В редких случаях в гематоме формируется хроническая артериовенозная фистула или ложная аневризма, которая при длительном существовании проявляется эпизодами кровохаркания, одышкой, цианозом. Впервые наблюдение легочной артериовенозной фистулы, диагностированной через 10 лет после проникающего колото-резаного ранения груди, опубликовали К. V. Arom и G.W. Lyons.

Считается, что причиной медленного образования клинически значимой фистулы является незначительная разница давления в системе легочной артерии и системе легочной вены. Так, в наблюдении С. Manganas и соавт. легочная артериовенозная фистула с массивным кровохарканием была выявлена через 30 лет после проникающего ранения груди.

Диагноз этого осложнения устанавливают при ангиопульмонографии . Большинство авторов в лечении фистулы отдают предпочтение торакотомии и резекции пораженного сегмента легкого .

М.М. Абакумов располагаем уникальным наблюдением ложной аневризмы бронхиальной артерии и артериобронхиалыюй фистулы после огнестрельного ранения.

Пациент И ., 33 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести за грудиной, кашель с отхождением умеренного количества мокроты с примесью крови.
Из анамнеза известно, что в феврале 2009 г. находился на лечении по поводу огнестрельного сквозного ранения левого плеча, множественных огнестрельных переломов ребер слева, сквозного ранения верхней доли левого легкого, ушиба сердца. Была выполнена левосторонняя торакотомия, резекция отломков ребер, ушивание раны легкого, прошивание межреберных сосудов, дренирование левой плевральной полости, ПХО ран груди и плеча. Пуля, находящаяся в грудной стенке под лопаткой, не удалялась.

В послеоперационном периоде отмечалось нагноение торакотомной раны, которая зажила вторичным натяжением. При КТ на 21-е сутки после ранения (рис. а) была выявлена внутрилегочная гематома в виде округлой формы зоны с неровными нечеткими контурами, плотностью 48 ЕдН, расположенной субплеврально и парааортально, в верхнем отделе VI сегмента левого легкого. Также выявлен левосторонний гидроторакс (370 см3). Инородное тело (пуля) в мягких тканях грудной стенки в области лопатки.

При исследовании в динамике через 40 сут контуры гематомы стали четкие, ровные, ее размеры 35x30x34 мм.

При КТ через 8 мес после (рис. б) при внутривенном контрастном усилении отмечалось умеренное накопление контрастного вещества (до 110 ЕдН) по периферии данной зоны в виде полукольца. В связи с подозрением на наличие ложной артериальной аневризмы с артериобронхиалыюй фистулой (на что указывали эпизоды кровохаркания) пациент повторно госпитализирован.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожный покров обычного цвета. Дыхание проводится с обеих сторон. ЧД - 18 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 80 ударов в минуту. Послеоперационные рубцы грудной стенки и левого плеча без воспалительных изменений.

Рентгенография груди : слева на фоне усиленного легочного рисунка паравертебрально в проекции S6 определяется округлая тень до 4 см в диаметре без уровня жидкости (TV-TVI). Заключение: внутрилсгочная гематома? Посттравматическая аневризма легочного сосуда?

КТ груди : в верхних отделах SVI левого легкого, субплевралыю, определяется округлое образование с ровными четкими контурами, достаточно однородной структуры, плотностью крови (62 ЕдН), диаметром 35 мм. Образование прилежит к нисходящей аорте.

МРТ (рис. а): паравертсбралыю слева на уровне ТVI, в проекции SVI левого легкого, определяется овальной формы образование с четкими ровными контурами, неоднородного повышенного MP сигнала на Т, пониженного MP сигнала на Т, с четко выраженной капсулой толщиной до 3-6 мм, гиперинтенсивной на Т, ВИ. Размеры образования 23x43*30 мм. Образование расположено кпереди от аорты, интимно прилежит к ней. МРТ признаки образования в SVI левого легкого, вероятнее всего организовавшаяся гематома легкого.

