Хроническая надпочечниковая недостаточность. Гипокортицизм (надпочечниковая недостаточность)

Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры надпочечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный гипокортицизм).

Гормоны, которые синтезируются в корковом веществе надпочечников, относятся к кортикостероидам. Сама кора надпочечников морфо-функционально состоит из трёх слоёв (зон), каждая из которых продуцирует определенный вид гормонов:

• Клубочковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых минералкортикоидами (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
• Пучковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых глюкокортикоидами (кортизол, кортизон)
• Сетчатая зона - отвечает за производство половых гормонов (андрогены).

Этиология и патогенез

Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона). Предрасполагающие факторы — аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и грибковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы HLAB 8 и DW 3 , DR 3 , A 1 .

В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (аутоиммунный адреналит). При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза — 21-гидроксилазе, которые служат специфическими маркерами заболевания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников выявляются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно и клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон).

Вторичный гипокортицизм. Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных операций, травматических повреждений мозга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе патогенеза — недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидными препаратами различных заболеваний также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.

Симптомы

Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотистого до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.

Специфические признаки: повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симптомы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), минералокортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная гипотензия) и повышенной секрецией меланоцитотропина (проопиомеланокортина). Выраженные клинические признаки развиваются при повреждении более 80% ткани коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, 1-го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагностика

Диагностические критерии: пигментация, похудание, артериальная гипотензия (особенность которой — неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия). Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг препарата после забора крови для исследования базального уровня кортизола. Повторное исследование крови на содержание кортизола проводится через-24 ч. Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие повышения содержания кортизола в крови после стимуляции синактеном. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола заметно возрастает.

Тест с длительной стимуляцией надпочечников синактеном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3—5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, в 1-й день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он достигает нормальных значений.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием:

1. Диффузный токсический зоб
   • Общие признаки: слабость, похудание, пигментация.
   • Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.
2. Гемохроматоз
   • Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость.
   • Отличия гемохроматоза: наличие , гипергликемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма.
3. Хронический энтероколит
   • Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотонии, анорексия.
   • Отличия хронического энтероколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.
4. Невротические синдромы
   • Общие признаки: слабость, анорексия, тахикардия.
   • Отличия: артериальное давление нормальное или отмечается его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствия вечером, непостоянство симптомов.

Лечение

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизола и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), достаточным количеством поваренной соли, белка и витаминов; общая калорийность пиши должна быть на 20-25% выше обычной.

Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до 2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуаций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапряжение, хирургическое вмешательство).

В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорбиновой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глюкокортикоидной активностью, предпочтительнее натуральные — кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).

Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидными гормонами, к лечению добавляют минералокортикоиды — кортинеф (флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут). Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериальной гипертензии.

Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников — достижение и сохранение клинико-гормональной компенсации заболевания.

Критерии клинической компенсации:

• стабилизация массы тела;
• нормализация АД;
• устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;
• восстановление мышечной силы.

Показатели гормонально-метаболической компенсации:

• базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л;
• уровень калия — 4,0-4,5 ммоль/л;
• уровень натрия — 135— 140 ммоль/л;
• гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.

Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетическое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь.

При аутоиммунном генезе больные получают курсами 1—2 раза в год иммунокоррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета. С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидроксилазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особенно при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии).

При туберкулезной этиологии назначается специфическая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиатром. Показано назначение анаболических стероидов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Аддисонов криз (E27.2), Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников (E27.4), Медикаментозная недостаточность коры надпочечников (E27.3), Первичная недостаточность коры надпочечников (E27.1), Синдром уотерхауса-фридериксена (E35.1*)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

Надпочечниковая недостаточность - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е27.1.	Первичная недостаточность коры надпочечников
E27.2	Аддисонов криз
Е27.3	Медикаментозная недостаточность коры надпочечников
Е27.4	Другая и неуточнённая недостаточность коры надпочечников.
A39.1	синдром Уотерхауса-Фридериксена

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

17 ОКС	-	17 оксикортикостероиды
2-НН	-	вторичная надпочечниковая недостаточность
АГПС	-	аутоиммунный полигландулярный синдром
АД-	-	артериальное давление
АКТГ	-	адренокортикотропный гормон
АРП	-	активность ренина плазмы
БК	-	бацилла Коха
ВОП	-	врачи общей практики
ГКС	-	глюкокортистероиды
ДОКСА	-	дезоксикортикостерона ацетат
ЖКТ	-	желудочно - кишечный тракт
КРГ	-	кортикотропин-рилизинг-гормон
КТ	-	компьютерная томография
КТ	-	компьютерная томография
ЛГ	-	лютеинизирующий гормон
ЛС	-	лекарственное средство
МЗ РК	-	министерство здравоохранения Республики Казахстан
МРТ	-
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
НН	-	надпочечниковая недостаточность
ОНН	-	острая надпочечниковая недостаточность
ССС	-	сердечно-сосудистая система
СТГ	-	соматотропный гормон
Т3	-	трийодтиронин
Т4	-	тетрайодтиронин
ТТГ	-	тиреотропный гормон
ФПН	-	фетоплацентраная недостаточность
ФСГ	-	фолликулостимулирующий гормон
ХНКН	-	хроническая недостаточность коры надпочечников
ХНН	-	хроническая надпочечниковая недостаточность
ЭДТА	-	этилендиаминтетрауксусная кислота
ЭКГ	-	электрокардиограмма
СТГ	-	Соматотропный гормон
ЛГ	-	Лютеинизирующий гормон
ФСГ	-	Фоликулостимулирующий гормон

Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, ВОП, акушер - гинекологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

По течению:

· острое;
· хроническое;

Первичный гипокортицизм/аддисонова болезнь:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· гипоальдостеронизм;
· адренолейкодистрофия;
· синдром Аллгрова;
· врожденная гипоплазия коры надпочечников;
· семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов.
Приобретенная форма:
· аутоиммунный и инфекционный адреналит;
· амилоидоз и опухолевые метастазы.

Вторичный гипокортицизм:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.

Третичная недостаточность коры надпочечников:
· врожденная форма;
· приобретенная форма.
Врожденная форма:
· недостаточность выработки кортиколиберина
· множественную недостаточность гипоталамуса,
Приобретенная форма:
· деструкции тканей гипоталамуса.
По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят:
· легкая степень тяжести;
· средняя степень тяжести;
· тяжелая степень тяжести.

По выраженности клинических проявлений ХНН:
· явная форма;
· латентная форма.

На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз:
· декомпенсация;
· субкомпенсация;
· компенсация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Жалобы

:
· судорожный синдром;
· гиперпигментация кожи;
· приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь,потоотделение);
· постоянная слабость;
· повышенная утомляемость;
· снижение аппетита, потеря массы тела;
· повторная рвота, тошнота, диарея на фоне заболеваний, высокая температура, стресс;
· тяга к соленой пище.
Анамнез:
· наличие у пациента заболевания, одним из компонентов которого может быть ХНН;
· наличие близких родственников, страдающих наследственными формами ХНН.
· туберкулез/амилоидоз в анамнезе;

Физикальное обследование:
· гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек (локальная или диффузная);
· бледность/сероватый оттенок кожи;
· низкое АД;
· дефицит массы тела/резкая потеря массы тела.
NB! Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения (УД-B)

Для острой надпочечниковой недостаточности характерны стадии развития:
1 стадия - усиление слабости и гиперпигментации кожных покровов и слизистых оболочек (при первичной ХНН); головная боль, нарушение аппетита, тошнота и снижение АД. Особенностью гипотензии при ОНН является отсутствие компенсации от гипертензивных лекарственных препаратов - АД повышается только в ответ на введение глюко- и мине-ралокортикоидов.
2 стадия - резкая слабость, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, тошнота и многократная рвота с резкими признаками дегидратации, олигурия, сердцебиение, прогрессирующее падение АД.
3 стадия - коматозное состояние, сосудистый коллапс, анурия и гипотермия.

При хронической надпочечниковой недостаточности (I этап).

Лабораторные исследования (УД-B):
· уровень кортизола в сыворотке (время забора крови с 8.00);
· уровень АКТГ в плазме крови (время забора крови 8.00);
· ОАК;
· ОАМ;
· глюкоза в сыворотке крови;
· уровень калия в сыворотке крови;
· уровень натрия в сыворотке крови;
· ренин в плазме крови (активность ренина плазмы - АРП).

