Экг признаки ишемического повреждения миокарда. Описание экг при ибс. Кардиографическая классификация инфарктов

Электрокардиограмма (ЭКГ) является результатом регистрации работы сердечной мышцы с помощью специального прибора, выраженным в графической форме. В ходе данной процедуры происходит фиксация и регистрация разницы электрических потенциалов, которая возникает при функционировании сердечной мышцы. На данный момент это самая распространенная методика диагностики патологий сердца и сосудов.

Исследование выявляет признаки ишемической болезни сердца (ИБС). Среди них , гипертрофия левого желудочка и другие формы заболевания.

Характеризующие ИБС признаки напрямую зависят от типа заболевания. Кроме того, в некоторых случаях протекает бессимптомно. Это может усложнить процесс диагностики.

Выделяют следующие признаки :

болевые ощущения давящего характера, усиливающиеся на фоне стресса или физической активности;
появление одышки даже после незначительных нагрузок;
нарушения сердечного ритма;
общая слабость, быстрая утомляемость;
отечность ног;
внезапный страх смерти.

ЭКГ при ишемической болезни сердца позволяет оценить расположение, распространение и глубину нарушений в миокарде.

ЭКГ при ИБС в зависимости от формы содержит следующие данные:

Проявление на графическом отражении коронарных зубцов, имеющих острые окончания, характеризующихся симметрией и значительной амплитудой. Это связано с недостаточным поступлением крови и гипоксией сердечной ткани. В результате происходит уменьшение скорости реполяризации клеток органа. В зависимости от расположения пораженного ИБС участка коронарные зубцы могут быть как положительными, так и отрицательными.
Признаки ишемии на ЭКГ, выраженные в Т-зубцах с дальнейшим смещением сегмента ST в течение 15–30 минут, возникают при остром инфаркте миокарда. Однако в некоторых случаях они свидетельствуют о развитии других заболеваний (алкогольной кардимиопатии, ваготонии и т. д.).
Признаки ИБС на ЭКГ, отраженные в виде смещения сегмента ST над или под изолинию, регистрируют при ишемическом повреждении. При этом отклонение менее или равное 0,5 миллиметров находится в пределах нормы.
При ишемическом повреждении характерных признаком на ЭКГ является возникновение феномена обратных изменений. Первые признаки ишемической болезни сердца при субэпикардиальном повреждении согласно показаниям электродов, расположенных над пораженной зоной, наблюдается подъем сегмента ST. Электроды, регистрирующие показания с противоположной стороны сердечной мышцы, определят депрессию данного сегмента.
Заключение ЭКГ при ИБС, говорящее об инфаркте миокарда, строится на выявлении зубцов Q, имеющих значения свыше нормы. Также обнаруживается постепенное возрастание амплитуды R-зубцов.

Это далеко не все признаки, которые могут быть прочитаны с электрокардиограммы. Однако подробную оценку данных исследования необходимо доверить специалисту.

Признаки ишемии на ЭКГ

ЭКГ в покое

Электрокардиограмма, проводимая в состоянии покоя пациента при , является наиболее простым методом оценки. Процедура проводится без подготовительных мероприятий вне зависимости от времени суток. При этом на теле устанавливаются электроды. Они располагаются на конечностях и грудине. Средняя продолжительность ЭКГ в состоянии покоя - 5–7 минут. Исследование не имеет побочных эффектов и может повторяться при необходимости неограниченное количество раз.

Исследование позволяет выявить такие признаки ИБС:

нарушение ритма;
гипертрофическое изменение миокарда;
симптомы инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
нарушения сердечного цикла.

ЭКГ во время приступа или сразу после него

Процедура позволяет определить пораженную область при ИБС. Рекомендуется, если признаки обнаруживаются только во время приступа, а затем полностью купируются. Выделяют следующим признаки ИБС:

Амплитуду и полярность Т-зубцов, отклонение показателя от нормы. При ИБС зубцы могут быть симметричными отрицательными и иметь высоту более 6–8 миллиметров в связи с расслаблением мышц вследствие гипоксии ткани.
Кроме того, при болезни сердца могут быть зарегистрированы высокие положительные симметричные Т-зубцы. Они обнаруживаются при диагностике субэпикардиальной ИБС. Показатель регистрируется ниже активного электрода.
Т-зубцы также могут иметь сглаженный, заниженный двухфазный характер. Показатель обнаруживается при диагностике ишемической болезни сердца при размещении активного электрода в переферийной зоне ИБС.
Несмотря на обнаруженные признаки ишемической болезни сердца, сегмент ST при этом не имеет отклонений от показателей нормы.
Комплекс QRS не отличается от обычного вида при ишемической болезни сердца.

Расшифровка участков электрокардиограммы при ИБС

Мониторирование ЭКГ

ЭКГ при ИБС преимущественно основывается на методе Холтера. При этом:

небольшой прибор закрепляется на теле пациента;
данные регистрируются в течение суток;
информация сохраняется в памяти прибора и оценивается по окончанию процедуры.

Данная методика позволяет оценить состояние работы сердца пациента на протяжении 24 часов в условиях будничной жизни. На основе данных можно определить предпосылки и признаки приступов стенокардии.

Нагрузочные ЭКГ-пробы

Если вне приступа на ЭКГ не регистрируются признаки ишемии, то прибегают к нагрузочным пробам. Они направлены на стимуляцию развития приступа. При этом тщательно отслеживается давление и тоны сердца. Исследование может быть опасно. Прибегают к:

велоэргометрии или беговой дорожке (применяется прибор схожий с велотренажером или беговая дорожка, уровень нагрузки выставляет врач);
введению добатумина (препарат вызывает искусственное возрастание давления и приводит к усиленной работе сердца);
введение дипиридамола (приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда и возникновению ишемии);
стимуляции сердечной мышцы через пищевод с помощью введения электрода (под воздействием импульсов увеличивается частота сердечных сокращений).

Полезное видео

Дополнительную информацию об ишемической болезни сердца можно узнать из этого видео:

Заключение

Признаки ИБС на ЭКГ позволяют сделать выводы об особенностях заболевания.
Этот тип исследования является достаточно простым и доступным. Однако не всегда результаты дают полное понимание картины ишемии.
Для полноценного исследования ЭКГ используют в комплексе с УЗИ и другими методиками.
Некоторые типы ЭКГ при ИБС могут быть сопряжены с определенными рисками.

Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца весьма многообразны, однако могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям. Поэтому подробно рассмотрим электрокардиографические признаки этих нарушений.

Ишемия миокарда.

1) Существенными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т.

2) Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

3) Отрицательный коронарный зубей Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

4) Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение.

1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента S-Т выше или ниже изолинии.

2. Подъем сегмента S-Т вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.

3. Депрессия сегмента S-Т в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Некроз.

1. Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствуют о некрозе передней стенки левого желудочка.

3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7-V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

5. Увеличенный зубец R в V1, V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреждении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ЭКГ при приступе стенокардии. Уменьшение кровоснабжения миокарда и развитие вследствие этого кислородного голодания сердечной мышцы приводит в первую очередь к частичному изменению процесса реполяризации, который является наиболее лабильным. На ЭКГ определяются изменения зубца Т. Он становится отрицательным, остроконечным, симметричным, так называемый «коронарный» зубец Т. Возможна и любая другая его форма - закругленный, двухфазный, уплощенный. Может быть смещение сегмента S-Т ниже изолинии, в основе которого лежат те же нарушения реполяризации, что и в основе инверсии зубца Т, причем чаще наблюдается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента S-Т, превышающее 0,5 мм в левых грудных отведениях.

Такие изменения на электрокардиограмме возникают во время приступа стенокардии, быстро нормализующиеся после купирования приступа стенокардии.

Изменения ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца.

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Нередко, особенно у молодых больных с ишемической болезнью сердца, ЭКГ, зарегистрированные в покое, не отличаются от ЭКГ здоровых людей. В этих случаях для электрокардиографической диагностики ИБС используют функциональные нагрузочные пробы. Чаще других применяют пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре.

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.

