Дроспиренон: что это за гормон, основные характеристики и назначение гормона. Что изменит дроспиренон в контрацепции и заместительной гормональной терапии? Дроспиренон действие на организм

Дроспиренон+Этинилэстрадиол МНН (таблетки покрытые оболочкой)

Международное название: Этинилэстрадиол+Дроспиренон

Лекарственная форма: таблетки покрытые оболочкой

Фармакологическое действие:

Низкодозированный монофазный пероральный контрацептив с антиМКС и антиандрогенным действием.

Показания:

Контрацепция.

Противопоказания:

Гиперчувствительность, тромбоз (венозный и артериальный) в настоящее время или в анамнезе (в т.ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения), состояния, предшествующие тромбозу (в т.ч. транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время и в анамнезе, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, наличие тяжелых или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза, тяжелые заболевания печени (до нормализации "печеночных" проб) в настоящее время или в анамнезе, опухоли печени (доброкачественные или злокачественные), в т.ч. в анамнезе; тяжелая или острая почечная недостаточность, гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов или молочных желез или подозрение на них, вагинальное кровотечение неясного генеза, беременность или подозрение на нее, период лактации.C осторожностью. Предрасположенность к тромбозу (наследственная или приобретенная), заболевания ССС (в т.ч. артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, фибрилляция предсердий), ожирение, дислипопротеинемия, гипертриглицеридемия, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, операции на нижних конечностях или обширная травма, послеродовой период, сахарный диабет, СКВ, гемолитикоуремический синдром, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, серповидно-клеточная анемия, мигрень, гиперкалиемия, желтуха и/или зуд, связанные с холестазом, с ухудшением во время бывшей беременности, холелитиаз, порфирия, хорея Сиденгама, герпес беременных в анамнезе, отосклероз (в т.ч. в анамнезе с ухудшением во время беременности), хлоазма.

Режим дозирования:

Внутрь, по 1 таблетке, по порядку, указанному на упаковке, каждый день примерно в одно и то же время с небольшим количеством воды, непрерывно в течение 21 дня. Прием каждой следующей упаковки начинается после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдается менструальноподобное кровотечение. Оно обычно начинается на 2-3 день от приема последней таблетки и может не закончиться до начала приема новой упаковки. При отсутствии приема каких-либо гормональных контрацептивов в предыдущем месяце прием препарата начинается в первый день менструального цикла (первый день менструального кровотечения). Допускается начало приема на 2-5 день менструального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток из первой упаковки. При переходе с приема др. комбинированных пероральных контрацептивов предпочтительно начать прием препарата на следующий день после приема последней активной таблетки из предыдущей упаковки, но не позднее следующего дня после обычного 7-дневного перерыва в приеме (для препаратов, содержащих 21 таблетку) или после приема последней неактивной таблетки (для препаратов, содержащих 28 таблеток в упаковке). При переходе с контрацептивов, содержащих только гестагены (мини-пили, инъекционные формы, имплантат): с мини-пили можно перейти в любой день (без перерыва), с имплантата - в день его удаления, с инъекционной формы - со дня, когда должна была быть сделана следующая инъекция. Во всех случаях необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. После аборта в I триместре беременности можно начать прием немедленно. При соблюдении этого условия нет необходимости в дополнительной контрацептивной защите. После родов или аборта во II триместре беременности прием препарата рекомендуется начать на 21-28 день. Если прием начат позднее, необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток. В случае наличия полового контакта до начала приема препарата должна быть исключена беременность или необходимо дождаться первой менструации. Прием пропущенных таблеток: если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 ч, контрацептивная защита не снижается. Необходимо принять таблетку как можно скорее, следующая принимается в обычное время. Если опоздание в приеме таблеток составило более 12 ч (интервал с момента приема последней таблетки больше 36 ч), контрацептивная защита может быть снижена. В случае пропуска на 1-2 нед приема препарата необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее (даже если это означает прием 2 таблеток одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции в течение следующих 7 дней. Если половое сношение имело место в течение 1 нед перед пропуском таблетки, необходимо учитывать вероятность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе этот пропуск к 7-дневному перерыву в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности. В случае пропуска на 3 нед приема препарата, необходимо принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее (даже если это означает прием 2 таблеток одновременно). Следующую таблетку принимают в обычное время. Дополнительно должен быть использован барьерный метод контрацепции в течение следующих 7 дней. Кроме того, прием таблеток из новой упаковки должен быть начат, как только закончится текущая упаковка, т.е. без перерыва. Вероятнее всего, кровотечения "отмены" не будет до конца второй упаковки, но могут наблюдаться "мажущие" кровянистые выделения или маточное кровотечение "отмены" в дни приема препарата из второй упаковки. В случае пропуска в приеме таблеток и отсутствия в первый свободный от приема препарата интервал кровотечения "отмены" необходимо исключить беременность. В случае пропуска приема препарата можно руководствоваться следующими двумя основными правилами: прием препарата никогда не должен быть прерван более чем на 7 дней; 7 дней непрерывного приема таблеток требуются для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В случае рвоты в пределах 3-4 ч после приема таблетки всасывание может быть неполным. В этом случае необходимо соблюдать правила приема препарата в случае пропуска таблеток. Если пациентка не хочет изменять нормальный режим приема препарата, она должна принять при необходимости дополнительную таблетку (или несколько таблеток) из др. упаковки. Для отсрочки дня начала менструации необходимо продолжить прием таблеток из новой упаковки сразу после того, как приняты все таблетки из предыдущей, без перерыва в приеме. Таблетки из новой упаковки можно принимать максимально до тех пор, пока упаковка не закончится. На фоне приема препарата из второй упаковки могут отмечаться "мажущие" кровянистые выделения из влагалища или маточные кровотечения "прорыва". Возобновить прием препарата из новой пачки следует после обычного 7-дневного перерыва. Для переноса дня начала менструации на др. день недели следует укоротить ближайший перерыв в приеме таблеток на столько дней, на сколько необходимо перенести начало менструации. Чем короче интервал, тем выше риск кровотечения "отмены" и в дальнейшем "мажущих" выделений и "прорывных" кровотечений во время приема второй упаковки (так же как в случае отсрочки начала менструации).

Побочные эффекты:

Болезненность молочных желез, выделения из молочных желез, головная боль, мигрень, изменение либидо, снижение настроения, плохая переносимость контактных линз, тошнота, рвота, изменения влагалищной секреции, кожные реакции, задержка жидкости, изменение массы тела, реакция гиперчувствительности. Иногда - хлоазма, особенно при наличии в анамнезе хлоазмы беременных. Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота и незначительно выраженное вагинальное кровотечение. Лечение - симптоматическое. Специфического антидота нет.

Клинико-фармакологическая группа:  

Входит в состав препаратов

АТХ:

G.03.A.A.12 Дроспиренон и этинилэстрадиол

Фармакодинамика:

Комбинированный пероральный контрацептив, содержащий и дроспиренон. В терапевтической дозе дроспиренон также обладает антиандрогенными и слабыми антиминералокортикоидными свойствами. Он лишен какой-либо эстрогенной, глюкокортикоидной и антиглюкокортикоидной активности. Это обеспечивает дроспиренону фармакологический профиль, сходный с натуральным прогестероном.

Имеются данные о снижении риска развития рака эндометрия и яичников при применении комбинированных пероральных контрацептивов.

Фармакокинетика:

Дроспиренон

Всасывание . После приема внутрь дроспиренон быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность составляет 76-85 % и не зависит от приема пищи. Прием пищи не влияет на биодоступность дроспиренона.

Распределение . После однократного или многократного приема в дозе 2 мг С max в сыворотке достигается через 1 ч и составляет около 22 нг/мл. После этого наблюдается двухфазное снижение концентрации дроспиренона в сыворотке с конечным периодом полувыведения около 35-39 ч. Дроспиренон связывается с альбумином и не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды и кортикоид-связывающим глобулином; около 3-5 % - свободная фракция.

Вследствие длительного периода полувыведения C ss достигается через 10 дней ежедневного приема препарата и превышает концентрацию после однократного приема в 2-3 раза.

Метаболизм . Основными метаболитами являются кислая форма дроспиренона и 4,5-дигидро-дроспиренон-3-сульфат, которые образуются без участия изоферментов системы цитохрома P450.

