Дополнительные методы обследования при заболевании эндокринной системы. Методы исследования эндокринной системы. Методика исследования эндокринной системы

Для облегчения понимания данной лекции напомним краткие анатомо- физиологические данные по эндокринной системе. Для облегчения понимания данной лекции напомним краткие анатомо- физиологические данные по эндокринной системе. Эндокринная система – это система, которая выделяет в кровь гормоны. «Гормоны» - химические вещества, секретируемые в кровеносные или лимфатические сосуды и оказывающие различное действие на органы- мишени. Эндокринная система – это система, которая выделяет в кровь гормоны. «Гормоны» - химические вещества, секретируемые в кровеносные или лимфатические сосуды и оказывающие различное действие на органы- мишени. Еще в середине ХХ столетия в нее, в основном, включались четко организованные морфологические образования, называемые железами. Еще в середине ХХ столетия в нее, в основном, включались четко организованные морфологические образования, называемые железами. К настоящему времени это понятие стало значительно шире. Оказалоссь, что эндокринной функцией обладает множество других органов и тканей. К настоящему времени это понятие стало значительно шире. Оказалоссь, что эндокринной функцией обладает множество других органов и тканей.

Например, одним из таких мест оказался гипоталамус. Оказалось, что гипоталамус выделяет: тиролиберин, люлиберин, кортиколиберин, пролактолиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, меланоцитолиберин, лютеостатин, меланоцитостатин, которые регулируют работу гипофиза Оказалось, что гипоталамус выделяет: тиролиберин, люлиберин, кортиколиберин, пролактолиберин, фолликулолиберин, соматолиберин, меланоцитолиберин, лютеостатин, меланоцитостатин, которые регулируют работу гипофиза

Печень выделяет ангиотензин. Почки – эритропотин и ренин. Желудок – гастрин, соматостатин. Печень выделяет ангиотензин. Почки – эритропотин и ренин. Желудок – гастрин, соматостатин. 12-ти перстная и тонкая кишки – мотилин, секретин, холецистокинин- панкреозимин, соматостатин. Сердечные предсердия и мозг – соответственно предсердный и мозговой натрийурические пептиды. Соединительная ткань и клетки мезенхимального происхождения – соматомедины. 12-ти перстная и тонкая кишки – мотилин, секретин, холецистокинин- панкреозимин, соматостатин. Сердечные предсердия и мозг – соответственно предсердный и мозговой натрийурические пептиды. Соединительная ткань и клетки мезенхимального происхождения – соматомедины. Жировая ткань – лептин, адипонектин и др. Жировая ткань – лептин, адипонектин и др.

В нашем предмете нет возможности детально разбирать все эти гормоны и их действия. Но эту информацию необходимо запомнить раз и навсегда: эндокринная система – это не только железы внутренней секреции. Однако здесь и сегодня мы вынуждены вести разговор именно о железах внутренней секреции и их функциях. В нашем предмете нет возможности детально разбирать все эти гормоны и их действия. Но эту информацию необходимо запомнить раз и навсегда: эндокринная система – это не только железы внутренней секреции. Однако здесь и сегодня мы вынуждены вести разговор именно о железах внутренней секреции и их функциях.

Система желез внутренней секреции разбросана по всему организму (рис.) Система желез внутренней секреции разбросана по всему организму (рис.) 1.Гипофиз. 2. Щитовидная железа. 3; 4 и 7. Надпочечники. 5. Половые железы. 6. Поджелудочная железа. 8. Тимус (вилочковая железа) 9. Паращитовидные железы. 10. Эпифиз. Кратко рассмотрим их морфологию и функции

Эпифиз выделяет гормон мелатонин, который активизирует деление пигментных клеток в коже и обладает антигонадотропным действием. Эпифиз выделяет гормон мелатонин, который активизирует деление пигментных клеток в коже и обладает антигонадотропным действием. Гипофиз состоит из передней - аденогипофиз и задней – нейрогипофиз и промежуточной частей (долей). Гипофиз состоит из передней - аденогипофиз и задней – нейрогипофиз и промежуточной частей (долей). В передней доле гипофиза вырабатывается соматотропин - гормон роста; гонадотропные гормоны, стимулирующие мужские и женские половые железы; лактогенный гормон, поддерживающий секрецию эстрогенов и прогестерона яичниками; лактогенный гормон, поддерживающий секрецию эстрогенов и прогестерона яичниками; АКТГ, стимулирующий выработку гормонов коры надпочечников; ТТГ, регулирующий работу щитовидной железы В задней доле гипофиза содержатся два гормона: окситоцин, регулирующий родовой акт и секрецию молочных желез и окситоцин, регулирующий родовой акт и секрецию молочных желез и вазопрессин или антидиуретический гормон в основном регулирующий обратное всасывание воды из почечных канальцев, Промежуточная часть - гормон интермедин, регулирующий пигментный обмен в покровных тканях.

ШИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА вырабатывает тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые регулируют общий обмен веществ в организме, оказывают влияние на формирование скелета, ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей; кальцитонин, регулирующий обмен кальция и фосфора. ЕЕ функции изучаются путем определения этих гормонов.

Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора. Удаление паращитовидных желез вызывает судороги и может привести к смерти. Паращитовидные железы регулируют обмен кальция и фосфора. Удаление паращитовидных желез вызывает судороги и может привести к смерти. Тимус (вилочковая железа является важнейшим органом иммунологической защиты организма. Он обеспечивает дифференцировку и пролиферацию костномозговых стволовых клеток; вырабатывает фермент тимозин, обеспечивающий иммунологическую компетеность лимфоцитов всего организма. Образовавшиеся в костном мозге Т- лимфоциты поступают в тимус и под влиянием тимозина становятся дифференцированными, иммунологически компетентными и становятся основными медиаторами клеточного иммунитета Тимус (вилочковая железа является важнейшим органом иммунологической защиты организма. Он обеспечивает дифференцировку и пролиферацию костномозговых стволовых клеток; вырабатывает фермент тимозин, обеспечивающий иммунологическую компетеность лимфоцитов всего организма. Образовавшиеся в костном мозге Т- лимфоциты поступают в тимус и под влиянием тимозина становятся дифференцированными, иммунологически компетентными и становятся основными медиаторами клеточного иммунитета

Надпочечники состоят из двух слоев - коркового и мозгового Надпочечники состоят из двух слоев - коркового и мозгового Мозговое вещество вырабатывает два гормона - медиатора симпатической нервной системы - адреналин и норадреналин. Они усиливают сократимость и возбудимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают артериальное давление.. Мозговое вещество вырабатывает два гормона - медиатора симпатической нервной системы - адреналин и норадреналин. Они усиливают сократимость и возбудимость сердца, суживают сосуды кожи, повышают артериальное давление.. Корковое вещество чрезвычайно важное образование тела человека. В нем вырабатывается порядка 30 различных гормонов, которые регулируют концентрацию натрия, калия и хлора в крови и тканях, угле­водный, белковый и жировой обмены, а также выработку половых гормонов Корковое вещество чрезвычайно важное образование тела человека. В нем вырабатывается порядка 30 различных гормонов, которые регулируют концентрацию натрия, калия и хлора в крови и тканях, угле­водный, белковый и жировой обмены, а также выработку половых гормонов

Поджелудочная железа – орган, имеющий и экзокринную и эндокринную функцию. Об экзокринной функции говорилось в разделе заболеваний системы пищеварения. Эндокринная функция обеспечивается особыми клетками, собранными в маленькие островки (островки Лангерганса), которые вкраплены в ткань железы по всему ее объему. Они вырабатывает гормон инсулин. Инсулин в основном регулирует углеводный обмен – потребление глюкозы различными системами организма, обеспечивая перенос глюкозы из крови внутрь кклетки.

Рассмотрим теперь вопросы нормы, выделяемых этими железами гормонов Здесь, к сожалению, сразу нужно оговориться, что в в различных источниках в России можно встретить значительно различающиеся величины этих гормонов в норме, что зависит от отсутствия стандартизации методов исследования и от того хаоса, который сегодня имеет место в этой стране. Если бы даже в России были единые стандарты, их никто не собирается придерживаться – каждый применяет тот метод, который ему легче выполнить или больше нравится. Тем не менее, мы должны изложить Вам примерные нормы, а Вы их знать. Как уже говорилось выше, передняя доля гипофиза выделяет значительное количество самых разнообразных гормонов. Как уже говорилось выше, передняя доля гипофиза выделяет значительное количество самых разнообразных гормонов.

Уровень СТГ натощак равен 8 нг/мл. Как известно гиперпродукция этого гормона может наблюдаться при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция – при гипофизарном нанизме, о которых мы говорили в лекции «Расспрос, осмотр…при эндокринных заболеваниях» Уровень СТГ натощак равен 8 нг/мл. Как известно гиперпродукция этого гормона может наблюдаться при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция – при гипофизарном нанизме, о которых мы говорили в лекции «Расспрос, осмотр…при эндокринных заболеваниях» ТТГ равен 0,45 – 6,2 мкМЕ/мл. Тиреотропный гормон регулирует функцию щитовидной железы, и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки – к микседеме ТТГ равен 0,45 – 6,2 мкМЕ/мл. Тиреотропный гормон регулирует функцию щитовидной железы, и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки – к микседеме

АКТГ – (натощак, в 8 часов утра, в положении лежа) -

Бред повсюду меня достает – Бред газет, телевиденья, радио. Бред обстрел: перелет-недолет, Но всегда попадает и ранит он. Невозможно прервать этот бред, Невозможно прервать этот бред, От него не закрыться берушами… От него не закрыться берушами… Кто- беды творит от побед, Кто- беды творит от побед, И торгует заблудшими душами И торгует заблудшими душами А другие, чтоб ор перекрыть, А другие, чтоб ор перекрыть, Чтоб их наконец-то услышали, Проявляют надрывную прыть Даже в церкви в молитвах Всевышнему.