Аортография : патологии аорты не выявлено (рис. б).

Бронхоангиография (рис. в): диагностический катетер установлен в левую бронхиальную артерию, выявлена экстравазация. Произведена эмболизация левой бронхиальной артерии микроэмболами Contour размером 500 мкм. Экспозиция в течение 5 мин. При контрольной ангиографии источник кровотечения не визуализируется (рис. г).

Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Состояние пациента улучшилось, эпизоды легочного кровотечения не повторялись. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

• Артериовенозная фистула возникает в 6-10% случаев после выполнения биопсии почки.
• Очень редко артериовенозная фистула может возникать самопроизвольно
• Проникающее повреж­дение приводит к формированию соустья
• Непрерывный ток крови через соустье происходит по градиенту давления
• Часто сочетается с образова­нием ложной аневризмы.

Какой метод диагностики фистулы выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию

Метод выбора

• Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование.

Что покажет УЗИ почки с ЦДК при осложнении биопсии

• При исследовании приносящей артерии отмечаются снижение перифе­рического сопротивления и увеличение кровотока в фазу диастолы
• При артериовенозной фистуле ха­рактерно наличие цветной околососудистой мозаики, которая возникает вследствие вибрации тканей и турбуленций кровотока
• В ряде случаев в основе может лежать компрессия различной локализации
• Иногда удается четко визуализировать патологический артериовенозный шунт
• Изменяется характер венозного кровотока в почке, который может ста­новиться неотличимым от артериального
• Количественный анализ осу­ществляется путем измерения объемной скорости кровотока на участках сосудов, расположенных проксимальнее и дистальнее соустья (внимание: возможно наличие латеральных ветвей).

В каких случаях проводят КТ и МР-ангиографию сосудов почек

• Преждевременное наполнение почечной вены в артериальную фазу все­гда выявляется случайно
• Выполнение МРА в режиме динамической визуализации с контрастированием показано в том случае, если нс пред­ставляется возможным поставить диагноз после проведения цветового ультразвукового допплеровского исследования
• Необходимо выполнять исследование в режиме быстрой обработки данных.

Проводят ли ангиографию сосудов почки после биопсии

• Метод динамической оценки и визуализации состояния приносящей арте­рии и дренирующей вены
• Вероятность обнаружения патологии возрас­тает при применении углекислого газа (к примеру, при оценке кровотока в почке после трансплантации)
• Данный метод также можно использо­вать в лечебных целях (эмболизация).

Клинические проявления фистулы почки

Типичные симптомы:

• В 80% случаев артериовенозная фистула имеет бессимптомное течение
• Характер и тип симптомов зависят от локализации и диаметра фистулы
• Сброс больших объемов крови мо­жет проявляться почечной недостаточностью
• Кровотечения
• Гематурия
• Артериальная гипертензия
• Перегрузка объемом может приводить к сер­дечной недостаточности.

Артериовенозная фисту­ла после биопсии почки. Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование трансплантирован­ной почки после биопсии. Арте­риовенозный шунт с характерной цветной мозаикой, возникшей вследствие колебания тканей. Первичная ангиограмма (а) и прицельная визуализация (и) па­тологического артериовенозного шунта до выполнения эмболизации. Артерия (стрелка), вена (раздвоенная стрелка).

Принципы лечения

• Эмболизация
• Показания к хирургическому лечению при артериовенозной фистуле имеются крайне редко.

Течение и прогноз

• Самопроизвольная окклюзия возникает в 95% случаев
• После выполне­ния эмболизации в большинстве случаев при артериовенозной фистуле отмечаются улучшение состоя­ния и выздоровление; низкий риск развития осложнений.

Что хотел бы знать лечащий врач?

