Классификация пароксизмальных состояний. Пароксизмальные нарушения сна Пароксизмальное течение

Пароксизмальное состояние - это серьёзное патологическое отклонение, которое возникает из-за определённого рода заболеваний, и имеющее главное значение при составлении общей клинической картины.

Иными словами, пароксизмальное состояние - это приступ невралгического происхождения, который проявляется при обострении хронического заболевания. Данное состояние характерно внезапностью, кратковременностью и тенденцией к повторному проявлению.

Группы провоцирующих заболеваний

Пароксизмальные расстройства подразделяются на несколько групп.

Пароксизм либо пароксизмальное состояние, которое могло быть вызвано активизацией наследственного заболевания:

• наследственная дегенерация нервной системы, которая имеет системную форму: болезнь Вильсона - Коновалова; мышечная дистония, приводящая к патологическим изменениям мышечных тканей; болезнь Туретта;
• нарушение обмена веществ, которое может передаваться по наследству: фенилкетонурия; гистидинемия;
• деформация обменных липоидных путей: амавротическая идиотия; болезнь Гоше; лейкодистрофия; муколипидоз;
• нарушение в функционировании факоматозы: нейрофиброматозные изменения имени Реклингаузена; туберозный склероз Бурневиля;
• различные мышечные расстройства и повреждение нервной системы – обостренная пароксизмальная миоплегия; миоплегитический синдром при пароксизме; эпилептическое состояние Унферрихта - Лундборга;
• обостренные эпилептические припадки.

Пароксизмальный синдром, вызванный иным невралгическим заболеванием:

Пароксизмальные состояния, вызванные заболеваниями внутренних органов:

• заболевания сердечно-сосудистого аппарата (пароксизм сердца): инфаркт, инсульт, порок сердца, учащенное сердцебиение;
• заболевания почек и печени: гепатит, колики и уремия;
• заболевания дыхательных органов: пневмония, астма, воспалительные процессы.
• болезнь крови: гепатит, диатез, анемия.

Пароксизм развитый на фоне нарушения работы эндокринной системы:

Пароксизмальный синдром при метаболических заболеваниях и интоксикации:

• гипоксия;
• алкогольная либо пищевая интоксикация.

Пароксизм, развивающийся в рамках психологического расстройства: вегетативно сосудистый криз либо нарушения в работе главных функций организма (речь о данной классификации ниже).

Вегетативные пароксизмы

В медицинской литературе вегетативные пароксизмы разделяют на две группы: эпилепти­ческие и неэпилептические, а они, в свою очередь, разбиваются на следующие классификации.

Эпилепти­ческие вегетативные пароксизмы:

• заболевания, развивающиеся на фоне не эпилептических расстройств;
• заболевания, которые развились на фоне нарушения в работе центральной нервной системы, в том числе, и при эпилепсии и иных невралгических и психологических расстройствах.

Неэпилептические пароксизмы, в свою очередь делятся на следующие группы:

• пароксизмы, вызванные нарушением работы ринэнцефальных структур;
• пароксизмальные расстройства на фоне нарушения функционирования гипоталамических структур;
• нарушения в области каудальных отделов, также являются весомой причиной развития пароксизма.

Причины и провокаторы

Вегетативные пароксизмы могут развиться на фоне:

• психических расстройств;
• невралгических заболеваний;
• нарушений в работе сосудов (сосудистая дистрофия).

Что провоцирует вегетативные пароксизмы

Некоторые генетические патологии способны спровоцировать возникновение вегетативных пароксизмов – неожиданного усиления системных дегенераций нервной системы, развитие нарушений обменных процессов и эпилептических состояний:

• болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия);
• синдрома Туретта (наследственная болезнь, проявляющаяся тиками моторики);
• фенилкетонурии (тяжелое генетическое нарушение аминокислотного обмена);
• болезни Гоше (глюкозилцерамидного липидоза);
• лейкодистрофия (нарушение процесса миелинизации);
• гликогенозов (наследственные дефекты различных ферментов);
• галактоземии (генетическое нарушение обмена углеводов).

В первом ряду органических патологий центральной нервной системы с пароксизмальными вегетативными расстройствами находятся:

Пароксизмальные состояния характеризуют целый ряд проявлений синдрома вегетативной дистонии:

• невралгию носоресничного нерва (синдром Чарлина);
• патологию крыло-небного узла (синдром Слудера);
• неврозов;
• мигрени;
• депрессивных расстройств;
• истерии;
• аффективных состояний.

Также вегетативные пароксизмы характерны для патологий висцеральных органов:

• врождённые патологии работы сердца;
• сердечные некрозы;
• гепатит;
• нарушение в работе таких жизненно важных органов, как печень и почки;
• пневмония.

Кроме того, нарушения в функционировании эндокринной системы и нарушения метаболизма тоже могут спровоцировать приступ

Детально просмотрев классификацию пароксизма можно заметить, что причины его возникновения довольно разнообразны (от обычного отравления до заболевания крови).

Пароксизм всегда тесно связан именно с тем органом, функционирование, которого было нарушено в связи с той или иной патологией.

Самые частые симптомы

• общее недомогание, слабость, рвотные позывы;
• снижение артериального-давления;
• нарушение в работе кишечно-желудочного тракта;
• эпилептические приступы;
• повышение температуры тела, озноб и дрожь.
• эмоциональная напряжённость.

Комплекс мер

Эффективное лечение вегетативных пароксизмов требует комплексного подхода, которое совмещает в себе: тиологический, патогенетический и симптоматический лечебный комплекс.

Как правило для лечения пароксизма и пароксизмального состояния используются аналогичные медикаменты, которые назначает лечащий врач. К ним относятся: стимулирующие, рассасывающие и дезаллергизирующие медикаменты.

Они повышают активность вегетативной и нервной системы человеческого организма. Кроме того, в лечении самых различных вегетативных приступов большое место принадлежит психотерапии.

Разновидности проявлений

Состояние пароксизма довольно сложно переноситься человеком и длится около нескольких часов. Подобное состояние характерно общим недомоганием и неустойчивостью всего организма (состояние может сопровождаться необоснованным страхом и агрессией).

Пароксизмальная реакция

Пароксизмальная реакция – это физиологическое явление, знаменующие расстройство определённого рода, которое развивается на основе невралгического заболевания.

Пароксизмальная реакция представляет собой нарушение в работе коры головного мозга, что сказывается на активности полушарий и характерна резким началом и таким же внезапным окончанием.

Расстройство сознания с пароксизмами

Пароксизмальное расстройство сознания – это непродолжительные и внезапные расстройства сознания, которые возникают на основе невралгических заболеваний.

Также следует отметить, что для пароксизмальных расстройств сознания характерны эпилептические припадки и необоснованная агрессия.

Первая помощь и лечение

Оказываемая первая помощь при пароксизмальном состоянии напрямую зависит от состояния пациента. Как правило, для быстрейшего снятия пароксизма используют раствор лидокаина, который вводится внутримышечно в качестве инъекции.

При вегетативных расстройствах следует использовать комплексное лечение (тиологический, патогенетический и симптоматический лечебный комплекс). Такой же принцип лечения используется и при пароксизмах и пароксизмальном состоянии, которые вызваны иными заболеваниями.

Главная цель терапии – это воздействие на провоцирующие пароксизм заболевание.

Также крайне важна профилактика приступов, которая заключается в избегании стрессов и правильном режиме дня и образе жизни, что благотворно влияет на весь организм.

Этот раздел создан чтобы позаботиться, о тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.

Психическое здоровье

По локализации клинические проявления при эпилепсии делятся на парциальные и генерализованные пароксизмы.

Парциальные пароксизмы разделяют на простые и сложные.

При простом парциальном приступе наблюдаются пароксизмы без полного выключения сознания. По мнению ряда авторов, клинические проявления простого парциального приступа позволяют определить локализацию патологического процесса: при моторных приступах - лобная доля, при онемении и покалывании - париетальная, при непроизвольных жевательных движениях и чмокании - передняя височная доля, при визуальных галлюцинациях - затылочная доля, при поведенческих автоматизмах - височная доля.

Роландическая эпилепсия считается доброкачественной детской парциальной эпилепсией и проявляется моторными, сенсорными и вегетативными приступами. Возникновение приступов наблюдается в возрасте от 2 до 14 лет. Проявляется чаще односторонними тоническими и клоническими судорогами лица, губ, языка.

Доброкачественная затылочная эпилепсия возникает в возрасте 2-12 лет и характеризуется простыми сенсорными пароксизмами: зрительными галлюцинациями и иллюзиями типа макро- и микропсий.

При сложных парциальных приступах наблюдается полное выключение сознания и совершаются автоматические бесцельные движения, иногда это сопровождается переживанием «deja vu» или «jamais vu».

Генерализованные припадки разделяют на судорожные и бессудорожные.

Генерализованный судорожный припадок у ребенка начинается с крика,потери сознания, затем наблюдаются судороги, состоящие из двух фаз: тонической и клонической. После судорожных фаз наступает глубокий сон. Отмечено, чем моложе возраст ребенка, тем менее продолжителен и глубок сон. У некоторых детей после припадка возникают сумеречные состояния с двигательным возбуждением, с агрессией и эмоциональной напряженностью, иногда ступором. В сумеречном состоянии могут быть галлюцинации, бредовые идеи преследования и отравления. Воспоминаний об этом периоде не сохраняется.

Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Частота припадков может доходить до многих десятков. Кроме частоты имеет значение и продолжительность припадка. Считается, что ребенок находится в эпилептическом статусе, если генерализованные или очаговые судороги продолжаются более 30 мин.

Эпилептический статус у взрослых осложняет течение эпилепсии в 5% случаев, а у детей в 18%. Частота эпилептического статуса у детей до 1 года в 10 раз выше, чем у детей старшего возраста..

Эпилептический статус - ургентное состояние, требующее немедленного проведения реанимационных мероприятий.

Эпилептический статус провоцируется прекращением или нерегулярным лечением и различными экзогенными вредностями: интоксикациями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами.

Генерализованные бессудорожные припадки

Малые припадки (petit mal) особенно часто встречаются в детском возрасте. Для них характерны следующие признаки:

• отсутствие предвестников и ауры;
• внезапное возникновение;
• нарушение сознания;
• кратковременность приступа;
• амнезия всего припадка или его части;
• быстрый выход из припадка;
• отсутствие постприпадочных нарушений: спутанности сознания, постприпадочного сна.

У детей наиболее часто наблюдаются абсансы (G40.7 в МКБ-10). Абсансы проявляются кратковременной потерей сознания на 2-15 с, иногда с легким клоническим и вегетативным компонентом. Такие абсансы называют сложными. Выделяют детский и юношеский варианты эпилепсии, протекающей с абсансами.

Начало детской абсанс-эпилепсии приходится на возраст 2-9 лет, чаще заболевают девочки. Особенностью детской абсанс-эпилепсии является частота приступов до десятков и сотен в сутки. Осложнением является статус абсансов, при котором один абсанс следует за другим, провоцируется гипервентиляцией. В клинической картине наблюдаются заторможенность, слюнотечение, амимия. Продолжительность статуса абсансов может быть от нескольких часов до нескольких суток.

Начало при юношеской абсанс-эпилепсии наблюдается в возрасте от 9 до 21 года. Короткие выключения сознания сопровождаются застыванием и гипомимией. Припадки редкие - 1 в сутки и реже. Провоцируются гипервентиляцией и депривацией сна.

Пропульсивные (акинетические) припадки характеризуются движениями (пропульсиями), направленными вперед. Эти припадки наблюдаются в раннем возрасте до 4 лет и чаще у мальчиков. Разновидностью этих припадков являются кивки - кивательные движения головой - и клевки - резкие наклоны головы вперед и вниз.

Силам-припадки - движения, совершаемые во время припадка, напоминают поклоны при мусульманском приветствии и наблюдаются у мальчиков в возрасте 3-7 лет.

Ретропульсивные припадки делятся на клонические и рудиментарные, наблюдаются чаще у девочек в возрасте от 4 до 12 лет. Припадок проявляется в закатывании глаз, отклонении головы назад, запрокидывании рук вверх и назад. Все эти движения сопровождаются мелкими клоническими подергиваниями. Рудиментарные ретропульсивные припадки характеризуются нистагмом, выпячиванием глазных яблок, миоклоническими судорогами век.

Пикнолепсия (пикноэпилепсия) возникает у детей 4-11 лет. Во время пароксизма, длящегося несколько секунд, расстраивается сознание, взор становится неподвижным, иногда закатываются глаза, голова запрокидывается и больной может совершать движения назад (ретропульсивный малый припадок).

Бессудорожные пароксизмальные состояния.

Бессудорожные пароксизмы могут наблюдаться с помрачением сознания (сумеречные состояния сознания, просоночные или сновидные состояния, амбулаторные автоматизмы) и без нарушений сознания (дисфории, нарколептические и психомоторные припадки).

Большое место в клинических проявлениях эпилепсии занимают сумеречные состояния сознания, они разнообразны: от простых действий до сложной структуры поведения с возбуждением и агрессией или разрушительными действиями.

Элементарной формой психомоторных автоматизмов у детей дошкольного возраста являются оральные автоматизмы. Они проявляются приступами глотания, жевания, чмокающих и сосательных движений на фоне сумеречных состояний или во сне. А.И.Болдырев считает, что оральные автоматизмы связаны с распространением эпилептического разряда из височной области.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста психомоторные автоматизмы проявляются в виде привычных движений: потирания рук, подпрыгивания, хлопанья в ладоши, раскладывания одежды, = возникающих на фоне сумеречного состояния сознания.

У младших школьников наблюдаются ротаторные приступы, выражающиеся вращательными движениями ребенка вокруг своей оси, также на фоне сумеречного состояния сознания.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Пароксизмальные расстройства

Условно к пароксизмальным расстройствам можно отнести все заболевания нервной системы, проявляющиеся в виде приступов (пароксизмов) – это и мигренозные атаки (приступообразные мучительные головные боли, начинающиеся в одной половине головы), и обмороки, возникающие при различных других болезнях, и внезапно развивающиеся головокружения при болезни или синдроме Меньера, и т.н. диэнцефальные кризы или панические атаки (вегетативные приступы, сопровождающиеся повышением артериального давления, учащением пульса, страхом, выраженным беспокойством), и собственно эпилептические приступы, которые могут протекать как с судорогами - так и без них, как с потерей сознания - так и без нее.

Также различают понятия:

Пароксизмальные состояния – группа расстройств центральной нервной системы различного происхождения, характеризующихся кратковременной потерей сознания (от секунд до нескольких минут).

Пароксизмальная реакция - это одноразовое возникновение потери сознания как ответ организма на острое внешнее или внутреннее воздействие. Она может возникнуть при острой интоксикации, резком повышении температуры тела, повышении или падении артериального давления, травме, острой кровопотере.

Пароксизмальный синдром - это потери сознания, сопровождающие остро и подостро текущее заболевание. Сюда можно отнести острые инфекционные заболевания, в клинике которых наблюдаются судорожные припадки, вегетативно-сосудистые кризы, последствия черепно-мозговых травм, заболевания внутренних органов.

Пароксизмальные состояния при органических заболеваниях нервной системы:

• травмы центральной и периферической нервной системы,
• опухоли головного мозга и мозговых оболочек,
• сосудистые заболевания нервной системы.

Пароксизмальные состояния при заболеваниях внутренних органов:

• заболевания сердца,
• заболевания почек,
• заболевания легких,
• заболевания щитовидной и паращитовидной желез.

Пароксизмальные состояния при инфекционных заболеваниях:

Пароксизмальные состояния при интоксикациях:

• алкогольная,
• отравления техническими ядами,
• лекарственные отравления,
• интоксикация наркотическими средствами.