Выведение . Клиренс дроспиренона из сыворотки составляет 1,2-1,5 мл/мин/кг. Некоторая часть полученной дозы выводится в неизменном виде. Большая часть дозы выводится почками и через кишечник в виде метаболитов в соотношении 1,2:1,4; период полувыведения - около 40 ч.

Этинилэстрадиол

Всасывание. При пероральном приеме всасывается быстро и полностью. C max в сыворотке крови - около 33 пкг/мл, достигается в течение 1-2 ч после однократного приема внутрь. Абсолютная биодоступность в результате пресистемной конъюгации и пресистемного метаболизма составляет приблизительно 60 %. Одновременный прием пищи уменьшал биодоступность этинилэстрадиола примерно у 25 % обследованных пациенток; у других изменений не было.

Распределение. Сывороточные концентрации этинилэстрадиола уменьшаются двухфазно, в фазе конечного распределения период полувыведения составляет примерно 24 ч. хорошо, но не специфически связывается с сывороточным альбумином (примерно 98,5 %) и индуцирует увеличение концентраций в сыворотке крови глобулина, связывающего половые стероиды . V d - около 5 л/кг.

Метаболизм. Этинилэстрадиол является субстратом пресистемной конъюгации в слизистой оболочке тонкого кишечника и в печени. первично метаболизируется путем ароматического гидроксилирования, при этом образуется широкий ряд гидроксилированных и метилированных метаболитов, которые присутствуют как в свободной форме, так и в виде конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Почечный клиренс метаболитов этинилэстрадиола составляет примерно 5 мл/мин/кг.

Выведение. Неизмененный практически не выводится из организма. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и через кишечник в соотношении 4:6. Период полувыведения метаболитов составляет около 24 ч.

C ss наступает во второй половине цикла лечения, а сывороточная концентрация этинилэстрадиола увеличивается в 2-2,3 раза.

Особые группы пациентов

При нарушении функции почек. C ss дроспиренона в плазме крови у женщин с почечной недостаточностью легкой степени тяжести (клиренс креатинина - 50-80 мл/мин) была сравнима с соответствующими показателями у женщин с нормальной функцией почек (клиренс креатинина > 80 мл/мин). У женщин с почечной недостаточностью средней степени тяжести (клиренс креатинина от 30 мл/мин до 50 мл/мин) концентрация дроспиренона в плазме крови была в среднем на 37 % выше, чем у женщин с нормальной функцией почек. Дроспиренон хорошо переносился во всех группах. Прием дроспиренона не оказывал клинически значимого влияния на содержание калия в сыворотке крови. Фармакокинетика при тяжелой почечной недостаточности не изучалась.

При нарушении функции печени. Дроспиренон хорошо переносится пациентами с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности (класс В по Чайлд-Пью). Фармакокинетика при тяжелой печеночной недостаточности не изучалась.

Показания:

Контрацепция.

XXI.Z30-Z39.Z30.0 Общие советы и консультации по контрацепции

XXI.Z30-Z39.Z30 Наблюдение за применением противозачаточных средств

Противопоказания:

Препарат, как и другие комбинированные оральные контрацептивы, противопоказан при любом состоянии из перечисленных ниже:

Повышенная чувствительность к препарату или любому из компонентов препарата;

Тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз, тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт, цереброваскулярные нарушения). Состояния, предшествующие тромбозу (в том числе транзиторные ишемические атаки, стенокардия), в настоящее время или в анамнезе;

Множественные или выраженные факторы риска венозного или артериального тромбоза, в том числе осложненные поражения клапанного аппарата сердца, фибрилляция предсердий, заболевания сосудов головного мозга или коронарных артерий; неконтролируемая артериальная гипертензия, объемное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией, курение в возрасте старше 35 лет, ожирение с индексом массы тела > 30;

Наследственная или приобретенная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, например, резистентность к активированному протеину С, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, гипергомоцистеинемия и антитела против фосфолипидов (наличие антител к фосфолипидам - антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт);

Беременность и подозрение на нее;

Период лактации;

Панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией в настоящее время или в анамнезе;

Существующее (или в анамнезе) тяжелое заболевание печени при условии, что функция печени и в настоящее время не нормализована;

Тяжелая хроническая или острая почечная недостаточность;

Опухоль печени (доброкачественная или злокачественная) в настоящее время или в анамнезе;

Гормонозависимые злокачественные новообразования половых органов или молочной железы в настоящее время или в анамнезе;

Кровотечение из влагалища неясного генеза;

Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в анамнезе;

Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, лактазная недостаточность Лаппа.

С осторожностью:

Факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболии - курение в возрасте до 35 лет, ожирение, дислипопротеинемия, контролируемая артериальная гипертензия, мигрень без очаговой неврологической симптоматики, неосложненные пороки клапанов сердца, наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников); заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения (сахарный диабет без сосудистых осложнений, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, болезнь Крона, язвенный колит, серповидноклеточная анемия, флебит поверхностных вен); наследственный ангионевротический отек; гипертриглицеридемия; заболевания печени тяжелой степени (до нормализации функциональных проб печени); заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (в том числе желтуха и/или зуд, связанные с холестазом, холелитиаз, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес во время беременности в анамнезе, малая хорея (болезнь Сиденгама); хлоазма; послеродовой период.

Беременность и лактация:

Препарат противопоказан во время беременности. Если беременность наступила во время применения препарата, его прием следует немедленно прекратить. Расширенные эпидемиологические исследования не выявили ни увеличение риска врожденных дефектов у детей, родившихся от женщин, принимавших перед беременностью, ни тератогенное действие при их непреднамеренном приеме во время беременности. Согласно данным доклинических исследований, нельзя исключить нежелательные эффекты, оказывающие влияние на течение беременности и развитие плода, ввиду гормонального действия активных компонентов.

Препарат может влиять на лактацию: уменьшать количество молока и изменять его состав. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или их метаболитов могут экскретироваться с молоком во время приема комбинированных оральных контрацептивов . Эти количества могут влиять на ребенка. Применение препарата во время грудного вскармливания противопоказано.

Способ применения и дозы:

Ежедневно, примерно в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды, в порядке, указанном на блистерной упаковке. Таблетки принимают в непрерывном режиме в течение 28 дней по 1 таблетке в сутки. Прием таблеток из следующей упаковки начинается после приема последней таблетки из предыдущей упаковки. Кровотечение отмены обычно начинается на 2-3-й день после начала приема таблеток плацебо (последний ряд) и не обязательно заканчивается к началу следующей упаковки.

Порядок приема препарата

Гормональные контрацептивы в последний месяц не использовались. Прием препарата начинается в 1-й день менструального цикла (то есть в 1-й день менструального кровотечения). Начало приема возможно и на 2-5-й день менструального цикла, в этом случае необходимо дополнительное применение барьерного метода контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток из первой упаковки.

Переход с других комбинированных контрацептивов (в виде таблеток, вагинальное кольцо или трансдермальный пластырь). Начать прием препарата надо на следующий день после приема последней неактивной таблетки (для препаратов, содержащих 28 таблеток) или на следующий день после приема последней активной таблетки из предыдущей упаковки (возможно и на следующий день после окончания обычного 7-дневного перерыва) - для препаратов, содержащих 21 таблетку в упаковке. В случае применения женщиной вагинального кольца или трансдермального пластыря прием препарата предпочтительно начинать в день их удаления или, самое позднее, в день, когда планируется введение нового кольца или замена пластыря.

Переход с контрацептивов, содержащих только прогестагены (мини-пили, инъекции, имплантаты), или с внутриматочной системы, выделяющей прогестагены. Женщина может перейти от приема мини-пили на прием препарата в любой день (с имплантата или с внутриматочной системы - в день их удаления, с инъекционных форм препаратов - в день, когда должна была быть сделана следующая инъекция), но во всех случаях необходимо использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема таблеток.

После аборта в I триместре беременности. Прием препарата может быть начат по назначению врача в день прерывания беременности. При этом женщине не нужно предпринимать дополнительные меры контрацепции.

После родов или аборта во II триместре беременности. Женщине рекомендуется начинать прием препарата на 21-28-й день после родов (при условии, что она не кормит грудью) или аборта во II триместре беременности. Если прием начат позднее, женщина должна использовать дополнительно барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней после начала приема препарата. С возобновлением половой жизни (до начала приема препарата) должна быть исключена беременность.