• Локализация патологического шунта
• Объем патологического сброса крови.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с артериовенозной фистулой после биопсии почки

Ложная аневризма

Обычно определяется при выполнении диагностических манипуляций с целью выявления патологического артериовенозного шунта

УЗИ в В-режиме позволяет выявить гипо- или анэхогенное образование

Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование позволяет визуализировать цветные вихревые участки движения крови

Если артериовенозный шунт отсутствует, в приносящей артерии визуализируется пульсирующий кровоток не­постоянного характера

Не выполнено определение объемной скорости кровотока.

, » Легочные артериовенозные свищи

Легочные артериовенозные свищи

         2694
Дата публикации: Октябрь 8, 2012

    

Легочные артериовенозные свищи – это состояние, при котором ненормальные связи (свищ) развиваются между артерией и веной в легких. В результате кровь проходит через легкие, не получая достаточно кислорода.

Причины

Легочные артериовенозные свищи обычно являются результатом генетических (наследственных) болезней, которые заставляют кровеносные сосуды легких развиваться ненормально. Свищи также могут быть осложнением заболеваний печени. Пациенты с Ослера-Вебера болезнью, часто имеют неправильные кровеносные сосуды во многих частях тела.

Симптомы

Многие люди не имеют симптомов. Когда симптомы возникают, они могут включать в себя:

• Кровавая мокрота
• Одышка при нагрузке

Другие возможные симптомы включают в себя:

• Синяя кожа (цианоз)

Т есты

• Абсцессы или инфекции, сердечных клапанов
• Аномальные кровеносные сосуды (телеангиэктазии) могут быть видны на коже или на слизистых оболочках
• Высокое количество красных кровяных клеток

Испытания включают в себя:

• Газы в артериальной крови
• Общий анализ крови
• Рентгенограмма грудной клетки
• КТ грудной клетки
• Эхокардиограмма
• Тесты функции печени
• Сканирования на радионуклиды
• Легочная артериограмма

Лечени е

Небольшое число пациентов, которые не имеют никаких симптомов не нуждаются в лечении. Для большинства пациентов с свищами, лучшим методом выбора является блокирование свища во время артериограммы (эмболизация). Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления патологических сосудов и близлежащих тканей легких. При артериовенозных свищах вызванных заболеваниями печени, основное лечение является пересадкой печени.

Перспективы

Прогноз для пациентов с HHT не так хорош, как для тех, у кого нет HHT. Для пациентов с HHT, операция по удалению аномальных кровеносных сосудов как правило, имеет хороший результат, и условие вряд ли вернется.

Возможные осложнения

Основные осложнения после лечения этого заболевания являются необычными. Осложнения могут включать:

• Кровотечение в легких
• Эмболия из легких в руки, ноги, или в головной мозг (парадоксальная эмболия)
• Инфекция в мозга или сердечного клапана

Артерио-венозные мальформации (АВМ) и аневризмы (АВА) относятся к состояниям, вызывающим определенные затруднения в дифференциальной диагностике периферических образований легких, преимущественно при рентгенографии, так как при КТ грудной клетки даже без контраста структура АВМ визуализируется гораздо лучше. АВМ и АВА – результат неправильного развития сосудов в период эмбриогенеза, в частности, связанный с пороком развития артериовенозных анастамозов. Есть мнение, что возникновение мальформаций и аневризм в легких напрямую связано с болезнью Рандю-Ослера-Вебера.

Макроскопически артерио-венозная мальформация представляет из себя множество каверн, связанных с артериальным и венозным сосудистым легочным руслом, образуя между ними своеобразный «переходник» (шунт), в результате чего венозная кровь попадает в большой круг кровообращения, минуя альвеолы и не насыщаясь кислородом. При гистологическом исследовании стенки каверн состоят из соединительной ткани, внутри стенок имеются также мышечные волокна, изнутри каверны образованы эпителием сосудов. Также часто можно увидеть проявления атероматоза, кальцинаты в стенках и тромбы в полости каверн. В участках ткани легкого вблизи АВМ (АВА) можно обнаружить небольшие субсегментарные ателектазы вследствие сдавления мелких бронхов аневризмой, эмфизематозные буллы, а также инфильтративные изменения (вследствие гиповентиляции).

