Хирургическое лечение опухолей и кист средостения. Заболевание органов средостения Сложна ли операция на легкие и средостение

Которое является центральной частью грудной клетки, находится между правой и левой плев­ральной полостью и простирается от грудины спереди до позвоночного столба сзади. Это про­странство содержит все органы грудной полости, за ис­ключением легких. Поскольку многие опухоли и кисты средостения имеют характерную локализацию, средо­стение можно искусственно разделить на различные отделы, чтобы облегчить локализацию специфических патологических образований. Большинство авторов подразделяют средостение на 3 отдела: переднее, сред­нее и заднее. Передним отделом средостения называют область, которая находится сзади от грудины, спереди от сердца и крупных сосудов и содержит тимус, лим­фатические узлы средостения и жировую клетчатку. В среднем отделе средостения находятся сердце, пе­рикард, легочная артерия и вены, восходящии отдел и дуга аорты, брахиоцефальные сосуды, полая вена, трахея, бронхи и лимфатические узлы. Задний отдел средостения находится сзади от сердца и содержит пи­щевод, нисходящий отдел аорты, непарную вену, ган­глии и нервы автономной нервной системы, грудной проток, лимфатические узлы и жировую ткань.

Образования средостения имеют различную при­роду: от медленно растущих доброкачественных обра­зований, имеющих минимальные симптомы, до агрес­сивных инвазивных опухолей, которые могут активно метастазировать. Образования средостения наибо­лее часто отмечаются в переднем средостении (56%), реже - в заднем (25%) и еще реже - в среднем (19%) средостении. Хотя в некоторых сериях приведены различия в относительной распространенности опухо­лей и кист средостения, чаще всего встречаются опухо­ли из нервной ткани (20%), тимомы (19%), первичные кисты (18%), лимфомы (13%) и герминальноклеточные опухоли (10%).

Пациенты с опухолями средостения могут не иметь каких-либо клинических симптомов заболевания, и диагноз устанавливают случайно, при обычной рент­генографии грудной клетки. И наоборот, у пациентов могут отмечаться системные симптомы или связанные с механическими эффектами инвазии или компрессии. К наиболее распространенным симптомам относятся в грудной клетке, лихорадка, кашель и диспноэ. Симптомы, связанные с компрессией или инвазией ор­ганов средостения, например синдром верхней полой вены, синдром Горнера, охриплость голоса или силь­ные боли, обычно более характерны для злокачествен­ной патологии, хотя могут отмечаться и у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

Основная цель диагностической оценки пациентов с образованиями средостения - постановка точного диагноза, что позволит подобрать оптимальную терапию. Для гистологической диагно­стики можно провести чрескожную игольную биоп­сию, особенно пациентам с образованиями переднего средостения. Однако низкодифференцированные зло­качественные опухоли переднего средостения, в част­ности тимомы, лимфомы, герминогенные опухоли и первичный рак, могут иметь в значительной мере схожие цитологические и морфологические признаки. Если игольная биопсия противопоказана или не дала достаточного количества ткани для установления ги­стологического диагноза, нередко может возникнуть необходимость в более инвазивных процедурах - и . Медиастиноскопия - полезная методика для оценки и проведения биопсий при образованиях среднего отдела средосте­ния. Для биопсии и резекции разных образований средостения у тщательно отобранных пациентов исполь­зуют торакоскопические . Хотя большинству пациентов можно безопасно проводить хирургические операции, больные с образованиями средостения сред­них и крупных размеров, в частности дети, имеют по­вышенный риск развития тяжелых кардиореспираторных осложнений во время общей анестезии. Пациенты с постуральным диспноэ и синдромом верхней полой вены относятся к группе повышенного риска. У паци­ентов с обструкцией дыхательных путей или верхней полой вены риск общей анестезии значительно возрас­тает, и попытки верифицировать диагноз гистологиче­ски должны быть ограничены игольными биопсиями или открытыми операциями под местной анестезией. Большая часть этих образований - злокачественные и нерезектабельные.

Переднее средостение

Видеоторакоскопия - полезный диагностический и терапевтический метод, применяемый при рабо­те с образованиями переднего средостения. Диф­ференциальную диагностику при лимфоме, тимоме или герминально-клеточной опухоли трудно про­вести на основании одного только цитологического исследования. В связи с тем что тонкоигольная аспи- рационная биопсия образований переднего отдела средостения часто неинформативна, видеоторако­скопия может играть важнейшую роль в получении адекватного количества ткани для постановки точ­ного гистологического диагноза. Более того, видео­торакоскопия позволяет диагностировать опухоле­вую инвазию или метастатическое распространение, которое не было обнаружено при предоперационном обследовании, и позволяет провести непосредствен­ное удаление опухолей, имеющих выраженную капсу­лу. У пациентов с инвазивными опухолями, требую­щими резекции, видеоторакоскопия помогает выяс­нить, какой из доступов будет наиболее оптимальным при конверсии: торако- или стернотомия.

Для большинства пациентов с опухолями передне­го отдела средостения видеоторакоскопию применяют в первую очередь для диагностики. Хотя с ее по­мощью возможно проведение резекции некоторых опухолей (например, мелких тимом) переднего отде­ла средостения, стандарт лечения в таких ситуациях в настоящее время - открытая резекция. У пациентов с кистами переднего средостения или ге­нерализованной миастенией без тимомы с помощью видеоторакоскопии можно проводить полную резек­цию образования.

