АГ: немедикаментозное и медикаментозное лечение. Немедикаментозное лечение и профилактика гипертонической болезни

Эректильная дисфункция – это невозможность развития и поддержания эрекции, необходимой для полноценного полового акта. Синонимами этого состояния являются импотенция и копулятивная дисфункция. Это не самостоятельная патология – как правило, это синдром, возникающий на фоне других – соматических, неврологических, психических нарушений. Каждый пятый мужчина на нашей планете страдает эректильной дисфункцией. Чаще она возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста (одно из проявлений мужского климакса), но в ряде случаев встречается и у молодых людей – возрастом старше 18 лет.

О том, почему и как развивается импотенция, каковы клинические проявления этого состояния, а также о принципах диагностики и лечения его, в частности, без применения медикаментов, вы и узнаете из нашей статьи.

Причины возникновения и виды эректильной дисфункции

Мы объединили эти два раздела потому, что они тесно связаны друг с другом – заболевание классифицируется в зависимости от причины, которая вызвала его развитие. Итак, эректильная дисфункция может быть:

• гормональной;
• психогенной;
• нейрогенной;
• органической, или васкулогенной (возникать по причине артериальной или венозной недостаточности полового члена, либо же вследствие склероза кавернозной его ткани);
• медикаментозной.

Психогенная импотенция развивается при психоэмоциональном неблагополучии мужчины – в случае депрессивных расстройств, астеноневротического синдрома, на фоне стрессов. Существует такое понятие, как «боязнь коитуса» - это состояние, при котором мужчина испытывает страх перед предстоящим половым актом, страх неудачи при его выполнении, страх насмешки. Нередко при наличии этого синдрома у мужчины совершить половой акт действительно становится проблематичным – возникает эректильная дисфункция.

Психогенная дисфункция бывает первичной и вторичной. Первичная обусловлена воспитанием, личностными характеристиками, особенностями характера пациента (неуверенность в себе, склонность к переживаниям, эмоциональность), а вторичная развивается в результате ранее полученного негативного сексуального опыта, определенной ситуации в отношениях с партнером или в жизни в целом. Вторичная эректильная дисфункция всегда возникает остро и зачастую ее сопровождают сексуальные расстройства иного характера.

Примечательно, что этот вид импотенции является селективным – при одних обстоятельствах он проявляется, а при иных – отсутствует.

Неврогенная импотенция развивается при различных заболеваниях нервной системы, в частности, при спинной сухотке, болезни Паркинсона, эпилепсии, опухолях и травмах головного и спинного мозга, а также врожденной патологии развития органов центральной нервной системы.

Эндокринная импотенция является следствием гормонального дисбаланса в организме. Прежде всего она возникает при снижении уровня мужских половых гормонов, в частности, тестостерона в крови, что мы и наблюдаем в период мужского климакса. Нередко эндокринная импотенция сопутствует сахарному диабету.

Артериальную недостаточность полового члена может вызвать целый ряд причин: поражение артерий малого таза атеросклерозом, врожденное недоразвитие артерий полового члена, травматические повреждения промежности и костей таза, особенно с повреждением мочеиспускательного канала. Главным патогенетическим механизмом этой формы заболевания является недостаточность кровообращения. У лиц, страдающих гипертонической болезнью, эректильная дисфункция возникает на 15-20 % чаще, чем у здоровых лиц.

Развивается артериальная недостаточность постепенно и не зависит от отношений мужчины с партнершей.

К венозной недостаточности полового члена приводят генетически обусловленные особенности строения его венозной системы, которые часто сочетаются с патологией вен иной локализации.

Эректильная дисфункция вследствие склероза кавернозной ткани встречается, как правило, у пожилых пациентов как одно из проявлений изменений организма, связанных с возрастом. Кроме того, к склерозу может привести приапизм, поскольку при этом состоянии отмечается длительная гипертензия внутри пещеристых тел, которая приводит к ишемии (дефициту кислорода) кавернозной ткани – одним из исходов ее и является склерозирование. Также этот процесс развивается в результате травм полового члена и при сахарном диабете.

Эректильная дисфункция, вызванная приемом медикаментов . Стать причиной ее развития могут такие лекарственные препараты, как альфа и бета-адреноблокаторы, Н 2 -блокаторы, антидепрессанты и транквилизаторы. Больные, которым показан прием таких препаратов, должны быть осведомлены об их побочных эффектах, в числе которых и нарушения эрекции.

Клинические проявления

Собственно, ведущим признаком импотенции является невозможность мужчины совершить половой акт. Варианты этого состояния зависят от причин, его вызвавших. Половое влечение может быть сохранено, а может и отсутствовать. Спонтанные эрекции могут сохраняться, ослабевать или отсутствовать вовсе.

Эрекция может быть неустойчивой, иметь место в определенных положениях тела, а в иных исчезать (это свидетельствует об избыточном оттоке венозной крови из кавернозных тел при смене позиции).

Напряжение полового члена во время коитуса может увеличиваться, но медленно, вяло – это тоже патология, и она, вероятнее всего, связана с недостаточностью артериального кровотока при сохранном венозном оттоке.

На психогенный характер импотенции укажет сохранность мастурбационных и спонтанных эрекций в сочетании с ослаблением или отсутствием адекватных.

Во многих случаях характер клинического течения заболевания уже подскажет врачу, в каком направлении осуществлять диагностический поиск, чтобы в максимально короткий срок помочь своему пациенту.

Диагностика

Диагностика эректильной дисфункции базируется на жалобах больного и результатах обследования.

Сам факт эректильной дисфункции врачу обнаружить достаточно проблематично, поэтому предварительный диагноз, как правило, основывается на жалобах больного на постоянную или периодическую невозможность полноценного полового акта, а также данных анамнеза жизни и заболевания. По сути, врач уже на этом этапе выставляет диагноз «импотенция», а дальнейшее обследование проводит, чтобы установить причину этого состояния.

При осмотре больного специалист обращает внимание на визуальные признаки гормонального дисбаланса (телосложение, характер оволосения, развитие мужских половых признаков), строение наружных половых органов, следы травм, проявления воспалительного процесса. После осмотра он исследует генитальные рефлексы. Затем, с целью подтверждения диагноза, пациенту будет назначен ряд лабораторных и инструментальных исследований, в частности:

• анализ спермы;
• исследование секрета предстательной железы;
• уровень гормонов в крови (тестостерона, эстрадиола, пролактина и других);
• исследование проводимости дистального нервного пучка;
• определение бульбокавернозного рефлекса;
• фармакологическая искусственная эрекция (в каверны вводят раствор папаверина, фентоламин или другой препарат, а затем оценивают, как быстро наступает эрекция, ее степень по шестибальной шкале, длительность и изменения при смене положения тела);
• ультразвуковое допплер-сканирование сосудов пениса (точность исследования составляет до 90 %; в процессе него врач оценивает характер кровотока, состояние белковой оболочки, кавернозной ткани, а также может диагностировать болезнь Пейрони);
• спонгиозография (исследование с контрастированием; проводят его с целью оценки путей оттока венозной крови из полового члена);
• кавернозография (также рентгенконтрастный метод диагностики; позволяет оценить состояние кавернозных тел и пути оттока венозной крови от них);
• перфузионная искусственная эрекция (проводят ее, чтобы получить изображение венозных сосудов пениса и оценить состояние кавернозной ткани);
• компрессионная перфузия кавернозных тел (для оценки состояния венозных сосудов полового члена при развивающейся эрекции);
• артериография (для исследования артериальной системы полового члена);
• импедансная плетизмография полового члена (позволяет оценить пульсовое наполнение органа);
• измерение пенобрахиального индекса (величины, полученной путем деления значения систолического давления в сосудах пениса на систолическое давление, измеряемое классически – на сонной артерии; позволяет судить о функциональном состоянии сосудов);
• радиоизотопная фармакопенография (исследует скорость выведения радиоизотопа в разные фазы эрекции);
• исследование ночного набухания полового члена;
• консультация профильных специалистов – невропатолога, психолога, психиатра, эндокринолога и других при необходимости.

Тактика лечения

Лечение может быть консервативным или хирургическим – это зависит от заболевания, на фоне которого возникла эректильная дисфункция.

Консервативное лечение

Главным направлением лечения является терапия основного заболевания, однако если полностью избавиться от него невозможно, андролог должен постараться ликвидировать импотенцию, чтобы достичь сексуальной адаптации пациента – это, несомненно, улучшит качество его жизни.

Терапию проводят с целью восстановления кровоснабжения и иннервации полового члена, коррекции гормонального дисбаланса.

Важной составляющей комплексного лечения является психотерапия, а также прием психотропных препаратов, если в них есть необходимость.

Медикаментозная терапия может включать в себя:

• препараты, улучшающие обменные процессы в стенке сосудов – ангиопротекторы;
• ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил и прочие);
• заместительную гормональную терапию;
• препараты, расширяющие сосуды (кислота никотиновая, курантил);
• альфа-адреноблокаторы (фентоламин);
• антигипоксанты;
• антиагреганты;
• адаптогены (экстракты элеутерококка, золотого корня, женьшеня);
• витамины, особенно группы В;
• простагландин Е (каверджект, альпростадил).

Хирургическое лечение

С целью восстановления нормального кровоснабжения полового члена могут быть проведены оперативные вмешательства на сосудах таза или реваскуляризация кавернозных тел. При обширном склерозе кавернозных тел пациенту рекомендовано протезирование полового члена. К сожалению, эта методика нефизиологична, она заранее делает невозможными все дальнейшие попытки физиологичной коррекции эректильной дисфункции.

Физиотерапия

Методики могут быть использованы в качестве составляющей комплексного лечения эректильной дисфункции. Применяют их с целью улучшения питания (трофостимулирующие методы) и тока крови в области простаты, коррекции гормонального дисбаланса, а также для стимуляции тормозных процессов в коре головного мозга, которые обеспечивают эффект седации.

Итак, к седативным методам относятся:

• лекарственный брома на воротниковую зону;
• (аппликации грязей на трусиковую зону);
• (улучшает кровоток в области простаты, воздействует на парасимпатические центры эрекции).

Для коррекции гормонального статуса применяют трансцеребральную ультравысокочастотную терапию, которая стимулирует работу аденогипофиза, нормализуя процессы выработки им гормонов. Оказывает и иммуностимулирующее действие.

С целью расширения сосудов назначают:

• локальную вакуум-магнитотерапию (нормализует сосудистый тонус, улучшает приток артериальной крови, ускоряет венозный отток);
• СМТ-форез препаратов, расширяющих сосуды (дигидроэрготамина, папаверина; катод размещают над лобком, а анод – на половом члене);
• СВЧ-терапию простаты.

Санаторно-курортное лечение

Мужчинам, страдающим импотенцией, показано лечение на курортах и в санаториях со степным, лесным или морским климатом, с возможностью бальнео- и пелоидотерапии. Таковыми являются Пятигорск, Анапа, Сочи, Южный Берег Крыма, Усть-Качка, Красноусольск и прочие лечебницы. Немаловажной составляющей терапии на курорте является лечебная физкультура – и лечебная гимнастика, которые улучшают кровоток в области малого таза, предотвращая застойные явления в нем.

При недержании мочи, аденоме простаты II-III степени, стриктуре уретры или макрогематурии (выделении с мочой большого количества крови) любой природы.

Заключение

Эректильная дисфункция – это очень неприятное состояние, с которым сталкивается каждый пятый мужчина на планете. Причин его, а следовательно, и видов, достаточно много. Главным направлением лечения является терапия основного заболевания – того, которое и стало причиной развития импотенции. Задачей врача-андролога является даже при невозможности устранения основного заболевания попытаться наладить эректильную функцию больного – это значительно улучшит качество его жизни. Лечение может проводиться консервативным (путем приема медикаментов) или оперативным путем. Важной составляющей комплексного лечения является физиотерапия, методики которой помогают улучшить кровоток в области полового члена, а значит, и нормализовать питание тканей вокруг него, а также успокоить возбужденную нервную систему пациента.

В большинстве случаев эректильная дисфункция поддается лечению – больные завершают его с положительным результатом. Именно поэтому в случае появления у вас симптомов, аналогичных описанным выше, пожалуйста, не занимайтесь самолечением, а обратитесь за помощью к урологу-андрологу.

Урологи медицинского центра «ОН клиник Донецк» рассказывают об эректильной дисфункции:

ТВЦ, программа «Доктор И», выпуск на тему «Эректильная дисфункция»:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХО-ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

Е.А. Дегтярева, О.А. Муханов.

Кафедра детских болезней №3, РГМУ,

Московский научно-практический центр спортивной медицины

Немедикаментозные методы лечения, альтернативная, народная, традиционная, биологическая, комплементарная медицина.