Прием пропущенных таблеток

Пропуск таблеток плацебо из последнего (4-го) ряда блистера можно проигнорировать. Однако их следует выбросить во избежание непреднамеренного продления плацебо-фазы. Указания ниже относятся только к пропущенным таблеткам, содержащим действующие вещества.

Если опоздание в приеме таблетки составило менее 12 ч, контрацептивная защита не снижается. Женщина должна как можно скорее принять пропущенную таблетку (как только вспомнит), а следующую таблетку - в обычное время.

Если опоздание превышает 12 ч, контрацептивная защита может быть снижена. При этом можно руководствоваться двумя основными правилами:

1.Прием таблеток никогда не должен прерываться более чем на 7 дней.

2.Для достижения адекватного подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы требуется 7 дней непрерывного приема таблеток.

В соответствии с этим женщинам можно дать следующие рекомендации:

Дни 1-7-й. Женщина должна принять пропущенную таблетку, как только вспомнит о ней, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем она должна принимать таблетки в обычное время. Кроме того, в течение последующих 7 дней, следует использовать барьерный метод, например, презерватив. Если в предшествующие 7 дней случился половой контакт, следует учитывать возможность наступления беременности. Чем больше таблеток пропущено и чем ближе этот пропуск к 7-дневному перерыву в приеме препарата, тем выше риск наступления беременности.

Дни 8-14-й. Женщина должна принять пропущенную таблетку, как только вспомнит об этом, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем она должна принимать таблетки в обычное время. Если в течение 7 дней, предшествующих первой пропущенной таблетке, женщина принимала таблетки как положено, необходимости в дополнительных мерах контрацепции нет. Однако если она пропустила более 1 таблетки, необходим дополнительный метод контрацепции (барьерный, например презерватив) в течение 7 дней.

Дни 15-24-й. Надежность метода неизбежно снижается, поскольку приближается фаза таблеток плацебо. Однако коррекция схемы приема таблеток еще может помочь в предупреждении беременности. При выполнении одной из двух нижеописанных схем, и если в предшествующие 7 дней перед пропуском таблетки женщина соблюдала режим приема препарата, необходимость в использовании дополнительных контрацептивных мер не возникнет. Если это не так, она должна выполнить первую из двух схем и использовать дополнительные меры предосторожности в течение следующих 7 дней.

1.Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу, как только вспомнит о ней, даже если это означает прием двух таблеток одновременно. Затем она должна принимать таблетки в обычное время до тех пор, пока активные таблетки не закончатся. 4 таблетки плацебо из последнего ряда принимать не следует, нужно сразу начать прием таблеток из следующей блистерной упаковки. Вероятнее всего, кровотечения отмены не будет до конца второй упаковки, но могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения или кровотечение отмены в дни приема препарата из второй упаковки.

2.Женщина может также прервать прием активных таблеток из начатой упаковки. Вместо этого она должна принять таблетки плацебо из последнего ряда в течение 4 дней, включая дни пропуска таблеток, а затем начать прием таблеток из следующей упаковки. Если женщина пропустила прием таблеток и впоследствии у нее не возникло кровотечение отмены в фазе таблеток плацебо, следует учесть возможность наступления беременности.

Применение препарата при желудочно-кишечном расстройстве

В случае тяжелых желудочно-кишечных расстройств (например, рвота или диарея) всасывание препарата будет неполным, и потребуются дополнительные меры контрацепции. Если в течение 3-4 ч после приема активной таблетки возникла рвота, необходимо как можно быстрее принять новую (замещающую) таблетку. Если возможно, следующую таблетку нужно принимать в течение 12 ч с момента обычного времени приема таблеток. Если прошло более 12 ч, рекомендуется действовать в соответствии с указаниями при пропуске таблеток. Если женщина не хочет менять обычную схему приема таблеток, она должна принять дополнительную таблетку из другой упаковки.

Отсрочка менструальноподобного кровотечения отмены

Для отсрочки кровотечения женщина должна пропустить прием таблеток плацебо из начатой упаковки и начать прием таблеток из новой упаковки. Задержку можно продлевать до тех пор, пока не закончатся активные таблетки во второй упаковке. Во время задержки у женщины могут возникнуть ациклические обильные или мажущие кровянистые выделения из влагалища. Регулярный прием препарата возобновляется после фазы плацебо. Для сдвига кровотечения на другой день недели рекомендуется укоротить предстоящую фазу приема таблеток плацебо на желаемое количество дней. При укорочении цикла более вероятно, что у женщины не будет менструальноподобного кровотечения отмены, а будут ациклические обильные или мажущие кровянистые выделения из влагалища при приеме следующей упаковки (так же, как при удлинении цикла).

Побочные эффекты:

К наиболее часто сообщаемым побочным реакциям на препарат относятся тошнота и боль в молочных железах. Они встречались более чем у 6 % женщин, применяющих данный препарат.

Серьезными побочными реакциями являются артериальная и венозная тромбоэмболия.

Ниже перечислены побочные реакции с очень редкой частотой возникновения или с отсроченными симптомами, которые, как полагают, могут быть связаны с приемом препаратов из группы комбинированных пероральных контрацептивов.

Частота диагностирования рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, несколько повышена. В связи с тем, что рак молочной железы отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение числа диагнозов рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, является незначительным по отношению к общему риску этого заболевания.

Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные).

Другие состояния:

Узловатая эритема;

Женщины с гипертриглицеридемией (повышенный риск панкреатита во время приема комбинированных пероральных контрацептивов);

Повышение артериального давления;

Состояния, развивающиеся или ухудшающиеся во время приема комбинированных пероральных контрацептивов, но их связь с приемом препарата не доказана (желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом);

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком прием эстрогенов может вызывать или усугублять его симптомы;

Нарушения функции печени;

Нарушение толерантности к глюкозе или влияние на резистентность к инсулину;

Болезнь Крона, язвенный колит;

Хлоазма;

Гиперчувствительность (включая такие симптомы как сыпь, крапивница).

Передозировка:

Случаев передозировки препарата пока не описано.

На основании общего опыта применения комбинированных оральных контрацептивов потенциальными симптомами передозировки могут быть: тошнота, рвота, незначительно выраженное кровотечение из влагалища.

Лечение: антидотов нет. Дальнейшее лечение должно быть симптоматическим.

Взаимодействие:

Взаимодействие между пероральными контрацептивами и другими лекарственными средствами может повлечь за собой ациклическое кровотечение и/или неэффективность контрацепции. Нижеописанные взаимодействия отражены в научной литературе.

Механизм взаимодействия с гидантоином, барбитуратами, примидоном, карбамазепином и рифампицином; окскарбазепином, топираматом, фелбаматом, ритонавиром, гризеофульвином и препаратами зверобоя продырявленного основывается на способности этих активных веществ индуцировать микросомальные ферменты печени. Максимальная индукция микросомальных ферментов печени не достигается в течение 2-3 недель, однако после этого сохраняется в течение минимум 4 недель после прекращения лекарственной терапии.

Неэффективность контрацепции также отмечалась при приеме антибиотиков, например, ампициллина и тетрациклина. Механизм этого явления неясен. Женщины при кратковременном лечении (до одной недели) любыми из вышеуказанных групп лекарственных средств или монопрепаратами должны временно использовать (в период одновременного приема других лекарственных средств и в течение еще 7 дней после его окончания), помимо комбинированных оральных контрацептивов , барьерные методы контрацепции.

Женщины, получающие терапию рифампицином, кроме приема комбинированных оральных контрацептивов , должны использовать барьерный метод контрацепции и продолжать его применение в течение 28 дней после прекращения лечения рифампицином. Если прием сопутствующих препаратов длится дольше срока окончания активных таблеток в упаковке, прием неактивных таблеток следует прекратить и сразу начать прием таблеток из следующей упаковки.

Если женщина постоянно принимает индукторы микросомальных ферментов печени, она должна использовать другие надежные негормональные методы контрацепции.

Основные метаболиты дроспиренона в человеческой плазме образуются без участия системы цитохрома P450. Ингибиторы цитохрома Р450, следовательно, вряд ли будут влиять на метаболизм дроспиренона.