Уровень кортизола в сыворотке:
Таблица - 1. Оценка уровня базального кортизола (УД-B) .

Уровень АКТГ в плазме крови:
· при значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной НН может быть установлен.
NB! При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровнекортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном (УД-B) .

NB! Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно, рекомендуется переход ко II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.

Анализ суточной мочи, слюны на уровень свободного кортизола:
· повышение уровня свободного кортизола.

NB! Определение метаболитов стероидогенеза в суточной моче (17-ОКС) не является информативным и нe рекомендуется для диагностики НН (УД - E) .

Схема 1 . Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия (УД - B) :


NB! При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (тетракозактид).

Схема 2 . Алгоритм проведения пробы с АКТГ пролонгированного действия


NB! Нормальные показатели калия, натрия, ренина, альдостерона окончательно не исключают наличие минералокортикоидной недостаточности. .

Схема 3 . Диагностика минералокортикоидной недостаточности. Проба с фуросемидом


При острой надпочечниковой недостаточности :
Определение электролитов в сыворотке крови:
· резкое снижение содержания натрия (гипонатриемия) и хлоридов. Уровень натрия может быть 130 мэкв и ниже.
· гиперкалиемия до 5-6 мэкв, иногда этот показатель достигает 8 мэкв;
· изменение соотношение Na/K (снижение до 20 и ниже).

Определение глюкозы в сыворотке крови:
· гипогликемия;

Биохимический анализ крови:
· повышение уровня мочевины, остаточного азота.

КЩС крови:
· повышение гематокрита, уменьшение щелочности крови.

ОАМ:
· характерным является снижение выделения натрия с мочой, которое составляет менее 10 г за сутки;

Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с КРГ.

Схема 4. Алгоритм диагностики вторичного гипокортицизма.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (вследствие электролитного дисбаланса) - при острой надпочечниковой недостаточности характерные изменения: высокий заостренный зубец Q; удлинение интервала ST и комплекса; QRT низковольтная ЭКГ;
· р ентгенография органов грудной клетки - для исключения туберкулеза легких, как этиологического фактора первичной ХНН;
· КТ надпочечников - исключение патологии надпочечников, как причины первичной ХНН: уменьшение размеров, инфаркт надпочечников, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы),амилоидоз надпочечников и т.д.;
· МРТ головного мозга с контрастным усилением - исключение патологии гипоталамо-гипофизарной области, как причины вторичной или третичной ХНН:деструктивные или опухолевые процессы, гранулематозные процессы в области гипоталамуса или гипофиза, сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога - при нарушении репродуктивной функции у женщин;
· консультация уролога - при нарушении репродуктивной функции у мужчин;
· консультация акушер-гинеколога-при планировании беременности и наблюдение беременной, роженицы, родильницы;
· консультация фтизиатра - дляисключение специфического процесса (туберкулезной этиологии);
· консультация генетика - медико - генетические консультации врожденной патологии;
· консультация онколога - исключение онкологической патологии;
· консультация кардиолога - при нарушениях ритма сердца, патологии ССС.

Диагностический алгоритм:
Схема 5

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз первичной и вторичной ХНН

Показатель	ХНН
	первичная	вторичная
гипотония	+	+
Снижение массы тела	+	+
Гипогликемия	+	+
Гиперпигментация кожи и слизистых	+	нет
Уровень кортикотропинав крови		↓
Сопутствующий гипотиреоз	редко	часто
Сопутствующий гипогонадизм	редко	часто
Отставание в росте	нет	часто
Уровень кортизола в крови	↓	↓
Экскрекция кортизола с мочой	↓	↓
Уровень ТТГ в крови	↓ норма (синдром Шмидта)	↓
Уровни Т3 и Т4	норма	↓
Дефицит СТГ	Нет	часто
Уровни ЛГ ФСГ в крови	норма	↓
Проба с КРГ	положительная	отрицательная
Проба с кортикотропином	Отрицательная	положительная

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. При легких проявлениях гипокортицизма назначаются кортизон или гидрокортизон, при более выраженных - комбинация преднизолона, кортизона ацетата или гидрокортизон с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат).Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена.
· подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола.
· избежать развития адреналового криза.
· избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром).
· улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психо-социальную адаптацию.

Немедикаментозное лечение:
Режим: III (щадящий режим, избегать острых стрессовых ситуаций, переохлаждений).
Диета: стол № 15 (питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой).

Медикаментозное лечение:
На амбулаторном этапе медикаментозная терапия заключается в постоянной заместительной терапии стероидными препаратами, как глюкокортикостероидами, так и минералокортикоидами.

Лекарственная группа		Способ применения	Уровень доказательности
ГКС	гидрокортизон H02AB09	15-25 мг/стукив двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов)	А
	кортизона ацетат H02AB10	20-35 мг/сутки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов)	А
	преднизолон Н02АВ06.		В
Минералортикоиды	H02AA02 флудрокортизон	начальная доза 50-100 мкг у взрослых. В летние месяцы дозу может быть увеличена до 0.2 мг в день для компенсации потери электролитов с потоотделением.	А

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
ГКС	H02AB02. дексаметазон	0.5 мг 1 раз в день В неотложных ситуациях и при невозможности перорального приёма вводить внутримышечно. У пациентов высокий риск развития побочных Кушингоидных эффектов	В
Андрогены	A14AA07 *прастерон	25 - 50 мг 1 раз в день Назначение ДГЭАс заместительной целью у женщин с низким либидо, депрессивными симптомами, и/или низкие выраженной астенизацией несмотря на то, что оптимизирована глюкокортикоидная и минералокортикоиднаятерапия. Заместительная терапия в течение 6 мес, при отсутствии положительной динамики ДГЭА должен быть прекращен.	В

*применение после регистрации на территории РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение :
· обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и другие).
Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 месяцев включает:
· исследование калия, натрия крови;
· АРП;
· осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) (УД-B).Обследование с учетом причины ХПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Состояние	Тактика ведения
Заболевания с лихорадкой	увеличение доз гидрокортизона в два раза (>38°C) или втрое (>39°С) до полного выздоровления (обычно от 2 до 3 г); увеличить введение водно-электролитных растворов в зависимости от переносимости
Непереносимость пероральных препаратов (невозможность приема) из-за гастроэнтерита или травмы	в/м или подкожно гидрокортизон 100 мг;
хирургические вмешательства	гидрокортизон, 25-75 мг/24 ч (обычно от 1 до 2 г)
Операция с общим наркозом, травма, роды или заболевание, требующее интенсивной терапии	Гидрокортизон 100 мг в/в струйно с последующей непрерывной внутривенной инфузии 200 мг гидрокортизона/24ч (или 50 мг каждые 6 ч в/в стр или в/м)
	Весу соответственно - непрерывная капельница с 5% раствором декстрозы и 0.2 и 0.45% раствором NaCl
	Быстрое снижение и переключение в режим перорального приема в зависимости от клинического состояния
Острый надпочечниковый криз	Быстрая инфузия 1000 мл изотонического физиологического раствора в течение первого часа или 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе, с последующим непрерывным в/в введением изотонического раствора, руководствуясь индивидуальными потребностями пациента
	Гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующим введением гидрокортизон 200 мг/сут в виде непрерывнойинфузии в течение 24 ч, с уменьшением гидрокортизон 100 мг/сут на следующий день
	Для гипогликемии: декстроза 0,5-1 г / кг или 2-4 мл / кг р-р дектрозы 10% (максимальная разовая доза 25 г) медленно вливается со скоростью 2-3 мл / мин.
	Кардиомониторинг: быстрое реагирование и перейти на режим перорального приема в зависимости от клинического состояния
Беременные	В первой половине беременности назначают преднизолон по 10-15 мг/сут или дексаметазон 1-2 мг/сут и ДОКСА по 5 мг внутримышечно через 2 дня. Во второй половине беременности дозу преднизолона уменьшают до 5 мг/сут или дексаметазона до 0,5 мг/сут и подключают ДОКСА для улучшения электролитного обмена (задерживает в организме ионы натрия и повышает выделение калия). Доза гормональных препаратов подбирается под контролем уровня 17-КС. Дополнительно рекомендуют полноценное питание, поваренную соль до 10 г, аскорбиновую кислоту 1 г сутки, ограничивают прием солей калия. Роды: Роды целесообразно вести через естественные родовые пути. Оперативноеродоразрешение выполняется только по строгим показаниям. В родах обязательно проводят адекватное поэтапное обезболивание. Путем своевременного устранения слабости родовой деятельности предупреждают затяжное течение родов. В первом периоде родов вводят внутривенно капельно 500 мл 5 % раствора глюкозы, 0,9 % раствора хлорида натрия, 1 мл 0,06 % корглюкона, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Вводят также гидрокортизон 50 мг внутримышечно, затем 5 мг ДОКСА. Это лечениеповторяют каждые 3-4 ч. Лечение проводят под контролем артериальногодавления. Припадении артериального давления повторяют введение ДОКСА. На 3-4-й день после родов гидрокортизон назначают по 50 мг через 8 ч и ДОКСА 5 мг 1 раз в сутки. На 5-е сутки назначают гидрокортизон 50 мг 2 раза в день и преднизолон 10-15 мг. На 7-8-е сутки - гидрокортизон 50 мг утром и преднизолон - 10-15 мг. В дальнейшем больных переводят на фиксированные дозы, применявшиеся ранее. При передозировке стероидных гормонов возникают гипертензия, отечный синдром, диспепсические явления. В случае необходимости выполнения планового абдоминального родоразрешения за сутки до операции назначают гидрокортизон по 50 мг внутримышечно 3 раза в течение дня. В день операции - 75 мг гидрокортизона внутримышечно, по ходу операции внутривенно капельно 75- 100 мг гидрокортизона в изотоническом растворе хлорида натрия. Обязательным является адекватное восполнение кровопотери.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Таблица 2 . Схема поэтапного введения пациента