Рис.2.26. Стадии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее тяжелой формой острой коронарной недостаточности, которая приводит к некрозу участка сердечной мышцы. Однако, очаг поражения при ИМ обычно не представляет собой сплошную гомогенную некротическую массу. Он включает зону некротизированной ткани, которая располагается в центре очага, и «периинфарктную» зону, состоящую из зоны повреждения по периферии некроза и зону ишемии по периферии очага.

Электрокардиографически (рис. 2.26) различают несколько стадий ИМ: ишемическую, повреждения, острую (стадия некроза), подострую, рубцовую.

Ишемическая стадия. Связана с образованием очага ишемии, продолжается всего лишь 15-30 минут. Известно, что ветви коронарных артерий идут от перикарда к эндокарду, т. е. эндокард находится в худших условиях кровоснабжения, и незначительные нарушения кровоснабжения отразятся прежде всего на наиболее отдаленных участках миокарда. Развивается субэндокардиальная ишемия, над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заостренным, (коронарный). Но эту стадию не всегда удается зарегистрировать. Увеличение амплитуды зубца Т объясняется, видимо, тем, что в момент реполяризации имеется увеличенная разность потенциалов между положительно заряженными субэпикардиальными слоями миокарда, и ишемизированными, отрицательно заряженными субэндокардиальными слоями.

Стадия повреждения. Продолжается от нескольких часов до 3 суток. Как уже было сказано выше, на ишемию миокарда реагирует зубец Т. Отражением же зоны повреждения служит изменение сегмента S-Т, В норме сегмент S-Т находится на изолинии и характеризует полную деполяризацию сердечной мышцы, т. е. весь миокард заряжен отрицательно, и разности потенциалов нет. Если миокард поврежден, то участок повреждения во время возбуждения желудочков имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительный по отношению к окружающему полностью деполяризованному миокарду. Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении сегмент S-Т смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент S-Т смещается вниз от изолинии. Таким образом, при инфаркте миокарда во время стадии повреждения в участках субэндокардиальной ишемии развивается субэндокардиальное повреждение, что проявляется смещением интервала S-Т книзу от изолинии. Повреждение и ишемия быстро распространяются трансмурально на субэпикардиальную зону, интервал S-Т смещается куполом кверху, зубец Т снижается и непосредственно сливается с интервалом S-Т.

Острая стадия. (стадия некроза). Связана с образованием некроза в центре очага повреждения и значительной зоны ишемии вокруг зоны повреждения, длится 2-3 недели; Зона повреждения и ишемии называется «периинфарктной» зоной. Эта стадия может развится уже через 1-2 часа после начала приступа, иногда через 3-5 дней. Отражением некроза на ЭКГ является патологический зубец Q шириной более 0,04 сек, глубиной более 2 мм, т. е. превышающий размеры обычного зубца в соответствующих отведениях, о чем было сказано при описании нормальных ЭКГ: если амплитуда его больше 25% амплитуды зубца R в III стандартном и в aVF, отведении, и более 15% амплитуды зубца R в левых грудных отведениях.

В здоровом сердце электрический потенциал периода деполяризации, регистрируемый внутрисердечно, имеет вид одного отрицательного зубца QS, а со стороны наружной поверхности сердца - положительного комплекса gRS, т. е. в период прохождения волны возбуждения от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда отрицательный внутриполостной потенциал трансформируется в положительный. Согласно теории Wilson с соавт., при ИМ очаг некроза является электрически невозбудимым и через него, как «через открытое окно» передается на поверхность отрицательный внутриполостной потенциал. Зубец R уменьшается или исчезает совсем, тогда формируется зубец QS, который свидетельствует о наличии трансмурального ИМ, когда некроз захватил всю стенку миокарда. Если же над областью ИМ сохранился слой живой ткани, то регистрируется уменьшение амплитуды R. Вокруг участка некроза располагается периинфарктная зона, в которой также извращается течение процессов деполяризации и реполяризации, функционально выключенная из активности зона. Электрокардиографически наличие периинфарктной зоны характеризуется появлением монофазной кривой. На нормальной двухфазной электрокардиографической кривой четко дифференцируются две фазы электрического процесса - фаза деполяризации (первое положительное отклонение в виде комплекса QRS) и фаза реполяризации (второе положительное отклонение в виде зубца Т). В монофазной же кривой классического типа нельзя четко разграничить последовательную смену фаз электрического процесса. Зубец Q или нисходящее колено зубца R без четкой границы переходит в приподнятый сегмент S-Т - так называемая кривая тока повреждения, в которой поглощается и зубец Т.

Эта кривая была описана в 1920 году Парди (Pardee). Смещение ST кверху возникает в результате наличия тока повреждения, т. е. постоянной разности потенциалов, существующей между зоной поражения, которая остается деполяризованной и в состоянии покоя, и здоровым соседним участком мышцы, которой поляризован в состоянии покоя.

Кроме того, в отведениях с противоположной стороны, всегда можно отметить реципрокные изменения, т. е. противоположные - отсутствие зубца Q высокий зубец R, снижение сегмента SТ и вертикально направленный вверх зубец Т.

Затем участок некроза сердечной мышцы ограничивается демаркационной зоной, а в самом некрозе отмечаются явления репарации, это уже начало перехода в подострую стадию.

Подострая стадия. Подострая стадия отражает изменения на ЭКГ, связанные с наличием зоны некроза, в которой идут процессы репарации, рассасывания, и зоны ишемии. Зоны повреждения уже нет. Признаки стадии: интервал S-T на изолинии, (если интервал S-T не опускается до изолинии больше 3 нед., можно заподозрить аневризму), зубец Т вначале отрицательный, симметричный, затем постепенно уменьшается, становится изоэлектричным или слабоположительным. У многих больных остается навсегда отрицательным. Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия. Рубцовая стадия характеризуется исчезновением ЭКГ-признаков ишемии, но стойким сохранением рубцовых изменений, что проявляется наличием патологического зубца Q. Зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет. Если зубец Т отрицательный, он должен быть меньше 1/2 амплитуды зубцов Q или R в соответствующих отведениях, и не превышать 5 мм. Если отрицательный зубец Т глубокий, превышает 1/2 зубцов Q или R или больше 5 мм, это признак сопутствующей ишемии миокарда в этой же области. Рубцовая стадия продолжается в течение всей жизни.

ЭКГ - диагностика локализации ИМ (топическая диагностика ИМ).

Изменения, характерные для острой стадии ИМ, наблюдаются при:

1) распространенном ИМ передней стенки левого желудочка с вовлечением передней части межжелудочковой перегородки, верхушки и боковой стенки - в отведениях I, II, aVL, V1-V6;

2) ИМ передней, боковой стенок левого желудочка и верхушки (переднебоковой) - в отделениях I, II aVL, V4-V6;

3) ИМ передней стенки левого желудочка - в отведениях V3-V4, и в А (по Небу);

4) переднеперегородочном ИМ - в отведениях V1-V2, 3;

5) ИМ переднеперегородочном и передней стенки левого желудочка - в отведениях V1-V4 и А (по Небу);

6) верхушечном ИМ - в отведениях V4;

7) высоком переднем ИМ в отведениях V31-V25 (электроды расположены в позиции V1-V5, но во втором межреберье), кроме того, отрицательный зубец Т в отведении aVL; 8) высоком переднебоковом ИМ - в отведениях aVL, V24-V27, кроме того, возможно появление высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 и снижение интервала S-Т в отведениях V1,2;

9) заднедиафрагмальный ИМ - в отведениях II, III, aVF, D (по Небу), кроме того, возможно увеличение зубцов R в отведениях aVR, Т в V1-V3, и смещение интервала S-Т книзу в отведениях V1-V3;

10) заднебоковом ИМ - в отведениях III, aVF, V5-V6, D (по Небу), кроме того, высокий зубец Т в отведениях V1-V2, сегмент S-Т смещен в отведениях V1-V3; 11) заднебазальном ИМ - в отведении D (по Небу), кроме того, увеличение зубца R в отведениях V1-V3, и Т в V1-V2, смещение сегмента S-Т в отведениях V1-V3 книзу от изолинии; 12) высоком заднебоковом ИМ - в отведениях I, II, aVL, V6, кроме того, высокие зубцы R и Т в отведениях V1-V2;

13) заднеперегородочном ИМ - в отведении V8-V9, кроме того, в отведениях V1-V3, высокий зубец R, опущение сегмента S-Т;

14) высоком боковом ИМ - в отведении -aVL, кроме того, в отведениях V1-V2 возможны высокие зубцы R и Т, опущение сегмента SТ;

15) ИМ боковой стенки - в отведениях V5-V6, I, II,aVL, I (по Небу).