Все вышеперечисленные пароксизмы часто бывают похожи друг на друга. Для того чтобы помочь пациенту, прежде всего, необходимо точно знать, к какому виду приступов относятся его состояния. Врачи - невропатологи Клиники Одесского национального медицинского университета основываются на тщательно собранном анамнезе, исследовании соматического статуса, комплексности, индивидуальности. Проводятся магнитно-резонансная томография (МРТ) - головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ) и другие показанные обследования. При необходимости, в процесс дифференциальной диагностики и лечения включаются врачи других специальностей – кардиолог, эндокринолог, аллерголог, ЛОР-врач и другие. Если требуется непосредственное наблюдение за самим приступом с одновременной регистрацией ЭЭГ, пульса – в Клинике есть возможность ЭЭГ-видеомониторинга.

После проведенного глубокого обследования и постановки диагноза врачи назначают индивидуальное лечение для каждого больного, тщательно и постепенно подбирая дозы препаратов. Лечение этой группы заболеваний часто бывает длительным, поэтому каждый из пациентов находится под постоянным наблюдением лечащего доктора, который контролирует эффективность назначенной терапии, ее переносимость и влияние на организм.

Клиника Медицинского Университета

Все права защищены

Копирование материалов сайта без разрешения правообладателя запрещено

Пароксизмальные расстройства

Пароксизмальные расстройства сознания в неврологии – это патологический синдром, который возникает в результате течения заболевания или реакции организма на внешний раздражитель. Расстройства проявляются в виде приступов (пароксизмов), имеющих различный характер. К пароксизмальным расстройствам относят приступы мигрени, панические атаки, обмороки, головокружения, эпилептические приступы с судорогами и без.

Неврологи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Врачи владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий.

Пароксизмальное расстройство сознания

Пароксизмальное расстройство сознания проявляется в виде неврологических приступов. Оно может возникать на фоне видимого здоровья или при обострении хронического заболевания. Нередко пароксизмальное расстройство фиксируется при течении заболевания, изначально не связанного с нервной системой.

Пароксизмальное состояние отличается кратковременностью приступа и склонностью к повторению. Расстройства имею различную симптоматику, в зависимости от провоцирующего состояния. Пароксизмальное расстройство сознания может проявляться как:

• эпилептический приступ,
• обморок,
• расстройство сна,
• паническая атака,
• приступообразная головная боль.

Причинами развития пароксизмальных состояний могут быть врожденные патологии, травмы (в том числе и при рождении), хронические заболевания, инфекции, отравления. У больных с пароксизмальными расстройствами достаточно часто отмечается наследственная предрасположенность к подобным состояниям. Социальные условия и вредные условия труда также могут стать причиной развития патологии. Пароксизмальные расстройства сознания способны вызвать:

• вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);
• стрессовые ситуации (особенно при их частом повторении);
• нарушение режима сна и бодрствования;
• тяжелые физические нагрузки;
• длительное воздействие сильного шума или яркого света;
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• токсины;
• резкая смена климатических условий.

Пароксизмальные расстройства при эпилепсии

При эпилепсии пароксизмальные состояния могут проявляться виде судорожных припадков, абсансов и трансов (бессудорожные пароксизмы). Перед возникновением большого судорожного припадка многие больные ощущают определенного вида предвестники – так называемая аура. Могут быть звуковые, слуховые и визуальные галлюцинации. Кто-то слышит характерный звон или чувствует определенный запах, ощущает покалывание или щекотку. Судорожные пароксизмы при эпилепсии длятся несколько минут, могут сопровождаться потерей сознания, временной остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием.

Бессудорожные пароксизмы возникают внезапно, без предвестников. При абсансах человек резко перестает двигаться, его взгляд устремляется перед собой, он не реагирует на внешние раздражители. Приступ длится недолго, после чего психическая деятельность нормализуется. Приступ для больного остается незамеченным. Для абсансов характерна высокая частота приступов: за день они могут повториться десятки и даже сотни раз.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Паническое расстройство представляет собой психическое нарушение, при котором больной испытывает спонтанные панические атаки. Паническое расстройство также называют эпизодической пароксизмальной тревожностью. Приступы панической атаки могут отмечаться от нескольких раз в день до одного или двух в год, при этом человек находится в постоянном их ожидании. Приступы выраженной тревоги непредсказуемы, поскольку их появление не зависит от ситуации или обстоятельств.

Такое состояние может значительно ухудшить качество жизни человека. Ощущение паники может повторяться несколько раз в день и сохраняться в течение часа. Пароксизмальная тревожность может возникнуть внезапно и ее нельзя контролировать. В результате человек будет ощущать дискомфорт, находясь в обществе.

Пароксизмальные расстройства сна

Проявления пароксизмальных расстройств сна очень разнообразны. Они могу включать:

• кошмары;
• разговоры и крики во сне;
• хождение во сне;
• двигательную активность;
• ночные судороги;
• вздрагивание при засыпании.

Пароксизмальные расстройства сна не позволяют больному восстановить силы, как следует отдохнуть. После пробуждения человек может ощущать головные боли, усталость и разбитость. Расстройства сна часто встречаются у больных эпилепсией. Люди с подобным диагнозом часто видят реалистичные яркие кошмары, в которых они куда-то бегут или падают с высоты. Во время кошмаров может учащаться сердцебиение, появиться испарина. Подобные сны обычно запоминаются и могут повторяться через время. В некоторых случаях во время расстройств сна происходит нарушение дыхания, человек может задержать дыхание на длительный период времени, при этом могут наблюдаться беспорядочные движения руками и ногами.

Лечение пароксизмальных расстройств

Для лечения пароксизмальных состояний необходима консультация невролога. Прежде чем назначить лечение, невролог должен точно знать вид приступов и их причину. Для диагностирования состояния врач уточняет анамнез пациента: когда начались первые эпизоды приступов, при каких обстоятельствах, каков их характер, имеются ли сопутствующие заболевания. Далее необходимо пройти инструментальные исследования, которое могут включать ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга и другие.

После выполнения глубокого обследования и уточнения диагноза невролог подбирает лечение строго индивидуально для каждого пациента. Терапия пароксизмальных состояний состоит из медикаментов в определенных дозах. Нередко дозировка и сами препараты подбираются постепенно, пока не удается достигнуть необходимого терапевтического эффекта.

Обычно лечение пароксизмальных состояний занимает длительный период времени. Пациент должен постоянно наблюдаться у невролога для своевременной корректировки терапии при необходимости. Врач контролирует состояние пациента, оценивает переносимость препаратов и выраженность побочных реакций (если подобные есть).

В Юсуповской больнице работает штат профессиональных неврологов, которые имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Доктора владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий, что позволяет добиться больших результатов. В Юсуповской больнице выполняют диагностику любой сложности. При помощи высокотехнологичной аппаратуры, что способствует своевременному началу лечения и в значительной мере снижает риск развития осложнений и негативных последствий.

Клиника расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону Юсуповской больницы.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Спасибо за Ваше обращение!

Наши администраторы свяжутся с Вами в самое ближайшее время

Пароксизмальные психические расстройства

Психические расстройства, относящиеся к этой группе, возникают время от времени, причем в промежутках между такими приступами больной остается свободным от нарушений рассматриваемого характера. В этом отношении они похожи на эпилептические судорожные припадки.

Да и в состав последних входят некоторые психические нарушения. В тех случаях, когда припадку предшествует аура, она может иметь форму психического расстройства, иногда более простого, иногда довольно сложного типа.

Мы приводим лишь отдельные примеры аур, представляющих психиатрический интерес.

Нередко, например, аура имеет характер сценических галлюцинаций.

Маленькая девочка каждый раз перед припадком видит, что к ней в комнату входит низенького роста женщина, всегда одинаково одетая в белую кофточку и черную юбку. Она подходит к девочке, вспрыгивает на нее, разрывает ей грудную клетку и сжимает руками сердце. Ребенок чувствует острую боль в левой половине груди и вслед за этим теряет сознание. В другом случае больной всякий раз перед началом припадка видел, что из стен выскакивают странного вида люди с большими головами, длинными тонкими руками и ногами; эти люди бросаются к нему, бьют его кулаками по голове, вслед за чем он теряет сознание. Еще один больной в ауре видел, что вокруг него все загорается; пожар распространяется во все стороны, а затем на бушующее пламя опускается черная пелена, и сознание исчезает.

Многократно описывались ауры в форме «переживания уже виденного» (deja vu), когда больному кажется будто бы он когда-то уже видел и испытал то, что с ним в настоящий момент происходит. Издавна известны ауры эмоционального характера. Так, например, Ф. М. Достоевский, страдавший эпилепсией сам, имел и описал в своих романах ауру, выражавшуюся переживанием необычайного счастья, восторга, внутренней гармонии. Л. С. Минор сообщает об ауре в виде своеобразного страха, локализуемого в какой-нибудь части тела, например, в пальце. Мы ограничиваемся только этими немногими примерами, чтобы указать на психопатологическую природу явлений, предшествующих развитию эпилептического припадка. Она еще более подчеркивается тем обстоятельством, что, как было указано выше, аура иногда может развиваться без последующего припадка и в таких случаях изолированно возникающие галлюцинации, состояния экстаза и т. п. могут порождать диагностические трудности.

К числу психопатологических расстройств должна быть отнесена и оглушенность, как правило, наблюдаемая после судорожного припадка. Однако более подробное описание и предприпадочной ауры и послеприпадочной оглушенности выходят за рамки нашей задачи и относятся к общему описанию судорожного эпилептического припадка.

Пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии в качестве самостоятельных явлений, многочисленны и разнообразны. Разные авторы классифицируют их различным образом. Даже в терминологии существует разнобой: в одни и те же обозначения иногда вкладывается неодинаковый смысл. Нетрудно усмотреть причину таких расхождений. Как мы постараемся показать в дальнейшем, при всем разнообразии пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии они образуют единый ряд, отдельные звенья которого связаны между собою постепенными переходами. Совершенно понятно, что при таком условии разделение на обособленные группы и проведение границ между ними неизбежно приобретает условный характер.

Среди пароксизмальных психических нарушений прежде всего необходимо указать на ту группу их, которая характеризуется расстройством сознания. Для всех частных форм, входящих в эту группу, общим является острое, внезапное возникновение, относительная непродолжительность и столь же быстрое, стремительное исчезновение с последующей амнезией. Поэтому такого рода психические нарушения оказываются, как правило, отделенными четкой границей от состояния здоровья. Отклонения от указанного типа течения пароксизмальных расстройств встречаются крайне редко.

Самым простым из эпилептических расстройств сознания является то, которое получило название absence (по-французски - отсутствие). Такое наименование нельзя не признать удачным. Действительно больной вдруг как бы перестает присутствовать среди окружающих. Лицо его бледнеет, теряет осмысленное выражение, становится «пустым», взгляд неподвижно устремлен в пространство, больной прекращает делать то, чем он был занят, умолкает если он говорил, не реагирует на вопросы и обращения. Это длится несколько секунд, иногда всего лишь 1-2 секунды и больной «приходит в себя», продолжает прерванную речь или движения, не замечая того, что с ним произошло. Насколько кратковременным может быть такое расстройство, показывает следующий пример. У одного из наших больных подобного рода приступ развился в то время, когда он беседовал со своей знакомой. «Что с тобою?» - спросила она и услыхала в ответ: «Ничего». Таким образом, прежде чем она успела задать вопрос, приступ уже окончился.

Несколько более продолжительными являются те расстройства, которые входят в понятие «эпилептического автоматизма». Такой припадок длится обычно от нескольких секунд до нескольких минут и выражается рядом бессмысленных, нецелесообразных действий.

Больной бросается бежать, снимает с себя одежду и т. п.

Рабочий, производивший механическую раскройку материи по лекалу, во время приступа начинал резать вкривь и вкось, портя сукно.

Курсант во время урока вдруг встал со своего места, не реагируя на оклики, подошел к доске и стал чертить на ней мелом бессмысленные фигуры. Придя в нормальное состояние, он не мог понять, каким образом очутился у доски и что на ней написал.

Еще более длительными (от нескольких часов до нескольких дней и даже недель) бывают те расстройства сознания, которые называют «психическими эквивалентами». Поводом к такому наименованию послужило то, что этого рода психические нарушения развиваются иногда вместо ожидаемого судорожного припадка, как бы заменяя его, будучи ему «эквивалентными».

Позднее было установлено, что такого же рода психические нарушения могут непосредственно предшествовать судорожному припадку или следовать за ним. Несмотря на это термин «психический эквивалент» закрепился и употребляется ныне, утратив первоначальное значение. У больного при сохраненной способности двигаться, действовать, говорить утрачивается ясность сознания, он становится мало доступен, плохо ориентируется, связность мышления нарушается, достигая иногда степени спутанности. Восприятие делается неясным. Оценка окружающего еще более расстраивается под влиянием нередко возникающих иллюзий и галлюцинаций. В связи с последними или независимо от них развивается бред. Иногда патологические переживания больного носят отрывочный характер, иногда они складываются в более или менее цельные картины. Одна из наших больных во время эквивалента всегда видела себя находящейся в аду. Окружающих ее лиц она принимала одних за чертей, других за грешников, в некоторых узнавала своих умерших родственников, слышала стоны, крики ярости и т. п.

В настроении больного обыкновенно преобладает страх, гнев, злоба, реже экзальтация.

Двигательная сфера в более редких случаях бывает заторможена («эпилептический ступор»), чаще же мы наблюдаем моторное возбуждение. Под влиянием бреда и галлюцинаций устрашающего характера больные обращаются в бегство, иногда уходя на большое расстояние, прячутся, вступают в борьбу со своими мнимыми «врагами», причем иногда убивают случайно оказавшихся перед ними людей или наносят им тяжелые повреждения. Следует отметить, что психические эквиваленты у одного и того же больного, как правило, повторяются в стереотипно сходной форме. При исследовании больного, находящегося в эквиваленте, нередко обнаруживают расширение и вялую реакцию зрачков, повышение сухожильных рефлексов, замедленную, неясную речь, неуверенные движения, нетвердую походку, потливость, саливацию.

Отдельного упоминания заслуживают так называемые «упорядоченные» сумеречные состояния, во время которых больной может производить весьма сложные действия, указывающие на то, что он достаточно точно воспринимал окружающую обстановку и адекватно на нее реагировал, хотя позднее ничего не помнил о своих поступках.

В другом случае эпилептический эквивалент развился, когда больной обедал в ресторане. Придя в себя уже на улице, больной стал опасаться, что он ушел из ресторана не расплатившись. Вернувшись туда, больной узнал, что он окончил обед, заплатил за него, получил на вешалке пальто и ушел, ничем не привлекая к себе внимания окружающих.

В литературе имеются сообщения о том, что больные в сумеречном состоянии совершали длинные путешествия.

Во всех учебниках и монографиях упоминается об описанном Легран дю Солем купце, который в состоянии расстроенного сознания совершил поездку из Гавра в Бомбей (впрочем некоторые авторы ставят под сомнение то, что в данном случае имела место эпилепсия).

Мы наблюдали одного больного инженера, командированного с уральского завода, на котором он работал, на другой завод, недалеко расположенный. Инженер выехал по железной дороге. Что было далее, больной не помнит Когда расстройство сознания исчезло, он обнаружил, что находится на станции Минеральные Воды. Позднее выяснилось, что на этой станции больной встретился со своими знакомыми и разговаривал с ними. Они заметили, что больной имел необычный вид, был вялым, медленно отвечал на вопросы, но они отнесли все это за счет усталости и недосыпания, связанных с длительной поездкой. У них и мысли не возникло о том, что перед ними человек, находящийся в состоянии расстроенного сознания.

Как уже было указано, по окончании периода расстроенного сознания, больной, как правило, совершенно ничего не помнит о том, что с ним было. О том, насколько полной может быть эта амнезия, наглядно свидетельствует следующий пример.

Дид и Гиро сообщают о больном, у которого развилось расстройство сознания в то время, когда он шел по одной из улиц Парижа. Когда ясность сознания восстановилась, больной обнаружил, что он идет по какой-то незнакомой улице. Надпись на углу позволила установить, что это «Римская улица» (Rue de Rome). Вначале больной предполагал, что он в состоянии расстроенного сознания попал в другую часть Парижа. Вскоре, однако, выяснилось, что хотя он и действительно находится на «Римской улице», но не в Париже, а в Марселе. Следовательно, больной не только не отдавал себе отчета в том, как долго он находился в состоянии расстроенного сознания, но и ничего не помнил о совершенной им поездке.