В различных областях современной медицины с целью совер-шенствования процессов адаптации и восстановления, в терапии хронических заболеваний и в реабилитации все большее значение придается немедикаментозным методам. Эти методы являются альтернативой или дополнением к стандартным протоколам фармакотерапии, т.е. к лечению с помощью лекарств в установленных фармакопеей дозах.

Для обозначения медицины, использующей немедикаментоз-ные методы лечения, применяются различные термины: альтернативная, народная, традиционная, безмедикаментозная, неортодоксальная, натуральная, натуропатическая, биологическая, холестическая (т.е. использующая «целостный подход» в лечении организма и т. п.). В западной литературе преобладает термин «комплементарная» (дополнительная) медицина. По современной терминологии ВОЗ аль-тернативные виды лечения называются «традиционной медициной», а согласно терминологии Федерального закона о лекарственных средствах Германии «особыми направлениями терапии». В сущности, большинство методов альтернативной медицины являются методами традиционной медицины, осмысленными с современных научных позиций. Часто методы альтернативной медицины являются биологическими, т.е. связаны с применением биологически активных веществ природного происхождения.

Популярность альтернативных видов терапии постоянно растет, и рядом экономистов этот процесс рассматривается, как способ снижения расходов на здравоохранение. Возрастание интереса к традиционным методам лечения, исследователи связывают с ростом хронической патологии, увеличением числа регистрируемых аллергических реакций и побочных действий фармакотерапии, болезней дезадаптации, патологии вследствии экологических и нутритивных факторов, последствий эндотоксикоза и микроэлементной недостаточности, свободнорадикальных болезней, где возможности фармакотерапии достаточно ограничены.

Эффективность использования немедикаментозных методов оказалась столь высока, что с 1996 года ряд «больничных касс» (территориальных структур системы обязательного медицинского страхования в Германии), взяли на себя компенсацию расходов по натуропатическому, гомеопатическому, фитотерапевтическому и антропософскому лечению пациентов дипломированными врачами. Подчеркивается, что эти методы могут заменять обычные фармакологические средства (особенно при функциональных расстройствах) или эффективно их дополнять в виде фоновой терапии, существенно снижая дозу фармпрепаратов.

К настоящему времени во всем мире и в нашей стране серьезное обоснование и предпосылки законодательного оформления получили идеи интегративной медицины, используемые многими специалистами и, особенно, врачами общей, семейной практики в лечении взрослых и детей. Принципы интегративной медицины, предусматривают целесообразность использования в лечении как современных медицинских технологий, так и научно обоснованных методов традиционной медицины (натуропатии, гомеопатии, фитотерапии, БАД, рефлексотерапии, кинезитерапии, аромотерапии, музыкотерапии и т. п.), с приоритетом первых в скоропомощных ситуациях и, особенно, при хирургической патологии и травмах, и с преимуществом последних в ситуациях профилактики, «предболезни», превентивного лечения, реабилитации и долечивания.

В последние годы применение биологически активных веществ природного происхождения не только в виде фармакологических средств стали объективной реальностью в официальной медицине. По данным опроса общественного мнения Forsa (Берлин) и Ниттендорфского института практических исследований (PRAFO-Institute) 84% жителей Германии с доверием относятся к биологическим методам медицины, 60% всех пациентов, посещающих врачей общей практики высказываются за применение фитотерапии и гомеопатии, 50% пациентов при посещении врача просят при возможности назначить им фитопрепараты.

Оборот рынка этих препаратов вырос с 1990 года к 1994 на 24%, а к 2000 году не менее, чем в 2 раза. В последнее десятилетие Европейская инициатива, предложенная правительством Швейцарии, по развитию исследований в области гомеопатии и других видов комплементарной медицины (Fisher P., Ward A., 1994) получила поддержку и развитие во всем мире и в новой России.

Широкая доступность современных биоактивных препаратов требует от врачей и особенно от педиатров хотя бы элементарных знаний по биологической медицине для ориентации в выборе препаратов, для оценки грамотности составления «формул» фирмой-изготовителем. Необходимо иметь представление о том, что связывает, и что разделяет современную медицину и традиционные медицинские системы и особенно славянскую школу фитотерапии, индийскую аюрведу, тибетскую, китайскую, японскую медицины, гомеопатию, европейскую школу антропософской медицины. Врач -педиатр, работающий с биологически активными веществами должен быть знаком с основными законодательными актами в области экспертизы и сертификации средств природного происхождения, гомеопатических лекарственных средств, биологически активных добавок к пище, перечнем зарегистрированных препаратов, с существующими проблемами их использования в профилактической и клинической медицине, с наличием разрешения на применение в педиатрии. Современные врачи-натуропаты в США и Германии после классического образования и серьезной клинической практики в ведущих клиниках обычно получают не менее чем 4-х годичное дополнительное образование.

Основными отличительными признаками всех немедикаментозных лечебных воздействий являются: физиологическая активация процессов саморегуляции и мобилизация защитных сил организма; отсутствие куммуляции, аллергических и иных побочных реакций; возможность их безопасного сочетания с общепринятыми методами лечения, используемыми в клинической медицине, устойчивость достигнутых терапевтических эффектов (Reckeweg H., 1980; Vithoulkas G., 1991; Bellavite P., Signorini А., 1995), безопасность при допинг-контроле у спортсменов (Ingelheim F., 1995).

Все методы традиционной медицины направлены на повышение адаптационных способностей организма. По современным представлениям это возможно только при воздействии нейро-иммуноме-диаторов и гормонов. Имеются научные подтверждения, что целый ряд препаратов естественного происхождения (фитокомплексы, гомеопатические препараты), психотерапевтические, рефлексотерапевтические воздействия обладают такими адаптогенными, нейроиммуномодулирующими свойствами. Именно в традиционной медицине веками формировался тонкий и глубоко обоснованный механизм назначения лечения в соответствии с функциональным состоянием организма в целом, используя общий (холестический) подход, на основании различных «скрининговых» диагностических признаков.

Целью всех видов медикаментозной и немедикаментозной терапии респираторной патологии у детей помимо общего регулирующего воздействия являются: максимальная органо- и мембранотропность, уменьшение адгезии и цитопатического действия возбудителя на клетки слизистой оболочки верхних дыхательных бутей, повышение эффективности мукоцилиарного клиренса, уменьшение микробной колонизации слизистых верхних дыхательных путей, активация супрессированной местной иммунной защиты, уменьшение повреждения мерцательного эпителия и воспаления слизистой верхних дыхательных путей, максимальное снижение бронхиальной гиперреактивности.

Используя биологически активные вещества (БАВ) в виде биодобавок БАД-нутрицевтиков, БАД-фитокомплексов функционального назначения или гомеопатических лекарств педиатру, не имеющему специального образования по гомеопатии и/или фитотерапии, целесообразно придерживаться следующего алгоритма. Рекомендуется выделять следующие ситуационно условные группы: «БОЛЕЗНЬ» (острая или хроническая), «ПРЕДБОЛЕЗНЬ» (конституциональное предрасположение, специфические вредности, экологические вредности, нарушения режима отдыха, питания), «ДОЛЕЧИВАНИЕ или РЕАБИЛИТАЦИЯ».

В большинстве случаев «болезни», БАВ могут являться лишь компонентом комплексной терапии, т.е. должны применяться строго комплементарно (дополнительно к основному лечению) с четким обоснованием врачом механизма противовоспалительного, антиоксидантного, мембраностабилизирующего, элименационного, дезинтоксикационного, иммуномодулирущего, коррегирующего дисметаболические нарушения, органотропного (например, муколитического) эффектов используемого немедикаментозного метода или средства. В ситуациях «предболезни», детям «групп риска», в процессе долечивания и реабилитации после заболеваний, при состояниях вторичной иммунологической недостаточности (по ВОЗ) БАВ могут стать ведущим методом лечения.

Следует предусмотреть следующие варианты использования БАВ: (1) как основной компонент этиопатогенетической терапии, (2) как дополнительный компонент комплексного лечения (этиотропное средство, природный антибиотик, антисептик, иммуномодулятор, прокинетик, гиполипидемическое средство и т.п.), (3) как компонент терапии, устраняющий или уменьшающий побочные эффекты медикаментозного лечения (антибиотиков, глюкокортикоидов, диуретиков, симпатомиметиков, гликозидов и т.п.), а также состояний (гиподинамия, стресс, хронодезадаптация, холодовой фактор, голодание, интенсивные физические и интеллектуальные нагрузки).

«Поведенческая медицина или «кодекс здоровья»

Существует множество методик и систем оздоровления организма, вполне объяснимых с точек зрения социальной и общей гигиены, и современных научных представлений физиологии, иммунологии и других клинических дисциплин.

В настоящее время получила развитие наука о здоровом образе жизни - валеология. В западной литературе начал использоваться термин «поведенческая медицина», т.е. использующая в лечении все, что связано с коррекцией образа жизни (гигиена, питание, физическая активность), различные техники релаксации (психотерапия), положительное воздействие на эмоциональную сферу (музыко-, смехотерапия, дансинг-терапия и др.). Ведущим механизмом воздействия положительных эмоциональных и психосоциальных факторов в «поведенческой медицине» является психо-нейроиммунологический, так как эти факторы обладают документированным иммуно-стимулиру-ющим и иммунорегуляторным действием. Установлено, что человек способен сознательно активировать органотропные нейро-гормональ-ные воздействия путем постоянной мотивации, направленной на собственное здоровье, т.е. путем формирования постоянно поддерживаемой функциональной системы, направленной на оздоровление. «Самовнушение» здоровья формирует в центральной нервной системе ту модель здорового организма, для реализации которой включаются многочисленные защитные и регенерационные механизмы, вне зависимости от того, болен или здоров какой-либо орган. Этот механизм становится мощным профилактическим средством, препятствующим развитию болезни и эффективным лечебным фактором.

Современный валеологический подход к профилактике и лечению болезней сходен с принципами холестической (целостной) медицины, то есть предполагает системную стимуляцию собственных защитных сил организма неспецифическими, немедикаментозными тренирующими воздействиями. Ведущим механизмом воздействия различных методов «поведенческой медицины» считается психонейроиммунологическим.

Среди множества причин, приводящих к болезням, «поведенческая медицина» рассматривает в качестве важнейших: неправильное питание; гиподинамию или малоподвижный образ жизни; вредные привычки, активное и пассивное курение; отсутствие положительных эмоций, дефицит и проблемы общения, ссоры, кон­фликты; недостаточное общение с природой, животными, неправильное использование природных факторов (воды, воздуха и др.).

С древности и до наших дней врачи-натуропаты декларируют, что именно невежество, безкультурье родителей являются той благоприятной почвой, на которой пышно расцветают недуги детей. С детства необходимо воспитывать в ребенке способности жить в согласии с природой, наслаждаться ей. Необходимо научить ребенка, ежедневно выходя из дома, смотреть на окружающие деревья, траву, снег, небо и искренне радоваться окружающему, любить любую даже суровую погоду, не бояться ветра, дождя, грозы, бурана, но уметь правильно вести себя в сложной природной ситуации, правильно одеваться для профилактики простудных заболеваний, и принимать срочные безмедикаментозные меры, если они случаются. Основными, наиболее общими рекомендациями с точки зрения « поведенческой медицины» являются рекомендации:

1. пользоваться любой возможностью побывать на свежем воздухе (в парке, в лесу, на реке, море, в горах), не менее 2-х раз в год проводить в природных условиях как минимум по 14 дней; в зависимости от погодных и температурных условий снимать лишнюю одежду, подставляя тело свету, воде и воздуху;

2. регулярно (не менее 2-х раз в день) проводить закаливающие процедуры (водные или в виде ежедневного по 10-25 минут босохождения по земле, траве, песку, каменистому грунту, а зимой – по полу в комнате);

3. правильно питаться, не принимая пищу позднее 19 часов вечера, с детства ограничивая в рационе соль, сахар, животные жиры, употребляя достаточное количество овощей, фруктов, пищевых и лечебных трав, т.е. растительной клетчатки с сорбирующими и пребиотическими свойствами, необходимыми для обеспечения детоксицирующих, иммуномодулирующих функций и нормальной биоценоза,

4. обеспечить регулярное, не менее 1 раза в день, опорожнение кишечника;

5. иметь достаточную двигательную активность, неограниченную для здорового и дозированную и специализированную (в виде лечебной физкультуры) в зависимости от характера патологии у больного ребенка;

6. обеспечить психический, эмоциональный и физический тренинг и развитие организма в процессе трудового воспитания, являющегося не столько социальной необходимостью, но и биологической потребностью, отказ от которой ведет к дистрессу с разруши­тельными для здоровья последствиями;

7. обеспечить ночной сон не менее 7-9 часов в сутки и дневной сон (или отдых) для детей раннего возраста, т.к. сон является активным физиологическим состоянием, при котором происходит большинство трофических процессов, процессов восстановления и роста, процессов перехода необходимой информации из кратковременной памяти в долговременную с ликвидацией ненужной информации;

8. исключить необоснованное применение лекарств, их применение с «профилактической» целью, учитывать небезопасность даже витаминотерапии и безконтрольной фитотерапии из-за трудности дозировки, неопределенности показаний, наличия балластных веществ.