В современном мире заболевших ишемической болезнью сердца (ИБС) становится все больше. Это связано с тем, что люди ведут малоподвижный образ жизни, увлекаются жареной, жирной и сладкой пищей. Если есть подозрение, что у человека ИБС, то для диагностирования этого заболевания обязательно электрокардиографическое исследование, при котором составляется ЭКГ или электрокардиограмма. На ней фиксируется и изображается в графике деятельность мышцы сердца. Как выглядит ишемия на ЭКГ? Как расшифровать графические формы кардиограммы?

Общее понятие заболевания

Из-за патологий кровотока в миокарде развивается ИБС. Опасным в развитии ишемической болезни сердца является ее внезапность, это может привести к смертельному исходу. Так как главная причина ишемии - это атеросклероз, то подвержены этому заболеванию в большей степени мужчины. В женском организме вырабатывается гормон, предотвращающий возникновение атеросклероза. Но с наступлением менопаузы у женщин меняется гормональный фон, поэтому у женщин это заболевание встречается в основном в пожилом возрасте.

С помощью ЭКГ при ишемической болезни сердца можно выявить следующие формы заболевания:

так называемую немую форму, когда человек не чувствует боли;
когда сердце прекращает свою работу. В этом случае можно реанимировать пациента либо наступает его смерть;
стенокардию, сопровождающуюся болевым синдромом;
при остановке подачи во все участки сердца крови ставится диагноз опасного заболевания, вызванного острым нарушением кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой - инфаркта миокарда;
при длительном развитии заболевания на сердце формируются рубцы, как результат, патология в сокращении миокарда.

Все признаки ИБС на ЭКГ хорошо диагностируются.

Признаки ишемии миокарда можно увидеть с помощью кардиограммы, благодаря чему вовремя и быстро определяется заболевание.

Этот метод основан на высокой проводимости тканей организма и возможности фиксации электрических сердечных импульсов. В полученной кардиограмме разные места ответственны за различные проявления ишемии. Кардиологи считают, что:

ишемия миокарда определяется по зубцу Т;
ишемические повреждения определяются по сегменту ST;
о некрозе миокарда судят по зубцу Q.

О процедуре ЭКГ в покое

Диагностирование с помощью ЭКГ при ишемии - это безопасный и достоверный метод, чтобы выявить это заболевание, разрешенный всем без исключения. В течение 10 минут будут сняты все необходимые показатели работы сердца без каких-либо последствий для человеческого организма. Для этого:

необходимо освободить от одежды грудь и часть ноги от колена до стопы;
специалист промажет необходимые участки гелем и прикрепит электроды;
через электроды все необходимые данные передадутся на датчик;
прибор переданную информацию выводит в виде графиков на бумажный носитель;
расшифровка полученных в виде графика результатов делается специалистом.

Проводить исследование на основе метода ЭКГ можно в любое время суток. С помощью его можно определить следующие ишемические нарушения, связанные с ишемией:

патологии в сердечном цикле;
определить признаки бывшего у человека раньше инфаркта миокарда;
изменения в ритме сердца;
патологические изменения в миокарде.

О процедуре ЭКГ в момент проявления ИБС

С помощью ЭКГ определяется поврежденная область при ишемии. Использовать его надо, если симптомы проявляются, когда происходит приступ, а затем исчезают. Ишемия миокарда на ЭКГ выглядит следующим образом:

наблюдаются следующие нарушения от нормальных показателей по полярности T зубцов - они отрицательны, по амплитуде - они могут быть выше 6 мм, для них характерна симметричность, так как мышцы расслаблены из-за кислородного голодания в тканях;
если Т зубец характеризуется симметричностью, становится неотрицательным и выше, то это вполне вероятно субэпикардиальная ишемия;
при диагностировании заболевания Т зубец могут быть сглажен, иметь две фазы и заниженный вид. Активный электрод размещается в периферийной области ишемической болезни сердца, в этом случае можно обнаружить показатель для диагностирования ИБС;
если даже симптомы ИБС обнаружены, сегмент ST не изменяется;
QRS при ИБС не отклоняется от нормы.

Мониторинг ЭКГ

При мониторинге ЭКГ датчик устанавливается на туловище человека и на протяжении 24 часов собирается информация, затем делается оценка полученных данных о работе сердца в обычной жизни и делается вывод о предпосылках и симптомах стенокардии.

Нагрузочные пробы

Если нет приступа заболевания и оно не определяется никак на кардиограмме, то используют нагрузочные ЭКГ пробы, суть которых заключается в побуждении развития приступа. В этих условиях снимаются показатели давления и сердечного тона. Это обследование считается опасным:

Используя беговую дорожку или велотренажер, специалист устанавливает нагрузку, при которой фиксируются показатели.
В организм вводят средство, которое искусственно способствует росту АД и усилению сердечной деятельности.
Вводят средство, которое уменьшает кровоток в миокарде и развивает в ней кислородную недостаточность.
По пищеводу вводят электрод, через который пропускают импульсы, за счет этого происходит стимуляция мышцы сердца и увеличение в частоте его сокращения.

Про расшифровку

Ишемические изменения, которые регистрируются на ЭКГ при ИБС разнообразны, но в общем их можно подразделить на:

электрокардиографические признаки, характерные для развития ишемии мышцы сердца;
возникающие патологии, причины которых ИБС;
по причине некроза.

Подробно опишем, что произойдет с электрокардиограммой:

При развитии заболевания на электрокардиограмме будет наблюдаться следующее: T зубцы поменяются. Высота их в области грудных отведений говорит о том, что болезнь развивается. Можно так же предположить очаг ее возникновения. Но если человек молод, то такой показатель у некоторых является нормой. По тому, отрицателен этот показатель или нет и наличию двух фаз у него более точно ставится диагноз заболевания.
Когда мышца сердца получает различные патологии по причине того, что у пациента наблюдалась ишемия, то на электрокардиограмме это будет выражаться в виде перемещения SТ сегмента относительно изолинии. От того, поднимается он на кардиограмме либо фиксируется депрессией, специалист точнее определяет особенность ИБС и место патологий.
Когда наступает омертвление сердечной мышцы, то на электрокардиограмме этот процесс будет виден по измененному Q зубцу либо комплексу QS. Но в некоторых случаях при патологическом Q зубце наблюдается повреждение миокарда либо острая ишемия.
При стенокардии изменяется зубец Т (он симметричный, остроконечный, отрицательный либо может быть двухфазным, уплощенным, закругленным) или смещается сегмент SТ, но после приступа изменения на электрокардиограмме нормализуются.
Если больной страдает хронической ИБС, то его сердечная мышца может иметь рубцы и пр., что отражается на различных изменениях электрокардиограммы. Но все они постоянны в течение продолжительного времени. У молодежи, страдающей ИБС, электрокардиограмма в покое не показывает никаких изменений. Для таких случаев применяют нагрузочные ЭКГ-пробы.
Если произошел инфаркт миокарда, то на ЭКГ специалист так же это сможет увидеть и определить. Инфаркт миокарда - тяжелая форма острой коронарной недостаточности. Итогом его является некроз в области мышцы сердца. На ЭКГ подразделяют следующие стадии инфаркта миокарда: ишемическая, стадия повреждения, острая, подострая и рубцовая. На стадии ишемической, длящейся от 15 минут до получаса, образуется очаг ишемии. Следующая стадия повреждения может продолжаться от пару часов до трех дней. Острую стадию еще называют стадией некроза. Ее продолжительность от двух до трех недель. При подострой стадии на электрокардиограмме отражаются изменения, связанные с зоной некроза, ее рассасыванием. Подострая стадия считается законченной, если на ЭКГ отсутствует динамика Т зубца. При рубцовой стадии на ЭКГ исчезают признаки ишемии, но остаются рубцовые изменения.