Уровень ПЛ у мужчин равен 2–12 нг/мл, у женщин 2–20 нг/мл. Уровень ПЛ у мужчин равен 2–12 нг/мл, у женщин 2–20 нг/мл. Уровень АДГ в крови равен 29 нг/мл. Уровень АДГ в крови равен 29 нг/мл. Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография «турецкого седла» и особенно ядерно – магнитно – резонансное (ЯМР) исследование и компьютерная томография. Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография «турецкого седла» и особенно ядерно – магнитно – резонансное (ЯМР) исследование и компьютерная томография. Эти методы позволяют выявлять опухоли гипофиза величиной до 0,2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью в 97%. Эти методы позволяют выявлять опухоли гипофиза величиной до 0,2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью в 97%.

Поджелудочная железа Основными методами изучения эндокринной функции поджелудочной железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Основными методами изучения эндокринной функции поджелудочной железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Однако эти методы до сих пор не вошли в широкую практику. Наибольшее распространение получили методы косвенного изучения инсулин- вырабатывающей функции поджелудочной железы - определение глюкозы в крови и моче и тест толерантности к глюкозе.

Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с колебаниями от 3,33 до 5,5 (по некоторым методикам до 6,105) ммоль/л. Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с колебаниями от 3,33 до 5,5 (по некоторым методикам до 6,105) ммоль/л. Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии. Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии. Этот показатель является почти достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что гипергликемия бывает и другого происхождения). Этот показатель является почти достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что гипергликемия бывает и другого происхождения). Может наблюдаться и понижение уровня глюкозы в крови, что носит название гипогликемии. Такое состояние может возникнуть как при сахарном диабете, так и при ряде заболеваний, в основе которых могут быть опухоли или поражение эндокринных желез другого порядка. Может наблюдаться и понижение уровня глюкозы в крови, что носит название гипогликемии. Такое состояние может возникнуть как при сахарном диабете, так и при ряде заболеваний, в основе которых могут быть опухоли или поражение эндокринных желез другого порядка.

Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи. В норме глюкозы в моче не бывает. Появление ее носит название гликозурии и является серьезным признаком сахарного диабета, хотя иногда она может быть после обильного употребления сладких блюд и редком заболевании – почечном диабете. Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи. В норме глюкозы в моче не бывает. Появление ее носит название гликозурии и является серьезным признаком сахарного диабета, хотя иногда она может быть после обильного употребления сладких блюд и редком заболевании – почечном диабете. Тест толерантности к глюкозе. У очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест. Тест толерантности к глюкозе. У очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест.

Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м2 площади тела) глюкозы, растворенной в мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м2 площади тела) глюкозы, растворенной в мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2,5 ч - может упасть ниже нормы. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2,5 ч - может упасть ниже нормы. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более.

Щитовидная железа Щитовидная железа К методам изучения функций и клинической морфологии щитовидной железы относятся определение белково-связанного йода, уровня тиреоидных гормонов, формы и величины железы. К методам изучения функций и клинической морфологии щитовидной железы относятся определение белково-связанного йода, уровня тиреоидных гормонов, формы и величины железы. Определение связанного с белками йода (СБИ) - один из наиболее важных и точных методов изучения функции железы. СБИ на 90-95% состоит их тироксина - гормона щитовидной железы. Определение связанного с белками йода (СБИ) - один из наиболее важных и точных методов изучения функции железы. СБИ на 90-95% состоит их тироксина - гормона щитовидной железы. В норме СБИ равняется 315,37 нмоль/л. В норме СБИ равняется 315,37 нмоль/л. При тиреотоксикозе его уровень выше 630,37 нмоль/л, при гипотиреозе - меньше 315, 18 нмоль/л. При тиреотоксикозе его уровень выше 630,37 нмоль/л, при гипотиреозе - меньше 315, 18 нмоль/л.

Из гормонов щитовидной железы определяют тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Примерные нормы: Т нмоль /л, а Т3 - 1,2 - 2,8 нмоль /л. Из гормонов щитовидной железы определяют тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Примерные нормы: Т нмоль /л, а Т3 - 1,2 - 2,8 нмоль /л. Одновременно с ними, как правило, определяют уровень ТТГ, который, по тем же методикам, в норме равняется 0,17 - 4,05 нмоль/л. Одновременно с ними, как правило, определяют уровень ТТГ, который, по тем же методикам, в норме равняется 0,17 - 4,05 нмоль/л. Одним из объективных методов изучения морфологии и функции щитовидной железы является сканирование при помощи радиоактивных изотопов. На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и гиперфункции. Одним из объективных методов изучения морфологии и функции щитовидной железы является сканирование при помощи радиоактивных изотопов. На сканограммах могут быть очерчены размеры щитовидной железы, участки гипо- и гиперфункции.

В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют ее ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ в настоящее время является методом выбора в определении размеров щитовидной железы и наличия изменений в ее структуре. В последние годы для обследования щитовидной железы широко применяют ее ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ в настоящее время является методом выбора в определении размеров щитовидной железы и наличия изменений в ее структуре. Высокоэффективным методом исследования является КТ, позволяющая изучать размеры и структуру, выявить в ней опухоли или другие изменения. Высокоэффективным методом исследования является КТ, позволяющая изучать размеры и структуру, выявить в ней опухоли или другие изменения.

Надпочечники (корковый слой) Для изучения функции коркового слоя надпочечников производят определение альдостерона в моче, 17- оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче. Для изучения функции коркового слоя надпочечников производят определение альдостерона в моче, 17- оксикортикостероидов (17-ОКС) в крови и моче, нейтральных 17-кетостероидов (17-КС) в моче. Определение альдостерона. Считается, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью коры надпочечников. Определение альдостерона. Считается, что имеется прямо пропорциональная зависимость между количеством альдостерона в моче и минералокортикоидной активностью коры надпочечников. У здоровых людей выделяется от 8,34 до 41,7 нмоль/сут. альдостерона. У здоровых людей выделяется от 8,34 до 41,7 нмоль/сут. альдостерона. Увеличение выделения альдостерона с мочой может наблюдаться при так называемом первичном и вторичном гиперальдостеронизме (аденоме или опухоли или гиперфункции коркового слоя). Увеличение выделения альдостерона с мочой может наблюдаться при так называемом первичном и вторичном гиперальдостеронизме (аденоме или опухоли или гиперфункции коркового слоя).

Определение 17-ОКС отражает уровень глюкокортикостероидов в крови. Определение 17-ОКС отражает уровень глюкокортикостероидов в крови. В норме 17-ОКС в крови содержится от 0,14 до 0,55 мкмоль/л. В норме 17-ОКС в крови содержится от 0,14 до 0,55 мкмоль/л. Стойкое повышение уровня 17-окс наблюдается при опухолях надпочечников и при синдроме Иценко- Кушинга. Стойкое повышение уровня 17-окс наблюдается при опухолях надпочечников и при синдроме Иценко- Кушинга. Снижение 17-ОКС находят при гипофункции коры надпочечников или недостаточности передней доли гипофиза. Снижение 17-ОКС находят при гипофункции коры надпочечников или недостаточности передней доли гипофиза. Экскреция 17-ОКС с мочой в норме идет параллельно изменениям в крови. Экскреция 17-ОКС с мочой в норме идет параллельно изменениям в крови. Еще более специфичным для изучения глюкокортикостероидной функции надпочечников считается определение кортизола в моче. Еще более специфичным для изучения глюкокортикостероидной функции надпочечников считается определение кортизола в моче. Норма нмоль /сут. Норма нмоль /сут.

Определение 17-КС. Большая часть 17-КС происходит из андрогенов, поэтому их определение позволяет высказать суждение об андрогенной функции коры надпочечников. Определение 17-КС. Большая часть 17-КС происходит из андрогенов, поэтому их определение позволяет высказать суждение об андрогенной функции коры надпочечников. В норме экскретируется 27,7 - 79,7 мкмоль/сут у мужчин и 17,4 - 55,4 у женщин. В норме экскретируется 27,7 - 79,7 мкмоль/сут у мужчин и 17,4 - 55,4 у женщин. Снижение выделения 17-КС характерно для надпочечниковой недостаточности, повышение - для опухолей. Снижение выделения 17-КС характерно для надпочечниковой недостаточности, повышение - для опухолей. Существуют также методы косвенного определения функций коркового слоя надпочечников. К ним относится определение натрия и калия в крови и моче. Существуют также методы косвенного определения функций коркового слоя надпочечников. К ним относится определение натрия и калия в крови и моче.

Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в меньшей степени глюкокортикоидам. Известно, что в регуляции уровня электролитов (особенно натрия и калия) основная роль принадлежит минералокортикоидам, в частности альдостерону, и в меньшей степени глюкокортикоидам. В связи с этим уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно покажут состояние выработки этих гормонов надпочечниками. В связи с этим уровень натрия и калия в крови и их экскреция с мочой косвенно покажут состояние выработки этих гормонов надпочечниками. В норме натрия в плазме крови содержится ммоль/л, а калия-3,8 - 4,6 ммоль/л. В норме натрия в плазме крови содержится ммоль/л, а калия-3,8 - 4,6 ммоль/л. С мочой в норме выделяется ммоль/сут. натрия и ммоль/сут. калия. С мочой в норме выделяется ммоль/сут. натрия и ммоль/сут. калия. На практике определение в моче производят На практике определение в моче производят редко. редко.

