Būdingas žolelių simptomas rentgeno tyrimo metu. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) (pagalba gydytojams). Refliukso ligos gydymas

S.S. Vyalovas, S.A. Čorbinskaja

Recenzentai:
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Lyashchenko Yu.N.
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Kapustinas G.M.

Pasaulio socialinių, ekonominių ir politinių pokyčių kaštai yra žmonių mitybos ir gyvenimo būdo problemos, kylančios dėl to tarp gyventojų. Tai ypač pastebima jaunų žmonių, ypač studentų, sveikatai.
Siekdami nustatyti veiksmingą tokių pacientų valdymo taktiką, bendrosios praktikos gydytojai ir terapeutai parengė šias gaires.

Jaunų žmonių gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) diagnostikos ir gydymo problemos išlieka labai aktualios, nepaisant reikšmingos endoskopijos ir farmakoterapijos pažangos.

Pagrindinės nepalankios GERL eigos priežastys ambulatoriškai yra dažni atkryčiai ir dėl to komplikacijų išsivystymas. Šalies ir užsienio autorių duomenimis, komplikacijos stebimos 74,3 proc.

Ambulatoriškai išanalizavus jaunų žmonių GERL eigą, 61,3 proc. atvejų nustatyta dažni ligos recidyvai, o 56,2 proc. – komplikacijų.

Gydymo analizė parodė nepakankamą efektyvumą, susijusį su pacientų ambulatorinio gydymo režimo pažeidimu - 72,4% atvejų (neatvykimas į pakartotinius apsilankymus, nesisteminiai vaistai, dietos nesilaikymas ir kt.), nepakankamas paskirtų vaistų veiksmingumas. - 36 ,2% atvejų, pacientų neatvykimas į profilaktinį (ambulatorinį) stebėjimą - 34,2% atvejų.

Remiantis Sveikatos programa, Rusijos Tautų draugystės universiteto Bendrosios medicinos praktikos katedros klinikinėse bazėse stebint 220 jaunų pacientų buvo atlikta išsami klinikinė-diagnostinė ir gydymo bei profilaktinė analizė.

Šios analizės reikšmę matome kuriant ankstyvą ir teisingą įvairių GERL formų diagnostiką, atsižvelgiant į nuoseklius gydymo etapus ir dispanserinį (prevencinį) stebėjimą. Būtent nuo to labai priklauso gydymo metodo pasirinkimas ir ligos baigtis.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra simptomų kompleksas, susidarantis patologiškai pailgėjus stemplės gleivinės kontakto su rūgštiniu skrandžio turiniu trukmei, kuri yra stemplės ir skrandžio judrumo defekto, o ne padidėjusio skrandžio sulčių rūgštingumas. GERL apibrėžimas (Genval, 1999).

Daugelio autorių teigimu, GERL paplitimas Rusijoje tarp suaugusių gyventojų svyruoja nuo 40 iki 75%, o ezofagitas nustatomas 45-80% GERL sergančių žmonių. Sunkaus ezofagito dažnis yra 5 atvejai 100 000 gyventojų per metus. Vakarų Europoje ir JAV nuolat rėmuo iki 40-50% žmonių; tarp tų, kuriems buvo atlikta endoskopija: ezofagitas nustatytas 12-16 proc., stemplės susiaurėjimas – 7-23 proc., kraujavimas – 2 proc. 20% sergančiųjų GERL kreipiasi į medikus.

Bareto stemplės (BE) paplitimas tarp ezofagitu sergančių asmenų yra apie 3%. Per pastaruosius penkerius metus pastebimai išaugo stemplės adenokarcinomos (AKA) dažnis, o šiuo metu jos aptikimo dažnis yra 6–8 nauji atvejai 100 000 gyventojų per metus. Stemplės adenokarcinoma išsivysto 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus, kai yra mažas epitelio displazija, 6% per metus su dideliu displazijos laipsniu. Pacientų, sergančių Bareto stemple, stemplės adenokarcinomos dažnis per metus padidėja iki 800 atvejų 100 000 gyventojų. Taigi, Bareto stemplės buvimas dešimt kartų padidina vėlesnio AKP išsivystymo riziką (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

Patogenezėje atsižvelgiama į 2 veiksnių grupes: predisponuojantys ir sprendžiantys.

Predisponuojantys veiksniai:

hiatal išvarža;

nutukimas;

alkoholio vartojimas;

vaistai (anticholinerginių savybių turintys vaistai, tricikliai antidepresantai, H2 blokatoriai, fenotiazinai, nitratai, universalūs antispazminiai vaistai, opiatai ir kt.)

Sprendimo veiksniai:

apatinio stemplės sfinkterio disfunkcija;

sumažėjęs stemplės klirensas; lėtas skrandžio ištuštinimas

involiuciniai stemplės pokyčiai senatvėje (raumenų skaidulų pakeitimas jungiamuoju audiniu, sekrecinių ląstelių skaičiaus sumažėjimas, gleivinės apsauginių savybių sumažėjimas ir refliukso stemplėje uždelsimas).

GERL klasifikacijos

Šiuo metu naudojamos įvairios klasifikacijos. Genvale siūlomas klasifikacijos pakeitimas siūlo paskirstyti bent dviejų tipų ligas:

1. GERL su refliuksiniu ezofagitu, kuriam būdingas tam tikras stemplės gleivinės pažeidimas, nustatytas endoskopijos metu (erozija ir opos);

2. GERL be ezofagito arba endoskopiškai neigiama refliukso liga, arba neerozinė refliukso liga, kai nenustatoma stemplės gleivinės pažeidimų (erozijų ir opų, taip pat Bareto stemplės). Vadinamųjų „smulkių požymių“ – edemos, stemplės gleivinės hiperemijos – Genvalio konferencijos dalyviai nelaiko vienareikšmiškais ezofagito požymiais.

Remiantis semantine klasifikacijos reikšme, leidžiančia diagnozuoti ligą, taip pat nustatyti gydymą, jo intensyvumą ir trukmę bei paciento valdymo taktiką, patartina išskirti kitą GERL rūšį.

3. Komplikuota GERL (pasikartojanti opa, susiaurėjimas, kraujavimas, Bareto stemplė, stemplės adenokarcinoma). Šios rūšies ligos išskyrimas apima chirurgo dalyvavimą gydant ir padidintą farmakoterapijos aktyvumą. Konservatyvaus paciento gydymo atveju endoskopinės kontrolės intensyvumas didėja.

GERL klasifikacija pagal sunkumą(pagal Savary M., Miller G., 1993, modifikuota Sheptulina A.A., 2001)

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai aptinkamas katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos užfiksuoja mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozijos susilieja ir užfiksuoja iki 50% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumas. Apskritai išsidėsčiusi susiliejanti erozija, užimanti beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumas. Pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, stemplės gleivinės plonosios žarnos metaplazija (Bareto sindromas).

Klinikinė ir endoskopinė klasifikacija

Įdomu yra nauja klinikinė ir endoskopinė IX Europos gastroenterologijos savaitės Amsterdame metu priimta klasifikacija, kuris skirsto GERL į tris grupes:

1. Neerozinis GERL – dažniausia forma (60 % visų GERL atvejų), kuriai priklauso GERL be ezofagito požymių ir katarinis ezofagitas – palankiausia forma;

2. Erozinė ir opinė GERL forma (34 proc.) ir jos komplikacijos: stemplės opa ir susiaurėjimas;

3. Bareto stemplė (6 proc.) – dėl GERL distalinėje stemplėje sluoksniuoto plokščiojo epitelio metaplazija į cilindrinį. PB išskyrimas atsiranda dėl to, kad specializuoto žarnyno tipo cilindrinis epitelis laikomas ikivėžine būkle.

Tuo pačiu didžiausią praktinę reikšmę turi Genvalo klasifikacijos modifikacija, kuri praktiškai yra perspektyviausia ir patogiausia.

Endoskopiškai teigiamo GERL klasifikacija

(Los Andželas, 1995):

A laipsnis. Vienas ar keli gleivinės defektai, mažesni nei 5 mm.
B laipsnis. Gleivinės defektas, didesnis nei 5 mm, neviršijantis 2 stemplės gleivinės (ESM) raukšlių.
C laipsnis. Gleivinės defektai, besitęsiantys už dviejų SOP raukšlių, bet apimantys< 75% окружности.
D laipsnis. Gleivinės defektai, apimantys 75% ar daugiau SOP apimties.

Komplikacijos: opos, susiaurėjimai, kraujavimas, Bareto stemplė, laringitas, bronchinė astma, aspiracinė pneumonija.

Endoskopiškai neigiamų GERL klasifikacija:

simptominis, be gleivinės pažeidimo.

Skundai

I. Stemplės nusiskundimai

skausmingas rijimas (odinofagija);

„komos“ pojūtis gerklėje;

didelio skysčio kiekio pojūtis burnoje;

skausmas epigastriniame regione, xifoidinio proceso projekcijoje, atsiranda po valgio, lenkiant liemenį ir naktį;

disfagija;

rėmuo, kurį apsunkina mitybos klaidos, alkoholio vartojimas, gazuoti gėrimai, šlaitai; horizontalioje padėtyje;

maisto raugėjimas, pasunkėjęs po valgio, gazuotų gėrimų vartojimas;

maisto atpylimą apsunkina fizinis krūvis.

II. Ekstraezofaginiai skundai

krūtinės anginą imituojantis skausmas (kardialgija) yra susijęs su maisto vartojimu ir fizinėmis maisto savybėmis, kūno padėtimi ir stabdomas vartojant šarminį mineralinį vandenį ar antacidinius vaistus;

lėtinis kosulys, dusulys, dažnai pasireiškiantis gulint;

balso užkimimas, seilėtekis;

erozija ant dantenų;

pilvo pūtimas, pykinimas, vėmimas.

Nepaisant visų klinikinių apraiškų įvairovės, reikia pripažinti, kad rėmuo yra pagrindinis ir daugeliu atvejų vienintelis ligos simptomas. Tai daugiausia paveikia gyvenimo kokybę tiek esant ezofagitui, tiek nesant.