Впрочем, правило о последующей амнезии имеет ряд исключений. В некоторых случаях у больных сохраняются отрывочные и и неясные воспоминания об отдельных эпизодах. Приведем пример.

Больной, постоянно проживавший в Горловке, вышел из своего учреждения, направляясь в другое. Что было далее, он не помнит. Как показывает объективный анамнез, больной обратил на себя внимание окружающих своим странным поведением, был задержан, доставлен в поликлинику и оттуда в сопровождении двух провожатых отвезен в Харьковскую психиатрическую больницу. В дороге был возбужден, пытался выпрыгнуть из поезда, его приходилось удерживать. В Харькове, в приемном покое, на вопрос, где он находится, ответил: «В церкви». На следующий день восстановилась ясность сознания. Больной не помнил почти ничего из того, что с ним произошло, но два эпизода сохранились у него в памяти. Он мог припомнить, что ехал по железной дороге. В одном купе с ним находились два незнакомых ему человека. Ему было страшно, он хотел уйти из вагона, а эти люди его удерживали. Далее идет пробел, прерываемый еще одним воспоминанием. Больной в приемном покое, беседует с дежурным врачом. Правильно описал наружность этого врача. Помнит, что тот спросил его - «Где вы находитесь?» Больной осмотрелся и заметил, что потолок имеет своды, похожие на церковные (соответствует действительности), а поэтому ответил - «В церкви». Последующее опять покрыто амнезией, вплоть до выхода в состояние ясного сознания.

Как показал П. Шильдер, и от тех периодов, о которых сам больной ничего не может вспомнить, сохраняются некоторые следы. Если, в то время, когда больной находится в состоянии расстроенного сознания, возле него несколько раз прочитывать ряд бессмысленных слов, то позднее для запоминания этого ряда больному потребуется меньшее число повторений, чем для усвоения контрольного текста. Следовательно, слова, произнесенные в присутствии больного, оставили некоторый след.

Практическое значение, особенно при судебно-медицинской экспертизе, имеют так называемые «поздние амнезии». Это обозначение относится к таким случаям, когда больной непосредственно по окончании психического эквивалента помнит все, что с ним произошло, и может рассказать об этом, но позднее, обычно по истечении нескольких часов, воспоминания утрачиваются. Это явление до некоторой степени похоже на то, как иногда здоровый человек, проснувшись, еще помнит в течении некоторого времени свое сновидение, а затем забывает его. То, что при поздней амнезии больной сначала рассказывает о действиях (в частности преступных - убийстве, поджоге), совершенных в состоянии расстроенного сознания, а позднее утверждает, что он ничего не помнит, может наводить на мысль о симуляции амнезии.

Вопрос о психопатологической структуре эпилептических эквивалентов не может считаться достаточно освещенным. Обычно психические эквиваленты рассматривают как «сумеречные состояния», хотя тип расстройства сознания не всегда соответствует сумеречному в собственном смысле слова. При обилии ярких сценических зрительных галлюцинаций говорят об «эпилептическом делирии». Некоторые авторы утверждают, что встречаются также онейроидные и даже аментивные картины.

Ни одно из указанных обозначений не может быть признано пригодным для всех случаев, так как будучи приложимо к одной части психических эквивалентов, оно является несоответствующим для другой. Вопрос еще более осложняется наличием смешанных и переходных форм. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что расстройства сознания при эпилепсии имеют и свои особенности. Эпилептическое сумеречное состояние отличается от истерического, а эпилептический делирий не похож на тот, который наблюдается при белой горячке. Характерной для эпилепсии, в числе других, чертой является сочетание названных расстройств сознания с оглушенностью.

При всех этих оговорках следует признать, что основным типом психического эквивалента является сумеречное состояние с оглушенностью и иногда с большей или меньшей примесью делирия. Встречаются и другие картины, но они редки и не характерны. В числе их нужно отметить эпилептический ступор, при котором двигательное затормаживание, отсутствие реакции на внешние раздражения, а иногда и добавочные кататонические симптомы могут вести к ошибочному диагнозу. Таких больных, если они доставлены в больницу без диагноза, иногда принимают за шизофреников, до тех пор, пока внезапное исчезновение ступора и других психических расстройств не разъясняет истиной природы заболевания.

К числу редких форм пароксизмального психического расстройства при эпилепсии относится параноидный синдром. В отличие от бреда с галлюцинациями, наблюдаемого при сумеречном состоянии, здесь дело идет о бредовых идеях, преимущественно преследования, отношения, физического воздействия, развивающихся при сравнительно мало измененном сознании и более или менее сохраненном контакте с окружающей средой. И в этих случаях отличие от шизофрении может быть затруднительным, основывающимся, в первую очередь, на течении заболевания. При этом следует, однако, иметь в виду, что в отличие от типических эпилептических эквивалентов параноидные картины развиваются и исчезают более медленно, продолжительность их более велика, достигая иногда нескольких месяцев, а последующая амнезия выражена менее полно.

От параноидных картин, развивающихся по типу пароксизмальных эпилептических расстройств, следует отличать резидуальный бред. В этих случаях бред, возникший во время сумеречного состояния или иного типа эквивалента, не исчезает вместе с ним, а держится еще в течение некоторого времени уже на фоне ясного сознания, вследствие того, что больной не в состоянии критически оценить и исправить возникшие у него ложные идеи. Образованию резидуального бреда способствует, с одной стороны, неполная амнезия предшествующего патологического состояния, а с другой - сильная аффективная окраска бреда и слабость суждения, обусловленная развиваю имея эпилептическим слабоумием.

Особой формой бредообразования у эпилептиков являются параноидальные реакции на фоне общего изменения личности, о чем будет сказано ниже.

Мы уже упоминали об аурах, которые в некоторых случаях могут быть не только предвестником (точнее говоря, началом) припадка, но и изолированно возникающими психопатологическими феноменами. От других пароксизмальных расстройств они отличаются отсутствием последующей амнезии и тем, что больной часто сохраняет при этом сознание болезненного характера происходящих в его психическом состоянии изменений. Такие особенности ауры обычно объясняют тем, что обусловливающие ее патологические процессы имеют ограниченный характер и не успевают еще распространиться на более значительные участки коры головного мозга. В несомненном родстве с аурами стоят своеобразные расстройства, выделенные и описанные М. О. Гуревичем под именем «особых состояний». Они характеризуются также отсутствием амнезии и очень небольшим изменением сознания, хотя больные все же обычно утрачивают критическую оценку происходящих у них нарушений. Эта критическая оценка быстро восстанавливается по миновании приступа.

Психопатологические явления, наблюдающиеся во время особого состояния, бывают очень различны, но наиболее характерными, по М. О. Гуревичу, являются расстройства «психосенсорного синтеза», т. е. нарушения правильного взаимодействия различных анализаторов. Вследствие этого и окружающий мир и собственное тело представляются изменившимися. Кажется, что пол и стены колеблются, предметы изменяют форму, удаляются от больного или, наоборот, падают на него, все кружится, части тела увеличиваются, уменьшаются, исчезают; восприятие пространства и времени искажается. Все это сопровождается часто ощущением пустоты в голове, растерянностью, страхом.

В связи с описанием пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии необходимо коснуться вопроса об оценке снохождения (сомнамбулизма, лунатизма). Многие авторы рассматривают его как раннее проявление эпилепсии, или, по крайней мере, как признак, заставляющий ожидать развития эпилепсии в последующем. Эта точка зрения по нашему глубокому убеждению, является неправильной. Снохождение в истинном смысле этого слова встречается у детей и подростков нередко. Если проследить дальнейшую судьбу этих лиц, то оказывается, что у подавляющего большинства эпилепсии не развивается. Ложный взгляд на значение снохождения, ‘по-видимому, возник вследствие недоразумения. У страдающих эпилепсией, как детей, так и взрослых, во сне могут развиваться сумеречные состояния, во время которых больной встает с постели, бродит по комнате, выходит наружу, т. е. ведет себя приблизительно так же, как сомнамбул. Отличие состоит в том, что последнего, т. е. человека ходящего во сне, легко разбудить, тогда как никакими внешними раздражениями нельзя оборвать сумеречное состояние. Без учета этого признака правильная оценка снохождения невозможна.

Эпилептические расстройства настроения (дисфории или дистимии) сходны с описанными выше нарушениями сознания в том отношении, что они внезапно развиваются без видимой внешней причины, длятся на протяжении некоторого времени (обычно от нескольких дней до нескольких недель) и затем быстро исчезают. В большинстве случаев настроение во время приступа дисфории бывает злобно-тоскливым, нередко с примесью тревожного беспокойства или страха. Больной мрачен, напряжен, ворчлив, раздражителен, придирчив, подозрителен, всем недоволен, склонен к агрессии. Один из наблюдавшихся нами больных описывал свое состояние в период дисфории в таких выражениях: «В это время просто места себе не нахожу. Ругаюсь с женой, бью детей. Сам понимаю, что это нехорошо и от того еще больше досада делается». Иногда больные, чтобы заглушить свою тоску, прибегают к алкоголю, который оставляют тотчас же по миновании приступа дисфории. Среди лиц, страдающих истинной «дипсоманией» (периодические запои) определенную часть несомненно составляют больные с периодическими эпилептическими дистимиями.

В более редких случаях расстройство настроения выражается не тоскливостью, а, наоборот, приподнятостью, эйфорией. Больной беспричинно весел, видит все в розовом свете. Но эта веселость «пустая», производящая впечатление неестественной, не заражающая окружающих, не сопровождающаяся той живостью, остроумием, повышенной умственной продуктивностью, которые характерны для маниакального состояния. Иногда приподнятость больного приобретает характер экстаза.

В некоторых случаях во время дисфории отмечаются бледность или покраснение лица, расширение зрачков, вялая реакция, дрожание рук, потливость. Неоднократно отмечалось, что в периоде расстройства настроения изменяется реактивность нервной системы и на химические вещества. Больные выпивают большое количество алкоголя не пьянея, снотворные, в частности, барбитураты, введенные даже в значительной дозе, не производят обычного действия, апоморфин не вызывает рвоты и т. п.

По миновании периода расстройства настроения амнезии не бывает; больной помнит все, что с ним происходило. Это понятно, так как при дисфории, по крайней мере в типических случаях, сознание не расстраивается. Однако изредка наблюдаются формы, являющиеся как бы переходными между эпилептическими дисфориями и сумеречными состояниями. У этих больных на высоте расстройства настроения появляется оглушенность, они начинают неясно воспринимать окружающее, плохо соображают, иногда возникают даже отдельные галлюцинации.

Приведем в качестве примера следующий случай.

Больной поступил в клинику по поводу периодических запоев. Это был очень приятный, мягкий, всем довольный, не предъявляющий никаких претензии человек. Приблизительно через две недели его настроение стало портиться. Он сделался угрюмым, ворчливым, недовольным, обидчивым. При каждом обходе он заявлял бесконечные жалобы на персонал, на соседей по палате, на больничные условия и т. д. Дисфорические явления прогрессивно нарастали. Во время одного из обходов я обнаружил у больного несомненные признаки оглушенности. У меня возникло подозрение, что больному назначили чрезмерно большие дозы люминала и это вызвало оглушенность. Немедленно произведенная проверка показала, что больной не получал ни люминала, ни других лекарств. Прошло еще несколько дней. Оглушенность исчезла, а затем начало изменяться к лучшему и настроение больного. Дней через десять всякие признаки дисфории исчезли, и он опять стал таким же приятным, всем довольным, не предъявляющим никаких жалоб или претензий человеком, каким он был при поступлении. Больной сообщил, что именно в такие периоды дистимии у него и возникали запои.

Подводя общие итоги, мы можем констатировать, что пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии, весьма разнообразны. Прежде всего, они могут быть разбиты на две группы: периодические расстройства сознания и периодические расстройства настроения. Первая группа, в свою очередь, подразделяется на ряд форм: абсансы, сумеречные состояния разного типа, включая «упорядоченные», кататоноподобный ступор, параноидные картины и др. Отдельное место в качестве психических расстройств занимают ауры и особые состояния. Однако необходимо помнить, что, как уже неоднократно подчеркивалось выше, все отдельные типы пароксизмальных психических нарушений связаны между собою постепенными переходами так, что иногда трудно бывает решить, под какое обозначение следует подвести данный конкретный случай.

Положение пароксизмальных психических расстройств в общей картине эпилепсии бывает различным. У некоторых больных все припадки носят характер судорожных, у других, необорот, все припадочные проявления болезни имеют форму психических эквивалентов. Чаще всего одно сочетается с другим. Относительная частота различных проявлений эпилепсии не одинаково оценивается разными авторами. При этом цифры расходятся весьма значительно. Так, например, у эпилептиков, находящихся в психиатрических больницах, Ашаффенбург нашел судорожные припадки у 42%, сумеречные состояния у 36%, а расстройства настроения у 64- 70% больных. Нейссер, также опираясь на данные психиатрической больницы, видел сумеречные состояния у 61,9% больных, т. е. почти вдвое чаще, чем Ашаффенбург. Крепелин по материалам Мюнхенской клиники, наоборот, дает цифры значительно меньшие, чем Нейссер: в 16,5% сумеречные состояния и в 36,9% расстройства настроения. Однако при всем расхождении процентных отношений можно сделать общий вывод: у большинства больных припадки бывают различными. Мускенс на основании изучения 2000 эпилептиков утверждает, что лишь 9,85% из них имели только одну форму припадка.

Большую трудность представляет вопрос о том, в каком взаимоотношении находятся между собою судорожные припадки и психические эквиваленты. Клинические наблюдения показывают, что нередко одна форма припадков как бы заменяется другой. Иногда заболевание начинается абсансами и психическими эквивалентами. По мере нарастания болезни к ним присоединяются судорожные припадки. Под влиянием лечения последние часто отступают на задний план, а на первое место выдвигаются пароксизмальные психические расстройства. Факты такого рода побуждали считать судорожные и психические приступы двумя совершенно различными проявлениями эпилепсии. Говорили даже, что такие средства, как люминал, устраняя судорожные припадки, «вызывают психические пароксизмальные расстройства».

Однако за последнее время накопилось большое количество данных, говорящих о патогенетическом родстве приступов различного типа. Об этом свидетельствуют наблюдения, показывающие, что при эквивалентах и даже при дисфориях встречаются многие симптомы, характерные для судорожного припадка: побледнение лица, спазм сосудов дна глаза, расширение и вялая реакция зрачков, изменение сухожильных рефлексов и др. Далее установлено, что те факторы, которые препятствуют (ацидоз, избыток кислорода, дегидрация, расширение сосудов) или способствуют возникновению судорожных припадков (алкалоз, аноксия, гидратация, спазм сосудов и др.), оказывают такое же действие и на другие пароксизмальные проявления эпилепсии.

О патогенетическом родстве судорожных припадков и эквивалентов говорит и то, что последние могут непосредственно предшествовать первому, следовать за ним или «замещать» его.

Особенно большое значение представляют данные, полученные при проведении судорожной терапии у больных шизофренией. Так как доза вещества (коразол, камфара, смесь аммонийных солей и др.), необходимая для того, чтобы вызвать судорожный припадок, не может быть определена заранее, то ее приходится устанавливать эмпирически: начинают с самых малых доз и постепенно повышают их, пока не доходят до такой, которая обусловливает развитие конвульсивного приступа. При этом оказалось, что малые дозы судорожного яда вызывают у больных только тяжелое аффективное расстройство (страх, тоска), большие дозы приводят к кратковременному расстройству сознания (обычно типа сумеречного состояния) и, наконец, еще большие - к судорожному припадку. Исходя из этого, можно предположить, что разные проявления эпилепсии, начиная с расстройств настроения и кончая большим судорожным припадком, определяются количеством ядовитых веществ, накопившихся в организме, с одной стороны, и чувствительностью нервной системы к этим ядам - с другой.