Принципиальная схема строения артерио-венозной мальформации. В ней выделяют приводящие сосуды (обычно артериальные), отводящие сосуды (обычно венозные), а также непосредственно саму мальформацию, состоящую из патологически расширенных, извитых сосудов, нередко с тромбами в просвете и с обызвествлениями в стенке.

История исследования АВМ и АВА легких

Первый в истории случай артерио-венозной аневризмы, обнаруженной при вскрытии, датируется 1897 г. (Churton). Затем подобные случаи стали выявляться гораздо чаще – так в 1918 г. Wilkens обнаружил «классическую» артерио-венозную аневризму у молодой женщины, скончавшейся от легочного кровотечения и связал факт ее гибели с разрывом аневризмы. Впервые прижизненно АВА была диагностирована с помощью рентгенографии легких в 1939 году (Smith, Horton). В России впервые АВА была выявлена также при рентгеновском исследовании легких и описана Каганом Е. М., затем случаи АВМ и АВА в легких начали выявляться чаще – за 20 лет, прошедших с момента первого описания АВА, было описано еще более 50 случаев этой патологии.

Признаки АВМ и АВА на рентгенограммах легких

На рентгенограмме легких артерио-венозная мальформация (аневризма) выглядит как тень округлой либо неправильной формы, с бугристыми контурами, связанная с легочными сосудами (напоминает «гроздь винограда»). Структура тени неоднородна, в ней могут быть выявлены множественные полости, которые также могут содержать жидкость (кровь). Вокруг аневризмы можно увидеть избыточность легочного «рисунка», иногда можно выявить «дорожку» к корню легкого, лучше видимую на рентгеновских снимках. К тени вплотную подходит тень расширенной легочной артерии, а также вены, образуя своеобразную «хвостатую» тень (по определению Розенштрауха Л. С. – тень «кометы»). Нередко в стенке патологически измененных сосудов при АВМ и АВА могут обнаруживаться отложения извести. При рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить пульсацию тени – характерный рентгеновский признак аневризмы. Другим весьма характерным признаком аневризм на рентгенограммах является изменение ее видимых размеров во время вдоха и выдоха, при пробах Вальсальвы и Мюллера.

На линейных томограммах легких — артерио-венозные мальформации, имеющие типичное строение. Четко визуализируются приводящий и отводящий сосуды (на изображении слева).

Артерио-венозная мальформация в левом легком: слева – линейная томограмма легкого, справа – томограмма, выполненная после контрастирования сосудов (ангиопульмонография)

При расшифровке рентгенограмм и КТ грудной клетки можно обнаружить, что АВМ и АВА имеют склонность к локализации в нижних долях легких – в их медиальных отделах, ближе к корню. В сложных случаях, когда диагноз АВМ (аневризмы) вызывает сомнения, показано выполнение (в порядке повышения информативности исследования): линейных томограмм легких, рентгеновской ангиопульмонографии, компьютерной томографии легких с контрастом (КТ-ангиопульмонографии). Во всех случаях рентгеновские признаки АВМ и АВА в легких необходимо увязывать с клинической картиной: так, для данных состояний характерен внешний вид пациента (цианоз, пальцы в виде «барабанных палочек»), наличие одышки, телеангиоэктазий вне легких, а также изменения в анализах крови по типу полицитэмии, увеличения содержания гемоглобина.

Признаки АВМ и АВА при компьютерной томографии легких

При компьютерной томографии (особенно в случаях, когда исследование выполняется с внутривенным контрастированием), диагноз артерио-венозной мальформации (аневризмы) ясен и не вызывает затруднений. При КТ грудной клетки выявляется неоднородное объемное образование в легком, имеющее характерный вид «клубка червей», состоящее из множества расширенных артериальных и венозных сосудов. Могут также быть выявлены обызвествления их стенки, а при контрастировании – внутрипросветные тромбы. При КТ-ангиопульмонографии четко можно проследить приводящий и отводящий сосуды. Часто АВМ и АВА сочетаются с расширением легочной артерии на стороне их локализации. В ряде случаев артерио-венозные мальформации (аневризмы) могут быть множественными.