Техника торакоскопической операции на средостении

Оперативное лечение пациентам с образованиями переднего отдела средостения обычно проводят в ла­теральном положении. Общую анестезию осущест­вляют через двухпросветную эндотрахеальную труб­ку для коллабирования легкого на стороне пораже­ния. Первый 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберье. Плевральную полость исследуют с помощью 30-градусной оптики. Остальные порты используют в зависимости от того, какие инструменты необходимы для ретракции и диссекции. Эти порты устанавливают несколько ближе кпереди, чтобы об­разовалась фигура треугольника с портом для камеры. После рассечения плевры над опухолью делают биоп­сию или удаляют образование. Если предполагается, что образование имеет сосудистое происхождение, можно провести его аспирационную биопсию. По­сле тщательного гемостаза вводят дренажную трубку для кратковременного контроля выделений.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

У пациентов с нетимоматозной генерализованной миа­стенией видеоторакоскопию используют все чаще в ка­честве эффективной терапевтической опции. Этот до­ступ приносит симптоматическое улучшение большин­ству пациентов с минимальными периоперационной смертностью и частотой послеоперационных ослож­нений. Видеоторакоскопическую тимэктомию можно провести из лево-, право- и двустороннего до­ступа. Левосторонний видеоторакоскопический доступ обеспечивает превосходный обзор левого диафрагмального нерва, который повреждают чаще, чем правый, и позволяет провести обширное удаление перитимоидной ткани в аортолегочном окне и левом перикардио-диафрагмальном углу. Приверженцы правостороннего доступа при видеоторакоскопии утверждают, что важ­ное преимущество этого метода - увеличенное опера­ционное поле в более широкой плевральной полости. Кроме того, слияние двух брахиоцефальных вен, фор­мирующих верхнюю полую вену, четче визуализируется справа. Право- и левосторонний доступы имеют очень сходные результаты вмешательства.

Правостороннюю видеоторакоскопическую тим­эктомию осуществляют в по­ложении пациента лежа на боку, под углом 45° к го­ризонтальной плоскости, с валиком или подушкой из пенорезины, подложенными под правую полови­ну грудной клетки. Первичный 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-ключичной линии
в седьмом межреберье. Два других порта используют для введения рабочих инструментов. Эти 5-миллиме­тровые порты устанавливают в третьем и пятом меж­реберном промежутке по передней подмышечной ли­нии. Затем мобилизуют правый нижний полюс тимуса в краниальном направлении с помощью электрокоагу­лятора и диссекции острым и тупым путямм. С помо­щью осторожной тракции можно обнажить и рассечь ножницами ткани, соединяющие тимус с щитовидной железой. Артерии тимуса, входящие в верхние по­люса, - это ветви внутренних маммарных артерий, которые клипируют и пересекают. Безымянная вена четко идентифицируется, и венозные притоки от ти­муса также клипируют и пересекают. Затем проводят диссекцию правого цервикального рога вместе с перитимической тканью вблизи безымянной и верхней полой вен. После этого идентифицируют левый край тимуса от задней поверхности железы и отделяют его от париетальной плевры слева. Необходимо действо­вать с осторожностью, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Теперь левый нижний полюс полностью мобилизован, и грудинная диссекция за­вершена. Тимус помещают в защитный контейнер и извлекают через отверстие переднего порта. После этого проверяют гемостаз в средостении и оставшей­ся жировой ткани переднего средостения. Для крат­ковременного устанавливают один плевральный .

Среднее средостение

Образования среднего средостения - чаще всего до­брокачественные кисты и лимфаденопатия. Биопсию лимфатических узлов для исключения злокачественной опухоли обычно удается провести с помощью шейной или передней медиастиноскопии, однако при более сложных случаях может понадобиться видеоторако­скопия. К кистам средостения относятся бронхогенные, кишечные (дупликационные) и перикардиальные ки­сты, которые могут вызывать такие симптомы, как боли в грудной клетке, диспноэ, кашель и стридор. Бронхо­генные кисты выглядят, как гладкие плот­ные узлы на уровне карины, которые могут сдавливать пищевод, что можно определить при исследовании с глотанием бария. Дупликационные кисты средостения происходят из заднего отдела первичной кишки, из ко­торой образуется верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Эти кисты встречаются реже, чем бронхогенные или перикардиальные, и обычно имеют связь с пищево­дом. Для профилактики возможных осложнений брон­хогенные и дупликационные кисты необходимо уда­лять. Перикардиальные кисты, для которых характерно расположение в переднем реберно-диафрагмальном углу, резецируют при симптомах, вызывающих подо­зрение на их малигнизацию, или при рецидивировании кист после аспирации.

Техника операции

Торакоскопические операции при образованиях средне­го отдела средостения проводят в положении пациента латерально. Общую анестезию проводят с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для односто­роннего коллабирования легкого. По средней подмы­шечной линии в восьмом межреберном промежутке устанавливают 10-миллиметровый порт и осматривают грудную клетку с помощью 30-градусной оптики. Вто­рой разрез (длиной примерно 3 см) делают в четвертом или пятом межреберном промежутке спереди. Легкое отводят в сторону от кисты, которая наиболее часто имеет паратрахеальную или субкаринальную локализа­цию. Кисту мобилизуют от окружающих структур с по­мощью тупой и острой диссекций. Аспирация кисты может облегчить ее мобилизацию. Иногда плотное при­легание кисты к жизненно важным органам может пре­пятствовать ее полному иссечению. В этих трудных слу­чаях электрокоагуляция слизистой оболочки остатков стенки кисты должна снизить риск рецидивирования.

Заднее средостение

Наиболее распространенные внелегочные патологиче­ские образования заднего средостения - нейрогенные опухоли [нейролеммомы или нейрофибромы симпа­тической нервной цепочки либо межреберного нерва]. Эти опухоли могут характеризоваться корешковыми болями или просто патологическими из­менениями на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что видеоторакоскопия - эффективный хи­рургический метод удаления доброкачественных нейрогенных опухолей, который отличает более быстрое вы­здоровление пациента после операции (по сравнению с открытой резекцией). Обычно торакоскопически можно резецировать опухоли диаметром менее 5 см.