Svarbu atsiminti, kad norint rėmenį laikyti GERL simptomu, būtina įsitikinti, kad pacientas teisingai supranta šio pojūčio apibrėžimą, bet kuriuo atveju supranta jį taip pat, kaip ir gydantis gydytojas.

Pacientų (ir gydytojo) žodžio „rėmuo“ interpretacija dažnai yra nepatikima. Todėl norint išvengti nesusipratimų pokalbyje su pacientu, rekomenduojama ne tik vartoti žodį „rėmuo“, o apibrėžti jį – „deginimo pojūtis, kylantis iš skrandžio ar apatinės krūtinės dalies iki kaklo“. Tai leidžia nustatyti daugiau pacientų, sergančių rėmuo, ir užtikrina teisingą GERL diagnozę. Nustatyta, kad su šiuo rėmens aprašymu klausimynas yra jautresnis GERL diagnostikos metodas (jautrumas 92%) nei endoskopija ir pH stebėjimas (Carlsson R. ir kt., 1998).

Kitos klinikinės apraiškos yra retesnės ir paprastai yra susijusios arba su atsirandančiomis komplikacijomis, arba su funkcinių sutrikimų sunkumu.

Ekstraezofaginės apraiškos yra svarbios, nes jų diferencinė diagnostika atliekama sergant koronariniu sindromu, kuris prognostiškai yra niūresnis. Būtina atmesti koronarinę patologiją (pakartotinė EKG, streso testai, koronarinė angiografija).

Reikėtų prisiminti, kad galimas šių ligų derinys ir tada stemplės skausmas gali būti koronarinio skausmo priežastimi.

Esant tokiai situacijai, koronarinė liga lemia prognozę, tačiau GERL reikia gydyti maksimaliai intensyviai.

Iš ekstrastemplinių GERL pasireiškimų pirmoje vietoje yra kvėpavimo sistema. Pirmą kartą uždusimo priepuolius, sukeltus persipildžius skrandžiui, apibūdino W.B. Osier, 1892 m., taip padėdamas pagrindą bronchų obstrukcijos priepuolių ir stemplės pokyčių santykio tyrimui.

Gastroezofaginis refliuksas gali išprovokuoti kosulį, dusulį, švokštimą sergantiems bronchine astma (BA). Sergant GERL ir BA deriniu, jo eiga yra sunki, progresuojanti ir reikalauja anksti vartoti gliukokortikoidinius hormonus.

Su šiuo deriniu labai svarbu, kad pacientams būtų „plaučių apraiškų“, kurios yra vienintelis GERL atitikmuo.

Anamnezė

skundų trukmė ir jų dinamika;
atliekama apklausa;
nustatyta diagnozė, naujai diagnozuota ar jau žinoma lėtinė liga;
nuolatinis gydymas (prižiūrint gydytojui, pagal savigydos tipą, atsitiktinai), bazinė terapija;
poveikis (su laikinu poveikiu, stabili remisija);
aktyvus stebėjimas (įjungtas arba išjungtas).
alergijos: nėra arba daug vaistų, maisto, namų ūkio ar konkrečiai kam.

Objektyviai

Oda švari. Periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. Liežuvis šlapias, padengtas baltais, su dantų įspaudais šonuose. Pilvas minkštas, vidutiniškai skausmingas epigastriniame regione. Kepenys išilgai dešiniojo šonkaulio lanko krašto, neskausmingos. Pilvo sienelėje nėra raumenų įtampos.

Diagnozės formulavimas

GERL. Endoskopiškai teigiama forma (EPF). Ūminė stemplės erozija.
GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), subkompensacijos stadija.
GERL. Endoskopiškai neigiama forma (ENF), kompensacinė stadija (po gydymo).

Diferencinė diagnozė

Bronchinė astma ir kitos bronchopulmoninės ligos.
Hiatus išvarža (HH)
Slenkanti hiatal išvarža (SHH)
Skrandžio pepsinė opa, lokalizuota širdies srityje

Diagnostika (apžiūra)

I. Pagrindiniai diagnostikos metodai

II. Papildomi diagnostikos metodai

EGDS: refliuksinis ezofagitas; stemplės gleivinės hiperemija ir edema; distalinės stemplės erozija, HH.

VEGDS: refliuksinis ezofagitas; stemplės gleivinės hiperemija ir edema; distalinės stemplės erozija, HH.

Stemplės ir skrandžio rentgenas: HH, stemplės susiaurėjimas, stemplės spazmas, eroziniai ir opiniai pokyčiai, refliuksas.

Kasdienis pH stebėjimas: refliukso dažnis ir trukmė, individualus vaistų pasirinkimas.

Manometrija: stemplės sienelės judėjimo ir jos sfinkterių funkcijos rodikliai.

Stemplės scintigrafija su techneciu.

Chromoendoskopija: metaplastinių ir displazinių pokyčių stemplėje nustatymas.

Bilimetrija: šarminio ir tulžies refliukso patikrinimas; bilirubino turinčio refliuksato spektrofotometrija.

Endoskopinis ultragarsas: augančio endofitinio naviko aptikimas.

omeprazolo testas.

Tokia tyrimo metodų pasiskirstymo tvarka susidarė dėl to, kad daugiau nei 60% sergančiųjų GERL yra viršija endoskopinio metodo galimybes o jų diagnozė pagrįsta išsamia klinikinių apraiškų analize.

Genvalos konferencijos dalyviai sutarė, kad GERL buvimą galima manyti, jei rėmuo pasireiškia dvi ar daugiau dienų per savaitę.

Taigi pagrindinis metodas leidžia tik daryti prielaidą GERL, o tada reikia atlikti: pirma, endoskopinį tyrimą, kuris turėtų pašalinti gyvybei pavojingą patologiją (pirmiausia onkologinę) ir nustatyti GERL tipą: buvimą. refliuksinio ezofagito ir endoskopiškai neigiamos / teigiamos formos.

Bendrieji gydymo principai

Ligos simptomų pašalinimas
Refliukso prevencija
Žalingų refliukso savybių mažinimas
Pagerintas stemplės klirensas
Padidėjęs stemplės gleivinės atsparumas
Ezofagito gydymas
Komplikacijų ir ligos paūmėjimų prevencija
Konservatyvus gydymas turėtų būti visapusiškas ir apimti tiek vaistus, tiek gyvenimo būdo pokyčius.

1. Gyvenimo būdo keitimas

pavalgius vengti pasvirimo, nesigulti (per 1,5 val.); miegoti ant lovos, kurios galva pakelta bent 15 cm;

nedėvėkite aptemptų drabužių ir tvirtų diržų, korsetų, tvarsčių,

vengti dirbti nuožulniai (dėl to padidėja intraabdominalinis slėgis);

mesti rūkyti ir gerti alkoholį.

2. Dietos keitimas

vengti sunkaus maisto, nevalgyti per karšto maisto, nevalgyti naktį (3-4 val. prieš miegą);

riboti riebalų, alkoholio, kavos, šokolado, citrusinių vaisių, žaliųjų svogūnų, česnakų vartojimą, vengti rūgščių vaisių sulčių, produktų, kurie didina dujų susidarymą (dirgina gleivinę);

vengti svorio padidėjimo, sumažinti kūno svorį nutukusiems.

3. Vaistų vartojimo apribojimas

vengti vartoti refliuksą sukeliančių vaistų: nitratų, anticholinerginių, antispazminių, raminamųjų, migdomųjų, trankviliantų, kalcio antagonistų, beta adrenoblokatorių, teofilino, taip pat stemplę pažeidžiančių vaistų – aspirino, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.

Medicininė terapija

Gydymas vaistais apima šias vaistų grupes: alginatus; antacidiniai vaistai; prokinetika; antisekreciniai vaistai.

Antacidiniai vaistai ir alginatai turi būti naudojami dažnai, atsižvelgiant į simptomų sunkumą.

ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba 300 mg naktį;
famotidino 20 mg du kartus per parą arba 40 mg naktį.

2.2. Protonų siurblio inhibitoriai (PSI) - veikiant ląstelės viduje fermentui H + K + ATPazei, vaistai slopina protonų siurblį, taip užtikrinant ryškų ir ilgalaikį rūgšties gamybos slopinimą:

omeprazolas
lansoprazolas 30 mg 2 kartus per parą (paros dozė 60 mg);
pantoprazolas 20 mg 2 kartus per parą (40 mg paros dozė);
ezomeprazolas 20 mg 2 kartus per parą (40 mg paros dozė);
rabeprazolas (20 mg paros dozė).

Veiksminga GERL terapija, ypač atsižvelgiant į plačiai paplitusią endoskopiškai neigiamą formą, turėtų būti pripažinta kaip gydymas, kuris adekvačiausiai pašalina lemiamą simptomą. Atsižvelgiant į tai, protonų siurblio inhibitoriai (PSI) yra pripažinti naudingiausia vaistų, naudojamų gydant GERL sergančius pacientus, klase.

Įrodymais pagrįsti medicinos tyrimai parodė, kad PSI yra pranašesni už histamino H2 receptorių blokatorius ir prokinetiką malšinant rėmenį.

Vaistų pasirinkimo požiūriu šiuo metu veiksmingiausias yra rabeprazolas, kuriam būdinga greita veikimo pradžia, gana vienodas veiksmingos dozės pasiskirstymas per dieną ir mažesnis šalutinių poveikių arsenalas (nes tik 30 proc. kepenys). Be to, rabeprazolas yra tablečių pavidalu su 10 mg veikliosios medžiagos, kuri yra svarbi palaikomajam gydymui.

Panašu, kad neerozinis GERL, nepaisant didelio neigiamo poveikio gyvenimo kokybei, nedideliu procentu progresuoja į erozinį ezofagitą, ir šiuo požiūriu jo prognozė yra gana palanki. Dėl šio fakto susiformavo naujas terapinis požiūris į endoskopiškai neigiamą GERL gydymą – „pagal poreikį“ terapija, kai protonų siurblio inhibitorių vartojimas skiriamas tik tada, kai atsiranda rėmuo. Taktiškai GERL gydymas visomis terapinėmis dozėmis atliekamas iki klinikinės ir endoskopinės remisijos (su refliuksiniu ezofagitu) arba tol, kol pasiekiama stabili klinikinė remisija (su neerozine forma). Iš protonų siurblio inhibitorių rabeprazolas yra geriausias šioje klinikinėje situacijoje.