Немедикаментозное лечение
Режим:
· II (щадящий режим);
· I при развитии острой надпочечниковой недостаточности.
Диета: стол № 15(должна содержать увеличенное количество калорий, белков, углеводов, витаминов, с достаточным количеством поваренной соли до 3-10 г/сут).

Медикаментозное лечение:
Проводится заместительной гормональной терапией, как глюкокортикостероидами так и минералокортикоидами. Дозы варьируются в зависимости от состояния пациента и коморбидного фона.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Показания	Уровень доказательности
ГКС	гидрокортизон H02AB09	15 - 25 мг/стуки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов)	А
	кортизона ацетат H02AB10	20 - 35 мг/сутки в двух или трех разделенных дозах в день, наибольшая доза должна быть принята утром, при пробуждении, на следующий либо в начале дня (2 часа после обеда; две дозы лечебного препарата) или в обед, а после обеда (три дозы препаратов)	А
	преднизолон Н02АВ06.	3-5 мг/сут, вводят перорально один или два раза в день	В
Минералортикоиды	H02AA02 флудрокортизон	начальная доза 50-100 мкг у взрослых В летние месяцы дозу может быть увеличена до 0.2 мг в день для компенсации потери электролитов с потоотделением. В случае повышения АД на фоне терапии рекомендуется добавить антигипертензивную терапию и продолжить флудкортизон	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Показания	Уровень доказательности
	Раствор декстрозы 5% BO5BA03	В комплексной терапии ОНН	В
Средство углеводного питания.	Раствор декстрозы 10% BO5BA03	В комплексной терапии ОНН	В
Регулятор водно - электролитного баланса и КЩС, плазмозаменитель	Раствор натрия хлорид 0,9 %	В комплексной терапии ОНН	С
ГКС	Раствор гидрокортизон 100 мг для внутривенного введения	В комплексной терапии ОНН	А
Препарат калия	Раствор калия хлорид 4%	В комплексной терапии ОНН	В

Ведение пациентов со вторичными бактериальными инфекциями и сопутствующими заболеваниями, отягощающие ХНН, ведется согласно утвержденным клиническим протоколам МЗ РК.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко - и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).
Контроль адекватности заместительной терапии 1 раз в 6 мес включает:
· исследование калия, натрия;
· АРП;
· осмотр эндокринолога 1 раз в 6 месяцев с оценкой динамики роста (для детей, подростков) и массы тела, АД, жалоб, анализом причин острых состояний (если таковые были за прошедший период с момента предыдущего осмотра) (BII).
· обследование с учетом причины ХПНН для выявления новых компонентов синдрома или коррекции уже назначенной терапии дополнительных компонентов совместно с другими специалистами

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· первичная верификация диагноза (проведение тестов);
· развитие сопутствующей патологии (вирусные, бактериальные инфекции, стрессы и тд).

Показания для экстренной госпитализации:
· развитие надпочечникового криза.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) И.И. Дедов, Е.И. Марова, В.В. Вакс. Надпочечниковая недостаточность этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. Москва 2000. 2) Е.М. Орлова. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей и подростков с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. Проблемы эндокринологии, 6, 2013. 3) 3. Stefan R. Bornstein BrunoAllolioWiebkeArlt Andreas Barthel Andrew Don-Wauchope Gary D. Hammer Eystein S. Husebye Deborah P. Merke M. Hassan Murad Constantine A. Stratakis. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. ClinEndocrinolMetab (2016) 101 (2): 364-389. 4) 4. Adapted from B. Allolio: Extensive expertise in endocrinology: adrenal crisis. Eur J Endocrinol. 2015;172:R115–R124 (126). 5) В.В, Фадеев, Г.А. Мельниченко. Надпочечниковая недостаточность. Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 18.12.2001 стр. 1088.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
2) Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
3) Досанова Айнур Касимбековна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
к типовой структуре клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Строго в условиях ОРиИТ.

Схема -1. Тактика ведения

Схемы -2 . Лечение острого адреналового криза (гидрокортизон)

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Билет № 1

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответпод буквами А, Б, В, Г, Д).

1. В основе развития сахарного диабета 1 типа лежит?

А. Инсулинорезистентность

Б. Гиперинсулинемия

В. Атеросклероз

Г. Деструкция β - клеток, абсолютная инсулиновая недостаточность

Д. Все перечисленное неверно

2. Препаратом выбора для снижения сахара крови у больных с сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела является:

А. Инсулин

Б. Метформин

В. Репаглинид

Г. Глибенкламид

Д. Все перечисленное неверно

^ 3. Для ишемической формы синдрома диабетической стопы характерно:

А. Сухая бледная кожа, участки гиперкератоза

Б. Перемежающая хромота

В. Язвенный дефект в областях нагрузочного давления

Г. Атрофия кожи, цвет бледный или цианотичный

Д. Всё вышеперечисленное

^ 4. При сахарном диабете физические нагрузки способствуют (выбрать неверный ответ):

А. Гипогликемизирующему действию ПССП

Б. Улучшению компенсации сахарного диабета

В. Увеличению чувствительности к экзогенному инсулину

^ Г. При кетоацидозе – значительному улучшению состояния больных

Д. Увеличению чувствительности к эндогенному инсулину

5. Наиболее распространенной аденомой гипофиза является:

А. Соматотропинома

Б. Тиреотропинома

В. Гонадотропинома
^

Г. Кортикотропинома

Д. Пролактинома

6. Рентгенологические проявления акромегалии:

А. Увеличение размеров турецкого седла

Б. Утолщение мягких тканей стопы

В. Периостальный гиперостоз

Г. Изменение лицевого скелета

Д. Всё вышеперечисленное

^ 7. Вторичный гипотиреоз отличается от первичного:

А. Снижением уровня продукции Т4

Б. Повышенным уровнем ТТГ

В. Сниженным уровнем ТТГ

Г. Увеличением размеров щитовидной железы

Д. Увеличение уровней Т3 и Т4 более чем на 50% при тесте с тиролиберином.