Таким образом, взаимоотношение различных проявлений эпилепсии можно представить себе в следующем виде. Большой судорожный припадок является наиболее выраженной и полной формой эпилептического приступа. Расстройство сознания и расстройство настроения - это как бы абортивный, ослабленный, не достигающий своего полного развития припадок. Лечебные мероприятия в одних случаях совершенно устраняют эпилептический припадок, в других - эта цель оказывается достигнутой не вполне. Поэтому большие судорожные припадки сменяются психическими эквивалентами. Это не значит, что под влиянием лечения первые исчезли, а вторые появились. Это те же припадки, но ослабленные, неразвернутые. С такой точки зрения становится понятным и то, что по мере нарастания болезни к абсансам и эквивалентам присоединяются судорожные приступы.

Общие патогенетические механизмы всех форм припадков должны быть более или менее родственны между собой. Что же касается частных патогенетических механизмов каждой из этих форм в отдельности, то они (эти механизмы) изучены пока еще очень мало.

Глава 11. Пароксизмальные расстройства

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникаю­щие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к по­вторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение со­знания, приступы тревоги, страха или сонливости), невроло­гические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов - эпи­лепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых дру­гих заболеваний, например для мигрени (см. раздел 12.3) и нарколепсии (см. раздел 12.2).

11.1. Эпилептиформные пароксизмы

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непо­средственно связанные с органическим поражением мозга. Эпилептиформная активность может выявляться на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик-волна», хотя эти явления реги­стрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии.

Существует множество классификаций пароксизмов в зави­симости от локализации очага поражения (височные, затылоч­ные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия - пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпи­лепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные па­роксизмы). Одной из наиболее распространенных классифика­ций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок ( grand mal ) проявляется вне­запно возникающим выключением сознания с падением, ха­рактерной сменой тонических и клонических судорог и после­дующей полной амнезией. Продолжительность припадка в ти­пичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние па­циентов меняется в определенной последовательности. Тони­ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тони­ческими судорогами. Признаками выключения сознания явля­ются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражите­ли, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращени­ем всех групп мышц и падением. Если в момент возникнове­ния припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сна­чала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20-40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновре­менным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефе­кация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраня­ется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иног­да окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок за­вершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко одна из фаз судорог отсут­ствует (тонические и клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психи­ческие явления, крайне кратковременные и одинаковые у од­ного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в моз­ге (соматомоторная аура - задняя центральная извилина, обо­нятельная - крючковидная извилина, зрительная - затылоч­ные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до воз­никновения припадка испытывают неприятное ощущение раз­битости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок ( petit mal ) - кратковременное выключе­ние сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которо­го больной не меняет позы. Выключение сознания выражает­ся в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», нео­смысленным; лицо бледнеет. Через 1-2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие вари­анты малых припадков - сложные абсансы, сопровождающие­ся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии), наклонами по типу восточного при­ветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в созна­ние. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудо­рожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалента­ми припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния - внезапно возникающие и внезап­но прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и после­дующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопро­вождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории - внезапно возникаю­щие приступы измененного настроения с преобладанием злоб­но-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффек­тивно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно ре­агируют на замечания, проявляют недовольство во всем, вы­сказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Воз­можно пароксизмальное возникновение патологических влече­ний: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного - дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне при­ступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употреб­ляют спиртное умеренно.

Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов. Изредка встречаются паро- ксизмально возникающие галлюцинаторные эпизоды, непри­ятные висцеральные ощущения (сенестопатии) и приступы с первичным бредом. Довольно часто во время приступов на­блюдаются описанные в главе 4 психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации.

Дсихосенсориые припадки проявляются ощущением, что ок­ружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах мо­гут проявляться приступамиdejavuиjamaisvu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются доволь­но подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из вы­сказываний окружающих, что указывает на измененное состо­яние сознания. М. О. Гуревич (1936) предложил отличать по­добные расстройства сознания от типичных синдромов выклю­чения и помрачения сознания и обозначил их как «особые со­стояния сознания».

Больной 34 лет с младенческого возраста наблюдается у пси­хиатра в связи с задержкой психического развития и частыми паро- ксизмально возникающими приступами. Причиной органического по­ражения мозга является перенесенный на первом году жизни отоген- ный менингит. На протяжении всех последних лет припадки возни­кают по 12-15 раз в день и отличаются стереотипностью проявле­ний. За несколько секунд до начала пациент может предчувствовать приближение приступа: внезапно он берет себя рукой за правое ухо, другой рукой придерживает живот, через несколько секунд поднима­ет ее к глазам. На вопросы не отвечает, инструкций врача не вы­полняет. Через 50-60 с приступ проходит. Больной сообщает, что в это время чувствовал запах гудрона и слышал в правом ухе грубый мужской голос, высказывавший угрозы. Иногда одновременно с эти­ми явлениями возникает зрительный образ - человек белого цвета, черты лица которого рассмотреть не удается. Пациент довольно под­робно описывает болезненные переживания во время приступа, за­являет также, что чувствовал прикосновения врача в момент припад­ка, однако не слышал обращенной к нему речи.

В описанном примере мы видим, что в отличие от малых припадков и сумеречных помрачений сознания у больного со­храняются воспоминания о перенесенном приступе, однако восприятие реальности, как и следует ожидать при особых со­стояниях сознания, фрагментарное, неотчетливое. Феномено­логически данный пароксизм весьма близок к ауре, предшеству­ющей большому судорожному припадку. Подобные явления указывают на локальный характер приступа, на сохранение нормальной активности других отделов мозга. В описанном примере симптоматика соответствует височной локализации оча­га (данные анамнеза подтверждают такую точку зрения).

Наличие или отсутствие очаговых (фокальных) проявле­ний - важнейший принцип Международной классификации эпилептиформных пароксизмов (табл. 11.1). В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на гене­рализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое об­следование. Генерализованным припадкам соответствует одно­временное появление патологической эпилептической активно­сти во всех отделах мозга, в то время как при фокальных при­падках изменения электрической активности возникают в од­ном очаге и только позже могут затронуть другие участки моз­га. Существуют и клинические признаки, характерные для парциальных и генерализованных приступов.

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку при­падок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновремен­но, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерали­зованных припадков являются абсансы и другие виды малых

Таблица 11.1. Международная классификация эпилептических пароксизмов

Не премините сказать спасибо Вове, Нике и Люде!

29. Синдромы нарушения сознания. Пароксизмальные помрачения сознания. Синдромы нарушения сознания.

29. Синдромы нарушения сознания. Пароксизмальные помрачения сознания.

Синдромы нарушения сознания.

Расстройства сознания разделяют по структуре - выключения (непсихотические или количественные нарушения сознания) и помрачения (психотические или качественные нарушения сознания) и по динамике - пароксизмально и непароксизмально возникающие. Выделяют следующие варианты синдромов нарушенного сознания: непароксизмальные - помрачение: делирий, онейроид, аменция: выключение: оглушение, сопор, кома; и пароксизмальные - помрачение: сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания, аура сознания; выключение - большие и малые судорожные.

Выключение сознания - тотальное нарушение отражательной психической деятельности, которое заключается в последовательных или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психического функционирования. Последовательное развитие количественного нарушения сознания описано ниже. Синдромы выключения сознания относятся к ургентной медицине и требуют неотложной квалифицированной врачебной помощи, так как при нарастании сопровождаются сердечно-сосудистыми, дыхательными и мозговыми расстройствами и могут привести к смерти.

Помрачение сознания - тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, включающая как ведущие симптомы - общие признаки К. Ясперса - дезориентировку во времени, ситуации, месте, собственной личности: отрешенность от реального мира, расстройства осмысления и конградные нарушения памяти. В качестве дополнительных симптомов встречаются практически все психопатологические симптомы: гипо- и гиперестезии, сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства, бред, ложные узнавания и воспоминания, яркие аффективные расстройства (тревога, страх, эйфория, депрессия, безразличие), разнообразные психомоторные симптомы (возбуждение, ступор, речевые расстройства), расстройства памяти. В отличие от выключения сознания при помрачении присутствует фрагментарное отражение объективной действительности, перемешивающееся с качественными расстройствами психики.

Непароксизмальное развитие нарушений сознания характеризуется последовательной этапной сменой глубины и объема расстройства сознания как выключения (оглушение - сопор - кома), так и помрачения сознания (например, 3 стадии развития делирия). Развитие может быть разным по скорости: острое, подострое, хроническое. Кроме того, непароксизмальные нарушения сознания отличает большая длительность сохранения симптоматики.

Пароксизмальное развитие нарушений сознания возникает внезапно, с отсутствием этапности их развития. Болезненное состояние наступает внезапно, сразу в развернутой форме, захватывая всю психическую деятельность больного, длится от нескольких секунд, минут, редко сутки, месяцы.

Пароксизмальные помрачения сознания.

Сумеречное помрачение сознания - остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей обстановке и собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением (факультативные симптомы). По выходе из данного синдрома - полная тотальная конградная амнезия, реже имеющая ретардированный характер.

Различают органическое (классическое) и истерическое сумеречное помрачение сознания.

При классическом сумеречном состоянии сознания помимо вышеописанных ведущих симптомов существует полный набор факультативных симптомов. По их выраженности выделяют галлюцинаторный, бредовый и дисфорический варианты. Классическое сумеречное помрачение сознания, особенно дисфорический вариант с неистовым возбуждением, представляет повышенную социальную опасность.

Амбулаторный автоматизм (сумеречное состояние сознания с автоматизмом). В отличие от классического сумеречного помрачения сознания отсутствуют факультативные симптомы (бред, галлюцинации, дисфория). Отмечаются автоматические, нередко достаточно сложные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности.

Фуги - моторные автоматизмы, когда пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.

Транс - особые автоматизмы, когда внешне сложные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом. В связи с чем только тщательное наблюдение выявляет некоторую растерянность, отрешенность, мутизм.

Все варианты сумеречных состояний могут возникать не только в дневное, но и в ночное время (сомнамбулизм - снохождения, лунатизм).

Органические сумеречные состояния сознания встречаются при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга.

Истерические сумеречные состояния - психогенно возникающие своеобразные расстройства сознания, когда на фоне избирательной дезориентировки с сохранением частичного контакта с больным, наплывом ярких галлюцинаций, несистематизированных бредоподобных идей н театрально патетическими сценами (сумеречное состояние с аффектом горя, отчаяния и гнева).

Встречаются и истерические амбулаторные автоматизмы (достаточно сложные, привычные, заурядные поступки) и фуги (бесцельные, внешне целесообразные внезапные действия, например бегство, ступор).

Псевдодеменция - сужение сознания, когда больные растеряны, беспомощны, дурашливы, таращат глаза, отвечают невпопад, глупо и дементно, как будто бы утратили простейшие навыки, элементарные знания. Выделяют депрессивную и ажитированную формы, по факультативным симптомам. Очень близко примыкает синдром Ганзера, где помимо «дементного» поведения наблюдаются и «дементные» ответы.

Пуэрилизм характеризуется как бы регрессом поведения до детского возраста, когда взрослый человек ведет себя как ребенок с детскими манерами, жестами, играми, шалостями, интонациями. Наряду с детским поведением в ответах, реже в поведении сохраняются отдельные привычки, навыки и высказывания взрослого человека.

Патологический аффект - аффективно обусловленное сумеречное состояние сознания, сопровождающееся разрушительными действиями и полной амнезией пережитого в болезненном состоянии.

Фугиформные реакции - психогенно обусловленные сумеречные состояния сознания, выражающиеся бессмысленным бегством.

Встречаются при истерии, истерических психопатиях, аффективно-шоковых реакциях, исключительных состояниях.

Особые состояния сознания проявляются поверхностным изменением сознания с признаками деперсонализации и дереализации, растерянностью, дезориентировкой во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении воспоминаний о пережитом.

Аура сознания - кратковременное помрачение сознания с дезориентировкой во времени, окружающей обстановке и сохранением воспоминаний о болезненных переживаниях, которые могут быть представлены психосенсорными расстройствами, деперсонализацией, дереализацией, явлениями «уже виденного», «никогда не виденного», истинными галлюцинациями, аффективными расстройствами.

Встречаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Обморок

Обморок

Обморок (syncope) - внезапно развивающееся патологическое состояние, характеризующееся резким ухудшением самочувствия, тягостными переживаниями дискомфорта, нарастающей слабостью, вегетативно-сосудистыми расстройствами, снижением мышечного тонуса и обычно сопровождающееся кратковременным нарушением сознания и падением. Обморок - наиболее распространённая форма пароксизмальных расстройств сознания, встречающаяся одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в молодом и зрелом возрасте.

Этиология и патогенез. Возникновение Обморок связывают с острым расстройством метаболизма ткани мозга вследствие глубокой гипоксии (смотри полный свод знаний) или возникновением условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода (смотри полный свод знаний Гипогликемия).

В большинстве случаев Обморок имеет рефлекторный неврогенный генез, связанный с врождёнными или приобретёнными особенностями организма.

Обморок может быть обусловлен воздействием различных факторов, вызывающих преходящий спазм сосудов головного мозга, в том числе отрицательными эмоциями в связи с испугом, неприятным зрелищем, конфликтной ситуацией (психогенный Обморок); болью (болевой Обморок); применением некоторых лекарственных средств, например, ганглиоблокаторов; раздражением некоторых рецепторных зон, например, синокаротидной области (синокаротидный Обморок), блуждающего нерва (вазовагальный Обморок), вестибулярного аппарата и другие Патогенные церебральные сосудистые эффекты, возникающие при этом, нередко сопряжены с брадикардией и падением АД. В происхождении вазовагального Обморок придаётся значение также центральным парасимпатическим влияниям.

Обморок могут быть следствием нарушений адаптационных механизмов при заболеваниях головного мозга, поражающих надсегментарные вегетативные образования, а также при функциональный нарушениях, возникающих у практически здоровых лиц, но временно ослабленных в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, эндогенных или экзогенных интоксикаций, недоедания, недосыпания, значительного переутомления. Обморок у этих лиц чаще возникает на фоне действия указанных факторов при резком возрастании двигательной, умственной и эмоциональной активности.

Обморок может возникнуть при длительном неподвижном стоянии или быстром вставании из горизонтального положения, особенно после ночного сна (ортостатический Обморок), а также при значительных физических усилиях (кросс, преодоление полосы препятствий и тому подобное) и интенсивной умственной деятельности, сопровождающихся эмоциональным напряжением.

Гипоксия ткани мозга или нарушения церебрального метаболизма другого генеза, развивающиеся при некоторых заболеваниях и патологический со; стояниях, являются причиной возникновения так называемый симптоматических Обморок Эти Обморок часто бывают обусловлены нарушениями сердечной деятельности - изменением ритма типа синдрома Морганьи - Адамса - Стокса, пороками клапанов сердца, снижением сократительной функции миокарда, ишемической болезнью сердца; артериальной гипотензией и гипертоническими кризами, коллаптоидными реакциями (смотри полный свод знаний Коллапс); вегетативно-сосудистыми пароксизмами при аллергических состояниях и эндокринногормональных дисфункциях, гипоталамических кризах, мигрени; нарушениями мозгового кровообращения при органических заболеваниях головного мозга и его сосудов (опухоли, гипертензионно-гидроцефальные синдромы, атеросклероз, церебральные васкулиты и другие); окклюзиями, стенозами и деформацией магистральных сосудов, кровоснабжающих головной мозг; периодической вертебрально-базиллярной сосудистой недостаточностью (синдром Унтерхарншейдта); болезнями крови, при которых ухудшается транспорт кислорода; гипогликемическими состояниями, нарушениями внешнего дыхания.

В некоторых случаях Обморок бывает вызван экстремальными воздействиями окружающей среды - недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе (смотри полный свод знаний Высотная болезнь), ускорением в направлении таз - голова, возникающим в самолёте, в лифте и так далее (смотри полный свод знаний Ускорение).

Клиническая картина. Обморок имеет три последовательно сменяющих друг друга стадии - предвестников (предобморочное состояние), нарушения сознания и восстановительный период.

