов разной локализации увеличивается смертность. Наблюдение в течение года за пациентами после ангиопластики коронарных артерий показало, что если имелась только ИБС, то смертность составила 5%, если ИБС и цереброваскулярное заболевание - 10%, а если ИБС, заболевания церебро-васкулярных и периферических артерий - 1 7% .

В отдаленном периоде после ишемического инсульта если имелось еще одно ССЗ, то смертность этих больных составляла 8,3%, а если имелось три, то 40% .

Приведенные выше факты напоминают о том, что:

Независимо от клинического проявления атеро-склеротического поражения необходимо обратить внимание и при необходимости обследовать наиболее часто вовлекаемые сосудистые локализации (артерии коронарные, сонные, вертебральные, мезентериальные, почечные, нижних конечностей);

При обнаружении артериальной гипертонии следует обратить внимание на наиболее часто поражаемые органы-мишени (головной мозг, сердце, почки, глаза).

Совершенствование диагностических возможностей позволяет сегодня неинвазивными методами выявлять субклинические маркеры повышенного риска, связанные с атеросклерозом и артериальной гипертонией:

Стресс-тесты;

Толщина комплекса интима-медиа;

Кальцификация коронарных артерий;

Гипертрофия левого желудочка;

Индекс лодыжка-плечо;

Бляшки в сонных или периферических артериях;

Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны;

Скорость клубочковой фильтрации;

Альбуминурия и другие.

Предполагается, что субклинические маркеры лучше, чем факторы риска прогнозируют риск, позволяют лучше классифицировать пациентов по степени риска и более обоснованно подойти к выбору профилактики и лечения.

Однако до настоящего времени нет единого мнения о том, как использовать субклинические маркеры для стратификации риска ССЗ, оценке прогноза и выбора терапии, что делает необходимым дальнейшие целенаправленные проспективные исследования .

Принимая во внимание, что АГ и заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются основными причинами сосудистой коморбидности, то их профи-

лактика и лечение должны составлять основу предупреждения развития и прогрессирования сочетанных сосудистых поражений.

В последние годы стратегия профилактики и лечения АГ рассматривалась во многих клинических руководствах и рекомендациях как национальных, в том числе и российских, так и международных .

Пять классов антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) остаются основными в лечении АГ, так как имеется много доказательств, что они не только снижают артериальное давление (АД), но и, снижая смертность, улучшают прогноз жизни. Их можно использовать как в виде монотерапии, так и в комбинациях, за исключением комбинации антагонистов ренинангио-тензиновой системы. Рекомендуется чаще использовать комбинации препаратов, особенно в фиксированной форме. Сделаны некоторые послабления при выборе целевых уровней у пожилых пациентов: при систолическом АД >160 мм рт.ст. рекомендуется снижение до 140-150 мм рт.ст. При изолированной систолической АГ приоритет следует отдавать диуретикам и антагонистам кальция.

Ранжирование антигипертензивных препаратов не целесообразно, т.к. основная польза от лечения состоит в снижении АД, различия влияния разных препаратов на прогноз незначительны, и все классы препаратов имеют свои плюсы и минусы.

Нет предпочтений в назначении антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента, за исключением женщин с возможной беременностью и при беременности, когда нельзя использовать любые блокаторы ренинангиотензиновой системы.

При сочетании АГ с другими сосудистыми поражениями наиболее часто рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов как в виде монотерапии, так и в комбинации (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, хроническая болезнь почек, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, метаболический синдром, сахарный диабет), а также антагонисты кальция (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, стенокардия, ФП для контроля ритма сердца, пожилой возраст, метаболический синдром, можно использовать при беременности).

В некоторых рекомендациях в число первоначальных антигипертензивных препаратов не включены бета-адреноблокаторы . Однако, даже не обсуждая причины такого решения, частое сочетание АГ с ИБС и сердечной недостаточностью, когда бета-адренобло-каторы являются препаратами первого выбора, делает этот вопрос больше научным, чем практическим.