При правильном определении диагноза важное значение отводится показаниям электрокардиограммы. Расшифровка ее при ишемии изучается в динамике. Поэтому необходимо изучение ишемических изменений по предыдущим ЭКГ. Иначе можно неверно диагностировать инфаркт.

Важно еще знать, что изменения на ЭКГ показываются только через час либо два от начала проявлений приступа.

В настоящее время уже есть приборы ЭКГ, анализирующие изображенную картину и ставящие предварительный диагноз пациенту. Но опытного врача никто не подменит. Только врач-кардиолог сможет сделать правильную расшифровку кардиограммы и на ее основании правильно диагностировать заболевание.

По признакам ишемии на ЭКГ можно определить особенности болезни. Этот вид обследования простой и доступный всем. Но для полного понимания процесса развития ишемии у человека желательно обследование с помощью УЗИ и прочих исследовательских методик.

При ИБС? Это частый вопрос. Разберемся в нем подробнее.

ЭКГ - одна из самых информативных и доступных методик диагностики сердечных патологий, которая основана на регистрации импульсов, проходящих в сердце, и их графических записях в виде зубцов на бумажную пленку.

Подробное описание метода диагностики

На основании таких данных можно делать выводы не только об электрической активности этого органа, но и о структуре сердечной мышцы. Это означает, что при помощи ЭКГ представляется возможным диагностировать различные заболевания сердца.

Функционирование и сократительная активность сердца возможны благодаря тому, что в нем постоянно возникают спонтанные импульсы. В пределах нормы их источник локализуется в синусовом узле, который расположен рядом с правым предсердием. Предназначение таких импульсов - проходить по проводящим нервным волокнам через все отделы сердечной мышцы, вызывая их сокращение. Когда импульс проходит через предсердия, а затем по желудочкам, происходит их поочередное сокращение, которое называется систолой. В период, когда импульсы не возникают, сердце начинает расслабляться и возникает диастола.

На чем основана?

ЭКГ-диагностика основана на регистрации проведения электрических импульсов, которые возникают в сердце. Для этого применяется электрокардиограф, принцип работы которого заключается в регистрации разницы биоэлектрических потенциалов, возникающих в разных отделах органа в момент сокращений и расслабления. Подобные процессы записываются на термочувствительную бумагу в форме графика, который состоит из полусферических или остроконечных зубцов и горизонтальных линий в форме промежутков. ЭКГ при ИБС и стенокардии назначается очень часто.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность органа, необходимо зафиксировать электроды электрокардиографа на ногах и руках, а также на переднебоковой поверхности грудины слева. Это позволяет зарегистрировать все направления прохождения электрических импульсов.

Каждое из отведений говорит о том, что в них регистрируется прохождение импульса через конкретный участок сердца, благодаря чему врачи получают следующую информацию:

о расположении сердца в грудной клетке;
о структуре, толщине и характере кровообращения предсердий и желудочков;
о регулярности импульсов в синусовом узле;
о препятствиях на пути импульсов.

Что такое ишемия миокарда?

Узнаем, что такое ИБС (МКБ-10 I20- I25), или

Сердце является самой мощной мышцей в теле человека. Оно может прокачивать до 7000 литров крови за сутки со скоростью 1,5 км/час, что можно сравнить с работой насоса. Наряду с этим сердце отличается высокой чувствительностью к кислородному голоданию, которое часто приводит к поражениям кардиальной ткани. Главным методом в изучении сердечных заболеваний, в том числе и любой формы ИБС, является ЭКГ, которая представляет собой регистрацию электрических импульсов, проведенную во всех отведениях, что помогает обнаружить даже застарелые симптомы ишемии миокарда. Пациентам, у которых ранее наблюдалась нехватка кислорода, стоит быть особо внимательными и регулярно проходить медицинское обследование, чтобы предупредить повторное возникновение спазмов коронарных артерий.

ИБС (МКБ-10 I20- I25) - это состояние, которое возникает вследствие нарушений притока артериальной крови к сердечной мышце на фоне закупорки коронарных сосудов или их спазма, и протекает в хронической или острой форме. Когда в сердце не поступает необходимого ему объема кислорода, в просветах мышечных волокон формируются участки соединительной ткани, утратившие способность полноценно функционировать. Процесс поражения сердечной мышцы всегда происходит с развитием незначительной ишемии, которая без соответствующей терапии со временем провоцирует возникновение истинного инфаркта.

Что можно увидеть на ЭКГ при ИБС, интересно многим.

Патогенез заболевания на ЭКГ

Патогенез ИБС следующий:

Стабильная стенокардия, которая характеризуется давящей приступообразной болью в загрудинной области, которая возникает под воздействием физических нагрузок и постепенно проходит при устранении стрессовых условий. Чаще всего бывает ИБС с нарушением ритма.
Нестабильная стенокардия, которая является промежуточным периодом между стабильной ишемией сердечной мышцы и развитием всевозможных осложнений. Ее основным клиническим симптомом является боль за грудиной, которая развивается даже в спокойном состоянии и может спровоцировать поражение клеток тканей сердца.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда, который является довольно коварным вариантом ИБС и характеризуется отсутствием на ЭКГ патологического зубца Q, а также микроскопическими очагами отмирания тканей. Часто данные нарушения остаются незамеченными, поскольку маскируются под приступ стенокардии в острой форме.
Q-инфаркт миокарда. Самым опасным осложнением ишемии миокарда считается крупноочаговый инфаркт, который отличается трасмуральным поражением сердечной мышцы с элевацией сегмента S-T и формированием дополнительного зубца Q, сохраняющегося даже после абсолютного замещения некротических участков соединительной тканью.

Вот каким информативным может быть ЭКГ при ИБС.

Дополнительные обследования

Поскольку признаки ишемических процессов у некоторых подвидов данного заболевания совпадают, для определения инфаркта установлен ряд дополнительных обследований. К ранним маркерам некроза сердечной мышцы относятся креатинфосфокиназа и миоглобин. Для наиболее точной диагностики через 7-9 часов целесообразно исследовать уровень тропонинов, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. Элевация сегмента S-T иногда наблюдается не только при развитии инфаркта, она часто встречается при нестабильной стенокардии, вследствие чего необходимо учитывать все визуальные изменения зубцов на электрокардиограмме.

Проявления ишемии на электрокардиограмме

Однозначно ответить, как будут выглядеть результаты ЭКГ при ИБС на пленке, достаточно сложно. При возникновении гипоксии сердечной мышцы перемещение электрических потенциалов незначительно замедляется, происходит выход из клеток ионов калия, что отрицательно сказывается на потенциалах покоя. При этом запускаются компенсаторные процессы, сердце начинает перенапрягаться, развивается давящая боль за грудиной, пациента тревожит неприятное ощущение недостатка воздуха.

Характерными признаками ЭКГ при хронической ИБС и кислородном голодании сердечных тканей являются:

Косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента S-T.
Уменьшение зубца T, либо его перемещение ниже горизонтальной линии.
Расширение зубца T вследствие замедления реполяризации желудочков.
Возникновение патологического зубца Q при развитии крупноочагового некроза.
Динамика изменений на электрокардиограмме, что является признаком «свежести» патологического процесса.

ЭКГ признаки ИБС не должны остаться без внимания. Дополнительно на снимке могут появляться признаки аритмий и блокад, которые возникают в качестве осложнения ишемических процессов. В большинстве случаев при развитии ишемии сердечной мышцы на ЭКГ комплекс QRS свою нормальную форму сохраняет, поскольку кислородная недостаточность преимущественно сказывается на восстановлении (реполяризации) желудочков, которой в пределах нормы завершается сердечный цикл.

Локализация участка ишемии на ЭКГ

Недостатку кислорода наиболее подвержен эндокард (внутренний слой), поскольку в него кровь поступает гораздо хуже, чем в эпикард, вследствие его получает значительно большее давление крови, которой наполнены желудочки.