^ 8. Для диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности применяют тесты:

А. С дексаметазоном

Б. Тест с 1-24 АКТГ (синактеном)

В. С клофелином

Г. С кломифеном

Д. С тропафеном

^ 9. При первичном гипокортицизме выявляются все перечисленные изменения, за исключением:

А. Снижение веса

Б. Склонность к гипогликемии

В. Диспептические расстройства

Г. Гиперпигментация

Д. Повышение ОЦК

^ 10. Большая дексаметазоновая проба используется для диагностики:

А. Феохромоцитомы

Б. Центрального гиперкортицизма

В. Болезнь Аддисона

Д. Гиперальдостеронизм

Билет № 2

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. СД 2 типа характеризуется наличием всего перечисленного, кроме:

А. Инсулинорезистентности

Б Нарушения первой фазы сереции инсулина

В. Раннего выявления макро - и микроангиопатий

Г. Абсолютная недостаточность инсулина

Д. Ожирения

^ 2. К аналогам инсулина длительного действия относятся:

А. Лизпро (Хумалог)

Б. Хумулин

В. Глулизин (Апидра)

Г. Гларгин (Лантус)

Д. Ринсулин

^ 3. Наиболее активным стимулятором секреции инсулина в группе производных судьфонилмочевины в отношении β - клеток поджелудочной железы является:

А. Гликлазид

Б. Глипизид

В. Гликвидон

Г. Глибенкламид

Д. Толбутамид

^ 4. Клинические стадии диабетической нефропатии (классификация Могенсен) характеризует всё, кроме:

А. Гипертензия

Б. Отечный синдром

В. Уремия

Г. Микроальбуминурия

Д. Уровень гликогемоглобина

^ 5. Больной поступил в стационар в состоянии диабетической кетоацидотической комы. При поступлении необходимо исследовать следующие показатели:

А. Пульс и частоту дыхания

Б. Кислотно-щелочное равновесие

В. Гематокрит

Г. Уровень глюкозы

Д. Всё вышеперечисленное

^ 6. Для подтверждения эндогенного гиперкортицизма используется:

А. Классический тест Лиддла

Б. Кортизол в моче за сутки

В. Кортизол слюны

Д. Всё вышеперечисленное

^ 7. Ошибочное назначение L тироксина (без показаний) прежде всего вызывает:

А. Нарушение менструального цикла

Б. Тиреотоксикоз

В. Брадикардию

Г. Бесплодие

Д. Электролитные сдвиги

^ 8. Послеродовая гипоталамо- гипофизарная недостаточность включает с-м “семи А” – какое ”А” ошибочно указано в ответах?

А. Аменорея

Б. Акантоз чёрный

В. Алебастровая кожа

Г. Аксиллярного оволосения потеря

Д. Анемия

^ 9. Для кортикостеромы надпочечника характерно все, кроме:

А. Гипокортицизма

Б. Лечением выбора является адреналэктомия

В. После адреналэктомии, чаще транзиторно, развивается стойкая надпочечниковая недостаточность

Г. Нет подавления секреции кортизола как в малой, так и в большой дексаметазоновых пробах

Д. Клиническая картина неотличима от гипофизарной формы синдрома Кушинга (болезнь Иценко-Кушинга)

^ 10. Короткий синактеновый (1-24 АКТГ) тест используется для диагностики:

А. Феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга

^ В. Болезни Аддисона

Д. Гиперальдостеронизма

Билет № 3

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Факторами риска развития гестационного сахарного диабета является всё, кроме:

А. Ожирения

Б. Нарушенная толерантность к глюкозе

В. Гестационный сахарный диабет в анамнезе

Г. Рождение ребенка весом более 3500 г

Д. Наличие родственников 1 степени родства по СД 2 типа

^ 2. Для пролиферативной диабетической ретинопатии характерно:

А. Неоваскуляризация сетчатки

Б. Наблюдение диска зрительного нерва

В. Миопия

Г. Катаракта

Д. Глаукома

^ 3. В лечении сахарного диабета 2 типа используют следующие препараты из группы бигуанидов:

А. Ситаглиптин

Б. Амарил

В. Новонорм

Г. Метформин

Д. Байета

^ 4. Среднесуточная доза инсулина при сахарном диабете зависит:

А. Уровня гликемии в течение суток

Б. Пищевого рациона больного

В. Физической активности

Г. Наличия интеркуррентного заболевания

Д. Всё вышеперечисленное

^ 5. Характерными клиническими признаками синдрома эктопической гиперпродукции АКТГ являются:

А. Выраженный миопатический синдром

Б. Выраженная гипокалиемия

В. Гиперпигментация кожи

Г. Высокий уровень свободного кортизола в суточной моче

Д. Всё вышеперечисленное

^ 6. При иммунном тиреотоксикозе секреция тиреотропного гормона:

А. Нормальная

Б. Подавлена

В. Повышена

Г. Имеет цикличность

Д. Не меняется

^ 7. Какое лечение следует назначить пожилому больному с тяжелым гипотиреозом?

А. Направить на бальнеологическое лечение

Б. Начать лечение L тироксином с малых доз

В. Начать лечение с больших доз L тироксина под прикрытием глюкокортикоидов

Г. Назначить мочегонные

Д. Отказаться от лечения гипотиреоза

^ 8. Холодный узел в щитовидной железе – это:

А. Узел, который в повышенном количестве поглощает радиоактивный изотоп I 131

Б. Узел, который поглощает I 131 после стимуляции тиреотропным гормоном

В. Узел, который поглощает I 131 так же, как и окружающая ткань

Г. Эктопированная ткань щитовидной железы

Д. Узел, который не поглощает I 131

^ 9. Выберите утверждения, справедливые в отношении заместительной терапии гипокортицизма:

А. Наиболее часто используется монотерапия дексаметазоном

Б. Показана только при развитии аддисонического криза

В. При сочетании надпочечниковой недостаточности с гипотиреозом, до назначения кортикостероидов необходимо компенсировать гипотиреоз

Г. Показателями компенсации дефицита минералокортикоидов является активность ренина плазмы и уровень калия

^ 10. Какие симптомы первичного гипокортицизма не будут встречаться при вторичном гипокортицизме:

А. Похудение

Б. Гиперпигментация кожи и слизистых

В. Общая слабость, астения

Г. Пристрастие к соленой пище

Д. Всё вышеперечисленное

Билет № 4

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом являются:

А. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА)

Б. β-блокаторы

В. Тиазидные диуретики

Г. Антагонисты Ca

Д. α- блокаторы

^ 2. Что является проявлением дистальной полинейропатии?

А. Снижение вибрационной и тактильной чувствительности

Б. Ретинальные геморрагии

Г. Инфекции мочевой системы

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. Для гестационного сахарного диабета не характерно:

Г. Методом выбора является инсулинотерапия

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. Что не относится к поражениям кожи и суставов при сахарном диабете?

А. Липоидный некробиоз

Б. Cустав Шарко

В. Ограничение подвижности мелких суставов (хайропатия)

Г. Пятнистая голень

Д. Дискератоз Дарье

^ 5. Для сахарного диабета типа MODY не характерно:

А. Начало в молодом возрасте

Б. Наследственный характер

В. Относительно благоприятное течение заболевания

Г. Начало в пожилом возрасте

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 6. При обнаружении по данным МРТ гипофиза микроаденомы лечением выбора является:

А. Протонотерапия на область гипофиза

Б. Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия в сочетании с двусторонней адреналэктомией

^ В. Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия

Г. Транскраниальная гипофизэктомия

Д. Назначение блокаторов стероидогенеза (хлодитан, низорал)

^ 7. У больной после струмэктомии возникли судороги, симптом Хвостека, симптом Труссо. Ка­кое осложнение можно предположить?

А. Гипотиреоз

Б. Гиреотоксический криз

В. Гравма гортанных нервов

Г. Гипопаратиреоз

Д. Остаточные явления тиреотоксикоза

^ 8. При случайном выявлении образования в надпочечнике у пациента с артериальной гипертензией показано проведение всех перечисленных исследований, кроме:

^

Д. Определение суточной экскреции кортизола

^ 9. Какую патологию характеризует суточная экскреция метанефринов?

А. Феохромоцитома

В. Болезнь Аддисона

Г. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Гиперальдостеронизм

^ 10. Гестагены вызывают:

А. Гирсутизм

Б. Лакторея

В. Повышают тонус матки

Г. Аллопецию

Д. Ничего из перечисленного

Билет № 5

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Инсулин короткого действия при сахарном диабете 1 типа обычно вводится:

А. До приема пищи за 30-40 минут

В. За 1 час до еды

Г. Непосредственно до или сразу после приема пищи

^ 2. Какие группы сахароснижающих препаратов стимулируют секрецию инсулина:

А. Производные сульфонилмочевины

Б. Бигуаниды

В. Ингибиторы α-глюкозидазы

Г. Глитазоны

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. В первый час лечения взрослого больного с кетоацидозом должен быть обязательно введен:

А. Инсулин короткого действия парентерально

Б. Хлорид калия 1,5-2.0 г.