Стадия предвестников начинается с субъективных ощущений дискомфорта, нарастающей слабости, головокружения, тошноты, неприятных ощущений в области сердца и живота и завершается потемнением в глазах, появлением шума или звона в ушах, сужением объёма внимания, ощущением уплывания почвы из-под ног, проваливания. Объективно при этом наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства - побледнение кожи и видимых слизистых оболочек, неустойчивость пульса, дыхания и АД, гипергидроз и снижение мышечного тонуса. Эта стадия продолжается несколько секунд (реже до минуты), и больные обычно успевают пожаловаться на ухудшение самочувствия, а иногда даже прилечь, принять необходимые лекарственные средства, что в ряде случаев может предотвратить дальнейшее развитие Обморок

При неблагоприятном развитии Обморок общее состояние продолжает быстро ухудшаться, наступает резкое побледнение кожи, глубокое снижение мышечного тонуса, в том числе и постурального, больной падает, порой пытаясь удержаться за окружающие предметы. Сознание нарушается, глубина и продолжительность расстройств сознания может быть различной. В случае абортивного течения Обморок может наступить лишь кратковременное, частичное сужение сознания, нарушение ориентировки или умеренная оглушённость. При лёгких Обморок сознание утрачивается на несколько секунд, при глубоких - на несколько минут (в редких случаях до 30-40 минут). В период потери сознания больные в контакт не вступают, тело их неподвижно, глаза закрыты, зрачки расширены, реакция их на свет замедлена, рефлекс с роговицы отсутствует, пульс слабый, едва определяется, чаще редкий, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено (менее 95/55 миллиметров ртутного столба), мышцы расслаблены. Глубокий Обморок может сопровождаться кратковременными судорогами тонического, реже клонического характера. Восстановление сознания происходит в течение нескольких секунд.

Полное восстановление функций и нормализация самочувствия занимает от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от тяжести перенесённого Обморок (восстановительный период). Симптомы органического поражения нервной системы отсутствуют.

Диагноз ставят на основании клинические, картины. Дифференциальный диагноз проводят с эпилептическими и истерическими припадками (смотри полный свод знаний Истерия, Эпилепсия), коллапсом (смотри полный свод знаний). Дифференциально-диагностические признаки: Обморок возникает в определённой ситуации, преимущественно в вертикальном положении тела, при Обморок наблюдаются клинически выраженный период предвестников, медленный темп падения и потери сознания, снижение мышечного тонуса, быстрое восстановление сознания после принятия мер по улучшению мозгового кровообращения, отсутствие амнезии.

Лечение направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Больному следует придать горизонтальное положение с опущенной головой и приподнятыми ногами, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой, похлопать по щекам. Если этого недостаточно, показано вдыхание нашатырного спирта, инъекции кордиамина и кофеина.

В тяжёлых случаях, когда Обморок затягивается, показан непрямой массаж сердца (смотри полный свод знаний) и искусственное дыхание рот в рот (смотри полный свод знаний Искусственное дыхание). При нарушении ритма сердечной деятельности используют антиаритмические препараты. При симптоматических Обморок лечение направлено на устранение причины, его вызвавшей. В случаях, когда Обморок обусловлен синдромом Морганьи -

Адамса - Стокса, назначают инъекции атропина, введение эфедрина, приём под язык изадрина или новодрина в виде ингаляций. При неэффективности этих мер необходимо (в условиях клиники) подключение электрокардиостимулятора (смотри полный свод знаний Кардиостимуляция). Обморок, возникающие в полете в связи с воздействием перегрузок, купируются при переводе самолёта на прямолинейную траекторию полёта. При возникновении признаков высотного Обморок во время испытаний в барокамере необходимо осуществить «спуск» до нормального атмосферного давления с максимальной технически возможной скоростью и одновременно обеспечить ингаляцию кислорода.

Пароксизмальные расстройства сознания, обусловленные гипогликемическими состояниями, купируются парентеральным введением глюкозы.

Прогноз зависит от причин, вызвавших Обморок, и своевременности оказания помощи. В большинстве случаев благоприятный, но в ряде случаев (высотный Обморок) при несвоевременном принятии экстренных мер может быть неблагоприятным.

Пароксизмальные расстройства

Пароксизмальные расстройства сознания в неврологии – это патологический синдром, который возникает в результате течения заболевания или реакции организма на внешний раздражитель. Расстройства проявляются в виде приступов (пароксизмов), имеющих различный характер. К пароксизмальным расстройствам относят приступы мигрени, панические атаки, обмороки, головокружения, эпилептические приступы с судорогами и без.

Неврологи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Врачи владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий.

Пароксизмальное расстройство сознания

Пароксизмальное расстройство сознания проявляется в виде неврологических приступов. Оно может возникать на фоне видимого здоровья или при обострении хронического заболевания. Нередко пароксизмальное расстройство фиксируется при течении заболевания, изначально не связанного с нервной системой.

Пароксизмальное состояние отличается кратковременностью приступа и склонностью к повторению. Расстройства имею различную симптоматику, в зависимости от провоцирующего состояния. Пароксизмальное расстройство сознания может проявляться как:

• эпилептический приступ,
• обморок,
• расстройство сна,
• паническая атака,
• приступообразная головная боль.

Причинами развития пароксизмальных состояний могут быть врожденные патологии, травмы (в том числе и при рождении), хронические заболевания, инфекции, отравления. У больных с пароксизмальными расстройствами достаточно часто отмечается наследственная предрасположенность к подобным состояниям. Социальные условия и вредные условия труда также могут стать причиной развития патологии. Пароксизмальные расстройства сознания способны вызвать:

• вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания);
• стрессовые ситуации (особенно при их частом повторении);
• нарушение режима сна и бодрствования;
• тяжелые физические нагрузки;
• длительное воздействие сильного шума или яркого света;
• неблагоприятные условия окружающей среды;
• токсины;
• резкая смена климатических условий.

Пароксизмальные расстройства при эпилепсии

При эпилепсии пароксизмальные состояния могут проявляться виде судорожных припадков, абсансов и трансов (бессудорожные пароксизмы). Перед возникновением большого судорожного припадка многие больные ощущают определенного вида предвестники – так называемая аура. Могут быть звуковые, слуховые и визуальные галлюцинации. Кто-то слышит характерный звон или чувствует определенный запах, ощущает покалывание или щекотку. Судорожные пароксизмы при эпилепсии длятся несколько минут, могут сопровождаться потерей сознания, временной остановкой дыхания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием.

Бессудорожные пароксизмы возникают внезапно, без предвестников. При абсансах человек резко перестает двигаться, его взгляд устремляется перед собой, он не реагирует на внешние раздражители. Приступ длится недолго, после чего психическая деятельность нормализуется. Приступ для больного остается незамеченным. Для абсансов характерна высокая частота приступов: за день они могут повториться десятки и даже сотни раз.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Паническое расстройство представляет собой психическое нарушение, при котором больной испытывает спонтанные панические атаки. Паническое расстройство также называют эпизодической пароксизмальной тревожностью. Приступы панической атаки могут отмечаться от нескольких раз в день до одного или двух в год, при этом человек находится в постоянном их ожидании. Приступы выраженной тревоги непредсказуемы, поскольку их появление не зависит от ситуации или обстоятельств.

Такое состояние может значительно ухудшить качество жизни человека. Ощущение паники может повторяться несколько раз в день и сохраняться в течение часа. Пароксизмальная тревожность может возникнуть внезапно и ее нельзя контролировать. В результате человек будет ощущать дискомфорт, находясь в обществе.

Пароксизмальные расстройства сна

Проявления пароксизмальных расстройств сна очень разнообразны. Они могу включать:

• кошмары;
• разговоры и крики во сне;
• хождение во сне;
• двигательную активность;
• ночные судороги;
• вздрагивание при засыпании.

Пароксизмальные расстройства сна не позволяют больному восстановить силы, как следует отдохнуть. После пробуждения человек может ощущать головные боли, усталость и разбитость. Расстройства сна часто встречаются у больных эпилепсией. Люди с подобным диагнозом часто видят реалистичные яркие кошмары, в которых они куда-то бегут или падают с высоты. Во время кошмаров может учащаться сердцебиение, появиться испарина. Подобные сны обычно запоминаются и могут повторяться через время. В некоторых случаях во время расстройств сна происходит нарушение дыхания, человек может задержать дыхание на длительный период времени, при этом могут наблюдаться беспорядочные движения руками и ногами.

Лечение пароксизмальных расстройств

Для лечения пароксизмальных состояний необходима консультация невролога. Прежде чем назначить лечение, невролог должен точно знать вид приступов и их причину. Для диагностирования состояния врач уточняет анамнез пациента: когда начались первые эпизоды приступов, при каких обстоятельствах, каков их характер, имеются ли сопутствующие заболевания. Далее необходимо пройти инструментальные исследования, которое могут включать ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ головного мозга и другие.

После выполнения глубокого обследования и уточнения диагноза невролог подбирает лечение строго индивидуально для каждого пациента. Терапия пароксизмальных состояний состоит из медикаментов в определенных дозах. Нередко дозировка и сами препараты подбираются постепенно, пока не удается достигнуть необходимого терапевтического эффекта.

Обычно лечение пароксизмальных состояний занимает длительный период времени. Пациент должен постоянно наблюдаться у невролога для своевременной корректировки терапии при необходимости. Врач контролирует состояние пациента, оценивает переносимость препаратов и выраженность побочных реакций (если подобные есть).

В Юсуповской больнице работает штат профессиональных неврологов, которые имеют большой опыт лечения пароксизмальных состояний. Доктора владеют современными эффективными методиками лечения неврологических патологий, что позволяет добиться больших результатов. В Юсуповской больнице выполняют диагностику любой сложности. При помощи высокотехнологичной аппаратуры, что способствует своевременному началу лечения и в значительной мере снижает риск развития осложнений и негативных последствий.

Клиника расположена недалеко от центра Москвы, здесь принимают пациентов круглосуточно. Записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону Юсуповской больницы.

Пароксизмальные состояния. Обмороки

Обморок , или синкоп – это приступ кратковременной потери сознания и нарушения тонуса мышц тела (падение) вследствие расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Синкопальные состояния могут носить нейрогенный характер (психогенные, ирритативные, дезадаптационные, дисциркуляторные), развиваться на фоне соматической патологии (кардиогенные, вазодепрессорные, анемические, гипогликемические, респираторные), при экстремальных воздействиях (гипоксические, гиповолемические, интоксикационные, медикаментозные, гипербарические). Синкопальные состояния, несмотря на их краткосрочность, представляют собой развернутый во времени процесс, в котором можно выделить последовательно сменяющие друг друга стадии: предвестников (пресинкопальное состояние), разгара (собственно синкопальное состояние) и восстановления (постсинкопальное состояние). Степень выраженности клинических проявлений и продолжительность каждой из этих стадий весьма разнообразны и зависят главным образом от патогенетических механизмов обморока.

Обмороки могут провоцироваться вертикальным положением, духотой, различными стрессовыми ситуациями (неприятные известия, взятие крови), внезапной острой болью. В ряде случае обморок возникает без видимой причины. Обмороки могут возникать от 1 раза в год до нескольких раз в месяц.

Клинические проявления . Сразу после провоцирующей ситуации развивается пресинкопальное (липотимическое) состояние продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. На этой стадии наблюдаются резкая общая слабость, несистемное головокружение, тошнота, мелькание «мушек», «пелена» перед глазами, эти симптомы быстро нарастают, возникает предчувствие возможной потери сознания, шум или звон в ушах. Объективно в липотимическом периоде отмечаются бледность кожных покровов, локальный или общий гипергидроз, снижение артериального давления, неустойчивость пульса, дыхательная аритмия, нарушается координация движений, снижается мышечный тонус. Пароксизм может завершиться на этой стадии или перейти в следующую стадию - собственно синкопальное состояние, при котором все описанные симптомы нарастают, больные падают, нарушается сознание. Глубина потери сознания варьирует от легкого его помрачения до глубокого нарушения, продолжающегося несколько минут. В этом периоде отмечается дальнейшее снижение артериального давления, поверхностное дыхание, мышцы полностью расслаблены, зрачки расширены, реакция их на свет замедленная, сухожильные рефлексы сохранены. При глубокой потере сознания возможно развитие кратковременных судорог, чаще тонических, и непроизвольного мочеиспускания. В постсинкопальном периоде восстановление сознания происходит быстро и полностью, больные сразу ориентируются в окружающем и случившемся, помнят обстоятельства, предшествующие потери сознания. Продолжительность постсинкопального периода от нескольких минут до нескольких часов. В этот период времени отмечаются общая слабость, несистемное головокружение, сухость во рту, сохраняется бледность кожных покровов, гипергидроз, снижение артериального давления, неуверенность движений.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, исследования соматического и неврологического статуса, всем больным синкопальными состояниями обязательно проведение эхокардиография, ВЭМ, Эхо-КГ, суточного мониторинга АД, ЭЭГ, УЗДГ, рентгенографии шейного отдела позвоночника, ЭЭГ и ЭЭГ мониторинга

Единую схему лечения больных в межприступном периоде рекомендовать затруднительно, так как причины и патогенетические механизмы развития различных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Лечение назначается только после тщательного обследования больного и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития обморока.

Наши специалисты свяжутся с вами, в ближайшее время

Психические расстройства, относящиеся к этой группе, возникают время от времени, причем в промежутках между такими приступами больной остается свободным от нарушений рассматриваемого характера. В этом отношении они похожи на эпилептические судорожные припадки.

Да и в состав последних входят некоторые психические нарушения. В тех случаях, когда припадку предшествует аура, она может иметь форму психического расстройства, иногда более простого, иногда довольно сложного типа.

Мы приводим лишь отдельные примеры аур, представляющих психиатрический интерес.

Нередко, например, аура имеет характер сценических галлюцинаций.

Маленькая девочка каждый раз перед припадком видит, что к ней в комнату входит низенького роста женщина, всегда одинаково одетая в белую кофточку и черную юбку. Она подходит к девочке, вспрыгивает на нее, разрывает ей грудную клетку и сжимает руками сердце. Ребенок чувствует острую боль в левой половине груди и вслед за этим теряет сознание. В другом случае больной всякий раз перед началом припадка видел, что из стен выскакивают странного вида люди с большими головами, длинными тонкими руками и ногами; эти люди бросаются к нему, бьют его кулаками по голове, вслед за чем он теряет сознание. Еще один больной в ауре видел, что вокруг него все загорается; пожар распространяется во все стороны, а затем на бушующее пламя опускается черная пелена, и сознание исчезает.

Многократно описывались ауры в форме «переживания уже виденного» (deja vu) , когда больному кажется будто бы он когда-то уже видел и испытал то, что с ним в настоящий момент происходит. Издавна известны ауры эмоционального характера. Так, например, Ф. М. Достоевский, страдавший эпилепсией сам, имел и описал в своих романах ауру, выражавшуюся переживанием необычайного счастья, восторга, внутренней гармонии. Л. С. Минор сообщает об ауре в виде своеобразного страха, локализуемого в какой-нибудь части тела, например, в пальце. Мы ограничиваемся только этими немногими примерами, чтобы указать на психопатологическую природу явлений, предшествующих развитию эпилептического припадка. Она еще более подчеркивается тем обстоятельством, что, как было указано выше, аура иногда может развиваться без последующего припадка и в таких случаях изолированно возникающие галлюцинации, состояния экстаза и т. п. могут порождать диагностические трудности.

К числу психопатологических расстройств должна быть отнесена и оглушенность, как правило, наблюдаемая после судорожного припадка. Однако более подробное описание и предприпадочной ауры и послеприпадочной оглушенности выходят за рамки нашей задачи и относятся к общему описанию судорожного эпилептического припадка.

Пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии в качестве самостоятельных явлений, многочисленны и разнообразны. Разные авторы классифицируют их различным образом. Даже в терминологии существует разнобой: в одни и те же обозначения иногда вкладывается неодинаковый смысл. Нетрудно усмотреть причину таких расхождений. Как мы постараемся показать в дальнейшем, при всем разнообразии пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии они образуют единый ряд, отдельные звенья которого связаны между собою постепенными переходами. Совершенно понятно, что при таком условии разделение на обособленные группы и проведение границ между ними неизбежно приобретает условный характер.