Результаты ЭКГ могут существенно отличаться в зависимости от объема и расположения поврежденных кардиомиоцитов. На кислородное голодание миокарда зачастую указывают изменения сегмента S-T, например, это может заключаться в депрессии глубиной более 0,5 мм в двух или трех соседних отведениях. Такая депрессия бываетгоризонтальной и косонисходящей.

Изменения ЭКГ при ИБС могут быть напрямую связаны с участком ишемии. При этом наблюдается:

Выраженная тахикардия

Когда на снимке наблюдается косовосходящий сегмент S-T, это можно характеризовать наличием у пациента выраженной тахикардии. В подобном случае после устранения стрессового фактора и тахикардии результаты электрокардиограммы, как правило, показывают норму. Если пациента удалось подвергнуть электрокардиографическому обследованию во время инфаркта в острой стадии, то на снимке можно визуализировать депрессию сегмента S-T косовосходящего типа, переходящую в «коронарные зубцы» T, которые характеризуются значительной амплитудой.

Расшифровку ЭКГ при ИБС долже осуществлять квалифицированный специалист.

Признаки ишемии на ЭКГ в зависимости типа болезни

Выраженность кислородного голодания миокарда на ЭКГ зависит во многом от тяжести и типа ишемического заболевания сердца. В случаях легкой гипоксии сердечной мышцы это явление можно обнаружить исключительно в процессе физической нагрузки, когда клиническая симптоматика выражена несущественно.

Примеры ЭКГ в зависимости от сложности патологического процесса:

Понятно, что результаты ЭКГ при ИБС разнятся в зависимости от вида патологии.

Выводы

В случае развития инфаркта сердечной мышцы, пациенты часто обращаются к медицинским специалистам за помощью, однако, когда речь идет о возникновении стенокардии, не все больные способны адекватно оценивать свое состояние. Для того, чтобы предотвратить переход данного патологического состояния в острую стадию, при ишемической болезни в анамнезе необходимо периодически проводить электрокардиографию.

Основа консервативного лечения стабильной ИБС - модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

Основные цели медикаментозного лечения:

Устранение симптомов заболевания.
Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Оптимальная медикаментозная терапия - как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

Тем не менее, последнее десятилетие споры о значении ХМ в диагностике ИМ практически прекратились. Во многом этому способствовал врачебный опыт как диагностики, так и лечения ИМ. Достоверно точно количество эпизодов депрессии сегмента ST у больных с коронарной недостаточностью уменьшалось при лечении нитратами. Кроме того, к этому времени были проведены сопоставления данных ХМ с результатами коронароангиографии у больных ИБС.

Одним из основных исследований в этом направлении была работа M.Crawford с соавт. . Авторы провели сопоставление результатов ХМ и нагрузочных тестов у больных с документированным поражением коронарных сосудов. Чувствительность метода ХМ в выявлении ИМ оказалась 62% при чувствительности велоэргометрии – 67%. Специфичность составляла соответственно 61 и 74%. Аналогичные данные были получены S.Schang и C.Pepine у больных с ангиографически доказанной ИБС и положительными нагрузочными тестами. Депрессии сегмента ST развивались во время сна, в положении сидя либо при медленной ходьбе, когда ЧСС была значительно ниже, чем во время нагрузочного теста. Авторы пришли к однозначному выводу, что эпизоды депрессии сегмента ST, не сопровождающиеся болью, являются истинно ишемическими, так как их количество значительно уменьшается при лечении нитратами.

Связь изменений ЭКГ по типу депрессии сегмента ST с гипоксией миокарда доказана в работе S.Galatius-Jensen с соавт. . В первые шесть дней острого инфаркта миокарда были исследованы нарушения ритма и эпизоды депрессии сегмента ST по данным ХМ ЭКГ одновременно с проведением пульсоксиметрии. Было выявлено, что эпизоды ночной десатурации непосредственно связаны с нарушениями ритма и ишемическими проявлениями на ЭКГ.

Что же относится к ишемическим изменениям ЭКГ?

A.Biagini с соавт. в экспериментах с микросферами при изучении локального кровотока установили нарушение гемодинамики, вызванное критическим стенозом коронарной артерии или патологическим повышением артериального давления в левом желудочке (ЛЖ). Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ИМ всегда в субэндокардиальных слоях. В субэпикардиальных слоях изолированная ИМ не развивалась никогда. Следовательно, при развитии ИМ она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка, либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда, т.е. она носит трансмуральный характер.

ЭКГ-признаки трансмуральной ишемии миокарда появляются при окклюзии одной или нескольких коронарных артерий при отсутствии коллатералей. ЭКГ-признаки субэндокардиальной ИМ возникают при неполной окклюзии коронарной артерии и наличии коллатералей. При субэндокардиальной ИМ на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т (характерен для длительно существующей субэндокардиальной или трансмуральной ИМ), высокий положительный остроконечный зубец Т.

Необходимо отметить, что не существует единого мнения о том, является ли снижение ST отражением ухудшения кровоснабжения миокарда на каком-то ограниченном участке или оно свидетельствует о диффузных изменениях метаболизма. По-видимому, формирование сдвигов сегмента ST происходит по обеим перечисленным причинам.

С одной стороны имеет место ухудшение кровоснабжения миокарда через стенозированную коронарную артерию в том участке миокарда, который ею кровоснабжается. С другой стороны нарушение оксигенации локального участка приводит к нарушениям метаболизма в целом.
На характер ЭКГ-изменений при установленной ИБС влияет целый ряд факторов. Прежде всего это относится к васкуляризации отдельных мышечных слоев сердца – кровоснабжение субэндокардиальных слоев в норме значительно беднее, чем субэпикардиальных, поэтому субэндокардиальные слои первыми отвечают на ИМ, вызванную атеросклерозом коронарных артерий, что сопровождается на ЭКГ появлением депрессии сегмента ST.

менения при этом обнаруживаются в определенных группах отведений. Чаще всего они находятся в левых грудных отведениях в сочетании с отведениями I, II, АVL либо II, III, AVF в зависимости от позиции сердца. Информативность той или иной группы отведений не находит анатомического подкрепления в локализации ишемических изменений миокарда. Длительно существующая ИМ приводит к его дистрофическим изменениям, проявляющимся на ЭКГ изменениями сегмента ST зубца Т. Интерпретация этих сдвигов как «нарушение питания» миокарда в определенной области ЛЖ сердца должна быть крайне осторожной. Этот процесс, как правило, носит диффузный характер.

Причиной такой группировки изменений ST является направление главного вектора де- и реполяризации. Вектор деполяризации основной массы желудочков сердца направлен влево и частично назад. Такая ориентация главного вектора проявляется максимальным отрицательным отклонением в правых прекордиальных отведениях и максимальным положительным в левых прекордиальных отведениях. Механизм появления максимальных сдвигов ST-T в левых прекордиальных отведениях является сходным с изменением направления вектора деполяризации. Поэтому в зависимости от позиции сердца происходит группировка сдвигов ST-T по указанным выше отведениям.

В условиях эксперимента через несколько секунд после полной окклюзии коронарной артерии выявляются признаки трансмуральной ИМ: увеличивается амплитуда зубца Т и возникает подъем сегмента ST, быстро проходящий после восстановления кровотока. Вместе с элевацией ST возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объема ЛЖ. Возможно появление транзиторных зубцов Q.

Критерии ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ

1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от j, длящееся 1 минуту. Для мужчин чувствительность – 93,3%, специфичность – 55,6%; для женщин чувствительность – 66,7%, специфичность – 37,5%.

2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки j.

К вышеперечисленным критериям ишемии миокарда следует добавить критерии ИМ по Ellestad, используемые при проведении нагрузочных тестов. На наш взгляд, эти критерии вполне могут использоваться и при оценке ХМ ЭКГ, так как в них учтены основные типы изменений конечной части желудочкового комплекса, наблюдаемые при ИМ. К горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST добавляется критерий: косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мсек от точки j, сегмент ST, удаленный от нее на 80 мсек, должен быть снижен не менее, чем на 2 мм.