В. Коллоидные плазмозаменители

Г. 2% раствор гидрокарбоната натрия

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. С-пептид является:

А. Маркером компенсации сахарного диабета,

Б. Контринсулярным гормоном,

В. Показателем секреции инсулина,

Г. Маркером сахарного диабета 2 типа,

Д. Показателем активности воспалительного процесса

^ 5. ФСГ стимулирует:

А. Рост фолликулов в яичнике

Б. Продукцию кортикостероидов

В. Продукцию ТТГ в щитовидной железе

Г. Все перечисленное

Д. Ничего из перечисленного

^ 6. Почему большая дексаметазоная проба (Лиддла) при болезни Иценко-Кушинга (гипофизарный синдром Кушинга) сопровождается подавлением секреции кортизола:

А. Поскольку в больших дозах дексаметазон непосредственно ингибирует кору надпочечников

Б. Поскольку дексаметазон обладает большей, чем кортизол, глюкокортикоидной активностью

^ В. Поскольку чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему действию глюкокортикоидов выпадает не полностью

Г. Поскольку дексаметазон подавляет экзогенную секрецию АКТГ гипофизом по механизму обратной связи

Д. Поскольку дексаметазон не дает перекрестной реакции с кортизолом при определении уровня последнего радиоиммунным методом

^ 7. Наличие зоба у значительного числа лиц, живущих в одной области, определяется как:

А. Эпидемический зоб

Б. Эндемический зоб

В. Спорадический зоб

Г. Струмит де Кервена

Д. Диффузный токсический зоб

^ 8. Какое утверждение правильное относительно ортостатической (маршевой) пробы:

А. При альдостероме отмечается снижение уровня альдостерона после нагрузки

Б. При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень альдостерона после нагрузки увеличивается

В. В норме и при эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) уровень альдостерона после нагрузки увеличивается

Г. Проба всегда позволяет дифференцировать эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь) от гиперальдостеронизма

Д. При гиперкалиемии проведение пробы не показано

^ 9. Лечение острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза) подразумевает:

А. Внутривенное введение адреналина и других адреномиметиков

Б. Введение морфина для снятия болевого шока с последующей транспортировкой в стационар

^ В. Переливание физиологического раствора хлорида натрия и введение больших доз гидрокортизона

Г. Обильное питье, пузырь со льдом на поясничную область, мочегонные

Д. Введение фентоламина или тропафена

^ 10. Для нервной анорексии не характерно:

А. Нарушения психики

Б. Нарушения менструального цикла

В. Молодой возраст

Г. Выраженная потеря веса тела

^ Д. Мужской пол

Билет № 6

Ключ к решению задач:

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Абсолютным показанием к инсулинотерапии является:

В. Повышение уровня глюкозы более 20 ммоль\л

Г. Сахарный диабет 1 типа

Д. Все вышеперечисленное

^ 2. Целевые уровни артериального давления у больных сахарным диабетом?

А. Систолическое меньше 130 мм рт.ст.

Б. Систолическое меньше 150 мм рт.ст.

В. Диастолическое больше 100 мм рт.ст.

Г. Пульсовое более 80 мм.рт.ст.

Д. Целевых уровней нет

^ 3. Для препролиферативной ретинопатии характерно все, кроме:

А. Очаги кровоизлияний в сетчатку

Б. Твердые и мягкие экссудаты

В. Микроаневризмы

Г. Неоваскуляризация сетчатки

Д. Катаракта

^ 4. Какие из перечисленных утверждений характеризуют сахарный диабет 1 типа?

Б. У большей части больных неотягощен наследственный анамнез

В. Наличие аутоантител к B-клеткам поджелудочной железы

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Как меняется уровень СТГ у больных в активной фазе акромегалии в ответ на нагрузку глюкозой?

А. Снижается

Б. Двуфазные изменеиия

В. Повышается ИПФР

Г. Повышается

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 6. Тест с 1-24 АКТГ (синактеном) проводится с целью:

А. Обнаружения дефицита АКТГ

Б. Диагностики первичного гиперальдостеронизма

В. Диагностики первичного гипокортицизма

Г. Дифференциальной диагностики гипофизарного и надпочечникового синдрома Кушинга

Д. Предоперационной подготовки больных с вторичным гипокортицизмом

^ 7. Абсолютным противопоказанием для применения мерказолила является:

А. Агранулоцитоз

Б. Беременность

В. Аллергические реакции на йодистые препараты

В. Гиповолемия

Г. Старческий возраст

^ 8. При случайном выявлении образования в надпочечнике у пациента с артериальной гипертензией возможно проведение всех перечисленных исследований, кроме:

А. Малая дексаметазоновая проба

Б. Определение суточной экскреции метанефрина и норметанефрина

^ В. Пункционная биопсия образования под контролем КТ или УЗИ

Г. Определение в крови уровня альдостерона и ренина

Д. Определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой

^ 9. Феохромоцитома - опухоль хромаффинной ткани, продуцирующая:

А. Андрогены

Б. Эстрогены

В. Глюкокортикоиды

Г. Адреналин, норадреналин

Д. Минералокортикоиды

^ 10. Главным эстрогенным гормоном женщины в период постменопаузы является:

А. Эстрадиол

Б. Эстрон

В. Эстриол

Г. Эстрадиол-дипропионат

Д. Дегидроэпиандростерон

Билет № 7

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Метформин оказывает все перечисленные эффекты, кроме:

А. Подавляет глюконеогенез в печени

Б. Замедляет всасывание глюкозы в кишечнике

В. Снижает аппетит

Г. Стимулирует секрецию инсулина β - клетками поджелудочной железы

Д. Cнижает продукцию андрогенов в яичнике

^ 2. Для гестационного сахарного диабета не характерно:

А. Манифестирует во 2-ом триместре

Б. Обычно манифестирует кетоацидотическим состоянием

В. Проходит после родоразрешения

Г. Имеет выраженную наследственную предрасположенность

Д. Все вышеперечисленное

^ 3. Среднесуточная потребность в инсулине у взрослых в первый год сахарного диабета 1 типа обычно составляет:

А. 0,1 ЕД на килограмм фактического веса

Б. 0,1 ЕД на килограмм «идеального» веса

В. 0,3-0,5 ЕД на килограмм «идеального» веса

Г. 0,7-1 ЕД на килограмм «идеального» веса

^ 4. Фактором развитию нейропатической формы синдрома диабетической стопы не является:

А. Длительное течение заболевания

Б. Злоупотребление алкоголем

В. Деформация стоп, пальцев, суставов

Г. Снижение пульсации на артериях стоп

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Что не является причиной гипопитуитаризма:

А. Опухоли гипоталамо – гипофизарной области

Б. Саркоидоз

В. Послеродовые кровотечения

Г. Эпилепсия

Д. Все вышеперечисленное

^ 6. Симптомом болезни Иценко-Кушинга не является:

А. Остеопороз

Б. Гипокалиемия

В. Артериальная гипертензия

Г. Повышенная экскреция катехоламинов и ВМК

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 7. Для субклинического тиреотоксикоза характерны следующие изменения уровеней тиреоидных гормонов и ТТГ:

А. Т 3 – повышен; Т 4 – в норме; ТТГ – в норме.

^ Б. Т 3 – в норме; Т 4 – в норме; ТТГ – подавлен (снижен).

В. Т 3 – повышен; Т 4 – повышен; ТТГ – подавлен (снижен).

Г. Т 3 – повышен; Т 4 – повышен; ТТГ – в норме.

Д. Т 3 – в норме; Т 4 – повышен; ТТГ – в норме.

^ 8. Выберите неверное утверждение в отношении случайно выявленных образований надпочечников (инсиденталом):

А. Не имеет клинической симптоматики

Б. При размере более 4-5 см необходимо оперативное лечение

^ В. При отсутствии гормональной активности эффективна терапия глюкокортикоидами

Г. В подавляющем большинстве случаев не являются причиной инвалидизации и смерти

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 9. Маршевая (ортостатическая) проба используется для диагностики:

А. Феохромоцитома

Б. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга

В. Болезнь Аддисона

Г. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Гиперальдостеронизм

^ 10. Бесплодием женщины является:

А. Гиперпролактинемия

Б. Первичный гипогонадизм

В. Вторичный гипогонадизм

Г. Классическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

^ Д. Все ответы правильные

Билет № 8

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. К проявлениям и осложнениям диабетической нейропатии не относят:

А. Язвенные дефекты стопы

Б. Деформация стопы

В. Снижение периферической чувствительности

Г. Болевой синдром

Д. Перемежающая хромота

^ 2. Какое из перечисленных утверждений не характерно для сахарного диабета 1 типа?