Пероральные контрацептивы могут повлиять на метаболизм некоторых других действующих веществ. Соответственно, концентрации этих веществ в плазме крови или тканях могут либо увеличиваться (например, ), либо уменьшаться (например, ). На основании исследований ингибирования in vitro и взаимодействий in vivo у женщин-добровольцев, принимавших , и в качестве субстрата, влияние дроспиренона в дозе 3 мг на метаболизм других действующих веществ маловероятно.

У пациентов без почечной недостаточности одновременный прием дроспиренона и ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств не оказывает значительное влияние на содержание калия в сыворотке крови. Но все же одновременное применение препарата с антагонистами альдостерона или калийсберегающими диуретиками не исследовалось. В этом случае в ходе первого цикла лечения нужно проконтролировать концентрацию сывороточного калия.

Особые указания:

Если есть любые состояния/факторы риска из числа упомянутых ниже, пользу от приема комбинированных оральных контрацептивов следует оценивать индивидуально для каждой женщины и обсуждать с ней перед началом применения. При обострении нежелательного явления или в случае появления любого из этих состояний или факторов риска женщина должна связаться с лечащим врачом. Врач должен решить, следует ли прервать прием комбинированных оральных контрацептивов .

Нарушения кровообращения

Прием любого комбинированного орального контрацептива увеличивает риск венозной тромбоэмболии. Повышение риска венозной тромбоэмболии наиболее выражено на первом году применения женщиной комбинированных оральных контрацептивов .

Эпидемиологические исследования показали, что частота венозной тромбоэмболии у женщин с отсутствием факторов риска, принимавших низкие дозы эстрогенов (< 0,05 мг этинилэстрадиола) в составе комбинированных оральных контрацептивов , составляет примерно 20 случаев на 100000 женщин-лет (для левоноргестрелсодержащих комбинированных оральных контрацептивов второго поколения) или 40 случаев на 100000 женщин-лет (для дезогестрел/гестоденсодержащих комбинированных оральных контрацептивов третьего поколения). У женщин, не пользующихся комбинированными оральными контрацептивами , случается 5-10 венозных тромбоэмболий и 60 беременностей на 100000 женщин-лет. Венозная тромбоэмболия фатальна в 1-2 % случаев.

Данные крупного, проспективного, с 3 направлениями исследования показали, что частота венозной тромбоэмболии у женщин с другими факторами риска венозной тромбоэмболии или без них, применявших комбинацию этинилэстрадиола и дроспиренона, 0,03+3 мг, совпадает с частотой венозной тромбоэмболии у женщин, применявших левоноргестрелсодержащие пероральные контрацептивы и другие комбинированные оральные контрацептивы . Степень риска венозной тромбоэмболии при приеме препарата в настоящее время не установлена.

Эпидемиологические исследования также выявили связь приема комбинированных оральных контрацептивов с увеличением риска артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда, транзиторные ишемические нарушения).

Очень редко у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, происходил тромбоз других кровеносных сосудов, например, вен и артерий печени, брыжейки, почек, головного мозга или сетчатки. Единого мнения относительно связи этих явлений с приемом гормональных контрацептивов нет.

Симптомы венозных или артериальных тромботических/тромбоэмболических явлений или острых нарушений мозгового кровообращения:

Необычная односторонняя боль и/или отечность нижних конечностей;

Внезапная сильная боль в груди, вне зависимости от того, отдает ли она в левую руку или нет;

Внезапная одышка;

Внезапное появление кашля;

Любая необычная тяжелая длительная головная боль;

Внезапная частичная или полная потеря зрения;

Диплопия;

Нарушенная речь или афазия;

Вертиго;

Коллапс с парциальными эпилептическими припадками или без них;

Слабость или очень заметное онемение, внезапно поразившее одну сторону или одну часть тела;

Двигательные расстройства;

Острый живот.

Перед началом приема комбинированных оральных контрацептивов женщине следует проконсультироваться со специалистом. Риск венозных тромбоэмболических нарушений при приеме комбинированных оральных контрацептивов возрастает:

При увеличении возраста;

Наследственной предрасположенности;

Длительной иммобилизации, расширенном оперативном вмешательстве, любом хирургическом вмешательстве на нижних конечностях или крупной травме. В таких ситуациях рекомендуется прекратить прием препарата (в случае планового хирургического вмешательства минимум за 4 недели) и не возобновлять до истечения двух недель после полного восстановления подвижности. Если прием препарата не был прекращен заблаговременно, следует рассмотреть возможность антикоагулянтного лечения;

Отсутствии единого мнения о возможной роли варикоза вен и поверхностного тромбофлебита при появлении или обострении венозного тромбоза.

Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или острого нарушения мозгового кровообращения при приеме комбинированных оральных контрацептивов возрастает при:

Увеличении возраста;

Курении (женщинам старше 35 лет настоятельно рекомендуется бросить курить, если они хотят принимать комбинированные оральные контрацептивы );

Дислипопротеинемии;

Артериальной гипертензии;

Мигрени без очаговой неврологической симптоматики;

Ожирении (индекс массы тела более 30);

Наследственной предрасположенности (артериальная тромбоэмболия когда-либо у братьев-сестер или родителей в относительно раннем возрасте). Если наследственная предрасположенность возможна, женщине следует проконсультироваться со специалистом перед началом приема комбинированных оральных контрацептивов ;

Поражении клапанов сердца;

Фибрилляции предсердий.

Наличие одного серьезного фактора риска заболевания вен или нескольких факторов риска заболевания артерий также может являться противопоказанием. Также следует рассмотреть возможность антикоагулянтной терапии. Женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы , должны быть должным образом инструктированы о необходимости информирования лечащего врача в случае возникновения подозрений на симптомы тромбоза. В случае, если тромбоз заподозрен или подтвержден, прием комбинированных оральных контрацептивов следует прекратить. Нужно начать адекватную альтернативную контрацепцию в силу тератогенности антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами - производными кумарина.

Следует учитывать увеличенный риск развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.

Другие медицинские состояния, связанные с нежелательными сосудистыми явлениями, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточную анемию.

Увеличение частоты или тяжести мигрени на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов может быть показанием к их немедленной отмене.

Опухоли

Самым значительным фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека. В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении комбинированных оральных контрацептивов , однако сохраняются противоречивые мнения относительно того, в какой степени эти находки относятся к сопутствующим факторам, например, исследованию на наличие рака шейки матки или применению барьерных методов контрацепции.

Мета-анализ результатов 54 эпидемиологических исследований выявил небольшое увеличение относительного риска развития рака молочной железы у женщин, которые в настоящее время принимают комбинированные оральные контрацептивы . Риск постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов . Так как рак молочной железы редко развивается у женщин до 40 лет, увеличение числа диагностированных случаев рака молочной железы у применяющих комбинированные оральные контрацептивы мало влияет на общую вероятность возникновения рака молочной железы. В этих исследованиях не было выявлено достаточных доказательств причинно-следственной связи. Повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у применяющих комбинированные оральные контрацептивы , биологического действия комбинированных оральных контрацептивов или комбинации обоих факторов. Диагностированный рак молочной железы у женщин, когда-либо принимавших комбинированные оральные контрацептивы , клинически был менее тяжелым, что обусловлено ранней диагностикой заболевания.

Редко у женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы , возникали доброкачественные опухоли печени и еще более редко - злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли были угрожающими жизни (из-за внутрибрюшного кровотечения). Это следует учитывать при проведении дифференциального диагноза в случае появления сильных болей в области живота, увеличения печени или признаков внутрибрюшного кровотечения.