Техника операции

Операции при опухолях заднего средостения прово­дят в латеральном положении пациента. Общую ане­стезию осуществляют с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллаби­рования легкого. Десятимиллиметровый порт вводят по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберном промежутке в зависимости от рас­положения опухоли. Грудную клетку осматривают с помощью 30-градусной оптики. Передний разрез де­лают в четвертом межреберном промежутке. Диссекцию начинают с рассечения плевры вокруг опухоли. Опухоль мобилизуют, ее сосуды находят, клипируют и пересекают. Нервы, выходящие из опухоли, также находят, клипируют и пересекают. Затем опухоль по­мещают в эндоскопический контейнер и извлекают через торакотомию. Проверяют надежность гемостаза и устанавливают плевральный дренаж через отверстие порта для кратковременного дренирования.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Больные с различными опухолями и кистами средостения составляют, по различным статистическим данным, от 0,5 до 3% всех больных опухолями. Существует много различных классификаций опухолей и кист средостения. Мы делим их на четыре основные группы: первая - злокачественные опухоли, вторая - доброкачественные опухоли, третья - кисты, к четвертой группе относим загрудинный и внутригрудной зоб.

Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

В нашей клинике оперировано свыше 300 больных с различными новообразованиями средостения. При этом злокачественные опухоли были у четверти больных, что не отражает истинного соотношения различных опухолей средостения, так как большинство больных со злокачественными опухолями поступает в специализированные онкологические и радиологические стационары для лучевого и химиотерапевтического лечения.

Диагностика. Основными методами диагностики опухолей и кист средостения в настоящее время являются различные рентгенологические методы. Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию грудной клетки. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т. е. рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастино- или пневмомедиастино-томограмм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

От ряда более сложных методов исследования (ангиография, азигография, торакоскопия, пункционная биопсия через грудную стенку, чрезбронхиальная биопсия) в настоящее время мы почти отказались. Окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для срочного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

Рассмотрим первую группу - злокачественные опухоли средостения. Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулоза, а также различные виды тимом, злокачественных внутригрудных и загрудинных струм.

Лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием "лимфомы", или опухолевые формы ретикулоза.

У больных лимфогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной РОЭ и нередко кожным зудом. В связи с тем что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лимфогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом - при медиастиноскопии. Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем. Под наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированного инструмента медиастиноскоиа - тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани из лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими цапками или специальными щипцами.

При подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях; при распространенных - более эффективно лучевое и в некоторых случаях - химиотерапевтическое лечение или их последовательное сочетание.

Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально "тает" под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. У нас имеется одно наблюдение выздоровления больного с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения, причем больной прослежен на протяжении 8 лет. Обычно же, однако, у этих больных возникают рецидивы. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение химиотерапии (допан, хлорбутан, дегранил и др.) может сопровождаться более длительными ремиссиями.

Опухоли, исходящие из зобной железы, называют тимомами . В отечественной литературе мы описали первую операцию по поводу тимомы в 1954 г. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает почти всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер. Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 150-200 мм вод. ст. и более, иногда отмечаются кровоизлияния в склеры.

Больной Л, 42 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает 3 месяца. Стал отмечать боли в правой половине грудной клетки. Обратился к врачу и при рентгенологическом обследовании была обнаружена опухоль средостения. Ранее ничем не болел. Работает кузнецом. Общее состояние при поступлении вполне удовлетворительное. Физически развит хорошо. Одышки нет. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости расширены вправо на 2-3 см. Тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Другие органы без патологии. Рентгенологически (обычное исследование, томография, пневмомедиастинография): наличие патологической тени размером 6x8 см, неправильно-округлой формы, располагающейся в переднем средостении; тень имеет бугристые неровные контуры, однородна (рис. 112). На томограммах в условиях пневмомедиастинума определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в области корня правого легкого. Легочный рисунок диффузно усилен. Правый купол диафрагмы несколько деформирован. Левое легкое без изменений. Срединная тень не смещена. Заключение; новообразование переднего средостения, по-видимому, тимома, не исключена возможность озлокачествления новообразования. Клинические анализы крови и мочи без отклонения от нормы. Диагноз: новообразование переднего средостения, расположенное больше справа, по-видимому, тимома. Противопоказаний к операции нет. Сделана торакотомия справа по пятому межреберью. В плевральной полости выпота, спаек нет. Правое легкое без признаков патологии. Непосредственно за грудиной в переднем средостении располагается большая бугристая, плотная на ощупь опухоль, продолговатая по форме, интимно спаянная с перикардом, дугой аорты и верхней полой веной, но без признаков прорастания этих органов. Поражения лимфатических узлов не обнаружено. Острым путем опухоль постепенно, со значительными техническими трудностями отделена от перикарда, дуги аорты и верхней полой вены, после чего удалена. Гемостаз. Плевральная полость промыта антибиотиками. Введен один дренаж. Рана грудной стенки ушита наглухо. Препарат: опухоль размером 11x6x6 см, весом 200 г, на разрезе буровато-мясистая, с двумя очагами распада. При гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась тимомой с признаками озлокачествления. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В хирургической клинике нам более часто приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

Неврогенные опухоли практически оказываются почти у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионеврому, ганглионейробластому, невриному.

Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы.

Первая группа - это неврологические признаки: боли в груди, синдром Хорнера, положительная проба Минора, изменение чувствительности кожи на стороне поражения, а в редких случаях - парезы верхних или нижних конечностей. Вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения, третья группа - деформацией костей грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую интенсивную гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая - в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

Своевременное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением оперированных больных. В то же время длительное откладывание операции или отказ от оперативного лечения у таких больных могут приводить к очень тяжелым последствиям.