Надпочечники (мозговой слой) К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще всего прибегают при подозрении на опухоль. К изучению функции мозгового слоя надпочечников чаще всего прибегают при подозрении на опухоль. Изучают 3 гормона – адреналин, норадреналин, дофамин в крови или плазме. Изучают 3 гормона – адреналин, норадреналин, дофамин в крови или плазме. Уровень их в плазме равняется – адреналина

Для диагностики в эндокринологии используют радиоиммунные методы определения гормонов в биологических жидкостях и тканях организма, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования и термографию (тепловидение). Применение в клинической практике компьютерной томографии значительно повысило частоту распознавания многих эндокринологических заболеваний, томография позволяет обнаружить поражения, которые не выявляются при обычном рентгенологическом исследовании (например, небольшие опухоли гипофиза).
В диагностике заболеваний щитовидной железы широко используют общеклинические методы исследования (увеличение щитовидной железы, которое носит название зоба, хорошо определяется при пальпации); исследование функциональной активности щитовидной железы с помощью определения поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, изучение структуры органа с помощью ультразвукового исследования, термографию, биопсию щитовидной железы и др.
Лабораторные методы исследования при сахарном диабете направлены на определение содержания глюкозы в крови и моче.
Проба на толерантность к глюкозе проводится у больных со скрытым течением сахарного диабета.
Для определения содержания сахара в моче, помимо общеклинического исследования мочи, используются и специальные индикаторные тесты (глюкотест), позволяющие быстро обнаружить наличие глюкозы в моче и ориентировочно определить ее количество. Точнее количественное содержание глюкозы в моче определяют поляриметрическим методом. Наряду с этим определяют суточный диурез, что дает возможность рассчитать суточную потерю глюкозы с мочой и таким образом подобрать нужную дозу инсулина.
Наличие в моче кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и т. д.) всегда является серьезным признаком, указывающим на тяжелое течение сахарного диабета, развитие его декомпенсации. Обычно для этого применяют пробу с нитропруссидом натрия, дающим в щелочной среде при реакции с кетоновыми телами фиолетовую окраску. В экстренных случаях для определения кетоновых тел используют тесты экспресс-диагностики.
Кровь и кроветворение
Кровь вместе с лимфой и тканевой жидкостью образует внутреннюю среду организма, которая омывает все его клетки, органы и ткани.
Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
В состав плазмы крови входят вода, белки, жиры, углеводы, макро- и микроэлементы, гормоны, ферменты, витамины, биологические вещества и продукты обмена.
К системе крови относятся периферическая кровь, органы кроветворения и кроверазрушения (красный костный мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы и другие лимфоидные образования).
Кроветворение в периоде внутриутробного развития начинается рано. Уже на 3-й неделе внутриутробного развития появляются первые клетки крови. Начиная с 6-й недели
внутриутробного развития, основным органом кроветворения становится печень, кроветворная функция которой достигает максимума к 5 месяцу, а затем начинает постепенно угасать к рождению ребенка. С 3-го месяца внутриутробного развития кроветворение начинает происходить и в селезенке и прекращается к 5 месяцу внутриутробного развития. Костный мозгзакладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития и с 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. У детей раннего возраста кроветворение происходит во всех костях, а также в периферической лимфоидной ткани и селезенке. К периоду полового созревания кроветворение происходит в плоских костях (грудине, ребрах, чехах позвонков), эпифизах трубчатых костей, а также в лимфатических узлах и селезенке.
Основным отличием состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержащих гемоглобин, и лейкоцитов. В первой половине внутриутробного развития (до 6 месяцев) в крови обнаруживается много незрелых элементов, в последующие месяцы в периферической крови содержатся преимущественно зрелые формы. Изменяется и состав гемоглобина, являющегося переносчиком кислорода к органам, тканям и клеткам организма. Сначала появляется примитивный гемоглобин, который заменяется фетальным гемоглобином (гемоглобином плода), который становится основной формой в предродовом периоде. Но уже с 3 недели внутриутробного развития начинается выработка взрослого гемоглобина, образование и количество которого увеличивается с возрастом плода. Но к рождению ребенка количество фетального гемоглобина составляет еще 60-80 % от всего гемоглобина. Особенностью фетального гемоглобина является более быстрое связывание кислорода, чем гемоглобина взрослых, что имеет огромное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, в связи с отсутствием легочного дыхания. Большое содержание фетального гемоглобина в крови новорожденного играет важную роль в механизмах приспособления к новым условиям жизни.
Наличие большого количества эритроцитов, повышенное содержание гемоглобина, присутствие незрелых форм эритроцитов в периферической крови новорожденного свидетельствуют об интенсивном кроветворении в красном ростке крови как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. После рождения ребенка в связи с возникновением внешнего дыхания недостаточность кислорода устраняется, в связи с чем необходимость усиленной выработки эритроцитов и гемоглобина снижается и начинается их падение.
У новорожденного ребенка количество гемоглобина составляет 180-240 г/л, эритроцитов 4,5-7,5 х 10/л, а у годовалого ребенка количество гемоглобина составляетуже 110-135 г/л, эритроцитов 3,6-4, 9 х 10 /л.
Общее количество лейкоцитов (клеток белой крови) у детей изменяется относительно мало. При рождении их количество составляет 8,5-24 х 10/л, а к году 6,0-12,0 х 10/л.
Резкие изменения претерпевает качественный состав лейкоцитов, что обусловлено становлением иммунных функций.

Страница 1
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Косвенно о размерах гипофиза судят по размерам, форме и структуре турецкого седла на рентгенограммах. В настоящее время проводят компьютерную томографию (КТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ).

Для определения функционального состояния гипофиза используют радиоиммунологические методы исследования уровней гормонов в крови ребенка.

Гормон роста в наибольшей концентрации определяется у новорожден­ных, с чем связано усиление липолиза и снижение гликемии в постнатальном периоде. Естественное выделение гормона роста происходит во время ночного сна. Для оценки уровня СТГ определяют его базальное со­держание, а также выделение после провокационных проб, например введения инсулина.

Наиболее высокий уровень АКТГ также наблюдается у новорожденных, обеспечивая процессы адаптации, затем его уровень снижается.

Уровень ТТГ у новорожденных в 15-20 раз выше, чем в последующие возрастные периоды. Напротив, уровень гонадотропных гормонов - ЛГ и ФСГ - возрастает к периоду полового созревания как у мальчиков, так и девочек.

При клиническом обследовании можно выявить те или иные признаки нарушения функции гипофиза, для чего необходимо оценить состояние трофики тканей ребенка, массу и длину его тела и динамику их увеличения, развитие и распределение подкожного жирового слоя, развитие вторичных половых признаков. Кроме того, следует измерить диурез, определить частоту мочеиспускании, оценить относительную плотность мочи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре передней поверхности шеи можно составить представление о размерах щитовидной железы, которая в норме не визуализируется (степени увеличения см. ниже).

При пальпации ЩЖ необходимо обратить внимание на следующее. а Размеры (в норме ЩЖ может пальпироваться, при этом размер ее доли не должен превышать размера ногтевой пластинки большого пальца руки больного). На основании данных осмотра и пальпации ЩЖ различают пять степеней ее увеличения:

• 
  1 степень - ЩЖ не визуализируется и слабо прощупывается;
• 
  2 степень - ЩЖ пальпируется и видна при полном разгибании шеи;
• 
  3 степень - ЩЖ отчетливо видна при обычном расположении шеи («толстая шея» из-за заметного зоба);
• 
  4 степень - ЩЖ значительно увеличена и выходит за наружные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• 
  5 -сильно увеличенная ЩЖ деформирует и обезображивает контуры шеи.

* Консистенция (в норме мягкоэластическая).

* Характер поверхности (в норме гладкая).

* Характер увеличения (диффузный или узловой).

* Степень подвижности при глотании (в норме подвижна).

* Наличие или отсутствие пульсации (в норме пульсация отсутствует).

* Наличие болезненности (в норме безболезненна).

Вначале производят ориентировочную пальпацию.

При специальном пальпаторном исследовании четыре согнутых пальца обеих рук помещают глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большой палец - за ее передние края. Во время пальпации ЩЖ больному предлагают производить глотательные движения, при которых ЩЖ движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами иссле­дующего.

Облегчить пальпацию можно путем надавливания на щитовидный хрящ с одной стороны, в результате чего доля ЩЖ смещается в противо­положную сторону. При альтернативном методе для пальпации ЩЖ следует встать позади ребенка, сидящего прямо, попросив его для расслабления мышц шеи наклонить голову слегка вперед и впра­во. Четырьмя пальцами левой руки осторожно смещают трахею вправо и размещают между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, слегка ее отодвигая. При глотании правая доля ЩЖ ребенка смещается под пальцами исследующего. Те же действия повторяют при пальпации левой доли.

Перешеек пальпируют скользящими движениями пальцев в вертикаль­ном направлении над рукояткой грудины.

В норме щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется. Зобом называют любое увеличение щитовидной железы.

ОКОЛОЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Околощитовидные железы (ОЩЖ) представляют собой овальные тель­ца с гладкой поверхностью размером 5-7 мм в длину и 2-4 мм в ширину и массой у взрослого человека 20-50 г. У большинства людей имеется 4 околощитовидные железы (две верхние и две нижние), которые распо­лагаются в рыхлой клетчатке между долями щитовидной железы и пище­водом.