Daugumai pacientų, sergančių GERL, reikalingas ilgalaikis gydymas, o PSI šiuo metu yra tinkamiausias gydymas dėl didelio jų veiksmingumo, ypač sergant II-III laipsnio refliuksiniu ezofagitu. Būtent jie sugeba sukurti optimalias sąlygas eroziniams ar eroziniams-opiniams pažeidimams gydyti (t. y. 20 valandų palaikyti skrandžio pH virš 4). Pasiekus klinikinę ir endoskopinę remisiją, būtina tęsti gydymą palaikomosiomis vaistų dozėmis (puse dozių per parą, ilgą laiką arba pradine doze kas antrą dieną), kai galima kontroliuoti simptomus. Histamino H2 receptorių blokatoriai kartu su prokinetikais gali būti naudojami kaip palaikomoji terapija.

Esant neigiamai GERL formai, atsižvelgiant į paciento ekonomines galimybes, gydymas gali būti atliekamas histamino H2 receptorių blokatoriais monoterapijai arba kartu su prokinetikais, o palaikomajai terapijai gali būti naudojami antacidiniai vaistai ir alginatai. Pastarasis yra pageidautinas.

Esant neigiamai GERL formai, optimaliausia tolesnio gydymo forma yra gydymas pagal poreikį, t. y. kai vaistas vartojamas tik pasireiškus simptomams (rėmuo). Palaikomosios terapijos schemos įvairios: nuo 2 iki 4 savaičių arba su pertraukomis.

Endoskopiškai teigiami GERL sergantys pacientai turi būti aktyviai stebimi endoskopine kontrole kartą per metus. Nesant GERL sergančių pacientų konservatyvaus gydymo efekto (5-10 proc. atvejų), atsiradus komplikacijoms, būtina priimti sprendimą dėl chirurginio gydymo tikslingumo.

3. Prokinetika- turi antirefliuksinį poveikį:

metoklopramidas: raglanas, cerukalis 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį;
domperidonas: motilium 10 mg 3 kartus per dieną 15-20 minučių prieš valgį.

Prokinetika atkuria stemplės fiziologinę būklę, padidina jos susitraukimą, padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Motilium laikomas veiksmingiausiu (su mažiau šalutinių poveikių), kuris taip pat patogus, nes turi dvi formas, įskaitant kalbinį, patogus sustabdyti netikėtai atsiradusį rėmenį pacientams, gulintiems lovoje.

Gydymo režimai priklausomai nuo refliuksinio ezofagito laipsnio:

Alginatai arba antacidiniai vaistai: Gaviscon 10 ml 3 kartus per dieną 1 valandą po valgio ir prieš miegą bet kokiam laipsniui. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
A laipsnio refliuksinis ezofagitas: domperidonas arba cisapridas 10 mg 2-4 kartus per dieną; H2 blokatoriai - histamino receptoriai arba rabeprazolas 20 mg, omeprazolas 20-40 mg. Gydymo kursas yra 4-6 savaitės.
B-D laipsnio refliuksinis ezofagitas: rabeprazolas 20-40 mg per parą; omeprazolo 20-40 mg per parą; lansoprazolo 30-60 mg per parą; domperidonas 10 mg 4 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 6-12 savaičių.

Aktyvus stebėjimas

GERL be ezofagito (simptomai yra, bet stemplės gleivinėje nėra matomų pakitimų).

Dietos numeris 1. Domperidonas arba cisapridas 10 mg 3 kartus per dieną + antacidiniai vaistai 15 mg 1 valanda po valgio 3 kartus per dieną ir prieš miegą 10 dienų.
1 sunkumo laipsnio refliuksinis ezofagitas: dieta Nr. 1, histamino H2 receptorių blokatoriai - ranitidinas 150 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną. Po 6-8 savaičių gydymas palaipsniui baigiamas, atsižvelgiant į remisijos pradžią.
Refliuksinis ezofagitas 2 sunkumo laipsnis: ranitidinas 300 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg famotidinas 2 kartus per dieną (ryte, vakare). Išnykus simptomams, vaisto dozę sumažinti 2 kartus ir tęsti gydymą vienu vaistu: 300 mg ranitidino (20:00 val. famotidino 40 mg) arba 20 mg omeprozolo arba 30 mg lansoprazolo, vieną kartą 15 val. Po 6-8 savaičių nutraukite gydymą su remisija.
3 laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per dieną su 12 valandų pertrauka, o po to, nesant simptomų, toliau vartoti po 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo per parą arba 30 mg lansoprazolo kas 15 valandų iki 8 savaičių. Tada 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino metus.
4 laipsnio refliuksinis ezofagitas: 20 mg omeprazolo arba rabeprazolo 2 kartus per dieną arba 30 mg lansoprazolo 2 kartus per dieną 8 savaites ir, jei pasireiškia remisija, pereiti prie nuolatinio ranitidino arba famotidino vartojimo.
Prevenciniai vaistų terapijos kursai atliekami pagal poreikį (atsiradus klinikiniams simptomams).
Gydymas pagal poreikį apima pirmiau nurodytą galimybę arba vienkartinę 20 mg omeprazolo (30 mg lansoprazolo) ir 10 mg motilium dozę 3 kartus per dieną 2 savaites.
Pacientams, sergantiems Bareto sindromu, reikalingas specialus stebėjimas: dinaminė endoskopinė kontrolė su biopsija ir histologinis displazijos laipsnio įvertinimas. Esant mažam epitelio displazijos laipsniui, ilgalaikiai PSI skiriami atliekant histologinį tyrimą po 3 ir 6 mėnesių, o vėliau, nesant neigiamos dinamikos, kasmet. Esant aukšto laipsnio epitelio displazijai - chirurginis gydymas (endoskopinis).

Chirurginio gydymo indikacijos

Konservatyvios terapijos poveikio trūkumas
GERL komplikacijų išsivystymas (opos, pasikartojantis kraujavimas, striktūros, Bareto stemplė su histologiškai patvirtinta aukšto laipsnio displazija).
Nuolatinio antirefliuksinio gydymo poreikis jaunose gatvėse.
Dažna aspiracinė pneumonija.
GERL derinys su HH.

Pastaraisiais metais pradėta taikyti laparoskopinė fundoplikacija, kuri užtikrina mažesnį mirtingumą ir ankstesnius reabilitacijos laikotarpius.

Komplikacijos

Pepsinės stemplės opos
Stemplės susiaurėjimai
Kraujavimas iš stemplės opų
Bareto sindromas yra ikivėžinis vėžys, rizika susirgti adenokarcinoma pacientams padidėja 30-125 kartus.
Stemplės adenokarcinoma (vėžys).

Bareto stemplė

Bareto stemplė yra patologinė būklė, kai atsiranda sluoksniuotojo stemplės plokščiojo epitelio cilindrinė žarnyno metaplazija, t. y. ji pakeičiama specializuotu plonosios žarnos (su taurinių ląstelių) cilindriniu epiteliu – galimai ikivėžine liga. Ligos paplitimas yra 1 iš 10 pacientų, sergančių ezofagitu.

Pacientų, sergančių Bareto stemple, gydymas

Aktyvus pacientų, sergančių Bareto stemple, ambulatorinis stebėjimas gali užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos vystymuisi, kai anksti diagnozuojama epitelio displazija. Bareto stemplės diagnozės patikrinimas ir displazijos laipsnio nustatymas atliekamas naudojant histologinį tyrimą. Stebėjimo intensyvumas (endoskopinis) 1 kartą per ketvirtį.

Histologinis tyrimas: mažo laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, pakartotinai tiriant histologinį po 3 mėn.
Jei mažo laipsnio displazija išlieka, nuolatinis rabeprazolo 20 mg vartojimas su pakartotiniu histologiniu tyrimu po 3-6 mėnesių, vėliau kasmet.
Didelio laipsnio displazija – ne mažiau kaip 20 mg rabeprazolo, po to įvertinami histologinio tyrimo rezultatai ir priimamas sprendimas dėl endoskopinio ar chirurginio gydymo.

Naudojami šie endoskopiniai metodai:

laparoskopinė fundoplikacija;
naikinimas lazeriu;
elektrokoaguliacija;
fotodinaminė destrukcija (48-72 valandos prieš procedūrą skiriami fotosensibilizuojantys vaistai, vėliau jie apdorojami lazeriu);
endoskopinė vietinė stemplės gleivinės rezekcija.

Taigi, programos „Sveikata“ rėmuose atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad metodiškai teisinga ambulatorinė pacientų, sergančių GERL diagnostikos ir gydymo stadija, gali užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi, taip pat laiku nustatyti įvairias komplikacijas jauniems žmonėms, kuri leidžia pradėti ankstyvą patogenetinį gydymą.

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra lėtinė, pasikartojanti, daugelio simptomų liga, kurią sukelia staigus, nuolat stebimas turinio refliuksas iš skrandžio į stemplę.

Tai sukelia apatinės stemplės pažeidimą. Daugelis žmonių, gydydami GERL, stengiasi apsieiti be vaistų.

Tačiau pasitaiko ligų, kai neapsieina be vaistų, o jų nebuvimas gydymo režime pacientui gresia pavojingomis pasekmėmis.

Pavyzdžiui, vaistai nuo GERL yra tam tikros prevencinės chirurginės (chirurginės) terapijos ir onkologijos priemonės.

Medicininis GERL gydymas

Norėdami veiksmingai kovoti su ezofagitu, turėtumėte pasitarti su gydytoju apie galimas kontraindikacijas vartojant vaistus.

GERL medikamentinį gydymą atlieka gastroenterologas. Procesas trunka nuo 1 iki 2 mėnesių (kai kuriais atvejais gydymo kursas trunka apie šešis mėnesius).

Vartojamos tokios vaistų grupės: antacidiniai vaistai, H2-histamino blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai, prokinetikai ir citoprotektoriai.

Esant situacijai, kai konservatyvus GERL gydymas nebuvo sėkmingas (apie 5-10 proc. atvejų), arba besivystant nepageidaujamam poveikiui ar diafragminei išvaržai, atliekamas chirurginis gydymas.