Депрессия сегмента ST ишемического характера может появляться в связи с нарушениями ритма, как после (либо во время) них, так и до аритмических событий. Наиболее часто выявляется депрессия сегмента ST во время пароксизмов какой-либо тахикардии. В случаях, когда депрессия ST носит постоянный характер проводится дифференциальная диагностика со вторичными причинами изменения конечной части желудочкового комплекса.

При проведении ХМ ЭКГ в качестве ИМ может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST. Подъем ST в виде монофазной кривой наблюдается у больных с острым инфарктом миокарда или при постинфарктных изменениях, при формировании аневризмы. Длительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардитах. Как правило, она сочетается с отрицательным зубцом Т. Иногда, при наличии плевроперикардиальных спаек элевация ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например, «лежа на правом боку».

Седловидная приподнятость ST характерна также для синдрома ранней реполяризации и особой формы стенокардии – спастической стенокардии Принцметала. Первая форма седловидной приподнятости имеет циркадный характер: элевация ST сопровождает весь период ночного сна и сменяется нормальным положением сегмента во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС. Очень часто эту элевацию ST принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала быстро проходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией.

Остановимся теперь на изменениях конечной части желудочкового комплекса вторичного генеза. По данным различных авторов частота выявлений диагностически значимой депрессии ST колеблется от 0,8 до 60%. Следует подчеркнуть, что при проведении раздельной оценки депрессий ST у мужчин и женщин оказывается, что у женщин депрессия ST выявляется в 30 раз чаще (0,8% у мужчин и 30% у женщин), чем у мужчин.

Изменения сегмента ST и зубца Т, как уже указывалось могут иметь неспецифический характер и быть связанными с вегетативными изменениями регуляции ритма сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб с дыханием, ортостатической и перемены позиции тела. Среди причин изменения формы желудочкового комплекса при перемене позиции тела можно выделить две основных. Во-первых, изменение позиции электрода на прекордиальной поверхности грудной клетки по отношению к позиции сердца (приближение сердца к передней грудной стенке и соответственно к грудному электроду приводит к увеличению регистрируемого потенциала, удаление сердца от позиции грудного электрода приводит к уменьшению потенциала). Во-вторых, на форму комплекса QRS-T оказывает влияние вегетативная нервная система: переход из горизонтального в вертикальное положение тела сопровождается изменением активации автономной регуляции ритма сердца с преобладания парасимпатических на относительное преобладание симпатических воздействий, что приводит к учащению ритма сердца и ритмозависимым изменениям ST-Т.

Jernberg с соавт. также указывают на то, что в положении на левом боку выявляется увеличение вольтажа желудочкового комплекса и наиболее выраженные изменения сегмента ST и зубца Т, для положения на боку характерно снижение ST от 0,05 до 0,1, но не более 0,1 мВ и появление отрицательных зубцов Т. Наиболее часто эти изменения наблюдаются при гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), в этих случаях депрессия сегмента ST может превышать 0,1 мВ. В положении на боку возможно и уменьшение вольтажа QRS, при этом наблюдается уменьшение депрессии ST и отрицательного зубца T. Указанные изменения могут наблюдаться в отведениях II, III, aVL, aVF и V1-V6, но наиболее часто они выявляются в левых латеральных отведениях.

Какова бы ни была причина депрессии сегмента ST, она является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентами даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Неизмененные или малоизмененные коронарные артерии при ИБС по данным крупных эпидемиологических исследований обнаруживаются у 10% больных. Значение выставляемого в таких случаях диагноза «кардиальный синдром X» в прогнозе жизни таких больных неизвестно. По-видимому, одним из основных патогенетических звеньев этого заболевания является дисфункция эндотелия коронарных артерий. Больные с этим синдромом имеют признаки ИМ по результатам ХМ или нагрузочных тестов, они жалуются на боли в области сердца. ИМ подтверждается у них при сцинтиграфическом исследовании миокарда при нагрузке, и при этом у данной категории пациентов отсутствует поражение коронарных сосудов.

Изменения ST-T при гипертрофиях или дилятациях желудочков сердца

Считается, что при ГЛЖ увеличение массы миокарда ЛЖ является субстратом для развития относительной недостаточности коронарного кровоснабжения миокарда . S.Scheler с соавт. полагали, что у больных артериальной гипертензией с наличием или отсутствием эпизодов ИМ нет разницы в массе миокарда ЛЖ и уровне АД. Они утверждают, что масса миокарда ЛЖ не влияет на появление депрессии сегмента ST. Главными факторами, приводящими к снижению ST по их мнению, являются нарушения функции и структуры микроциркуляторного русла при ГЛЖ.

Электрофизиологическая трактовка изменений конечной части желудочкового комплекса при ГЛЖ в виде депрессии сегмента ST и отрицательных зубцов Т в левых грудных отведениях основывается на представлении о перемещении начала спада возбуждения к глубоким субэндокардиальным слоям (в нормальном миокарде процесс реполяризации начинается в субэпикардиальных слоях).

При развитии гипертрофии или дилатации камер сердца, особенно ЛЖ, не зависимо от причин их вызвавших (митральные, аортальные, врожденные пороки сердца и др.), главным ЭКГ-синдромом становится увеличение вольтажа желудочкового комплекса и изменения фазы реполяризации.

При гипертрофической кардиомиопатии (КМП) изменения конечной части желудочкового комплекса обнаруживаются даже при отсутствии выраженной недостаточности кровообращения и не зависят от фракции выброса. Сдвиги ST-T хорошо коррелируют с высокими показателями шкалы ГЛЖ. По нашим данным у больных гипертрофической КМП старшей возрастной группы столь же часто как депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т наблюдается седловидно приподнятые ST с положительными зубцами Т.

В случаях ишемической КМП на ЭКГ исчезает один из главных диагностических критериев большого сердца – отсутствует увеличение вольтажа желудочкового комплекса, но сохраняются изменения его конечной части – сегмента ST и зубца Т. При идиопатической дилатационной КМП часто выявляются нарушения реполяризации, связанные с преходящими внутрижелудочковыми блокадами. Следует отметить, что у больных с дилятационной КМП в ответ на увеличение ЧСС часто развиваются блокады левой ножки.

При гипертрофии правого желудочка динамические изменения ST-Т выявляются преимущественно в отведении МV1. В отличие от дилятационной КМП, когда развиваются ритмозависимые блокады левой ножки, конечные стадии гипертрофии правого желудочка при возрастании ЧСС сопровождаются развитием блокады правой ножки.

Таким образом холтеровское мониторирование электрокардиограммы является важным методом диагностики ишемических изменений миокарда, он позволяет получить ценную информацию для проведения дифференциальной диагностики в сложных случаях комбинированной патологии.

есте с тем, не следует преувеличивать диагностическое значение любого из выявленных критериев ишемии, необходимо помнить о показателях специфичности метода. Оценку тех или иных результатов ХМ ЭКГ следует проводить с учетом других электрокардиографических синдромов: очагового рубцового поражения, признаков гипертрофии желудочков и длительности желудочкового комплекса. Заключительный диагноз по результатам ХМ ЭКГ следует формулировать с учетом клинической картины заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Holter N. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects. // Science. 1961. V. 134. P.1214-1220.

2. Stern S., Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects. // Br. Heart J. 1974. V 36, P. 481-486.

3. Crawford M.H., Mendoza C.A., O’Rourke R.A. et all. Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitorings for detecting coronary artery desease. // Ann. Intern. Med. 1978. V.89. P.1.

4. Schang S.J., Pepine C.G. Transient asymptomatic ST segment depression during daily activity // Am. J. Cardiol. 1977. V.39. P.396.

5. Galatius-Jensen-S. at all. Nocturnal hypoxemia after myocardial infarction and arrythmias // Br. Heart J. 1995. V.73. P.488.

6. Deanfeild J.E. et all. Myocardial ischemia during daily life in patients with stable angina: its relation to symptoms and heart rate changes. // Lancet. 1983. V.2. P.753.

7. Engel U.R., Burckhardt D. Heufigkeit und art von herzrhythmusstorungen wowie Ekg. // Schweiz Wochenenschr. 1975, V.105, P.1467-1469.