Адекватная физическая активность является необходимым для детей дозированным стрессом, обеспечивающим положительные активационные воздействия на нейро-иммуно-эндокринную и кислородотранспортную системы. По образному выражению известного врача прошлого века А. Труссо, «движение может по своему действию заменить любое лекарство, но все лечебные средства мира не смогут заменить движения».

Значение адекватной физической активности и пагубное значение гиподинамии в развитии и прогрессировании различной, прежде всего, сердечно-сосудистой и легочной патологии к настоящему времени достаточно изучены. Эпидемиологические исследования показали, что физическая активность во время досуга оказывает влияние на снижение преждевременной смертности, даже при наличии генетических и других семейных факторов, а гиподинамия является важным поведенческим фактором риска. Установлено, что физические упражнения в раннем детстве облегчают достижение высоких уровней тренированности и увеличивают продолжительность жизни. В то же время исследования повседневной физической активности, учитывавшие активные физические упражнения во время досуга, самостоятельные занятия спортом и занятия в спортивных секциях, проведённые в США и Финляндии (1989) показали, что 29 % подростков ведут сидячий образ жизни. Наши собственные исследования (Е.А. Дегтярева с соавт., 2001), проведенные в Москве по модифицированному для детей опроснику, известному как Индекс активности Университета Дюка (Duke Activity Status Index (DASI) показали, что 50% детей и подростков имеют менее 2-х эпизодов «интенсивных» физических нагрузок в неделю. Такими нагрузками, в соответствии с принятыми стандартами, являются любые упражнения, приводящие к усилению потоотделения и учащению дыхания, эквивалентно оздоровительному бегу, т.е. больше чем ходьба пешком в течение 60 минут (M. Hlatky и соавт., 1989).

Для часто болеющих детей и детей с бронхолегочной патологией в период ремиссии интенсивные физические нагрузки должны составлять не менее 15 минут в день. Общая физическая активность должна быть не менее 4-х часов в день, кроме оздоровительного бега рекомендуются занятия аэробикой, велосипед, для закаленных детей без хронических синуситов и отитов возможны занятия плаванием. В группах лечебной физкультуры рекомендуется использовать различные комплексы дыхательной гимнастики с акцентом на экспирацию (форсированный выдох), в том числе в игровых формах с звуковыми упражнениями («жужжание пчелы», «паровозик» и т. п.), надувание шара, выдувание мыльных пузырей.

Борьба с курением является важнейшей составляющей «поведенческой медицины» для детей с бронхо-легочной патологией.

Сочетание нескольких факторов риска, особенно конституционального предрасположения, неправильного питания и, недостаточной двигательной активности с курением, резко повышает вероятность развития различной патологии. «Табачной эпидемией» названо ВОЗ повсеместное увеличение потребления табака, рост числа курильщиков за счет женщин и молодежи, двухкратное увеличение числа курящих детей в курящих семьях.

Многочисленные исследования показали, что активное и пассивное курение являются причиной смерти от рака и хронических обструктивных болезней легких и сердечно-сосудистой патологии более чем 400 000 людей ежегодно. Активное курение самого ребенка или подростка, а также курение в семьях и близком окружении (пассивное курение) оказывает иммуносупрессивное действие для клетки, отвечающие за противоонкологический надзор, вызывает метаплазию бронхиального эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Следствием этого являются хронические воспалительные и онкологические заболевания легких, из-за воздействия токсических веществ и канцерогенов, находящихся в табачном дыме. В исследованиях последнего десятилетия доказано существенное увеличение риска атерогенеза и эндотелиальной дисфункции у подростков и лиц молодого возраста при сопутствующей курению частой заболеваемости респираторными вирусными инфекциями.

Неблагоприятное воздействие курения на плод подтверждается низкой массой тела новорожденных детей при нормальном гестационном возрасте и увеличением частоты внутриутробного инфицирования плода у курящих беременных. При этом патологические изменения эндотелия были обнаружены даже в пупочных артериях младенцев, родившихся от курящих матерей.

Доказано, что пассивное курение даже в неонатальном периоде влечет за собой увеличение частоты респираторных заболеваний и неблагоприятные физиологические и метаболические изменения в подростковом возрасте. Bewley BR et al. , 1973, Colley JR et al., 1976, О.И. Пикуза с соавт. 1999, Е.А. Дегтярева с соавт., 2001) У детей - пассивных курильщиков старше 5 лет, риск бронхиальной астмы в два раза выше, чем у детей от не курящих родителей (Weitzman M, et al, 1990). У детей, которые подвергались пассивному курению в 3,5 раза повышается риск возникновения респираторных заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей, причем содержание никотина крови у детей существенно зависит от интенсивности курения родителей.

Проведенные исследования показали увеличение уровней IgE, эозинофилов и активизацию аллергенов в бронхиальных секретах активных и пассивных курильщиков и развитие последовательных проатерогенных изменений липидного спектра сыворотки крови у детей в курящих семьях.

К сожалению, в современном обществе человек излишне ориентирован на социальную опеку, на то, что о нем позаботятся, и врачи вылечат болезни. Это играет плохую роль в культивировании труда и искусства сохранения здоровья общества, воспитания правильных установок в семьях у детей. В такой ситуации расцветают псевдо- безмедикаментозные методы лечения: как магия, экстра-сенсо-рика, неподтвержденные по эффективности виды целительства, пред-лагающие позаботиться о здоровье человека, без его собственных усилий. Все это ведет к утяжелению и учащению патологии, связанной с поведенческими рисками, росту числа осложнений.

Таким образом, детей и особенно часто болеющих детей, детей с хроническими формами бронхо-легочной патологии необходимо как можно раньше, постоянно и целенаправленно учить нелегкому труду сохранения здоровья.

Немедикаментозное лечение АГ сводится к воздействию на модифицируемые факторы риска, что способствует снижению АД, повышает эффективность медикаментозной терапии, уменьшает степень осложнений.

Уменьшение массы тела

• Снижение массы тела начинается с ее стабилизации;
• Диета должна сочетаться с физическими упражнениями — основная цель сжигать больше каллорий, чем потреблять;
• Уменьшать массу тела надо постепенно, не более 1 кг в неделю, т.к. резкое снижение массы нанесет больше вреда, чем пользы;
• Питание должно быть сбалансированным и содержать все необходимые для организма элементы;
• После достижения нужной массы тела диету нужно соблюдать и далее;
• Весь процесс лечения должен сопровождаться положительными эмоциями и хорошим настроением.

Рациональное питание

Пища должна содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов. Причем, вредно сказывается как избыток какого-то компонента, так и его недостаток. Начнем с микроэлементов.

Поваренная соль необходима для нормальной жизнедеятельности организма. Ее суточная норма составляет 4-6 г. Однако, реальное потребление соли у большинства людей составляет гораздо больше — до 20 г в сутки. Научно не доказано, но экспериментально подтверждено, что снижение потребления соли ведет к снижению давления. К сожалению, человек в развитом обществе может явно контролировать лишь пятую часть потребления соли. Основная же масса потребляемой соли поступает в организм с пищевыми продуктами, содержащими различные разрыхлители, красители, консерванты. Поэтому, для контроля поступления соли в организм следует отдавать предпочтение свежим продуктам, не содержащим различных пищевых добавок.

Калий . Основной источник калия — растительная пища, мясо, рыба. Суточная потребность организма в калии составляет 2-4 г.

Кальций . Им богаты молочные продукты. Суточная потребность в кальции составляет всего 0,8 г. Всасывание кальция зависит от концентрации фосфора. Оптимальным считается соотношение 1:1 — в этом случае кальций усваивается организмом максимально эффективно. В соотношениях близких к идеальному кальций и фосфор находятся в моркови, твороге, капусте, яблоках, говядине. Кальций плохо всасывается при избытке или недостатке жира и дефицита витамина D в пище.

Магний . Им богаты растительные продукты. Магний плохо усваивается при избыточном поступлении жиров и кальция. Оптимальное соотношение кальция и магния в пище должно составлять 2:1. Суточная потребность в магнии для взрослых составляет 0,4 г.

Диета DASH

Диета DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension — Диетический подход к прекращению гипертензии) рекомендована всем пациентам, страдающим АГ. Идея диеты DASH возникла из наблюдений за вегетарианцами. Оказалось, что у них более низкое артериальное давление и пониженный риск заболеваний сердца и головного мозга, в первую очередь — инфаркта и инсульта. Вегетарианский рацион состоит из фруктов и овощей, а отсутствие продуктов животного происхождения сокращает поступление в организм холестерина и насыщенных жиров.

С фруктами и овощами в организм поступает достаточно калия, который снижает кровяное давление. Чем выше содержание калия, тем ниже АД. В овощах и фруктах содержатся также кальций и магний — важные микроэлементы. Однако, как показали исследования, эти минералы не оказывают существенного влияния на уровень АД.

Исследования показали, что питание по диете DASH способствует понижению содержания в крови холестерина и липопротеинов низкой плотности. Понижается также содержание гомоцистеина — вещества, повышенный уровень которого в организме приводит к коронарной болезни сердца.

Диета DASH снижает АД в среднем на 8-14 мм рт.ст. АД начинает снижаться через 2 недели после начала соблюдения диеты DASH. Максимальное снижение АД наблюдается через 8 недель. Ученые считают, что использование диеты DASH может стать эффективной альтернативой лекарственной терапии для людей с АГ 1-й степени и может исключить или задержать начало лекарственной терапии у людей с уровнем АД на грани начала такой терапии.

Диета DASH предполагает употребление 2000 ккал в сутки. В ежедневный рацион диеты DASH входят следующие продукты:

• 7-8 порций хлебных изделий и злаковых продуктов;
• 4-5 порций овощей;
• 4-5 порций фруктов;
• 2-3 порции нежирных или обезжиренных молочных продуктов;
• 2 порции мясных или рыбных изделий;
• 2,5 порции жиров;
• 4-5 порций орехов, семян или бобовых;
• 5 порций сладостей в неделю.

Наиболее полезными продуктами для диеты DASH являются:

1. Злаковые и хлебные изделия: хлеб из непросеянной пшеничной муки или с добавлением отрубей, лаваш, обогащенные клетчаткой крупы (овсяная).
2. Овощи: помидоры, картофель, морковь, горох, тыква, капуста брокколи, листья репы, листовая капуста, огородная капуста, шпинат, артишоки, зеленые бобы, сладкий картофель.
3. Фрукты: яблоки, абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины, апельсиновый сок, грейпфрут, сок грейпфрута, манго, лимоны, персики, ананасы, чернослив, изюм, клубника, мандарины.
4. Молочные продукты: нежирное или обезжиренное молоко, нежирная или обезжиренная пахта, нежирный или обезжиренный кефир или йогурт, полужирный сыр моцарелла и обезжиренные твердые сыры.

   Как вылечить гипертонию без лекарств за 3 недели

5. Мясо и рыба: постное мясо и домашняя птица без кожицы, в вареном, тушеном, печеном виде.
6. Орехи, семена, бобовые: миндаль, смеси из различных видов орехов, арахис, арахисовое масло, грецкий орех, кунжут, семечки подсолнуха, обычная фасоль, фасоль пинто, чечевица.

Основные принципы диеты DASH:

• изменение пищевых привычек должно происходить постепенно;
• основной рацион должна составлять растительная пища;
• как можно меньше мяса;
• большинство жиров в организм должно поступать с пищей в виде полиненасыщенных (омега-3 жиры) и мононенасыщенных жирных кислот;
• пища должна быть вкусно и аппетитно приготовлена;
• диета должна состоять из доступных и привычных продуктов;
• с чувством голода надо справляться фруктами, овощами и продуктами с низким содержанием жира и малой калорийностью.