ОЩЖ выделяют в кровь паратгормон (паратиреоидный гормон), глав­ной функцией которого является поддержание гомеостаза кальция. Парат­гормон повышает активность остеоцитов и остеокластов, способствуя увеличению резорбции костей, при этом повышается уровень кальция в крови. Воздействуя на почки, он уменьшает реабсорбцию фосфора, увеличивая фосфатурию. Паратгормон повышает образование в почках активной формы витамина D 3 , при этом увеличивается реабсорбция каль­ция в тонком кишечнике.

ОЩЖ развиваются из 3 и 4 жаберных карманов, обнаруживаются уже у 6-недельных эмбрионов и начинают функционировать во внутриутробном пе­риоде. К последним неделям внутриутробного периода и в первые дни жизни активность ОЩЖ существенно повышается, так как паратгормон участвует в механизмах адаптации новорожденного, регулируя уровень кальция.

Максимальная функциональная активность ОЩЖ приходится на первые 2 года жизни, когда наиболее интенсивен остеогенез; в дальнейшем отме­чается их медленная инволюция.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ОЩЖ недоступны физическим методам исследования. С целью топи­ческой диагностики используют ультразвуковое исследование, радиоизо­топное сканирование, компьютерную томографию, термографию.

Прямым и объективным методом оценки функции ОЩЖ является определение в крови уровня паратгормона. Кроме того, исследуют уровень ионизированного кальция в сыворотке крови, уровень общего кальция и фосфора в сыворотке и выделение их с мочой.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения формы и величины надпочечников используют метод ультразвукового сканирования и компьютерную томографию. Радиоизо­топное сканирование с йодированным холестеролом дает возможность определять функцию коры надпочечников, выявлять опухоли.

Для оценки функции надпочечников исследуют уровень кортизола в крови, альдостерона в крови и моче, катехоламинов (адреналина, норадреналина) в моче, тестостерона в крови, определение 17-КС в моче, проводят нагрузочные пробы с АКТГ, преднизолоном, дексаметазоном, метопироном.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ

При выяснении жалоб и проведении общего осмотра можно выявить клинические признаки нарушения функции надпочечников, характеризую­щиеся рядом симптомов и синдромов.

Об острой надпочечников ой недостаточности следует думать при тяжелом состоянии больного, когда у него возникают резкая слабость, адинамия, анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул, нарас­тают одышка, цианоз, снижается артериальное давление, пульс слабо прощупывается, наблюдается гипертермия, возможны судороги, потеря сознания, развивается сосудистый коллапс.

Острая надпочечниковая недостаточность может развиться при двусто­роннем повреждении коры надпочечников или кровоизлиянии, обусловлен­ном родовой травмой, тромбозом или эмболией вен (синдром Уотерхауса-Фридериксена), ДВС-синдромом. Геморрагический инфаркт надпо­чечников часто возникает на фоне тяжелых инфекций, в первую очередь при менингококковой, пневмококковой или стрептококковой.

Острые кровоизлияния в надпочечники могут быть при стрессах, боль­ших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении антикоагулянтами, у больных СПИДом. Острая надпочечниковая недостаточность может возникнуть при внезапном прекращении лечения кортикостероидами - «синдром отмены», а также у больных после двусторонней адреналэктомии.

При хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, потребность в соли, похудание, периодически тошноту, рвоту, жидкий стул, боль в животе. Отмечаются гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, снижение мышечной силы, низкое артериальное давление, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипогликемия.

Хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается в результате аутоиммунного процесса, при котором образуются антитела к ткани надпочечников. Кроме того, она может быть связана с двусторон­ним туберкулезным процессом в надпочечниках. К более редким причинам относят опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, амилоидоз, ин­фекции (сифилис, грибковые заболевания), хронические интоксикации, например инсектицидами. Кора надпочечников разрушается при тромбозе вен и артерий, при СПИДе и др.

Вторичные (центральные) формы надпочечниковой недостаточности могут быть обусловлены дефицитом АКТГ вследствие повреждения аденогипофиза или гипоталамуса.

Имеются случаи резистентности к кортизолу, связанные с аномалиями глюкокортикоидных рецепторов.

Врожденная дисфункция коры надпочечников - наследственное заболе­вание, при котором нарушен биосинтез кортикостероидов вследствие врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников.

Выделены 3 основные клинические формы заболевания:

• 
  вирильная - при дефиците 21-гидроксилазы;
• 
  сольтеряющая - при более значительном дефиците 21-гидроксилазы, когда нарушается образование и глюкокортикоидов, и минералокортикоидов;
• 
  гипертоническая - при избытке 21-гидроксилазы.

Для обеспечения нормального уровня гидрокортизона необходима уси­ленная стимуляция надпочечников АКТГ, что приводит к повышенной продукции гормонов в тех зонах, где синтез не нарушен, в основном в сетчатой зоне, где образуются андрогены. При гипертонической форме накапливается много 11-дезоксикортикостерона и 11-дезоксикортизола, ко­торые обладают гипертензивным действием.

Вирильная форма наблюдается как у мальчиков, так и у девочек. У девочек отмечается вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности, в пубертатном возрасте не развиваются молочные железы, не появляются менструации. У мальчиков отмечается гипертрофии полового члена, раннее половое оволосение, гиперпигментация в области наружных половых органов, ускоренное созревание скелета и раннее закрытие зон роста.

При сольтеряющей форме в первую очередь наблюдаются симптомы нарушения вводно-электролитного баланса: усиленное выведение натрия и хлора, задержка калия. Это приводит к повторной рвоте, жидкому стулу, обезвоживанию, мышечной гипотонии, судорогам.

При гипертонической форме, кроме вирилизации, отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Проявлением гиперкортицизма бывают болезнь и синдром Иценко-Кушинга: у больных выражены слабость, повышенная утомляемость, го­ловная боль, боль в ногах и спине, сонливость, жажда. Характерно лунообразное лицо с ярким румянцем на щеках, гипертрихоз, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи в виде «загривка лося», в области спины, живота. На коже живота, спины, на плечах, бедрах, молочных железах формируются полосы растяжения - стрии багрового или фиолетового цвета. Развивается остеопороз, отмечаются артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, понижается толерантность к глюкозе. В крови обнаруживают лимфопению, эозинопению, эритроцитоз, тенденцию к повышению свертывания крови.

Первичный гиперкортицизм наблюдается при опухолях надпочечников, его проявления принято называть синдромом Иценко-Кушинга.

Вторичный гиперкортицизм обусловлен избытком АКТГ, который про­дуцируется опухолью передней доли гипофиза базофильной аденомой, приводя к развитию болезни Иценко-Кушинга.

Подобные АКТГ вещества могут секретироваться в эктопических очагах в опухолях и метастазах бронхогенного рака, рака щитовидной железы, поджелудочной железы, матки, яичников и др.

Иногда причиной гиперкортицизма может быть избыточная продукция в гипоталамусе кортиколиберина, что приводит к синтезу в гипофизе повышенного количества АКТГ, сопровождается гиперплазией коры над­почечников и усилением секреции кортикостероидов.

Гипоальдостеронизм (недостаточная продукция альдостерона) характе­ризуется рядом симптомов: обусловленных гиперкалиемией и гипонатриемией и их влиянием на функцию почек, сердечно-сосудистой системы и скелетных мышц. У больных отмечаются быстрая утомляемость, мышеч­ная слабость, артериальная гипотензия, периодически обморочные состоя­ния, брадикардия, блокады сердца.

Гипоальдостеронизм - изолированная недостаточность продукции аль­достерона - встречается редко - при нарушении ферментного дефекта в клубочковой зоне коры надпочечников, а также после удаления альдостеромы в одном надпочечнике и атрофии клубочковой зоны в другом.

Встречается псевдогипоальдостеронизм, обусловленный низкой чувст­вительностью эпителия почечных канальцев к альдостерону.

Гиперальдостеронизм (избыточная продукция альдостерона) приводит к почечной задержке натрия и потере калия. У больных отмечаются артериальная гипертензия, периодически судороги в различных мышечных группах. Вначале суточный диурез уменьшен, затем развиваются полиурия, полидипсия, никтурия, устойчивость к антидиуретическим препаратам.

Гиперальдостеронизм может быть первичным и вторичным. Первичный Гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается при гормонально-ак­тивной опухоли клубочковой зоны. Вторичный гипералъдостеронизм может наблюдаться при ряде заболевании, сопровождающихся гиповолемиеи и ишемией почек, в том числе после острой кровопотери, при сердечной недостаточности, при нефритах и других заболеваниях почек. Вторичный гипералъдостеронизм может возникать у женщин при менструациях, бере­менности и лактации, а также у лиц обоего пола при сильном физическом напряжении, интенсивном потоотделении и др.

Гиперальдостеронизм при заболеваниях печени связан с нарушением метаболизма альдостерона при печеночной недостаточности.

При избыточной секреции катехоламинов у больных наблюдаются сла­бость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, головные боли, ухудшение зрения, тахикардия, периферический вазоспазм, артериаль­ная гипертензия, не поддающаяся лечению, которая может быть кризовой или бескризовой (постоянной).

Чрезмерная секреция катехоламинов возникает при феохромоците и других опухолях хромаффинной ткани. Кроме того, гиперсекреция катехо­ламинов наблюдается при большой физической нагрузке, стрессах, болевом синдроме.

Недостаточная секреция катехоламинов как самостоятельная эндокринопатия не встречается.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При осмотре ребенка обращают внимание на рост, жироотложение, пропорции тела, развитие мышц, оволосение. Оценивают выраженность вторичных половых признаков: у девочек-развитие молочных желез, ово­лосение лобка и развитие волос в подмышечной впадине, становление менструальной функции; у мальчиков-оволосение подмышечной впадины, лобка и лица, рост щитовидного хряща, изменение тембра голоса, состоя­ние яичек, полового члена и мошонки. Определяют стадию полового созревания по Таннеру.