Больной Ш., 41 года, поступил с жалобами на резкую слабость, отсутствие движений в нижних конечностях, потерю чувствительности в них, нарушение мочеиспускания. Опухоль средостения диагностирована 12 лет назад. Полгода назад в одной пз клиник сделана безуспешная попытка удалить опухоль. При обследовании в нашей клинике диагностирована невринома заднего средостения справа с деструкцией II, III грудных позвонков и II ребра и явлениями сдавления спинного мозга (на уровне Д3), а также правой подключичной, плечеголовной и частично верхней полой вены (рис. 113 и 114). Произведена операция под эндотрахеальным наркозом из бокового правостороннего доступа по четвертому межреберью. При срочном гистологическом исследовании кусочка опухоли установлен диагноз нейрофибромы. Опухоль размером 12x10x8 см, весом 315 г выделена острым путем и удалена, сдавление спинного мозга устранено. Послеоперационное течение гладкое. На 5-й день отмечено самостоятельное мочеиспускание. Через месяц после операции больной начал ходить. Через 6 месяцев ходит свободно по 2-3 км, боли в ногах не беспокоят, чувствительность не нарушена, тазовых расстройств нет. Наступило полное выздоровление.

Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования , к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т. д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист - передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения.

Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. До прорыва могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в груди. У ряда больных при длительно протекающих доброкачественных опухолях средостения, в частности тератоидных, отмечается выпячивание грудной клетки в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы грудной жабы, сжимающие боли в области сердца, учащение пульса.

Рентгенограммы больного с дермоидной кистой переднего средостения приведены на рис. 115.

При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Операция нередко представляет большие технические трудности, так как в результате длительного существования опухоли и воспалительного процесса происходит обширное спаяние ее с окружающими органами и тканями. Поэтому полное удаление новообразования не всегда оказывается возможным. В этих случаях рекомендуется часть капсулы образования оставить, обработав ее острой ложкой и настойкой йода.

Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные или эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

Все операции при опухолях средостения в настоящее время производятся под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Раньше мы пользовались различными доступами к органам средостения, но в настоящее время основным стал стандартный боковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. Он обеспечивает хороший доступ ко всем отделам грудной полости и практически позволяет удалить любую операбельную опухоль. В отдельных случаях может быть использована срединная стернотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не имеет каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

Однако необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление их возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются относительно малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

Литература [показать]

1. Баранова А. Г. Диагностика интраторакальных опухолей. Л., 1959.
2. Гамов В. С. Однокамерный эхинококк органов грудной полости. Л., 1960.
3. Зворыкин А. И. Кнсты и кпстоподобные образоваппя легких. Л., 1959.
4. Многотомное руководство по хирургии. Т. 2, кн. 1. М., 1966.
5. Осипов Б. К. Хирургические вмешательства на средостении и его органах. М., 1953.
6. Петровский Б. В. Хирургия средостения. М., 1960.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

15213 0

Ведение послеоперационного периода связано с определенными трудностями.

После операции больные получают увлажненный кислород, ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, строфантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокращений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В внутривенно, обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствительности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении послеоперационного периода лечебные мероприятия ограничиваются профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, инфекции, борьбой с болями.

При нарушении водноэлектролитного баланса, щелочного резерва соответственно назначают препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и выведенной жидкости позволяет своевременно производить коррекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови. Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с витаминами B, С, маннитола, гидрокортизона.

Основное внимание уделяется состоянию легких после операции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966). С этой целью в плевральной полости создается эффективное разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевральной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие сутки начинают в зависимости от общего состояния больного, данных аускультации. При наличии в плевральной полости воздуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого и введением антибиотиков.

У некоторых больных в послеоперационном периоде усиливается секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.

При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дерева производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не было достигнуто полное расправление легких и не восстановилось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очищение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помощью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата «Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха. Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхиального секрета.

Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому переливание крови обычно применяем для стимуляции в послеоперационном периоде. Повышение температуры в первые трое суток — обычное явление, однако если температура становится выше, чем в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в последующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэтому мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или проводили анестезию.

При исключении экстраторакальных причин повышения температуры основное внимание уделялось лечению начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса, состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как осложнение после операции по поводу новообразований средостения, имела место у 9 больных.

Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы наблюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техническими погрешностями при укладке больных на операционном столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколько задерживает выздоровление больных несмотря на полный благополучный исход хирургического лечения основного заболевания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина, витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона, реопирина), массажа, ЛФК. В среднем лечение плексита занимает 3—4 недели.

У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, подавленное настроение и другие проявления психогенного дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы, применении гормональных анаболитов (метиландростендиол), препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, витаминов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.

После заживления раны у 7 больных имела место длительная экссудация в плевральную полость на стороне операции (реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоцитов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10% раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевральную полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.

Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незамеченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично швы и производили обкалывание краев раны раствором антибиотиков.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.

У одной больной во время операции имело место повреждение безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреждением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.

Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на 6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.

У третьего больного во время операции была повреждена верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопотерей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного вмешательства. На секции установлено наличие огромной двусторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в легкие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества мозга.

У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.

На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с некрозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит, зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся летальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 больных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й, 5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, двусторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргических кризов.

Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших во время операции и на секции были выявлены злокачественные медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожалению, до операции не было выявлено, а оперативное вмешательство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется, в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся операционной травмой, явились теми отягощающими моментами, которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой смертельный исход.

Таким образом, ведение послеоперационного периода после удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевременного распознавания тех или иных осложнений и своевременной их ликвидации.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Других уточненных органов грудной клетки (D15.7), Органов грудной клетки неуточненных (D15.9), Средостения (D15.2)

Онкология, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10

- сложные по топографии структуры, их характеризует расположение в едином анатомическом пространстве, находящееся посередине грудной клетки между правой и левой плевральными полостями.