А. Молодой возраст во время клинической манифестации

Б. Отягощенный наследственный анамнез

В. Наличие аутоантител к бета-клеткам поджелудочной железы

Г. Склонность к развитию кетоацидоза

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 3. Какие показания к проведению орального глюкозотолерантного теста?

А. Отсутствие явных клинических признаков диабета

Б. Синдром поликистозных яичников

В. Наличие родственников первой степени родства с СД 2 типа

Г. Рождение ребёнка с весом более 3500 гр.

Д. Всё вышеперечисленное

^ 4. Долгосрочная компенсация углеводного обмена определяется:

А. Уровнем гликемии

Б. Уровнем фруктозамина

В. Уровнем гликированного гемоглобина

Г. Уровнем протеинурии

Д. Все вышеперечисленное

^ 5. Лечебным мероприятием по выводу больных из кетоацидоза не является:

А. Инсулинотерапия

Б. Восстановление электролитного баланса

В. Восстановление кислотно-щелочного баланса

Г. Регидратация

Д. Дегидратация

^ 6. Феномен Хуссея это:

А. Ночные гипогликемии при высоком уровне гликемии натощак

Б. При хронической почечной недостаточности потребность в инсулине значительно падает

В. Утренние гипергликемии при недостаточности дозы инсулина пролонгированного действия

Г. Исчезновение диабета после кровоизлияния в мозг

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 7. Тестом первого уровня в диагностике первичного гипотиреоза является:

А. Определение уровня свободного тироксина

Б. Определение уровня общего тироксина

В. Определение уровня ТТГ

Г. Определение уровня тироксин-связывающего глобулина

Д. Определение уровня трийодтиронина

^ 8. Критерием тяжелого течения болезни Иценко – Кушинга не является:

А. Стероидные психозы

Б. Сердечная недостаточность

В. Остеопороз с переломами костей и позвоночника

Г. Нарушение толерантности к глюкозе.

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 9. Феохромоцитома - опухоль надпочечников, которая в 10% случаев:

А. Сочетается с другими эндокринными опухолями.

Б. Является злокачественной

В. Имеет вненадпочечниковую локализацию

Г. Двустронней локализации

Д. Все вышеперечисленное

^ 10. При выявлении вирильной врождённой дисфункции коры надпочечников лечение адреногенитального синдрома (АГС) необходимо начинать:

А. С момента установления диагноза

Б. После установления менструальной функции

В. После замужества (в зависимости от времени планируемой беременности)

Г. Только после родов

Д. Ничего из вышеперечисленного

Билет № 9

Ключ к решению задач:

В ыбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Диагностический критерий сахарного диабета по уровню глюкозы плазмы венозной крови натощак:

А. ≥5,6 ммоль/л

Б. ≥6,0 ммоль/л

В. ≥7,1 ммоль/л

Г. ≥11,1 ммоль/л

Д. 15 ммоль/л

^ 2. Гены главного комплекса гистосовместимости относят к патогенетически значимым в отношении:

А. Сахарного диабета 2 типа

Б. Сахарного диабета беременных

В. Сахарного диабета 1 типа

Д. Несахарного диабета

Е. Сахарного диабета типа MODY

^ 3. В каких случаях при диабетической нефропатии не назначают блокаторы ангиотензин конвертирующего фермента?

А. Микроальбуминурия и нормальное АД

Б. Микроальбуминурия и повышенное АД

В. Гипертензия и нефротический синдром

Г. Протеинурия, сниженная скорость клубочковой фильтрации (

Д. Ничего из вышеперечисленного

^ 4. Какой из препаратов инсулина обладает наиболее быстрым сахароснижающим действием?

А.Хумулин К,

Б. Хумулин H

В.Хумалог

Г.Инсуман Рапид

Д.Актрапид НМ

^ 5. Укажите симптом не характерный для диабетической нефропатии на стадии протеинурии:

А. Отечный синдром,

Б. Протеинурия

В. Гипоальбуминемия,

Д. Артериальная гипертензия

^ 6. В задней доле гипофиза секретируются:

А. Пролактин

Б. Окситоцин

Г. Антидиуретический гормон

Д. Ни один из вышеперечисленных

^ 7. В основе развития болезни Иценко-Кушинга лежит:

А. Моноклональная опухоль кортикотрофов аденогипофиза

Б. Перенесенный в детстве пубертатно-юношеский диспитуитаризм

В. Длительно существующая внутричерепная гипертензия

Г. Наследственная предрасположенность (случаи болезни в семейном анамнезе)

Д. Гиперпродукция гипоталамусом кортиколиберина

^ 8. В патогенезе формирования зоба при дефиците йода в организме наиболее важное значение имеет:

А. Повышение уровня ТТГ выше нормы

Б. Стимуляция выработки антитиреоидных антител

^ В. Повышение чувствительности тиреоцитов к ТТГ и активация тканевых факторов роста тиреоцитов

Г. Развитие гипотиреоза с компенсаторной гиперплазией тиреоцитов

Д. Повышение уровня тироксин-связывающего глобулина плазмы

^ 9. Проявлениями первичного гипокортицизма являются все перечисленные изменения, кроме:

А. Гиперкалиемия

Б. Повышение объема циркулирующей плазмы

В. Повышение активности ренина плазмы

Г. Гипонатриемия

Д. Гиперкалиурия

^ 10. Малая дексаметазоновая проба используется для:

А. Диагностики феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга

В. Болезни Аддисона

^ Г. Дифференциальной диагностики гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Диагностики гиперальдостеронизма

Билет №10

Выбрать 1 правильный ответ(предлагаются утверждения в спискепод буквами А, Б, В, Г, Д).

^ 1. Инсулин Детемир при сахарном диабете обычно вводится:

А. До приема пищи за 30-40 минут

Б. До приема пищи за 10-15 минут

В. За 1 час до еды

^ Г. Инъекция 2 раза в сутки

Д. Ни одно из перечисленных утверждений неверно

2. У больного с кетоацидозом развилась выраженная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, расстройства зрения, появилась лихорадка. Данная симптоматика скорее всего свидетельствует о развитии:

А. Гипогликемической реакции

Б. Продолжении прогрессирования симптомов кетоацидоза

В. Отека мозга

Г. Присоединении интеркурентной инфекции

Д. Все перечисленное неверно

^ 3. Методом выбора определения компенсации углеводного обмена является:

А. Определение уровня гликемии

Б. Определение уровня фруктозамина

В. Определение уровня гликированного гемоглобина

Г Определение протеинурии

Д. Все перечисленное

^ 4. Укажите симптом не характерный для диабетической нефропатии на стадии протеинурии:

А. Отечный синдром,

Б. Протеинурия

В. Гипоальбуминемия,

Г. Повышение скорости клубочковой фильтрации,

Д. Артериальная гипертензия

^ 5. Абсолютным показанием к инсулинотерапии не является:

А. Некомпенсируемый диетой гестационный диабет

Б. Гиперосмолярная кома у больного сахарным диабетом 2 типа

В. Кетоацидотическая кома

Г. Сахарный диабет 1 типа

Д. Гликогемоглобин 8,5 %

^ 6. Основной метод лечения гиперпролактинемического гипогонадизма:

А. Терапия агонистами дофамина

Б. Хирургическое лечение

В. Лучевая терапия

Г. Циклическая терапия эстроген-гестагенными препаратами

Д. Терапия гонадотропинами

^ 7. Диагноз аутоиммунного тиреоидита может быть поставлен на основании:

А. УЗИ щитовидной железы

Б. Определения уровня антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции

В. Сцинтиграфия щитовидной железы

Г. Исследование уровня тиреоидных гормонов и ТТГ

Д. Ни одно из отдельно взятых перечисленных исследований

^ 8. К препаратам глюкокортикоидов относятся:

А. Пропранолол

Б. Доксазозин

В. 9-фторкортизол

Г. Дексаметазон

Д. Все перечисленное

^ 9. В отношении первичной хронической надпочечниковой недостаточности справедливо все, кроме:

А. Наиболее частой причиной является аутоиммунная деструкция коры надпочечников

Б. Другими частыми причинами являются туберкулез надпочечников и адренолейкодистрофия

В. Сочетание с хроническим аутоиммунным тиреоидитом обозначается как синдром Шмидта

^ Г. На фоне заместительной терапии кортикостероидами удается достичь регресса атрофии коры надпочечников и восстановления их функции

Д. Гиперпигментация кожи и слизистых обусловлена гиперпродукцией МСГ и других дериватов ПОМК

10. Большая дексаметазоновая проба используется для:

А. Диагностики феохромоцитомы

Б. Дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга и АКТГ–эктопированного синдрома

В. Диагностики болезни Аддисона

Г. Дифференциальной диагностики гиперкортицизма и эукортицизма

Д. Диагностики гиперальдостеронизма

Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) – это клинический синдром, который обусловлен снижением секреции гормонов коры надпочечников. Гипокортицизм может быть первичным, при котором нарушение выработки гормонов связано с деструкцией коры надпочечников, и вторичным, при котором имеет место патология гипоталамо-гипофизарной системы. Первичную надпочечниковую недостаточность впервые описал английский врач Томас Аддисон в конце 19 века у больного туберкулезом, поэтому эта форма заболевания получила еще одно название: «болезнь Аддисона». В данной статье пойдет речь о том, как определить симптомы данного заболевания и как правильно лечить надпочечниковую недостаточность.