Среди пароксизмальных психических нарушений прежде всего необходимо указать на ту группу их, которая характеризуется расстройством сознания. Для всех частных форм, входящих в эту группу, общим является острое, внезапное возникновение, относительная непродолжительность и столь же быстрое, стремительное исчезновение с последующей амнезией. Поэтому такого рода психические нарушения оказываются, как правило, отделенными четкой границей от состояния здоровья. Отклонения от указанного типа течения пароксизмальных расстройств встречаются крайне редко.

Самым простым из эпилептических расстройств сознания является то, которое получило название absence (по-французски - отсутствие). Такое наименование нельзя не признать удачным. Действительно больной вдруг как бы перестает присутствовать среди окружающих. Лицо его бледнеет, теряет осмысленное выражение, становится «пустым», взгляд неподвижно устремлен в пространство, больной прекращает делать то, чем он был занят, умолкает если он говорил, не реагирует на вопросы и обращения. Это длится несколько секунд, иногда всего лишь 1-2 секунды и больной «приходит в себя», продолжает прерванную речь или движения, не замечая того, что с ним произошло. Насколько кратковременным может быть такое расстройство, показывает следующий пример. У одного из наших больных подобного рода приступ развился в то время, когда он беседовал со своей знакомой. «Что с тобою?» - спросила она и услыхала в ответ: «Ничего». Таким образом, прежде чем она успела задать вопрос, приступ уже окончился.

Несколько более продолжительными являются те расстройства, которые входят в понятие «эпилептического автоматизма». Такой припадок длится обычно от нескольких секунд до нескольких минут и выражается рядом бессмысленных, нецелесообразных действий.

Больной бросается бежать, снимает с себя одежду и т. п.

Рабочий, производивший механическую раскройку материи по лекалу, во время приступа начинал резать вкривь и вкось, портя сукно.

Курсант во время урока вдруг встал со своего места, не реагируя на оклики, подошел к доске и стал чертить на ней мелом бессмысленные фигуры. Придя в нормальное состояние, он не мог понять, каким образом очутился у доски и что на ней написал.

Еще более длительными (от нескольких часов до нескольких дней и даже недель) бывают те расстройства сознания, которые называют «психическими эквивалентами». Поводом к такому наименованию послужило то, что этого рода психические нарушения развиваются иногда вместо ожидаемого судорожного припадка, как бы заменяя его, будучи ему «эквивалентными».

Позднее было установлено, что такого же рода психические нарушения могут непосредственно предшествовать судорожному припадку или следовать за ним. Несмотря на это термин «психический эквивалент» закрепился и употребляется ныне, утратив первоначальное значение. У больного при сохраненной способности двигаться, действовать, говорить утрачивается ясность сознания, он становится мало доступен, плохо ориентируется, связность мышления нарушается, достигая иногда степени спутанности. Восприятие делается неясным. Оценка окружающего еще более расстраивается под влиянием нередко возникающих иллюзий и галлюцинаций. В связи с последними или независимо от них развивается бред. Иногда патологические переживания больного носят отрывочный характер, иногда они складываются в более или менее цельные картины. Одна из наших больных во время эквивалента всегда видела себя находящейся в аду. Окружающих ее лиц она принимала одних за чертей, других за грешников, в некоторых узнавала своих умерших родственников, слышала стоны, крики ярости и т. п.

В настроении больного обыкновенно преобладает страх, гнев, злоба, реже экзальтация.

Двигательная сфера в более редких случаях бывает заторможена («эпилептический ступор»), чаще же мы наблюдаем моторное возбуждение. Под влиянием бреда и галлюцинаций устрашающего характера больные обращаются в бегство, иногда уходя на большое расстояние, прячутся, вступают в борьбу со своими мнимыми «врагами», причем иногда убивают случайно оказавшихся перед ними людей или наносят им тяжелые повреждения. Следует отметить, что психические эквиваленты у одного и того же больного, как правило, повторяются в стереотипно сходной форме. При исследовании больного, находящегося в эквиваленте, нередко обнаруживают расширение и вялую реакцию зрачков, повышение сухожильных рефлексов, замедленную, неясную речь, неуверенные движения, нетвердую походку, потливость, саливацию.

Отдельного упоминания заслуживают так называемые «упорядоченные» сумеречные состояния, во время которых больной может производить весьма сложные действия, указывающие на то, что он достаточно точно воспринимал окружающую обстановку и адекватно на нее реагировал, хотя позднее ничего не помнил о своих поступках.

В другом случае эпилептический эквивалент развился, когда больной обедал в ресторане. Придя в себя уже на улице, больной стал опасаться, что он ушел из ресторана не расплатившись. Вернувшись туда, больной узнал, что он окончил обед, заплатил за него, получил на вешалке пальто и ушел, ничем не привлекая к себе внимания окружающих.

В литературе имеются сообщения о том, что больные в сумеречном состоянии совершали длинные путешествия.

Во всех учебниках и монографиях упоминается об описанном Легран дю Солем купце, который в состоянии расстроенного сознания совершил поездку из Гавра в Бомбей (впрочем некоторые авторы ставят под сомнение то, что в данном случае имела место эпилепсия).

Мы наблюдали одного больного инженера, командированного с уральского завода, на котором он работал, на другой завод, недалеко расположенный. Инженер выехал по железной дороге. Что было далее, больной не помнит Когда расстройство сознания исчезло, он обнаружил, что находится на станции Минеральные Воды. Позднее выяснилось, что на этой станции больной встретился со своими знакомыми и разговаривал с ними. Они заметили, что больной имел необычный вид, был вялым, медленно отвечал на вопросы, но они отнесли все это за счет усталости и недосыпания, связанных с длительной поездкой. У них и мысли не возникло о том, что перед ними человек, находящийся в состоянии расстроенного сознания.

Как уже было указано, по окончании периода расстроенного сознания, больной, как правило, совершенно ничего не помнит о том, что с ним было. О том, насколько полной может быть эта амнезия, наглядно свидетельствует следующий пример.

Дид и Гиро сообщают о больном, у которого развилось расстройство сознания в то время, когда он шел по одной из улиц Парижа. Когда ясность сознания восстановилась, больной обнаружил, что он идет по какой-то незнакомой улице. Надпись на углу позволила установить, что это «Римская улица» (Rue de Rome ). Вначале больной предполагал, что он в состоянии расстроенного сознания попал в другую часть Парижа. Вскоре, однако, выяснилось, что хотя он и действительно находится на «Римской улице», но не в Париже, а в Марселе. Следовательно, больной не только не отдавал себе отчета в том, как долго он находился в состоянии расстроенного сознания, но и ничего не помнил о совершенной им поездке.

Впрочем, правило о последующей амнезии имеет ряд исключений. В некоторых случаях у больных сохраняются отрывочные и и неясные воспоминания об отдельных эпизодах. Приведем пример.

Больной, постоянно проживавший в Горловке, вышел из своего учреждения, направляясь в другое. Что было далее, он не помнит. Как показывает объективный анамнез, больной обратил на себя внимание окружающих своим странным поведением, был задержан, доставлен в поликлинику и оттуда в сопровождении двух провожатых отвезен в Харьковскую психиатрическую больницу. В дороге был возбужден, пытался выпрыгнуть из поезда, его приходилось удерживать. В Харькове, в приемном покое, на вопрос, где он находится, ответил: «В церкви». На следующий день восстановилась ясность сознания. Больной не помнил почти ничего из того, что с ним произошло, но два эпизода сохранились у него в памяти. Он мог припомнить, что ехал по железной дороге. В одном купе с ним находились два незнакомых ему человека. Ему было страшно, он хотел уйти из вагона, а эти люди его удерживали. Далее идет пробел, прерываемый еще одним воспоминанием. Больной в приемном покое, беседует с дежурным врачом. Правильно описал наружность этого врача. Помнит, что тот спросил его - «Где вы находитесь?» Больной осмотрелся и заметил, что потолок имеет своды, похожие на церковные (соответствует действительности), а поэтому ответил - «В церкви». Последующее опять покрыто амнезией, вплоть до выхода в состояние ясного сознания.

Как показал П. Шильдер, и от тех периодов, о которых сам больной ничего не может вспомнить, сохраняются некоторые следы. Если, в то время, когда больной находится в состоянии расстроенного сознания, возле него несколько раз прочитывать ряд бессмысленных слов, то позднее для запоминания этого ряда больному потребуется меньшее число повторений, чем для усвоения контрольного текста. Следовательно, слова, произнесенные в присутствии больного, оставили некоторый след.

Практическое значение, особенно при судебно-медицинской экспертизе, имеют так называемые «поздние амнезии». Это обозначение относится к таким случаям, когда больной непосредственно по окончании психического эквивалента помнит все, что с ним произошло, и может рассказать об этом, но позднее, обычно по истечении нескольких часов, воспоминания утрачиваются. Это явление до некоторой степени похоже на то, как иногда здоровый человек, проснувшись, еще помнит в течении некоторого времени свое сновидение, а затем забывает его. То, что при поздней амнезии больной сначала рассказывает о действиях (в частности преступных - убийстве, поджоге), совершенных в состоянии расстроенного сознания, а позднее утверждает, что он ничего не помнит, может наводить на мысль о симуляции амнезии.

Вопрос о психопатологической структуре эпилептических эквивалентов не может считаться достаточно освещенным. Обычно психические эквиваленты рассматривают как «сумеречные состояния», хотя тип расстройства сознания не всегда соответствует сумеречному в собственном смысле слова. При обилии ярких сценических зрительных галлюцинаций говорят об «эпилептическом делирии». Некоторые авторы утверждают, что встречаются также онейроидные и даже аментивные картины.

Ни одно из указанных обозначений не может быть признано пригодным для всех случаев, так как будучи приложимо к одной части психических эквивалентов, оно является несоответствующим для другой. Вопрос еще более осложняется наличием смешанных и переходных форм. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что расстройства сознания при эпилепсии имеют и свои особенности. Эпилептическое сумеречное состояние отличается от истерического, а эпилептический делирий не похож на тот, который наблюдается при белой горячке. Характерной для эпилепсии, в числе других, чертой является сочетание названных расстройств сознания с оглушенностью.

При всех этих оговорках следует признать, что основным типом психического эквивалента является сумеречное состояние с оглушенностью и иногда с большей или меньшей примесью делирия. Встречаются и другие картины, но они редки и не характерны. В числе их нужно отметить эпилептический ступор, при котором двигательное затормаживание, отсутствие реакции на внешние раздражения, а иногда и добавочные кататонические симптомы могут вести к ошибочному диагнозу. Таких больных, если они доставлены в больницу без диагноза, иногда принимают за шизофреников, до тех пор, пока внезапное исчезновение ступора и других психических расстройств не разъясняет истиной природы заболевания.

К числу редких форм пароксизмального психического расстройства при эпилепсии относится параноидный синдром. В отличие от бреда с галлюцинациями, наблюдаемого при сумеречном состоянии, здесь дело идет о бредовых идеях, преимущественно преследования, отношения, физического воздействия, развивающихся при сравнительно мало измененном сознании и более или менее сохраненном контакте с окружающей средой. И в этих случаях отличие от шизофрении может быть затруднительным, основывающимся, в первую очередь, на течении заболевания. При этом следует, однако, иметь в виду, что в отличие от типических эпилептических эквивалентов параноидные картины развиваются и исчезают более медленно, продолжительность их более велика, достигая иногда нескольких месяцев, а последующая амнезия выражена менее полно.

От параноидных картин, развивающихся по типу пароксизмальных эпилептических расстройств, следует отличать резидуальный бред. В этих случаях бред, возникший во время сумеречного состояния или иного типа эквивалента, не исчезает вместе с ним, а держится еще в течение некоторого времени уже на фоне ясного сознания, вследствие того, что больной не в состоянии критически оценить и исправить возникшие у него ложные идеи. Образованию резидуального бреда способствует, с одной стороны, неполная амнезия предшествующего патологического состояния, а с другой - сильная аффективная окраска бреда и слабость суждения, обусловленная развиваю имея эпилептическим слабоумием.

Особой формой бредообразования у эпилептиков являются параноидальные реакции на фоне общего изменения личности, о чем будет сказано ниже.

Мы уже упоминали об аурах, которые в некоторых случаях могут быть не только предвестником (точнее говоря, началом) припадка, но и изолированно возникающими психопатологическими феноменами. От других пароксизмальных расстройств они отличаются отсутствием последующей амнезии и тем, что больной часто сохраняет при этом сознание болезненного характера происходящих в его психическом состоянии изменений. Такие особенности ауры обычно объясняют тем, что обусловливающие ее патологические процессы имеют ограниченный характер и не успевают еще распространиться на более значительные участки коры головного мозга. В несомненном родстве с аурами стоят своеобразные расстройства, выделенные и описанные М. О. Гуревичем под именем «особых состояний». Они характеризуются также отсутствием амнезии и очень небольшим изменением сознания, хотя больные все же обычно утрачивают критическую оценку происходящих у них нарушений. Эта критическая оценка быстро восстанавливается по миновании приступа.

Психопатологические явления, наблюдающиеся во время особого состояния, бывают очень различны, но наиболее характерными, по М. О. Гуревичу, являются расстройства «психосенсорного синтеза», т. е. нарушения правильного взаимодействия различных анализаторов. Вследствие этого и окружающий мир и собственное тело представляются изменившимися. Кажется, что пол и стены колеблются, предметы изменяют форму, удаляются от больного или, наоборот, падают на него, все кружится, части тела увеличиваются, уменьшаются, исчезают; восприятие пространства и времени искажается. Все это сопровождается часто ощущением пустоты в голове, растерянностью, страхом.

В связи с описанием пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии необходимо коснуться вопроса об оценке снохождения (сомнамбулизма, лунатизма). Многие авторы рассматривают его как раннее проявление эпилепсии, или, по крайней мере, как признак, заставляющий ожидать развития эпилепсии в последующем. Эта точка зрения по нашему глубокому убеждению, является неправильной. Снохождение в истинном смысле этого слова встречается у детей и подростков нередко. Если проследить дальнейшую судьбу этих лиц, то оказывается, что у подавляющего большинства эпилепсии не развивается. Ложный взгляд на значение снохождения, ‘по-видимому, возник вследствие недоразумения. У страдающих эпилепсией, как детей, так и взрослых, во сне могут развиваться сумеречные состояния, во время которых больной встает с постели, бродит по комнате, выходит наружу, т. е. ведет себя приблизительно так же, как сомнамбул. Отличие состоит в том, что последнего, т. е. человека ходящего во сне, легко разбудить, тогда как никакими внешними раздражениями нельзя оборвать сумеречное состояние. Без учета этого признака правильная оценка снохождения невозможна.

Эпилептические расстройства настроения (дисфории или дистимии) сходны с описанными выше нарушениями сознания в том отношении, что они внезапно развиваются без видимой внешней причины, длятся на протяжении некоторого времени (обычно от нескольких дней до нескольких недель) и затем быстро исчезают. В большинстве случаев настроение во время приступа дисфории бывает злобно-тоскливым, нередко с примесью тревожного беспокойства или страха. Больной мрачен, напряжен, ворчлив, раздражителен, придирчив, подозрителен, всем недоволен, склонен к агрессии. Один из наблюдавшихся нами больных описывал свое состояние в период дисфории в таких выражениях: «В это время просто места себе не нахожу. Ругаюсь с женой, бью детей. Сам понимаю, что это нехорошо и от того еще больше досада делается». Иногда больные, чтобы заглушить свою тоску, прибегают к алкоголю, который оставляют тотчас же по миновании приступа дисфории. Среди лиц, страдающих истинной «дипсоманией» (периодические запои) определенную часть несомненно составляют больные с периодическими эпилептическими дистимиями.

В более редких случаях расстройство настроения выражается не тоскливостью, а, наоборот, приподнятостью, эйфорией. Больной беспричинно весел, видит все в розовом свете. Но эта веселость «пустая», производящая впечатление неестественной, не заражающая окружающих, не сопровождающаяся той живостью, остроумием, повышенной умственной продуктивностью, которые характерны для маниакального состояния. Иногда приподнятость больного приобретает характер экстаза.