Svarbiausias dalykas gydant GERL yra:

pilna diagnostika;
konsultacija su gydytoju;
griežtai laikytis visų specialisto nurodymų.

Kiekvienas, kuris tikrai nori pasveikti, turėtų griežtai laikytis visų gydytojų rekomendacijų, o atsiradus neigiamiems reiškiniams, reikia ieškoti, kaip juos pašalinti.

Jei esate alergiškas bet kuriam vaistui, neturėtumėte pakeisti tokių vaistų kitais. Tai atliekama tik gavus specialisto leidimą.

Daugelis žmonių domisi, kokius vaistus reikėtų vartoti gydant GERL. Bendrieji tokių lėšų panaudojimo būdai yra tokie:

Ilgas gydymo kursas. Pagal naujausius receptus, tam tikrų grupių vaistus (normalizuojančius skrandžio rūgštingumą) reikia vartoti nuo 2 iki 6 mėnesių. Keisti vaistus kitiems būtina tik esant asmeniniam padidėjusiam jautrumui.
GERL gydymas vaistais apima kompleksinį vaistų vartojimą. Nėra specialios monoterapijos, kad būtų galima visiškai pašalinti visus simptomus iš karto. Todėl skiriami keli vaistų pogrupiai, kurie veikia kiekvieną ligos požymį.
Laipsniškas medžiagų skyrimas. Iki šiol sėkmingai taikomas „laipsniško mažinimo“ gydymo režimas. Iš pradžių tai apima terapinę protonų siurblio blokatorių dozę. Be to, žmonėms, sergantiems GERL, skiriama palaikomoji tų pačių vaistų dozė arba H2 adrenoblokatoriai.

Gydymo trukmė ir vartojamų vaistų skaičius skiriasi priklausomai nuo uždegimo laipsnio. Iš esmės skiria įvairių grupių vaistus. Pavyzdžiui, Motilium su Almagel arba Omeprazole kartu su Motilium.

Gydymas turi tęstis mažiausiai 6 savaites. Esant sunkiems uždegiminiams procesams stemplėje, naudojami visi 3 pogrupiai vaistai. Jie vartojami ilgiau nei 8 savaites.

Panašūs vaistai turi specifinių skirtumų.

Pagrindiniai yra skirtingi veikimo mechanizmai, teigiamų pokyčių atsiradimo greitis, poveikio pažeistai vietai trukmė, skirtingas poveikis priklausomai nuo vartojimo laiko, vaisto kainos.

Protonų siurblio inhibitoriai (blokatoriai)

Protonų siurblio inhibitoriai šiuo metu yra veiksmingiausias vaistas nuo GERL. Jų pranašumai, kai jie naudojami šio patologinio proceso metu:

modernūs protonų siurblio blokatoriai greičiau pašalina skausmą šalia krūtinės;
normalizuoti skrandžio sulčių rūgštingumą, taip pat išlaikyti šiuos rodiklius visą dieną;
ilgalaikis blokatorių naudojimas daugeliu atvejų teigiamai veikia stemplės erozijos gijimą;
tinkamai nuolat vartojant tokius vaistus, galima tikėtis ilgalaikės stabilios remisijos (nėra paūmėjimų).

Dėl šių teigiamų savybių ekspertai teikia pirmenybę šiam vaistui tiesiogiai. Šio vaistų pogrupio atstovai yra šie:

"Omeprazolas";
"Rabeprazolas";
"Lansoprazolas";
"Esomeprazolas";
"Pantoprazolas".

Vaistų dozavimas reguliuojamas atsižvelgiant į GERL išsivystymo stadiją ar nepageidaujamų poveikių buvimą.

Antacidai ir alginatai

Tokie vaistai mažina rūgšties laipsnį ir apsaugo virškinimo organų gleivinę. Jie tiekiami tablečių arba suspensijų pavidalu.

Šio pogrupio atstovai turi greitą veikimą (per 10-15 minučių nuo vartojimo momento), todėl jie skiriami per pirmąsias 10 gydymo kurso dienų.

Pagrindinės šio pogrupio vaistų skyrimo priežastys:

veikimo greitis;
kai kurių asmenų tinkamumas nėštumo metu.

Tačiau šis GERL gydymas turi keletą savų trūkumų:

antacidiniai vaistai yra aliuminis, magnis arba kalcis, padidėjus dozei, atsiranda mikroelementų disbalansas, todėl jie vartojami mažais kursais;
trumpalaikis vaistų poveikis, juos būtina vartoti dažnai (3-6 kartus per dieną), o tai sukelia diskomfortą.

Dažniausi šios grupės atstovai yra:

"Fosfalugel";
"Renny";
"Almagel", "Almagel-Neo";
"Maalox";
„Gastal“.

Alginatai yra panašūs į antacidinius vaistus, tačiau, priešingai nei pirmieji, jie neturi kontraindikacijų ir šalutinio poveikio. Todėl jie skiriami ilgam kursui.

Panašių vaistų nuo GERL, tokių kaip Gaviscon ar Laminal, nerekomenduojama vartoti tik vaikams iki 6 metų amžiaus.

H2-histamino receptorių blokatoriai

Šie vaistai taip pat mažina skrandžio rūgšties kiekį. Jų įtaka ir poveikis panašus į protonų siurblio blokatorių atstovų veikimą.

Tačiau pastaruoju metu tokios lėšos nunyko į antrą planą. H2-histamino receptorių blokatoriai naudojami rečiau dėl to, kad:

Gydymo režimas apima 2 ir 3 kartus H2-histamino receptorių blokatorių naudojimą, o tai sukelia tam tikrą diskomfortą pacientams, kuriems taikomas ilgas gydymo kursas.
Daugiau kontraindikacijų ir šalutinių poveikių, palyginti su omeprazolo pogrupio atstovais.
GERL medikamentinis gydymas šiais vaistais yra mažiau efektyvus, nes po jų vartojimo trumpai (mažiau nei 16 valandų) palaikomas tinkamas pH lygis stemplės viduje.

Iki šiol dažnai skiriami Ranitidinas ir Famotidinas.

Prokinetika

Šie vaistai yra dar vienas ne mažiau svarbus vaistų pogrupis, kovojantis su GERL. Jų pranašumai apima:

virškinimo trakto motorikos gerinimas.
padidėjęs apatinio stemplės sfinkterio tonusas.
išlaisvindamas žmogų nuo nuolatinio pykinimo.

Dažniausi prokinetikos atstovai:

"Metoklopramidas";
"Domperidonas";
"Itopridas";
"Cisapridas".

GERL gydymas vaistais apima tokių vaistų vartojimą trumpais kursais kaip priedą prie pagrindinių priemonių arba po ilgo blokatorių vartojimo.

Citoprotektoriai

Populiariausias šio pogrupio atstovas yra misoprostolis (Cytotec, Cytotec). Tai sintetinis PG E2 analogas.

Jis pasižymi plačiu apsauginiu poveikiu virškinamojo trakto gleivinei:

sumažina skrandžio sulčių rūgštingumo laipsnį;
skatina padidėjusį gleivių ir bikarbonatų išsiskyrimą;
padidina apsaugines gleivių savybes;
gerina stemplės gleivinės kraujotaką.

Šis vaistas skiriamas po 2 g 4 kartus per dieną, daugiausia sergant 3 laipsniais GERL.

Venter (sukralfatas) yra sulfatuotos sacharozės amonio druska.

Sudarant cheminį kompleksą, užkertantį kelią pepsino, rūgšties ir tulžies poveikiui, jis padeda pagreitinti opinių virškinimo trakto gleivinės defektų atsigavimą.

Jis turi sutraukiančių savybių. Jis skiriamas po 1 g 4 kartus per dieną tarp valgymų. Sukralfatą ir antacidinius vaistus reikia vartoti laiku.

Sergant GERL, kurį sukelia skrandžio turinio refliuksas į stemplę, kuris dažniausiai pastebimas tulžies akmenligės metu, Ursofalk 250 mg prieš miegą (kartu su Coordinax) bus veiksmingas.

Kolestiramino vartojimas bus pagrįstas. Naudojama 12-16 g per dieną.

Dinaminis aptinkamų sekrecijos, morfologinių ir mikrocirkuliacijos sutrikimų, sergančių GERL, stebėjimas gali patvirtinti įvairias iki šiol siūlomas GERL vaistų korekcijos schemas.

Galimos schemos

Pirmasis gydymo režimas tais pačiais vaistais. Neatsižvelgiama į simptomų sunkumą, minkštųjų audinių hiperemijos laipsnį, neigiamą poveikį.

Toks požiūris nelaikomas veiksmingu, o tam tikrose situacijose gali pakenkti sveikatai.

Antrasis gydymo režimas – intensyvėjantis gydymas. Tai apima skirtingo agresyvumo agentų naudojimą skirtingose uždegimo stadijose.

Gydymas susideda iš dietos ir antacidinių vaistų vartojimo. Kai efektas nepasiekiamas, specialistas gali skirti panašių, bet intensyvesnio poveikio vaistų derinį.

Trečiasis režimas, kurio metu pacientas vartoja stiprius protonų siurblio blokatorius. Sumažėjus simptomų sunkumui, vartojami silpni prokinetiniai vaistai.

Tokia priemonė teigiamai veikia pacientų, sergančių sunkia GERL, sveikatą.

Standartinė 4 etapų schema

Esant silpnam GERL pasireiškimui (1 stadija), būtina visą gyvenimą vartoti vaistus (antacidinius ir prokinetinius vaistus).

Vidutinis uždegiminių procesų sunkumas (2 stadija) apima nuolatinį teisingos dietos laikymąsi. Taip pat reikia naudoti blokatorius, kurie normalizuoja rūgštingumą.

Sunkaus uždegimo metu (3 stadija) pacientui skiriami receptorių blokatoriai, inhibitoriai kartu su prokinetinėmis medžiagomis.

Paskutiniame etape vaistai bus bejėgiai, todėl būtina chirurginė intervencija ir palaikomojo gydymo kursas.