Причины

Причин возникновения первичного гипокортицизма достаточно много, основные из них следующие:

• аутоиммунное поражение коры надпочечников встречается в 98% случаев;
• туберкулез надпочечников;
• адренолейкодистрофия – наследственное генетическое заболевание, приводящее к дистрофии надпочечников и выраженным нарушениям функций нервной системы;
• другие причины (такие, как двусторонний геморрагический инфаркт надпочечников, коагулопатии, метастазы при опухолях близлежащих органов) встречаются крайне редко.

Симптомы заболевания обычно проявляются при двустороннем поражении, когда деструктивные процессы затронули более 90% коры надпочечников, в результате чего развивается дефицит гормонов кортизола и альдостерона.

Вторичная надпочечниковая недостаточность возникает при патологиях гипоталамо-гипофизарной системы, когда возникает недостаток выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона), который необходим для выработки корой надпочечников гормона кортизола. Продукция альдостерона практически не зависит от этого фактора, поэтому его концентрация в организме практически не изменяется. Именно с этими фактами связывают то, что вторичная форма заболевания имеет более легкое течение, чем болезнь Аддисона.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Дефицит гормонов коры надпочечников приводит к тяжелым метаболическим нарушениям, при недостатке альдостерона происходит потеря натрия и задержка в организме, в результате чего возникает обезвоживание. Нарушения электролитного и водно-солевого обмена оказывают негативное влияние на все системы организма, в большей степени страдают сердечно-сосудистая и пищеварительная. Нехватка кортизола выражается в снижении адаптационных возможностей организма, нарушается углеводный обмен, в том числе синтез гликогена. Поэтому первые признаки болезни нередко возникают именно на фоне различных физиологических стрессовых ситуаций (инфекционные заболевания, травмы, обострение других патологий).

Признаки первичной надпочечниковой недостаточности

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.

Гиперпигментация (чрезмерное окрашивание) - наиболее выраженный симптом этого заболевания. Это связано с тем, что дефицит гормона кортизола приводит к повышенной продукции АКТГ, при избытке которого возникает усиленный синтез меланоцитстимулирующего гормона, обуславливающего этот симптом.

Выраженность гиперпигментации зависит от тяжести процесса. В первую очередь темнеет кожа на открытых участках тела, которые наиболее подвержены воздействию ультрафиолетовых лучей (лицо, шея, руки), а также видимые слизистые оболочки (губ, щек, десен, нёба). При болезни Аддисона отмечается характерная пигментация ладоней, потемнение мест трения кожи одеждой (например, воротником или поясом). Участки кожи могут иметь оттенок от дымчатого, напоминающего цвет грязной кожи, до бронзового. Кстати, именно поэтому у данного недуга есть еще одно название - «бронзовая болезнь».

Отсутствие этого симптома, даже при наличии множества других, характерных для этой болезни, является поводом для более детального обследования. Однако следует отметить, что встречаются случаи, когда гиперпигментация отсутствует, так называемый, «белый аддисонизм».

Диспепсические расстройства.

Больные отмечают ухудшение аппетита, вплоть до его полного отсутствия, боли в эпигастральной области, расстройство стула, выражающееся в виде чередования и . При декомпенсации заболевания могут присоединиться и рвота. В результате потери натрия организмом возникает извращение пищевых пристрастий, больные употребляют очень соленую пищу, иногда доходит даже до употребления чистой поваренной соли.

Снижение массы тела.

Похудение может быть признаком надпочечниковой недостаточности.

Потеря массы тела может быть очень значительной до 15-25 кг, особенно при наличии ожирения. Это связано с нарушением процессов пищеварения, в результате чего в организме возникает недостаток питательных веществ, а также с нарушением белковосинтетических процессов в организме. То есть похудение – это результат потери, в первую очередь, мышечной, а не жировой массы.

Выраженная общая слабость, астения, потеря трудоспособности.

У больных отмечается снижение эмоциональности, они становятся раздражительны, вялы, апатичны, у половины пациентов выявляются депрессивные расстройства.

Артериальная гипотензия.

Возникновение , - это симптом, который в подавляющем большинстве случаев сопутствует этому заболеванию. В начале болезни гипотензия может иметь только ортостатический характер (возникает при резком вставании из положения лежа или при длительном нахождении в вертикальном положении) или провоцируется стрессами. Если гипокортицизм развился на фоне сопутствующей гипертонической болезни, то давление может быть нормальным.

Признаки вторичной недостаточности функции надпочечников

Вторичный гипокортицизм по клинической картине отличается от первичной формы заболевания отсутствием симптомов, связанных с уменьшением продукции альдостерона: артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой еде. Так же обращает на себя внимание отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.

На первый план выступают такие неспецифичные симптомы, как общая слабость и похудение, а также приступы гипогликемии (снижения уровня сахара в крови), возникающие обычно через несколько часов после приема пищи. Во время приступов больные испытывают голод, жалуются на слабость, головокружение, озноб, потливость. Отмечается побледнение кожных покровов, учащение пульса, нарушение координации мелких движений.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Препараты гидрокортизона

Людям, страдающим гипокортицизмом, необходима пожизненная заместительная гормональная терапия. После подтверждения диагноза в большинстве случаев лечение начинают с парентерального (способ введения лекарственных средств, минуя желудочно-кишечный тракт) введения препаратов гидрокортизона. При правильно установленном диагнозе после нескольких инъекций препарата отмечается выраженный положительный эффект, больные отмечают улучшение самочувствия, постепенное исчезновение симптомов болезни, положительная динамика наблюдается и в результатах анализов. Отсутствие эффекта от начатого лечения дает повод усомниться в правильности постановки диагноза.

После стабилизации состояния больного, а также нормализации лабораторных показателей, пациентам назначается постоянная поддерживающая терапия глюко- и минералокортикоидами. Так как продукция кортизола в организме имеет определенный циркадный ритм, врач назначает определенную схему приема препаратов, обычно 2/3 дозы необходимо принимать утром, а оставшуюся 1/3 в дневные часы.

Следует помнить, что инфекционные заболевания, даже сезонные и кишечные инфекции, травмы, операции, а также ситуации, связанные с сильным психоэмоциональным напряжением, являются физиологическим стрессом для организма, поэтому требуют повышения дозы препаратов, иногда в 2-3 раза, а при тяжелом течении инфекционных заболеваний может понадобиться внутримышечное или внутривенное введение препаратов. Увеличение дозировки препаратов необходимо согласовывать с врачом.

При правильно подобранной терапии качество и продолжительность жизни пациентов, страдающих надпочечниковой недостаточностью, практически такие же, как у здоровых людей. Наличие других сопутствующих аутоиммунных заболеваний (при болезни Аддисона у 50-60% больных случаев выявляется ) ухудшает прогноз для больных.

Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры над­почечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и тре­тичный гипокортицизм).

Этиология н патогенез. Первичной гипокортицизм (болезнь Адди­сона). Предрасполагающие факторы - аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и гриб­ковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения в системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы НЬАВ Я и [Ж, А г

В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры над­почечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (ау­тоиммунный адреналит). При лом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием орга­носпецифических реакций. Ткансиую специфичность определяют ан­тигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза - 21-гидроксилаче, которые служат специфическими маркерам и забол епания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников вы­являются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно в клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кор­тизол) и минералокортикоины (лльдостерон).