Другие

Прогестагеновый компонент препарата - это антагонист альдостерона, удерживающий калий в организме. В большинстве случаев увеличение содержание калия не ожидается. Однако в клиническом исследовании у некоторых пациентов с легкими или умеренными заболеваниями почек, которые принимали калийсберегающие препараты, содержание калия в сыворотке незначительно возрастает во время приема дроспиренона. Следовательно, рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке во время первого цикла лечения у пациенток с почечной недостаточностью, у которых концентрация калия в сыворотке до лечения находилась на уровне верхней границы нормы и особенно - при одновременном приеме калийсберегающих препаратов. У женщин с гипертриглицеридемией или наследственной предрасположенностью к таковой может быть увеличен риск возникновения панкреатита при приеме комбинированных оральных контрацептивов . Хотя небольшое повышение артериального давления отмечалось у многих женщин, клинически значимое повышение случалось редко. Только в этих редких случаях обоснованно немедленное прекращение приема комбинированных оральных контрацептивов . Если при приеме комбинированных оральных контрацептивов у пациенток с сопутствующей артериальной гипертензией постоянно увеличивается артериальное давление или значительно повышенное давление нельзя скорректировать антигипертензивными препаратами, прием комбинированных оральных контрацептивов следует прекратить. После нормализации артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов прием комбинированных оральных контрацептивов можно возобновить.

Нижеперечисленные заболевания появлялись или обострялись и при беременности, и при приеме комбинированных оральных контрацептивов : желтуха и/или зуд, связанный с холестазом, камни в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; ревматическая хорея (хорея Сиденгама); герпес при беременности; отосклероз с потерей слуха. Однако доказательства их взаимосвязи с приемом комбинированных оральных контрацептивов неубедительны.

У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут индуцировать или усиливать симптомы отека.

Острые или хронические заболевания печени могут быть показанием к прекращению приема комбинированных оральных контрацептивов до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи и/или связанный с холестазом зуд, которые развивались при предшествующей беременности или при более раннем применении половых гормонов, служат показанием к прекращению приема комбинированных оральных контрацептивов .

Хотя комбинированных оральных контрацептивов могут влиять на периферическую резистентность к инсулину и толерантность к глюкозе, изменение схемы лечения у пациенток с сахарным диабетом на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов с низким содержанием гормонов (содержащих < 0,05 мг этинилэстрадиола) не показано. Однако следует внимательно наблюдать женщин с сахарным диабетом, особенно на ранних стадиях приема комбинированных оральных контрацептивов .

Во время приема комбинированных оральных контрацептивов наблюдалось усугубление эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита.

Хлоазма может возникать время от времени, особенно у женщин, у которых уже отмечалась хлоазма беременных в анамнезе. Женщины с тенденцией к хлоазме должны избегать воздействия солнца или ультрафиолета при приеме комбинированных оральных контрацептивов .

Таблетки в оболочке содержат 48,53 мг моногидрата лактозы, таблетки плацебо содержат 37,26 мг безводной лактозы на таблетку. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями (такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы или нарушение всасывания глюкозы-галактозы), которые соблюдают безлактозную диету, не должны принимать этот препарат.

У женщин с аллергией на соевый лецитин могут возникать аллергические реакции.

Эффективность и безопасность препарата в качестве контрацептивного средства исследованы у женщин репродуктивного возраста. Предполагается, что в постпубертатном периоде до 18 лет эффективность и безопасность препарата аналогичны таковым у женщин после 18 лет.

Медицинские осмотры

Перед началом приема или повторным применением препарата следует собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Нужно измерить артериальное давление, провести врачебный осмотр, руководствуясь противопоказаниями и мерами предосторожности. Женщине нужно напомнить о необходимости внимательно прочитать инструкцию по применению и придерживаться указанных в ней рекомендаций. Периодичность и содержание обследования должны основываться на существующих практических руководствах. Частота проведения медицинских осмотров индивидуальна для каждой женщины, но должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев.

Снижение эффективности

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов может снизиться, например при пропуске приема таблеток , желудочно-кишечных расстройствах в период приема таблеток или одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Недостаточный контроль цикла

Как при применении других комбинированных оральных контрацептивов , у женщины могут случиться ациклические кровотечения (мажущие или кровотечение отмены), особенно в первые месяцы приема. Следовательно, оценку любых нерегулярных кровотечений следует проводить после трехмесячного адаптационного периода.

Инструкции

Что такое дроспиренон? Это синтетический гормон, по свойствам близкий к натуральному прогестерону. Средство является производным спиринолактона.

Это вещество из группы пероральных контрацептивных средств. Обычно оно применяется в сочетании с другими гормонами. Оказывает терапевтическое действие на андрогензависимые болезни (акне, серобея), выводит ионы натрия и лишнюю жидкость из организма. В связи с этим нормализует артериальное давление, спадают отеки, снижается масса тела, проходит болезненность в молочных железах. Так же в процессе лечения препарат снижает уровень холестерина в крови и ЛПНП, незначительно повышает концентрацию триглицеридов.

Для женщин: во время менопаузы значительно снижается вероятность возникновения рака толстой кишки, гиперплазии и рака эндометрия.

Дроспиренон борется с нарушением сна, раздражительность при предменструальном синдроме, депрессией.

И, конечно же, средство применяется для предохранения от нежелательной беременности.

ВАЖНО! Препараты с дроспиреноном назначаются врачом. Не практикуйте самолечение!

Показания к применению

Дроспиренон обладает разнонаправленными свойствами: гестагенное, антиандрогенное, антигонадотропное, антиминералокортикоидное.

Его назначают при:

• Контрацепции (в сочетании с другими гормонами)
• Комплексной терапии для профилактики постменопаузного остеопороза
• Климактерических расстройствах (устранение приливов, потливости)
• Тяжелых симптомах ПМС
• Лечении акне, угрей
• Дефиците фолатов
• Задержки жидкости в организме
• Инволюционных изменениях мочеполового тракта (у женщин с неудаленной маткой)

Противопоказания

• Аллергические реакции на дроспиренон
• Порфирия
• Склонность к образованию тромбов
• Печеночная недостаточность
• Лактация (период кормления грудью)
• Вагинальные кровотечения неизвестного происхождения
• Рак молочной железы (или половых органов)
• Беременность
• Тромбоэмболия или тромбофлебит

Побочные действия

• Аллергия
• Головокружение, головные боли
• Артериальная гипертония
• Отечность
• Тромбофлебит, тромбы в венах сетчатки, тромбоэмболия легочной артерии или сосудов головного мозга
• Калькулезный холецистит
• Депрессия, апатия, сонливость, бессонница
• Рвота, тошнота
• Скачки веса
• Снижение остроты зрения
• Выделения из влагалища (кровянистые или необычной консистенции)
• Снижение либидо
• Хлоазма
• Варикоз, судороги
• Галакторея
• Алопеция
• Боль в молочных железах и набухание

Передозировка: симптомы

• Тошнота
• Рвота
• Вагинальные кровотечения

Инструкция (способ применения и дозировка)

Дроспиренон назначают по разным схемам лечения, которые зависят от того, в какой комбинации находится гормон в препарате.

Обычно гормоны принимают один раз в сутки строго в одно и то же время.

ВАЖНО! Терапию назначает врач.

Продолжительность и нюансы лечения так же должен оговорить ваш лечащий врач.

Дроспиренон отпускается из аптек только по рецепту.

Взаимодействие

Дроспиренон снижает эффективность анаболических стероидов и препаратов, стимулирующих гладкую мускулатуру матки.

Снижает эффективность препаратов, которые усиливают ферменты печени (барбитураты, карбамазепин, оскарбазепин, производные гидантоина, примидон, рифампицин, топирамат, гризеофульвин, фелбамат).

Некоторые антибиотики могут влиять на метаболизм дроспиренона.

Контрацептивы с дроспиреноном (аналоги, стоимость)

Самый частый вопрос об этом средстве в интернете: «В каких контрацептивах содержится?» Вот вам список препаратов:

Анжелик (Дроспиренон+Эстрадиол) 28 шт., 2 мг – 1160-1280 pуб.

Даилла

(Дроспиренон+Этинилэстрадиол) 28 шт. – 900-1000 pуб.

Модэлль Про (Дроспиренон+Этинилэстрадиол)

Симициа (Дроспиренон+Этинилэстрадиол)

Модэлль Тренд (Дроспиренон+Этинилэстрадиол)

Мидиана (Дроспиренон+Этинилэстрадиол) Mидиaнa, 21 шт. – 680-700 pуб.

(Дроспиренон+Этинилэстрадиол) 21 шт. – 1000-1300 pуб.

Видора (Дроспиренон+Этинилэстрадиол)

Зентива (Дроспиренон+Этинилэстрадиол)

Джес Плюс

(Дроспиренон+Этинилэстрадиол с добавлением левомефоликата кальция)

Димиa , 28 шт. – 980-990 pуб.