Пример артерио-венозной мальформации, выявленной при КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: у пациентки расширена левая легочная артерия и все ее ветви (обратите внимание на крайнее левое изображение в нижнем ряду), визуализируется также расширенный отводящий сосуд (отмечен стрелкой).

Кроме того, у данной пациентки выявлено также аневризматическое расширение брюшного отдела аорты с наличием множественных пристеночных тромбов и обызвествлений стенки.

24.08.2017

В норме движение крови к сердцу у человека выполняется при помощи артерий, в которые она проникает сквозь капилляры. Обратный путь кровь проделывает по венам. Получается, что артерии и вены связаны между собой, однако, подобное соединение не всегда физиологически верное. В некоторых случаях наблюдается прямое соединение вены и артерии без участия капиллярной сети, название у патологии артериовенозная фистула.

Особенности нарушения

Артериовенозную фистулу может вызвать вирусные инфекции, плохая экология, радиационное облучение

Артериовенозный шунт (свищ или фистула) представляет собой образование непосредственного соединения вен и артерий. Патология может носить врожденный и приобретенный характер. Фистулы первого типа встречаются достаточно редко, вызвать их могут следующие причины:

• вирусные инфекции;
• вредные привычки будущей мамы (алкоголь, курение, наркотики);
• радиационное воздействие;
• плохая экология в месте проживания;
• применение медикаментов тератогенного действия.

Приобретенные фистулы создаются в результате травмирования соприкасающихся между собой вен и артерий. Способствовать этому могут пулевые и ножевые ранения, оперативные вмешательства, пункционная биопсия органа. Шунт появляется сразу же или через пару часов после травмы сосудов. В месте возникновения формируется отечность тканей, из-за прямого попадания крови в мягкие ткани.

В определенных случаях артериовенозная фистула хирургами создается специально. К примеру, для терапии гемодиализом шунты используются для предотвращения повторных пункций больших сосудов. Обычно в таких случаях они накладываются между сосудами предплечья.

Разновидности заболевания

Артериовенозная фистула – артерии и вены связаны между собой

Согласно форме артериовенозная патология делится на:

• прямые (обусловлены прямым прилеганием вен и артерий);
• непрямые (разделение вен и артерий полостью аневризмы).

Помимо этого существуют следующие формы заболевания:

• генерализованная (многочисленные фистулы) – развивается на крупном участке конечности либо в другом месте организма;
• локализованная – образование кавернозного типа, объединяющее вены и артерии в одной из зон системы движения крови. Часто сочетается с прочими патологиями развития организма.

Согласно месту расположения артериовенозные фистулы делят на:

• дуральные (в твердых тканях головного мозга);
• спинальные (в спинном мозге);
• легочные (посреди легочной вены и аорты);
• брюшной полости;
• подключичной артерии;
• нижних или верхних конечностей.

Выявить наличие патологии в организме человека доктор может после осмотра пациента и результатов лабораторного исследования его крови.

Симптоматика заболевания

Вздутие вены первый признак патологии

Клиническая картина мелких артериовенозных фистул себя никак не проявляет. Независимо от типа шунта, но при увеличении их размера, наблюдается ухудшение самочувствия пациента и следующие признаки:

• краснота и отеки на коже;
• ярко проявленные вздутые вены;
• пониженное давление крови;
• ощущение бессилия.

Крупные фистулы обусловливают критическое снижение давления, что провоцирует учащение сердечных ритмов и, в соответствии с этим, развитие патологии сердца, которая характеризуется:

• синюшность кожи;
• ощущение недостаточности кислорода;
• затрудненность в дыхании;
• искривление пальцев на руках в виде утолщения крайних фаланг.