Примечание*: Доброкачественные новообразования средостения, происходящие из различных тканей, имеют общие анатомические границы. Они отличаются многообразием морфологических форм, но объединяются сходными клиническими симптомами, характером течения заболевания, применяемыми методами диагностики и лечения. К настоящему времени насчитывается более 100 разновидностей медиастинальных новообразований доброкачественного характера . Выделяют часто развивающиеся в средостении патологические процессы, которые представляют наибольший клинический интерес , и редко встречающиеся новообразования, частота которых составляет от единичных до несколько десятков случаев . В связи с этим особую значимость приобретает ранняя диагностика новообразований средостения, которая по существу относится к разряду профилактических мер развития тяжелых и осложненных форм заболевания. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии новообразовании в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости). Диагностика новообразования средостения включает лучевые и эндоскопические методы обследования, трансторакальную или трансбронхиальную пункционную биопсию. Лечение доброкачественного новобразования средостения - оперативное .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
D15.2	Доброкачественные новообразования средостения	34.311	Торакоскопическое удаление опухоли заднего средостения (невриномы, липомы)
D15.7	Доброкачественные новообразования других уточненных органов грудной клетки	34.29	Другие диагностические манипуляции на средостении
D15.9	Доброкачественные новообразования органов грудной клетки неуточненных	34.30	Иссечение или деструкция поврежденного участка или ткани средостения
		34.22	Медиастиноскопия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, торакальные хирурги, пульмонологи, хирурги, онкологи, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация
Наиболее удобна ниже следующие классификации при дифференциальной диагностике:

Классификация Э.В. Гольберта и Г.А. Лавниковой (1965):
1) образования, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и другие);
2) образования, исходящие из стенок средостения (грудной стенки, диафрагмы и плевры, перикарда);
3) образования, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные).
Образования третьей группы и являются истинными опухолями средостения. Они, в свою очередь, делятся по гистогенезу: образование из нервной, соединительной ткани, сосудов, гладких мышц, лимфоидной ткани и мезенхимы. Кроме того, выделяют кисты средостения (из эмбрионального зародыша передней кишки, целомические и лимфатические) и образование из ткани, смещенной в средостение при дефектах эмбрионального развития (зачатки щитовидной железы, околощитовидной железы, мультипотентные клетки) .

Классификация разработанная И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым (1982), в которой новообразования средостения в соответствии с их происхождением разделены на следующие группы:
1) первичные образования, развивающиеся из тканей собственно средостения и тканей, дистопированных в средостение, а также образований вилочковой железы;
2) образования органов средостения (пищевод, трахея, перикард, сердце, легочные артерии и вены, и другие);
3) образования, развивающиеся из тканей стенок, ограничивающих средостение (плевра, грудная стенка, диафрагма);
4) вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы, медиастинальная форма рака легкого и другие);
5) кисты средостения.
Примечание*: Доброкачественные образование и кисты встречаются значительно чаще злокачественных (4:1). Сводная статистика 902 больных с образованиями и кистами средостения демонстрирует следующее распределение различных заболеваний:
- врожденные кисты наблюдались у 22,3%, нейрогенные-15,8%, тимомы - 13,1%, медиастинальный зоб - 5,2%, перикардиальные кисты-2,8%.
- злокачественные опухоли средостения имели место в 23,6% случаев.
- среди новообразований средостения наиболее часто встречаются тимомы (18%), затем дизэмбриомы (12%), которые делятся на тератомы, семиномы .
При этом выявлено 24 гистологических типа новообразований средостения. Наиболее часто встречались образований вилочковой железы, нейрогенные образований, кисты и лимфомы.
Очевидно, что самые достоверные критерии при построении классификации новообразований средостения могут быть получены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных новообразований .

Классификация по расположениям - средостением называется часть грудной полости, ограниченная спереди - грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией, сзади - передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией, с боков - листками средостенной плевры. Снизу средостение ограничено диафрагмой, а сверху - условной горизонтальной плоскостью, проведенной через верхний край рукоятки грудины.
Наиболее удобна схема деления средостения, предложенная в 1938 году Твайнингом - двумя горизонтальными (выше и ниже корней легких) и двумя вертикальными плоскостями (спереди и сзади корней легких).
В средостении, таким образом, можно выделить три отдела (передний, средний и задний) и три этажа (верхний, средний и нижний):
· в переднем отделе верхнего средостения находятся : вилочковая железа, верхний отдел верхней полой вены, плечеголовные вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия;
· в заднем отделе верхнего средостения расположены : пищевод, грудной лимфатический проток, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, нервные сплетения органов и сосудов грудной полости, фасции и клетчаточные пространства;
· в переднем средостении располагаются : клетчатка, отроги внутригрудной фасции, в листках которой заключены внутренние грудные сосуды, загрудинные лимфатические узлы, передние средостенные узлы.
В среднем отделе средостения находятся : перикард с заключенным в нем сердцем и внутри перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально клетчаточные образования, лимфатические узлы.
В заднем отделе средостения расположены : нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, стволы симпатических нервов, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, клетчатка с отрогами внутригрудной фасции, окружающая органы средостения.
Соответственно отделам и этажам средостения можно отметить определенные преимущественные локализации большей части его новообразований. Так, замечено, например, что внутригрудной зоб чаще располагается в верхнем этаже средостения, особенно в переднем его отделе. Тимомы обнаруживаются, как правило, в среднем переднем средостении, перикардиальные кисты и липомы -в нижнем переднем. Верхний этаж среднего отдела средостения является наиболее частой локализацией тератодермоидов. В среднем этаже среднего отдела средостения чаще всего обнаруживаются бронхогенные кисты, в то время как гастроэнтерогенные кисты выявляются в нижнем этаже среднего и заднего отделов. Наиболее частыми новообразованиями заднего отдела средостения на всем его протяжении являются нейрогенные образование .