8. Djiane P., Eqre A., Bory M. et all. L’enregistrement electrocardiographique continuchez 50 subjets normaux. In Puel P. ed. Troubles du rythme et electrostimulation // Toulouse. 1977. P. 161-167.

9. Tzivoni P., Stern S. Electrocardiographic pattern during sleep in healthy subjects and in pattern with ischemic heart disease. // J. Electrocardiol. V.6 (3), P.225-229.

10. Armstrong W.F., Jordan J.W., Morris S.N. et all. Prevalence and magnitude of ST segment and T wave abnormalities in normal during continuons ambulatory electrocardiography. // Am. J. Card. 1982. P.1638-42.

11. Bjerregaard. ST-T changes in the ambulatory ECG on hearlthy adalt subjects. // Preceeding: 19th World Cogress of Cardiol. Moscow. V. 11. 1982 P. 0133.

12. Biagini A. et all. In Acute transient myocardial ischemia. Ambulatory Monitoring. //Cardiovascular System and Allied Applications. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. For the commission of the European Communities. Pisa. Apr. 11-12. 1983. P. 105-113.

13. Kodama Y. Evalution of myocardial ischemia using Holter monitoring. // Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.

14. Ellestad M.H., Lerman S., Thomas L.V. The limitations of the diagnostic power of exercise testing. // American J. Noninvasc. Cardiol., 1989. V.3. P.139-146.

15. Dellborg M. et all. Dynamic on-line vectorcardiography improves and simplifies in-hospital ischemia monitoring of pacients with unstable angina // JACC. 1995. V.26. P.1501-1507.

16. Tannenbaum O., Vesell H., Schack J.A. Comparison of good orthogonal lead system and the one additional shest lead with the conventional 12-lead electrocardiogram. // Circulation. 1967. V. 35.P146-157.

17. Ambulatory Monitoring. // Cardiovascular System and Allied Applications. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. For the commission of the European Communities. Pisa. Apr. 11-12. 1983.

18. Deedwania P., Pepine C.J., Cohn P. et all. Fof ASIST Study Group. The monitoring increase in myocardial ischemia is effectively suppressed by atenolol. // Circulation. 1993. V. 88 P. 1594.

19. Zanchi F., Piazza V., Prati F. et all. Transient myocardial ischemia detected by Holter monitoring during the early post-infarction period //Coron. Artery Dis. 1995. V.6. P.389-396.

20. Mickley H., Nielsen J.R., Berning J. et all.Characteristics and prognostic importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early after acute myocardial infarction. // Am. J. Cardiol. 1995. V.76. P. 537-542.

21. Dorian P., Langer A., Morgan C. et all. Importance of ST-segment depression as a determinant of ventricular premature complex frequency after thrombolysis for acute myocardial infarction. // Am. J. Cardiol. 1994. V.74. P. 419-423.

22. Palatini P., Maraglino G., Accurso V. et all. Impaired left ventricular filling in hypertensive left ventricular hypertrophy as a marker of the presence of an arrhythmogenic substrate. // Br. Heart J. 1995. V.73. P.258-262.

23. Mayet J., Shahi M., Poulter N.R. et all. Ventricular arrhythmias in hypertension: in which patient do they occur? // J. Hypertens. 1995. V.13. P.269-276.

24. Scheler S., Motz W., Strauer B.E. Mechanism of angina pectoris in patients with systemic hypertension and normal epicardial coronary arteries by arteriogram. // Am. J. Cardiol. 1994. V.73. P. 478-482.

25. Osterhues H.H., Eggeling T., Kochs M., Hombach V. Improved detection of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar Nehb D for Holter monitoring. // Am. Heart J. 1994. V.127. P. 559-566.
Опубликовано в журнале “Вестник аритмологии” от 15/12/2003, №32. – С. 8-11.

studentdoctorprofessor.com.ua

Как проводится процедура

ЭКГ – диагностическая методика, которая на сегодняшний день доступна в большинстве поликлиник. Многим пациентам кажется, что снять показатели электрической активности сердца – не такое уж сложное дело, однако это впечатление обманчиво.

Справиться со снятием показателей, учитывая все факторы, может только опытный врач или медицинская сестра. При этом желательно, чтобы работающий с записывающим аппаратом человек, имел специальное образование.

Приходя на процедуру, необходимо помнить несколько простых правил:

непосредственно перед снятием показателей стоит посидеть несколько минут спокойно, чтобы дыхание и сердечный ритм пришли в норму после небольшой физической активности;
накануне, перед процедурой, необходимо избегать сильных нагрузок физического и психоэмоционального характера;
снятие показателей идет в положении лежа, но пациент при этом должен лежать с комфортом.

Алгоритм снятия показателей состоит из пяти несложных действий, который, тем не менее, важно четко соблюдать, чтобы не испортить показатели прибора:

Этап подготовки	на этом этапе пациента укладывают на кушетку, предварительно раздев до пояса, а также закатав штаны до уровня колен; если возможности закатать штаны нет, то просят снять и их; необходимо это потому, что на голени также накладываются датчики, которым необходим прямой доступ к кожному покрову; также пациента просят снять часы и все украшения.
Расстановка электродов	перед тем, как приступать непосредственно к расстановке электродов, кожу пациента смазывают специальным гелем или протирают салфетками, смоченными в физрастворе; делается это с той целью, чтобы максимально обеспечить сцепление электрода с поверхностью и получить правильные данные; электроды к телу пациента в область рук и ног крепятся при помощи специальных небольших щипцов или браслетов. На грудь накладываются электроды-присоски; при наложении электродов необходимо соблюдать строгий порядок, поэтому незнакомый с процедурой человек не сможет сделать это правильно.
Подключение электродов	подключение проводов к прибору также проводится в особенном порядке, установленном правилами; разобраться в порядке подключения электродов врачу обычно помогает различие цветов проводов.
Регистрация отведений	эта часть процедуры, опять же, находится в полном ведении врача, так как он должен знать, в каком порядке происходит эта регистрация; в основном правила сходные, но для некоторых моделей приборов могут отличаться.
Запись кардиограммы	в этой части процедуры многое зависит уже не от врача, а от пациента, который должен четко понимать, что в течение нескольких минут ему запрещено совершать какие-либо движения (разговаривать или изменять ритм дыхания также нельзя); электрокардиограф – прибор чувствительные и реагирует на подобные действия, в результате чего можно получить недостоверные результаты.

Существует процедура, при которой предполагается выполнение пациентом какой-либо физической нагрузки во время снятия ЭКГ. Стенокардия напряжения часто диагностируется именно с помощью подобных нагрузочных проб.

Но сочетание классической методики получения результатов и физической нагрузки недопустимо.

В стандартной процедуре снятия ЭКГ участвует 12 отведений. Однако, можно использовать дополнительные отведения, если человек страдает какой-либо аритмией или имеет нестандартное положение сердечной мышцы.

Показатели

Впервые увидев в своих руках ЭКГ, человек в первую очередь обращает внимание на высокий зубец с парой впадин по краям. Этот комплекс также обычно привлекает и внимание врача и носит название QRS. Однако, врач не начинает чтение ЭКГ с него, не забывая про другие части.

Каждому зубцу на ЭКГ присвоена латинская буква. При этом какой-либо логики в присвоении этих букв искать не стоит, так как присвоены они были совершенно хаотично. Возможно, на ранних этапах развития данной методики и существовало объяснение, почему тот или иной зубец носит ту или иную буквы, но до нас оно не дошло.

Итак, каждый зубец, который можно увидеть на электрокардиограмме, отображает то, в каком состоянии находится на момент снятия тот или иной отдел сердца:

Все зубцы, которые указывают остриями вверх, носят название положительных. Если зубец смотрит вниз, то он отрицательный. Стоит запомнить, что зубец R никогда не бывает отрицательным, а Q и S не встречаются в положительной форме.

Во время оценки ЭКГ врач производят измерения между различными структурами сердечного комплекса, после чего может сделать вывод о том, как изменился или не изменился сердечный ритм. В некоторых случаях важно учитывать не только расстояние между элементами, но и их высоту над изолинией.