Состав КОК

Гормональные контрацептивные препараты из разряда КОК (комбинированные оральные контрацептивы) – это комбинация двух гормонов (эстроген + гестаген).

Эстроген всегда одинаков во всех препаратах и представлен как этинилэстрадиол. А вот в качестве прогестерона может применяться как дросперинон, так и другое активное вещество.

Отличительные особенности дроспиренона

• Хорошая антиминералкортикоидная активность
• Помогает блокировать соединение стероидного гормона с минералкортикоидными рецепторами

Гестоден или Дроспиренон?

Оба синтетических гормона эффективны. Побочные эффекты от их приема сведены к минимуму. Отличия:

Препараты с гестоденом назначают при дисменорее, а так же для установки регулярного менструального цикла.

Дроспиренон снижает выраженность ПМС, избавляет от акне и выводит лишнюю жидкость из организма. Однако есть риск развития тромбоэмболии и гиперкалиемии при длительном приеме препаратов с этим веществом.

Дезогестрел или Дроспиренон?

Дезогестрел применяют для устранения дисменореи.

Во время приема препаратов с дроспиреноном риск набора веса несколько выше.

ОДНАКО! В любом случае, решить, что вам больше подходит должен только квалифицированный специалист. Лечение гормональными препаратами – это не шутки.

Для цитирования: Тарасова М.А., Лекарева Т.М. Что изменит дроспиренон в контрацепции и заместительной гормональной терапии? // РМЖ. 2005. №17. С. 1139

Одним из важнейших экстрагенитальных эффектов эндогенного прогестерона является его антиминералкортикоидное действие как натурального антагониста альдостерона. Альдостерон, поддерживая активное поглощение натрия и выведение ионов калия и водорода с мочой в дистальных почечных канальцах, выполняет биологическую функцию регулятора внеклеточного обмена и метаболизма воды. В лютеиновую фазу менструального цикла на фоне увеличения секреции прогестерона происходит возрастание натрийуреза .