Примерное меню на 2000 ккал по диете DASH:

• Завтрак : 2 кусочка хлеба; 1 молочный продукт; 2 фрукта; 1 продукт из злаков; 1 жирный продукт.
  Например: 1 порция кукурузных хлопьев; 1 стакан нежирного молока; 1 банан; 1 гренка; 1 ст. ложка варенья; 170 г яблочного сока, 1 ст. ложка маргарина.
• Обед : 1 мясной продукт; 1 молочный продукт; 1 продукт из злаков; 1 жирный продукт; 1 овощ; 1 фрукт.
  Например: 50 г курицы; 15 г сыра чеддер; 1 ломтик лаваша; 1 чайная ложка маргарина; 1 стакан сырой моркови; 1 апельсин.
• Ужин :1 мясной продукт; 3 продукта из злаков; 2 овоща; 1 фрукт; 1,5 порции из группы жиров.
  Например: 80 г лосося; 1 стакан риса; 1 стакан тыквы; 1 стакан шпината; 1 ст. ложка легкой приправы; 40 г нежирного сыра.
• Закуски :1 фрукт; 1 продукт из злаков; 1 порция орехов.
  Например: Яблоко средней величины, 1 ломтик пшеничного хлеба, треть стакана орехов.

Курение, алкоголь, физическая активность

Не будем оригинальными, если скажем, что больным АГ следует полностью отказаться от курения; сократить прием алкоголя до минимума (50 мл крепкого напитка или его эквивалента: 200 мл сухого вина, или 500 мл пива — для мужчин; для женщин — доза уменьшается вдвое). Физические нагрузки должны быть регулярными и умеренными: в идеале — необходимо ежедневно уделять 30-40 минут физкультуре.

В начало страницы

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

В начало страницы

  Цель лечения артериальной гипертензии — предотвращение отдаленных последствий этого патологического состояния. Большинство больных нуждаются в пожизненной гипотензивной терапии, но сначала целесообразно понаблюдать за давлением в течение 4 — 6 месяцев, чтобы оценить возможность его спонтанного снижения, за исключением случаев, когда необходимо немедленное медикаментозное лечение (при поражении органов-мишеней: почки, головной мозг, сердце, сосуды, а также при неэффективности немедикаментозного лечения).

  Немедикаментозное лечение подразумевает под собой изменение образа жизни . Основные меры немедикаментозного воздействия при артериальной гипертензии — диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, отказ от вредных привычек. У 40 — 60% пациентов с начальной стадией артериальной гипертензии при невысоких цифрах артериального давления удается добиться его снижения с помощью только немедикаментозного лечения.

Немедикаментозные методы лечения гипертонии

  Лечение АГ должно сопровождаться решительным изменением образа жизни: в первую очередь обязательным введением регулярной посильной физической нагрузки (это могут быть ходьба, бег трусцой, спокойное плавание, езда на велосипеде и другие занятия, которые вам по душе). И конечно, без специальной диеты тут не обойтись.

  У многих больных АГ I и даже II степени при помощ,и лечебного питания можно добиться существенного снижения АД, одновременно сократив дозы лекарственных препаратов, что повысит эффективность медикаментозного лечения и предупредит его осложнения. Ограничение потребления поваренной соли до 4-5 г в день позволяет уже через неделю снизить АД сначала на 4-6 мм рт. ст., а затем, по мере соблюдения такой диеты в течение 2-3 недель и больше, подчас и до нормы. Особенно эффективно ограничение соли в пожилом возрасте и при ожирении. Для улучшения вкуса пищи можно использовать сушеную морскую капусту, зелень, лук, чеснок, пряности, томатный сок,лимонную кислоту, уксус, а также различные солезаменители.

  Однако во всем следует соблюдать меру, так как входящие в состав поваренной соли натрии и хлор - незаменимые для нашего организма микроэлементы. Поэтому при возникновении симптомов их дефицита (мышечная слабость, потеря вкуса, угнетение аппетита и другие) нужно увеличить потребление поваренной соли. Как же добиться того, чтобы она не задерживалась в организме?
  Выход есть: употребление продуктов, богатых калием, который способствует выведению жидкости из организма!

К сведению

Здоровый смех снимает стресс и расслабляет мышцы, а также повышает иммунитет, что помогает ле чению гипертонии. По данным проведенных в США исследований, каждый взрыв смеха на 45 мин сни мает напряжение сердечно сосудистой системы. При этом улучшаются эластичность сосудов и крово обращение.

  Обязательно включите в свой рацион огурцы, сухофрукты, орехи, фасоль, морскую капусту, горох, картофель. Употреблять калий в достаточном количестве важно и для предотвращения его дефицита, возникаюш,его при использовании некоторых мочегонных препаратов (например, фуросемида).

АГ: немедикаментозное и медикаментозное лечение

  Принимать такие лекарства следует строго по предписанию врача! Обычно они назначаются в сопровождении препаратов калия (панангина, аспаркама и других). И обязательно пройдите обследование! Ведь если повышение АД имеет вторичный характер и связано с заболеванием почек, вы можете навредить себе, употребляя калиисодержаш,ие продукты.

  Желательно обогащение рациона питания поливитаминными препаратами - не более 1-2 драже в день, особенно в зимне-весенний период. Снижение массы тела хотя бы на 4-5 кг почти всегда способствует уменьшению АД. Поэтому при АГ и ожирении рекомендуется в первую очередь придерживаться низкокалорийных диет.

Медикаментозное лечение гипертонии

  Лечение артериальной гипертензии проводится с учетом стадии заболевания, его клинических проявлений и осложнений. При комплексной терапии АГ используют гипотензивные, седативные, мочегонные и другие препараты.

  В качестве стартовой терапии при I и II стадиях гипертонической болезни (мягкой и умеренной АГ) обычно назначают один из препаратов первого ряда (диуретик, ингибитор ангиатензинпревращающ,его фермента, бета-адреноблокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензину II или альфа-адреноблокатор) с последующим увеличением дозы при недостаточном эффекте.
  Однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, способствующ,их развитию вазоконстрикции и поддержанию повышенного АД. И монсяерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев, не позволяет достичь желаемого уровня снижения АД: несмсяря на увеличение дозы, эффективность лечения одним препаратом составляет всего 50-60%.
  И потому всё чаще специалисты рекомендуют для адекватной коррекции АД комбинированную терапию - сочетание гипотензивных препаратов разных групп. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при комплексном применении препаратов этих групп чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов.

  Желательно также использование легких успокаивающ.их средств, снимающих повышенную возбудимость (валериана, пустырник, корвалол). На ранних стадиях ГБ прибегают к препаратам, расширяющим просвет кровеносных сосудов (папаверин, но-шпа, дибазол).

К сведению!

  Если вы принимаете гипотензивные и мочегонные препараты, необходимо помнить: при быстрой смене горизонтального положения тела на вертикальное АД стремительно падает; это чревато потерей сознания.
  Поэтому не следует резко подниматься и садиться в постели, а тем более - резко вставать после ночно го сна или длительного лежания. Делать это надо мед ленно, поэтапно, чтобы сердце и сосуды смогли ком пенсировать изменение положения.

  Если у больного, страдающего гипертонией, нет ишемической болезни сердца, в результате вышеупомянутых мер удаётся привести давление в норму. Однако при наличии ишемической болезни нельзя существенно снижать показатели, чтобы не вызвать ухудшение кровообращения в сердечной мышце.

  Вместе с тем для профилактики инфаркта и других осложнении принципиальное значение имеет нижнее давление: надо стремиться снижать его до нормы, то есть до 80 мм рт. ст.
Очень важен темп снижения АД . При отсутствии экстренных показаний (ухудшение течения сердечной астмы, приступ стенокардии, предынсультное состояние) снижение давления до желаемого уровня необходимо осуществлять постепенно, на протяжении нескольких недель.

  И даже если имеют место перечисленные выше экстренные состояния, все равно лучше снижать давление не моментально, а в течение суток. Резкое уменьшение АД может вызвать острые нарушения кровообращения в мозге и сердце, что создает опасность развития ишемического инсульта или инфаркта.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно !

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Цель лечения артериальной гипертонии

Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает не только коррекцию повышенного АД, но также воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина, низкая физическая активность, нерациональное питание, ожирение, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета).

Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения систолического АД ниже 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД – до 110 мм рт.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

ст. систолического АД и 70 мм рт. ст. диастолического АД.

Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.

Что определяет эффективность лечения артериальной гипертонии?

Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующие.

Проведение постоянного самоконтроля АД в домашних условиях, ведение дневника АД.

Умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение.

Непрерывность лечения, необходимо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача, что позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения.

Умение оказывать доврачебную помощь при кризе.

Соблюдение принципа постепенной отмены препарата, так как резкое прекращение может привести к скачку АД.

Соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности, не употреблять алкогольные напитки.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

После того, как врач оценил ваше состояние, он вырабатывает индивидуальную тактику ведения и решает вопрос о целесообразности и выборе лекарственной терапии. В некоторых случаях врач сразу же назначает препарат, в других ситуациях может быть достаточным только немедикаментозное лечение, регулярный контроль АД и наблюдение.

Немедикаментозные методы лечения рекомендуются всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Снижение веса, рациональное питание, ограничение пищевой соли и потребления алкоголя, отказ от курения, а также физическая активность способствуют существенному снижению АД. Вклад этих мероприятий в снижение уровня АД отражен в таблице (см. ниже в материалах для пациентов). Поэтому, при невысоких цифрах АД можно добиться его нормализации только немедикаментозными методами лечения.

Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов.

Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на другие факторы риска (сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, гипертрофия, то есть увеличение массы миокарда).

Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сут приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Ограничение соли приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах.

Прекращение потребления алкоголя способствует снижению АД на 2–4 мм рт. ст. и повышает эффективность лекарств.

Комплексная коррекция диеты. Диета, богатая овощами и фруктами, с низким содержанием жира приводит к снижению АД на 8–14 мм рт. ст.

Увеличение физической активности. Поддержание регулярной динамической (ходьба, плавание) физической нагрузки не менее 30 минут в день способствует снижению АД на 4–9 мм рт. ст.

Таким образом, на фоне применения немедикаментозных методов удается добиться существенного гипотензивного эффекта, что позволяет снизить дозы антигипертензивных препаратов, т. е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов.

Принципы лекарственной терапии

Начинать лечение рекомендуется с низкой дозы препарата, для того чтобы избежать развития неблагоприятных побочных эффектов и резкого снижения АД. Если при приеме низкой дозы данного препарата АД снизилось, но еще недостаточно, то при условии хорошей переносимости целесообразно увеличить дозировку этого препарата. Обычно для проявления максимальной эффективности лекарства требуется около 3–4 недель. Таким образом, прежде чем увеличивать дозу препарата, следует некоторое время подождать. Перед увеличением дозы необходимо проконсультироваться с врачом.

Если вы плохо переносите лекарство или не отмечаете от него особого эффекта, то необходимо обратиться к врачу. В таких ситуациях препарат либо отменяют и заменяют на другой, либо к первому препарату добавляют второй.

Очень важно понимать, что подбор гипотензивной терапии – процесс постепенный, длительный и непростой. Необходимо настроиться на него и тесно сотрудничать со своим лечащим врачом. В данном случае лучше не торопиться, чтобы обеспечить плавное снижение АД, избегая резких перепадов. Не всегда сразу удается подобрать нужный вам препарат в нужной дозе. Для этого требуется время и наблюдение за вами. Индивидуальные реакции у разных гипертоников на один и тот же препарат весьма разнообразны и порой непредсказуемы. Прежде чем вы добьетесь успеха в снижении АД, врач может менять дозы, препараты и их количество. Наберитесь терпения, соблюдайте все рекомендации, этим вы поможете врачу и себе эффективнее справиться с АГ.

На сегодняшний день для снижения АД существуют такие лекарства, которые содержат в своем составе сразу два препарата. Поэтому, если врач вам назначил два препарата, то их можно принимать как по отдельности, так и некоторые из них в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. Если вам удобнее принимать одну таблетку вместо двух, то посоветуйтесь с врачом, можно ли перейти на такую форму лекарства.

Желательно применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта. Кроме того, однократный режим приема лекарств гораздо легче соблюдать, чем двух- или трехкратный.

Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток. Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда) наблюдается в утренние часы – «утренний подъем АД». В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе мозговых и сердечных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать препараты таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений, и в первую очередь инсультов.

После достижения целевого уровня АД желательно продолжать регулярное наблюдение у врача и проходить ежегодное обследование.

Лечение АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства пожизненно, так как его отмена сопровождается повышением АД. Однако при стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у некоторых пациентов возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Такое решение должно исходить только от врача. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача. Следует помнить, что артериальная гипертония, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, чревата грозными осложнениями. Поэтому важно поддерживать постоянный прием лекарств и регулярный контроль АД. Необходимо следить за тем, какое количество препарата у вас осталось, чтобы вовремя покупать лекарство и избежать пропусков в его приеме.