Для девочек:

• 
  I стадия - молочные железы не развиты, сосок приподнимается. Половое оволосение отсутствует;
• 
  II стадия - стадия набухания молочной железы; увеличивается диаметр ареолы. Рост редких, длинных, слабопигментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, располагаются вдоль половых губ;
• 
  III стадия - дальнейшее увеличение молочной железы и ареолы без разделения их контуров. Волосы темнеют, грубеют, больше вьются, рас­пространяются за лонное сочленение;
• 
  IV стадия - выступание ареолы и соска с образованием вторичного бугорка над контуром железы. Половое оволосение по женскому типу, но не покрывает всю лобковую область;
• 
  V стадия - молочные железы соответствуют таковым взрослой жен­щины; ареола вписывается в общий контур молочной железы. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

Для мальчиков:

• 
  I стадия - половой член, яички и мошонка детские. Половое оволосение отсутствует;
• 
  II стадия - увеличение яичек и мошонки; половой член обычно не увеличивается, кожа мошонки краснеет. Рост редких, длинных, слабопиг­ментированных волос; волосы прямые, изредка вьются, в основном у ос­нования полового члена;
• 
  III стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки и увеличение полового члена, в основном в длину. Волосы становятся темнее, грубее, больше вьются; немного распространяются за лонное сочленение;
• 
  IV стадия - дальнейшее увеличение яичек и мошонки; половой член увеличивается, в основном в диаметре. Половое оволосение по мужскому типу, но занимает не всю область лобка;
• 
  V стадия - наружные половые органы по форме и размерам соответст­вуют органам взрослого мужчины. Половое оволосение занимает всю надлобковую область.

При осмотре половых органов обращают внимание на правильность их строения. У мальчиков можно выявить такие аномалии, как гипоспадия (нижняя расщелина уретры), эписпадия (верхняя расщелина уретры), гипоплазия полового члена (микропенис). У девочек возможны агенезия, гипоплазия или гипертрофия клитора, сращение малых и больших половых губ, заращение девственной плевы, расщепление клитора, аплазия половых губ и девственной плевы.

При пальпации у мальчиков определяют наличие яичек в мошонке, оценивают их консистенцию и размеры, после чего сопоставляют их со стандартами для каждого возраста.

При необходимости проводят ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и яичек у мальчиков.

Для оценки функции половых желез определяют уровень половых гормонов в крови и моче.

страница 1

Большинство эндокринных органов недоступно для непо­средственного обследования, за исключением щитовидной и половых желез, поэтому о состоянии желез внут­ренней секреции чаще приходится судить по клиническим синдромам, которые характерны для гипер- или гипофункции пораженной железы, и показателям гомеостаза.

Клиническое обследование эндокринной системы у детей состоит из изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни ребенка, включая генетические особенности семьи, проведения объективного обследования всех органов и систем ребенка, оценки данных дополнительных методов исследования.

Общий осмотр больного

При внешнем осмотре ребенка обращается внимание на пропорциональность телосложения. Затем проводится оценка физического развития ребенка , на основании чего можно выявить расстройства роста. Оценка физического развития у детей:

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (δ). Величины, выходящие за пределы М ± 2δ стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии.

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале + 1-2 возрастных интервалов. Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до одного года интервал равен месяцу, от 1 года до 3 лет - 3 месяцам, от 3 до 7 лет – 6 месяцам, от 7 до 12 лет - одному году.

Для точных определений показателей физического развития педиатр должен пользоваться таблицами (или кривыми) возрастного центильного распределения. Практическое использование этих таблиц (графиков) исключительно просто и удобно. Колонки центильных таблиц или кривые графикой показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или условно нормальные величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола - в интервале от 25-го до 75-го центиля.

Для гипофизарного нанизма характерно замедление темпов роста без изменения пропорций тела. О карликовости можно думать, если рост ребенка отстает от долженствующего и выходит за пределы М-3δ (в сигмальном ряду), ниже границ 3-го центиля (в центильных таблицах) или SDS <-2. Рост взрослого мужчины-карлика не превышает 130 см, рост женщины - менее 120 см.

При гипотиреозе имеет место отставание в росте с нару­шением пропорций тела - короткие конечности. Лицо имеет характерный вид: широкая плоская переносица, широко расставленные глаза (гипертелоризм), относительное преобладание лицевого черепа, большой толстый язык, толстые губы и другие симптомы гипотиреоза.

Ускорение роста характерно для гипофизарного гиганти­зма, при котором рост превышает долженствующий более чем - на 15% (выше границ 97 центиля, SDS =+2), и тиреотоксикоза. Пропорции тела при том и другом заболевании не из­меняются.

Если гиперфункция гипофиза проявляется после закрытия зон роста, развивается акромегалия - увеличение носа, кистей рук и стоп, массивная нижняя челюсть, сильно выступают надбровные дуги.

Осмотр, пальпация и оценка состояния кожи. Бледность кожи с иктеричным оттенком, сероватой мраморностью, сухостью отмечается при гипотиреозе. Восковая бледность характерна для опухолей гипофиза.

Багрово-синюшная окраска кожи лица наблюдается при гиперфункции коры надпочечников (синдром и болезнь Кушинга).

Гиперпигментация кожи (бронзовый оттенок) отмечается при недостаточности функции надпочечников.

Полосы растяжения (стрии) характерны для синдрома Кушинга и гипоталамического ожирения.

Сухость кожи наблюдается при сахарном и несахарном диабете; при сахарном диабете, кроме того, могут быть кожный зуд и фурункулез.

Повышенная влажность кожи наблюдается при тиреотоксикозе, гипогликемических состояниях, гиперинсулинизме.

Состояние волосяного покрова. Сухие, жесткие, ломкие волосы характерны для гипотиреоза. Гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу в андрогензависимых зонах) и гипертрихоз (избыточное оволосение в андрогеннезависимых зонах) связаны с гиперфункцией коры надпочечников.

Вирилизация - изменение наружных женских половых органов по мужскому типу - наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, при опухоли надпочечников или яичников.

Осмотр, пальпация и оценка распределения подкожно-жировой клетчатки. Избыточное количество подкожной клетчатки с равномерным ее распределением характерно для конституционально-экзогенного, алиментарного, диэнцефального ожирения.

Избыточное отложение подкожного жира в области плечевого пояса, 7-го шейного позвонка, груди, живота наблюдается при болезни и синдроме Иценко - Кушинга.

Для церебрального ожирения характерно причудливое распределение подкожной клетчатки, например на наружной поверхности плеча, внутренней поверхности бедер и др.

Различают 4 степени ожирения:

I степень - избыток массы тела составляет 15-25% от долженствующей,

II степень - -»- -»- от 25 до 50% -»-

III степень - -»- -»- 50-100% -»-

IV степень- -»- -»- более 100%.

Важным критерием ожирения считается индекс массы тела (Кетле) (ИМТ) - отношение веса в кг к росту (в м 2). Ожирением считается превышение ИМТ 95 центиля для данного возраста и пола.

В организме жир располагается 1) в подкожножировой клетчатке (подкожный жир) и 2) вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Избыток подкожного жира в области живота и висцерального жира в брюшной полости формируют абдоминальное ожирение или «верхний» тип. Отличить этот тип распределения жира можно, измерив окружности: талии (ОТ) – под нижним краем ребер над пупком, бедер (ОБ) – на уровне максимально выступающей точки ягодиц, и рассчитав отношение ОТ/ОБ. Значения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин свидетельствуют о наличии абдоминального ожирения. Напротив, при значениях ОТ/ОБ равное или менее 0,7 устанавливается «нижний» или бедренно-ягодичный тип ожирения.

Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки харак­терно для болезни Симмондса (гипофизарного истощения), тиреотоксикоза, сахарного диабета до начала лечения.

Оценка нервно-психического развития и состояния нервной системы

Для гипотиреоза характерно отставание в психическом развитии, для тиреотоксикоза - ускорение психических про­цессов, вспыльчивость, раздражительность, плаксивость, мел­кий тремор век, пальцев рук, неустойчивость вегетативной нервной системы.

При гипофизарном нанизме и адипозо-генитальной дис­трофии наблюдается психический инфантилизм; при гипопаратиреозе-повышение нервно-мышечной возбудимости (поло­жительные симптомы Труссо и Хвостека).

Затем производится обследование эндокринных желез, до­ступных объективному обследованию.

Методы исследования щитовидной железы :

Осмотр. Щитовидная железа в норме не видна на глаз и не пальпируется. При осмотре можно определить степень увеличения щитовидной железы. Начиная со второй (при уве­личении I степени она не видна на глаз). Кроме того, при осмотре выявляются симптомы, характерные для понижения или повышения функции железы: состояние кожи, подкожной клетчатки, физическое развитие, глазные симптомы (экзо­фтальм-пучеглазие, симптомы Дальримпля - расширение глазной щели, Еллинека- пигментация век, Крауса- редкое мигание, Грефе - отставание верхнего века при взоре вниз, Мёбиуса - нарушение конвергенции - при приближении предмета к глазам они сначала конвергируют, а затем один глаз непроизвольно отводится в сторону).

Пальпация щитовидной железы производится большими пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности, а остальные пальцы рук кладутся на шею сзади. У детей грудного возраста ощу­пывание можно проводить большим и указательным пальцем одной руки. При пальпации железы у более старших детей их просят сделать глотательное движение, при этом железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев облегчает пальпаторное исследование.