Эстрадиол и синтетические эстрогены обладают противоположным прогестерону натрий–сберегающим эффектом, который обусловлен в основном увеличением синтеза ангиотензиногена в печени и, соответственно, повышением уровня ангиотензина – главного стимулятора выработки альдостерона. Синтетические прогестагены – производные 17a–гидроксипрогестерона и 19–нортестостерона, не имеют антиминералкортикоидного эффекта и не противодействуют стимулирующему влиянию эстрогена на ренин–ангиотензин–альдостероновую систему (РААС). Результатом задержки натрия и жидкости у женщин, принимающих эстроген–содержащие препараты с целью контрацепции и заместительной гормональной терапии (ЗГТ), может быть увеличение массы тела вследствие задержки жидкости, отечность и повышение АД у предрасположенных женщин.
Дроспиренон – новый прогестаген – производное 17a–спиронолактона, спектр эффектов которого – прогестагенный, антиминералокортикоидный и антиандрогенный, свойственные натуральному прогестерону. Антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона (диуретика с антиминералкортикоидной активностью) .
Результатами этого свойства препарата является уменьшение массы тела и снижение систолического и диастолического артериального давления. Вызываемая дроспиреноном потеря натрия в организме не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек .
В исследовании Oelkers et al. установлено достоверное повышение кумулятивной экскреция натрия в группе здоровых женщин, получавших 2 мг дроспиренона, по сравнению с группой плацебо . Следует отметить также и увеличение уровня альдостерона в плазме и экскреция его с мочой, что, по мнению авторов, характеризует компенсаторную активацию РААС в ответ на изменение электролитного состава крови.
В рамках того же исследования было показано, что дроспиренон достоверно повышает активность ренина плазмы, причем этот эффект не зависит от дозы препарата. Кроме того, выявлено некоторое снижение массы тела у пациенток, принимавших препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Ярина) , в отличие от женщин, принимавших контрацептив, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола в сочетании с 150 мкг дезогестрела, у которых, наоборот, отмечалось некоторое увеличение массы тела .
Эти данные свидетельствуют о том, что дроспиренон в составе КОК способен эффективно противодействовать эстрoгензависимой задержке натрия и жидкости.
Дроспиренон является также антагонистом андрогенных рецепторов. Антиандрогенная активность дроспиренона выражена в 5–10 раз сильнее, чем у прогестерона, но ниже, чем у ципротерона ацетата .
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), угнетая секрецию андрогенов яичниками, оказывают положительное влияние на угревую сыпь и себорею. Кроме того, этинилэстрадиол (ЭЭ) вызывает повышение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который уменьшает свободную фракцию андрогенов в плазме крови. Выраженность андрогенного эффекта прогестагена, входящего в состав комбинированных препаратов, существенно влияет на эффекты ЭЭ, такие как повышение ГСПС и антиатерогенные изменения спектра липопротеидов. Дроспиренон не снижает уровень ГСПС и имеет антиатерогенное влияние на липидный обмен .
Применение комбинированных эстроген–гестагенных препаратов, содержащих дроспиренон, для контрацепции и заместительной гормональной терапии, позволяет получить дополнительные преимущества, связанные с фармакологическими и клиническими особенностями этого прогестагена.
Контрацепция с дроспиреноном
Современные гормональные контрацептивы дают реальную возможность регулировать сроки наступления беременности и таким образом снижать риск материнской смертности, связанной с абортами. Однако только этим не ограничивается их влияние на репродуктивное здоровье. Эстроген–гестагенные контрацептивы обладают многочисленными неконтрацептивными профилактическими и лечебными эффектами: уменьшают обильность, длительность и болезненность менструальной кровопотери, положительно влияют на состояние кожи, снижают риск анемии, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, рака эндометрия.
В настоящее время, по данным ВОЗ (2001), гормональные методы контрацепции используют около 100 млн. женщин. Несомненно, что актуальность гормональной контрацепции будет возрастать и в дальнейшем.
Новый прогестаген дроспиренон входит в состав комбинированнного низкодозированного монофазного контрацептива Ярина (Schering AG, Германия), содержащего 30 мкг ЭЭ и 3 мг дроспиренона.
Как известно, эффективность методов контрацепции определяется числом беременностей, наступающих у 100 женщин за первые 12 месяцев использования контрацептива (индекс Перля). Для Ярины этот показатель составляет 0,07, что соответствует критериям высокоэффективного контрацептива .
Исследования длительности применения КОК показали, что около 30% женщин прекращают применение препаратов в течение первого года . Основной причиной отмены КОК являются побочные эффекты . Такие побочные эффекты, как увеличение массы тела, нагрубание и болезненность молочных желез, повышение уровня АД, связаны с влиянием ЭЭ на РААС.
Благодаря антиминералкортикоидной активности дроспиренон препятствует задержке натрия и жидкости в организме, что поддерживает стабильность массы тела, уровня АД и препятствует нагрубанию молочных желез при приеме Ярины. В течение первого месяца приема головная боль, напряжение молочных желез, снижение либидо, депрессия встречаются в 3,1–4,6%; тошнота – в 4,6–6,2% случаев. К шестому месяцу лечения все вышеуказанные симптомы в основном купируются .
Лечебные свойства КОК
с дроспиреноном
Дроспиренон, оказывающий на РААС эффект, подобный спиронолактону, открывает новые терапевтические возможности применения КОК.
В первую очередь это относится к терапии предменструального синдрома (ПМС). Не менее чем у 95% женщин репродуктивного возраста в той или иной степени за несколько дней до менструации наблюдаются такие симптомы, как раздражительность (93,8%), нагрубание и болезненность молочных желез (87,5%), метеоризм (75%), головная боль (56,3%), изменение настроения с наклонностью к депрессии (56,3%), отечность (50%) .
Применение КОК является наиболее распространенной терапевтической тактикой при ПМС. Однако при этом выраженность симптоматики ПМС не всегда уменьшается, а может даже усугубляться, что связано с дефицитом натурального прогестерона.
В многочисленных клинических исследованиях показано позитивное влияние препарата Ярина на соматические и психо–эмоциональные симптомы ПМС.
В открытом неконтролируемом исследовании, проведенном Apter D. и соавт. . Эффективность препарата оценена у 336 женщин в возрасте от 18 до 42 лет с помощью опросника здоровья The Psychological General Well–Being Index (PGWBI), включающего такие показатели, как беспокойство, сниженное настроение, общее самочувствие, способность к контролированию своих эмоций, здоровье в целом, активность. Через три цикла лечения отмечалась тенденция к улучшению, а через шесть циклов было выявлено статистически значимое увеличение показателя общего самочувствия. Кроме того, проводилась оценка степени выраженности соматических симптомов. Уменьшение симптомов вздутия живота и нагрубания молочных желез произошло к 6 циклу приема препарата соответственно у 77,3 и 69% женщин. Кроме того, в 52% случаев больные отмечали уменьшение отечности конечностей. Масса тела оставалась стабильной или даже несколько снижалась. Несмотря на то, что в этом исследовании не была предусмотрена группа плацебо, этот недостаток компенсирован длительностью лечения (12 месяцев), т.к. известно, что уже через 3 – 6 месяцев эффект плацебо нивелируется .
В другом исследовании, проведенном в США в 2002 г., Borenstein J. и соавт. провели оценку влияния препарата на предменструальные симптомы и качество жизни более чем у тысячи женщин, страдающих ПМС. Предменструальные симптомы и качество жизни оценивались до начала лечения и через два цикла терапии. Использование Ярины привело к улучшению физических и психоэмоциональных симптомов ПМС, а также общего самочувствия и качества жизни .
Boschitsch E. и соавт. изучили эффективность применения Ярины и препарата, содержащего 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела, в терапии ПМС. В группе женщин, получавших Ярину, было отмечено достоверное снижение массы тела. Кроме того, произошло статистически значимое уменьшение тяжести предменструальных симптомов, таких как подавленное настроение, задержка жидкости, повышенный аппетит. Позитивное влияние препарат оказал на кожные проявления. Количество элементов угревой сыпи снизилось на 62,5%, себорея уменьшилась на 25,1%. После окончания исследования 75,6% женщин выразили желание продолжить прием препарата .
В исследовании Brown C. и соавт. 326 женщин в возрасте от 18 до 35 лет заполняли 23–компонентный опросник Women’s Health Assessment Questionnaire в начале наблюдения и после завершения 6 цикла приема Ярины. В конце 6 цикла было отмечено улучшение показателей по шкалам, характеризующим задержку жидкости и эмоциональный статус. Следует особо отметить, что результаты были аналогичны в группах пациенток, не пользовавшихся ранее оральными контрацептивами и использовавших ОК, не содержащие дроспиренон .
В рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании Freeman E.W. и соавт. исследована эффективность препарата Ярина в течение 3 менструальных циклов у 82 женщины с тяжелым течением ПМС, так называемым предменструальным дисфорическим синдромом. У пациенток, получавших лечение препаратом, содержащим ЭЭ и дроспиренон, отмечалось значительно более выраженное улучшение по показателям опросника СОРЕ (the Calendar of Premenstrual Experiences) по всем 22 пунктам. Достоверная разница между группами была получена по фактору 3 – постоянный повышенный аппетит, акне .
Во всех вышеописанных исследованиях применялась стандартная схема приема препарата: прием 21–й таблетки с последующим семидневным перерывом. Известно, что именно в этот промежуток времени у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще возобновляются симптомы ПМС .
Использование продленного режима КОК, когда больная получает препарат ежедневно в течение 9–12 недель и лишь затем делает перерыв, повышает эффективность терапии ПМС. Уменьшение симптомов в этом случае отмечают 74% женщин . В случае использования такого режима приема кровотечения прорыва встречаются достаточно редко, менструальноподобная реакция наступает при отмене таблеток .
Учитывая эти данные, было проведено исследование применения Ярины в продленном режиме . В нем приняли участие 1433 женщины, 175 из которых получали препарат непрерывно в течение 42–126 дней. Показано, что отечность конечностей уменьшилась на 49% у больных, принимавших препарат в продленном режиме по сравнению с 34% у пациенток, использовавших стандартную 21–дневную схему. Болезненность молочных желез снизилась на 50 и 40% соответственно, чувство вздутия живота на 37 и 29%. Также более эффективным является продленный режим приема у женщин с угревой сыпью. Частота кровотечений прорыва составила 15% в начале терапии и имела тенденцию к снижению по мере продолжения приема препарата. Не было отмечено повышения частоты других побочных эффектов.
Таким образом, продленный режим может быть использован для повышения терапевтической эффективности Ярины.
Антиандрогенные свойства КОК с дроспиреноном обусловлены несколькими механизмами: подавлением овуляции, способностью дроспиренона блокировать рецепторы к андрогенам и отсутствием снижения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды .
Применение препарата Ярина патогенетически обосновано у женщин с избыточной массой тела или повышением артериального давления при приеме комбинированных контрацептивов, а также требующих терапии в связи с предменструальным синдромом, угревой болезнью, легкой артериальной гипертензией или «идиопатическими отеками».
Заместительная гормональная терапия с дроспиреноном
Прекращение эстроген–продуцирующей функции яичников, приводящее к развитию вазомоторных симптомов, нарушению сна, снижению устойчивости к психологическим и эмоциональным стрессам, урогенитальным и сексуальным расстройствам, изменению внешности, к остеопорозу, болям в спине и переломам, существенно снижает качество жизни женщин старшего возраста. Коррекция всех указанных проявлений является целью заместительной гормональной терапии в пери– и постменопаузе.
Дроспиренон входит в состав комбинированного препарата для непрерывной ЗГТ в постменопаузе Анжелик (Schering AG, Германия), содержащего 17b–эстрадиола и 2 мг дроспиренона.
Применение дроспиренона в комбинированном препарате для ЗГТ, аналогично Ярине, уменьшает частоту побочных эффектов (таких как мастодиния, отечность, увеличение веса вследствие задержки жидкости) и улучшает переносимость терапии. Повышение приемлемости терапии («комплаентности») является важнейшим условием ее максимальной эффективности, поскольку профилактические эффекты достигаются только при достаточной продолжительности терапии эстрогеном. Кроме того, антиальдостероновый эффект дроспиренона особенно важен для женщин старших возрастных групп, имеющих более высокую частоту гипертонической болезни и ишемической болезни сердца.
Известно, что ренин–ангиотензин–альдостероновая система имеет многокомпонентное воздействие на функцию сердечно–сосудистой системы. Ангиотензин II оказывает сильное прямое сосудосуживающее действие на артерии и менее сильное сосудосуживающее действие на вены. Кроме того, ангиотензин II служит главным стимулятором выработки альдостерона – основного регулятора водно–электролитного баланса, действующего через минералокортикоидные рецепторы в дистальных канальцах почек.
В то же время относительно недавно было обнаружено, что рецепторы альдостерона расположены также и в других органах, включая мозг, сосуды и сердце . Это свидетельствует о роли альдостерона в физиологии и патологии сердечно–сосудистой системы. Избыточный синтез альдостерона, всегда сопровождающий течение сердечной недостаточности, приводит к стимуляции фибробластов, что, в свою очередь, вызывает повышение синтеза коллагена, развитие интерстициального фиброза, нарушение функциональной активности миокарда с развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Кроме того, избыточный синтез альдостерона способствует повышению реабсорбции натрия, потере калия, ретенции воды в почечных канальцах, что, в свою очередь, приводит к увеличению объема циркулирующей крови и как следствие – к перегрузке левого желудочка сердца объемом и давлением, что также ведет к прогрессированию сердечной недостаточности.
Влияние альдостерона на развитие сердечно–сосудистой патологии включает воздействие на кардиальный и сосудистый фиброз, гипертензию, эндотелиальную дисфункцию, подавление фибринолиза, нарушение сердечного ритма. Показано, что применение блокатора альдостероновых рецепторов спиронолактона снижает уровень АД, улучшает функцию эндотелия, уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца, снижает частоту фатальной аритмии и в результате приводит к 30%–ному снижению смертности среди пациентов с тяжелой сердечной патологией .
На больших когортах пациентов показано, что циркуляторный уровень норадреналина, ренина, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина–1 и адреномедулина коррелирует как с тяжестью, так и с прогнозом хронической сердечной недостаточности. В частности, имеется сложная взаимосвязь между активностью ренин–ангиотензин–альдостероновой системы и гиперпродукцией эндотелина–1. Как показало исследование Framingham Offspring Study (Фрамингем, Массачусетс), даже у нормотензивных лиц однократное измерение в утренние часы альдостерона позволяло предсказывать вероятность повышения артериального давления спустя несколько лет.
В многоцентровом исследовании проведено изучение содержания калия в сыворотке крови и уровня АД у женщин 45–70 лет в постменопаузе, не имеющих и имеющих сахарный диабет, получающих препарат Анжелик и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецептора ангиотензина II . У обследованных женщин отмечен гипотензивный эффект ЗГТ. Кроме того, ни в одной из наблюдаемых групп не было выявлено гиперкалиемии.
Гипотензивный эффект был подтвержден также результатами 12–недельного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования влияния препарата Анжелик на уровень АД у 212 женщин в постменопаузе, имеющих умеренную гипертензию (АД в пределах 140/90–159/99 мм рт.ст.). По сравнению с группой плацебо у женщин, применявших Анжелик, отмечено достоверное снижение цифр АД и отсутствие значимых изменений содержания калия в сыворотке крови .
Представленные результаты исследований свидетельствуют о новых возможностях комбинированных эстроген–гестагенных препаратов, содержащих дроспиренон в качестве прогестагенного компонента. Контрацептивный препарат «Ярина» благодаря антиминерало кортикоидному и антиандрогенному эффекту дроспиренона обладает хорошей переносимостью, связанной с сохранением стабильного веса, отсутствием повышения АД, улучшением состояния кожи, эффективностью в отношении купирования предменструальных симптомов. Кроме того, получены данные, свидетельствующие о потенциальных возможностях ЗГТ с дроспиреноном снижать риск сердечно–сосудистой патологии у женщин в постменопаузе.