В некоторых случаях во время дисфории отмечаются бледность или покраснение лица, расширение зрачков, вялая реакция, дрожание рук, потливость. Неоднократно отмечалось, что в периоде расстройства настроения изменяется реактивность нервной системы и на химические вещества. Больные выпивают большое количество алкоголя не пьянея, снотворные, в частности, барбитураты, введенные даже в значительной дозе, не производят обычного действия, апоморфин не вызывает рвоты и т. п.

По миновании периода расстройства настроения амнезии не бывает; больной помнит все, что с ним происходило. Это понятно, так как при дисфории, по крайней мере в типических случаях, сознание не расстраивается. Однако изредка наблюдаются формы, являющиеся как бы переходными между эпилептическими дисфориями и сумеречными состояниями. У этих больных на высоте расстройства настроения появляется оглушенность, они начинают неясно воспринимать окружающее, плохо соображают, иногда возникают даже отдельные галлюцинации.

Приведем в качестве примера следующий случай.

Больной поступил в клинику по поводу периодических запоев. Это был очень приятный, мягкий, всем довольный, не предъявляющий никаких претензии человек. Приблизительно через две недели его настроение стало портиться. Он сделался угрюмым, ворчливым, недовольным, обидчивым. При каждом обходе он заявлял бесконечные жалобы на персонал, на соседей по палате, на больничные условия и т. д. Дисфорические явления прогрессивно нарастали. Во время одного из обходов я обнаружил у больного несомненные признаки оглушенности. У меня возникло подозрение, что больному назначили чрезмерно большие дозы люминала и это вызвало оглушенность. Немедленно произведенная проверка показала, что больной не получал ни люминала, ни других лекарств. Прошло еще несколько дней. Оглушенность исчезла, а затем начало изменяться к лучшему и настроение больного. Дней через десять всякие признаки дисфории исчезли, и он опять стал таким же приятным, всем довольным, не предъявляющим никаких жалоб или претензий человеком, каким он был при поступлении. Больной сообщил, что именно в такие периоды дистимии у него и возникали запои.

Подводя общие итоги, мы можем констатировать, что пароксизмальные психические расстройства, наблюдаемые при эпилепсии, весьма разнообразны. Прежде всего, они могут быть разбиты на две группы: периодические расстройства сознания и периодические расстройства настроения. Первая группа, в свою очередь, подразделяется на ряд форм: абсансы, сумеречные состояния разного типа, включая «упорядоченные», кататоноподобный ступор, параноидные картины и др. Отдельное место в качестве психических расстройств занимают ауры и особые состояния. Однако необходимо помнить, что, как уже неоднократно подчеркивалось выше, все отдельные типы пароксизмальных психических нарушений связаны между собою постепенными переходами так, что иногда трудно бывает решить, под какое обозначение следует подвести данный конкретный случай.

Положение пароксизмальных психических расстройств в общей картине эпилепсии бывает различным. У некоторых больных все припадки носят характер судорожных, у других, необорот, все припадочные проявления болезни имеют форму психических эквивалентов. Чаще всего одно сочетается с другим. Относительная частота различных проявлений эпилепсии не одинаково оценивается разными авторами. При этом цифры расходятся весьма значительно. Так, например, у эпилептиков, находящихся в психиатрических больницах, Ашаффенбург нашел судорожные припадки у 42%, сумеречные состояния у 36%, а расстройства настроения у 64- 70% больных. Нейссер, также опираясь на данные психиатрической больницы, видел сумеречные состояния у 61,9% больных, т. е. почти вдвое чаще, чем Ашаффенбург. Крепелин по материалам Мюнхенской клиники, наоборот, дает цифры значительно меньшие, чем Нейссер: в 16,5% сумеречные состояния и в 36,9% расстройства настроения. Однако при всем расхождении процентных отношений можно сделать общий вывод: у большинства больных припадки бывают различными. Мускенс на основании изучения 2000 эпилептиков утверждает, что лишь 9,85% из них имели только одну форму припадка.

Большую трудность представляет вопрос о том, в каком взаимоотношении находятся между собою судорожные припадки и психические эквиваленты. Клинические наблюдения показывают, что нередко одна форма припадков как бы заменяется другой. Иногда заболевание начинается абсансами и психическими эквивалентами. По мере нарастания болезни к ним присоединяются судорожные припадки. Под влиянием лечения последние часто отступают на задний план, а на первое место выдвигаются пароксизмальные психические расстройства. Факты такого рода побуждали считать судорожные и психические приступы двумя совершенно различными проявлениями эпилепсии. Говорили даже, что такие средства, как люминал, устраняя судорожные припадки, «вызывают психические пароксизмальные расстройства».

Однако за последнее время накопилось большое количество данных, говорящих о патогенетическом родстве приступов различного типа. Об этом свидетельствуют наблюдения, показывающие, что при эквивалентах и даже при дисфориях встречаются многие симптомы, характерные для судорожного припадка: побледнение лица, спазм сосудов дна глаза, расширение и вялая реакция зрачков, изменение сухожильных рефлексов и др. Далее установлено, что те факторы, которые препятствуют (ацидоз, избыток кислорода, дегидрация, расширение сосудов) или способствуют возникновению судорожных припадков (алкалоз, аноксия, гидратация, спазм сосудов и др.), оказывают такое же действие и на другие пароксизмальные проявления эпилепсии.

О патогенетическом родстве судорожных припадков и эквивалентов говорит и то, что последние могут непосредственно предшествовать первому, следовать за ним или «замещать» его.

Особенно большое значение представляют данные, полученные при проведении судорожной терапии у больных шизофренией. Так как доза вещества (коразол, камфара, смесь аммонийных солей и др.), необходимая для того, чтобы вызвать судорожный припадок, не может быть определена заранее, то ее приходится устанавливать эмпирически: начинают с самых малых доз и постепенно повышают их, пока не доходят до такой, которая обусловливает развитие конвульсивного приступа. При этом оказалось, что малые дозы судорожного яда вызывают у больных только тяжелое аффективное расстройство (страх, тоска), большие дозы приводят к кратковременному расстройству сознания (обычно типа сумеречного состояния) и, наконец, еще большие - к судорожному припадку. Исходя из этого, можно предположить, что разные проявления эпилепсии, начиная с расстройств настроения и кончая большим судорожным припадком, определяются количеством ядовитых веществ, накопившихся в организме, с одной стороны, и чувствительностью нервной системы к этим ядам - с другой.

Таким образом, взаимоотношение различных проявлений эпилепсии можно представить себе в следующем виде. Большой судорожный припадок является наиболее выраженной и полной формой эпилептического приступа. Расстройство сознания и расстройство настроения - это как бы абортивный, ослабленный, не достигающий своего полного развития припадок. Лечебные мероприятия в одних случаях совершенно устраняют эпилептический припадок, в других - эта цель оказывается достигнутой не вполне. Поэтому большие судорожные припадки сменяются психическими эквивалентами. Это не значит, что под влиянием лечения первые исчезли, а вторые появились. Это те же припадки, но ослабленные, неразвернутые. С такой точки зрения становится понятным и то, что по мере нарастания болезни к абсансам и эквивалентам присоединяются судорожные приступы.

Общие патогенетические механизмы всех форм припадков должны быть более или менее родственны между собой. Что же касается частных патогенетических механизмов каждой из этих форм в отдельности, то они (эти механизмы) изучены пока еще очень мало.

Расстройства сознания

Алкоголизм & Здоровый Образ Жизни (ЗОЖ) . Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

Отрешенность от окружающего мира;

Дезориентировка;

Нечеткость мышления;

Амнезия периода психоза.

Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняются в памяти больного (амнезия).

Расстройства сознания разделяются на состояния выключения и помрачения сознания. Синдромы выключения сознания – это поэтапная утрата связей больного с действительностью вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями.

Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные могут быть весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.

Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

1. Синдромы выключения сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.

При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять свои слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения.

Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.

Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.

Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, поэтому от своевременной диагностики зависит жизнь больного.

Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием должно проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Синдромы помрачения сознания

Обычно рассматривают 3 основных синдрома помрачения сознания: делирий, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий – острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, сопровождающееся психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте, времени и ситуации, при сохранении ориентации в собственной личности. Поведение больного отражает его болезненные переживания, он переговаривается с воображаемыми существами, убегает от «преследователей», обороняется от фантастических животных, стремится ударить «обидчика», пытается схватить выдуманный предмет руками.

Делирий развивается поэтапно в течение 1-3 дней. В начале психоза можно заметить тревогу, суетливость, усиливающиеся к вечеру. Ночью больного беспокоит упорная бессонница, обычные дозы снотворных оказываются неэффективны.

На фоне бессонницы у больного нередко возникают кошмарные сновидения, он продолжает видеть галлюцинации и сразу после пробуждения (гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации). В дебюте делирия повышается внушаемость больных и тогда удается спровоцировать обманы восприятия, например предложив больному прочесть, что написано на чистом листе бумаги. В дальнейшем появляются яркие фантастические иллюзии (парейдолические), больные видят в рисунке обоев мелких насекомых, принимают висящую одежду за человека, вместо тапочек видят крыс или свернувшихся клубком змей.

Наконец, все окружающее пространство заполняется видениями, больной может утверждать, что находится на работе, на даче, в магазине, в товарном вагоне. В таком состоянии, спасаясь от воображаемых преследователей, он может выйти в окно, напасть на родственников и случайных лиц.

Общая продолжительность делирия – от нескольких часов до 3-5 сут. Все это время сохраняются обманы восприятия, больной остается возбужденным и дезориентированным. Больные обычно более спокойны днем, а к вечеру их состояние ухудшается, усиливаются галлюцинации, нарастает возбуждение. Все это время больные практически не спят.

Завершается психоз резко (критически): на 3-4-й день больной засыпает, спит 10-12 ч, после пробуждения все проявления психоза исчезают. Амнезия после перенесенного делирия обычно бывает частичной, больные плохо помнят реальные события, зато довольно ярко описывают свои галлюцинаторные образы. Воспоминания о фантастических событиях иногда бывают такими яркими, что больные долго не могут поверить, что все это им лишь привиделось (резидуальный бред).

Больной 38 лет, поступил в больницу в состоянии возбуждения. За неделю до психоза получил отпуск на работе, в дальнейшем ежедневно принимал алкоголь. На этом фоне ухудшился сон, стал тревожен, испытывал тяжесть в голове, принимал пенталгин и таблетки янтарной кислоты.

На улице услышал звуки духового оркестра, «как будто где-то демонстрация». Спрашивал у прохожих, откуда раздается музыка, но никто ее не слышал. Находясь дома, вечером, услышал за окном голоса мужчин, обвинявших его в гомосексуализме, выглядывал во двор, но никого не видел.

Тяжело переживал оскорбления, долго не мог заснуть. В темноте за окном увидел женщину, заглянувшую в его окно. Был поражен, не мог понять, как она попала на 5-й этаж. Подбежал к окну, но женшина исчезла, зато увидел внизу подъемный кран. Тут же спустился во двор, чтобы разобраться, в чем дело. Внизу ничего не нашел, но, поднявшись к себе, вновь увидел кран во дворе.

В кроне деревьев и на краю крыши разглядел людей в черном, которые передвигались по веревкам и пытались что-то написать рядом с окнами больного. Заметил тени, мелькающие в ближайшей квартире, разбудил соседей, потребовал, чтобы они проверили, не залез ли кто-нибудь к ним.

В таком состоянии был госпитализирован. Психоз продолжался 2 дня и завершился полным выздоровлением. Соглашался с врачами, что был болен, но никак не мог поверить в то, что мужские голоса за окном – его фантазия, долго вспоминал и переживал услышанные оскорбления.

Причиной возникновения делирия могут быть самые различные острые органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В зависимости от тяжести основного заболевания в исходе психоза может наблюдаться либо полное выздоровление, либо формирование стойкого органического дефекта (слабоумие или корсаковский психоз).

Тяжело протекающий делирий может закончиться смертью. О тяжести делирия свидетельствуют полное отсутствие контакта с больным, слабость и истощение (пациент не может встать с постели), неразборчивая бормочущая речь, нарушения дыхания и сердцебиения, падение АД, гипертермия выше 39 °С, а также выраженная неврологическая симптоматика: парез глазодвигательных мышц, нарушения глотания, мышечная ригидность или атония, менингеальные симптомы, гиперкинезы, атаксия, растормаживание хоботкового и хватательного рефлексов.

Наблюдая за больным в состоянии делирия, следует регулярно оценивать ритм дыхания, сердцебиение, АД, температуру тела.

Онейроид – относительно редкий психоз с фантастическими сноподобными переживаниями. Характерны очень яркие образы глобальной мировой катастрофы – «конца света», «мировой войны», «нашествия инопланетян», «шабаша ведьм».

Многие больные описывают чувство полета, перемещения во времени и пространстве. При этом высказывания и поведение больных противоречивы. Они как бы являются участниками переживаемых событий и одновременно наблюдают себя со стороны. Образы проносятся в их голове, больные четко отличают их от реальных предметов и людей, находящихся вместе с ними в палате.

Можно выявить двойную ориентировку: пациент точно называет свое имя, понимает, что находится в больнице, но при этом утверждает, что «борется за свободу Вселенной», «летит к далеким галактикам», «участвует в колдовском обряде». Внешне больной никак не проявляет своего отношения к переживаемым событиям, его поступки не связаны с галлюцинациями или бредом, часто отмечаются кататонические расстройства: пассивность и скованность или, наоборот, стереотипное, хаотичное возбуждение.

Онейроид – чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза – это нарушения сна и нарастающее чувство тревоги.

Больная 42 лет с диагнозом «приступообразная шизофрения» поступает в психиатрическую больницу в 7-й раз. Примерно за неделю до госпитализации на фоне полного здоровья появилась суетливость, нарушился сон. Казалось, что по телевизору специально передают ее любимые фильмы.

Однажды утром подошла к окну и поняла, что «началась война». Была страшно напугана, потому что в холодильнике не нашла никакой еды. Позвонила матери, удивилась, что та жива. Пассивно вышла с матерью из дому. По дороге в больницу видела, что люди на улице прикрывают глаза руками и плачут. В больнице большую часть времени неподвижно лежала в постели, иногда подходила к врачам и говорила, что ее зовет сын, который под землей играет ей на дудочке.

Такое состояние сохранялось около недели, все это время не могла толком объяснить, что с ней происходит, иногда застывала в необычной позе, не отвечала на вопросы. После выхода из психоза рассказала, что чувствовала, что «инопланетяне сделали ее солнцем». Она понимала, что находится в больнице, но при этом ощущала нестерпимый жар и яркий свет. Ночью видела в палате сияющие звезды, Землю и причаливший к ней огромный космический аппарат, в который заходят все люди, считала, что осталась на планете одна. После лечения с полной критикой относилась к перенесенному приступу болезни, вернулась к работе на прежнем месте.

Онейроид считают наиболее благоприятным вариантом психоза при шизофрении, в большинстве случаев в исходе формируется качественная ремиссия заболевания, больные возвращаются в семью и на прежнее место работы. При приеме галлюциногенных средств (диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази и др.) онейроид бывает довольно кратковременным (несколько часов).

Сумеречное помрачение сознания – это острый пароксизмально протекающий психоз, который проявляется сложными формами поведения и завершается полной амнезией. Пароксизмальность выражается в том, что расстройство возникает внезапно (мгновенно), продолжается короткое время (от нескольких минут до нескольких часов) и исчезает так же внезапно, как и появилось. Конкретные симптомы психоза у разных больных могут существенно различаться.

Во время психоза восприятие окружающего фрагментарно, внимание больного привлекают лишь некоторые факты, при этом реакции его непредсказуемы. Иногда наблюдается продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, агрессивность), однако точно описать ее невозможно, так как во время помрачения сознания больной недоступен контакту, а в дальнейшем пациент ничего не помнит о происходившем. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Поведение больных в состоянии психоза может выражаться хаотичным нелепым возбуждением, часто с агрессивностью (простые формы сумеречного помрачения, галлюцинаторно-бредовый вариант) или привычными автоматизированными действиями (амбулаторный автоматизм).