Svarbūs etapai

Gydymas vaistais susideda iš 2 etapų. Pirmasis leidžia išgydyti ir normalizuoti stemplės gleivinę.

Antrasis terapijos etapas prisideda prie tvarios remisijos pasiekimo. Šioje schemoje yra 3 metodai, parinkti tik kartu su pacientu pagal jo asmeninį norą.

Protonų siurblio inhibitorių vartojimas ilgą laiką dideliais kiekiais padeda išvengti atkryčių.

Pagal pareikalavimą. Inhibitoriai vartojami visa doze. Kursas mažas – 5 dienos. Naudojant šiuos vaistus, nemalonūs simptomai greitai pašalinami.

Trečiuoju metodu vaistai vartojami tik formuojant simptomus. Reikiamą dozę rekomenduojama vartoti 1 kartą per 7 dienas.

Prevencija

Pirminės GERL prevencijos priemonės – tai specialisto nurodymų laikymasis dėl aktyvaus gyvenimo būdo (rūkyti, gerti alkoholį).

Draudžiama vartoti vaistus, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes.

Antrinės profilaktikos priemonės – sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui.

Privalomas antrinių GERL prevencinių priemonių komponentas yra pirminės šios ligos pirminės profilaktikos ir nemedikamentinio gydymo nurodymai.

Siekiant išvengti paūmėjimų, nesant ezofagito ar pastebėjus lengvą ezofagito formą, laiku atliktas gydymas „pagal poreikį“ išsaugos savo vertę.

Nors kai kurie vaistai gali sustiprinti GERL simptomus, dėl kitų vartojimo atsiranda vaistų sukeltas ezofagitas, kurio metu pasireiškia tie patys simptomai kaip ir sergant GERL, bet ne dėl refliukso.

Vaistų sukeltas ezofagitas atsiranda, kai tabletė nuryjama, bet nepasiekia skrandžio, nes prilimpa prie stemplės sienelės.

Jei GERD nepašalinamas laiku, tai kupina neigiamų pasekmių. Šiuo atžvilgiu būtina pasikonsultuoti su gydytoju ir pasirinkti optimalų gydymą.

Naudingas video

Gastroezofaginio refliukso liga

Gastroezofaginio refliukso liga(GERL) yra lėtinė recidyvuojanti liga, kurią sukelia spontaniškas, reguliariai kartojamas skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksas į stemplę, dėl kurio pažeidžiama apatinė stemplės dalis.

Refliuksinis ezofagitas- uždegiminis procesas distalinėje stemplės dalyje, kurį sukelia skrandžio sulčių, tulžies, taip pat kasos ir žarnyno sekreto fermentų poveikis organo gleivinei, esant gastroezofaginiam refliuksui. Priklausomai nuo uždegimo sunkumo ir paplitimo, išskiriami penki RE laipsniai, tačiau jie išskiriami tik pagal endoskopinio tyrimo rezultatus.

Epidemiologija. GERL paplitimas tarp suaugusių gyventojų siekia 50 proc. Vakarų Europoje ir JAV atlikti platūs epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 40-50 % žmonių nuolat (skirtingu dažniu) jaučia rėmenį – pagrindinį GERL požymį.
Tarp tų, kuriems buvo atliktas viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopinis tyrimas, įvairaus sunkumo ezofagitas nustatytas 12-16 proc. Stemplės striktūrų išsivystymas pastebėtas 7–23%, kraujavimas - 2% erozinio-opinio ezofagito atvejų.
Tarp vyresnių nei 80 metų asmenų, kurių kraujavimas iš virškinimo trakto, stemplės erozija ir opos buvo jų priežastis 21 proc., tarp pacientų intensyviosios terapijos skyriuose, kuriems buvo atlikta operacija, ~ 25 proc.
Bareto stemplė išsivysto 15-20% pacientų, sergančių ezofagitu. Adenokarcinoma - 0,5% pacientų, sergančių Bareto stemple per metus su mažu epitelio displazija, 6% per metus - su dideliu displazijos laipsniu.

Etiologija, patogenezė. Iš esmės GERL yra savotiškas polietiologinis sindromas, gali būti susijęs su pepsine opa, cukriniu diabetu, lėtiniu vidurių užkietėjimu, atsirasti ascito ir nutukimo fone, apsunkinti nėštumo eigą ir kt.

GERL išsivysto dėl antirefliuksinio barjero funkcijos sumažėjimo, kuris gali pasireikšti trimis būdais:
a) pirminis slėgio sumažėjimas apatiniame stemplės sfinkteryje;
b) jo trumpalaikio atsipalaidavimo epizodų skaičiaus padidėjimas;
c) visiškas ar dalinis jo sunaikinimas, pavyzdžiui, su diafragmos stemplės angos išvarža.

Sveikiems žmonėms apatinio stemplės sfinkterio, susidedančio iš lygiųjų raumenų, tonizuojantis slėgis yra 10-30 mm Hg. Art.
Maždaug 20-30 kartų per dieną pasireiškia trumpalaikis savaiminis stemplės atsipalaidavimas, kurį ne visada lydi refliuksas, tuo tarpu sergantiesiems GERL su kiekvienu atsipalaidavimu refliuksatas metamas į stemplės spindį.
GERL atsiradimą lemiantis veiksnys yra apsauginių ir agresyvių veiksnių santykis.
Apsauginės priemonės apima apatinio stemplės sfinkterio antirefliukso funkciją, stemplės klirensą (klirensą), stemplės gleivinės atsparumą ir savalaikį skrandžio turinio pašalinimą.

Agresijos veiksniai - gastroezofaginis refliuksas su rūgšties, pepsino, tulžies, kasos fermentų refliuksu į stemplę; padidėjęs intragastrinis ir intraabdominalinis spaudimas; rūkymas, alkoholis; vaistai, kurių sudėtyje yra kofeino, anticholinerginiai vaistai, antispazminiai vaistai; mėtų; riebus, keptas, aštrus maistas; besaikis valgymas; pepsinė opa, diafragmos išvarža.

Svarbiausią vaidmenį vystantis RE vaidina dirginanti skysčio prigimtis – refliuksatas.
Yra trys pagrindiniai refliukso mechanizmai:
1) trumpalaikis visiškas sfinkterio atsipalaidavimas;
2) laikinas intraabdominalinio slėgio padidėjimas (vidurių užkietėjimas, nėštumas, nutukimas, vidurių pūtimas ir kt.);
3) spontaniškai atsirandantis „laisvas refliuksas“, susijęs su mažu liekamuoju sfinkterio spaudimu.

RE sunkumas nustatomas pagal:
1) refliukso kontakto su stemplės sienele trukmė;
2) į ją patekusios rūgštinės ar šarminės medžiagos gebėjimas žaloti;
3) stemplės audinių atsparumo laipsnis. Visai neseniai, kalbant apie ligos patogenezę, vis dažniau pradėta kalbėti apie diafragmos kraujagyslės pilno funkcinio aktyvumo svarbą.

Hiatal išvaržos dažnis didėja su amžiumi ir po 50 metų atsiranda kas sekundę.

Morfologiniai pakitimai.
Endoskopiškai RE skirstomas į 5 etapus (savo Savary ir Miller klasifikacija):
I - distalinės stemplės eritema, erozijos arba nėra, arba pavienės, nesusilieja;
II - erozijos užima 20% stemplės perimetro;
III - erozija arba opos 50% stemplės perimetro;
IV - daugybinė susiliejanti erozija, užpildanti iki 100% stemplės perimetro;
V - komplikacijų vystymasis (stemplės opa, jos sienelių susiaurėjimas ir fibrozė, trumpa stemplė, Bareto stemplė).

Pastarąjį variantą daugelis laiko priešvėžiniu.
Dažniau tenka susidurti su pradinėmis ezofagito apraiškomis.
klinikinis vaizdas. Pagrindiniai simptomai yra rėmuo, nugaros skausmas, disfagija, odinofagija (skausmingas rijimas arba skausmas, kai maistas patenka per stemplę) ir regurgitacija (stemplės ar skrandžio turinio atsiradimas burnos ertmėje).
Rėmuo gali būti akivaizdus RE požymis, kai jis yra daugiau ar mažiau nuolatinis ir priklauso nuo kūno padėties, smarkiai sustiprėja ar net atsiranda pasilenkus ir horizontalioje padėtyje, ypač naktį.
Toks rėmuo gali būti susijęs su rūgščiu raugėjimu, „kuolo“ pojūčiu už krūtinkaulio, sūraus skysčio atsiradimu burnoje, susijusiu su refleksiniu padidėjusiu seilėtekiu, reaguojant į refliuksą.

Skrandžio turinys naktį gali nutekėti į gerklas, o tai lydi šiurkštus, lojantis, neproduktyvus kosulys, gerklės dirginimo jausmas ir užkimęs balsas.
Kartu su rėmuo, RE gali sukelti skausmą apatiniame krūtinkaulio trečdalyje. Juos sukelia stemplės spazmas, stemplės diskinezija arba mechaninis organo ir išvaržos srities suspaudimas, kartu su diafragminėmis išvaržomis.
Skausmas gamtoje ir švitinimas gali priminti krūtinės anginą, sustoti su nitratais.
Tačiau jie nesusiję su fizine ir emocine įtampa, padaugėja ryjant, atsiranda pavalgius ir staigiais liemens linkiais, taip pat stabdo antacidiniai vaistai.
Disfagija yra gana retas GERL simptomas.
Jo išvaizda reikalauja diferencinės diagnostikos su kitomis stemplės ligomis.
Galimi GERL pasireiškimai plaučiuose.
Tokiais atvejais kai kurie pacientai naktį pabunda nuo staigaus kosulio priepuolio, kuris prasideda kartu su skrandžio turinio atpylimu ir kartu su rėmuo.

Nemažai pacientų gali išsivystyti lėtinis bronchitas, dažnai obstrukcinis, pasikartojantis, sunkiai gydomas plaučių uždegimas, kurį sukelia skrandžio turinio aspiracija (Mendelsono sindromas), bronchinė astma.

Komplikacijos: stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia RE komplikacija yra Bareto stemplė, kuri apima plonosios žarnos metaplastinio epitelio atsiradimą stemplės gleivinėje. Bareto stemplė yra ikivėžinė būklė.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik pažengusiose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja.

Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Bareto stemplės diagnostika ir gydymas.

Diagnostika. Tai atliekama daugiausia naudojant instrumentinius tyrimo metodus.
Ypač svarbus kasdienis intrasofaginio pH stebėjimas, apdorojant rezultatus kompiuteriu.
Atskirkite endoskopiškai teigiamas ir neigiamas GERL formas.
Pirmą kartą diagnozuojant, ji turi būti detalizuota ir apima endoskopijos metu stemplės gleivinės morfologinių pakitimų (ezofagito, erozijos ir kt.) bei galimų komplikacijų aprašymą.
Privalomi laboratoriniai tyrimai: pilnas kraujo tyrimas (jei yra nukrypimas nuo normos, tyrimą kartoti kartą per 10 dienų), vieną kartą: kraujo grupė, Rh faktorius, slapto kraujo tyrimas išmatose, šlapimo tyrimas, geležies kiekis serume. Privalomi instrumentiniai tyrimai: vieną kartą: elektrokardiografija, du kartus: ezofagogastroduodenoskopija (prieš ir po gydymo).

Priklausomai nuo gretutinių ligų ir pagrindinės ligos sunkumo, atliekami papildomi instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai. Būtina prisiminti apie skrandžio fluoroskopiją su privalomu tyrimu įtraukimu į Trendelenburgo padėtį.

Pacientams, sergantiems eroziniu refliuksiniu ezofagitu, beveik 100% atvejų Bernstein testas yra teigiamas. Jai nustatyti stemplės gleivinė per nazogastrinį kateterį drėkinama 0,1 M druskos rūgšties tirpalu 5 ml/min greičiu.
Per 10-15 minučių, kai testas teigiamas, pacientams už krūtinkaulio atsiranda aiškus deginimo pojūtis.

Ekspertų konsultacijos pagal indikacijas.

Histologinis tyrimas. Dažniau nustatoma epitelio atrofija, epitelio sluoksnio plonėjimas, tačiau retkarčiais kartu su atrofija gali būti aptinkamos ir epitelio sluoksnio hipertrofijos sritys.
Kartu su ryškiais distrofiniais-nekroziniais epitelio pokyčiais pastebima kraujagyslių hiperemija.
Visais atvejais papilių skaičius žymiai padidėja.
Pacientams, turintiems ilgą istoriją, papilių skaičius didėja tiesiogiai proporcingai ligos trukmei.
Epitelio storyje ir subepiteliniame sluoksnyje aptinkami židininiai (dažniausiai perivaskuliniai) ir kai kuriose vietose difuziniai limfoplazmacitiniai infiltratai su pavienių eozinofilų ir polinuklearinių neutrofilų priemaiša.

Esant aktyviam dabartiniam ezofagitui, neutrofilų skaičius yra reikšmingas, o dalis neutrofilų randama epitelio sluoksnio storyje ląstelių viduje (epitelinė leukopezė).
Šį vaizdą daugiausia galima stebėti apatiniame epitelio sluoksnio trečdalyje.
Pavieniais atvejais kartu su neutrofilais randami ir interepiteliniai limfocitai bei eritrocitai. Kai kurie nauji diagnostikos metodai R. E.
P53 geno patologijos nustatymas ir Bareto stemplės epitelio ląstelių DNR struktūros struktūrinio pažeidimo požymių nustatymas ateityje taps genetinio atrankos metodu dėl stemplės adenokarcinomos išsivystymo.

Fluorescencinės citometrijos metodas galbūt atskleis stemplės metaplastinio epitelio ląstelių populiacijų aneuploidiją, taip pat diploidinių ir tetraploidinių ląstelių santykį.

Plačiai pradėjus taikyti chromoendoskopiją (santykinai nebrangus metodas), bus galima nustatyti metaplastinius ir displazinius stemplės epitelio pokyčius, aptepus gleivinę medžiagomis, kurios įvairiais būdais nudažo sveikus ir pažeistus audinius.

Srautas. GERL yra lėtinė, dažnai recidyvuojanti liga, kuri trunka metus.

Nesant palaikomojo gydymo, 80% pacientų liga atsinaujina per šešis mėnesius.
Spontaniškas pasveikimas po GERL yra labai retas.

Gydymas. Laiku diagnozuota HEBR pirminių klinikinių pasireiškimų metu, be ezofagito ir erozijos požymių, leidžia laiku pradėti gydymą.

Tarp daugelio funkcinių ligų, būtent sergant GERL, medicininės priežiūros „paletė“ iš tiesų yra gana plati – nuo paprastų naudingų mitybos ir gyvenimo būdo reguliavimo patarimų iki moderniausių farmakologinių priemonių naudojimo ilgus mėnesius ir net metus.

Dietos rekomendacijos. Pisha neturėtų būti per daug kaloringa, būtina neįtraukti persivalgymo, naktinio „užkandžiavimo“.
Patartina valgyti mažomis porcijomis, tarp valgymų reikia daryti 15-20 minučių pertraukas.
Po valgio neturėtumėte gulėti.
Geriausia vaikščioti 20-30 minučių.
Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą.

Į racioną reikėtų neįtraukti maisto produktų, kuriuose yra daug riebalų (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi ėriena ir jautiena, pyragaičiai ir pyragaičiai), kava, stipri arbata, kokakola, šokoladas, maisto produktai, mažinantys. apatinio stemplės sfinkterio tonusas (pipirmėtės, pipirai), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai.
Keptas maistas turi tiesioginį dirginantį poveikį stemplės gleivinei.
Negerkite alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina intraskrandžio spaudimą, skatina rūgščių susidarymą skrandyje).

Reikėtų apriboti sviesto, margarino naudojimą.
Pagrindinės priemonės: griežtai horizontalios padėties pašalinimas miego metu, su žemu galvūgaliu (ir svarbu ne pridėti papildomų pagalvių, o iš tikrųjų pakelti lovos galvūgalį 15-20 cm).
Tai sumažina refliukso epizodų skaičių ir trukmę, nes efektyvus stemplės klirensas padidėja dėl gravitacijos.
Būtina stebėti kūno svorį, mesti rūkyti, mažinantį apatinio stemplės sfinkterio tonusą, piktnaudžiauti alkoholiu. Venkite nešioti korsetų, tvarsčių, tvirtų diržų, kurie padidina intraabdominalinį spaudimą.

Nepageidautina vartoti vaistus, mažinančius apatinio stemplės sfinkterio tonusą: antispazminius vaistus (papaveriną, no-shpa), ilgalaikius nitratus (nitrosorbidą ir kt.), kalcio kanalų inhibitorius (nifedipiną, verapamilį ir kt.), teofiliną ir jo analogus. , anticholinerginiai, raminamieji, trankviliantai, b-blokatoriai, migdomieji ir daugelis kitų, taip pat stemplės gleivinę pažeidžiančios medžiagos, ypač jei jos vartojamos nevalgius (aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo; paracetamolis ir ibuprofenas). yra mažiau pavojingi iš šios grupės).

Gydymą rekomenduojama pradėti nuo „dviejų variantų“ schemos.
Pirmasis yra laiptelių terapija (pažengimas į viršų - „pakilimas“ laiptais).
Antrasis – skirti laipsniškai mažėjančią terapiją (žemyn – „nulipti“ laiptais).

Kompleksinė, pakopinė terapija yra pagrindinis GERL gydymas pradinių šios ligos simptomų pasireiškimo stadijoje, kai nėra ezofagito požymių, t.y., esant endoskopiškai neigiamai ligos formai.

Tokiu atveju gydymas turėtų prasidėti nemedikamentinėmis priemonėmis, „gydymu pagal poreikį“ (žr. aukščiau).
Be to, visas terapijos be vaistų kompleksas yra išsaugomas bet kokios formos GERL kaip privalomas nuolatinis „fonas“.
Epizodinio rėmens (su endoskopiškai neigiama forma) atveju gydymas apsiriboja epizodiniu (pagal poreikį) neabsorbuojamų antacidinių vaistų (Maalox, Almagel, Phosphalugel ir kt.) skyrimu 1-2 dozėmis, kai rėmuo. atsiranda, o tai iškart sustabdo.
Jei antacidinių vaistų poveikis nepasireiškia, vieną kartą reikia vartoti topalkan arba motilium tabletes (galite vartoti poliežuvinę motilium formą) arba H2 blokatorių (ranitidinas - 1 tabletė 150 mg arba famotidinas 1 tabletė 20 arba 40 mg). .

Esant dažnam rėmeniui, naudojamas kurso pakopinės terapijos variantas. Pasirinkti vaistai yra antacidiniai vaistai arba topalkanas įprastomis dozėmis 45 min.-1 val. po valgio, dažniausiai 3-6 kartus per dieną ir prieš miegą, ir (arba) motilium.
Gydymo kursas yra 7-10 dienų, būtina derinti antacidinį ir prokinetinį vaistą.

Daugeliu atvejų, sergant GERL be ezofagito, topalkano ar motilium monoterapijos pakanka 3-4 savaites (I gydymo stadija).

Neefektyvumo atvejais dar 3-4 savaites vartojamas dviejų vaistų derinys (II stadija).

Jei nutraukus vaistų vartojimą vėl atsiranda klinikinių GERL apraiškų, tačiau daug mažiau nei prieš pradedant gydymą, gydymą reikia tęsti 7-10 dienų 2 vaistų derinio forma: antacidinis (geriausia topalkanas) - prokinetinis (motilium) .

Jei, nutraukus gydymą, subjektyvūs simptomai atsinaujina tokia pat apimtimi, kaip ir prieš pradedant gydymą, arba gydymo metu nepasireiškia visas klinikinis poveikis, reikia pereiti prie kito GERL gydymo etapo, kuriam reikalingas H2- blokatoriai.

Realiame gyvenime pagrindinis šios kategorijos GERL pacientų gydymas yra gydymas pagal poreikį, kai dažniausiai naudojami antacidiniai vaistai, alginatai (topalkan) ir prokinetikai (motilium).