Анализ ЭКГ идет по строго установленной схеме, что помогает врачу не запутаться:

Смотрят на частоту сердечных сокращений, а также на природу ритма (у здорового человека ритм синусовый, а ЧСС находится на уровне в 60-80 ударов в мируту).
Оценивают величину интервалов, которые могут свидетельствовать при своем уменьшении или увеличении о развитии той или иной патологии сердечной мышцы.
Врач смотрит на положение электрической оси сердца, что помогает ему установить, нет ли гипертрофических изменений в каком-либо сердечном отделе.
Оценивают состояние комплекса QRS, изменения в котором могут говорить, например, о блокадах. В некоторых случаях наличие блокады может говорить не только об этой патологии, но и об изменениях в стенке желудочка или предсердия.
В последнюю очередь смотрят на состояние сегмента ST, который показывает, смогло ли сердце вернуться в свое первоначальное состояние.

Заключение ЭКГ при ИБС или других сердечных патологиях выдается только врачом после того, как он проведет анализ электрокардиограммы.

В некоторых случаях оценку электрокардиограммы может производить фельдшер скорой помощи, работающий без врача. Делается это тогда, когда необходимо в короткий срок принять решение о том, необходимо ли везти пациента в больницу.

Расшифровка ЭКГ требует определенных навыков, которые нарабатываются только с опытом. Некоторым врачам достаточно одного взгляда на ленту с результатами, чтобы понять, какая патология развилась у пациента.

Расшифровка ЭКГ при ИБС

Признаки ИБС на ЭКГ разделяют на «высоковероятные» и «низковероятные». Про первые говорят в том случае, если ИБС еще не перешла в инфаркт миокарда, то есть не сформировался рубец. Низковероятные признаки чаще сопровождают уже формирование рубца и оцениваются при постановки диагноза «инфаркт миокарда».

Чаще всего можно столкнуться со следующими признаками ИБС:

любые изменение со стороны сегмента ST могут говорить об ИБС, при этом учитывают как его чрезмерный подъем, так и уход за изолинию (особенно хорошо видны подобные изменения во время суточного мониторирования по Холтеру, когда сегмент образует характерные «пики» и «броды»);
может формироваться зубец Q, свидетельствующий об остром периоде ИБС, переходящим в инфаркт миокарда, в этом случае все слои мышечной стенки начинают отмирать.

Наличие изменения в положении ST не всегда свидетельствует о наличии ишемической болезни, так как может формироваться и при других сердечных патологиях.

Например, подъемы ST могут присутствовать при перикардите или синдроме ранней реполяризации, а «провалы» сегмента нередко характеризуют такую патологию, как передозировка сердечных гликозидов.

Возможным изменением в ЭКГ может быть отрицательный зубец T. По этому признаку диагноз ИБС или инфаркта миокарда ни в коем случае не ставят, хоть такое изменение и встречается при этих патологических состояниях.

Ишемическая болезнь сердца также в некоторых случаях сопровождается появлением хорошо выраженного зубца U на электрокардиограмме, однако это тоже не является стопроцентным признаком заболевания.

Имея дело с ИБС, стоит помнить о том, что если болезнь еще не зашла слишком далеко, пациент в состоянии покоя может не только не предъявлять жалобы, но и оценка ЭКГ не даст никаких существенных результатов, так как характерных признаков на ней не будет.

Чтобы спровоцировать приступ, прибегают обычно к пробам с нагрузками или к суточному мониторированию по Холтеру, которые помогут оценить состояние сердечный мышцы не во состоянии покоя, а во время напряжения.

Также при постановке диагноза обязательно учитываются общее состояние и жалобы пациента. Ставить диагноз, основываясь только на ЭКГ – неправильно.

serdce.hvatit-bolet.ru

Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при хронической ишемической болезни сердца

При хронической ишемической болезни сердца в сердечной мышце выявляются участки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миокарда, различное сочетание которых приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, описанным выше. Наиболее характерным для этих электрокардиографических изменений является их относительная стабильность на протяжении многих месяцев и даже лет. Однако нередки и колебания изменений в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно–сосудистую систему, вызывая, в частности, синусовую тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных сосудов и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклерозом коронарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и (или) изменениями ЭКГ, указывающими на появление в сердечной мышце участков ишемии.

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой врач преследует две цели:

1) определить толерантность пациента к физической нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленные коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.

Толерантность к нагрузке оценивают преимущественно по показателю максимальной мощности работы, выполненной пациентом. Индивидуальная толерантность к физической нагрузке зависит от многих факторов, в том числе от величины коронарного резерва, т. е. индивидуальной способности к адекватному увеличению коронарного кровотока при физической нагрузке, от сократительной способности миокарда, физической тренированности обследуемого, от индивидуальной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку в виде подъема или снижения артериального давления и т. д.

Существуют две группы признаков достижения пациентом максимальной мощности нагрузки: клинические и электрокардиографические. Имеются также критерии (клинические и электрокардиографические) прекращения функциональной пробы.

Клиническими критериями прекращения велоэргометрической пробы являются:

1) возникновение приступа стенокардии; 2) снижение артериального давления на 25–30 % ниже исходного уровня; 3) подъем артериального давления до 230 и 130 мм рт. ст. и выше; 4) возникновение приступа удушья или выраженной одышки; 5) появление резкой общей слабости; 6) возникновение головокружения, резкой головной боли, тошноты; 7) отказ больного от дальнейшего проведения пробы; 8) достижение максимальной или субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений.

В табл. 1 приведены величины максимальной частоты сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста, по достижении которой следует прекратить пробу с нагрузкой у здоровых людей.

Таблица 1. Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

Клинические формы ИБС, проявления, признаки, диагноз, изменения на ЭКГ

1. Внезапная коронарная смерть

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) предположительно связана с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, длительностью не более 10 мин, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль исчезает в течение 1-2 мин в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность заболевания до 1 мес.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. Толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии — больше 600 кгм/мин.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа увеличивается во время ходьбы в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения, толерантность к физической нагрузке — 450-600 кгм/мин.
III класс. Выраженное огранические обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Толерантность к физической нагрузке обычно составляет 150-300 кгм/мин.
IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Толерантность к физической нагрузке не превышает 150 кгм/мин.

Прогрессирующая стенокардия напряжения — внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

Спонтанная (особая) стенокардия. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Она может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживается преходящая депрессия или подъем сегмента ST, либо изменение зубца Т. Случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегментами ST часто обозначают как вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала.

В некоторых случаях впервые возникшую стенокардию объединяют термином «нестабильная стенокардия», что не совсем корректно.

3. Инфаркт миокарда

Клиническая картина считается типичной при наличии тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (обычно свыше 20-30 мин.). В ряде случаев боль может быть умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают другие симптомы (нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность).

К характерным изменениям ЭКГ относятся формирование патологического стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QS, а также имеющие харатерную динамику изменения сегмента ST и/или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток. В ряде случаев изменения ЭКГ можно интерпретировать как:

стойкий подъем сегмента ST (токи повреждения);
инвертированный симметричный зубец Т;
патологический зубец Q на единственной зарегистрированной ЭКГ;
нарушения проводимости.

Патогномоничным для инфаркта миакарда следует считать повышение активности ферментов (трансаминаз-аспартат-аминотрансфераза, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.) не менее 50 % выше верхней границы нормы с последующим снижением.

Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Диагноз ставится при наличии патогномоничных изменений ЭКГ или характерных изменений активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда (субэндокардиальный, интрамуральный). Диагноз ставится на основании характерных изменений сегмента ST или зубца Т и динамики изменения активности ферментов. При этом указывается дата возникновения, локализация, особенности течения (рецидивирующий, повторный) и осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, кардиогенный шок, тромбоэмболии, острая аневризма сердца, разрывы миокарда, синдром Дресслера и др.)

4. Постинфарктный кардиосклероз

Диагноз ставится не ранее чем через 2 мес с момента возникновения инфаркта миокарда. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в анамнезе с учетом клинической картины.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

heal-cardio.ru