Простые формы сумеречного помрачения сознания нередко становятся причиной социально опасных и агрессивных действий больных. Они внезапно срываются с места, бегут, сбивают всех на своем пути, бьют со всего размаху любого, кто пытается их остановить, агрессия их бывает нелепа, немотивированна, они действуют с особой жестокостью, наносят множество ран, каждая из которых может быть смертельной. Грубое расстройство сознания не позволяет больным оценивать свои поступки с точки зрения морали. По выходе из психоза они не могут объяснить своего поведения, ничего не помнят о совершенном.

Женщина 33 лет привлечена к суду за убийство своей 4-месячной дочери. Рассказывает, что в последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов он вернулся к жене, но к ребенку относился равнодушно, совершенно им не занимался, никак не помогал жене в уходе, не вставал ночью, когда девочка плакала. Ребенок оказался довольно беспокойным.

Больная была вымотана бессонными ночами, молчаливым презрением мужа, его язвительными замечаниями. О совершенном преступлении больная ничего не знает, муж рассказал ей, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, больная схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 12-15 раз ударила ребенка по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки.

Муж пытался привести больную в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло. Поведение больной было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.

Амбулаторные автоматизмы обычно не приводят к столь тяжелым последствиям, поведение больных бывает более упорядоченным. В этом состоянии пациенты могут совершать привычные действия (идти по улице, раздеваться, поправлять одежду, чертить ручкой по бумаге). Некоторые их поступки кажутся осмысленными (они останавливаются перед светофором, обходят препятствия, спускаются в метро, делают пересадку), однако сами больные не запоминают свои действия и бывают крайне удивлены, когда оказываются вдали от ожидаемого места.

Длительные эпизоды сложного неосмысленного поведения называются трансами. Примером амбулаторного автоматизма может быть также сомнамбулизм (снохождение) – сложное поведение, начинающееся на фоне сна, когда больные перемещаются по комнате, переставляют вещи, выходят из дома и при этом ничего не помнят о совершенных поступках.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмальные состояния, описанные в следующем разделе, считаются типичными проявлениями эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, атеросклероза сосудов головного мозга, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они развиваются по механизму самовнушения после тяжелой психической травмы у людей с демонстративными чертами характера. Симптомы болезни не полностью соответствуют типичной картине сумеречных состояний, так амнезия может быть частичной, выход из психоза – постепенным. Из памяти могут выпадать эпизоды прошлого, не связанные с психозом, поведение во время помрачения сознания часто отличается демонстративностью, дурашливостью и детскостью.

3. Пароксизмальные состояния

Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства, склонные к стереотипному повторению. Чаще всего пароксизмы обусловлены эпилепсией и органическими заболеваниями с эпилептиформной симптоматикой (опухоли, сосудистые заболевания, травмы, инфекции и интоксикации). От эпилептических иногда приходится отличать истерические припадки и пароксизмальные приступы тревоги и страха (панические атаки).

Эпилептические и эпилептиформные припадки – проявление органического поражения мозга, в результате которого весь мозг или отдельные его участки вовлекаются в патологическую ритмическую активность, регистрируемую в виде специфических комплексов на ЭЭГ. Патологическая активность может выражаться потерей сознания, судорогами, эпизодами галлюцинаций, бреда или нелепого поведения.

Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов :

Спонтанность (отсутствие провоцирующих факторов);

Внезапное начало;

Относительно короткая продолжительность (секунды, минуты, иногда десятки минут);

Внезапное прекращение, иногда через фазу сна;

Стереотипность и повторяемость.

Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки, при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке.

Парциальные (фокальные) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная – эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины – односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки).

На парциальный характер припадка указывает также наличие предвестников (неприятные ощущения в теле, возникающие за несколько минут или часов до приступа) и ауры (короткая начальная фаза припадка, которая сохраняется в памяти больного). Врачи уделяют особое внимание парциальным припадкам, поскольку они могут быть первым проявлением очаговых поражений мозга, например опухолей.

Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.

К эпилептическим пароксизмам относят :

Большие судорожные припадки (grand mal, клоникотонические припадки);

Малые припадки (petit mal, простые и сложные абсансы, миоклонические припадки);

Сумеречные помрачения сознания (амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм, трансы, галлюцинаторно-бредовой вариант);

Дисфории;

Особые состояния сознания (психосенсорные припадки, приступы «дежа вю» и «жамэ вю», пароксизмы бредовой и галлюцинаторной структуры);

Джексоновские припадки с судорогами в одной из конечностей.

Большие судорожные припадки (grand mat) – приступы длительностью до 2 мин, проявляющиеся потерей сознания и судорогами. Потеря сознания выражается в состоянии комы (отсутствуют все виды рефлексов: болевые, сухожильные, зрачковые). Большой припадок начинается обычно внезапно, лишь иногда за несколько секунд до потери сознания больные испытывают ауру в виде отдельных обманов восприятия (запах, зрительные образы, неприятные ощущения в теле, тошнота), двигательных расстройств или эмоциональных нарушений (чувство тревоги, злобы, растерянности или счастья).

В начале приступа возникают тонические судороги – все мышцы тела сокращаются одновременно. При этом больной резко падает, что может быть причиной травм, иногда наблюдается пронзительный крик. Через 10-30 с появляются клонические судороги, все мышцы одновременно расслабляются, а затем сокращаются вновь и вновь, что проявляется характерными качательными движениями.

Во время клонических судорог больной не дышит, поэтому первоначальная бледность лица сменяется синюшностью. В этот период больной может упустить мочу, прикусить язык, часто появляется пена изо рта. Клонические судороги могут продолжаться от 30 с до 1,5 мин, затем больной приходит в сознание. Обычно в течение 2-3 ч после припадка пациент испытывает усталость и сонливость.

При большом судорожном припадке всегда существует высокая вероятность травм вследствие внезапного падения и клонических судорожных движений.

Малые припадки (petit mat) – очень короткие (менее минуты) приступы выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами и падением. При малых припадках никогда не наблюдается ауры, сами пациенты ничего не помнят о приступе, не замечают его. Окружающие описывают малые припадки как кратковременные эпизоды отключения, когда больной внезапно замолкает, у него отмечается странный, «плавающий», отсутствующий взгляд.

Это расстройство называют абсансом (от фр. absence – отсутствие). Иногда картина абсанса дополняется коротким движением – поклоном, кивком, поворотом, запрокидыванием назад (сложный абсанс). В этом случае больные могут выронить из рук предметы, разбить посуду.

В подростковом возрасте малые припадки нередко проявляются повторяющимся вздрагиванием, подергиванием, такие приступы называют миоклоническими припадками. Сами больные их не замечают, родственники могут не придавать значения этому расстройству или даже считать его вредной привычкой.

Сумеречные помрачения сознания подробно описаны в предыдущем разделе. Главная их черта - пароксизмальное нарушение сознания, проявляющееся относительно сложными действиями и поступками с последующей полной амнезией всего периода психоза.

Дисфории – кратковременные приступы злобно-депрессивного настроения с раздражением, угрюмостью, ворчанием, вспышками гнева, словесными оскорблениями или даже опасным агрессивным поведением. Вспышки возникают неожиданно, не всегда отражают реальную ситуацию. Характерно постепенное накопление недовольства с последующим резким разрядом эмоций, когда все накопленное раздражение реализуется в поведении больного.

В отличие от сумеречного помрачения сознания больной не амнезирует период возбуждения, может в последующем довольно точно описать свои действия. Успокоившись, он нередко приносит извинения за свои поступки.

С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки.

Обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору.

Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаху, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему.

Особые состояния сознания, так же как дисфории, не сопровождаются полной амнезией, что указывает на парциальный характер приступов. Симптомы могут быть различными, однако у одного и того же больного все болезненные явления стереотипно повторяются, так что каждый последующий приступ похож на все предыдущие.

У некоторых больных отмечаются сенсорные нарушения в виде изменения размеров, формы, окраски, положения в пространстве наблюдаемых предметов и нарушения схемы тела (психосенсорные припадки), у других могут отмечаться приступы дереализации и деперсонализации по типу «уже виденного» («дежа вю») и «никогда не виденного» («жамэ вю») или кратковременные эпизоды бреда и галлюцинаций.

Хотя при всех перечисленных вариантах пароксизмов сознание полностью не выключается, воспоминания больных о приступе бывают неполными, отрывочными; лучше запоминаются собственные переживания, в то время как поступки и высказывания окружающих могут не запечатлеться в памяти.

Любая внезапная потеря сознания требует неотложной помощи. Особую опасность для жизни представляют:

Судороги и отключение сознания продолжительностью более 2 мин;

Повторные судорожные припадки;

Нарушения дыхания и сердцебиения после прекращения судорог.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус – серия эпилептических припадков (чаще клонико-тонических), между которыми больной не приходит в ясное сознание, т.е. продолжается кома. Повторные судорожные приступы приводят к нарастающему отеку мозга с гипертермией, расстройством дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии своевременной помощи возникает реальная угроза смерти.

Эпилептический статус не относят к типичным проявлениям эпилепсии, чаще всего он встречается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также возникает вследствие резкого прекращения приема противосудорожных (противоэпилептических) средств.

Истерические припадки не связаны с органическим поражением мозга и не сопровождаются изменениями ЭЭГ. Они возникают под воздействием психической травмы у лиц с демонстративными чертами характера по механизму самовнушения. Симптомы припадка таковы, как представляет их себе больной.

Поведение больного отличается необычностью, нельзя выделить характерные фазы припадка, судороги продолжаются долго (десятки минут), обычно не наблюдается травм, больной не упускает мочу, вместо падения – осторожное сползание. После припадка нередко сохраняются отрывочные воспоминания о произошедшем.

Объективным признаком сохранности сознания при истерическом припадке являются живые рефлексы (болевые, зрачковые, сухожильные). В отличие от эпилепсии все истерические припадки тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, проявления их чрезвычайно разнообразны, редко бывает, чтобы один припадок в точности повторял другой, лицо больного часто выражает переживание и страдание.

Поведение пациентов зависит от поступков наблюдающих за ними лиц. Резкий оклик, неожиданный поступок, хлопок, брызги воды могут сразу оборвать припадок или, наоборот, усилить судороги и возбуждение.

Панические атаки – приступы интенсивного страха продолжительностью менее часа, возникают спонтанно (без очевидной причины) и повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. На протяжении XX в. подобные приступы рассматривались то как атипичные проявления эпилепсии (диэнцефальные припадки), то как функциональные нарушения вегетативной нервной системы (симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы).

В последние годы все чаще обращают внимание на связь подобных состояний с психотравмирующей ситуацией и особенностями личности больного. Психогенный характер приступов подтверждает и положительный эффект психотерапии. Эффективность новейших психофармакологических средств указывает на определенное родство панических атак с депрессией и неврозом навязчивых состояний. Своевременное лечение в большинстве случаев позволяет либо полностью избавить больных от приступов, либо существенно уменьшить их частоту.

Публикуется по : Ю.Г. Тюльпин. Психические болезни с курсом наркологии.

Пароксизмом называют синдром клинических признаков, присущий какому-либо патологическому состоянию, который возникает спонтанно, на фоне видимого здорового состояния или как ухудшение хронического течения какой-либо болезни. В основе пароксизма всегда лежат церебральные нарушения, поэтому, несмотря на большой набор разнохарактерных патологий, для которых может быть характерно проявление пароксизма, во всех случаях обнаруживается общая этиологическая картина. Кроме того, характерными особенностями пароксизма являются: кратковременность, обратимость расстройств, склонность к регулярным рецидивам и стереотипность.

Другими словами, пароксизм, это – не отдельное заболевание, а свойство некоторых болезней проявляться в виде усиленной симптоматики по причине нарушения функций головного мозга. По этой причине возникновение пароксизмов склонно именно для церебральных патологий.

С целью выявления общих этиологических факторов, вызывающих пароксизмы при разных болезнях, было исследовано огромное количество пациентов с такими диагнозами как: эпилепсия, мигрень, вегетососудистая дистония, неврозы и невралгии. Рассматривался широкий спектр диагностических критериев, начиная от картины крови и заканчивая изучением психического состояния пациентов на общем фоне факторов риска. Благодаря данным исследованиям, была получена исчерпывающая картина факторов, способствующих возникновению пароксизмов, и дополнен список диагнозов, для которых свойственно проявление пароксизмального состояния.

Как уже говорилось, пароксизмы возникают по причине нарушений функциональности головного мозга и дополняют общую картину болезни симптомами, характерными для церебральных нарушений, что является одной из основных особенностей пароксизмов.

Необходимо различать первичный и вторичный пароксизмальный генез. Первичный характер пароксизмов обусловлен врожденными факторами проявления – генетической расположенностью или нарушениями в головном мозге, возникшими в период эмбрионального развития. Вторичные пароксизмы возникают при жизни по причине воздействия различных внутренних или внешних факторов.

Кроме того, современная наука отличает:

• Пароксизмальная реакция – одноразовое, эпизодическое проявление пароксизма, в ответ на шоковое состояние нервной системы, к примеру, при резком повышении температуры тела, травмировании, острой кровопотере.
• Пароксизмальный синдром сопровождает заболевание на протяжении всего течения.
• Пароксизмальное состояние – регулярные кратковременные пароксизмальные приступы, затрагивающие все сферы организма. Наиболее часто пароксизмальное состояние сопровождает мигрень.

На ранних этапах болезни, пароксизмы служат защитным механизмом, стимулирующим компенсаторную составляющую, однако, при регулярном проявлении – в виде синдрома и состояния, сами начинают служить осложняющим фактором болезни.

Кроме того, существует упрощенная классификация пароксизмов по наличию причинно-следственных связей между эпилептическими проявлениями и пароксизмальным состоянием. Различают:

• Пароксизмы эпилептической природы, сопровождающие одноименное заболевание либо дополняющие эпилептической симптоматикой другое органическое церебральное расстройство.
• Пароксизмы неэпилептические, которые характеризуются простым усилением клинических признаков какой-либо болезни и не имеющие эпилептической основы.

В свою очередь, неэпилептические пароксизмальные состояния разделяют по преимущественному проявлению отдельных клинических признаков:

• Мышечные дистонические синдромы, характеризующихся непроизвольными и неконтролируемыми повторяющимися спазмами отдельных мышечных групп – тики, судороги.
• Миоклонические синдромы – резкие, короткие, единичные подергивания отдельной мышцы, мышечной группы или генерализованного состояния. В отличие от дистонических синдромов, отличаются единичным вздрагиванием за определенный промежуток времени.
• Головные боли. Основной признак мигренеподобных пароксизмов.
• Вегетативные расстройства с соответствующим набором симптоматики.

Мигренеподобные пароксизмы

Головные боли – один из самых частых признаков церебральных патологий. Выделены несколько основных этиологических причин, способствующих возникновению головной боли: сосудистые нарушения, мышечные напряжения, ликвородинамические причины, невралгическая этиология, смешанная и центральная.

Каждому этиологическому фактору свойственен отдельный механизм возникновения болевых ощущений, однако в основе всегда лежит нарушение функционирования нервных клеток головного мозга. В частности, мигрени свойственны сосудистые нарушения, когда повышенное или пониженное кровяное давление в сети церебральных капилляров обеспечивают регулярную недостаточную трофику нейронов, либо происходит давление расширенных кровеносных сосудов на мозговые ткани.

Пароксизмы при мигрени принадлежат неэпилептическому ряду и выражаются в виде регулярных приступов болевых ощущений в области одной стороны головы. Болевые ощущения носят мучительный и весьма продолжительный характер, простираясь, порой, на несколько суток. Особенностью мигренеподобных пароксизмов является достаточная устойчивость к лечению – остановить боль бывает крайне затруднительно.

Неординарной особенностью мигрени является тот, факт, что пароксизмальное состояние при данной патологии может являться одновременно клиническим признаком, а также – вступать в комплекс симптоматики других церебральных патологий. Такая ситуация значительно затрудняет постановку правильного диагноза – разглядеть сторонние заболевания за мигренозными приступами крайне сложно.