В районе фистулы обычно замечается отечность, расширенные и пульсирующие вены, кожные покровы отличаются повышенной температурой. В то же время область ниже фистулы отличается сниженной температурой, могут наблюдаться трофические патологии.
Обостряясь артериовенозная фистула способна стать источником бактериальной инфекции, а образования большего объема провоцируют формирование варикозного расширения вен в нижних конечностях.

Диагностические мероприятия

С помощью обследования можно определить направленность кровотока и его скорость.

Успешному лечению всегда способствует своевременное установление диагноза. Особенно это касается дуральной фистулы. Проводя осмотр доктор учитывает жалобы пациента, видимые трансформации на коже, а также прослушивает стетоскопом с целью обнаружения шума диастолического характера. При наличии подозрений на артериовенозный свищ проводится аппаратное обследование следующих видов:

1. МРТ либо компьютерная томография – неинвазивный способ, оказывающий содействие в установлении диагноза. Может требоваться использование контрастирования, но иногда полученные снимки не предоставят точной информации о специфическом строении мелкого артериовенозного свища.
2. Ультразвуковая допплерография – позволяет определить направленность кровотока и его скорость.
3. Ангиография – высокоинформативный метод диагностики всех нарушений в сосудах.

Относится к категории инвазивных исследований, ввиду того, что предусматривает подвод эластичной трубки посредством системы артерий напрямую к шунту и применение контраста. В результате делается рентгеновский снимок, который сообщает о размере патологии и месте ее локализации. Это позволяет планировать хирургическое удаление фистулы.

Использование контрастирования необходимо, если фистулы залегают глубоко.

Артериовенозный свищ лечение

Лечение предусматривает использование гамма-ножа и кибер-ножа

Способ терапии патологии определяется в зависимости от ее размера, места локализации, продолжительности болезни, общего самочувствия пациента с учетом имеющихся или отсутствующих нарушений. Маленькие врожденные фистулы могут удаляться посредством способа лазерной коагуляции. В связи с тем, что вероятно возникновение потребности в расширении объема операции и выполнения хирургического лечения, процедурой занимается сосудистый хирург. Особые сложности в терапии образуются в случае нахождения артериовенозного свища рядом с головным мозгом и глазами.

Приобретенные фистулы подлежат экстренной терапии. Они могут удаляться эндоваскулярным способом – под влиянием рентгеновских лучей сосуд инъекционно наполняют определенным веществом, перекрывающим прямую связь между веной и артерией.

В некоторых случаях доктора решают не оперировать пациента, а выждать время. Это относится к шунтам, размеры которых невелики и если они не воздействуют на работу сердца и других органов важных для жизни. В подобных ситуациях пациенту назначают курсовую терапию в виде препаратов от головной боли, противосудорожных средств, лекарств, повышающих тонус сосудов и др.

Эффективное лечение свищей разной локации, особенно дуральной фистулы, оказывает неинвазивный способ радиохирургии. Методика предусматривает использование гамма-ножа и кибер-ножа. Они предполагают нацеленное облучение шунта крупными дозами радиации. При этом здоровые ткани получают облучение в безвредной дозе. Неприятными ощущениями процесс не сопровождается, поэтому анестезия не применяется. Понемногу фистула поддается склерозированию и спустя несколько месяцев отключается от сети кровотока. Такой лечебный способ идеален для больных, пораженных дуальными фистулами, не доступными для оперирования.

Осложнения

Зачастую осложнениями заболевания выступают ярко проявленные косметические недостатки. Они выражаются в виде подкожных образований красного или багрового цвета и смотрятся очень неэстетично.

При нехватке должного лечения недуга возможно развитие варикозного расширения вен, тромбоза и аневризмы. Осложнение артериовенозного свища обусловлено попаданием большого объема крови из артерии в вену. По причине того, что венозные оболочки гораздо тоньше и слабее артериальных, они расширяются и повреждаются. В результате получается, что внутреннее давление вены растет, пока в артерии падает.