Вторичной недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мочга, после перенесенных операций, травмати­ческих повреждений мочга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе пато­генеза - недостаточная секреции кортикотропгтна. Обычно сочетается с недостаточностью других тройных гормонов гипофиза (гонадотро­пины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидпыми препаратами различных заболеваний также развивается вначале вто­ричная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.

Клиническая картина. Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита. Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотис­того до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка

полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаю гея стойкая артериальная ги* иогензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли и животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.

Специфические признаки: повышенная потребность и соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симпто­мы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), миперало- кортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная ги потен шя) и повышенной секрецией мелапоцитотропина (проопиомеланокорти- па). Выраженные клинические признаю! развиваются при поврежде­нии более 80% ткани коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, ги­потиреозом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, сахар­ным диабетом I -го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как пра­вило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагностика. Диагностические критерии: пигментация, похуда­ние, артериальная гипотензия (особенность которой - неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия).

Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг пре­парата после забора крови для исследования базального уровня корти­зола. Повторное исследование крови на содержание кортизола прово­дится через24 ч.

Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие по­вышения содержания кортизола в крови после стимуляции сииакте- пом. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола замет­но возрастает.

Тест с длительной стимуляцией надпочечников с и пакте ном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизо­ла в суточной моче увеличивается в 3-5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, к 1-й день стимуляции синак- теном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он дости­гает нормальных значений.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопро­вождающимися гинерпигментсщией, слабостью, артериальной гипо­тензией, похуданием.

Диффузный токсическии зоб. Общие признаки: слабость, похудание, пигментация. Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое даачение повышено, а диастолическое снижено {увели­чение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.

Гемохроматоз. Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость. Отличия гемохромптоза: наличие цирроза печени, гипергли­кемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно иссле­дование кортизола кропи, тик как может быть сочетание гематохрома- тоза и гипокортицизма.

Хронический энтероколит. Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотензия, анорексия. Отличия хронического энте­роколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.

Невротические синдромы. Общие признаки: слабость, анорексия, та­хикардия. Отличия: артериальное давление нормальное или отмечает­ся его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствии вечером, непостоянство симптомов.

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизо­ла и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), доста­точным количеством поваренной соли, белка и витаминов; обшая ка­лорийность пищи должна быть на 20-25% выше обычной.

Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до

2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуа­ций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапря­жение, хирургическое вмешательство).

В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорби­новой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глкжокор- шкоидной активностью, предпочтительнее натуральные - кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).

Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидиыми трмонами, к лечению добавляют минералокортикоиды - корп и неф {флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут).

Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериаль­ной гипертензии.

Критерии клинической компенсации:

Стабилизация массы тела;

■ нормализация АД;

■ устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;

Восстановление мышечной силы.

Показатели гормонально-метаболической компенсации:

Базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л; уровень калия - 4,0-4,5 ммоль/л;

Уровень натрия - 135- 140 ммоль/л; гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.

Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников - достижение и сохранение клинико-гормо­нальной компенсации заболевания.

Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетичес- кое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь. При ау­тоиммунном генезе больные получают курсами 1-2 раза в год иммуно- коррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета.

С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидрок- силазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особен­но при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии). При туберкулезной этиологии назначается специфи­ческая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиат­ром, Показано назначение анаболических стероидов.

Острая недостаточность коры надпочечников

Неотложное критическое состояние, возникающее при резком снижении содержания гормонов коры надпочечников или при вне­запном повышении потребностей в них, не подкрепленной адекват­ной секрецией.

никои заключается в отсутствии ригидности мышц живота, гипо риемии, лейкопении без увеличения палочкоядерных элемен и формуле нейтрофилов крови. лп кий

Пищевая интоксикация. Общие признаки: тошнота, рвота, ^ стул, снижение АД, дегидратация. Отличие заключается в отсут указания на употребление недоброкачественной пищи, нормаль ^ [юказателях копрограммы и неэффективности бактерицидных и ментньтх средств. , пкта-

Внутреннее кровотечение. Общие признаки: острое начало с женной общей слабостью, бледностью кожных покровов, дение АД. Отличие в отсутствии признаков прогрессирующей а в повторных анализах крови, низкий уровень натрия, шперкалиь и гипогликемия.

В случае развития острой недостаточности коры надпочеч! _ при болезни Аддисона отдельно анализируется причина, вызв аддисонический криз.

Лечение. При подозрении на острую недостаточность корь ^ почечников показана немедленная госпитализация для прове интенсивной патогенетической терапии, направленной на гормональной недостаточности, электролитных нарушений, ос*з живания, артериальной гипотензии и гипогликемии. Лечение дится в условиях отделения реанимации. ^ гнется

Недостаточность глюко- и минералокортикоидов компенси внутривенным введением в первую очередь препаратов гидрок зона. Начальная доза гидрокортизона натрия сукцината " сол ^ теф) - 100-150 мг внутривенно струйно (может быть введена и Д госпитальном этапе). Одновременно внутривенно капельно вво 100 мг гидрокортизона натрия сукцината в 500 мл изотоническог твора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью от 100 капель в 1 мин в течение 3-4 ч.

Суспензия гидрокортизона в дозе 50-75 мг вводится вн ^ шечно каждые 4-6 ч. В течение 1-х. суток общая доза гидрокорт может быть от 600 до 1000 мг в зависимости от особенностей кого течения. Контролем для коррекции дозы гидрокортизона сл общее состояние, уровень и стабильность артериального давлеш уреза, уровни гликемии, калия и натрия в крови. ппит-

При нестабильном артериальном давлении дополнительно вв ся ДОКСА по 1 мл (5 мг) 2-3 раза в течение \-х суток под контр

уровня натрия и калия в крови. длятся

Для устранения признаков обезвоживания внутривенно вв ^ изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в

мне 1-хсуток - до 3,5 л. Введение глюкозы наряду с большими дозами гидрокортизона способствует купированию гипогликемии.

Если на фоне введения изотонического раствори натрии не повы­шается содержание натрия и хлоридов, дополнительно струй по вво­дится 10% раствор натрия хлорида в дозе 10-20 мл.

С целью стимуляции стероидогенеза в надпочечниках можно вво­дить внутривенно 5% раствор аскорбиновой кислоты (и капельницу добавляют 50 мл раствора).

Самые неблагоприятные для прогноза 1-е сутки надпочечниковой недостаточности.

На 2-е сутки продолжается интенсивная терапия внутривенным капельным введением гидрокортизона натрия сукцината по 100 мг в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия через 4-6 ч под кон­тролем артериального давления. При систолическом артериальном да влении ниже 100 мл рт. ст. дополнительно назначается ДОКСА внут­римышечно по 1мл (5 мг) 1-2 р/сут. Общее количество инфузионной жидкости за 2-е сутки составляет 1,5-3 л под контролем диуреза и ар­териального давления. В течение 3 суток при стабилизации гемодина­мики и электролитного состава крови можно перейти на внутримы­шечное введение суспензии гидрокортизона в дозе 50-75 мг каждые 4-6 ч, а вместо ДОКСА назначить кортинеф или флоринеф в дозе 0,1 - 0,2 мг/суг. Одновременно необходимо рекомендовать обильное питье (минеральные хлоридно-натриевые воды, фруктовые соки, чай). За­тем в течение 4-5 дней продолжается введение гидрокортизона внут­римышечно по 25-50 мг 2-4 раза в день под контролем артериального давления и содержания электролитов в крови. Через 8-10 дней пос­ле начала интенсивной терапии можно перевести больного на прием преднизолона внутрь в дозе 15-20 мг/сут в сочетании с кортинефом в дозе 0,1 мг/сут.

После аддисонического криза у пациентов с хроническим гипо- кортицизмом адекватная доза стероидных гормонов подбирается за­ново; как правило, она увеличивается.

Профилактика. Для предупреждения острой недостаточности коры надпочечников при травмах, интеркуррентных заболеваниях, при подготовке к хирургическим вмешательствам необходимо увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и минералокортикоидов п 2-3 раза, а если больной получал только глюкокортикоиды, добавить корти­неф в дозе 0,1 мг/сут. Во время хирургической операции в условиях обшей анестезии и во время родов вводятся внутривенно солу-кортеф (200 мг) или внутримышечно гидрокортизона ацетат - 50 мг каждые