Выбор антигипертензивного препарата в основном будет зависеть от конкретной клинической ситуации, наличия сочетанных факторов риска и других заболеваний, т.е. от коморбидности. Прогноз больного с АГ будет зависеть от того, насколько успешно врачу удается добиться снижения АД до целевого уровня и взять под контроль имеющиеся сопутствующие факторы риска и заболевания.

Важность первичной профилактики АГ определяется следующими фактами:

Высокая распространенность, недостаточная информированность о наличии заболевания, низкая приверженность и эффективность лечения приводят к низкому контролю АГ на популяционном уровне;

Частое сочетание АГ с другими факторами риска и заболеваниями сопровождается высоким суммарным риском осложнений;

Медикаментозное снижение АД у больных АГ до целевых уровней не означает снижение риска осложнений до уровня человека с исходно нормальным АД;

Терапия неопределенно длительная, имеет побочные эффекты, финансово затратная;

Небольшое снижение АД на популяционном уровне более эффективно в плане сохранения здоровья всего населения, чем лечение больных АГ

Оценивая перспективы профилактики и лечения АГ, можно констатировать следующее.

Старение населения, малоподвижный образ жизни, надвигающиеся эпидемии ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома, нарастание психосоциального стресса будут способствовать:

Увеличению распространенности АГ, если не будут усилены меры первичной профилактики;

Увеличению частоты систолической АГ, плохо поддающейся коррекции, в связи со старением населения;

Более частому сочетанию АГ с другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями, что приведет к увеличению суммарного риска и ухудшению прогноза.

Все это будет создавать трудности в контроле АГ как на популяционном, так и индивидуальном уровнях, если не будут предприняты целенаправленные меры по противодействию выше названным ситуациям.

Системный характер атеросклероза позволяет выработать и системные подходы к профилактике и лечению заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Основные цели профилактики этих заболеваний следующие:

Отказ от курения в любой форме;

Физическая активность не менее 30 минут в день;

Диета с низким содержанием насыщенных жиров, с предпочтением цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов, рыбы;

АД< 140/90 мм рт.ст.;

Холестерин липопротеинов низкой плотности: при очень высоком риске < 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Контроль гликемии при сахарном диабете.

При заболеваниях, обусловленных атеросклерозом, медикаментозная терапия с целью предупреждения осложнений должна включать, при отсутствии противопоказаний, как минимум два класса препаратов :

1. Антитромбоцитарные: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или новые препараты (прасугрел, тикаг-лерол) в зависимости от клинической ситуации раздельно или в комбинации (при ОКС, после инвазивного вмешательства);

2. Гиполипидемические препараты, из которых препаратам первого выбора являются статины.

Все другие препараты применяются при появлении осложнений или сочетаний с другими заболеваниями.

Статины явились первыми гиполипидемическими препаратами, обладающими еще целым рядом плейо-тропных эффектов (противовоспалительный, анти-тромбоцитарный, улучшение функции эндотелия, стабилизация атеросклеротической бляшки), позволившие эффективно лечить заболевания, обусловленные атеросклерозом. Однако при лечении статинами для получения максимального эффекта необходимо снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до целевых уровней, указанных выше, при описании целей профилактики.

Изучение эффективности гиполипидемической терапии в России в рамках международной программы DYSIS I и II как с целью первичной, так и вторичной профилактики ССЗ показало, что среди пациентов очень высокого риска целевых уровней удается добиться в 1 2% и 11,4%, высокого риска - в 30% и 47%.

При лечении коморбидных состояний значимость статинов возрастает в связи с их положительном влиянием на сосудистые осложнения при лечении хронической обструктивной болезни легких и хронических аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка. Однако статины не следует назначать женщинам при планировании и во время беременности, при кормлении ребенка грудью, так как неизвестно их влияние на развитие плода.

Были опасения, что статины могут увеличивать риск развития злокачественных новообразований, когнитивных нарушений и деменции, однако они не оправдались, и даже наоборот, прием статинов ассоциировался с меньшим риском когнитивных нарушений и де-менции.

С целью профилактики и лечения заболеваний, связанных с АГ и атеросклерозом, представляются

перспективными комбинированные фиксированные препараты, в которые входят антигипертензивные и ги-полипидемические препараты. Изучается возможность использования политаблеток, включающих 4-5 препаратов с различными механизмами действия, однако их применение в реальной клинической практике пока остается неясным и, в первую очередь, в связи увеличения частоты коморбидности.