Литература
1. Андреева Е.Н. и др. Новые возможности гестагенов: дроспиренон – прогестаген с антиминералкортикоидными свойствами. Российский вестник акушера–гинеколога. 2004; 6.
2. Пасман Н.М. Ярина – первый опыт применения орального контрацептива с лечебными свойствами в Новосибирске. Российский вестник акушера–гинеколога. 2005;1.
3. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н. Предменструальный синдром. Гинекология 2002; приложение: 3–8.
4. Oelkers W. Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Mol Cell Endocrinol. 2004 Mar 31;217(1–2):255–61.
5. Losert W, Casals–Stenzel J, Buse M. Progestogens with antimineralcorticoid activity. Arzneimittelforschung 1985;35:459–71.
6. Muhn P, Fuhrmann U, Fritzemeier KH, et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralcorticoid and antiandrogenic activity. Ann N Y Acad Sci 1995; 761:311–35.
7. Oelkers W, Berger V, Bolik A, et al. Dihydrospirorenone, a new progestogen with antimineralcorticoid activity: effects on ovulation, electrolyte excretion, and the rennin–aldosterone system in normal women. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:837–42.
8. Oelkers W, Helmerhorst FM, Wuttke W, et al. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone on the rennin–angiotensin–aldosterone system in healthy female volunteers. Gynecol Endocrinol 2000;14:204–13.
9. Oelkers W, Foidart JM, Dombrovicz, et al. Effects of a new oral contraceptive containing an antimineralcorticoid progestogen, drospirenone, on the rennin–aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism. J Clin Endorinol Metab 1995;80:1816–21.
10. Huber J, Foidart JM, Wuttke W, Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethynilestradiol and drospirenone. Eur J Contracept reprod Health Care 2000;5:25–34.
11. Foidart JM, Wuttke W, Bouw GM, et al. A comparative investigation of contraceptive reliability, cycle control and tolerance of two monophasic oral contraceptives containing either drospirenone or desogestrel. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000;5:124–34.
12. Huber J, Foidart JM, Wuttke W, Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethynilestradiol and drospirenone. Eur J Contracept reprod Health Care 2000;5:25–34.
13. Oelkers W, Berger V, Bolik A, et al. Dihydrospirorenone, a new progestogen with antimineralcorticoid activity: effects on ovulation, electrolyte excretion, and the rennin–aldosterone system in normal women. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:837–42.
14. Fuhrmann U, Krattenmacher R, Slater EP, et al. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potential. Contraception 1996;54:243–51.
15. van Vloten WA, van Haselen CW, van Zuuren EJ, Gerlinger C, Heithecker R. The effect of 2 combined oral Contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate on acne and seborrhea. Cutis 2002 Apr;69(4 Suppl):2–15.
16. Gaspard U, Endrikat J, Desager JP, Buicu C, Gerlinger C, Heithecker R. A randomized study on the influence of oral contraceptives containing ethinylestradiol combined with drospirenone or desogestrel on lipid and lipoprotein metabolism over a period of 13 cycles. Contraception. 2004 Apr;69(4):271–8.
17. Huber J, Foidart JM, Wuttke W, Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethynilestradiol and drospirenone. Eur J Contracept reprod Health Care 2000;5:25–34
18. Pinter B. Continuation and compliance of contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002 Sep;7(3):178–83. Review. PMID: 12428939.
19. Aubeny E. et al. Oral contraception: patterns of non–compliance. The Coraliance study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002 Sep;7(3):155–61.
20. Apter D, Borsos A, Baumgartner W, Melis GB, Vexiau–Robert D, Colligs–Hakert A, Palmer M, Kelly S. Effect of an oral contraceptive containing drospirenone and ethinylestradiol on general well–being and fluid–related symptoms. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2003 Mar;8(1):37–51.
21. Wiklund I, Dimenas E, Wahl M. Factors of importance when evaluating quality of life in clinical trials. Control Clin Trials 1990;11:169–79.
22. Borenstein J, Yu HT, Wade S, Chiou CF, Rapkin A. Effect of an oral contraceptive containing ethinyl estradiol and drospirenone on premenstrual symptomatology and health–related quality of life. J Reprod Med. 2003 Feb;48(2):79–85.
23. Boschitch E, Skarabis H, Wuttke W et al. The acceptability of a novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well–being. The Eur J of Contracept and Reprod Health Care 2000;5(suppl 3):34–40.
24. Brown C, Ling F, Wan J. A new monophasic oral contraceptive containing drospirenone. Effect on premenstrual symptoms. J Reprod Med. 2002 Jan;47(1):14–22.
25. Freeman EW, Kroll R, Rapkin A, Pearlstein T, Brown C, Parsey K, Zhang P, Patel H, Foegh M; PMS/PMDD Research Group. Evaluation of a unique oral contraceptive in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Womens Health Gend Based Med. 2001 Jul–Aug;10(6):561–9.
26. Freeman EW. Evaluation of a unique oral contraceptive (Yasmin) in the management of premenstrual dysphoric disorder. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2002 Dec;7 Suppl 3:27–34; discussion 42–3.
27. Sulak P, Scow RD, Preece C, et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95:261–6.
28. Sulak PJ, Cressman BE, Waldrop E, et al. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997;89:179–83
29. Clarke AK, Miller SJ. The debate regarding continuous use of oral contraceptives. Ann Pharmacother 2001;35:1480–4.
30. Sillem M, Schneidereit R, Heithecker R, et al. Use of an oral contraceptive containing drospirenone in an extended regimen. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003;8:162–169.
31. Mansour D Experiences with Yasmin: the acceptability of a novel oral contraceptive and its effect on well–being. Eur J Contracept reprod Health Care. 2002 Dec;7 Suppl 3:35–41.
32. Stier TC, Koenig S, Lee DY, Chawla M, Frishman W. Aldosterone and aldosterone antagonism in cardiovascular disease: focus on eplerenone (Inspra) Heart Dis 2003;5:102–118.
33. Preston RA, White WB, Pitt B, Norris PM, Foegh M, Hanes V. Drospirenone/estradiol effect on serum potassium of postmenopausal women at risk for hyperkalemia. Obstet Gynecol 2004;103:4;26S–27S.
34. White WB, Pitt B, Foegh M, Hanes V. Drospirenone with estradiol lowers blood pressure in postmenopausal women with systolic hypertension. Obstet Gynecol 2004; 4, suppl.,26S.

Марина Поздеева о современных возможностях и формах комбинированной гормональной контрацепции

С момента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением . Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия , транзиторные ишемические ­атаки;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10–20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние ­кожи.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в ­организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально.

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.