Физические факторы обладают многообразными физиологическими и лечебными действиями, влияют на различные звенья патогенеза заболевания, оказывая противовоспалительный, рассасывающий, бактериостатический и дегидратирующий эффекты. При назначении физиотерапевтических процедур учитываются индивидуальные особенности и реактивность организма, характер нарушений органов и систем, степень аллергизации. В обосновании показаний к рациональному использованию физических факторов в общем лечебном комплексе важное значение имеют определение степени тяжести и характера течения болезни, ее активности и наличия сопутствующих заболеваний. Они включаются в общий лечебный комплекс наряду с медикаментозной терапией, рациональным режимом дня и питанием.
При острых заболеваниях физиотерапевтические процедуры через гуморальные механизмы и центральную нервную систему в комплексе с другими мероприятиями способствуют усилению защитных сил организма, уменьшению аллергических реакций и ликвидации патологического процесса за более короткое время.
При хронических болезненных процессах физиотерапевтические мероприятия назначаются более интенсивно с целью ликвидации остаточных патологических явлений и нормализации нарушенных функций различных органов и систем. С целью реабилитации целесообразнее широко использовать санаторно-курортные факторы.
При этапном лечении важное значение имеет комплексное применение ряда физических факторов, способствующих повышению саногенетических механизмов и рациональной перестройке организма.
Современная физиотерапия располагает широким набором естественных и преформированных физических факторов. Внедрение технических достижений в медицинскую практику позволяет широко использовать электрическую энергию путем трансформирования в различные другие виды и формы энергии для активного воздействия на организм человека.
При лечении гинекологических больных физическими факторами следует соблюдать некоторые правила. Так, для профилактики беременности требуется тщательная контрацепция. С целью предупреждения внематочной беременности при ряде воспалительных заболеваний необходимо проведение контрацепции до излечения. Во время менструаций физиотерапевтические процедуры прекращать не следует, но целесообразно уменьшить дозу физического раздражителя, а внутривлагалищ-ные процедуры заменить накожными. Выбор метода физического воздействия должен проводиться с учетом этиологии болезни, ее клинических проявлений, индивидуальных особенностей и состояния организма. При лечении необходимо учитывать непосредственные и отдаленные реакции больных на физиолечение (активация патологического процесса, полученные положительные результаты, функции других органов и систем). Должна быть постоянная онкологическая настороженность, особенно при наличии органических изменений половых органов женщины.
Часто применяются одновременно несколько физических факторов и, как правило, в сочетании с другими методами лечения. В этих случаях очень важно соблюдение последовательности и поэтапности назначения как всех видов терапии, так и разных физических факторов, поскольку физиотерапевтические воздействия повышают чувствительность организма женщины к некоторым лекарственным препаратам (биостимуляторы, гормоны и т.д.). Обязательным является постоянный врачебный контроль за физиотерапевтическим лечением.
При лечении гинекологических больных широко используется санаторно-курортное лечение. Имеется множество классификаций курортов по наличию или преобладанию того или иного лечебного физического фактора. Среди этого множества курортов при лечении гинекологических заболеваний условно можно вьщелить два вида: с преобладанием бальнеологических и с преобладанием грязевых факторов воздействия. Исходя из особенностей механизма воздействия того или иного газа, растворенного в воде, или вида грязи определяются показания и противопоказания к лечению гинекологических больных в различных курортных условиях.
В условиях женской консультации часто приходится использовать различные физические факторы одномоментно или поочередно в непрерывном режиме или с интервалами. Поэтому целесообразно знать основные правила комплексного использования лечебных факторов: в один день не рекомендуется назначать более двух процедур: несовместимы в один день процедуры на одну и ту же рефлексогенную зону, нецелесообразно сочетание в один день физических факторов, близких по своей физической природе (две высокочастотные электропроцедуры, грязе- и озокеритолечение); не проводятся в один день процедуры разнонаправленного действия (парафиновые аппликации и холодные купания); не рекомендуются в один день процедуры, возбуждающие и угнетающие функции центральной нервной системы и основные нервные процессы; нецелесообразны в один день две электролечебные процедуры; при комбинировании водолечебных процедур и светолечения вначале следует проводить общие облучения, а затем водолечение. В то же время следует помнить, что абсолютно несовместимых процедур в физиотерапии не имеется. Так, физиотерапевтические процедуры, несовместимые в один день, при наличии показаний могут назначаться в разные дни. Варьируя методические приемы (последовательность, интенсивность, продолжительность, локализация), можно обоснованно и целенаправленно использовать два любых, даже противоположных по действию физических фактора.
Основной принцип комплексной физиотерапии - синергизм, предусматривающий включение в лечебный комплекс физических факторов однонаправленного действия. Эффекты различньгх физиологических систем могут суммироваться, чем достигается повышение действия, возможно также потенцирование действия одного фактора другим. Принцип антагонизма имеет место, когда контрастные водолечебные процедуры используются для закаливания организма и при лечении функциональных заболеваний. Принцип механизма сенсибилизации состоит в том, что одна процедура приводит организм или отдельные системы в состояние, более чувствительное к действию другого физического фактора. Применение местных процедур должно предшествовать общим. Обычно на практике физиопроцедуры совмещаются таким образом, что воздействия, оказывающие преимущественное влияние на ту или иную систему, дополняются процедурами седативного (электросон, ванны, франклинизация), общеукрепляющего (УФ-облучения, гелиотерапия) или стимулирующего (души, контрастные ванны) характера. Использование комплекса физиотерапевтических факторов должно проводиться с учетом возраста больной, реактивности организма, выраженности клинических симптомов болезни, наличия сопутствующих заболеваний и характера других лечебных процедур.

Психотерапия. У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль. Эмоциональные конфликты часто служат причиной очередного обострения астмы. В клинической практике встречаются больные, у которых первый приступ возник в результате стресса. Известно наблюдение С. П. Боткина, который описал больную, страдавшую бронхиальной астмой. Первый приступ удушья возник у нее в тот момент, когда ребенок, с которым она находилась в лодке, упал в воду и чуть не утонул в озере. В дальнейшем у больной отмечалось тяжелейшее течение бронхиальной астмы.

Отдельные астматологи выделяют клинические варианты болезни с преимущественным психоневрологическим механизмом. Лабильность психоэмоциональной сферы усугубляется и тем, что, как правило, приступы удушья возникают в ночное время, в результате чего нарушается сон на протяжении многих лет. Нарушение сна может поддерживаться большими дозами симпатомиметиков. Отрицательно влияет на психологию прием кортикостероидных препаратов. Иногда врач встречается со своеобразной формой фобии гормональных препаратов, дозированных ингаляторов.

Больной бронхиальной астмой нуждается в проведении индивидуальной и на этапе реабилитации групповой психотерапии, т. е. она должна рассматриваться как неотъемлемая составная часть успешного лечения. Особенности психотерапии определяются личностной характеристикой больного. Психотерапевтическое воздействие должно проводиться планомерно и меняться в зависимости от формы, стадии болезни, а также, проблем, связанных с работой, отдыхом, и многих других факторов, возникающих перед больным и его лечащим врачом.

В процессе выздоровления эффективным приемом является метод группового психотерапевтического воздействия. Больные бронхиальной астмой склонны поддерживать контакт друг с другом. Часто они получают информацию о болезни от своих знакомых больных и делают неправильные выводы, тем самым существенно усугубляя свое состояние. При проведении группового психотерапевтического воздействия удается преодолеть негативное влияние, возникающее при общении самих больных. Известные спортсмены, чемпионы мира и Олимпийских игр болели бронхиальной астмой. Регулярные занятия, возрастающий объем нагрузок позволили им преодолеть свой недуг. Подобные наблюдения могут разбираться на занятиях по групповой психотерапии, оказывая положительное влияние. С помощью групповых занятий легче всего удается привить потребность заниматься физической культурой, как одним из наиболее эффективных методов профилактики бронхиальной астмы. Большое психотерапевтическое влияние на больных оказывают и групповые занятия дыхательной гимнастикой. Некоторым авторам удается достичь хороших результатов с помощью гипноза.

Дыхательная гимнастика - один из необходимых методов лечебной гимнастики - преследует цель повысить функциональные возможности дыхательного аппарата больного, сделать дыхание более свободным, экономичным. При проведении комплексов дыхательных упражнений следует избегать приемов форсированного дыхания, которые могут усугублять обструкцию бронхов. Особенно это выявляется при астме физического усилия. В процессе дыхательных свободных упражнений с постепенным вовлечением всех мышц, участвующих в физическом акте дыхания, облегчается отхождение мокроты. В этом заключается положительное влияние дыхательной гимнастики, повышающей дренажную функцию бронхиального дерева. Для активации фазы вдоха целесообразно делать непродолжительную паузу около 2-3 с как на высоте вдоха, так и после выдоха. Этот прием позволяет порой добиться отхождения мокроты. Выдох рекомендуется делать через сомкнутые губы. В этом случае происходит повышение давления в трахее и устраняется экспираторное стенозирование трахеи при наличии слабости ее мембра-нозной части. Этому приему следует обучить больных, и они могут выполнять процедуру в периоды кашля и удушью, после ингаляции симпатомиметиков. Больных следует обучать раздельному верхнегрудному, нижнегрудному, диафрагмальному и смешанному дыханию.

Процесс обучения и тренировок должен находиться под постоянным наблюдением и контролем лечащего врача, чтобы вносить коррективы и определять объем дыхательных упражнений. При стабилизации процесса увеличивают объем физических тренировок больных. Постоянный ежедневный труд всегда способствует значительному облегчению течения болезни, сокращению приема лекарственных средств.

Отдельные больные с успехом применяют методы дыхательной гимнастики йогов, обучаются приемам релаксации. К постоянным занятиям можно приступать в бассейнах. Водные процедуры, оказывая многофакторное воздействие на организм, положительно влияют на дыхательную мускулатуру. По данным некоторых авторов [Кокосов А. Н., Стрельцова Э. В., 1981], занятиям в бассейне следует придавать большое значение при проведении программной реабилитации больных бронхиальной астмой.

Лечебный массаж позволяет снять ощущение усталости мышц. При большой энергетической работе дыхательной мускулатуры этот факт имеет очень большое значение. Массаж позволяет повысить работоспособность, добиться более свободного отхождения мокроты. Массаж принимают как в самые тяжелые минуты обострения бронхиальной астмы, так и при проведении противорецидивных курсов терапии.

Климатотерапия. Вопрос о воздействии климата всегда возникает при лечении больных бронхиальной астмой. Его решение относится к одному из наиболее сложных. В случае переезда в другую климатическую зону больной проходит период адаптации, а вернувшись домой, реадаптации, в течение которых существует повышенный риск обострения астмы. В рекомендации климатотерапии всегда затруднен прогноз переносимости места, куда больной может выехать. Наиболее хорошие результаты дают курорты Северного Кавказа и Южного берега Крыма. Все возрастающее значение придается местным курортам с организацией комплексных методов терапии. Так, под Барнаулом успешно лечатся легочные больные в местном санатории с применением бальнеотерапии. Положительным многолетним опытом располагают санатории Башкирии, Украины и ряда других мест. Распространение получает спелеотерапия при лечении больных бронхиальной астмой.

Иглорефлексотерапия в последние годы стала широко применяться при бронхиальной астме. Описание клинических эффектов опережает исследование механизмов этого вида терапии. Одной из теоретических концепций является воздействие с помощью игл на биологически активные точки. Механическое раздражение их, возможно, приводит к высвобождению активных веществ, среди которых особую роль отводят аминам, простагландинам. Высказывается предположение об участии эндорфинов. Ряд авторов сообщают об изменении реактивности адренерги-ческих рецепторов после иглорефлексотерапии. Так, установлено повышение уровня циклических нукле-отидов после проведения сеанса иглорефлексотерапии. Таким образом уменьшается функциональная блокада ад-ренергических рецепторов, что подтверждается изменениями чувствительности бронхов на бронходилатирующие препараты. Однако следует признать, что попытка объяснить механизм терапевтического воздействия иглорефлексотерапии с позиций существующих теорий патогенеза, выглядит малоубедительно. Возможно, этим объясняется некоторая произвольность в выборе схем, курса, вида иглорефлексотерапии.

Накопленный опыт по применению иглорефлексотерапии при бронхиальной астме тем не менее позволяет рассчитывать на определенные эффекты. Возможно, большое значение имеет психотерапевтическое воздействие. У больного часто авторитетен тот или иной врач, владеющий методами иглорефлексотерапии, и он считает ее менее эффективной в другой лечебной обстановке, у другого специалиста. Психотерапевтическое воздействие поддерживается не только личностными особенностями врача, но и окружающей обстановкой, динамикой симптомов болезни, а также многими другими факторами, которые трудно учесть.