Следует отметить, что, несмотря на большие возможности лечения ССЗ, обусловленных атеросклерозом, необходимость их профилактики сохраняется по следующим причинам:

В основе патологии обычно лежит атеросклероз, скрытно протекающий многие годы и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие эффективные медицинские вмешательства не применимы;

Современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют

причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф у этих больных остается очень высоким.

Заключение

Таким образом, распространенность сосудистой коморбидности у больных ССЗ высокая, что значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф. В то же время имеются общие причины сосудистой коморбидности, воздействием на которые можно положительно повлиять на ситуацию в целом. Не вызывает сомнения целесообразность командного подхода к профилактике и лечению сосудистой ко-морбидности. Однако ключевая роль в координации и реализации всех этих действий должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу общей практики.

Литература

1. Rumjantseva S.A., Oganov R.G., Silina E.V et.al. Cardiovascular pathology in acute stroke (issues of prevalence, prevention and treatment). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Russian (Румянцева С.А., Оганов РГ, Силина Е.В. и др. Сердечно-сосудистая патология при остром инсульте (некоторые аспекты распространенности, профилактики и терапии). Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2014; 1 3(4): 47-53).

2. Rumjantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. et al. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity. Clinical Guideline. Moscow-Spb.: International Publishing Group «Medical Book»; 2013. Russian (Румянцева С. А., Ступин В.А., Оганов Р.Ги др. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью. Клиническое Руководство. М.-СПб.: Международная издательская группа «Медицинская книга»; 2013).

3. Gavrilova N.E., Metelskaya VA., Yarovaya E.B., Boytsov S.A. Carotid artery duplex scan in diagnosing coronary atherosclerosis and assessing its severity. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Russian (Гаврилова Н.Е., Метельская В.,А., Яровая Е.Б., Бойцов С.А. Роль дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза и определении степени его выраженности. Российский Кардиологический Журнал 2014; 4(108): 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. Meta-analysis confirms link between ED and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. Peripheral arterial occlusive disease in patients with coronary artery disease compromises the recovery and postoperative quality of life of patients who undergo myocardial revascularization. Am J Cardiol 2004; 93: 1 536-9.

6. Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis as a risk factor of cardiovascular events. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Russian (Бойцов С.А., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2012; 11 (3):82-6).

7. Diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension and COPD. Recommendations of Russian medical society of arterial hypertension and Russian respiratory society Sistemnye Gipertenzii 2013; 10(1): 5-34. Russian (Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и ХОБЛ. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества. Системные Гипертензии 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34:21 59-2219.

9. James PA., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA 2014;31 1 (5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.