Перешеек щитовидной железы исследуется скользящими движениями большого пальца одной руки по средней линии шеи в направлении сверху вниз. Перешеек расположен на передней поверхности трахеи ниже щитовидного хряща и до­ходит до 3-го кольца трахеи. Доли железы находятся по обе­им сторонам трахеи и гортани, доходя до 5-6-го кольца трахеи.

При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узловое, узловатое), консистенцию (плотно- или мягкоэластичная), пульсацию, болезненность.

Термин «зоб» применяется при увеличении щитовидной железы.

В настоящее время используется классификация ВОЗ 2001 года, учитывающая три клинические степени увеличения щитовидной железы:

0 степень - щитовидная железа не увеличена

1 степень - щитовидная железа пальпируется

2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз

Аускультация щитовидной железы производится с помощью фонендоскопа, который накладывается на железу. При повышении функции железы нередко прослушивается сосудистый шум над ней. У старших детей выслушивание про­изводится при задержке дыхания.

Дополнительные методы обследования , применяемые при диагностике заболеваний щитовидной железы у детей:

Ультразвуковое исследование – применяется для оценки размеров и структуры железы;

Ультразвуковое исследование с доплерографией – проводится оценка кровотока в железе;

Тонкоигольная пункционная биопсия – цитологическое исследование пунктата, применяется при узловых формах зоба для определения клеточной природы узлов;

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови: тироксина (Т-4), трийодтиронина (Т-3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Т-4 и Т-3 в крови находятся в свободном и связанном с белком состоянии. Гормональная активность определяется концентрацией свободных фракций тиреоидных гормонов, поэтому для оценки функционального состояния щитовидной железы необходимо исследовать свободные фракции Т-3 и Т-4;

5) Изотопная сцинтиграфия – может применяться для диагностики гормонально активных и/или неактивных образований, особенно малого размера у детей старше 12 лет.

Иммуноферментный или радиоиммунный анализ

А) Антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и фракции микросомальных антигенов (МАГ) – используют для диагностики аутоиммунного процесса при хроническом аутоиммунном тиреоидите;

Б) Антитела к рецепторам ТТГ – исследуют при подозрении на диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

В) Антитела к тиреоглобулину исследуют при наблюдении за пациентами, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (только в случае тотальной её резекции).

7) Рентгенологический метод

Определение костного возраста по рентгенограммам кистей.

Эндокринная система, или система внутренней сек­реции, состоит из желез внутренней секреции, названных так пото­му, что они выделяют специфические продукты своей деятельно­сти - гормоны - непосредственно во внутреннюю среду организма, в кровь. Этих желез в организме восемь: щитовидная, около- или паращитовидная, зобная (вилочковая), гипофиз, эпифиз (или шиш­ковидная железа), надпочечники (надпочечные железы), поджелу­дочная и половые железы (рис. 67).

Общая функция эндокринной системы сводится к осуществле­нию химической регуляции в организме, установлению связи меж­ду его органами и системами и поддержанию их функций на опре­деленном уровне.

Гормоны эндокринных желез - вещества с очень высокой био­логической активностью, т. е. действующие в очень малых дозах. Вместе с ферментами и витаминами они относятся к так называе­мым биокатализаторам. Кроме того, гормоны обладают специфи­ческим действием - одни из них оказывают влияние на определен­ные органы, другие управляют определенными процессами в тка­нях организма.

Железы внутренней секреции участвуют в процессе роста и раз­вития организма, в регуляции обменных процессов, обеспечиваю­щих его жизнедеятельность, в мобилизации сил организма, а также в восстановлении энергетических ресуров и обновлении его клеток и тка­ней. Таким образом, помимо нервной регуляции жизнедеятельности организ­ма (в том числе при занятиях спортом) существует эндокринная регуляция и гуморальная регуляция, тесно взаимо­связанные и осуществляемые по меха­низму «обратной связи».

Поскольку занятия физической культурой и особенно спортом требу­ют все более совершенных регулирова­ния и корреляции деятельности раз­личных систем и органов человека в сложных условиях эмоционального и физического напряжения, исследование функции эндокринной системы хотя и не вошло еще в широкую практику, но постепенно начинает занимать все большее место в комплексном исследо­вании спортсмена.

Правильная оценка функционально­го состояния эндокринной системы поз­воляет выявить патологические измене­ния в ней в случае нерационального применения физических упражнений. Под влиянием рациональных система­тических занятий физической культурой и спортом эта система со­вершенствуется.

Адаптация эндокринной системы к физической нагрузке харак­теризуется не просто усилением активности желез внутренней сек­реции, а главным образом изменением взаимоотношений между отдельными железами. Развитие утомления при длительной работе также сопровождается соответствующими изменениями в активно­сти желез внутренней секреции.

Эндокринная система человека, совершенствуясь под влиянием рациональной тренировки, способствует повышению адаптационных возможностей организма, что обусловливает улучшение спортив­ной работоспособности, в частности при развитии выносли­вости.

Исследование эндокринной системы сложно и обычно прово­дится в условиях стационара. Но существует ряд простых методов исследования, позволяющих в известной мере оценить функцио­нальное состояние отдельных желез внутренней секреции, - анам­нез, осмотр, пальпация, функциональные пробы.

Анамнез. Важными являются данные о периоде полового со­зревания. При расспросе женщин выясняют время начала, регу­лярность, длительность, обильность менструации, развитие вторич­ных половых признаков; при расспросе мужчин - время появления ломки голоса, растительности на лице и т. д. У лиц старшего воз­раста - время появления климактерического периода, т. е. время прекращения менструаций у женщин, состояние половой функции у мужчин.

Существенными являются сведения об эмоциональном состоя­нии. Например, быстрая смена настроения, повышенная возбуди­мость, беспокойство, сопровождаемые обычно потливостью, тахи­кардией, потерей веса, субфебрильной температурой, быстрой утом­ляемостью, могут свидетельствовать о повышении функции щито­видной железы. При понижении функции щитовидной железы от­мечается апатия, которой сопутствуют вялость, медлительность, брадикардия и т. д.

Симптомы повышения функции щитовидной железы иногда поч­ти совпадают с симптомами, появляющимися при перетренированности спортсмена. Этой стороне анамнеза следует придавать осо­бое значение, поскольку у спортсменов наблюдаются случаи повы­шения функции щитовидной железы (гипертиреоз).

Выясняют наличие жалоб, характерных для больных сахарным диабетом, - на повышенные жажду и аппетит и др.

Осмотр. Обращают внимание на следующие признаки: про­порциональность развития отдельных частей тела у лиц высокого роста (нет ли непропорционального увеличения носа, подбородка, кистей рук и стоп, которое может свидетельствовать о гиперфунк­ции передней доли гипофиза - акромегалии), на наличие пучегла­зия, выраженного блеска глаз (наблюдается при гипертиреозе), одутловатости лица (отмечается при гипотиреозе), а также на та­кие признаки, как увеличение щитовидной железы, потливость или сухость кожи, наличие жира (преимущественное отложение жира в нижней части живота, ягодицах, бедрах и на груди характерно для ожирения, связанного с нарушением функции гипофиза и половых желез), резкое похудание (бывает при тиреотоксикозе, заболева­ниях гипофиза - болезнь Симмондса и надпочечников - болезнь Адиссона).

Кроме того, при осмотре определяют волосяной покров на теле, поскольку рост волос зависит в большой мере от гормональных влияний половых желез, щитовидной железы, надпочечника и гипо­физа. Наличие у мужчин волосяного покрова, характерного для женщин, может свидетельствовать о недостаточности функции по­ловых желез. Мужской тип волосяного покрова у женщин может быть проявлением гермафродитизма - наличия у одного индиви­дуума признаков, характерных для обоих полов (такие лица к за­нятиям спортом не допускаются).

Чрезмерный рост волос на теле и конечностях, а у женщин и на лице (усы и борода) позволяют заподозрить опухоль коры надпо­чечника, гипертиреоз и др.

Пальпация. Из всех эндокринных желез непосредственной пальпации (как и осмотру) могут быть подвергнуты щитовидная железа и мужские половые железы; при гинекологическом исследо­вании - женские половые железы (яичники).

Функциональные пробы. При исследовании функции эн­докринных желез применяется много таких проб. Наибольшее зна­чение в спортивной медицине имеют функциональные пробы, ис­пользуемые при исследовании щитовидной железы и надпочеч­ников.

Функциональные пробы при исследовании функции щитовидной железы основаны на исследовании обменных процессов, регулируемых этой железой. Гормон щитовид­ной железы - тироксин стимулирует окислительные процессы, уча­ствуя в регуляции различных видов обмена (углеводного, жирово­го, обмена йода и др.). Поэтому основным методом изучения функ­ционального состояния щитовидной железы является определение основного обмена (количество энергии в килокалориях, расходуе­мое человеком в состоянии полного покоя), находящегося в пря­мой зависимости от функции щитовидной железы и количества вы­деляемого ею тироксина.

Величина основного обмена в килокалориях сопоставляется с должными величинами, рассчитанными по таблицам Гарриса - Бе­недикта или по номограммам, и выражается в процентах к долж­ной величине. Если основной обмен у обследуемого спортсмена пре­вышает должный более чем на +10%, это позволяет предположить гиперфункцию щитовидной железы, если меньше на 10% - ее гипо­функцию. Чем выше процент превышения, тем выраженнее гипер­функция щитовидной железы. При значительном гипертиреозе ве­личина основного обмена может быть больше +100%. Снижение основного обмена более чем на 10% по сравнению с должным может указывать на гипофункцию щитовидной железы.