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: Распознавание новообразований средостения принадлежит к числу трудных разделов диагностики заболеваний внутренних органов. Что обусловлено, прежде всего, многообразием встречаемых здесь патологических процессов, малосимптомным их проявлений, особенно на ранних стадиях развития, отсутствием патогномоничных клинических и рентгенологических признаков, а также топографо-анатомическими особенностями этой области .
Отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях процесса, сложность дифференциальной диагностики и морфологической верификации диагноза, являются основными причинами несвоевременного начала лечения, а при невозможности морфологической верификации-опасности выбора нерациональной лечебной тактики .
Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом изучении материала .
В настоящее время не вызывает сомнений, что ведущим в распознавании медиастинальных новообразований является лучевой метод, который позволяет от 80% до 90% случаев установить локализацию образовании и ее вид , но характер процесса определяется только при изучении гистологического или цитологического препарата.
Наиболее достоверной диагностикой является морфологическая верификация. Для морфологической диагностики новообразований средостения используют ТТПБ, ТТБПБ, медиастиноскопию, парастернальную медиастинотомию, торакоскопию и диагностическую торакотомию . Образования заднего средостения вызывают компрессию дыхательных путей, сердца и магистральных сосудов значительно реже . Проявлением медиастинального синдрома является увеличение венозного давления в верхней половине тела при нормальном венозном давлении нижней половины тела. При этом на лице, затылочной области, шее, в плечевой области и на верхних конечностях одновременно с цианозом появляется отек мягких тканей. Цианоз более выражен при горизонтальном положении больного, его интенсивность уменьшается, когда больной встает. Больные жалуются на головную боль, боли в верхних конечностях, нередко на кашель и охриплость голоса. Компенсаторно развиваются коллатерали, возникает расширение и напряжение вен грудной стенки, шеи и лица. В ряде случаев отмечается деформация передней грудной стенки .
При нейрогенных опухолях чаще возникает неврологическая симптоматика: боли в спине, за грудиной, по ходу межреберных нервов, парестезия, изменение дермографизма.
При системных поражениях чаще, чем при других заболеваниях, появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, одышка, лихорадка, похудание .
Однако и эти симптомы также не являются патогномоничными. На малую диагностическую ценность клинических данных указывают все исследователи, занимающиеся вопросами диагностики и лечения новообразований средостения. Об этом свидетельствует и высокий процент ошибочных диагнозов, с которыми больные поступают на обследование .

Лабораторные исследования: критериев лабораторной диагностики нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (по показаниям, при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - для проведения оперативного вмешательства, при направлении в стационар;

· МРТ - для точной визуализации сосудов средостения.

Диагностический алгоритм:

Показания к применению различных методов исследования при диагностике новообразований средостения:

Метод диагностики	Показания	Задачи
Полипозиционая рентгеноскопия и рентгенография	Установление топического диагноза и по возможности характера новообразования	Определение локализации, распространенности, размеров, формы, контуров, наличия пульсации, взаимоотношения новообразования с окружающими органами
Коагулограмма	Рентгенологически подозрение на злокачественное новообразование средостения	Определение состояния коагуляционнолитической системы у больных с новообразованиями средостения
ФТБС	Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в перднем средостении, сопровож-дающихся дыхательными нарушениями	Исключение заболевании трахеобронхиального дерева, по показаниям ТТБПБ
ЭФС	Дифференциальная диагностика новообразований, расположенных в заднем средостении, сопровож-дающихся дисфагией, с опухолями пищевода	Уточнение характера новообразований и выявление отношения опухоли к пищеводу
КТГ	Установление топического диагноза, уточнение структуры опухоли, установление природы новообразования	Определение топограммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров, характера ткани, его отношения к соседним органам, наличия лимфоузлов
МРТ	Дифференциальная диагностика новообразований и аномалий крупных сосудов, новообразований лимфоидной и хрящевой ткани	Уточнение диагноза, установление характера ткани, определение топо-граммы новообразования, распространенности, размеров, формы и контуров
УЗИ	Дифференциальная диагностика новообразований средостения, динамика течения процесса	Определение характера (жидкостное, тканевое) полостей распада, выпота в плевральной полости
Прескаленная биопсия	Наличие увеличенных лимфоузлов	Определение состояния лимфоузла, наличия метастазов
ТТБПБ	Дифференциальная диагностика новообразований средостения с лимфоаденопатиями той же локализации	Дифференцирование патологии, исключение заболеваний дыхательных путей
ТТПБ	Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средостения	Верификация новообразований
Диагностическая торакоскопия	Установление окончательного диагноза	Решение операбельности, удаление новообразования

На основании этих данных составлен алгоритм исследований, необходимых для диагностики и дифференциальной диагностики новообразований средостения. При обследовании больного должна соблюдаться следующая программа комплексного обследования:

I этап: устанавливается доброкачественный или злокачественный характер новообразования.

II этап исследования больных с доброкачественными новообразованиями средостения:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза.

Медикаментозное лечение: симптоматическая, в зависимости от нарушения функции органов средостения.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез , физикальное обследование , и нструментальные исследования (смотрите пункт 9, подпункт 1), а также:
· диагностическая торакоскопия - позволяет верифицировать между злокачественным и доброкачественными опухолями, согласно приложения 1, настоящего КП.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

· рентгенография органов грудной клетки, прямой и боковой проекции - на рентгенограммах в боковой проекции объемные образования средостения проявляются в виде дополнительной тени. Важным диагностическим симптомом объемных образований переднего средостения, выявляемым на рентгенограммах и томограммах грудной клетки в боковой проекции, является понижение прозрачности ретростернального пространства;
· КТ-органов грудной клетки (УД-В) - по показаниям, для выявления взаимосвязи новообразования с окружающими тканями (при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства);
· УЗИ органов грудной клетки (УД-В) - при направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства;
· фибробронхоскопия - при компрессии трахеобронхиального дерева;