Б.К. Жолдин, кафедра терапии с кардиологией ФПиДО, Западно-Казахстанский медицинский университет, к.м.н., проф., главный внештатный клинический фармаколог управления здравоохранения Актюбинской области, зав. кафедрой терапии с кардиологией факультета послевузовского и дополнительного образования ЗКГМУ им. М. Оспанова. Высказывание о том, что сердечно-сосудистые заболевания являются причиной №1 в смертности населения большинства стран, является не совсем точным. Если мы рассмотрим основные причины смерти населения Республики Казахстан за 2008 год (по данным РЦРЗ за 2014 г., диаграмма), то мы увидим, что причиной 72,36% всех смертей населения РК являются хронические неинфекционные заболевания (болезни систем кровообращения - 54, 8%, злокачественные и доброкачественные новообразования -14,9%, несчастные случаи и травмы - 14,7%). Рассматривая причины смертности в таких европейских странах как Дания, Бельгия, Франция, Израиль, Нидерланды, Португалия, Словения, Испания, Люксембург, следует отметить, что в этих странах смертность от злокачественных новообразований выше, чем от сердечно-сосудистых заболеваний, вследствие эффективности первичной и вторичной профилактики ССЗ.В результате реализации государственной программы «Саламатты Казахстан» с 2008 года смертность от ССЗ в Казахстане уменьшается, а продолжительность жизни увеличивается, что приводит к ожиданию увеличения лиц старшего пожилого возраста и возрастает проблема коморбидности.Первичное определение коморбидности, как наличия дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него, было уточнено H.C.Kraemer и M. Vanden Akker, которые определили коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.Основными причинами коморбидности являются: анатомическая близость пораженных болезнью органов, единый патогенетический механизм нескольких болезней, временная причинно-следственная связь между болезнями, одна болезнь является осложнением другой.Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая инфекция, воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.
Существуют различные формы коморбидности: причинная (параллельные поражения различных органов и систем, обусловленные единым патологическим агентом, процессом (заболевания связанные с курением), осложненная (результат основного заболевания, появляется последовательно через некоторое время после его дестабилизации и проявляется поражением органов-мишеней (инфаркт мозга при гипертоническом кризе) и ятрогенная (вынужденное негативное воздействие на пациента, несмотря на известную опасность медицинской процедуры (глюкокортикоидный остеопароз) формы.В настоящее время проблема коморбидности является наиболее актуальной проблемой во многих высокоразвитых странах, где количество коморбидных больных занимает большую долю и возрастает с каждым годом.Если мы обратимся к реальной клинической практике (по данным Верткина А.Л. и Петрик Е.А за 2011 г.) то увидим, что в результате анализа аутопсий больных, поступивших в стационар скорой медицинской помощи (СМП) по экстренным показания, коморбидная патология диагностирована в 78,6% наблюдений, причем в подавляющем большинстве у пациентов в возрасте 65 лет.Нозологии, составляющие коморбидность, включают в себя сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в т.ч. артериальную гипертензию (АГ) и различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), соответственно в 80 и 79% наблюдений, болезни мочевыделительной и дыхательной систем соответственно в 78 и 73 %, сосудистые заболевания головного мозга и болезни органов печени и поджелудочной железы, соответственно в 69 и 49%.Возрастание коморбидности с возрастом - это не только медицинская, социальная, но и экономическая проблема любого государства, поскольку это ведет к затратам на здравоохранение в геометрической прогрессии. Так, в США 80% расходов на медицинское обслуживание приходится на больных с 4-мя и более хроническими заболеваниями.Среди путей формирования коморбидности, ятрогенный путь является наименее изученным.Ятрогенная коморбидность - следствие длительного применения медикаментозных препаратов, приведшего к побочным осложнениям, которые перерастают в самостоятельные нозологические формы. В связи с этим, как следствие, возникает проблема полипрагмазии, которая отмечается у 56% пациентов в возрасте моложе 65 лет и у 73% пациентов возрасте старше 65 лет. При приеме 10 препаратов риск лекарственного взаимодействия достигает 100%, при этом в 96% случаев врачи не знают точно, какие именно препараты принимают их пациенты.