Обычно при проведении иглорефлексотерапии- заметно уменьшаются общая, тревога, вегетативные проявления (потливость, выраженная лабильность), Эти эффекты особенно важны для больных бронхиальной астмой, поскольку происходят они не вследствие назначения медикаментозных препаратов.

У большинства больных улучшается отхождение мокроты. Часто можно наблюдать и муколитическое действие иглорефлексотерапии. Кашель становится не таким напряженным и не сопровождается ощущением удушья. Очевидны эффекты расслабления, спокойное состояние сопровождается сном.

Большая дискуссия ведется по сочетанному применению иглорефлексотерапии и медикаментозных препаратов. Долгое время господствовало мнение о несовместимости кортикоСтероидов и иглорефлексотерапии. Однако в последнее время проведены исследования, с помощью которых показано положительное влияние иглорефлексотерапии на снижение поддерживающих доз кортикостероидов. Накопленный клинический опыт по применению иглорефлексотерапии позволяет рассматривать ее как метод, который может применяться при различных формах и стадиях бронхиальной астмы. Так, иглорефлексотерапию можно включать даже в комплексную терапию астматического состояния. У некоторых больных иглорефлексо-терапия используется как основной метод лечения. Ее также можно рекомендовать для противорецидивного лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных бронхиальной астмой является трудной задачей и требует усердия больного, вдумчивого проникновенного отношения врача. Болезнь протекает хронически, периоды обострения сменяются ремиссией; тактика лечения должна учитывать многие аспекты болезни. Большое значение придается личностным особенностям больного, его способности анализировать свою болезнь, противостоять недугу и быть оптимистически настроенным в лечении. Психологические аспекты болезни играют исключительно важную роль в достижении хороших результатов лечения. Участие врача в преодолении психастенического состояния больного всегда велико. Врач не может выглядеть беспомощным соучастником кризового течения болезни. Приступая к анализу клинической картины болезни, предпринимая обследование и определяя тот или иной вид терапии, все же следует признать, что влияние врача является порой определяющим условием в достижении хороших результатов лечения. В период, когда дифференциация различных специальностей в медицине достигла такого высокого уровня, особенно остро стала ощущаться необходимость во враче, способном объединить существующие методы обследования и лечения. Часто хорошего результата не получают потому, что один врач проводит аллергологическое обследование, другой занимается иглорефлексотерапией, третий дыхательной гимнастикой и т. д. Каждый метод обследования и лечения очень важен, но без объединения, синтетического подхода все же добиться хороших результатов не удается. Отчасти этим объясняется периодическая увлеченность больных бронхиальной астмой тем или иным методом лечения и совершенно справедливо предпочтение отдается немедикаментозным методам терапии.

Происходящие изменения в течении бронхиальной астмы, меняющийся образ жизни человека требуют от врача высокой профессиональной подготовки, высоких человеческих качеств.

Лечение предастмы. Ранняя диагностика бронхиальной астмы чрезвычайно важна. В последние годы широко стали обсуждаться вопросы предастмы. Ретроспективный анализ почти каждой истории болезни позволяет выявить период начальных проявлений болезни. Среди таких синдромов чаще других встречаются вазомоторный ринит, аллергические реакции на бытовые, пищевые аллергены, медикаментозные препараты. Особого внимания заслуживают повторные инфекционные заболевания дыхательных путей. Бронхиты, сопровождающиеся пароксизмальным кашлем и нарушением бронхиальной проходимости особенно затяжного характера, грозят развитием бронхиальной астмы.

Из предастматических синдромов определенная роль должна отводиться поллинозу. К ринофарингеальным и конъюнктивальным проявлениям может присоединиться бронхиальная астма и протекать как чисто аллергическое заболевание. При возможном прогнозе болезни следует уделять внимание наследственным факторам. Так, генетические исследования показывают, что вероятность возникновения бронхиальной астмы составляет 20-30%, если один из родителей болен аллергическим заболеванием. Эта вероятность достигает 75%, если оба родителя больны бронхиальной астмой.

Разработка программы лечения предастмы достигает все большей актуальности в связи с растущим числом больных. Предотвратить переход в развернутые клинические черты астмы на этапе ранних проявлений - одна из наиболее важных задач в борьбе с этой тяжелой болезнью. На этапе предастмы особенно важен поиск причинных факторов, лежащих в основе формирующихся аллергических реакций как верхних, так и нижних дыхательных путей. Необходимо учитывать и другую особенность болезни, когда на ранних этапах ее развития определяющую роль играют монопатогенетические механизмы. При анализе предастматических состояний обычно выявляют 3 наиболее частых патогенетических звена болезни.

1. Аллергические реакции, протекающие по немедленному типу и обусловленные появлением специфических IgE к тем или иным аллергенам. Этот патогенетический путь характерен для полиноза, атонического поражения дыхательных путей. Следует отметить, что приемы элиминации аллергенов в специфической гипосенси-билизации особенно эффективны на ранних монопатогенетических этапах болезни.

2. Рецидивирующая инфекция дыхательных путей, возникновение очагов хронической инфекции - клинический вариант, который, как правило, прослеживается с детских лет. Особое значение следует придавать очагам хронической инфекции респираторных путей. При лечении этого варианта предастмы особенно важны правильная трактовка воспалительных процессов, успешное лечение острой фазы воспаления и санация хронических очагов инфекции. Все возрастающая роль принадлежит назначению средств, оказывающих иммуностимулирующее действие. Поэтому применение полиса-харидных комплексов (пирогенал, продигиозан) перспективно не только в стихающий острофазный воспалительный период, но и для проведения противорецидивных курсов лечения. Накапливается опыт по применению декариса, диуцифона и других иммуномодуляторов.

3. Вазомоторные реакции часто проявляются при психоэмоциональных стрессах. Для них также характерны частые инфекции дыхательных путей.

При выраженных вазомоторных реакциях важная роль отводится общеукрепляющему лечению. Большое значение имеют дыхательная гимнастика и регулярные занятия физической культурой. Врач должен активно внушать своим больным мысль о необходимости регулярной физической нагрузки. Всегда подчеркивается благоприятное влияние плавания, велосипедных и пеших прогулок, занятий бегом. Особенно это важно для ребенка, имеющего наследственную предрасположенность к бронхиальной астме. Из немедикаментозных средств большого успеха иногда добиваются, используя иглорефлексотерапию.

Другие формы предастмы. Некоторые клинические формы предастмы не укладываются в описанные аллергический, инфекционный или вазомоторный варианты. Иногда преобладают сложные психопатические или ипохондрические состояния. У человека начинают формироваться реакции с клиническими проявлениями аллергии. Так, на прием салицилатов или некоторых продуктов, в состав которых входят салицилаты, развивается крапивница, приступы мигрени, экспираторная одышка. Описываются клинические проявления аспири-новой астмы, в основе которой лежат медиаторные механизмы. Реализация этих реакций происходит без участия реагиновых антител. Однако даже и "при этих формах предастмы необходимо прибегать к физическим методам терапии, широко использовать немедикаментозные методы лечения.

Лечение приступа астмы. Программа лечения больного бронхиальной астмой имеет много компонентов. Она должна учитывать особенности клинической формы, стадию болезни, период ремиссии или обострения и другие факторы. Важной составной частью программы лечения является купирование астматических приступов. Необходимо вместе с больным из различных бронхоспазмолитиков выбрать наиболее эффективный и безвредный. Следует предусмотреть лекарства резерва на случай, если выбранный препарат окажется неэффективным.

Препаратом выбора в настоящее время является дозированный аэрозоль симпатомиметика, обычно тот, что имеется в продаже, а при возможности выбора - - селективный 62-стимулятор (беротек, сальбутамол).. В процессе лечения целесообразно испытать разные ингаляторы, чтобы выбрать лучший. Кроме того, рекомендуется изучить действие эуфиллина и теофедрина в таблетках при астматическом приступе, анализируя эффективность и побочные явления. Только сам больной может по-настоящему оценить эффективность лекарства, только вместе с больным можно разработать рациональную схему лечения приступа астмы. При неэффективности перорального лечения и ингаляций необходимо парентеральное введение бронхоспазмолитиков (обычно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина).

Бронхоспазмолитики должны быть подобраны индивидуально, чтобы их побочные эффекты - - психоэмоциональные, кардиотоксические - - были сведены до минимума. Обычно бронхоспазмолитики симпатомиметического ряда рекомендуют принимать в утренние и дневные часы, а ксантиновые производные в вечерние часы и перед сном. Однако возможны индивидуальные отклонения. Бронхоспазмолитики показаны утром, так как это период нарушенного дыхания, затрудненного отхождения мокроты. Для эффективности туалета бронхов и утренней дыхательной гимнастики рекомендуют 1-2 ингаляционные дозы сальбутамола или аналогичного 62-стимулятора. Определенные надежды связывают с комбинированными препаратами, такими, как беродуал. В основе этих комбинированных препаратов лежит сочетание симпатомимети-ков с атропиноподобным веществом. Подобный комплекс позволяет добиться уменьшения дозы обоих лекарств из-за их потенцирующего эффекта. Желательно, чтобы утренний прием бронходилататоров усиливался муколити-ческими средствами. Часто для этого достаточно приема теплого чая или отвара лечебных трав, однако необходимым условием является активная дыхательная гимнастика, которая позволяет очистить дыхательные пути от скопившегося секрета. Иногда прием симпатомиметиков можно заменить назначением препаратов группы теофиллина или сочетанием обеих групп.

Больной бронхиальной астмой также аккуратно должен заниматься дыхательной гимнастикой, принимать муко-литические средства и иногда бронхолитики вечером перед сном. В профилактике ночной астмы вечерний туалет бронхов играет важную роль. В остальное время суток прием бронхоспазмолитических средств является индивидуальным решением. Отдельные авторы стремятся добиваться постоянной концентрации бронхоспазмолитических препаратов в крови больных. С этой целью стали применять теофиллин пролонгированного действия, а для уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку желудка - его водорастворимую форму. Однако не всегда это может явиться приемлемой рекомендацией. Известно, что циркадный цикл у больных бронхиальной астмой характеризуется снижением бронхиальной проходимости в ночные и утренние часы. Более обоснован прием бронхо-спазмолитических препаратов ситуационно, поэтому, если позволяет состояние больного, то нет необходимости в постоянном приеме бронхоспазмолитиков.

Важно научить больного своевременно заметить обострение бронхиальной астмы, что обычно проявляется учащением приступов удушья и уменьшением эффективности бронхоспазмолитиков вплоть до полной рефрактерности. В этих случаях необходима срочная госпитализация.

Ниже рассматриваются лечебные программы при каждой форме бронхиальной астмы: аллергической, инфекционной, пищевой, аспириновой, стероидозависимой и астме физического усилия.

Лечение больных аллергической формой бронхиальной астмы. Большое значение имеют точность диагноза и установление аллергенов, к которым определяется гиперчувствительность. Следует стремиться устранить контакт больного с аллергенами. Методы элиминации аллергенов порой приводят к поразительным результатам. Так, прекращаются приступы удушья после устранения контакта с аллергенами домашней пыли. При поступлении больного в стационар наблюдается значительное улучшение в состоянии, обусловленное эффектом элиминации.

Необходимо помнить о возможности сенсибилизации к аллергену домашней пыли. Клинические формы этой аллергии так многообразны, что порой.нелегко ее распознать. Зимой, когда больной большую часть времени проводит в помещении, как правило, наблюдается учащение обострений болезни. Однако следует подчеркнуть, что для этой формы аллергии сезонность нетипична.

Продолжительные сроки болезни скрадывают четкую элиминационную зависимость. Меняется иммунологическая основа болезни. Для начальных этапов болезни типична аллергическая реакция, протекающая по первому типу и обусловленная участием антител реагиновой природы. В дальнейшем, что стало определяться при тяжелых формах болезни, иммунологические реакции уже протекают по III типу при участии преципитирующих антител.

В целом для этой формы типичны элиминационные эффекты, поэтому большинство клинических проявлений имеет сезонный характер. Бронхиальная астма сочетается с ринитом, конъюнктивитом и другими аллергическими проявлениями. Приступы удушья прекращаются, если больной меняет место жительства и переезжает в другую географическую зону, где нет контакта с аллергенами, к которым он сенсибилизирован. При тяжелых формах атонической формы бронхиальной астмы переезд больного в южные или северные районы страны часто сопровождается резким улучшением самочувствия. Правильность решения приходит от знания аллергологических карт, периодов аллергенной активности. При смешанных формах иногда помогает переезд в высокогорные районы или микроклимат шахт. Широко использоваться эти рекомендации не могут, к ним прибегают лишь при особенно тяжелом течении болезни.