предусматривает проведение обследования при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· коагулология;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
· определение чувствительности к антибиотикам;
· УЗИ брюшной полости.
· ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Доброкачественные новообразования средостение		КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки	Доброкачественные опухоли средостения медленно увеличиваются и раздвигают окружающие ткани и органы, но не прорастая внутрь. Кисты представляют собой тонкостенные, округлые образования с жидким содержимым. Различают бронхиальные, перикардиальные. Информативным методом исследования является КТ, что позволяет определить его размеры, оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.
Аневризма аорты	Тенеобразование в средостении	КТГ с контрастированием сосудов грудной клетки. УЗИ	Контрастирование аневризмы аорты представляет собой характерное расширение стенки артерии (реже - вены) или сердца вследствие ее истончения или растяжения. Для аневризмы характерно расширение тени сосудистого пучка. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. УЗИ позволяет выявить наличие и размер аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения стенок.
Саркаидоз	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки	Поражение лимфатических узлов и легких. Это системное воспалительное заболевание с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Одна из форм острого течения саркоидоза — синдром Лефгрена с триадой симптомов: двусторонняя внутригрудная лимфоаденопатия, узловая эритема, артралгия.
Лимфома	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки
Лимфогранулематоз	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки	Поражение лимфатического узлов и легких
Злокачественные опухоли средостения	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки	Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов
Эхинококкоз средостения и легких	Тенеобразованиев средостении	КТГ грудной клетки	Наличие фиброзной капсулы и жидкостное содержимое
Релаксация диафрагмы	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки	Смешение органов брюшной полости в плевральную полость
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов -	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки	Развивается в результате первичного заражения туберкулезом. При КТ органов грудной клетки отмечаются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого. Клинический проявляется наличием интоксикации, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, потливость, плохой сон.
Загрудинный зоб	Тенеобразование в средостении	КТГ грудной клетки. Рентгенография грудной клетки	Прорастания опухоли окружающие ткани средостения с поражением лимфатических узлов. Загрудинный зоб - это аномально низко расположенная и патологически увеличенная щитовидная железа. Пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба; КТ исследования является одним из самых информативных методов диагностики. Характерным рентгенологическим признаком загрудинного зоба является наличие затемнения в верхнем отделе переднего средостения. Более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи УЗИ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Лечения опухолей средостения - хирургическое. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение в таких случаях неоправданы.

Немедикаментозное лечение :
Режим - общий;
Диета: Стол №15 с рекомендациями после оперативного лечения.
· Для женщин отложить беременность на год;
· исключение бани в течение 3 месяцев.

Медикаментозное лечение : обезболивающие препараты по показаниям.
Дальнейшая тактика введения больного: оперативное лечение в профильных стационарах.

Перечень основных лекарственных средств : нет.

обезболивающие препараты:
· Кетопрофен 100-200 мг 2-3 раза в/м в течение 2-3 дней.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях :

Другие виды лечения: нет.

При направлении в стационар, для проведения оперативного вмешательства.
· консультация кардиолога, терапевта, гастроэнтеролога, пульмонолога и других узких специалистов - по показаниям.

Мониторинг состояния пациента: наблюдение по месту, в амбулаторной карте отмечается: в постоперационном - общее состояние пациента, наличие/ отсутствие дискомфорта в области средостения.

· своевременная диагностика;
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований в средостении в постоперационном периоде.

Профилактические мероприятия:
· своевременная диагностика;
· обследование по клиническим показаниям;
· диспансерное наблюдение;
· профилактика развития рецидива после проведенного лечения.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: основной метод лечения хирургический.

Немедикаментозное лечение:
Режим - свободный;
Диета: Стол - 15.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:
Обезболивающие 1-3 сутки после операции:
· Кетопрофен, 100-200 мг, 2-3 раза, в/м, в/в, внутрь.

Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.

№п/п	название МНН	доза	кратность	способ введения	продолжительность лечения	примечание	УД
Антибактериальные препараты для профилактики медиастенита
1	цефтриаксон или	1-2 гр.	1раз в сутки	в/в и в/ м	7-14 дней	цефалоспорины 3-го поколения	А
2	левофлоксацин	250-750 мг 250-750 мг	1 раз в сутки	в/в и в/м	7-10 дней	фторхинолоны	А
Антисептики
1	повидон - йод	10%	ежедневно	наружно	по мере необходимости	для обработки кожных покровов и дренажных систем	В
2	хлоргексидин	0,05%		наружно			В
3	этанол	раствор 70%;	для обработки операционного поля, рук хирурга	наружно		для обработки кожных покровов	А
4	перекись водорода	1-3% раствор	по мере необходимости	наружно местно	по показаниям	окислитель для обработки ран	А
5	брилианттовый зелени	1% раствор	после операции	наружно местно	По мере необходимости	для обработки ран	А

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;
1. ВТС, удаления образования из средостения.
2. Торакотомия/стернотомия, удаление образования средостения.

Другие виды лечения : нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога - в целях определения степени дыхательной недостаточности, функциональных возможностей легких при ХОБЛ;
· консультация анестезиолога-реаниматолога - для решения вопроса анестезии;
· консультация клинического фармаколога - с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс симптомов болезни;
· отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
· нормализация показателей ОАК и БАК;
· нормализация физикальных показателей организма.

Дальнейшее ведение :
· стандартная реабилитация пациента после перенесенной полостной операции;
· ограничение физических нагрузок в течении 3 месяцев;
· контроль ОАК, БАК
· флюорография через 6 месяца после операции;
· контроль КТОГК, через 1 год после операции;
· диспансерное наблюдение в течении 2 лет.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации : наличие новообразования средостения.