Исследования последних лет показали, что применение низкодозовой монотерапии аспирином повышает риск ургентных гастроинтестинальных кровотечений, а в сочетании с клопидогрелем еще больше увеличивает этот риск.Американское общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI-2009) провело обследование 16690 пациентов после имплантации стентов, проходивших терапию аспирином и ИПП. Результаты обследования показали, что комбинация клопидогрела и ИПП увеличивает риск коронарного синдрома на 50%.Изучение этой проблемы привело к выводу о нарушении метаболической биоактивации клопидогрела. Поскольку клопидогрел является пролекарством, биоактивация которого опосредована изоферментами цитохрома Р450, в основном CYP2C19, то прием ингибиторов протонной помпы, метаболизируемых этим цитохромом, снижает активацию и антиагрегантный эффект клопидогрела.В связи с этим, Европейское медицинское агентство (EMA) в 2010 году опубликовало сведения о том, что Омепразол и Эзомепразол снижают антиагрегантное действие клопидогрела. ЕМА считает, что нет достаточных оснований распространять эти предостережения по применению других препаратов группы ИПП. Сейчас появились другие препараты, например, рабепразол, дексалансопразол, которые мы можем использовать для гастропротекции.
Говоря о кардиотоксичности препаратов, следует отметить препарат Домперидон (Мотилиум), который успешно применяется в гастроэнтерологической практике.Домперидон является высокоселективным блокатором периферических допаминовых рецепторов (DA2-рецепторы), увеличивает спонтанную активность желудка, увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера и активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка, усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки. В 2010 году были опубликованы результаты 2-х новых эпидемиологических исследований, которые показали, что применение Домперидона в высоких дозах (более 30мг/сут) или у пациентов старше 60-лет может быть ассоциировано с повышенным риском развития желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти. Почему это происходит? Механизм воздействия Домперидона на миокард сводится к удлинению интервала QT - Домперидон блокирует К+ каналов hERG в миокарде, что и приводит к нарушению ритма в желудочке.В связи с этим в 2014 году было принято решение Комитета по оценке фармаконадзорных рисков (PRAC), которое имело следующее содержание: - Благоприятные эффекты Домперидона по-прежнему перевешивают риски при условии кратковременного применения в низких дозах для терапии тошноты и рвоты- PRAC рекомендует сохранить домперидонсодержащие лекарственные средства на рынке и продолжить их использование в ЕС для терапии симптомов тошноты и рвоты, но снизить рекомендуемую дозу до 10 мг до с применением до трех раз в день внутрь у взрослых и подростков с массой тела 35 кг и более.- Лекарственное средство, как правило, не должно использоваться дольше одной недели.- Домперидон в дальнейшем не должен регистрироваться как препарат для терапии других состояний, таких как вздутие живота или изжога.Еще один препарат, применяемый в клинической практике, это Итоприд, который также используется в гастроэнтерологической практике и отличается от Домперидона механизмом действия. Итоприд помимо блокады D2-допаминовых рецепторов, обладает антихолинэстеразной активностью и, соответственно, холиномиметическим действием. Особенности фармакокинетики Итоприда: быстрая всасываемость, непроницаемость через гематоэнцефалический барьер, метаболизм в печени путем N-окисления без участия изоферментов цитохрома P450, а также особенности строения молекулы Итоприда (получена путем модификации молекулы метоклопромида) привели к отсутствию риска возникновения кардиальных эффектов.В исследовании по изучению влияния Итоприда (доза 150 мг 3 раза в день) и плацебо на длительность интервала QT, было статистически достоверно доказано, что Итоприд не обладает отрицательным влиянием на интервал QT. В клинической практике препарат Итоприд применяется по 50мг 3 раза в день.Специалистам известны позитивные эффекты статинов в отношении снижения риска кардиоваскулярных заболеваний и осложнений, но предметом их внимания являются побочные эффекты, а именно - влияние статинов на печень.