При некоторых аллергенах достаточно лишь элиминации и нет необходимости в проведении курсов специфической гипосенсибилизации и поддерживающей медикаментозной терапии. Так, дафния относится к сильным аллергенам. В клинической практике наблюдались больные, которые никак не могли проанализировать причину ухудшения самочувствия. Оно наступало во время кормления рыб в аквариуме, при покупке дафний в магазине и т. д.

Сложная диагностическая задача - - выявление пищевых аллергенов. Ряд пищевых аллергенов относится к группе сильных, вызывая яркие формы аллергических реакций. Некоторые ягоды (клубника, земляника), шоколад, цитрусовые, рыба способны приводить к развитию приступов бронхиальной астмы, отека Квинке, кишечной колики, крапивницы и в очень тяжелых случаях к возникновению анафилактического шока, инфаркта миокарда. В связи с этим данные анамнеза играют очень важную роль в диагностике пищевых аллергенов. Пищевая аллергия встречается чаще, чем диагностируется. Если не удается четко доказать аллергическую природу бронхиальной астмы, показано назначение разгрузочно-диетической терапии. Голод, назначаемый с диагностической целью на 2-З1 дня, в случае положительного результата действует по принципу элиминационного диагностического метода. При хорошем самочувствии осуществляется поиск «виновных» пищевых аллергенов для составления элиминацион-ных гипоаллергеновых диет.

Таким образом, лечебная программа при аллергической форме заболевания имеет самую непосредственную связь с поиском причинных аллергенов, оценкой эффектов устраненного контакта с ними и возможностью проведения специфической гипосенсибилизации. Поражает многообразие клинических проявлений, которые опосредуются видом аллергенов, индивидуальными реакциями человека. Медикаментозная терапия имеет вспомогательный характер при начальных признаках аллергической формы бронхиальной астмы и иногда является основной при тяжелых, часто рецидивирующих обострениях болезни.

При приступе предпочтения отдается симпатомимети-кам избирательного 62"стимУлиРУюш.его действия (саль-бутамол, беротек и т. д.), а также производным ксантино-вой группы (теофиллин, эуфиллин). Все большее распространение получает теофиллин пролонгированного действия. Эта форма препарата обеспечивает продолжительный эффект (более 4 ч) благодаря постоянной концентрации его в крови.

Большое распространение в последнее десятилетие получил интал, который эффективно предупреждает появление астматических приступов в течение длительного времени. Близок к инталу по механизму действия кето-тифен (задитен), который принимают внутрь. Остальные медикаментозные средства (седативные, муколитические) имеют второстепенное значение. Большое значение имеют дыхательная гимнастика, занятия физической культурой. Иногда хорошие результаты дает иглорефлексотерапия, не подменяя патогенетических средств.

Лечение больных инфекционной формой астмы. Больные бронхиальной астмой склонны к частым респираторным вирусным заболеваниям. Инфекция обостряет течение болезни, способствуя формированию рецидивирующего течения ее. При инфекционной форме воспалительные заболевания дыхательных путей выходят на первое место, часто способствуя возникновению тяжелых обострений астмы. Программа лечения должна включать комплекс мероприятий, именно при этой форме болезни наивно предполагать, что эффект лечения можно получить с помощью одного лекарственного препарата. Комплексная программа обязательно должна включать оздоровительные мероприятия, регулярные занятия дыхательной гимнастикой, физидеской культурой. Больному следует привить активную позицию в борьбе с бронхиальной астмой, которая -может быть преодолена лишь при проведении общеоздоровительных мероприятий.

У этой категории больных важно проводить противо-рецидивные курсы лечения в течение лета и ранней осенью, учитывая, что в осенне-зимний сезон они особенно плохо себя чувствуют, болезнь часто обостряется. Проти-ворецидивная терапия включает физическую активность, возрастающий объем дыхательных упражнений и проведение иммуностимулирующей терапии. Иммуностимуляторы назначают для повышения резистентности к вирусно-бактериальным заболеваниям дыхательных путей. Накоплен положительный опыт по проведению противореци-дивных курсов лечения при помощи полисахаридных комплексов (пирогенал, продигиозан). Иногда используют аутовакцины, полученные из микроорганизмов мокроты. Некоторое распространение получают гетеровакцины, которые готовят по новой технологии. Они стали лучше переноситься больными. С этой же целью применяют иммуностимулятор декарис.

При проведении этих мероприятий следует также учитывать, что именно при инфекционной форме бронхиальной астмы особенно уязвим мукоцилиарный клиренс. Бронхиальный секрет имеет тенденцию к высоким вязкостным характеристикам, задерживается в просвете бронхов, вызывает их обтурацию. Аэродинамические и мукоцилиар-ные нарушения лежат в основе возобновляющихся воспалительных процессов в бронхиальных путях, поэтому актуальны мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции дыхательных путей. Значимость этих мероприятий особенно возрастает в осенне-зимний период. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки ротовой полости утром и вечером. В настоящее время имеется большой арсенал средств, влияющих на вязкостные характеристики мокроты. Врачебный опыт показывает, что при отсутствии непереносимости йода, хороших результатов можно добиться назначением йодистых растворов. Все большее распространение получают прописи, содержащие лекарственные растения. Грудной сбор обычно рекомендуют принимать 2-3 раза в день в виде отвара или настоя. Необходимым условием является прием лекарства утром перед утренней дыхательной гимнастикой и вечером перед сном. В это время особенно снижается дренажная функция бронхиальных путей. Можно использовать также патентованные отхаркивающие средства.

При выборе бронхоспазмолитических средств следует исходить из того, что наибольшего эффекта удается добиться, используя комбинированные препараты, содержащие симпатомиметики и атропиноподобные вещества (бе-родуал). Довольно широко используют"производные ксан-тиновой группы, применяют теофиллин пролонгированного действия. При назначении бронходилатирующих препаратов желательно предварительное тестирование и определение индивидуально хорошо переносимых бронходила-таторов. Всегда следует соблюдать осторожность, избегая передозировки бронхорасширяющих средств, которые обладают кардиотоксическим свойством. В связи с этим перспективны препараты, эффекты которых основаны на потенцировании, что позволяет снизить одноразовую дозу каждого препарата. Можно сочетать сальбутамол и белло-ид или платифиллин, чтобы достичь эффекта потенцирования.

При обострении инфекционной формы бронхиальной астмы необходимо противовоспалительное лечение, в некоторых случаях назначают глюкокортикостероиды. Обычно при паренхиматозных воспалительных процессах, например при крупозной пневмонии или долевых пневмониях другого генеза, бронхиальная астма обостряется реже. Вместе с тем вялотекущие воспалительные процессы, вирусные заболевания дыхательных путей, грибковые поражения обычно приводят к резкому обострению бронхиальной астмы. Аналогично способствуют обострению астмы лекарственные пневмонии, которые все чаще стали встречаться в практической деятельности врача. Все это определяет трудности выбора противовоспалительной терапии.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают этой группе больных, однако действие их чаще бывает сомнительным - вялотекущий воспалительный процесс с трудом поддается лечению противовоспалительными средствами. Более того часто можно наблюдать увеличивающуюся эозинофилию, учащающиеся приступы удушья и как следствие аллергической реакции ухудшение состояния больного, повышение доз бронходилатирующих препаратов. Лекарственные аллергические реакции иногда имеют еще более выраженный характер, существенно ухудшая течение бронхиальной астмы. В этот период положительных результатов можно достичь, применив сочетанную терапию антибактериальными средствами и полисахаридными комплексами (пи-рогенал, продигиозан). Назначая полисахаридные комплексы, можно вызвать непродолжительный период обострения инфекции у этих больных. Это закономерный процесс, но сочетанное применение их с антибиотиками повышает противовоспалительную активность последних.

На этом этапе показано назначение средств, пассивно повышающих противоинфекционный иммунитет. Все большее внимание стали привлекать иммуноглобулины. Помимо пассивного действия на иммунитет, они также обладают свойством блокировать аллергические реакции. Однако их всегда назначают с предосторожностью, так как они являются белковыми препаратами и потенциально могут вызывать аллергические реакции.

Глюкокортикоиды. До назначения гормональных препаратов можно прибегнуть к пробному лечению инталом или задитеном. У некоторых больных противоаллергические средства позволяют добиться хороших результатов. Однако при наличии длительного удушья или постоянной довольно выраженной бронхиальной обструкции и малой эффективности бронхоспазмолитиков необходимо назначать глюкокортикоидные препараты.

Кортикостероиды назначают в дозах, способных обеспечить клинический эффект. Если больной бронхиальной астмой ранее не получал гормональные препараты, то начальная доза преднизолона 20-25 мг оказывается достаточной. Повторное назначение кортикостероидов всегда решается индивидуально и при анализе предшествующего опыта лечения. Целесообразно использовать интермитти-рующие схемы лечения, что позволяет уменьшить побочные эффекты и снизить степень зависимости от кортикостероидов.

С первого дня лечения кортикостероидами необходимо следить за побочными реакциями. К ранним побочным реакциям относятся быстрое увеличение массы тела, повышение АД, уровня сахара в крови, изменения психоэмоциональной сферы. Продолжительность терапии решается индивидуально, но уменьшать и тем более отменять гормональные средства при отсутствии стабильного улучшения нецелесообразно. Наступающее обострение всегда тяжелее предыдущего. Больные, которым начали проводить лечение кортикостероидами, должны быть взяты на диспансерное наблюдение, чтобы обеспечить стабильное течение болезни и предотвратить побочные реакции.

Лечение этой формы бронхиальной астмы особенно отличается полипрагмазией. Не следует отказываться от иглорефлексотерапии, которая не противопоставляется другим методам, но может быть ценной составной частью в комплексной терапии бронхиальной астмы. Этот вид лечения позволяет добиться седативного эффекта, усилить действие бронхоспазмолитиков и снизить зависимость организма от доз кортикостероидов, улучшить отхождение мокроты.

Хорошие результаты дают гемосорбция, плазмаферез, позволяющие ослабить аллергические реакции, устранить побочные эффекты, возникающие от проводимой медикаментозной терапии. В настоящее время осуществляются попытки специфической иммуносорбции, которая более приемлема для аллергической формы болезни.

Большое значение следует придавать профессиональной ориентации. При таких профессиях, как шахтер, каменщик, ткачиха, меховщик и другие, трудно добиться положительных результатов в лечении, если не будут изменены условия труда больных.

При этой форме болезни особое внимание уделяется психической реабилитации больных, так как болезнь затрагивает все формы жизнедеятельности человека (работа, семья, быт, увлечения, деторождение).

Лечение больных аспириновой (простагландиновой) астмой. Определенные трудности возникают у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с непереносимостью НСПП. Самостоятельной проблемой являются рецицивы полипозных разрастаний в полости носа. В ряде случаев отмечается резкое обострение бронхиальной астмы вскоре после оперативного вмешательства (полипотомия). Провоцирующим фактором могут быть пищевые продукты, содержащие салицилаты, из медикаментозных средств - НСПП. У некоторых больных, кроме приступов бронхиальной астмы, наблюдаются при этом крапивница, отек Квинке, реже анафилактический шок.

При лечении больных, страдающих аспириновой астмой, большое значение имеет предупреждение поступления в организм НСПП. С больным необходимо обсудить его пищевые привычки, ориентировать его на ведение пищевого дневника. Следует избегать приема некоторых фруктов и овощей (огурцы, картофель, томаты, виноград, цитрусовые, клубника, земляника, малина). Могут быть выявлены и другие продукты питания, оказывающие провоцирующее влияние на обострение болезни. Особенно четкой должна быть рекомендация по приеме медикаментозных средств. Не следует забывать, что многие комбинированные препараты, предназначенные для лечения бронхиальной астмы (теофедрин, антастман), содержат НСПП. Врачи скорой помощи, стоматологи, оториноларингологи часто допускают ошибку, назначая этому контингенту больных барал-гин, анальгин и близкие к ним средства. У этой группы больных бронхиальной астмой необходимо чрезвычайно тщательно относиться к рекомендациям пищевых продуктов и лекарственных средств. Больной должен быть обстоятельно инструктирован о продуктах и лекарствах, которых ему следует избегать.