Показания для экстренной госпитализации : новообразование средостения с нарушением функции органов грудной клетки.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., Бейсебаев А.А., Матыбаев Н.К. Диагностическая и оперативная торакоскопия: Методические рекомендации. -Алма-Ата, 1982. -28 с. 2) Тришин В.М., Оржешевский О.В., Решетов А.В., Андреев А.Л. Диагностика и хирургическое лечение при новообразованиях средостения [[ Вестник хирургии. –2001. -№3-4. –С.11-14. 3) Киров С.А., Трегубов В.С., Трунов А.Д., Ястребов В.В. Добро-качественные новообразования средостения [[ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1990. -№.9. -С. 68-70. 4) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Афрасиаб-оглы Вагиф., Сокур П.П. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и кист средостения. Вопросы онкологии. -1987. -№.5. -С.75-78. 5) Aliev M.A., Voronov S.A., Rakishev G.B., Shafransky L.L. Surgical treatment of mediastinal cysts and primary tumors in children [[ La Chir. Torac. 1991. Vol. 44-№5. -РР.161-164. 6) Вагнер Е.А., Дмитриева А.М., Брунс В.А., Фирсов В.Д., Кубариков А.П. Доброкачественные опухоли и кисты средостения [[ Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1985. -№3. -С. 3-8. 7) Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М., 1985. - 150с. 8) Mayo JR., Hartman TE., Lee KS. CT of the chest: minimal tube current required for good image quality with the least radiation dose [[ AJR. American Journal of Roentgenology.-1995.-164(3).-P.603-7. 9) Ермаков Н.П., Бирюков Ю.В., Имамов Ч. Анализ КТ – данных при новообразованиях средостения [[ Тез. докл. 1 Всесоюзного симпозиума: Компьютерная томографи в клинике. -М., -1987. -С. 83-84. 10) Галил-Оглы Г.А., Харченко В.П., Алипченко Л.А. Первичные опухоли вилочковой железы-тимомы [[ Физиол., морфол. и патологии тимуса. -М., -1986. -С. 77-81. 11) Дурнов Л.А., Двойрин В.В. Злокачественные опухоли у детей [[ Вестник ВОНЦ АМН СССР. -1991. -№2. С.47-52. 12) Пыков М.И., Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии [ [Компьютерные технологии в медицине.-1997.-№1.-С.51-53. 13) Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии: рук-во для врачей. М., Медицина-1993.-544с. 14) Шулутко М.Л. Диагностика и хирургическое лечение медиастинальных форм злокачественных опухолей [[ Вестник хирургии им. Грекова.-1994.-№3-4.-с.129-132. 15) Лабецкий И.И., Кошечкина Н.А. Лучевая диагностика злокачественных опухолей у детей [[ Детская онкология.-1995.-№2-3.-С.32-37. 16) Беляков П.Д., Искра Л.П., Касимов А.В. Тромбоэмболия легочной артерии у онкологических больных [[ Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии. – М., 1980. С.20-21. 17) Бородулин Б.П., Худзик Л.Б. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями [[ Материалы 2-ой Всесоюзной конференции «Поражение сосудистой стенки и гемостаз». – М., 1983. – С. 513-514. 18) Naito S., Inoue S., Kings H., Tanake K. Thromboplastic and fibrinlytic activities of cultured human gastric cancer all lines [[ Cann. – 1983. – Vol. 74. №2. – P. 240-247. 19) Кудрявцева Л.К. Состояние системы гемостаза при раке тела матки и яичников: Дисс. к.м.н. – М. -1984. –178с. 20) Kher A., Hilgard P. Development et dissemination deus tumors maligns et hemostase [[ Pathol. Biol. – 1982. – Vol. 30, №10. –P. 861-867. 21) Вишневский А.А., Эфендиев И.Х., Имамов Ч. Современное состояние проблемы диагностики опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1982. -№2. -С. 74-79. 22) Гетьман В.Г., Кизименко В.М. Торакоскопическая диагностика некоторых видов внутригрудных опухолей и кист [[ Грудная хирургия. - 1988. -№6. -С. 52-57. 23) Глушков В.Р. Рентгенологическая и биоптическая диагностика заболеваний средостения: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -М., 1979. -22с. 24) Греджев А.Ф., Ступаченко О.Н., Кравец В.С. и др. Хирургическое лечение новообразований вилочковой железы [[ Грудная хирургия. -1986. -№4. -С. 59-63. 25) Имамов Ч. Современная дифференциальная диагностика ново-образований и кист средостения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1986. -21 с. 26) Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная тора-коскопия [[Сб. научн. трудов: Диагностика и лечение неспецифических заболеваний легких. - Алма-Ата. -1981. -С. 5-15. 27) Boutin C., Viallat J., Cargino P., Rey F. Thoracoscopic lung biopsy: experimental and clinical preliminary study [[ Chest. -1982. -Vol. 82. -P. 44-48. 28) Дашиев В.А. Применение торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний легких. плевры и средостения и эндоскопических операций: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1984. -20с. 29) Oakes D., Sherck J., Brodsky J., Mark J. Therapeutic thoracoscopy [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1984. -Vol. 87. -P. 269-273. 30) Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии [[ Сб. научн.трудов научно-практ. конференции.-Киев. -1986. - С. 128. 31) Доценко А.П., Пироженко В.В., Байдан В.И., Шипулин П.П. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения [[ Грудная хирургия. -1987. -№.3. -С. 69-72. 32) Демидов В.П. Тактика распознавания и лечения опухолей и кист средостения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1973. -40 с. 33) Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Седова Т.Н. Хирургия новообразований средостения [[ Хирургия.-1988.-№6. –С. 56-62. 34) В.А. Тарасов, Ю.К. Шаров, С.Н. Кичемасов. Особенности аутомиопластики при обширных резекциях перикарда и диафрагмы [[ Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».-Москва. -Медицина. -2000. -№1.-С.72-73. 35) Петровский Б.В. Хирургия средостения. -М., 1960. -256 с. 36) Jaretki A., Penn A., Younger D. et al. “ Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results [[ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol.95. -P. 747-757. 37) Miller J., Hatcher C. Limited resection of bronchogenic carcinomain the patient with marked impairment of pulmonary function [ Ann. Thorac. Surg. –1987. –Vol.44. –P. 340-343. 38) Богуш Л.К., Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии.-М.: Медицина. - 1977.-240с. 39) Gentry SE., Harris MA. Posterior mediastinal mass in a patient with chest pain [}