В связи с этой проблемой были изучены эффекты и механизмы действия УДХК, которая обладает гепатопротекторным, желчегонным, холелитолитическим, гиполипидемическим, гипохолестеринемическим и иммуномодулирующим действиями.АНО «Научно-исследовательский центр «Национальное общество доказательной медицины» провело исследование РАКУРС «Изучение влияния урсодезоксихолевой кислоты на эффективность и безопасность терапии статинами у больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и/или желчевыводящих путей с использованием препарата Урсосан». Проспективное, несравнительное, когортное исследование охватило 300 пациентов из различных регионов РФ с различными хроническими заболеваниями печени (с НЖБП - 61,8% пациентов, ЖКБ неосложненная - 29,8%, дискинезия желчевыводящих путей - 35,1%).- Исследование РАКУРС продемонстрировало возможность и безопасность совместного назначения статинов и урсодезоксихолевой кислоты у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями печени- Продемонстрирована высокая приверженность больных к назначению урсодезоксихолевой кислоты (Урсосана).- Снижение уровня холестерина (как общего, так и липопротеинов низкой плотности) к концу 6-месячной терапии дает основание предполагать, что урсодезоксихолевая кислота либо потенцирует гиполипидемическое действие статинов, либо обладает собственным гиполипидемическим действием.- Отсутствие отрицательной динамики уровня трансаминаз и билирубина к концу 6-месячной терапии может свидетельствовать о наличии у урсодезоксихолевой кислоты гепатопротективного эффекта, снижающего вероятность побочных действий статинов со стороны печени.Эти результаты нашли практическое отражение в российских рекомендациях по диспансерному наблюдению больных с неинфекционными хроническими заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития.Лекарственные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением фармакологических препаратов.Как показали исследования американских авторов, 2-5% всех случаев желтухи и 50% всех случаев острой печеночной недостаточности обусловлены действием лекарств. В России острые медикаментозные поражения печени выявляются у 3-5% госпитализированных больных.Ежегодно появляются новые данные о токсичности Амиодарона. Антиаритмический препарат Амиодарон может вызвать токсическое повреждение лёгких, роговицы, щитовидной железы, периферических нервов и печени. Нарушение биохимических показателей функции печени отмечается у 15—50% больных.Токсическое поражение печени обычно развивается более чем через год после начала лечения, но может наблюдаться и в течение первого месяца. Спектр клинических проявлений широк: от изолированного бессимптомного повышения активности трансаминаз до фульминантного гепатита с летальным исходом. Гепатотоксическое действие обычно проявляется повышением активности трансаминаз и редко - желтухой. В случае бессимптомного течения, поражение печени выявляют лишь при плановом биохимическом исследовании крови; печень увеличивается не всегда. Возможно развитие выраженного холестаза. Амиодарон может привести к развитию цирроза печени со смертельным исходом. Его токсическое действие может проявиться и у детей.Амиодарон имеет большой объём распределения и длительный Т1/2, поэтому повышенный уровень его в крови после прекращения приёма может сохраняться в течение многих месяцев. Амиодарон и его основной метаболит N-дезэтиламиодарон могут обнаруживаться в ткани печени на протяжении нескольких месяцев после прекращения приёма. Вероятность развития и тяжесть побочных эффектов зависят от концентрации препарата в сыворотке. Суточную дозу амиодарона необходимо поддерживать в пределах 200-600 мг. Амиодарон йодирован, и это приводит к повышению плотности тканей на компьютерных томограммах. Однако она не соответствует степени повреждения печени.Сравнение экстракардиальных побочных эффектов аллапинина и пропафенона, показало, что пропафенон оказался более благоприятным в отношении токсичности.В продолжение исследований антиаритмических препаратов было проведено с 2009 по 2012 годы мультицентровое национальное исследование «Простор»-«Пропанорм - антиаритмическая эффективность и безопасность применения при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией левого желудочка».В исследовании было доказано, что Пропанорм, как антиаритмик 1C класса может применяться у пациентов с АГ, стабильными формами ИБС и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Эффективность Пропанорма (55,7%) не уступает эффективности Кордарона (56,4%).Пропанорм демонстрирует лучший профиль безопасности - частота нежелательных явлений на фоне его применения составляет 2 % против 33,7% в группе Кордарона.Таким образом, мы не должны отказываться от применения Кордарона, но обязаны учитывать его побочные эффекты.Следует помнить слова академика Бориса Вотчала о том, что если препарат лишен каких-либо побочных эффектов, то следует выяснить, есть ли у него какие-либо эффекты вообще.