Užsienyje, remiantis Gento susitarimais (1998), galioja kiek kitokia taktinė pacientų, sergančių endoskopiškai neigiama GERL forma, gydymo schema.
Yra dvi šios GERL formos gydymo galimybės; pirmasis (tradicinis) apima H2 blokatorius arba/ir prokinetiką, antrasis – ankstyvą protonų siurblio blokatorių skyrimą (omeprazolas – 40 mg 2 kartus per dieną).

Šiuo metu farmacijos rinkoje atsiradęs stipresnis omeprazolo analogas – parietas – tikriausiai leis apsiriboti viena 20 mg doze.
Svarbi pacientų, sergančių GERL, gydymo pagal alternatyvią schemą detalė yra ta, kad po gydymo kurso, esant poreikiui („pagal poreikį“) ar neveiksmingam poveikiui, pacientams turi būti skiriami tik protonų siurblio blokatorių atstovai. mažesnėmis arba didesnėmis dozėmis.
Kitaip tariant, šiuo atveju akivaizdžiai pažeidžiamas gydymo pagal „žingsnio mažinimo“ schemą principas (palaipsniui pereinant prie „lengvesnių“ vaistų - antacidinių, prokinetinių, H2 blokatorių).

Esant endoskopiškai teigiamai GERL formai, farmakologinių preparatų parinkimas, galimi jų deriniai ir taktiniai gydymo režimai yra griežtai reglamentuojami „Diagnostikos standartuose...“.

Esant I ir II sunkumo refliuksiniam ezofagitui 6 savaites, paskirkite:
- ranitidinas (Zantac ir kiti analogai) - 150 - 300 mg 2 kartus per dieną arba famotidinas (gastrosidinas, kvamatelis, ulfamidas, famocidas ir kiti analogai) - 20-40 mg 2 kartus per dieną, kiekvienam vaistui, vartojamam ryte ir vakare su privalomu 12 valandų intervalu;
- maalox (remagel ir kiti analogai) - 15 ml 1 valandą po valgio ir prieš miegą, ty 4 kartus per dieną simptomų laikotarpiu.
Po 6 savaičių gydymas vaistais nutraukiamas, jei pasireiškia remisija.

Esant III ir IV sunkumo refliuksiniam ezofagitui, paskirkite:
- omeprazolas (zerocidas, omezas ir kiti analogai) - 20 mg 2 kartus per dieną ryte ir vakare, su privalomu 12 valandų intervalu 3 savaites (iš viso 8 savaites);
- tuo pačiu metu geriamas sukralfatas (venteris, sukrato gelis ir kiti analogai) 1 g 30 minučių prieš valgį 3 kartus per dieną 4 savaites ir cisapridas (koordinaksas, peristylus) arba domperidonas (motiliumas) 10 mg 4 kartus per dieną 15 minučių prieš valgį 4 savaites.
Po 8 savaičių pereikite prie vienkartinės 150 mg ranitidino arba 20 mg famotidino dozės vakare ir periodiškai (dėl rėmens, sunkumo jausmo epigastriniame regione) vartoti Maalox gelio (15 ml) arba 2 tablečių pavidalu. .
Didžiausias išgydymo ir remisijos palaikymo procentas pasiekiamas taikant kombinuotą gydymą protonų siurblio inhibitoriais (pariet 20 mg per parą) ir prokinetikais (motilium 40 mg per parą).

Su V sunkumo laipsnio refliuksiniu ezofagitu - operacija.

Esant skausmo sindromui, susijusiam ne su ezofagitu, o su stemplės spazmu ar išvaržos maišelio suspaudimu, nurodomas antispazminių ir analgetikų vartojimas.

Įprastomis dozėmis vartojamas papaverinas, platifilinas, baralginas, atropinas ir kt.
Chirurginis gydymas atliekamas esant komplikuotiems diafragminių išvaržų variantams: sunkus pepsinis ezofagitas, kraujavimas, išvaržos įkalinimas su skrandžio gangrenos ar žarnyno kilpų išsivystymu, intratorakalinis skrandžio išsiplėtimas, stemplės susiaurėjimas ir kt.

Pagrindinės operacijų rūšys yra išvaržos angos uždarymas ir stemplės raiščio stiprinimas, įvairių tipų gastropeksija, ūmaus Hiso kampo atstatymas, dugno plastika ir kt.

Pastaruoju metu stemplės endoskopinės plastinės chirurgijos metodai (pagal Nisseno) buvo labai veiksmingi.

I-II sunkumo stacionarinio gydymo trukmė 8-10 dienų, III-IV sunkumo - 2-4 savaitės.

Pacientai, sergantys HEBR, turi būti stebimi ambulatoriškai, atliekant instrumentinius ir laboratorinius tyrimus kiekvieno paūmėjimo metu.

Prevencija. Pirminė GERL prevencija – sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis (nerūkymas, ypač „piktybinis“, tuščiu skrandžiu, stiprių alkoholinių gėrimų vartojimas).
Reikėtų susilaikyti nuo vaistų, kurie sutrikdo stemplės veiklą ir mažina apsaugines jos gleivinės savybes.
Antrine profilaktika siekiama sumažinti atkryčių dažnį ir užkirsti kelią ligos progresavimui.
Privalomas antrinės GERL profilaktikos komponentas – pirminės šios ligos pirminės profilaktikos ir nemedikamentinio gydymo rekomendacijų laikymasis.
Paūmėjimų prevencijai nesant ezofagito arba esant lengvam ezofagitui, išlieka svarbi savalaikė terapija „pagal poreikį“.

Kas sukelia GERD? Nekomplikuoto GERL simptomai GERL komplikacijos Kaip gydoma GERL? Tinkamas požiūris į GERL gydymą Kam tinka GERL operacija? Neišspręstos problemos, susijusios su GERL

Kaip diagnozuojamas GERL?

1) Simptomai ir atsakas į gydymą

Dažnas GERL požymis yra būdingas simptomas – rėmuo. Daugeliu atvejų rėmuo apibūdinamas kaip deginimo pojūtis krūtinės srityje, kuris dažniausiai pasireiškia pavalgius, o dažnai paūmėja, kai žmogus yra horizontalioje padėtyje. Diagnozei patvirtinti specialistai pacientus dažnai gydo vaistais, slopinančiais skrandžio rūgšties gamybą. Jei rėmuo sumažėja, GERL diagnozė gali būti laikoma patvirtinta.

Tačiau šis metodas turi problemų, visų pirma todėl, kad šis metodas neapima diagnostinių tyrimų. Pacientai, kurių būklė labai panaši į sergančio GERL, pvz., dvylikapirštės žarnos ar skrandžio opa, būklę, taip pat gali turėti reakciją į tokį gydymą. Tokiu atveju pepsinė opa turėtų būti atmesta. Pavyzdžiui, užsikrėtus Helicobacter pylori arba nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (pvz., ibuprofenu), gali atsirasti opų, todėl šia liga sergančius pacientus reikia gydyti kitaip nei sergančius GERL.

Be to, kaip ir bet kokio tipo gydymas, yra 20 % placebo efektas, o tai reiškia, kad 20 % pacientų atsakys į bet kokį vaistą ar gydymą. Tai reiškia, kad 20 % pacientų, kurių simptomus sukėlė kitos ligos, po GERL gydymo simptomai pagerėja. Taigi, atsižvelgiant į jų atsaką į gydymą, tokie pacientai tęs gydymą nuo GERL, net jei jie neserga GERL. Be to, tokių simptomų priežastis nepasireikš ateityje.

2) Endoskopija

Viršutinio virškinimo trakto endoskopija (ezofagogastroduodenoskopija arba EFGDS) yra įprastas GERL diagnozavimo būdas. EFGDS – tai procedūra, kurios metu pacientas praryja vamzdelį su optine stebėjimo sistema. Vamzdeliui judant link apatinio virškinimo trakto, galima ištirti stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinę.

Daugumos pacientų, kuriems pasireiškia refliukso simptomai, stemplė atrodo visiškai normali. Todėl daugumai pacientų endoskopija nepadės diagnozuoti GERL. Tačiau kartais stemplės gleivinė atrodo uždegusi (esofagitas). Be to, jei yra erozijų (negilių plyšimų stemplės gleivinėje) arba opų (gilesnių plyšimų), GERL diagnozę galima nustatyti užtikrintai. Endoskopija taip pat gali atskleisti kai kurias GERL komplikacijas, ypač opas, stenozę ir Bareto stemplę. Taip pat galite padaryti biopsiją.

Galiausiai gali būti nustatytos kitos patologijos, kurios gali sukelti simptomus, panašius į GERL (pvz., opos, uždegimai, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos vėžys).

3) Biopsija

Labai informatyvi diagnozuojant GERL laikoma stemplės biopsija, kuri paimama per endoskopą. Biopsija yra svarbi diagnozuojant vėžinius navikus arba nustatant stemplės uždegimo atvejus, nesusijusius su rūgšties refliuksu, pvz., stemplės infekcijas. Be to, biopsija yra vienintelis būdas nustatyti Bareto stemplės ląstelių pokyčius. Neseniai buvo pasiūlyta, kad net GERL sergantiems pacientams, kurių stemplė iš pirmo žvilgsnio atrodo normali, biopsija parodys ląstelių pokyčius.

4) Rentgeno tyrimai

Prieš pradedant endoskopiją, stemplės rentgenograma (vadinama ezofagograma) buvo vienintelis būdas diagnozuoti GERL. Pacientams skiriamas baris (kontrastinė medžiaga), o po to daroma bariu užpildytos stemplės rentgeno nuotrauka. Esofagogramos problema buvo ta, kad tai buvo nereaguojantis testas diagnozuojant GERL. Tai reiškia, kad stemplės tyrimas daugeliui pacientų negalėjo aptikti GERL požymių, nes tokių pacientų stemplės gleivinė buvo nežymiai arba visai nepažeista. Rentgeno spinduliai atskleidė tik retas GERL komplikacijas, tokias kaip opos ir stenozė. Laikui bėgant rentgeno spinduliai buvo atsisakyta ir nustojo naudoti GERL diagnozei, nepaisant to, kad kartu su endoskopija jį vis dar galima naudoti nustatant komplikacijas.