Функцию щитовидной железы можно исследовать также с помо­щью радиоактивного йода. При этом определяется способность щи­товидной железы к его поглощению. Если в щитовидной железе через 24 часа сохраняется больше 25% введенного йода, это свиде­тельствует о повышении ее функции.

Функциональные пробы при исследовании функции надпочечников позволяют получить ценные дан­ные. Надпочечники оказывают разностороннее влияние на орга­низм. Мозговое вещество надпочечников, выделяя гормоны - катехоламины (адреналин и норадреналин), осуществляет связь между железами внутренней секреции и нервной системой, участвует в регуляции углеводного обмена, поддерживает тонус сосудов и мышцы сердца. Корковое вещество надпочечников выделяет альдостерон, кортикостероиды, андрогенные гормоны, играющие важней­шую роль в жизнедеятельности организма в целом. Все эти гормо­ны участвуют в минеральном, углеводном, белковом обмене и в ре­гуляции целого ряда процессов в организме.

Напряженная мышечная работа усиливает функцию мозгового слоя надпочечников. По степени этого усиления можно судить о влиянии нагрузки на организм спортсмена.

Для определения функционального состояния надпочечников исследуется химический и морфологический состав крови (количество калия и натрия в сыворотке крови, количество эозинофилов в крови) и мочи (определение 17-кетостероидов и др.).

У тренированных спортсменов после нагрузки, соответствующей уровню их подготовленности, отмечается умеренное повышение функции надпочечника. Если же нагрузка превышает функциональ­ные возможности спортсмена, происходит угнетение гормональной функции надпочечников. Это определяется специальным биохимиче­ским исследованием крови и мочи. При недостаточности функции надпочечников изменяется минеральный и водный обмен: в сыво­ротке крови снижается уровень натрия и возрастает количество калия.

Без совершенной, согласованной функции всех желез внутренней секреции нельзя достичь высокой спортивной работоспособности. По-видимому, различные виды спорта связаны с преимуществен­ным повышением функции разных желез внутренней секреции, ибо гормоны каждой из желез оказывают специфическое действие.

При развитии качества выносливости основную роль играют гор­моны, регулирующие все основные виды обмена, при развитии ка­честв скорости и силы важное значение имеет повышение уровня адреналина в крови.

Актуальной задачей современной спортивной медицины явля­ется изучение функционального состояния эндокринной системы спортсмена для выяснения ее роли в повышении его работоспособ­ности и предупреждении развития патологических изменений как в самой эндокринной системе, так и в других системах и органах (поскольку нарушение функции эндокринной системы оказывает влияние на организм в целом).

Глава 15 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Врачебное обследование физкультурника и спорт­смена, как первичное, так и повторное и дополнительное, должно завершаться врачебным заключением.

На основании полученных при обследовании данных анамнеза, физического развития, состояния здоровья и функционального со­стояния, а также данных инструментального, лабораторного иссле­дований и заключения специалистов по отдельным органам и систе­мам (окулиста, невропатолога и др.) спортивный врач-терапевт должен сделать определенные выводы и дать соответствующее за­ключение.

Первичное врачебное обследование обязательно включает в себя все перечисленные выше элементы. При повторном и дополнитель­ном обследованиях инструментальные, лабораторные исследования и консультации специалистов проводятся только при необходимости и лишь те, которые найдет нужным назначить наблюдавший врач-диспансеризатор. Этим обусловливается различный характер вра­чебного заключения при первичном, повторном и дополнительном обследованиях физкультурника или спортсмена. Однако независи­мо от того, какое врачебное обследование проведено, медицинское заключение должно содержать следующие пять разделов: 1) оцен­ку состояния здоровья, 2) оценку физического развития, 3) оценку функционального состояния, 4) рекомендации спортсмену по режи­му дня, питанию и т. д. и 5) рекомендации тренеру и преподавате­лю по индивидуализации тренировочного процесса, режиму тре­нировки.

Оценка состояния здоровья. От этой оценки при первичном врачебном обследовании, по существу, зависит допуск данного лица к занятиям спортом или только к занятиям оздоро­вительной физкультурой. Для того чтобы поставить диагноз «здо­ров», врач обязан исключить все возможные патологические изме­нения в организме, являющиеся противопоказанием к занятиям спортом. Чтобы уверенно поставить такой диагноз, он использует весь арсенал современных диагностических средств.

Если диагноз «здоров» не вызывает сомнений и подтверждается всеми дальнейшими исследованиями, обследуемое лицо получает допуск к занятиям спортом и рекомендации по поводу того, какими видами спорта ему лучше заниматься. Эти рекомендации даются на основании всех полученных при исследовании данных, выявляю­щих особенности телосложения, конституции, функционального со­стояния и др., с учетом специфики тренировочного процесса в том или ином виде спорта, требующей определенных индивидуальных особенностей, которые должен хорошо знать спортивный врач.

Если обследуемое лицо не допускается к занятиям спортом, для чего должны быть абсолютные противопоказания, врач обязан дать рекомендации относительно занятий физической культурой, указав их характер и допустимые дозы физической нагрузки.

Абсолютными противопоказаниями к занятиям спортом являются различные хронические заболевания (порок серд­ца, хронические заболевания легких, печени, желудка, кишечника, почек и др.), физические дефекты (например, удаленные легкое или почка), которые не могут быть излечены. Врач руководствуется при этом инструкциями, определяющими противопоказания к занятиям теми или иными видами спорта, а также официальной инструкцией, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, определяю­щей требования, которым должно отвечать здоровье спортсмена, поступающего в физкультурное высшее учебное заведение.

Помимо абсолютных противопоказаний к занятиям спортом су­ществуют так называемые относительные противопока­зания - дефекты в состоянии здоровья или в физическом разви­тии, которые препятствуют занятиям лишь каким-либо одним видом спорта. Например, перфорация барабанной перепонки вследствие перенесенного ранее воспаления среднего уха является противопо­казанием к занятиям водными видами спорта, но не препятствует занятиям всеми другими видами; плоскостопие служит относитель­ным противопоказанием только к занятиям тяжелой атлетикой. При некоторых нарушениях осанки (например, сутулость, круглая спина) не рекомендуются занятия такими видами спорта, при ко­торых эти дефекты могут усугубиться (например, велосипедный спорт, гребля, бокс), а предлагаются виды спорта, характер трени­ровочного процесса в которых способствует исправлению этих де­фектов.

Для спортсменов кроме этих противопоказаний существуют временные противопоказания к занятиям спортом - в период болезни (до полного выздоровления). К числу таких бо­лезней относятся очаги хронической инфекции, которые могут не вызывать никаких жалоб и определенное время не беспокоить спортсмена.

Очагами хронической инфекции называют хрони­ческие заболевания отдельных органов (кариес зубов, хроническое воспаление глоточных миндалин, желчного пузыря, придаточных полостей носа, яичников и др.), которые активно себя не проявля­ют (нет выраженных жалоб и клинических симптомов), пока орга­низм в состоянии подавлять постоянную интоксикацию, исходящую из них. Однако при малейшем снижении защитных сил организма эти очаги могут вызывать осложнения со стороны других органов. При своевременном лечении и удалении очагов хронической инфек­ции вызванные ими патологические изменения в других органах и системах исчезают, если в них еще не успели развиться необрати­мые изменения.

Преподаватель и тренер должны следить за тем, чтобы спорт­смен выполнял все указания врача и настойчиво лечился.

При повторных и дополнительных врачебных обследованиях дается заключение о происшедших под влия­нием занятий физической культурой и спортом изменениях в со­стоянии здоровья - как положительных, так и возможных отрица­тельных (в случае нерационального использования физической на­грузки).

Оценка физического развития. На основании данных, получен­ных с помощью различных методов изучения и оценки физического развития, дается общее заключение о физическом развитии (сред­нее, высокое или низкое физическое развитие), указываются имею­щиеся его дефекты, в частности нарушение осанки, отставание тех или иных параметров физического развития, без учета которых нельзя правильно построить тренировочный процесс. Занятия фи­зическими упражнениями должны быть направлены не только на повышение функционального состояния занимающегося, но и на устранение выявленных дефектов физического развития, которые могут оказать неблагоприятное влияние и на состояние здоровья, если их не ликвидировать. Так, нарушение осанки (сутулость, ско­лиозы), ухудшая функциональное состояние системы внешнего ды­хания и сердечно-сосудистой системы, может способствовать воз­никновению заболеваний этих систем.

Повторные исследования физического развития позволяют оце­нить воздействие систематических занятий как на морфологические, так и на функциональные показатели физического развития, выя­вить положительные и отрицательные (в случаях, когда занятия проводились без учета тех изменений, на которые врач указывал в заключении при первичном обследовании) сдвиги со стороны фи­зического развития.

Оценка функционального состояния. Для того чтобы заниматься спортом, т. е. выполнять большие физические нагрузки, надо быть не только абсолютно здоровым и хорошо физически развитым, не­обходимо быть и хорошо функционально подготовленным. Поэтому третьим разделом медицинского заключения является оценка функ­ционального состояния обследуемого. Она дается на основании результатов исследования методами функциональной диагностики, проведенного при первичном врачебном обследовании. При повторных и дополнительных врачебных об­следованиях врач определяет изменения со стороны функцио­нального состояния спортсмена. На основании тщательных иссле­дований методами функциональной диагностики делается вывод об улучшении или ухудшении функционального состояния. Его улуч­шение обычно свидетельствует о нарастании уровня тренированно­сти. Кроме того, результаты исследований, проведенных во время тренировок, соревнований (данные врачебно-педагогических наблю­дений - см. дальше), дают тренеру представление о состоянии (улучшении или ухудшении) специальной тренированности.