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. читайте в № 6, 2013 г.

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных .

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных . Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин .

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии .

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими .

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности . Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan-Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов . Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller . Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) .

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan-Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа . В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 . Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности . При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%; при 3-4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности .

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам . Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) , индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) , индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность . Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

1. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease. 1970; 23 (7): 455-468.
2. Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir. 1975; 31 (3-4): 261-262.
3. Boyd J. H., Burke J. D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.
4. Sanderson W. C., Beck A. T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry. 1990; 147: 10-25-1028.
5. Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и мед психологии. М., 1993; 1: 29-37.
6. Robins L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice. 1994; 1, 93-95.
7. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.
8. Cloninger C. R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification. 2002; p. 79-105.
10. Charlson M. E., Sax F. L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987; 40 (1): 31-39.
11. Schellevis F. G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd. Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol. 1993; 46: 469-473.
12. Kraemer H. C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med. 1995; 14: 721-723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J. A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract. 1996; 2 (2): 65-70.
14. Pincus T., Callahan L. F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol. 1986; vol. 13, p. 841-845.
15. Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging. 1997; 9: 356-364.
16. Stier D. M., Greenfield S., Lubeck D. P., Dukes K. A., Flanders S. C., Henning J. M., Weir J., Kaplan S. H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54 (3): 424-429.
17. Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A. L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004, Sep 20; 2: 51.
18. Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician. 2005; 51: 244-245.
19. Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации. 2007, 1, 205.
20. Верткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз. М., 2008.
21. Caughey G. E., Vitry A. I., Gilbert A. L., Roughead E. E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health. 2008; 8: 221.
22. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. Монография. 2-е изд. Иркутск, 2010.
23. Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. 2010; № 2, с. 79-82.
24. Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F. G., Ruwaard D., Satariano W. A. Causes and consequences of comorbidity: a review // Journal of Clinical Epidemiology. 2001; July, vol. 54, issue 7, p. 661-674.
25. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann Fam Med. 2005; 3: 223-228.
26. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53 A (6): M447-M455.
27. Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquete Sociale et de Sante 1998. 2 nd ed. Quebec: Institut de la statistique du Quebec; 2001.
28. Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F., Roos S., Knottnerus J. A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol. 1998; 51: 367-375.
29. Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med. 2002; 162: 2269-2276.
30. Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr. 1999; 11: 445-454.
31. Starfield B., Lemke K. W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med. 2003; 1 (1): 8-14.
32. Van Weel C., Schellevis F. G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. 2006; 367: 550-551.
33. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care. 1998; 11: 725-732.
34. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res. 2000; 9: 1093-1104.
35. Aronow W. S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card. 2000; 86: 1142-1143.
36. Bruce S. G., Riediger N. D., Zacharias J. M., Young T. K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011.
37. Верткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий Врач. 2009; № 4, с. 61-67.
38. Feudjo-Tepie M. A., Le Roux G., Beach K. J., Bennett D., Robinson N. J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology. 2009.
39. Deyo R. A., Cherkin D. C., Ciol M. A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol. 1992; Jun; 45 (6): 613-619.
40. Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med. 1988; 84 (5): 933-939.
41. Zhang M., Holman C. D., Price S. D. et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. 2009; 338: a2752.
42. Wang P. S., Avorn J., Brookhart M. A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. 2005; 46 (2): 273-279.
43. Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Оформление диагноза. М., 2004.
44. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. М., 2008.
45. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G. J., Bouter L. M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol. 2003; Mar; 56 (3): 221-229.
46. Linn B. S., Linn M. W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.
47. Miller M. D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991.
48. Miller M. D., Paradis C. F., Houck P. R., Mazumdar S., Stack J. A., Rifai A. H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res. 1992; 41: 237 e48.
49. Kaplan M. H., Feinstein A. R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes. 1973; 22 (3): 160-174.
50. Kaplan M. H, Feinstein A. R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease. 1974; 27: 387-404.
51. Charlson M. E., Pompei P., Ales H. L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease. 1987; 40: 373-383.
52. Greenfield S., Apolone G. The importance of coexistent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993; 31: 141-154.
53. Rozzini R., Frisoni G. B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J. M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing. 2002; Jul; 31 (4): 277-285.
54. Grolla D. L., Tob T., Bombardierc C., Wright J. G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // Journal of Clinical Epidemiology. 2005; June; vol. 58, issue 6, p. 595-602.
55. Harboun M., Ankri J. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population // Rev Epidemiol Sante Publique. 2001; Jun; 49 (3): 287-298.
56. Walter L. C., Brand R. J., Counsell S. R., Palmer R. M., Landefeld C. S., Fortinsky R. H., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA. 2001; June 20; 285 (23): 2987-2994.
57. Desai M. M., Bogardus S. T. Jr., Williams C. S., Vitagliano G., Inouye S. K. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale // J Am Geriatr Soc. 2002; Mar; 50 (3): 474-481.
58. Carey E. C., Walter L. C., Lindquist K., Covinsky K. E. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders // J Gen Intern Med, 2004; Oct; 19 (10): 1027-1033.
59. Lee S. J., Lindquist K., Segal M. R., Covinsky K. E. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults // JAMA. 2006; Feb; 15; 295: 801-808.

А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Скотников 1 , кандидат медицинских наук