Выбор бронходилатирующих препаратов проводится по общепринятым правилам. Необходимо избегать назначения многокомпонентных средств с включением седатив-ных, иногца антигистаминных препаратов. Исключается назначение НСПП. У этих больных можно провести пробное лечение инталом, задитеном, но эффективность их чаще невелика. При тяжелом течении болезни с частыми рецидивами возникает вопрос о целесообразности кортико-стероидной терапии, которая у больных аспириновой астмой проводится также с большой осторожностью. Не1 всегда прост индивидуальный подбор гормонального препарата. Предпочтение отдается метилпреднизолону (урбазон, ме-типред). Гормональную системную терапию целесообразно сочетать с ингаляционным введением кортикостероидов (беклометазон). Гормональная терапия не ликвидирует непереносимость НСПП у этих больных. В связи с этим диетические и медикаментозные ограничения остаются в силе и при приеме кортикостероидов. Больные аспириновой астмой склонны к ранним проявлениям лекарственной непереносимости и быстрому развитию побочных реакций при гормональной терапии. В качестве резервной терапии при развитии выраженной стероидозависимости, появля-ния ятрогенных синдромов (остеопороз, диабет, васку-литы и т. д.) можно рассматривать такие методы лечения, как гемосорбция, терапия кальцитрином. Кальцитрин положительно влияет не только на обмен кальция в костях, но и на тонус гладкой мускулатуры бронхов.

В некоторых случаях можно использовать эффект десенсибилизации. С этой целью назначают небольшие дозы салицилата натрия (I-2-3 мг/сут) в течение нескольких месяцев. Однако для такого лечения необходима специальная подготовка больного. Следует провести санацию дыхательных путей, добиться периода ремиссии. При обострении бронхиальной астмы назначать салициловые препараты не следует. Отсутствуют четкие рекомендации по соче тайной терапии кортикостероидными препаратами и салициловой кислотой. Важным условием является психологическая готовность больного к длительной терапии, четкое соблюдение доз салициловой кислоты, диеты. При назначении более высоких доз отмечается ухудшение состояния. Этот способ лечения достаточно эффективен и позволяет преодолеть непереносимость

Лечение при астме пищевого генеза начинается с диагностического этапа. Одним из наиболее важных критериев в диагностике этой формы болезни является положительное влияние голодания, назначаемого на 3-5 дней. Обычно по истечении первых суток улучшается дыхание, больные резко сокращают число ингалируемых симпато-миметиков или совсем перестают ими пользоваться. Далее диагностический и лечебный этапы идут параллельно: с введением очередного пищевого продукта решается вопрос его аллергенности для больного и необходимости элиминировать или включать в безаллергенную диету. Основной задачей является определение того круга пищевых продуктов, которые следует исключить из употребления. Обычно эта задача бывает посильной, когда таких продуктов немного (1 - 2). Гораздо сложнее добиться выполнения врачебных предписаний, когда число их превышает 3-4 и более. Отдаленные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности (свыше 50-60%) при соблюдении элиминационных диет.

Бронходилатирующие препараты подбирают индивидуально по общим принципам. При астме пищевого генеза, особенно в тех случаях, когда по разным причинам проведение элиминационных диет не удается, возникает вопрос о медикаментозной терапии. Определенные успехи достигнуты с использованием интала в капсулах, принимаемого внутрь. Интал можно заменить задитеном. В тяжелых случаях бронхиальной астмы назначают кортикостероиды. Следует помнить, что у этих больных астма часто сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта, поэтому гормональные препараты могут оказывать отрицательное влияние на течение заболеваний желудка, желчевыводя-щих путей и кишечника. Предпочтение отдают ингаля-ционно назначаемым кортикостероидам (беклометазон).

В последние годы стали применять энтеросорбенты при различных патологических состояниях (азотемия, гиперлипидемия, печеночная недостаточность). Описаны положительные результаты и при бронхиальной астме пищевого генеза. Энтеросорбент принимают каждый раз после еды. Аллергические реакции, возникающие при астме пищевого генеза, уменьшаются при назначении ферментных препаратов (фестал, панзинорм). Однако всегда следует помнить, что входящие в их состав протеолитиче-ские ферменты сами могут вызывать аллергические реакции.

Лечение при астме физического усилия. Программа лечения включает методы физической реабилитации, брон-ходилатирующие препараты; в последние годы стали использовать антагонисты кальция. Больным астмой физического усилия показаны физические упражнения, дыхательная гимнастика. Иногда этим больным назначают анти-оксиданты (витамин Е и др.), добиваясь положительного-лечебного эффекта. Бронходилатирующие препараты подбирают индивидуально, предпочтение отдают б2-стимуля-торам (беротек, сальбутамол, тербуталин), которые применяют в ингаляциях. Следует избегать более 4 ингаляций в день.

Антагонисты кальция (коринфар, адалат, изоптин) способны увеличить толерантность к физической нагрузке.

Гормональные препараты эффекта не дают, при астме физического усилия они противопоказаны. Остается неясным вопрос о сочетанной терапии инталом, задитеном и группой антагонистов кальция, учитывая их способность влиять на обмен кальция на уровне мембран клеток.

Лечение при стероидозависимой астме. Наиболее характерными чертами болезни являются зависимость ее течения от приема кортикостероидов и появление ятроген-ных признаков. Для стероидозависимой астмы характерно развитие синдрома Иценко-Кушинга, стероидного васку-лита, сахарного диабета, остеопороза и других расстройств. Лечебная программа должна включать оценку проводимой кортикостероидной терапии, характер и выраженность побочных эффектов. При оценке этой терапии важно провести анализ длительности, выбора гормональных препаратов и их переносимости. Наиболее рациональна интермиттирующая схема приема кортикостероидов. Назначение кортикостероидов в ингаляциях сочетают с приемом их внутрь. В некоторых случаях используют препараты АКТГ. Однако при длительной терапии они не дают стойкого эффекта и, как правило, плохо переносятся больными.

Важным принципом терапии является стремление уменьшить поддерживающие дозы кортикостероидов. Иногда снижение дозы преднизолона или его аналогов на 5 мг позволяет добиться уменьшения выраженности побочных явлений. Необходимо помнить, что переход на более щадящие схемы терапии кортикостероидами возможен при коррекции метаболических нарушений. В связи с этим при изменении схемы лечения гормональными препаратами необходимы индивидуальная оценка метаболических расстройств и их коррекция. Так, большое значение имеют компенсация стероидного диабета, коррекция белкового обмена.

Большого внимания заслуживает диагностическая оценка нарушенного обмена кальция. Одним из начальных и прогностически грозных признаков является стероидный остеопороз. Его развитие связано с нарушением обмена кальция, кальцитонина и паратиреоидина. При остеопорозе назначают препараты кальция (глюконат кальция по 1,5-2 г/сут) с последующим введением кальцитонина (кальцитрин) по 3-5 единиц 2-3 раза в неделю, на курс лечения 45-60 единиц. При назначении препаратов кальция и кальцитрина уменьшаются оссалгии, отмечается регрессия васкулита и удается снизить поддерживающую дозу кортикостероидов.

Кальцитрин положительно влияет на тонус гладкой мышцы бронхов, уменьшая выраженность бронхиальной обструкции. Корригирующая терапия препаратами кальция и кальцитрином при стероидозависимой форме бронхиальной астмы позволяет уменьшать зависимость от кортико-стероидных препаратов, решать вопросы лечения и профилактики стероидного остеопороза.

В лечебную программу необходимо включать методы, направленные на предотвращение стероидного васкулита. Безусловно, это в большой степени зависит от доз, вида и схемы приема гормональных препаратов. Перевод больных на более щадящие схемы лечения позволяет также решать проблему лечения васкулитов. Лечение кальцитрином и препаратами кальция часто дает положительный эффект. С этой же целью назначают аскорутин, аскорбиновую кислоту. Иногда хорошие результаты получают при назначении средств, обладающих антибрадикини-новой активностью (ангинин, продектин). Назначают их курсами в течение месяца по 2-3 раза в год.

Благоприятно действуют на стероидозависимые формы бронхиальной астмы гемосорбция, плазмаферез, плазмо-сорбция. Иногда проводят несколько сеансов экстракорпоральных методов лечения, чтобы добиться хороших и. стойких результатов.

В лечебной программе стероидозависимых больных бронхиальной астмой большое значение имеет оценка углеводного обмена. При развитии стероидного диабета назначают сахаропонижающие средства, а в более тяжелых случаях инсулин. Течение диабета зависит От используемой дозы гормонального препарата, однако важно учитывать и другие факторы, которые могут способствовать гипергликемии. При всей сложности лечения этих больных следует избегать назначения большого количества медикаментозных средств, учитывая их склонность к побочным эффектам. Следует стремиться к индивидуальной оценке состояния этих больных и выбору наиболее важных медикаментов.

Ингаляционная терапия у больных астмой. Этот вид терапии довольно широко используется при лечении больных острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями легких. При бронхиальной астме особенно важно индивидуализировать этот вид лечения. Ингаляционная терапия наиболее часто применяется при сочетании бронхиальной астмы с вирусно-бактериальными и грибковыми поражениями дыхательных путей. Отдельные лекарственные препараты выпускаются в виде дозированных ингаляторов. Так, широко используются симпатомиметики, холинолитики, интал.

Современная аппаратура с использованием ультразвуковых ингаляторов позволяет добиваться мелкой дисперсии лекарственного препарата, автоматического подогрева, обеспечивая хорошие результаты. Однако больные бронхиальной астмой могут исходно плохо реагировать на любой тип ингаляционной терапии. Это обычно связано с гиперреактивность зон кашлевого рефлекса: глоточного кольца, гортани, трахеи. Поэтому часто приходится предварительно использовать бронхоспазмолитические препараты. Все виды ингаляционной терапии могут быть подразделены на несколько групп в зависимости от фарма-кокинетических свойств препаратов.

Группа секретолитических средств включает 1,5% раствор йодида калия, мукомист, бромгексин. При бронхиальной астме секретолитические препараты показаны, но в ингаляционной форме они часто плохо переносятся, поэтому требуется исходная клиническая проба на переносимость. В некоторых случаях сочетание с симпатомиме-тиками или холи политиками позволяет провести ингаляционный курс лечения секретолитическими средствами.

Группа средств, обладающих эффектом секретостати-ков, уменьшает количество бронхиального секрета. С этой целью используют препараты кальция (лактат или глюко-нат кальция), атропин или его дериват атровент. Последние два препарата применяют так же, как средства брон-ходилатирующего действия.

К группе средств с антиаллергическим действием относятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин) и кортикостероиды. Некоторые гормональные препараты (триамцинолон, дексаметазон, беклометазон) выпускаются в виде дозированных ингаляторов. Особенно широкое применение в клинике нашел беклометазон. В ультразвуковых ингаляторах чаще используют гидрокортизон, дексаметазон. На ингаляцию расходуется 10-15 мг гидрокортизона или 1 мг дексаметазона.

При лечении рецидивирующих гнойных бронхитов применяют противовоспалительные средства. Антибиотики назначают редко из-за высокого процента аллергических реакций, особенно при использовании пенициллина, стрептомицина, тетрациклинов. Практическое применение находят аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Гентами-цин назначают по 10-20 мг на ингаляцию. Антибиотики используют с большими предосторожностями. Из антисептиков назначают риванол, диоксидин, фурацилин. Длительная терапия не рекомендуется, так как есть опасность возникновения медикаментозной пневмонии.

При грибковом поражении назначают леворин, йодид калия. Некоторые виды ингаляционной терапии при бронхиальной астме применяют очень редко. Так, протеолити-ческие ферменты из-за частых тяжелых аллергических реакций назначают редко. При геморрагических бронхитах можно использовать препараты с кровоостанавливающим эффектом (ингаляции глюконата кальция, тромбина).

При вирусных инфекциях используют интерферон. В настоящее время, когда получены иммуноактивные формы интерферона, они вновь стали применяться у" больных с вирусной инфекцией дыхательных путей. Интерферон способен вызывать анафилактические реакции, поэтому его следует назначать с большой осторожностью.

Выбор ингаляционной терапии определяется видом нарушений, который встречается у больных бронхиальной астмой. Ингаляции назначают с целью проведения секре-толитической, противовоспалительной, противоаллергической терапии. Однако выбор того или иного средства и приема ингаляционной терапии следует всегда строго индивидуализировать, особенно в случаях, когда имеются анамнестические указания на медикаментозную аллергию. В настоящее время широко используют настои, отвары, экстракты лекарственных растений, которые в основном оказывают секретолитическое, бронхомоторное, антисептическое действие. С этой целью назначают экстракт или настой подорожника, ипекакуаны, грудной сбор, грудной эликсир. Используют фитонциды. При проведении фитотерапии следует учитывать аллергологический анамнез, индивидуальную переносимость этой группы средств.