При повторных обследованиях врач может констатировать со­стояние перетренированности, возникающей вследствие перегруз­ки центральной нервной системы чрезмерными и однообразными физическими нагрузками, вызывающими невроз. Он может опреде­лить переутомление спортсмена. Исследование восстановительного периода после тренировок и соревнований позволяет выявить от­сутствие восстановления функций различных систем организма после предыдущих нагрузок. Недостаточный учет этих данных мо­жет привести к перенапряжению тех систем, в которых были какие-либо отклонения и на которые падала особенно большая нагрузка. Это относится, в частности, к сердцу: у спортсмена при отсутствии каких-либо жалоб и снижения работоспособности обнаруживаются отклонения на ЭКГ, свидетельствующие о несоответствии уровня его подготовленности выполняемой нагрузке. Если не обратить на это внимания, могут произойти глубокие отрицательные изменения в мышце сердца, вызывающие нарушение его функции.

В зависимости от степени функциональной подготовленности за­нимающихся преподаватель и тренер индивидуализируют их физи­ческую нагрузку.

Необходимо иметь в виду, что уровень функционального состоя­ния определяется только комплексным обследованием спортсмена. Как уже было сказано, не следует делать никаких далеко идущих выводов на основании исследования только одного какого-либо показателя, даже кажущегося очень информативным. Характер комплекса используемых при обследовании спортсмена или физ­культурника показателей не должен быть стандартным. Он опре­деляется каждый раз той задачей, которая стоит перед врачом.

Правильная оценка врачом состояния здоровья, физического развития и функционального состояния организма спортсмена по­могает тренеру и преподавателю правильно оценить состояние тре­нированности и, исходя из этого, рационально построить трениро­вочный процесс.

Повышение функционального состояния организма спортсмена характеризуется экономизацией деятельности всех систем в состоя­нии покоя, более экономным приспособлением к стандартным на­грузкам, а во время максимальных физических напряжений - воз­можностью предельного усиления функций организма.

При улучшении функционального состояния сердечно-сосудистой системы" отмечаются замедление частоты сердечных сокращений; некоторое снижение артериального давления в состоянии покоя, а по данным ЭКГ - умеренное замедление предсердно-желудочковой проводимости (PQ), повышение зубцов R и Т, снижение зуб­ца Р, укорочение электрической систолы (QT); увеличение ампли­туды зубцов рентгенокимограммы; по данным поликардиографиче­ского исследования - экономизация сократительной функции.

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой си­стемы, выявляемое при исследовании с помощью стандартных проб, велоэргометрии и др., выражается в уменьшении реакции пульса и артериального давления при нагрузке на выносливость и силу и увеличении реакции на скоростную нагрузку, что свидетель­ствует о мобилизующей способности организма. Реакция на функ­циональные пробы обычно нормотоническая с хорошим количест­венным соотношением пульса и артериального давления и быстрым их восстановлением.

При повышении функционального состояния системы внешнего дыхания урежается частота дыхания, увеличивается сила дыхатель­ных мышц, фактическая жизненная емкость легких значительно превышает должную, возрастает максимальная легочная вентиля­ция, улучшаются показатели функциональных проб системы внеш­него дыхания, спортсмен становится более выносливым к снижению насыщения артериальной крови кислородом, замедляется скорость кровотока (по данным оксигемометрии).

При повышении функционального состояния нервной и нервно-мышечной систем улучшаются показатели координационных проб, а также проб для исследования вестибулярного аппарата, вегетатив­ной нервной системы, увеличиваются сила различных мышечных групп, амплитуда между напряжением и расслаблением мышц (по данным миотонометрии), уменьшаются двигательная реобаза и хронаксия, сближаются показатели мышц-антагонистов и др.

После перенесенных травм и заболеваний спортсмены и физ­культурники обязаны пройти дополнительное врачебное обследова­ние, на котором определяются точные сроки допуска к спортивным тренировкам и занятиям физической культурой и их интенсивность применительно к конкретному лицу. Перенесенные заболевания или травмы всегда снижают уровень функционального состояния спорт­смена и физкультурника. В этих случаях даже небольшая для того или иного спортсмена физическая нагрузка может не соответство­вать его функциональным возможностям в данный момент и выз­вать неблагоприятные изменения со стороны различных органов и систем. Без дополнительного врачебного обследования тренер и преподаватель не имеют права допускать спортсмена к занятиям. В противном случае это может привести к рецидиву заболева­ния, а иногда и к грозным осложнениям.

При ухудшении функционального состояния под влиянием не­рациональной, чрезмерной физической нагрузки все эти показатели изменяются в противоположную сторону.

Очень существенными для тренера и преподавателя являются те разделы медицинского заключения, в которых врач дает реко­мендации спортсмену по режиму, а тренеру и преподавателю - по индивидуализации трениро­вочных нагрузок и по режиму тренировки.

В конце заключения врач должен указать срок явки на повтор­ное врачебное обследование. Тренер и преподаватель обязаны обес­печить выполнение спортсменом этого указания.

Существует разделение на медицинские группы учащих­ся школ, техникумов и вузов, членов первичных коллективов физи­ческой культуры и занимающихся в группах здоровья. Это разделе­ние предусмотрено государственной программой физического вос­питания. Для лиц старших возрастов программа несколько иная, но принципиально не отличающаяся от общепринятой.

Тренеры и преподаватели, занимающиеся с учащимися или со студентам по государственным программам физического воспи­тания, должны знать, к какой медицинской группе относятся их ученики.

На основании состояния здоровья, физического развития и функ­циональной подготовленности занимающиеся по программе физиче­ского воспитания, а также члены первичных коллективов физиче­ской культуры распределяются на три медицинские группы - ос­новную, подготовительную и специальную.

К основной медицинской группе относятся лица с хорошим функциональным состоянием, у которых нет отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии. Помимо занятий в пол­ном объеме по программе физвоспитания им разрешается подготов­ка к сдаче и выполнению норм ГТО. Кроме того, врач дает им ре­комендации относительно занятий в какой-либо спортивной секции и разрешение на участие в соревновании по этому виду спорта при условии достаточной подготовленности.

В подготовительную группу включаются занимаю­щиеся, имеющие небольшие отклонения в состоянии здоровья, недо­статочно полноценное функциональное состояние, слабое физиче­ское развитие. Они осваивают ту же программу физического воспитания, но более постепенно. Нормативы, по которым учитывается их успеваемость, разрабатываются с учетом имеющихся у каждого из них отклонений. Им запрещено заниматься дополни­тельно в спортивных секциях. Отнесенные к этой группе могут за­ниматься общей физической подготовкой и постепенно готовиться к выполнению норм комплекса ГТО. При улучшении состояния здо­ровья, физического развития и функционального состояния эти занимающиеся могут быть переведены из подготовительной группы в основную.

К специальной медицинской группе относятся лица со значительными отклонениями (постоянного или временного характера) в состоянии здоровья и физическом развитии. Занятия с ними строятся по особым программам с учетом имеющихся от­клонений и проводятся под постоянным врачебным наблюдением. При необходимости они направляются на занятия лечебной физи­ческой культурой в лечебно-профилактические учреждения.

Врачебное заключение на спортсмена или физкультур­ника тренер и преподаватель получают в письменном виде. При возможности, а в сборных командах обязательно, врачебные за­ключения обсуждаются совместно с педагогом.

На основании врачебного заключения тренер и преподаватель вносят необходимые коррективы в систему занятий. Указанные в нем рекомендации являются обязательными и требуют от них систе­матического контроля. Это не снимает с врача обязанности перио­дически проверять выполнение своих рекомендаций. Основные по­ложения врачебного заключения, имеющие непосредственное отно­шение к тренировочному процессу, вносятся в индивидуальный план тренировки спортсмена. При повторных врачебных осмотрах проверяется правильность построения тренировочного процесса и занятий физическими упражнениями.

Заключение врача помогает дать глубокую оценку работе тре­нера и преподавателя. Ведь ее эффективность определяется не толь­ко такими важными критериями, как повышение спортивного мас­терства, количество подготовленных спортсменов высокой квалифи­кации, но и сочетанием достижений высокого спортивного мастерст­ва с повышением и укреплением состояния здоровья спортсмена, отсутствием отрицательных изменений. Только при этом условии можно говорить об эффективности и целесообразности используемой тренером и преподавателем методики тренировки.

Необходимость тщательного выполнения врачебного заключения в настоящее время еще более усилилась в связи с использованием: в спортивной тренировке очень интенсивных физических нагрузок. Применение таких нагрузок необходимо для достижения высоких результатов, свойственных современному спорту. Это требует тща­тельного выполнения всех врачебных рекомендаций. Отступление от условий, определенных врачом, при использовании интенсивных нагрузок делает их чрезмерными, что может принести вред здо­ровью спортсмена.

При высоких нагрузках необходимо тщательно следить за их воздействием на организм, чтобы своевременно предотвратить возможное отрицательное их влияние. Если повышение спортивного мастерства, спортивных результатов сопровождается ухудшением состояния здоровья, - применяемая методика тренировки не явля­ется рациональной.

Использование такого рода нагрузок требует абсолютного здо­ровья, четкой их индивидуализации, регулярности и постепенности повышения, достаточного отдыха между занятиями, строгого выпол­нения режима и др. (не следует, например, сочетать большую фи­зическую нагрузку с интенсивной умственной), тщательного систе­матического врачебного наблюдения.

Строгое соблюдение этих требований предотвращает возможную перегрузку и обеспечивает высокую эффективность таких нагрузок.