Tai apatinės stemplės sienelių uždegimas, atsirandantis dėl reguliaraus skrandžio ar dvylikapirštės žarnos turinio refliukso (atvirkštinio judėjimo) į stemplę. Pasireiškia rėmeniu, raugėjimu rūgštaus ar kartaus skonio, skausmu ir pasunkėjusiu maistu ryjant, dispepsija, krūtinės skausmu ir kitais simptomais, kurie pasunkėja pavalgius ir fizinio krūvio metu. Diagnozė apima FGDS, intrasofaginę pH-metriją, manometriją, stemplės ir skrandžio rentgenografiją. Gydymas apima nemedikamentines priemones, simptominio gydymo paskyrimą. Kai kuriais atvejais rekomenduojamos chirurginės intervencijos.

Bendra informacija

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - morfologiniai pokyčiai ir simptomų kompleksas, atsirandantis dėl skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio refliukso į stemplę. Tai viena iš labiausiai paplitusių virškinimo sistemos patologijų, kuriai būdinga daugybė komplikacijų. Didelis paplitimas, sunki klinika, ženkliai pabloginanti pacientų gyvenimo kokybę, polinkis vystytis gyvybei pavojingoms komplikacijoms, dažna netipinė klinikinė eiga daro GERL viena aktualiausių šiuolaikinės gastroenterologijos problemų. Nuolat didėjantis sergamumas reikalauja nuodugniai ištirti GERL išsivystymo mechanizmus, tobulinti ankstyvos diagnostikos metodus ir sukurti efektyvias patogenetinio gydymo priemones.

Subjektyviai refliuksas jaučiamas kaip rėmuo – deginimo pojūtis už krūtinkaulio – ir raugėjimas. Jei rėmuo atsiranda reguliariai (daugiau nei 2 kartus per savaitę), tai rodo GERL ir reikalauja medicininės apžiūros. Ilgą laiką besitęsiantis lėtinis refliuksas sukelia lėtinį ezofagitą, o vėliau ir apatinės stemplės gleivinės morfologinės struktūros pakitimą bei Bareto stemplės formavimąsi.

GERL priežastys

Veiksniai, prisidedantys prie patologijos vystymosi, yra viršutinio virškinamojo trakto motorinių funkcijų pažeidimai, hiperacidozinės būklės, sumažėjusi stemplės gleivinės apsauginė funkcija. Dažniausiai, sergant GERL, pažeidžiami du natūralūs stemplės apsaugos nuo agresyvios skrandžio aplinkos mechanizmai: stemplės klirensas (stemplės gebėjimas evakuoti turinį į skrandį) ir gleivinės sienelės atsparumas. stemplė. Tikimybę susirgti šia liga didina stresas, rūkymas, nutukimas, dažnas nėštumas, diafragmos išvarža, vaistai (beta adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai, anticholinerginiai vaistai, nitratai).

Patogenezė

Pagrindinis gastroezofaginio refliukso ligos vystymosi veiksnys yra apatinio stemplės sfinkterio nepakankamumas. Sveikiems žmonėms šis raumeninis žiedinis darinys, esant normaliai būsenai, išlaiko angą tarp stemplės ir skrandžio uždarą ir neleidžia maisto boliusui judėti atgal (refliuksas). Esant sfinkterio nepakankamumui, anga yra atvira ir susitraukus skrandžiui jo turinys išmetamas atgal į stemplę. Agresyvi skrandžio aplinka sukelia stemplės sienelių dirginimą ir patologinius gleivinės sutrikimus iki gilių jos išopėjimų. Sveikiems žmonėms refliuksas gali pasireikšti pasilenkus, mankštinantis ar naktį.

GERL simptomai

Tipiškam ligos klinikiniam vaizdui būdingas rėmuo, kurį sustiprina pasilenkimas, fizinis krūvis, po gausaus valgio ir gulint, raugėjimas rūgštaus ar kartoko skonio. Gali lydėti pykinimas ir vėmimas. Priklausomai nuo eigos sunkumo, pastebima disfagija - rijimo sutrikimas, kuris gali būti pirminis (dėl motorinių įgūdžių sutrikimo) arba stemplės susiaurėjimų (susiaurėjimų) vystymosi pasekmė.

GERL dažnai pasireiškia su netipinėmis klinikinėmis apraiškomis: krūtinės skausmu (dažniausiai pavalgius, pasunkėja pasilenkus), sunkumu pilve pavalgius, padidėjusį seilių išsiskyrimą (padidėjusį seilėtekį) miegant, nemalonų burnos kvapą, užkimimą. Netiesioginiai požymiai, rodantys galimą patologiją, yra dažni plaučių uždegimai ir bronchų spazmai, idiopatinė plaučių fibrozė, polinkis į laringitą ir vidurinės ausies uždegimą, danties emalio pažeidimas. Ypatingą pavojų sunkių komplikacijų išsivystymo požiūriu kelia GERL, kuris pasireiškia be sunkių simptomų.

Komplikacijos

Dažniausia (30-45 proc. atvejų) GERL komplikacija yra refliuksinio ezofagito – apatinės stemplės gleivinės uždegimo, atsirandančio dėl nuolatinio skrandžio turinio dirginimo sienelių, išsivystymas. Atsiradus opiniams-eroziniams gleivinės pažeidimams ir vėlesniam jų gijimui, likę randai gali sukelti susiaurėjimą – susiaurėti stemplės spindį. Sumažėjęs stemplės praeinamumas pasireiškia disfagija, kartu su rėmuo ir raugėjimu.

Dėl užsitęsusio stemplės sienelės uždegimo gali susidaryti opa – defektas, pažeidžiantis sienelę iki pat poodinių sluoksnių. Stemplės opa dažnai prisideda prie kraujavimo. Ilgalaikis gastroezofaginis refliuksas ir lėtinis ezofagitas provokuoja apatinės stemplės epitelį į skrandį ar žarnyną. Ši degeneracija vadinama Bareto liga. Tai ikivėžinė būklė, kuri 2-5% pacientų virsta adenokarcinoma (stemplės vėžiu) – piktybiniu epitelio naviku.

Diagnostika

Pagrindinis diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti GERL ir nustatyti stemplės sienelės sunkumą bei morfologinius pokyčius, yra ezofagogastroduodenoskopija. Tai atliekama pasikonsultavus su endoskopuotoju. Šio tyrimo metu taip pat imamas biopsijos mėginys, siekiant ištirti gleivinės būklės histologinį vaizdą ir diagnozuoti Bareto stemplę.

Norint anksti nustatyti Bareto ligos tipo gleivinės pokyčius, visiems pacientams, kenčiantiems nuo lėtinio rėmens, rekomenduojama atlikti endoskopinį tyrimą (gastroskopiją) su stemplės gleivinės biopsija. Dažnai pacientai praneša apie kosulį, užkimimą. Tokiais atvejais būtina kreiptis į otolaringologą, kad nustatytų gerklų ir ryklės uždegimą. Jei laringito ir faringito priežastis yra refliuksas, skiriami antacidiniai vaistai. Po to uždegimo požymiai išnyksta.

GERL gydymas

Nemedikamentinės gastroezofaginės ligos gydymo priemonės – tai kūno svorio normalizavimas, dietos laikymasis (mažomis porcijomis kas 3-4 val., valgymas ne vėliau kaip 3 val. prieš miegą), vengti maisto produktų, kurie padeda atpalaiduoti stemplės sfinkterį (riebus maistas). , šokoladas, prieskoniai, kava, apelsinai, pomidorų sultys, svogūnai, mėtos, alkoholiniai gėrimai), didinant gyvulinių baltymų kiekį racione, vengiant karšto maisto ir alkoholio. Reikėtų vengti aptemptų drabužių, kurie sutraukia kūną.

Rekomenduojama miegoti ant lovos, kurios galvūgalis pakeltas 15 centimetrų, mesti rūkyti. Būtina vengti ilgo darbo palinkus, didelio fizinio krūvio. Vaistai, neigiamai veikiantys stemplės motoriką (nitratai, anticholinerginiai vaistai, beta adrenoblokatoriai, progesteronas, antidepresantai, kalcio kanalų blokatoriai), taip pat nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurie yra toksiški organo gleivinei, yra kontraindikuotini.

Gastroezofaginio refliukso ligos gydymą vaistais atlieka gastroenterologas. Gydymas trunka nuo 5 iki 8 savaičių (kartais gydymo kursas siekia iki 26 savaičių), atliekamas naudojant šias vaistų grupes: antacidinius vaistus (aliuminio fosfatą, aliuminio hidroksidą, magnio karbonatą, magnio oksidą), H2- histamino blokatoriai (ranitidinas, famotidinas), protonų siurblio inhibitoriai (omeprazolas, rebeprazolas, ezomeprazolas).

Tais atvejais, kai konservatyvi GERL terapija neveikia (apie 5-10 proc. atvejų), atsiradus komplikacijoms ar diafragminei išvaržai, atliekamas chirurginis gydymas. Taikomos šios chirurginės intervencijos: endoskopinė gastroezofaginės jungties aplikacija (siūlai dedami ant kardijos), stemplės radijo dažnio abliacija (kardijos ir gastroezofaginės jungties raumenų sluoksnio pažeidimas, siekiant randuoti ir sumažinti refliuksą), gastrokardiopeksija. ir laparoskopinė Nissen fundoplikacija.

Prognozė ir prevencija

GERL vystymosi prevencija – tai sveikos gyvensenos palaikymas, neįtraukiant rizikos veiksnių, prisidedančių prie ligos atsiradimo (rūkymo metimas, piktnaudžiavimas alkoholiu, riebus ir aštrus maistas, persivalgymas, svorio kilnojimas, ilgalaikis polinkis ir kt.). . Rekomenduojama laiku imtis priemonių viršutinio virškinamojo trakto judrumo pažeidimams nustatyti ir diafragminės išvaržos gydymui.

Laiku nustačius ir laikantis gyvenimo būdo rekomendacijų (nevaistinių priemonių GERL gydymui), rezultatas yra palankus. Esant užsitęsusiam, dažnai pasikartojančiam kursui su reguliariais refliuksais, komplikacijų išsivystymu ir Bareto stemplės formavimu, prognozė labai pablogėja.